HISTORIA CLINICA I.

Anamnesis Datos de filiacin Nombres y apellidos Edad Raza Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Domicilio Estado civil Grado instruccin Ocupacin Idioma Responsable Fecha de ingreso N de HCL N de cama Elaborada por Motivo de consulta Paciente acude a consultorio externo para su control, al examen clnico presenta PA: 120/90, edema ++/++ por lo que se hospitaliza en el servico de obstetricia para D/C pre-eclampsia, niega prdida de lquido, niega prdida de sangre, no dinmica uterina, MF ++. Antecedentes Personales a) partera. Lactancia materna, refiere haber recibido aprox. Hasta 1er ao Vacunas de la infancia, refiere haber recibido vacunas completas Victoria Valeria Roque Bernab 312-B HCL: 158201 Fisiolgicos: Nacida de embarazo a trmino, parto eutocico, domiciliario, atendido por : : : : : : : : : : : : : : : : Victoria Valeria Roque Bernab 32 aos Mestiza 16-12-77 Tacna Tacna Av. Ejercito L-86 / Para chico Soltera Superior no universitaria Ama de casa Castellano Gladis Roque Valencia 25-01-10 27-01-10 158201 312-B Bach. Mayra Meneses Herrera

Fecha de elaboracin HCL :

Denticin, no recuerda. Crecimiento y desarrollo psicomotriz aparentemente normal Inicio de marcha aproximadamente al 1er ao de edad. b) Patologicos

Enfermedades de la infancia: refiere varicela Enfermedades de la adolescencia: ninguna Enfermedades de la adultez: papera, ITU en embarazo actual. Intervenciones quirugicas: niega Hospitalizaciones: S, refiere hospitalizacin 1 semana por ITU Trasfusin sangunea: niega Alergia a medicamentos: Cefalexina (prurito) c) c.1) Ginecolgicos: Menarquia. 11 aos RC: 7/30 das Inicio de actividad sexual: 19 aos N de parejas sexuales: 2 Dispareunia en la primera relacin coital Flujo Vaginal: S, refiere tto. Con vulos por 7 das ITS: niega Uso MAC: niega Causa de abandono: refiere no tener pareja estable Ultimo PAP: S (2008) Examen de mamas: S (2009) Ciruga ginecolgica: niega c.2) Obsttricos: Gestacin a trmino: 1 Gestacin pre trmino: 0 Embarazo gemelar: 0 Control Pre-natal: S, aprox. 5to mes de gestacin Lugar de parto: HAHUT Victoria Valeria Roque Bernab 312-B HCL: 158201 Aborto: 0 Hijos vivos: 1 Resultado: Negativo Resultado: Normal Prurito vulvar: niega Duracin: 3 das Cantidad: abundante Gineco Obsttricos 14-01-10

Complicaciones: Ninguna Lactancia Materna: S fecha de parto 05-07-98 Duracin gest. 9 meses Tipo parto Condicin RN eutocico/HAHUT femen, RNAT, 3050 gr Obs.

Antecedentes Familiares Madre, viva, 64 aos, aparentemente sana Padre, vivo, 67 aos, aparentemente sano Hermanos (4), vivos, aparentemente sanos Hija, 11 aos, viva, aparentemente sana Antecedentes Socio econmicos Vivienda: de los padres N de habitaciones: 3 Agua: S Desage: S Dependientes: 1 Hbitos y costumbres Alimentacin: 3 veces al DIA, aparentemente balanceada Fuma: No Drogas: No N tazas de caf: 0 II. Embarazo actual FUM: 13/05/09 x ECO Frmula obsttrica: G2P1001 CPN: S Inicia: 35 sem N CPN. 2 IMC: 27.05 Evaluacin nutricional: Sobrepeso Ganancia de peso materno: 12 Kg. Adm. Sulfato ferroso: S, (1vez) Ponderado fetal x AU: 3255 gr. +/- 100 gr. FPP: 16/02/10 EG: 36 sem Bebidas alcohlicas: no Coca: No Material: noble Saneamiento ambiental: si, diario Luz: S Animales: cra perros (3), gato (1) Armona familiar: S

Ingreso promedio mensual: s/. 350.00

Victoria Valeria Roque Bernab

312-B

HCL: 158201

Tiene actividad coital: No Gestacin planificada: No Molestias I TRIM II TRIM III TRIM : : :

por qu? Abandono de pareja Rechaza el embarazo: No Ninguna Nuseas, mareos, vmitos. ITU Sulfato Ferroso

Medicamentos usados durante la gestacin: Gentamicina Trabaja haciendo esfuerzo fsico: No, en la actualidad no trabaja Exposicin a agentes qumicos, txicos, radiaciones. Niega Vacuna antitetnica. S, 5 dosis Profilaxis obsttrica: No Consejeras recibidas: Nutricional: MAC: VIH: Violencia familiar: Signos de alarma: Plan de parto: No, pero refiere saber que alimentos consumir durante el embarazo S, refiere consejera BTB No S S S

Anlisis de laboratorio Grupo sanguneo: O Factor Rh (+) Hb: 11.13 gr/dl Htto: 34 Glucosa: Normal RPR: Negativo Examen de orina: positivo VIH: Negativo Proteinuria cualitativa: positiva Hb: 9.3 gr/dl (13-01-10) (13-01-10) (13-01-10) (13-01-10) (13-01-10) (13-01-10) (13-01-10) (13-01-10) (25-01-10)

Victoria Valeria Roque Bernab

312-B

HCL: 158201

Htto: 29 Orina: Normal Protena en orina: negativo Ecografas: Fecha: 12-01-10 Hallazgos: Dx: SPP: LCI FCF: 144 LPM ILA: 10cc.

(25-01-10) (25-01-10) (25-01-10)

P.F: 2671 +/- 401 gr. PLAC: Posterior fndica Grado: III/III

Gestacin de 35 semanas por biometra fetal

Fecha: 25-01-10 Hallazgos: SPP: LCI FCF: 144 ILA:7 cc P.F: 2674 gr. Grado: II/III DBP: 88 mm CC: 371 mm CA: 309 mm LF: 70 mm

Dx: Gestacin 37 semanas por biometra fetal NST (25-01-10): NST (26-01-10): PST (27-01-10): Reactivo Reactivo 10/10 Insatisfactorio

PERFIL BIOFISICO (27-01-10):

Victoria Valeria Roque Bernab

312-B

HCL: 158201

III. Examen clnico a) Examen Fsico General Funciones vitales P: 72 ppm T: 37 C FR: 20pm Sueo: conservado Deposicin: conservado Peso anterior: 65Kg Funciones biolgicas Apetito: conservado PA: 110/70

Sed: aumentada Miccin: aumentada

Medidas antropomtricas

Peso actual: 77Kg Talla: 1.55 cm. IMC: 27.05 Ev. Nutricional. Sobrepeso

Estado general: LOTEP, REG, REN, REH Examen piel y faneras: piel triguea, elasticidad y temperatura

conservada. Tejido celular subcutneo: normal, cantidad ligeramente aumentada, distribuida a) Sistema linftico: No adenopatas. Sistema locomotor: deambulacin presente

Examen Regional Cabeza: Posicin central, crneo normocfalo, movimiento conservado, cabello negro, largo, buena implantacin, disposicin adecuada. Ojos: Pupilas isocorionicas, simtrica, escleras sucias, iris caf, conjuntivas semiplidas, funcin visual conservada. Odos: simtricos, pabelln auricular de implantacin normal, funcin auditiva conservada. Nariz: simtrica, forma piramidal, fosas nasales permeables, funcin olfatoria conservada. Boca: labios simtricos, tamao normal, mucosas orales hmedas, lengua posicin central. Cuello: posicin central, sin adenopatas.

Victoria Valeria Roque Bernab

312-B

HCL: 158201

 Trax: A. Respiratorio I: Simtrico, mvil a la respiracin, amplexacin y elasticidad conservada. P: Vibracin vocal conservada P: Sonoro A: MV pasa bien por ACP A. Cardiovascular I: No visible choque de punta. P: Matidez conservada. A: Rudos cardiacos R/R b) Examen Obsttrico Mamas I: Simtricas, hiperpigmentadas, pezones formados. P: b/d, temperatura adecuada, presencia de secrecin calostral Abdomen I: globuloso, lnea bruna, estras antiguas nacaradas P: tero gravdico, ocupado por feto nico vivo, AU: 33 cm, SPP: LCD, LCF: 144 ppm, MF ++, DU: espordica Genitales Externos I: propios de primpara, no se observa prdida de liquido, ni sangrado vaginal. M. inferiores Edema: ++ Varices: ROT: +/+++

Victoria Valeria Roque Bernab

312-B

HCL: 158201

IV. Impresin diagnostica SEGUNDIGESTA PRIMIPARA 37 SEMANAS POR ECOGRAFIA ARO: PIL ANEMIA LEVE D/C PRE- ECLAMPSIA

V. Indicaciones Dieta blanda + LOV Control materno fetal Control de funciones vitales Administracin de sulfato ferroso 300 g. VO 2 tab./ diarias Control de peso diario

VI. Plan de trabajo Continuar con indicaciones mdicas Iniciar tratamiento anemia Orientacin y consejeria nutricional

VII. Pronostico Favorable VIII. Riesgo obsttrico Gestante con factor de riesgo obsttrico y sin factor de riesgo reproductivo.

Victoria Valeria Roque Bernab

312-B

HCL: 158201