Facultad: Medicina Humana Curso: Medicina Interna- Nefrologa Tema: Sndrome Cardiorrenal

Docente:
Dr. Ruben Nieto Portocarrero Alumnos: Becerra Quispe, Ronald Maraza Aquino, Eliel FernadezHuillca, Luis Alberto Calvo Rea, Elvis Salazar Contreras, Dandy Valencia Choque, Candy Karin Semestre: 2011-II 2011

Nefrologa Sndrome Cardiorenal INDICE

Medicina Humana 2011-II

I. Introduccin II. Objetivos III. Sndrome Cardiorenal 1. Epidemiologa 2. Definicin 3. Relacin Corazn-Rion. Datos Clnicos 3.1. Fisiologa del eje cadiorenal 3.1. Enfermedad Cardiovascular En Insuficiencia Renal 3.2. Compromiso Renal En La Enfermedad Cardiovascular 4.Anemia: Elemento Comn En Insuficiencia Renal Crnica E Insuficiencia Cardiaca Crnica 5. Clasificacin Del Sindrome Cardiorenal 5.1 Sndrome Cardiorenal Tipo I 5.1.1. Definicin 5.1.2. Epidemiologia 5.1.3. Fisiopatologa 5.2. Sndrome Cardiorenal Tipo II 5.2.1. Definicin 5.2.2. Epidemiologia 5.2.3. Fisiopatologa 5.3. Sndrome Cardiorenal Tipo III 5.3.1. Definicin 5.3.2. Epidemiologia 5.3.4. Clasificacin 5.3.3. Fisiopatologa 5.4. Sndrome Cardiorenal Tipo IV 5.4.1. Definicin 5.4.2. Epidemiologia 5.4.3. Fisiopatologa 5.5. Sndrome Cardiorenal Tipo V 5.5.1. Definicin 5.5.2. Fisiopatologa

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

6. Biomarcadores 7. Manejo Teraputico 8. Conclusiones 9.. Bibliografa

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

INTRODUCCIN

En la actualidad se conoce que el corazn y el rin realizan un trabajo sincrnico para mantener un volumen de sangre adecuado, tono vascular, as como una estabilidad hemodinmica; este trabajo es modulado a travs de la activacin del sistema renina angiotensina (SRA) aldosterona, pptidos natriureticos y vasopresina, dada la intima relacin existente entre ambos rganos no es extrao ver que un gran numero de pacientes que presenta disfuncin a nivel renal, tambin la presenta a nivel cardiaco, si una enfermedad daa al corazn o al rin, se inducir una activacin excesiva e inapropiada de todas estas sustancias, tanto a nivel sistmico como a nivel local, lo que determinara tanto la progresin de la enfermedad, como la induccin de dao secundario en el otro rgano por diferentes mecanismos fisiopatolgicos.

El sndrome cardiorenal es la afectacin simultnea de ambos rganos en que se potencian susefectos deletreos retroalimentndose, con progresin acelerada del dao renal y el miocardio.Teniendo en cuenta ello, la presencia del sndrome cardiorenal( orenocardiaco, como veremos ms adelante), nos indica que existe una comorbilidad, la cual complica el pronostico de nuestro paciente, he aqu la importancia de hacer una revisin adecuada de este tpico, para brindar una adecuada atencin cuando se requiera.

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

II. OBJETIVOS II.1. Objetivo General El presente trabajo tiene por objetivo determinar la relacin bidireccional existente entre el la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal, conocidos como conectores cardiorenales. la cual esta dada a travs de nexos

II.2. Objetivo Especficos: Definir el sndrome cardiorenal Conocer la relacin fisiolgica entre el corazn y el rin Conocer la clasificacin del sndrome cardiorenal Definir el sndrome cardiorenal tipo I, y conocer su definicin, epidemiologia y su fisiopatologa, correspondiente Definir el sndrome cardiorenal tipo II, y conocer su definicin, epidemiologia y su fisiopatologa, correspondiente Definir el sndrome cardiorenal tipo III, y conocer su definicin, epidemiologia y su fisiopatologa, correspondiente Definir el sndrome cardiorenal tipo IV, y conocer su definicin, epidemiologia y su fisiopatologa, correspondiente Definir el sndrome cardiorenal tipo V, y conocer su definicin, epidemiologia y su fisiopatologa, correspondiente Conocer los biomarcadores propios de este sndrome. Conocer el manejo teraputico adecuado del sndrome cardiorenal

II

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

SNDROME CARDIORENAL.
1. EPIDEMIOLOGIA: A nivel mundial se observan cambios demogrficos, como el envejecimiento de la poblacin esto acompaado del aumento de las tasa de obesidad, diabetes mellitus, e hipertensin arterial. Estas pandemias captan notablemente la atencin en el rea de salud publica debido a que estn relacionadas con el aumento de las tasa de enfermedad cardiaca, enfermedad renal y la concomitante ocurrencia de amabas enfermedades, renal y cardiaca. 1 Aproximadamente 1 de cada 3 adultos en USA tiene un diagnostico de enfermedad cardiovascular. en USA, la prevalencia de algn estadio de enfermedad renal crnica ha sido estimada recientemente en 13%(representando cerca de 30 millones de adultos). 1 Segn el registro nacional de descompensacin aguda de pacientes con insuficiencia cardiaca (ADHERE, en siglas en ingles), de Estados Unidos, en el 2005, dems de 10500 individuos que presentaron descompensacin aguda de su insuficiencia cardiaca, 30% tenia una historia de insuficiencia renal, 21% tenia una concentracin de creatinina srica >2.0mg/dL, y 9% tenia una creatinina srica>3.0mg/dL. En este mismo pas un estudio realizado por Mc Alister et al encontr que solo 17% de 754 pacientes con insuficiencia cardiaca tenia una depuracin de creatinina >90mL/min. 2 Los pacientes con insuficiencia renal crnica presentan un riesgo mayor de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica, insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada, y muerte resultante de causas cardiacas en relacin con las personas que presentan una tasa de filtracin glomerular conservada. 2un 25% de pacientes con insuficiencia cardiaca crnica tiene una disminucin de la tasa de filtracin glomerular. 4 Un reciente metaanlisis sugiere que los individuos con enfermedad renal primaria mueren ms

comnmente por causas cardiovasculares que por las propias causa renales. 2 La disfuncin renal es una patologa comn en pacientes con IC, con una prevalencia del 36-50% y hasta un 25% de pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) tienen el diagnstico de IC, cifra que se incrementa hasta un 64% ente los pacientes que inician dilisis. Adems, es frecuente observar episodios de deterioro agudo de la funcin renal durante las etapas de descompensacin de la IC.5

La muerte por causa cardiovascular 10-20% ms comn en pacientes con enfermedad renal crnica en relacin con la poblacin general.6

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Considerando los resultados de diferentes registros de IC podemos inferir que aproximadamente el 33% de los pacientes ingresados a las Unidades Coronarias con diagnstico de IC descompensada presenta algn grado de insuficiencia renal (IR), definiendo a la misma como la presencia de un filtrado glomerular <60 ml/minuto/1,73 m2. A su vez, la presencia de valores de creatinina srica >1,5 mg/dl se relaciona significativamente con el aumento de las complicaciones de origen cardiovascular. A la inversa, el 43,6% de las muertes en pacientes con insuficiencia renal crnica obedece a complicaciones de origen cardiovascular. Aproximadamente, un 50% de los pacientes con EAER padece un infarto de miocardio tras 2 aos del inicio de la dilisis cuya evolucin conlleva alta mortalidad. Como conclusin, debemos reconocer que la IR tiene una prevalencia muy alta en pacientes con IC y que la misma marca un peor pronstico en la evolucin de este grupo de pacientes.7 La magnitud de la desregulacin cardiorenal en insuficiencia cardaca fue recientemente re-examinada en un metaanlisis por Smith et al. En 16 estudios de gran calidad, realizado en 80.098 pacientes con insuficiencia cardaca, se demostr una prevalencia de un 63% de insuficiencia renal de cualquier grado. El punto final primario fue la mortalidad por cualquier causa, la que estaba significativamente aumentada en presencia de mayor compromiso renal. El punto final secundario, muerte u hospitalizacin por falla cardaca, tambin fue mayor en estos pacientes. En los pacientes asintomticos (NYHA CF III) tambin se observ un incremento significativo de la mortalidad, cuando exista falla renal moderada o severa y en los pacientes sintomticos (NYHA CF III-IV) se observ mayor riesgo de mortalidad a cualquier nivel de compromiso dela funcin renal. Lo anterior establece claramente que la disminucin de la funcin renal se acompaa de mayor mortalidad cardiovascular y complica la evolucin de los pacientes con insuficiencia cardaca, mostrando as la importancia de la interaccin cardiorenal durante la evolucin natural de los pacientes con disfuncin cardaca.8 Por otro lado se observo que el tratamiento de la disfuncin renal puede mejorar la funcin cardiaca, aunque la mayora de esta evidencia proviene de pacientes con enfermedad renal crnica terminal que recibieron un trasplante. Un estudio realizado en el 2005, en 100 pacientes dializados con disfuncin cardiaca conocida que fueron sometidos a trasplante renal se vio una mejora en la fraccin de eyeccin de32-52% y mas delas 2 terceras partes presentaron una normalizacin de su funcin cardiaca.6

Nefrologa Sndrome Cardiorenal 2. DEFINICIN:

Medicina Humana 2011-II

El Sndrome Cardio- Renal se puede definir como la situacin clnica en que hay compromiso simultaneo de la funcin cardiaca y renal. Inicialmente descrito como la presencia de insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia cardiaca, aunque simple en sus inicios, este concepto permiti conocer la existencia de una compleja red neurohormonal que relaciona en forma estrecha la funcin renal y cardiaca, perpetuando la progresin del dao cardiaco y renal. 5,9 En aos recientes, el sndrome cardiorenal (SCR), ha sido definido de las siguientes maneras: la coexistencia de insuficiencia cardiaca (IC) severa y disfuncin renal; la elevacin de la creatinina (0.3 mg/dl) en paciente con enfermedad cardiaca; un estado en el que la terapia para aliviar los sntomas de la IC esta limitada por un empeoramiento de la funcin renal. Sin embargo estas definiciones no consideran la naturaleza bidireccional de las relaciones entre corazn y rin, por lo que un grupo de expertos ha sugerido la siguiente definicin general: El SCR es un desorden fisiopatolgico del corazn y del rin, en el que, la disfuncin aguda o crnica de un rgano induce la disfuncin del otro sea en forma aguda o crnica; en forma mas especfica se denominara SCR si el dao se inici en el corazn y sndrome renocardiaco si el dao se inici en el rin.5,10 Por lo tanto esta condicin de afectacin de ambos rganos, en la que se potencian sus efectos deletreos, de forma que el dao renal y miocrdico, progresan en forma acelerada y retroalimentndose, lo cual indudablemente dificulta el manejo de estos pacientes.5,9

3. RELACION CORAZN-RIN. DATOS CLNICOS. 3.1. Fisiologa del eje cardiorenal: 4 El corazn por la regulacin dela circulacin sistmica y los riones a travs de sus efectos en el volumen delos fluidos extracelulares, comparten responsabilidades para el balance hemodinamico en el cuerpo. Los riones realizan la filtracin glomerular la cual depende de presin de perfusin renal, as como del tono tanto de la arteriola aferente comoefente.la resistencia arteriolar esta bajo control miogenico intrnseco, y responde a numerosos sistemas neurohormonales. El sistema renina-angiotensina-aldoterona(SRAA), el sistema nervioso simptico(SNS), y los vasodilatadores locales como el oxido ntrico, adenosina y prostaglandinas contribuyen a mantener la tasa de filtracin glomerular(GFR, de sus siglas en ingles), a travs de aumento o disminucin de lapresin de perfusin, cuando la presin de perfusin disminuye la angiotensina II aumenta la resistencia en la arteriola eferente para preservar la GFR. Simultneamente, la arteriola aferente, bajo el control de feed-back tubuloglomerular y prostaglandinas, dilatando para aumentar la trasmisin de la presin de perfusin dentro de los glomrulos. Un sistema capta la disminucin de la presin de perfusin de la hipovolemia o en caso de volumen de eyeccin disminuido en la macula densa y el aparato yuxtaglomerular, esto activa al SRAA, oxido

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

ntrico, adenosina y la produccin de prostaglandinas para prevenir un cambio dramtico de la funcin renal. Algunos mecanismos que afectan a la funcin renal durante una insuficiencia cardiaca descompensada son: Hipoperfusin Congestin venosa Hipertensin intraabdominal y venosa central 3.2. Enfermedad Cardiovascular en Insuficiencia Renal10 Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) presentan un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares (CV). Una serie de datos clnicos demuestran la relevancia de esta asociacin. La enfermedad CV es la primera causa de muerte en pacientes en dilisis (45%) y el riesgo de muerte por evento CV es 10-20 veces superior que en aquellos con funcin renal normal. Por otro lado en el seguimiento de los pacientes con ERC (etapa 2-3-4), estos tienen una mayor probabilidad de morir que de progresar hasta el Terapia de Sustitucin Renal (TSR). En este ltimo artculo, Keith encuentra en un seguimiento a 5 aos que los pacientes con ERC 2-3-4 presentan una mortalidad del 19,5%, 24,3% y 45,7% frente a una entrada a TRS del 1,1%, 1,3% y 19,9%, respectivamente. Sin embargo, estos resultados contrastan con los obtenidos en Espaa con el estudio MERENA, donde la mortalidad fue similar a la tasa de entrada en TSR en torno al 5% al ao. Aquellos que finalmente alcanzan la dilisis, presentan una alta tasa de compromiso cardiovascular con un 75% de HVI, un 40% de enfermedad coronariay hasta un 50% de ellos sufrirn un infarto agudo de miocardio en los dos primeros aos. En lo publicado por Keith, la prevalencia de factores de riesgo Cardiovascular y/o co-morbilidades en los pacientes con ERC, en etapas 2,3 y 4, es frecuente: hipertensin arterial (37%), dislipidemia (13%), diabetes (16%) y anemia (8,6%), cardiopata coronaria 13,1% e insuficiencia cardiaca 6%. Por lo tanto la patologa CV, no slo es frecuente en los pacientes con IRC, sino un marcador pronstico. 3.3. Compromiso Renal en la Enfermedad Cardiovascular10 Son mltiples las formas y maneras de relacionar el compromiso de la funcin renal en los pacientes portadores de Enfermedad Cardiovascular, estas pueden ser tan evidentes como el conocido hecho que comparten los mismos factores de riesgo como la diabetes y la hipertensin arterial, as como la edad. Por otro lado y quizs no menos evidentes est el uso de procedimientos diagnsticos y teraputicos, en los cuales se usa medio de contraste, conocido nefrotxico. Por otro lado est el uso frecuente, sobre todo en el manejo de los pacientes con IC, de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA-2), frecuentemente asociados a diurticos para el control de los sntomas congestivos.

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Entre un 30% y 50% de los pacientes con Insuficiencia Cardaca (IC) padecen ERC 3-5 y sta representa un factor de mal pronstico, como queda demostrado en grandes estudios de terapia en IC como son el SOLVD, el CONSENSUS y otros. El dao renal (considerado como FG < 60 ml/minuto y/o microalbuminuria) es tambin factor de riesgo para desarrollar episodios coronarios agudos, tras Angioplastia coronaria, By-pass coronario o tromblisis. De hecho la ERC (microalbuminuria o ERC 3) se considera ya como un factor de riesgo independiente en el ltimo consenso del JNC y como un marcador de dao orgnico secundario a la HTA. A la inversa, los factores que predicen deterioro de funcin renal en el estudio SOLVD realizado en una cohorte de pacientes con IC fueron: Edad, fraccin de eyeccin baja, ERC al inicio, hipotensin y diabetes mellitus. En la revisin de McClellan de 28 estudios, en diferentes poblaciones de paciente con enfermedad cardiovascular arterioesclertica e insuficiencia cardiaca, la prevalencia de Enfermedad Renal Crnica (ERC) definida por elevacin de creatinina o disminucin de la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG) vario desde un 10% al 60% de los pacientes incluidos en los estudios, con un promedio en su prevalencia del 29.9%. Esta amplia variabilidad en la prevalencia de ERC tiene su origen en parte a las diferentes fuentes de pacientes, objetivo teraputico o de la intervencin, as como a los criterios de inclusin y exclusin de los pacientes. En los ltimos aos se ha puesto en evidencia cada vez con mayor claridad que las personas con enfermedad cardiovascular tienen un mayor riesgo de ERC.

Datos Chilenos de las caractersticas de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensados, del grupo ICARO (Insuficiencia Cardiaca: Registro y organizacin) de la sociedad chilena de cardiologa nos muestra que la edad promedio de nuestros pacientes es 69 aos, 56% hombres, disfuncin sistlica definida como FE 50% (55%), hipertensin arterial 69%, diabetes 35%, infarto al miocardio 22% y fibrilacin auricular en el 35%, con una creatinina promedio de 1,6 mg/dl. En suma la asociacin clnica entre la ERC y la enfermedad cardiovascular queda patente tanto en estudios epidemiolgicos y observacionales, as como en ensayos clnicos controlados. Adems de compartir los mismos factores de riesgos, la presencia de una constituye un factor pronstico para la otra.

4. ANEMIA: ELEMENTO COMN EN INSUFICIENCIA RENAL CRNICA E INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA5 La anemia es frecuente tanto en la insuficiencia cardiaca como en la insuficiencia renal .

Anemia En La Insuficiencia Cardiaca La frecuencia de la anemia en la IC es variable y depende del nivel de corte de la hemoglobina (Hb) para su diagnstico. La prevalencia anemia se encuentra entre el 20% y el 50% de los pacientes con IC . De origen multifactorial, entre las causa podemos encontrar deficiencia relativa de eritropoyetina, resistencia a la eritropoyetina, deficiencia nutricionales, mala absorcin secundaria al edema de la 7

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

mucosa del aparato digestivo, limitada disponibilidad de hierro para la eritropoyesis, elevados niveles de citoquinas inflamatorias, hemodilucin y drogas de uso frecuente en estos pacientes como IECA, ARA2, anticoagulantes orales y/o aspirina . En el registro OPTIMIZE-HF, con ms de 48.000 pacientes hospitalizados por IC, el 51,2% los pacientes tenia una Hb 12,1 gr/dl y el 25% anemia moderada a severa, con una Hb entre 5 y 10,7 gr/dl. Estos mismos estudios han relacionado la presencia de anemia con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en los pacientes con IC. Recientemente Tang et al. reportaron que la persistenciade la anemia en pacientes con IC ambulatoria constitua un factor de mal pronostico independiente . En este estudio por cada gr/dl disminucin de los niveles Hb aumentaba en un 20% el riesgo de mortalidad, luego del anlisis multivariado .

Anemia en la Insuficiencia Renal

La presencia de anemia en la IRC puede presentarse en forma precoz, en el curso de la enfermedad renal, y empeora con el deterioro de la funcin renal. En un estudio multicntrico con algo ms de 5.000 pacientes, el47,7% presento una Hb 12 gr/dl, la prevalencia se asocia a la severidad del compromiso de la funcin renal mayor (a menor VFG menos Hb). De hecho el porcentaje de Hb 12 gr/dl con VFG 60 ml/min/1.73 m fue26,7% y con VFG 15 ml/min/1.73 m aumenta al 75,5%. Si bien la etiologa de la anemia en la IRC es principalmente una disminucin en la produccin de la eritropoyetina, otros factores deben ser considerado, entre los cuales cabe mencionar un disminucin de la vida media de los eritrocitos, toxinas urmicas, citoquinas inflamatorias, deficiencias nutricionales, falla medular, aumento de las perdidas de sangre como los circuitos de dilisis y digestivas, hiperparatoriodismo y drogas, entre otras. Adems de ser frecuente la anemia en la IRC, algunos autores han demostrado su asociacin como predictor de progresin de la enfermedad renal. Sin embargo recientes estudios han encontrado, en forma consistente, que la correccin de la anemia en la IRC, que en la actualidad ms bien aumenta el riesgo cardiovascular, aunque podran mejorar la estructura y funcin cardiaca de estos pacientes.

5. CLASIFICACIN DEL SNDROME CARDIORENAL: Esta surge debido a la necesidad de diferenciar la evolucin fisiopatologica de los diferentes tipos especficos de desorden combinado de rin y corazn, ya que antes la terminologa utilizada no permita caracterizar completamente esta.11 Un corazn enfermo tiene mltiples efectos negativos en la funcin renal y al mismo tiempo la insuficiencia renal puede daar de manera significativa la funcin cardiaca. As, directa o indirectamente los efectos de cada rgano que es disfuncional puede iniciar y perpetuar un desorden combinado de los 2 rganos a travs de complejas combinaciones de mecanismos neurohormonales. Por esta razn una subdivisin de sndrome cardiorenal en 5 subtipos parecer proveer una aproximacin mas correcta y concisa.2, 5,11 8

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Esta clasificacin fue planteada por Ronco et al, en una conferencia de consenso de Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), el sndrome cardiorenal fue subclasificado en 5 subtipos basados en el rgano que inicia la injuria as como la agudeza o cronicidad del evento que lo inicia.4 CLASIFICACIN DEL SNDROME CARDIORENAL 4, 5, 6, 7,11

5.1. Sndrome Cardiorenal Tipo I (Sndrome Cardiorenal Agudo) 5.1.1. Definicin: Se define como, el deterioro agudo de la funcin cardiaca que conduce a injuria renal aguda1. La insuficiencia cardiaca aguda puede dividirse en cuatro subtipos:

edema pulmonar hipertensiva con preservacin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica, shock cardiognico falla predominante del ventrculo derecho2.

5.1.2. Epidemiologia: Es de ocurrencia ms comn. Ms de 1 milln de pacientes en los EE.UU. son ingresados en los hospitales cada ao, ya sea con IC aguda de novo o descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica. Entre estos pacientes, el pre-mrbido crnico de la disfuncin renal es de ocurrencia comn y predispone a la lesin renal aguda2.

La insuficiencia cardiaca descompensada aguda es un problema que est aumentando en frecuencia y se asocia a elevada morbilidad y mortalidad. Se presenta en pacientes con IC crnica y/o en presencia de isquemia o arritmia cardiaca; en este contexto, el paciente desarrolla una prdida brusca de la funcin renal, a la que actualmente se denomina injuria renal aguda (IRA), la introduccin de la clasificacin 9

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

RIFLE y su posterior modificacin permite definir operativamente la IRA ,La incidencia del SCR agudo vara de acuerdo a la definicin de IRA, si se utiliza la definicin antes mencionada, la incidencia varia entre el 20 a 30%, la presentacin clnica del SCR, ocurre en la mayora de pacientes en los primeros das de hospitalizacin 1. 5.1.3. Fisiopatologa: Los mecanismos por los que la aparicin de la IC aguda o crnica o insuficiencia cardiaca descompensada aguda da lugar a lesin renal aguda son mltiples y complejas ((Fig. 1). La importancia clnica de cada mecanismo puede variar de paciente a paciente (shock cardiognicoagudo por ejemplo, vs edema pulmonar hipertensivo) y de una situacin a otra (por perforacinaguda de una valva de la vlvula mitral por endocarditis vs empeoramiento de la IC derecha secundaria a insuficiencia cardiaca por incumplimiento de la terapia con diurticos)2. En la IC aguda, IRA parece ser ms grave en los pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo con discapacidad en comparacin con aquellos con funcin ventricular izquierda conservada, alcanzando una incidencia mayor al 70% en pacientes con shock cardiognico. Adems, la funcin renal se encuentra constantemente como un factor de riesgo independiente de mortalidad a 1 ao en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, incluyendo pacientes con elevacin del segmento ST del infarto de miocardio. Una razn plausible para este efecto independiente podra ser que un descenso agudo de la funcin renal, este no se limita a actuar como un marcador de gravedad de la enfermedad, pero tambin conlleva una aceleracin asociada en biopatologa cardiovascular a travs de la activacin de vas inflamatorias2.

10

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

El primer punto importante de la clnica es la aparicin de la lesin renal aguda en este entorno implica una perfusin renal inadecuada hasta que se demuestre lo contrario, Esto debera incitar a los mdicos a considerar el diagnstico de un estado de bajo gasto cardaco y / o marcado aumento de la presin venosa que conduce a la congestin de los riones y tomar las medidas necesarias para confirmar el diagnstico (examen fsico cuidadoso en busca de signos auxiliares y de laboratorio de una estado de bajo gasto cardaco, como absoluta o relativa hipotensin, extremidades fras, confusin, oliguria persistente, distensin yugular venas, elevadas o en aumento de lactato). El segundo punto importante consecuencia del desarrollo del sndrome cardiorenal de tipo 1 es que puede disminuir la capacidad de respuesta diurtica2. En un estado congestivo (edema perifrico, aumento de peso corporal, edema pulmonar, presin venosa central), disminucin de la respuesta a los diurticos . Tambin est el mecanismo iatrogenico adicional equivalente en sus efectos a la de la resistencia diurtica (menos eliminacin de sodio)2. Los mecanismos fisiopatolgicos que generan la IRA en pacientes con IC aguda no son del todo conocidos y se ha sugerido los siguientes: la hipoperfusin ocasionada por la disminucin del gasto cardiaco produce una elevacin de creatinina, pero sin dao estructural en el rin denominado azoemia prerenal, la que puede progresar a IRA establecida si no se trata al paciente; sin embargo este mecanismo ha sido cuestionado, debido a que el flujo renal est preservado aun cuando el ndice cardiaco alcance valores de 1.5 L/m2 ; por otro lado se conoce que el uso de diurticos en pacientes con IC (que puede agravar la hipoperfusin), disminuye la precarga y mejora el gasto cardiaco. Otro mecanismo que puede estar involucrado en el desarrollo de IRA, es la presin venosa elevada que ocasiona congestin y reduce la perfusin renal ; tambin se ha sugerido que la mayor cantidad de sodio que llega a la mcula densa inducida por el uso de diurticos produce una elevacin de los niveles de adenosina, la que tiene un potente efecto vasoconstrictor a nivel de la arteriola aferente (balance tbulo glomerular), disminuyendo la funcin renal y estimulando la retencin de sodio del rin . Debido a que el SCR agudo es de mal pronstico, se ha elaborado un puntaje que permite predecir el riesgo de desarrollar IRA, en el que se considera: Historia de IC y/o diabetes, presin arterial sistlica y nivel de creatinina ; en pacientes con riesgo elevado se deber evitar el uso de agentes nefrotxicos y la deshidratacin1.

11

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

5.2. Sndrome Cardiorenal Tipo II (Sndrome Cardiorenal Crnico)

5.2.1. Definicin: Se define como la IC crnica que se asocia a enfermedad renal crnica (ERC) o genera su progresin. Se caracteriza por alteraciones crnicas de la funcin cardaca (por ejemplo, la IC congestiva crnica) progresiva que causa enfermedad renal crnica (2). Empeoramiento de la funcin renal en el contexto de la insuficiencia cardiaca se asocia con resultados adversos y hospitalizaciones prolongadas. (1) 5.2.3. Epidemiologia: La prevalencia de la disfuncin renal en la IC crnica ha sido informado de que aproximadamente el 25%. Incluso una ligera disminucin en la tasa de filtracin glomerular (TFG) aumentan significativamente el riesgo de mortalidad y se considera un marcador de gravedad de la enfermedad vascular. Los predictores independientes de empeoramiento de la funcin son la edad, hipertensin, diabetes mellitus y los sndromes coronarios agudos. Los mecanismos subyacentes a empeoramiento de la funcin renal probablemente difiere segn aguda o insuficiencia cardiaca crnica. La insuficiencia cardiaca crnica es probable que se caracterice por una situacin a largo plazo de reduccin de la perfusin renal, a menudo predispuestos por enfermedades microvasculares y macrovascular. (1,3,5) A pesar de una mayor proporcin de pacientes con TFG estimado de baja tienen una peor clase funcional (New York Heart Asociacin funcional), no hay evidencia de asociacin entre la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y la TFG estimada puede ser demostrado de forma consistente. As, los pacientes con IC crnica y funcin ventricular izquierda preservada parecen tener similares TFG estimado de pacientes con insuficiencia VI (fraccin de eyeccin del 45%). (1) El sndrome cardio-renal crnico es el que con mayor frecuencia atienden los nefrlogos y los cardilogos que manejan pacientes con insuficiencia cardaca, mientras que los cardilogos de unidades coronarias atienden con mayor frecuencia pacientes con sndrome cardio-renal tipo 2. 5.2.3. Fisiopatologa: Hay una comprensin muy limitada de la fisiopatologa de la disfuncin renal en el contexto de la insuficiencia cardiaca avanzada, pero existen algunas definiciones acerca de la fisiopatologia.(2) Los mecanismos que explican la relacin entre dao crnico en corazn y rin mencionan que en la IC crnica el gasto cardiaco bajo y la hipoxia generan una activacin continua de la actividad simptica, del SRA, del estrs oxidativo y la disminucin de la produccin de oxido ntrico, lo que causara dao tanto en el corazn como en el rin; por otro lado, la IC crnica

12

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

ocasiona anemia por diversos mecanismos, la que se asocia a cardiomegalia, empeoramiento de la fraccin de eyeccin ventricular e incremento del PNC. FIGURA N 1 Alteraciones neurohormonales estn presentes con la produccin excesiva de mediadores vasoconstrictoras (adrenalina, angiotensina, endotelina) y la alteracin de sensibilidad y / o liberacin de los factores endgenos vasodilatadores (pptidos natriurticos, xido ntrico).(2) Es conocido que, si la IC no se controla adecuadamente, la funcin del rin se Deteriora rpida y progresivamente (1 mL/min/mes). La disminucin del gasto cardaco ocasiona una reduccin del flujo renal con la consiguiente activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona y un incremento de la actividad simptica y ambas modificaciones fisiopatolgicas provocan vasoconstriccin de las arteriolas renales que ocasionan retencin de agua y sal con aumento del volumen plasmtico y mayor sobrecarga de trabajo para un corazn ya insuficiente,18-21 as, "el corazn arremete contra el rin y este responde atacando al corazn". (4) FIGURA N 2 Ms recientemente, ha habido un creciente inters en el papel patognico de la deficiencia absoluta o relativa de la eritropoyetina que contribuyen a una anemia ms pronunciada en estos pacientes que se poda esperar de la insuficiencia renal crnica. Pero la activacin de receptores de la eritropoyetina en el corazn puede proteger de la apoptosis, la fibrosis y la inflamacin en el corazn. (2) FIGURA N 1 Y 2

13

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

5.3. Sndrome Cardiorenal Tipo III (Sndrome reno Agudo) 5.3.1. Definicin: Esta caracterizado por un primario y abrupto empeoramiento de la funcin renal como la insuficiencia renal aguda enfermedad o (IRA), isquemia, necrosis tubular, glomerulonefritis aguda, etc. que conduce a una disfuncin cardiaca aguda ,11como el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia

cardiaca congestiva o arritmias (fig), condiciones que pueden contribuir para este sndrome es el dao renal agudo despus de una ciruga cardiaca, el uso de contrastes, otras drogas que inducen nefropatas y rabdomiolisis 1; sin embargo, tambin se deben considerar los mediadores inflamatorios que se desarrollan en la insuficiencia renal aguda. Existen ciertosfactores que no tienen relacin con sobrecarga o hipertensin, ya que los pacientes no solamente se mueren de congestin, sino que un porcentajepresenta infartos de miocardio y otras causas de muerte cardiovascular. 5.3.2. Epidemiologia: El SCR tipo III es menos comn que el SCR tipo I aunque esto no ha sido estudiado completamente, la IRA es un grave problema en los pacientes hospitalizados y de UCI enfermedad cardiaca aguda pueden proporcionar similar
(11),

la asociacin de la IRC y la

predisposicin de los mecanismos 14

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

fisiopatolgicos y factores de riesgo para su desarrollo, como la carga excesiva de volumen, hipertensin sistmica, la retencin de solutos urmicos, lahiperkalemiala hipocalcemia; tambin se encuentran niveles elevados de mediadores de inflamacin como el factor de necrosis tumoral y de interleuquinas, que alteran la funcin cardiaca afectando la contractilidad y estimulando la apoptosis en los cardiomiocitos, adems de dao sistmico y elevada mortalidad.1, 14aunque los mecanismos fisiopatolgicos probablemente van ms all de la carga excesiva de volumen simple e hipertensin, y la reciente definicin por acuerdo general para la enfermedad renal aguda podra ayudar en el anlisis de los datos epidemiolgicos. 4 Sin embargo, los mecanismos fisiopatolgicos que contribuyen para el SCR tipo III, al parecer van ms all de simplemente la retencin de solutos urmicos y/o carga excesiva de volumen. Primero, es considerable la heterogeneidadcondiciones predisponentes que causan IRA. Segundo, la IRA ha sido varias veces definida por los estudios. Tercero, hay riesgo para el trastorno cardaco agudo por las poblaciones, como la susceptibilidad aumentada en los individuos seleccionados con enfermedad cardiovascular subclnica. Finalmente, pocos estudios clnicos enfocados en IRA han informado en las proporciones de evento de trastorno cardaco agudo. 1 La incidencia del SRC tipo III no est claramente definida, pues la insuficiencia renal aguda tiene mltiples etiologas y las definiciones modernas no se encuentran incorporadas en todos los estudios. En este momento existen dos definiciones que son la clasificacin de RIFLE (riesgo, dao o lesin, falla, perdida el estadio final de la enfermedad renal) y la clasificacin de AKIN, compartiendo ambas muchas similitudes. La mayora de los estudios modernos utilizan estas clasificaciones; sinembargo, todava existen clasificaciones antiguas, lo que dificulta conocer la real incidencia. En los estudios de insuficiencia renal aguda se buscaanalizar mortalidad total, necesidad de dilisis o recuperacin de la funcin renal, pero por lo general no se evala ningn desenlace cardiovascular, loque dificulta tambin conocer la incidencia de este sndrome. 12 5.3.3. Clasificacin La incidencia del SRC tipo III no est claramente definida, pues la insuficiencia renal aguda tiene mltiples etiologas y las definiciones modernas no se encuentran incorporadas en todos los estudios. En este momento existen dos definiciones que son la clasificacin de RIFLE (riesgo, dao o lesin, falla, perdida el estadio final de la enfermedad renal) y la clasificacin de AKIN, compartiendo ambas muchas similitudes. Escala RIFLE
Filtrado Glomerular (GFR) Riesgo Creatinina x 1,5 GFR > 25% Diuresis Diuresis < 0,5ml/kg/h x 6 hr Alta Sensibilidad

15

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Injuria Creatinina x 2 GFR > 50% Fallo Creatinina x 3 GFR > 75% Loss (Prdida) ESKD (IRC)

Medicina Humana 2011-II

Diuresis < 0,5ml/kg/h x 12 hr

Diuresis < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 h

Alta Especificidad

FRA persistente = completa prdida de la funcin renal > 4 semanas Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

La clasificacin incluye criterios separados de Funcin Renal (Crp-GFR)) y de Diuresis. Los pacientes pueden cumplir criterios de aumento de Crp, o de diuresis, o ambos. Se elige el criterio que lleva a la peor clasificacin

Sean M Bagshaw. Rinaldo Bellomo. 2007 SURGERY 25:9; 391

Sistema de definicin y clasificacin/estratificacin para lesin renal aguda (LRA)

Grado de LRA LRA I Creatinina
Gasto urinario

Gasto urinario menor a 5ml/kg/h por Incremento de la creatinina igual o mayor a 3mg/dl o ms de 6 horas incremento de 150-200% de la basal. Gasto urinario menor a 5ml/kg/h por LRA II Incremento de la creatinina ms del 200-300% de la ms de 12 horas basal. Gasto urinario menor a 5ml/kg/h por LRA III Incremento de la creatinina ms del 300% de la basal ms de 24 horas o anuria por 12 horas con creatinina de 4mg/dl o tratamiento de reemplazo renal. El diagnstico de LRA incluye una reduccin abrupta (dentro de las 48 horas) de la funcin renal definida como un incremento absoluto de la creatinina srica de menos de 3mg/dl o ms o un porcentaje de incremento del 50% o mas o 1,5 veces el vaor basal o un reduccin en el gasto urinario.

La mayora de los estudios modernos utilizan estas clasificaciones; sin embargo, todava existen clasificaciones antiguas, lo que dificulta conocer la real incidencia. En los estudios de insuficiencia renal aguda se busca analizar mortalidad total, necesidad de dilisis o recuperacin de la funcin renal, pero por lo general no se evala ningn desenlace cardiovascular, lo que dificulta tambin conocer la incidencia de este sndrome. (5)

5.3.4. Fisiopatologa:

16

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Fig. Interacciones fisiopatolgicas entre el corazn y el rin en el SCR tipo III, o sndrome cardiorenal agudo En el sndrome cardio renal agudo la IRA puede afectar el corazn de diferentes maneras, aunque muchos no estn completamente establecidos (fig) 11 La sobrecarga de fluidos puede contribuir al desarrollo de edema pulmonar. La hiperkalemia puede contribuir a causar arritmias y causar resto cardiaco. La uremia sin tratar afecta la contractibilidad del miocardio a travs de la acumulacin de factores de depresin miocrdica y pericarditis. La academia produce vasoconstriccin pulmonar, el cual puede contribuir significativamente el fallo cardiaco del lado derecho. La academia aparentemente tiene un efecto inotrpico negativo, y podra junto con el desequilibrio de electrolitos, incrementar el riesgo de arritmias. Finalmente la isquemia renal en si misma podra precipitar la activacin de la inflamacin y apoptosis a nivel cardiaco. La nica situacin sabida para el SCR tipo III es la estenosis de la arteria renal bilateral (o estenosis unilateral de un rin solitario) Pacientes con esta condicin pueden tener fallo renal, porque la disfuncin diastlica puede estar relacionado para el incremento crnico activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona. La disfuncin renal con retencin de sodio y agua y una isquemia miocrdica aguda de un incremento de la demanda de oxigeno del miocardio relacionado con una vasoconstriccin perifrica. 17 de la presin sangunea por la excesiva

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

En esto paciente la presencia de la angiotensina es requerida para el manejo de la hipertensin y el fallo cardiaco; sin embargo, la tasa de filtracin glomerular es altamente dependiente de angiotensina y podra suceder la descompensacin significativa de la funcin renal.

5.3.5. Complicaciones El desarrollo del IRA puede afectar el uso de medicamentos prescritos en paciente con fallo renal crnico. Por ejemplo, un incremento de la creatinina srica con terapia diurtica e inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina, puede provocar que algunos mdicos disminuyan o detengan la prescripcin de diurticos. En algunos casos conduce para una descompensacin aguda del fallo renal.11 La inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina no daa el rin pero ms bien modifica la hemodinmica intrarrenal y reduce la fraccin de filtracin funcin. Si la IRA es severa y el reemplazo de la terapia renal es necesario, la inestabilidad cardiovascular generada por rpida fluidez y cambio de electrolitos secundario a la dilisis convencional puede inducir hipotensin, arritmias e isquemia miocrdica.

5.4. Sndrome Cardiorenal Tipo IV (Sndrome Renocardiaco Crnico). 5.4.1. Definicin: CRS Tipo 4 se caracteriza por una condicin de CKD (enfermedad glomerular crnica) principal contribuyendo a una disminucin de la funcin cardiaca, hipertrofia ventricular, disfuncin diastlica, y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Actualmente, CKD se divide en 5 etapas basadas en un combinacin de la gravedad del dao renal y TFG. Cuando se utilizan estos criterios, las estimaciones actuales de CKD que cuenta es de al menos el 11% de la poblacin adulta estadounidense, convirtindose en un problema importante de salud pblica. De hecho CKD actualmente no agrupa a pacientes que tengan niveles de creatinina levemente altos como un marcador para hacer CRS. Pacientes con CKD tienen un riesgo cardiovascular alto. Ms del 50% de las muertes en etapa CKD 5 se atribuyen a enfermedades cardiovasculares. La tasa de mortalidad tras infarto de miocardio en pacientes con Etapa CKD 5 se estima en 50% en 2 aos. En comparacin, el postinfarto de tasa de mortalidad de 10 aos en general para la poblacin es 25%. Los pacientes con IRC tienen entre un 10 a 20 % mayor riesgo de muerte cardaca en comparacin con los pacientes edad/gnero control sin CKD. Parte de este problema puede estar relacionado con el hecho de que esas personas tambin tienen menos probabilidades de recibir intervenciones de riesgo en comparacin con sus contrapartes no CKD. Formas menos severas de CKD tambin pueden estar asociadas con significativo riesgo cardiovascular. Disfuncin renal moderada (etapas 1 a 3) puede aumentar morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad

18

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

cardiovascular. Estudios documentan una relacin inversa entre renal funcin y resultados adversos cardiovasculares (constantemente ocurre en estimado TFG niveles <60 ml/min/1.73 m2). Entre las cohortes de alto riesgo, creatinina es un predictor significativo e independiente de los resultados a corto plazo, es decir, muerte e infarto de miocardio. Similares conclusiones tambin se observaron entre pacientes con elevacin del segmento ST- infarto de miocardio. En estudios a gran escala (por ejemplo, SOLVD [estudios de Disfuncin ventricular Izquierda] TRACE [Trandolapril evaluacin cardiaca], SAVE [la supervivencia y la ampliacin Ventricular], y VALIANT [Valsartn en IMA]) en el que los autores exclusin los individuos con creatinina del suero de referencia de >2.5 mg/dl, la funcin renal reducida se asoci con una mortalidad significativamente mayor y a tasas de eventos cardiovasculares adversos. Resultados adversos cardiovasculares en pacientes renales son asociados con los niveles plasmticos de biomarcadores especficos. Troponinas, dimethylarginine asimtrica, inhibidor de plasminogeno tipo 1, homocistena, pptido natriuretico, protena c reactiva, amiloide srico, protena A, hemoglobina y albmina, en isquemia los biomarcadores cuyos niveles se correlacionan con los resultados cardiovasculares en los pacientes con IRC. Estas observaciones proporcionan un vnculo mecanicista entre inflamacin crnica, ateroesclerosis, infecciones subclnicas aceleradas, las interacciones de rincorazn negativas. La proporcin de individuos con recepcin apropiada de tratamiento con CDK tienen un riesgo parecido o levemente disminuido que las personas normales. Pacientes con IRC con la combinacin de aspirina, betabloqueantes, IECAS, y las estatinas parecen tener mejores resultados. En una cohorte de 140, 000 los pacientes, 1.025 con CKD eran menos propensos a recibir aspirina, beta-bloqueadores o IECAS despus infarto de miocardio que los pacientes sin CKD. Sin embargo, los pacientes CKD tuvieron reducciones de riesgo de mortalidad de 30 das similares a no CKD al recibir la combinacin de drogas. Motivos posibles de este rendimiento subteraputico preocupa an ms por el empeoramiento de la funcin renal, o relacionados con la terapia de efectos txicos debido a la remocin de baja tasas. Muchos medicamentos necesarios para el tratamiento de complicaciones de CKD avanzada

generalmente son considerados seguros con respecto a la enfermedad cardiaca concomitante. Estos incluyen regmenes para el equilibrio de fosfato de calcio e hiperparatiroidismo, vitaminas y agentes estimulantes de la eritropoyesis. Lo mismo parece con otros regmenes, por ejemplo, los antagonistas del sistema endotelina, antagonistas del receptor de adenosina y vasopresina y los supresores de la inflamacin. Para drogas inmunosupresoras, existe controversia en cuanto a los efectos de cierto nmero de agentes en el corazn, lo que indica una necesidad de ms investigacin en el rea. La preocupacin por el sangrado contribuyen a la menor probabilidad de los pacientes con IRC grave recibir aspirina o clopidogrel a pesar de la hemorragia el bajo riesgo y los beneficios se mantienen estas drogas. Otros medicamentos tienen pros y contras como los diurticos, digitalina, antagonistas del calcio y nesiritide .Sin embargo, cuando se valora adecuadamente los medicamentos cardiovasculares pueden 19

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

administrarse de forma segura a los pacientes CKD con beneficios similares al de la poblacin en general .Falta de datos sobre los efectos especficos de la poblacin con tratamiento CKD hace que las opciones teraputicas sean especialmente difciles. En particular, en pacientes con CKD avanzada, el iniciar o aumentar las dosis de inhibidores ACE o ARBs(bloqueador del receptor de angiotensina) pueden precipitar clnicamente en el empeoramiento significativo de la funcin renal o bien con una hiperkalemia marcada. Este ltimo puede ser peligrosamente agravado por el uso de antagonistas de la aldosterona. Dichos pacientes, si tratan agresivamente, pueden ser expuestos a un riesgo importante de ser dependientes de dilisis o arritmias mortales por hiperkalemia. Sin embargo, Si se tratan tambin con cautela, pueden tener igualmente un tratamiento de vida sin complicaciones cardiovasculares. Es reconfortante observar que hasta un 30% aumento en creatinina que estabiliza dentro de 2 meses fue realmente asociado con nefroproteccion a largo plazo en una sistemtica revisin de 12 estudios aleatorios controlados. Esto resultado conduce a los consejos prcticos que ACE inhibidores y ARBs pueden utilizarse con cautela en pacientes con IRC, proporciona que la creatinina serica no aumentara ms all de cierta cantidad y el potasio permanece constantemente <5.6 mmol/l. En cuanto a los pacientes con enfermedad renal terminal y en particular aquellos con anuria y una tendencia a la hiperkalemia ,la administracin de los inhibidores ACE o ARBs pueden ser problemticos; Sin embargo, incluso la combinacin de estos medicamentos han sido usados con seguridad en las poblaciones selectas. En la actualidad, la mayora con enfermedad renal de etapa final, los pacientes con disfuncin VI parecen estar bajo tratamiento con Inhibidores ACE o ARBs. Con respecto al bloqueo de la aldosterona, drogas como espironolactona han sido ampliamente utilizadas para pacientes graves con falla del corazn y con pruebas de efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad. Se han expresado inquietudes, sin embargo, sobre el uso de bloqueadores de aldosterona, especialmente en conjuncin con bloqueadors de angiotensina, pues despus de la publicacin de RALES (randomizado Estudio de evaluacin de Aldactone), las prescripciones de espironolactona y las tasas de mortalidad y hospitalizaciones relacionadas con hiperkalemia han aumentado bruscamente.La adecuada seleccin del paciente, incluyendo los pacientes con menor fraccin de eyeccin de VI y excepto con moderada CKD (creatinina nivel >2.5 mg/dl) o hiperkalemia >5 mmol/l, ayudara a minimizar los problemas mortales relacionados con la hiperkalemia.

5.5. Sndrome Cardiorenal tipo V (Sndrome Cardiorrenal secundario) 5.5.1. Definicin: El SCR tipo 5 se caracteriza por ser una enfermedad sistmica aguda o crnica que al mismo tiempo induce una lesin y / o disfuncin cardiaca y renal. La informacin sobre la epidemiologa del Sndrome cardiorrenal secundario es muy poca debido principalmente a la gran cantidad de condiciones sistmicas agudas o crnicas que pueden predisponer a la misma.

20

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

En consecuencia, las estimaciones de la incidencia, la identificacin de riesgos, y los resultados del SCR tipo 5 pueden ser muy variables en el tiempo. Es importante destacar que en la actualidad existe una comprensin incompleta de los mecanismos fisiopatolgicos de la interaccin reno cardaca secundaria. En concreto, si la disfuncin cardiaca y renal concomitante de enfermedad sistmica no es ms que la coexistencia o si existe una interaccin bidireccional real que puede contribuir directamente a la disfuncin de cualquiera de los sistemas de rganos sigue siendo poco clara. La sepsis representa una condicin prototipo que puede causar una forma aguda de tipo 5 SRC. Aproximadamente el 11% -64% de los pacientes spticos desarrollar lesin renal aguda, y en el 46% 58% la sepsis es un factor importante que contribuye al desarrollo de IRA. Los datos observacionales muestran una mayor morbilidad y mortalidad para las personas con lesin renal aguda sptica en comparacin con cualquiera de sepsis o solo IRA. Del mismo modo, las alteraciones de la funcin cardaca son comunes en los pacientes spticos. La incidencia de disfuncin cardaca en la sepsis est condicionada por: -

La poblacin en situacin de riesgo en estudio Definicin utilizada para la deteccin de disfuncin cardaca (es decir, la troponina, B-pptido natriurtico tipo, catter de arteria pulmonar, ecocardiografa, etc)

La gravedad de la enfermedad, la reanimacin La duracin de la enfermedad antes de la evaluacin.

Sin embargo, los datos observacionales han encontrado que aproximadamente el 30% - 80% han elevado las troponinas cardacas especficas que a menudo se correlacionan con la funcin cardiaca reducida. En consecuencia es comn que en la sepsis, coexistan disfuncin renal aguda y disfuncin miocrdica, sin embargo hay una falta de estudios de integracin y epidemiolgicos que hayan evaluado especficamente la fisiopatologa, la incidencia, la identificacin de riesgos, y los resultados asociados a los pacientes spticos, con el uso concomitante IRA y depresin miocrdica que cumplan criterios de tipo 5 SCR. Resumen de etiologas potenciales agudas o crnicas para Sndrome Cardiorrenal Secundario o Tipo 5
A) -

ENFERMEDADES SISTMICAS AGUDAS Sepsis severa o shock sptico Infecciones especficas VIH Malaria Leptospirosis Virus de hepatitis C Toxicidad por drogas Cocaina

21

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

-

Medicina Humana 2011-II

Herona Bloqueadores de canales de Calcio Quimioterapia del cncer Enfermedades del tejido conectivo LES Esclerodermia Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos Microangiopata Embarazo Hipertensin maligna Shock hemorrgico Vasculitis Linfoma, leucemia

B) ENFERMEDADES SISTMICAS CRNICAS

-

Hipertensin Diabetes Mellitus Amiloidosis primaria o secundaria Mieloma mltiple, paraproteinemias Sarcoidosis Cirrosis heptica Hipertensin pulmonar primaria o secundaria

6 .BIOMARCADORES: El termino biomarcadores (marcadores biolgicos fue introducido en 1989, pero fue hasta el 2001 que se le dio una definicin estandarizada por el Instituto Nacional de Salud (NIH, de sus siglas en ingles), esta fue una caracterstica que es objetivamente medible y evaluable como un indicador de procesos biolgicos normales, procesos patolgicos, o respuestas farmacolgicas a intervenciones teraputicas. Generalmente hablando los biomarcadores se pueden dividir en 3 grupos, de acuerdo a la tcnica utilizada. Esas variables medibles como pptidos natriureticos y troponinas son definidas como biomarcadores moleculares, estos al ser relacionados con pruebas de sealizacin, funcin son denominados biomarcadores funcionales, y si se los relaciona con polimorfismos genticos u otras pruebas genticas son llamados biomarcadores genticos. Adems de acuerdo a sus caractersticas fisiopatologicas y/o uso clnico un biomarcador puede ser clasificado en diferentes tipos: factor de riesgo, ndice de diagnostico, ndice de estadiage, ndice de pronostico, etc.

22

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Un gran numero de biomarcadores son medidos en la insuficiencia cardiaca, sin embargo el pptido natriuretico tipo b es el mas adecuado disponible hasta el momento.la medicin de troponinas cardiacas tiene una papel importante en el sndrome coronario agudo. En la falla renal aguda y en la enfermedad renal crnica existen biomarcadores prometedores, tanto en plasma como en orina, se estn volviendo importantes para el la valoracin y el pronostico, incluyendo cystatina C, gelatinasa neutrofilica asociada a lipocalina (NGAL), molcula de lesin renal-1, interleucina 18, dimetilarginina asimtrica, protena de unin del hgado.

Pptido natriuretico tipo B: Los pptidos natriureticos son una familia de hormonas cuya funcin principal es mantener la homeostasis de sodio y el volumen de lquidos en el cuerpo. Los ppticos natriurticos circulantes, incluidos el pptido natriurtico auricular (ANP, por su sigla en ingls) y el pptido natriurtico cerebral, (BNP, por su sigla en ingls) y el pptido natriuretico tipo C, mejoran la natriuresis y la diuresis, promueven la vasodilatacin y pueden atenuar el sistema RAA. Estos pptidos son secretados por las aurculas y los ventrculos Especficamente el BNP es sintetizado en los ventrculos a partir de la NTpro-BNP en respuesta al aumento de la presin intracavitaria y la distencin de las paredes. En la etapa inicial de la disfuncin cardaca, con moderado compromiso de la presin de perfusin renal, la activacin y los efectos renales de estos pptidos puede ayudar a mantener el balance de sodio y agua, colaborando a mantenerla insuficiencia cardaca en fase compensada. En este sentido, informacin reciente indica que los pptidos natriurticos pueden inhibir la reabsorcin de agua y sodio por el intestino en la insuficiencia cardaca, transformndose en un mecanismo compensatorio adicional que contribuyen a restablecer la homeostasis hidroelectroltica. Sin embargo, al progresar el deterioro de la funcin cardaca y haber mayor compromiso de la presin de perfusin renal, los efectos benficos de los pptidos natriurticos se atenan o desaparecen, lo que resulta en una mayor retencin de sodio y aumento de la volemia, lo que lleva a un estado de insuficiencia cardaca descompensada. Los mecanismos que contribuyen a este fenmeno incluyen una disminucin relativa de la secrecin dichos pptidos natriurticos, una mayor resistencia renal a su efecto, secundaria a la gran hiperactividad del SRAA y del sistema simptico, al efecto aumentado de la Endopeptidasa Neutra EC, que degrada estos pptidos18, a la modulacin negativa de los receptores NPR-A y la disminucin de la presin de perfusin y del flujo arterial renal. En este sentido, dada su relevancia clnica, es importante hacer notar que el bloqueo efectivo del SRAA puede restablecer el efecto de los pptidos natriurticos, como lo sugieren estudios en modelos animales de insuficiencia cardaca, en los cuales la inhibicin de la enzima de conversin de angiotensina con Captopril, mejora la natriuresis y la diuresis inducida por la infusin de ANP exgeno

23

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Hasta la fecha mltiples estudios han demostrado que la medicin tanto de BNP como de NTproBNP son tiles aun en pacientes con enfermedad renal crnica y pacientes en hemodilisis. Tanto el BNP como su precursor el NTproBNP, los cuales estn asociados con la severidad de insuficiencia cardiaca y funcin ventricular izquierda, son marcadores tiles para el diagnostico, manejo y pronostico en pacientes con funcin renal conservada.

Marcadores de Injuria Tubular

Dado que el compromiso de la funcin renal anticipa un pronstico adverso en los pacientes con insuficiencia cardaca, los biomarcadores urinarios ofrecen un mtodo rpido y no invasivo para estimar la injuria renal progresiva. La creatinina plasmtica es un marcador no confiable, dado su falta de especificidad de dao tubular, as como sus variaciones por edad, sexo, masa corporal y estado nutricional. El rol de Biomarcadores urinarios, tales como lipocalin aneutrfila asociada a gelatinasa (NGAL), molcula de injuria renal 1 (KIM-1), N-acetyl-D-glucosaminidasa, interleukina-18 y cistatina C, estn siendo investigadas en cuanto sus perspectivas diagnsticas, pronosticas y teraputicas. El aumento de los niveles de NGAL es demostrativo de dao renal agudo, 24 a 72 horas antes de que se produzca elevaciones significativas de la creatinina y se las considera de valor pronstico en la sobrevida de estos pacientes. En un reciente meta-anlisis el incremento de NGAL identific un 40% ms de casosde insuficiencia cardaca asociada con dao renal y se asoci con estadas hospitalarias ms prolongadas, necesidad de terapias de reemplazo renal y mayor mortalidad, comparado con sujetos controles 7. ALTERNATIVAS DE MANEJO Y TERAPIA5, 6,10

Manejo y Tratamiento Al presentarse la Insuficiencia cardiaca se indica tratamiento con diurticos o IECAS, mejorando su capacidad desde el punto de vista cardaco, pero deteriorando su funcin renal. Para mejorar la funcin renal se procede a liberar al paciente del consumo de sal y a disminuir las dosis de diurticos, con lo cual la funcin renal se recupera parcialmente, pero con el costo del deterioro de la capacidad funcional. Este es un crculo difcil de manejar y muchas veces se deber aceptar un discreto estado congestivo y cierto deterioro de la funcin renal, se aconseja: 1.-Optimizacin de la terapia de la insuficiencia cardiaca Los pacientes con Insuficiencia Cardiaca, sobre todo aquellos con disfuncin sistlica, deben utilizar los frmacos de probada eficacia en la sobrevida de este tipo de pacientes. Las dosis deben ajustarse a las dosis recomendadas por las diferentes sociedades cientficas. Revascularizar a los pacientes isqumicos, corregir los vicios valvulares con significado hemodinmico relevante, controlar la respuesta ventricular
24

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

en los pacientes con fibrilacin auricular o flutter auricular, restablecer y proteger el ritmo sinusal cuando se considere adecuado. Utilizar la combinacin hidralazina nitritos en aquellos con contraindicacin de IECA o ARA-2, ya sea en los casos con disfuncin renal o hiperkalemia significativas. Evitar los nefrotxicos. Considerar la terapia de Resincronizacin Ventricular en aquel paciente con IC avanzada con QRS ancho y terapia medica adecuada El manejo y la terapia del sndrome Cardiorenal es un desafo no exento de dificultades. En la Insuficiencia cardiaca congestiva, el objetivo de la terapia es alcanzar la euvolemia, evitar a toda costa la hipovolemia que genera una mayor activacin de la respuesta neuro-humoral, que perpetan los mecanismos de progresin de la IC. La euvolemia habitualmente se consigue con el uso de diurticos de asa, a veces en forma innecesariamente agresiva, lo cual genera hipovolemia y deterioro de la funcin renal. Esta disfuncin renal limita o retrasa el uso de IECA o ARA-2, acenta los efectos adversos de estos en la funcin renal antes de lograr sus efectos deseados en la IC . En ocasiones el paciente esta hipovolemico por lo cual debe disminuir o retirar los diurticos, retirar los AINES, evitar, limitar o postergar el uso de conocidos nefrotxicos como los aminoglicosidos y el medio de contraste. Tambin se debe investigar y manejar la causa de descompensacin para lograr la compensacin lo antes posible. 2.- Identificacin de poblacin en riesgo y deteccin precoz Pareciera evidente que la identificacin de la poblacin en riesgo, el diagnstico precoz y/o progresin del sndrome cardiorenal, es fundamental para el manejo de estos pacientes. Desafortunadamente los marcadores de uso habitual en clnica de dao renal y cardiaco, como la creatinina y troponinas respectivamente muestran un dao que pudiese ser irreversible. En la actualidad los esfuerzos se han focalizado en la identificacin de marcadores ms precoces y certeros para el diagnstico del SCR. Entre estos, la Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) es un biomarcador de injuria renal, que dara cuenta de la acumulacin de nefrotxinas e isquemia renal. Precede a la elevacin de la creatinina en 48 72 horas, por que puede constituir una seal de alarma de la injuria renal. La Cystatin C, es otro biomarcador de injuria renal aguda, se ha sugerido que es mejor y ms precoz predictor de la VFG que la creatinina, y no sera afectada por edad, sexo y masa muscular. Ambos, NGAL y cystatin C, pueden identificar la injuria renal dentro de las primeras 12 horas, tanto del punto de vista estructural como funcional respectivamente. Desde el punto de vista de la estructura y funcin cardiaca los troponinas y los pptidos natriurticos, especialmente el pro-BNP, son los ms frecuentemente usados en la prctica clnica habitual. La mieloperoxidasa y las citoquinas, como el TNF, interleukina 1 y 6, han sido sugeridas como marcadores de utilidad en el diagnstico precoz del SCR, pudiendo tener un papel patognico del mismo. Sin embargo su utilidad en clnica est por determinarse. 3.- Uso de Diurticos y resistencia Un importante mecanismo que participa en la falta de respuesta teraputica en los pacientes con disfuncin cardiorenal, es la resistencia a los diurticos, fenmeno de ocurrencia comn, que ha sido definida como persistencia de congestin pulmonar, a
25

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

pesar del uso de altas dosis de furosemida o de una combinacin de diurticos. Mltiples factores pueden ser responsables de esta situacin, entre los que se incluyen dosis sub-ptimas de diurticos, ingesta de sodio aumentada, retardo en la absorcin intestinal de diurticos orales, uso de AINE, disminucin de secrecin tubular de los diurticos y mala perfusin renal. Adicionalmente, la administracin crnica de diurticos ha sido asociada con la hipertrofia del nefrn distal, con un aumento de la absorcin de sodio, despus de prdida de vo-lumen. Adicionalmente los diurticos estimulan indirectamente la liberacin de adenosina desde la mcula densa, contribuyendo a diminuir la filtracin glomerular. Las medidas teraputicas potenciales para revertir la resistencia diurtica incluyen el uso combinado de diurticos (diurticos de asa y diurticos que inhiben la absorcin de sodio en el tbulo distal, como las tiazi-das) y el uso de nuevos diurticos de asa, como la tora-semida, que tiene un mejor perfil farmacocintico, con mayor biodisponibilidad comparada con la furosemi-da. En ausencia de una disfuncin renal importante (creatinina srica <2,5 mg/dl), adicionar espironolac-tona puede ser de utilidad. La resistencia a diurticos es una complicacin frecuente en la insuficiencia cardiaca. Desde el punto de vista prctico se define como la dosis repetida de 80 mg. o ms de 240 mg. al da y persistencia de los sntomas congestivos pulmonares. 4.- Ultrafiltracin Peritoneodilisis Otra manera de manejar la sobrecarga de volumen en los pacientes con IC es la remocin de fluidos isotnicos puede ser por va extracorprea mediante la ultrafiltracin. Sin embargo, la remocin de lquido no debe sobrepasar la capacidad de movilizacin desde el intersticio. Una mayor velocidad de remocin puede causar hipovolemia y activar al sistema RAA causando injuria renal. El estudio UNLOAD (Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure) trial, en pacientes con IC aguda, asign en forma aleatoria terapia con diurticos intavenosos con ultrafiltracin. La ultrafiltracin logra mayor prdida de peso y remocin de volumen, a las 48 horas, que la terapia diurtica, as como la tasa de re-hospitalizacin a los 3 meses y los das de hospitalizacin fueron significativamente menores que con la terapia diurtica. Sin embargo los efectos beneficiosos sobre la funcin renal no fueron claros. En la actualidad la UF es utilizada en los pacientes con sobrecarga de volumen y resistencia a diurticos. Otra alternativa teraputica en los pacientes con SCR, resistencia a diurticos y deterioro progresivo de la funcin renal, en la fase aguda y largo plazo es la peritoneo - dilisis, esta tcnica no ha sido formalmente evaluada en grandes ensayos clnicos, slo se tienen los resultados de pequeas series de pacientes. En una reciente revisin se observa que en pacientes con IC avanzada las ventajas tericas seran: la mayor preservacin de la funcin renal residual, mayor estabilidad hemodinmica, mejor aclaramiento de molculas de tamao intermedio, entre ellas citoquinas inflamatorias (TNF - IL-1) conocidas por sus efectos de depresin miocrdica e involucradas en la progresin de la IC, mantiene de mejor manera la normo natremia. 5.-Terapia Vasodilatadora La Nitroglicerina intravenosa o el Nesiritide (BNP humano recombinante) son comnmente prescritos para liberar la congestin pulmonar en los pacientes con IC
26

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

descompensada. Ambos logran reducir en forma efectiva la demanda de O del miocardio, al disminuir las presiones de llenado auricular y ventricular, as como al disminuir la resistencia vascular perifrica (RVP), con lo que se logra mejora del gasto cardiaco. La nitroglicerina es la ms ampliamente usada en los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, de bajo costo, ampliamente disponible y de fcil titulacin es particularmente efectiva en el manejo del edema pulmonar agudo. En el uso de los vasodilatadores una de las desventajas es la cada de la presin de perfusin renal, por lo que la dosis debe ser cuidadosamente titulada, dado que una cada significativa de la presin arterial puede llevar a deterioro de la funcin renal y activacin del sistema RAA. Resurgimiento potencial de los pptidos natriurticos. Un meta-anlisis de ensayos recientes sobre el tratamiento de insuficiencia cardaca, utilizando diferentes dosis de neseritide (BNP sinttico) con infusiones de hasta 0,06 ug/ kg/min y duracin de entre 24 hrs y 12 das, sugiere un aumento del riesgo de deterioro de la funcin renal y necesidad de mayores intervenciones mdicas. Sin embargo en este estudio hubo escaso control y ajustes de dosis para diferencias por la presencia de otros factores que pudieran haber influido el desarrollo de disfuncin renal y en algunos casos las dosis de nesiritide fueron ms altas que las aprobadas por la Food and Drug Aministration. Un mecanismo posiblemente importante en el agravamiento de la funcin renal que se observa con el uso de dosis altas de neseritide, se relaciona con una vasodilatacin excesiva, que se puede acompaar de hipotensin y menor presin de perfusin renal. Esta situacin podra llevar a una activacin del SRAA y del sistema simptico, con reduccin potencial de la filtracin glomerular y alteracin de la relacin presin/natriuresis, todo lo cual podra atenuar la accin renal de los pptidos natriurticos. En este sentido, Riter et al compararon la administracin de dosis bajas de neseritide (0,005 ug/kg/min y 0,0025 ug/kg/ min, algunas sin bolos) con la dosis estndar de neseritide (bolos de 2ug/kg e infusin de 0,01ug/kg/min) y un grupo que no recibi neseritide. El grupo con dosis bajas no present bajas significativas de la presin arterial sistlica, como se observ en el grupo con dosis estndar. Importantemente, el grupo de dosis bajas de neseritide mejor su funcin renal, lo que no se observ en los grupos con dosis estndar o sin neseritide. Ms an, el grupo con dosis bajas requiri menores dosis de furosemida para obtener diuresis similares. Estos resultados enfatizan la importancia de mantener una presin de perfusin renal > 70 mmHg para el manejo ptimo del balance de sodio y agua en los pacientes con insuficiencia cardaca. En vista de las consideraciones anteriores, est claro que se necesita investigacin adicional para establecer los potenciales beneficios teraputicos de los pptidos natriurticos sintticos en el manejo de corto y largo plazo del sndrome cardiorenal, incluyendo las dosis y formas de administracin ptimas, sus efectos sobre la hemodinmica renal y sistmica y la funcin excretoria, as como la definicin del grupo de pacientes que pudieran beneficiarse con esta terapia. El ensayo clnico multicntrico Acute Study of Clinical Effectiveness of Neseritide in Decompensated Heart Failure"(ASCEND HF), incluy 7.141 pacientes con insuficiencia cardaca grave bajo tratamiento convencional, que fueron randomizados a recibir una infusin continua de neseritide (0,01ug/kg/min) o placebo. Comparado con placebo, neseritide no se asoci con una reduccin de la mortalidad a 30 das o de re-hospitalizacin por insuficiencia cardaca. Neseritide mejor la disnea a las 6 y 24 hrs, lo que no alcanz significacin estadstica. Tampoco se observ mayor incidencia de insuficiencia renal con neseritide, a pesar de mayor hipotensin, comparada con placebo.
27

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Para evitar los efectos indeseados sobre la hemodina-mia renal y sistmica inducidos por el BNP sinttico, se ha desarrollado un nuevo pptido natriurtico quimrico, el CD-NP, con potencial teraputico en la insuficiencia cardaca y el sndrome cardio renal. CD-NP es un pptido creado a partir de la fusin del aminocido CNP 22 (venodilatador que carece de C-terminal, con escaso efecto diurtico y natriurtico) con el aminoacido DNP 15 C-terminal (pptido natriurtico dendroaspis) originalmente aislado de la serpiente green mamba, con potente efecto diurtico y natriurtico. En estudios animales, CD-NP ha demostrado producir significativa reduccin de la presin de aurcula derecha con mnimo descenso de la presin arterial media. Asimismo se observa elevacin de la filtracin glomerular, importante efecto diurtico y natriurtico y supresin de la actividad de renina plasmtica. Hasta este momento, de acuerdo a los primeros estudios de CD-NP en voluntarios sanos, este pptidos quimrico induce natriuresis y diuresis en ausencia de cambios en el clea-rence de creatinina y con una leve reduccin de la presin arterial media. Hubo supresin de los niveles sricos de aldosterona, un efecto que puede ser deseable en condiciones donde el SRAA est sobreactivado31. Se esperan varios ensayos clnicos en curso para validar si el CD-NP es una opcin efectiva en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.

6.-Antagonistas de la Vasopresina (hormona anti diurtica) La Hormona Anti diurtica (ADH), secretada por hipfisis posterior en respuesta a la hiperosmolaridad (osmtica) o deplecin de volumen (no osmtica) estimula los receptores vasculares (V1a) y renal (V2), que incrementan la RVS y la absorcin renal de agua respectivamente. Considerando que es frecuente la hiponatremia con volumen extracelular aumentado en la IC descompensada, con elevados niveles de ADH, es posible plantear el uso de antagonistas de receptores de vasopresina. Tolvaptan y otros antagonistas V2 mejoran los niveles de la volemia efectiva, aumentando la prdida de agua libre a nivel renal, esto resulta en un aumento de la natremia. Si bien los estudios con antagonistas V2 han sido beneficiosos a corto plazo, logrando reduccin de peso, aumento del debito urinario e incrementando la natremia, comparados con placebo o terapia diurtica habitual, no ha logrado probar eficacia a largo plazo, ni en la mortalidad ni en la tasa de re-hospitalizaciones 7.-Antagonistas de la Adenosina Cuando disminuye la perfusin renal, la adenosina es liberada para luego unirse a los receptores A1 ubicados en la arteriola aferente y tbulo proximal, causando vasoconstriccin y aumento de la reabsorcin de sodio sodio. Los antagonistas de la Adenosina son agentes teraputicos que han demostrado utilidad en la mejora de la perfusin renal y natriuresis. De modo que el uso de Antagonistas A1, como el BG9719, disminuye los sntomas congestivos por aumento de la natriuresis, debido al aumento del flujo sanguneo real, lo que ayudara a prevenir la injuria renal. En un estudio de 63 pacientes con IC descompensada y sobrecarga de volumen, la adicin de BG9719 a la furosemida aumento en forma significativa la natriuresis. En este estudio la combinacin de furosemida con antagonistas de la adenosina disminuy el deterioro de la funcin renal comparada con la furosemida sola. Uso de Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE)

28

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

Como hemos comentado antes la Anemia juega un papel importante en el desarrollo del Sndrome Cardiorenal, pudiendo ser causa o resultado de la disfuncin de uno o ambos rganos, por lo que su correccin debera ser considerada. No infrecuentemente existe un componente nutricional o de prdida dada la frecuencia del uso de anti-tromboticos y terapia anticoagulante, as como la absorcin disminuida por congestin visceral. Considerando que la Eritropoyetina (EPO) tiene propiedades anti inflamatorias y anti apoptoticas, la utilizacin de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) tendra ventajas tericas. Sin embargo, la estimulacin de los receptores EPO puede promover o exacerbar una hipertensin arterial, independiente del aumento de la viscosidad sangunea. De esta manera no todos los beneficios tericos son confirmados en estudios clnicos, de hecho el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) con algo ms de 1400 pacientes que fueron asignados a altas metas de Hb (13,5 gr/dl) o bajas metas (11,5 gr/dl), en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica y cuyos puntos finales eran cardiovasculares, fue suspendido precozmente por la mayor tasa de eventos en la rama de altas metas. Otros estudios como en CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoietin Beta) no han demostrado que la normalizacin de la Hb disminuya los eventos cardiovasculares. En contraste algunos estudios clnicos, analizados en un reciente meta-anlisis, han mostrado mejora de la funcin cardiaca, reduccin del tamao ventricular, de la capacidad de ejercicio, as como de los niveles de BNP en pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia, pero han fallado en demostrar mejora de la supervivencia. Estos resultados generan bastante confusin de si el uso de AEE es beneficioso, y de cual es el nivel objetivo y seguro de Hb. En un artculo de revisin, Kazory and Ross, proponen una estrategia en la correccin de la anemia en pacientes con insuficiencia cardaca o renal. En esta toman como objetivo teraputico una Hb entre 10 y 12 gr/dl, con una Hb menor de 10 gr/dl se debe considerar siempre y estudiar la posibilidad de deficiencia de hierro y/o vitaminas, las que de estar presentes deben ser suplementadas, y una vez que esto este tratado se utilizara AEE para las metas antes mencionadas (Hb 10 a 12 gr/dl).

7. Conclusiones El SCR en una entidad slo recientemente reconocida, que est en plena fase de definicin, estudio de su patognesis y fisiopatologa, que rene a internistas, cardilogos, nefrlogos e intensivistas, y en el ltimotiempo a hematlogos. Si bien la presencia de compromiso de la funcinrenal es frecuente en los pacientes cardipatas, especialmente en aquellos con insuficiencia cardiaca, no es menos frecuente el compromiso cardiovascular y miocrdico expresado como IC en los pacientes con enfermedad renal terminal. La concomitancia de compromiso de ambos sistemas dificulta su manejo y ensombrece el pronstico. De hecho primeramente descrito el SCR como el empeoramiento de la funcin renal en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o descompensada y luego crnica, es un importante marcador pronstico. Ronco et al ha sugerido una clasificacin que abarca todo el espectro de la concomitancia de patologas Cardiorenal. Por ltimo la anemia pudiese ser otro componente en el SCR. Hasta el momento no se han sugerido definiciones operacionales, y estrategias teraputicas que aborden este tema como 29

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

una entidad nica. Es importante en su manejo evitar los nefrotxicos, el control adecuado de los factores de riesgo asociados, disminuir el uso de diurticos cuando corresponda, optimizar la terapia de la IC tanto en la fase aguda de descompensacin como en la crnica. En la actualidad hay mltiples nuevas estrategias farmacolgicas en estudio, las cuales deberan ser usadas con cautela 8. BIBLIOGRAFIA 1. Cruz D., Bagshaw S. Heart-Kidney Interaction: Epidemiology Of Cardiorenal Syndromes. International Journey Of Nephrology.2011 2. Bock J.; Gottlieb S. Cardiorenal Syndrome: New Perspectives. Circulation, Journal Of The American Heart Association.2010.Junio. 121:2592-2600. 3. Ronco C, House A, Haapio M. Cardiorenal Syndrome: Refining the Definition of a complex symbiosis gone wrong. Intensive Care Med. 2008;34:957962. 4. Viswanathan G. ,Gilbert S.. The Cardiorenal Syndrome: Making the Connection .International journal of nephrology.2011. 5. Llancaqueo M. Sndrome Cardiorenal. Revista Medica Clnica Condes.2010:21(4) 602-612. 6. Shah n., Greaves k. the cardiorenal syndrome: a review. International Journal of Nephrology. 2011. 7. Echazarreta D. Insuficiencia Cardiaca Y Sindrome Cardiorenal. IV Weekend De Insuficiencia Cardaca E Hipertensin Pulmonar. Ciudad De Mendoza, Repblica Argentina. 28 Y 29 De Noviembre De 2008.Publicado En Insuficiencia Cardiaca 2010:5(1):92-96 8.Kshatriya S, Kozman H, Siddiqui D, Bhatta L, Liu K, Salah A, et al. El sndrome cardiorenal en insuficiencia cardaca: Un paradigma en evolucin. Revista Chilena de Cardiologa. 2011; 31: 160 167. 9. Reinglas J, Haddad H, Davies R, Mielniczuk L .Cardiorenal syndrome and heart failure. Current Opinion in Cardiology .2010, 25:141147 10. Hurtado A. Sndrome Cardiorenal.Revista Peruana De Cardiologa.2008.34 (3):191-197 11. Ronco C, Haapio M, House A, Anavekar N, Bellomo N. Cardiorenal Syndrome.Journal of the American College of Cardiology.2008.52 (19); 1527-1539 12. Segovia E. Sndrome Cardio-Renal: Diagnostico Y Tratamiento. Mediwave Departamento De Nefrologa, Hospital Clnico Universidad De Chile, Santiago, Chile.2011.11 (5); 1-10.

30

Nefrologa Sndrome Cardiorenal

Medicina Humana 2011-II

13. Iwanaga Y; Miyazaki S, Heart Failure, Chronic Kidney Disease, and Biomarkers An Integrated Viewpoint . Circulation Journal.2010.74; 1274-1282. 14. Dr. Gimnez, Claudio R. C. SINDROMECARDIORRENAL revista de la sociedad cardiologia de corrientes ao 7 - n 20 abril - mayo - junio 2010

31