Enfoque del Paciente Neurolgico

Dr. Juan C. Salazar Pajares UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA Facultad de Medicina Humana

Enfoque del Paciente Neurolgico

Conocer los sntomas y signos, asignarles un valor , relevancia , significado y otorgndoles una explicacin crtica y fisiopatolgica para entender la enfermedad. Son indicios o evidencias de una enfermedad sistmica o de una enfermedad propia del sistema nervioso . Evaluacin de sntomas psiquitricos: poco mesurable , subjetivos y la falta de medicin. Difcil la comprensin y evaluacin de seres humanos. Por lo tanto muy importante realizar historia clnica completa , no dirigida , ni orientada - no desvirtuar la realidad objetiva el problema de salud de nuestro paciente.
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Enfoque del Paciente Neurolgico

No descuidar el entendimiento humanizado de las dolencias de nuestro paciente , siendo importante en todo momento para el mdico que sepa quien est enfermo , ms que es lo que est enfermo . Evaluar y tratar el perfil biolgico, social y psicolgico del paciente , informar sobre su enfermedad , mitigar su miedo y temor al dolor ,la invalidez o la muerte. El mdico debe ser capaz comprender la importancia ilimitada de la magnitud del fenmeno humano, su respetable dignidad ,su trascendencia biolgica, su entorno multidimensional ;sustentos ms que suficientes para realizar una prctica mdica de nivel superior.

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Enfoque del Paciente Neurolgico

El SNC es muy vulnerable y de difcil proteccin. La incapacidad fsica o mental es secuela irreversible , por la ausencia de replicacin de la neuronas . Objetivo: cuidar del cerebro , singulariza al hombre, por que otorga facultades fisiolgicas, psicolgicas y cognitivas extraordinarias. Si se daa el cerebro: la vida pierde su significado , ya que es irreparable, no puede regenerarse. Nuestro actuar debe ser prudente y sensato , frente a la enfermedad , frente a la desgracia humana . Fred Plum : proteger el cerebro , no importa que pasos sucesivos deban seguirse ; aliviar el dolor an cuando se est todava en las medidas para llegar al diagnstico , y dar apoyo , esperanza y explicaciones de cada paso que se tomen a lo largo de este camino .
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Enfoque Historia Clnica

No existe diferencia de la visin del mdico generalista o especialista - enfoque holstico. Identificar Problemas de Salud ,formular adecuadas Hiptesis Diagnsticas y planear un adecuado Manejo Teraputico Casos : sntomas y signos sugestivos , sin evidencia objetiva Casos: sntomas irrelevantes - enfermedad grave Casos: sntomas y signos clsicos de enfermedad : Sntomas de dficit Sntomas liberacin Sntomas de irritacin Alteraciones de lateralidad o dominancia cerebral. Sntomas psiquitricos en enfermedad orgnica
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Enfoque Historia Clnica

Por tanto : - ANAMNESIS PROLIJA - EXAMEN FSICO EXHAUSTIVO - DATOS BSICOS BIEN DEFINIDOS - IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD - PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DX. - CONTRASTACIN DE HIPTESIS DX. - MANEJO TERAPUTICO ADECUADO
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Enfoque Historia Clnica

Dx. Sindrmico: Dx. Topogrfico: Dx. Etiolgico: Dx. Nosogrfico:
HC Paciente como persona: pensamientos, afectos, temores , prejuicios , costumbres. Buena Relacin Mdico- Paciente : empata o rapport Esconden dolencias , males o sufrimientos por considerarlos: de poco inters , demasiado ntimos. Saber escuchar, saber preguntar Reflexin : mdico demuestre inters , seguridad y apoyo incondicional.
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Teora del Diagnstico

Datos bsicos: un valor , un significado , comprender asociaciones semiticas: expliquen enfermedad. No ser receptores pasivos de datos ,depurar y dar relevancia a los Problemas de Salud Formular Hiptesis Diagnsticas desde un inicio, las cuales sern reafirmadas con preguntas, maniobras exploratorias, exmenes de laboratorio.

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Teora del Diagnstico

Hiptesis deben ser explicativas, que fundamenten los sntomas y signos a diversos niveles del conocimiento mdico cientfico: anatmico, fisiopatolgico, epidemiolgico , inmunolgico , bioqumico , epidemiolgico, demogrfico ,etc , hasta llegar a convertirse en trminos etiolgicos . Nuestro pensamiento en plantear hiptesis de enfermedades ms comunes /raro , de acuerdo epidemiologa -clnica ; pensar en lo peor en enfermedades graves / enf. Psicosomticas ( Dx. Exclusin); enf. tratables o reversibles/ enf. irrecuperable , invalidantes y con pronstico sombro ; No restar importancia a enf. raras, nuevas o emergentes .
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Teora del Diagnstico-Estrategia por analoga

Variante de la induccin: se fundamenta en la semejanza de dos objetos, reconoce un patrn Manera clsica de colocar los sntomas y signos en un sndrome y que se adecue a un estado patolgico que ya conoce el mdico. Se beneficia con la experiencia y especializacin y da menos valor a las consideraciones analticas de los mecanismos bsicos de la enfermedad. Similitud que hay entre el modelo terico o enfermedad , que es un constructo , entidad abstracta que existe en libros , y la realidad objetiva que se denomina problema de salud . No es recomendable, es ms refleja y poco reflexiva no hay enfermedades sino enfermos.
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Teora del Diagnstico-Estrategia Exhaustiva o Sistemtica

Metdica, ordenada, constante y regular. Considera el registro de todos los datos bsicos posibles , jerarquerizarlos y tener todas las posibilidades diagnsticas por sntoma , signo o sndrome . Tericamente ofrece garanta y seguridad , ms a pesar de su lgica formal , es irrealizable en la prctica mdica cotidiana. Ideal para el aprendizaje de estudiantes de medicina Se acomoda al proceso diagnstico que se realiza en la historia clnica-RMOP: inexpertos , exige revisin de informacin cientfica de todas las posibles hiptesis diagnsticas , convirtindose en un mtodo de aprendizaje significativo y lo ms importante que el estudiante o el mdico aprende a aprender.
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Teora del Diagnstico-Estrategia Hipottico deductivo

Usa la filosofa de Popper , cuyo objetivo es acercar el proceso de razonamiento diagnstico al pensamiento cientfico experimental. Plantear hiptesis - a prueba por distintos mtodos , an con los primeros datos bsicos iniciales: edad, gnero , procedencia , molestia principal ,etc. A estas hiptesis se van sumando otras , conforme va acumulndose la informacin , y todas ellas se depuran , reafirman o se descartan . Parte de una hiptesis , pero difiere en lo sucesivo a la ciencia experimental que avanza en busca de informacin que refute la hiptesis , en cambio los clnicos van en busca de informacin que sustente su hiptesis. Usada por expertos / los ms experimentados hacen uso de muchas estrategias diagnsticas.
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Teora del Diagnstico-Estrategia Secuencial

Llamada algortmica , arborizacin o ramificaciones. En base a una secuencia evolutiva del proceso diagnstico- varias ramas posibles respuesta a cada interrogante- una conducta a seguir, hasta llegar al diagnstico final y correcto. Toma de decisiones conforme se acumula la informacin- se puede graficar mediante algoritmos o diagramas de flujo. Lo malo del proceso: actuar mdico mecnico , carente del conocimiento y juicio. Ventaja: posibilidad terica de una economa mxima en el proceso clnico, lo cierto es , segn los expertos, que frecuentemente prolonga el periodo de estudio.
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Teora del Diagnstico-Estrategia Bayesiana

Un diagnstico es ms bien la excepcin que la norma. Formulacin racional de Hiptesis, criterio probabilstico o Grado de probabilidad de que un paciente tenga tal o cual enfermedad. Probabilidades condicionales se expresan matemticamente en Teorema de Bayes : prevalencia, incidencia de la enfermedad; frecuencia de relacin de los sntomas . El experto aplica inadvertidamente el T. Bayes : Hiptesis Dx. en funcin de probabilidades conocimiento de epidemiologa y estadstica clnica. jerarquiza segn su

La lgica y la probabilidad , analiza signos y sntomas como manifestaciones de alteracin fisiopatolgica de los aparatos o sistemas , correlaciona estructuras anatmicas comprometidas con la clnica y epidemiologa La confiabilidad de hiptesis se comprueba con clculos de probabilidad. Su aplicacin es poco prctica. El anlisis bayesiano ha contribuido al anlisis de los componentes en que se basa el Dx.Diferencial y de proporcionar al mdico la evaluacin de la confiabilidad de sus decisiones.
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Teora del Diagnstico-Estrategia Decisional

Es un artificio intelectual para toma decisiones. La tendencia clnica moderna pasa de una postura fundamentalmente cognoscitiva e intelectual , a otra operativa , numrica : MBE Parecera apartarse del saber clnico y fisiopatolgico bsico. No es tan importante saber lo que tiene el paciente , sino saber como ayudarlo. Constituye el anlisis de decisiones o la llamada medicina basada en evidencias , que se ha convertido en auxiliar indudable del mdico , pero que an tiene inconvenientes para su uso rutinario.
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Teora del Diagnstico-Estrategia Por Exclusin De menor valor intelectual , pero que en ocasiones tiene valor prctico. Llega al diagnstico mediante la eliminacin razonable y probada , de las hiptesis diagnsticas restantes. Cierto valor cuando es difcil probar directamente una hiptesis, casi siempre por situaciones propias del paciente u otras , ms que de la enfermedad misma.

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Mtodo Clnico en Neurologa

Yo no puedo escribir en verso , no soy poeta. No puedo distribuir las frases de un modo artstico de modo que puedan producir sombra y luces, no soy un pintor. No puedo tampoco expresar con signos mis pensamientos pero puedo hacerlo con los sonidos: soy msico. MOZART, 1777.

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Mtodo Clnico en Neurologa

Viejo y eterno mtodo para llegar al diagnstico de las enfermedades del sistema nervioso. Requiere: conocimientos bsico de anatoma , fisiologa , gentica, inmunologa , patologa SN.

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1818

Mtodo Clnico en Neurologa

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DIAGNOSTICO SINDROMICO: DIAGNOSTICO ANATOMICO: DIAGNOSTICO ETIOLGICO DIAGNSTICO NOSOGRAFICO

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Mtodo Clnico en Neurologa

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Paciente de 54 a. varn, que inicia su enfermedad hace aproximadamente 4 horas, al presentar cefalea intensa, nauseas, vmitos explosivos, sudoracin, confusin y compromiso del sensorio progresivo del sensorio en las horas siguientes. AL EXAMEN: PA: 210/110 , FC: 94X , V. Glasgow :10

MEG, agudamente enfermo,no responde a rdenes simples, retira discretamente miembros izquierdos al estmulo doloroso , signo de Babinski dcho., signos meningeos , hemipleja derecha.

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Mtodo Clnico en Neurologa

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DIAGNOSTICO SINDROMICO: DIAGNOSTICO ANATOMICO: DIAGNOSTICO ETIOLGICO DIAGNSTICO NOSOGRAFICO

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