Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

SALMONELAS
Las salmonelas recibieron este nombre en homenaje al anatomopatlogo Daniel Elmer Salmon, quien fue el primero en aislar la Salmonella choleraesuis del intestino del cerdo. Las salmonelas se encuentran ampliamente dispersas en la naturaleza, incluido el tracto gastrointestinal de mamferos domsticos y silvestres, reptiles, aves e insectos. Son microorganismos comensales que pueden ejercer una accin patgena y provocar un amplio espectro de enfermedades en animales. Algunos serotipos como Salmonella typhi, Salmonella parathypi y Salmonella sendai, se encuentran muy bien adaptados al ser humano y no poseen otro hospedero natural conocido. Otros microorganismos, como Salmonella typhimurium, pueden infectar un amplio espectro de hospederos y una gran variedad de animales. Algunas salmonelas, como Salmonella dublin (ganado vacuno) y Salmonella arizonae (reptiles) se adaptaron mejor a una especie animal, pero en raras ocasiones tambin pueden infectar al ser humano.1 Recientemente se ha propuesto una clasificacin ms simple, en dos especies: Salmonella bongori y Salmonella enterica, esta ltima a su vez dividida en varios subgrupos o subespecies (I, II, III, etc.), cada uno de ellos con numerosos serotipos. La S. enterica subgrupo I, rene a todas las salmonelas aisladas de seres humanos y animales de sangre caliente, incluida la S. typhi. Los otros subgrupos renen a los serotipos de animales de sangre fra o del medio ambiente.2,3 Las salmonelas pueden producir cuatro grandes sndromes clnicos: gastroenteritis o salmonelosis (producidas por varios tipos, entre ellas la S. typhimurium), fiebres entricas (fiebre tifoidea, causada por S. typhi y fiebre paratifoidea, causada por S. paratyphi), bacteriemia e Infecciones localizadas (causadas principalmente por S. choleraesuis).3 Cuadro 48-1 RELACION ENTRE EL SEROTIPO Y EL SINDROME PRODUCIDO 4 SEROTIPO SNDROME Salmonella paratyphi Fiebre entrica Salmonella tiphymurium Gastroenteritis Salmonella cholerasuis Bacteriemia Salmonella newport Gastroenteritis Salmonella typhi Fiebre entrica Salmonella enteritidis Gastroenteritis Salmonella dublin Bacteriemia Salmonella arizonae Gastroenteritis FIEBRE TIFOIDEA (FT) Historia Antes del comienzo del siglo XIX haba una confusin entre la FT y el tifus (enfermedad por rickettsias transmitida por el piojo).1,2 Si bien se haban propuesto varios rasgos clnicos diferenciales, ninguno de ellos permita establecer una diferencia confiable entre estos dos sndromes.

Ao 1829: Pierre Charles Alexandre Louis, de Pars, diferenci a la FT de otros sndromes febriles por los hallazgos anatomopatolgicos de muestras de ganglios linfticos intestinales y del bazo. Este investigador tambin describi las manchas rosadas, la perforacin intestinal y la hemorragia asociada. Ao 1850: William Jener, distingui la FT por el hallazgo histopatolgico de un aumento de tamao de las placas de Peyer y los ganglios linfticos mesentricos; este investigador tambin observ que los ataques previos de FT conferan proteccin contra ataques ulteriores y que este fenmeno no se observaba en pacientes con tifus. Ao 1869: Wilson propuso el trmino fiebre entrica, como una denominacin alternativa de la FT que indicaba el sitio anatmico de la infeccin. Ao 1873: Budd demostr que la FT poda ser transmitida por los alimentos, el agua y los fmites.1 Ao 1879: Carl Joseph Eberth Eberth, patlogo y bacterilogo alemn adquiri relevancia al descubrir el bacilo de la FT (Salmonella typhosa, que pronto fue llamada Eberthella typhosa en su honor). En ese ao estudi 23 casos de fiebre tifoidea y encontr los caractersticos microorganismos en forma de barra en 12 de los 23 casos. Por dicho motivo a la S. typhi tambin se le conoce como el Bacilo de Eberth.25 Ao 1884: Gaffkey, alumno de Koch, aisl en Alemania, el bacilo responsable de la FT del bazo de pacientes infectados en medios de cultivo. Ao 1896: Pfeifer y Kalle elaboraron la primera vacuna contra la FT con microorganismos muertos.1 Ao 1900: Ocurre un hecho peculiar, la historia de la llamada Mary Tifoidea, cuyo autntico nombre fue Mary Mellon y naci en Irlanda en 1869. Pero como ocurra con la mayora de los irlandeses, afectados por la miseria y la falta de perspectivas, tuvo que emigrar a EEUU cuando tena catorce aos. Se estableci en New York y a partir de 1900 se gan la vida como cocinera. En un hogar de Mamaroneck (New York) tuvo que dejar el trabajo cuando varios miembros de la
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familia enfermaron de FT. Entr al servicio de una familia de Manhattan, donde cayeron presas de violentas fiebres y diarreas, la lavandera de la familia no super la enfermedad y muri. Poco despus, Mary Mellon entra al servicio de un jurista y siete de los ocho miembros de la familia son afectados por FT. En una nueva casa, en Long Island son cuatro los afectados. Como se descubri despus, Mary Mellon era una portadora de FT. En aquella poca, an se desconoca que determinadas personas podan estar afectadas por una enfermedad sin manifestar ningn sntoma. As que todos los esfuerzos mdicos para prevenir la FT se centraban en extremar las medidas y a nadie se le ocurri sospechar de la cocinera, hasta una fecha tan tarda como 1907. En esa fecha, un mdico llamado George Soper empieza a atar cabos y opta por acudir a la casa de Mary Mellon para pedirle que se someta a determinadas pruebas que ayuden a determinar si tena tifoidea. Pero la reaccin de la cocinera fue inesperada, renuente y malcriada. Con la ley en la mano, las autoridades sanitarias de New York decidieron tomar cartas en el asunto y la mantuvieron aislada durante tres aos en un hospital de la isla North Brother. Cuando se la liber, se le prohbe volver a cocinar para nadie y se intent hacerle entender que era un peligro pblico. Pero Mary Mellon hizo odos sordos y en 1915 la encontraron trabajando nada menos que en la cocina de un hospital, el Sloan, donde infect a ms de veinticinco pacientes, dos de los cuales murieron. Vista la actitud de la cocinera, las autoridades decretaron su cuarentena perpetua. Muri de neumona en 1938 y se le atribuye haber infectado a cuarenta y siete personas, de las que murieron tres.6 Grfico 48-2 MARY MALLON HOSPITALIZADA DURANTE SU PRIMERA CUARENTENA 5

Ao 1948: Theodore Woodward y colaboradores anunciaron el tratamiento exitoso de la FT malaya con cloranfenicol y este acontecimiento inaugur la era moderna del tratamiento antibacteriano de la FT. Ao 1952: Zinder y Lederberg realizaron estudios con S. typhimurium y descubrieron la transduccin gentica; es decir, la transferencia de informacin gentica entre las clulas a travs de una partcula viral conocida como bacterifago P22, desde entonces la patogenia y la inmunidad de las salmonelas se estudiaron con intensidad en clulas de ratones y mamferos como modelos de interaccin de parsitos y hospederos.1

Epidemiologa Transmisin de la enfermedad: El ser humano es el nico reservorio para la S. typhi.7 La enfermedad es ms frecuente en el gnero masculino, mientras que el estado de portador es ms frecuente en el gnero femenino, generalmente el 60% de los pacientes tiene menos de 30 aos. Los microorganismos pueden sobrevivir durante das en agua subterrnea o agua de mar y durante meses en huevos contaminados.8 El modo de transmisin ms comn de la FT es: A travs de vehculos: Con mayor frecuencia el microorganismo se adquiere mediante la ingestin de agua o alimentos contaminados con heces u orina de un enfermo o portador. Por lo general la transmisin a travs del agua requiere la ingestin de una menor cantidad de microorganismos y en consecuencia se asocia a un tiempo de incubacin ms prolongado y una tasa de ataque menor que la infeccin transmitida por los alimentos. En algunas regiones del mundo son vehculos importantes los mariscos procedentes de zonas contaminadas con aguas servidas; las frutas crudas y las verduras fertilizadas con heces; la leche y los productos lcteos contaminados (por lo comn por las manos de los portadores) y los enfermos no diagnosticados. Las moscas pueden infestar alimentos en los que los microorganismos pueden multiplicarse hasta alcanzar dosis infectantes.1,8 Por contacto directo de persona a persona: Es muy rara, aunque se documentaron casos de transmisin de S. typhi por va fecal-oral.1 Como el reservorio exclusivo del microorganismo es el hombre, los contactos en el ncleo familiar pueden ser portadores transitorios o permanentes. En muchas partes del mundo son ms comunes los portadores fecales de corta duracin que los urinarios. El estado de portador puede surgir despus de la enfermedad aguda o de
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la infeccin leve o subclnica. Dicho estado (crnico) es ms comn entre personas infectadas durante la etapa media de la vida, especialmente mujeres. El enfermo clnico constituye la fuente ms activa de infeccin y la nica susceptible de ser sometida a control adecuado; pero queda la gran masa de infeccin desconocida en la comunidad constituida por casos subclnicos, inaparentes y portadores sanos. Se puede establecer, sin duda, que la endemia de FT est condicionada, en gran medida, por el tamao de ese reservorio. El perodo de transmisibilidad dura mientras persistan los bacilos en las excretas, por lo comn desde la primera semana hasta el final de la convalecencia; cerca del 10% de los pacientes de FT no tratados dispersarn bacilos durante los tres meses siguientes al inicio de los sntomas y del 2 al 5% se tornarn portadores permanentes. Distribucin e incidencia: La FT todava representa un problema sanitario global de magnitud considerable, dado que se estima que afecta de 12 a 33 millones de personas por ao en todo el mundo.1 Se estima que caus 216,500 muertes globalmente en el ao 2000.7 El riesgo de infeccin por FT en los viajeros vara en relacin con la incidencia en los pases visitados. Para los viajeros norteamericanos, el riesgo es slo 0,01 por 100,000 si el destino es al norte de Europa, pero se incrementa a ms de 10 por 100,000 si es la India o Per. Es endmica en muchas regiones en vas de desarrollo, como el subcontinente Indio, Amrica central y del Sur, y frica, con tasas de incidencia anual que en Asia se estimaron hasta en 900 por 100,000 habitantes.9 En Amrica Latina ha sido y es una causa importante de mortalidad y morbilidad, aunque no exista informacin fidedigna que refleje su magnitud, debido a la notificacin incompleta y muy variable de los diferentes pases. La incidencia de FT por lo general es baja en el nio pequeo. Lo que sucede en realidad es que la infeccin subclnica es mucho ms frecuente en el preescolar, lo que enmascara la situacin. Un estudio en Santiago de Chile, entre nios menores de cinco aos y contactos intrafamiliares de enfermos, demostr que al menos un 20% de estos nios desarrollaron enfermedad subclnica o inaparente dentro de los 45 das siguientes a la aparicin del caso ndice.8 En el Per, cuando estas condiciones se desarrollan pueden originarse epidemias, como las que se desencadenaron en Lima a fines de 1977 y que se extendi por la dcada de los 80, alcanzando una tasa de 212 casos por 100,000 habitantes, cifra cuatro veces mayor a la descrita en la epidemia de Mxico de 1972, as como a los 150 casos por 100,000 habitantes en Santiago de Chile.9,10 Las ciudades ms afectadas durante la epidemia en el Per, fueron Chincha, Tarma y

Huancayo; y afect principalmente al grupo etreo de 15 a 20 aos, segn la seroprevalencia del antgeno H.11 En cuanto al grado de resistencia a los antibacterianos utilizados a postrimeras de la epidemia, se identificaron plsmidos (secuencias de genes extracromosmicos) que portaban la resistencia a ampicilina, tetraciclina y kanamicina.12 Actualmente el Per, es considerado como un pas con una prevalencia mediana en el mundo (10 por 100,000 al ao) segn la distribucin mundial de FT.13 Factores de riesgo:

Historia de contacto con otros pacientes portadores o infectados por S. typhi; Evidencia de infeccin por Helicobacter pylori, esto se debe a que la acidez gstrica normal y protectora se encuentra afectada en estos pacientes; Factores relacionados a la forma de vida como mala higiene, lavado deficientes de manos y de alimentos antes de prepararlos; El comer fuera de casa (comida que venden en la calle); Consumo de alimentos, agua contaminada o verduras crudas sin lavar y contaminadas con heces de pacientes infectados; y 7 El padecer de enfermedades sistmicas como: lupus eritematoso sistmico, SIDA, linfomas y uso de corticoides.3

Etiologa y microbiologa La S. typhi pertenece al gnero Salmonella, forma parte de la familia Enterobacteriaceae. Son bacilos Gram negativos, aerobios y anaerobios facultativos, no formadores de esporas, que miden 2-3 x 0,4-0,5 m.1,16 Al igual que otras Enterobacteriaceae, producen cido por fermentacin de la glucosa, reducen nitratos y no producen citocromooxidasa. Estn dotadas de motilidad mediante flagelos pertricos. La S. typhi es el nico de su gnero incapaz de producir gas por fermentacin de los azucares.1,17 Sobreviven en agua congelada durante periodos prolongados, son resistentes a varias sustancias qumicas (por ejemplo, verde brillante, tetrationato de sodio, desoxicolato sdico) que inhiben otras bacterias entricas; por lo tanto es til incluir estos compuestos en los medios de cultivo. Posee tres antgenos: Antgeno O: Somtico, constituye la parte ms externa de la pared lipopolisacrida de la clula y constan de unidades repetidas de polisacridos. Los antgenos O son resistentes al calor y al alcohol y habitualmente se detectan mediante aglutinacin

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bacteriana. Los Acs de los antgenos O son predominantemente IgM.17 Antgeno capsular K: De superficie, conocido tambin como antgeno Vi, son polisacridos, son antgenos O externos.1,17 Asociados con invasividad y virulencia (le da cierta proteccin contra la acidez gstrica, permitiendo que inculos pequeos puedan producir enfermedad).7,16,17 No todas las S. typhi las poseen, algunas son Vi negativas. Confiere actividad antifagoctica, este antgeno interfiere con la opsonizacin mediada por Acs, aumenta la resistencia al perxido y confiere resistencia contra la lisis mediada por el complemento. En consecuencia, el antgeno Vi podra inhibir la fagocitosis de las salmonelas por parte de los neutrfilos sin interferir en la induccin de fagocitosis por parte de macrfagos y clulas epiteliales ms permisivas.1,2,7 Antgeno H: Flagelar, son protenas, se localizan sobre los flagelos y se desnaturalizan o retiran mediante calor o alcohol, aunque en S. typhi se les puede conservar mediante tratamiento con formol. Estos antgenos H se aglutinan con anticuerpos H, principalmente IgG.1,17 Medios de cultivo: Existen diferentes medios de cultivos en los que puede crecer y estn clasificados segn el grado de selectividad: Los medios de baja selectividad: Como el agar MacConkey y el agar desoxicolato. Los medios de selectividad intermedia: Como el medio Salmonella-Shigella o el agar de Hektoen. Los medios muy selectivos para Salmonella: Como el de selenita con verde brillante, deben reservarse para los coprocultivos de posibles portadores y su aplicacin en circunstancias especiales como brotes epidmicos. Los caldos enriquecidos para salmonelas, como el de tetrationato con verde brillante, pueden agregarse al medio primario para facilitar el aislamiento de salmonelas en una muestra con escaso nmero de bacterias.1 Patogenia El desarrollo de enfermedad depende de la virulencia del germen, la cantidad de inculo y las condiciones del hospedero. La dosis infecciosa se encuentra entre 1,000 y 1 milln de organismos por VO.7,16,20 La primera barrera que encuentran los microorganismos es la acidez gstrica, la que disminuye considerablemente el nmero de

grmenes. Por eso son ms susceptibles los individuos con aclorhidria, gastrectomizados, y aquellos que ingieren anticidos. El antgeno Vi est asociado a la virulencia (el serotipo Vi negativo es menos infeccioso y menos virulento que el Vi positivo).16,20 Si bien las salmonelas en general no sobreviven en presencia de un pH gstrico normal (menor de 1,6), estos microorganismos se adaptan sin problemas a un pH de 4 o ms y desarrollan una respuesta de tolerancia cida adaptativa que permite la supervivencia a un pH menor.1 Se necesitan aproximadamente 100,000 microorganismos para sobrevivir el paso gstrico.2 Al llegar al intestino delgado los bacilos encuentran una segunda barrera constituida por la flora normal del intestino y la motilidad intestinal.16 Deben atravesar la capa mucosa que recubre el epitelio intestinal y evitar la destruccin por los productos secretorios intestinales (por ejemplo, el pptido antimicrobiano defensina secretado por las clulas de Paneth), pancretica y vesiculares (por ejemplo, las sales billares) para poder provocar una infeccin. Es posible que las IgA secretoras y el moco intestinal tambin interfieran con la penetracin de las salmonelas en los enterocitos que revisten la pared intestinal.1 En el intestino delgado la S. typhi se fija en los receptores y penetra la mucosa, despus de atravesar la capa mucosa que recubre el epitelio del intestino delgado las salmonelas interactan con los enterocitos y las clulas M suprayacentes a las placas de Peyer ileales.1,16 Al entrar en contacto con las clulas M los microorganismos se internalizan con rapidez (las salmonelas tienen la capacidad de inducir a clulas no fagocticas, incluidos los enterocitos, para que los incorporen a travs de un proceso conocido como endocitosis mediada por bacterias y son transportados hasta el tejido linftico submucoso, donde interactan con rapidez con macrfagos y linfocitos en las placas de Peyer y otras estructuras linfticas en la submucosa del intestino delgado; esta interaccin consiste en el ingreso, multiplicacin y supervivencia de los microorganismos al interior de los fagocitos (es muy probable que la capacidad de las salmonelas de sobrevivir al interior de los macrfagos sea un factor fundamental en la patogenia de la FT y la propagacin de los microorganismos desde el tracto intestinal hasta la circulacin sistmica, adems de que contribuye a la proteccin de las salmonelas frente a la fagocitosis por los neutrfilos, ya que estos las destruyen con rapidez, despus de su fagocitosis sobreviven menos del 10% de todos los microorganismos inoculados y los protege frente a los aminoglucsidos, cuya penetracin intracelular es deficiente).1,2 El reclutamiento de nuevas clulas mononucleares y linfocitos puede conducir a un aumento de tamao pronunciado y a una necrosis de la placa de Peyer despus de transcurridas
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varias semanas de infeccin; es probable que este proceso sea la causa del dolor abdominal caracterstico de la FT y la pseudoapendicitis asociada.1 Por va linftica los bacilos alcanzan los ganglios mesentricos y por el conducto torcico llegan al torrente sanguneo, causando una bacteriemia transitoria, donde los sitios secundarios de infeccin ms comunes son el hgado, bazo, mdula sea y vescula biliar.16,21 Es factible que el aumento de tamao caracterstico del hgado y el bazo se relacione con la supervivencia o la replicacin de la S. typhi en el interior de las clulas reticuloendoteliales, el reclutamiento patolgico de clulas mononucleares y el desarrollo de una respuesta inmune mediada por clulas.1 La invasin de la vescula se da por va sangunea o por va biliar, los microorganismos excretados en la bilis reinvaden la pared intestinal o se excretan por las heces.20 Se cree que la endotoxina circulante, un componente lipopolisacrido de la pared celular bacteriana, causa la fiebre prolongada y los sntomas txicos de la fiebre.21 Segn estudios se observan niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias en pacientes con FT y una capacidad reducida para producir citoquinas inflamatorias en sangre de pacientes con la enfermedad severa. La FT induce respuestas del sistema inmune humoral y celular, pero estos confieren una proteccin incompleta contra la recada y la reinfeccin.21 Clnica Las manifestaciones clnicas y severidad de la FT varan con la poblacin de paciente estudiada. La mayora de pacientes que se presentan a los hospitales con FT son nios o los adultos jvenes de 5 a 25 aos de edad; segn estudios basados en la comunidad en reas donde la enfermedad es endmica, indica que los pacientes con FT, particularmente los nios menores de cinco aos de edad pueden tener una enfermedad con sntomas inespecficos, que no se reconoce clnicamente como FT, remeda una enfermedad viral.7,20 El periodo de incubacin de la infeccin oscila entre 521 das segn la magnitud del inoculo ingerido y el estado general e inmune del paciente. Generalmente los pacientes estn asintomticos durante este periodo.1 Sntomas: Fiebre: Inicialmente la fiebre es leve, pero sube progresivamente y por la segunda semana es a menudo alta (39 a 40 C) puede continuar as hasta la cuarta semana si el paciente no es tratado.7,20 Aunque la fiebre es el signo clsico de la FT, su presencia no es universal y el patrn de la fiebre no contribuye con el diagnstico clnico. Diarrea: Suele ser el sntoma inicial de la enfermedad, se presenta acompaada de una enterocolitis, estos sntomas suelen remitir antes de

la instalacin de la fiebre. La diarrea es ms frecuente en ciertas reas geogrficas, en pacientes con SIDA y en menores de 1 ao de edad. Constipacin: Afecta entre un 10 y 38% de los pacientes, la mayora son adultos.1,20 Dolor abdominal: Se presenta en una fase inicial de la enfermedad en tan solo 20 a 40% de los pacientes. Sntomas inespecficos: Como escalofros, diaforesis, cefalea (que suele localizarse a nivel frontal), anorexia, tos, debilidad, dolor de garganta, mareos, dolores musculares, nuseas. Estos sntomas preceden generalmente a la fiebre.1,16 Sntomas psiquitricos: Un 5 a 10% de los pacientes con FT presentan sntomas psiquitricos, incluidos psicosis y confusin; este cuadro conocido como estado tifoideo o tifoso, se denomin delirio murmurante y coma de vigilia.1,17 En estos pacientes son caractersticos los movimientos de las manos para atrapar objetos inexistentes en la ropa de cama y los espasmos musculares. La fisiopatologa de las manifestaciones psiquitricas de la FT se desconoce, pero podra relacionarse con la liberacin de citoquinas desde macrfagos infectados por S. typhi. Convulsiones y coma: Se comunicaron en menos del 1% de pacientes y podran representar convulsiones febriles de la infancia. Generalmente las convulsiones ocurren en nios menores de cinco aos de edad.1,20 Signos: Bradicardia: No es un signo sensible, ni especfico de FT y se observa en menos del 50% de los casos. Mancha rosa (roseola): Lesin eritematopapulosas de color salmn de 2 a 4 mm de dimetro, estn discretamente elevadas y palidecen a la presin, se presentan en la regin del tronco y ms raramente en la parte posterior, brazos y piernas, aparece hacia el stimo o dcimo da y su duracin es de 2 a 3 das. Se informa en alrededor de un 5 a 30% de pacientes.1,20,21 El cultivo del material obtenido mediante biopsia por trepanacin de estas lesiones puede revelar la presencia de microorganismos; el examen muestra un infiltrado perivascular de clulas mononucleares. Rash o exantema: Puede ser poco visible, sobretodo en las personas con piel muy pigmentada y a menudo se atena hasta conformar pequeas maculas similares a hemorragias cutneas en vas de resolucin.1 Linfadenopatas cervicales: En 32% de casos.16 Hepatoesplenomegalia: Cerca del 50% de casos.
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Lengua saburral: Se presenta en 36% de casos. Dolor abdominal: Puede localizarse en hipocondrio derecho en aproximadamente un 30% de pacientes en quienes se instala colecistitis.1,16 La mayora de los sntomas remiten hacia la cuarta semana de la infeccin sin tratamiento antibacteriano en alrededor del 90% de los pacientes sobrevivientes. Sin embargo, la astenia, la perdida de peso y el debilitamiento pueden persistir durante meses y la enfermedad recidiva en el 10% de los pacientes.1 Complicaciones: Aunque en la actualidad las complicaciones se observan en alrededor del 10-15% de los pacientes segn las series estudiadas y es particularmente probable en pacientes que han estado enfermos ms all de dos semanas. Un 10% de los pacientes no tratados convalecientes de FT excretan por tres meses S. typhi en heces; 1 a 4% lo hace por un ao. Un 25% de los portadores no tienen ninguna historia de FT.9,16 Las complicaciones ms importantes son: Abdominales: Las cuales son:

Agranulocitosis; y Coagulacin intravascular (normalmente subclnica).

diseminada

Renales: Tenemos:

Glomerulonefritis; Absceso renal; Pelonefritis; Infarto renal; y Cistitis aguda.

Otras: Se debe tener en cuenta las siguientes complicaciones:

Absceso focal; Faringitis; Aborto; Osteomielitis; y Recada. Las principales en importancia son:

Perforacin gastrointestinal; Hemorragia gastrointestinal; Hepatitis; y Colecistitis (normalmente subclnica).

Hemorragia gastrointestinal: Secundaria a la inflamacin, necrosis y ulceracin de las placas de Peyer, con erosin de los vasos linfticos, suelen aparecer despus de la segunda semana y es la complicacin ms frecuente. Se presenta en cerca de 10 a 15% de los pacientes con FT no tratados. Se manifiesta por un descenso de la temperatura y de la presin arterial y por un aumento de la frecuencia cardiaca.2,16,21 Perforacin gastrointestinal: Suele ser tarda. Caracterizada por fiebre recurrente, dolor abdominal y hemorragia intestinal secundarios a hiperplasia, ulceracin y necrosis del tejido linftico ileocecal, afecta de un 3 a 10% de los pacientes. En estos casos esta indicado un nuevo hemocultivo y la administracin de antibacterisnos de amplio espectro eficaces contra microorganismos entricos aerobios y anaerobios.1,16 Encefalopata tifoidea o tifosa: Frecuentemente acompaada de shock endotxico; asociada a alta mortalidad. Supuraciones localizadas: Colecistitis, media, artritis, neumona y meningitis.16 otitis

Cardiovasculares: Se han de considerar:

Cambios asintomtico electrocardiograma; Miocarditis; y Shock.

en

el

Neuropsiquitricas: Entre estas tenemos:

Encefalopata; Delirios; Psicosis; Meningitis; y Deterioro de la coordinacin motora.

Respiratorias: Son complicaciones de este tipo:

Bronquitis; y Neumona (S. pneumoniae).

Recadas: Ocurre en 5 a 10% de pacientes, normalmente dos a tres semanas despus de la resolucin de la fiebre.20 Estado de portador crnico: Es ms importante para la salud pblica que para el paciente. Los portadores crnicos esparcen microorganismos patgenos viables al ambiente y actan como fuentes de brotes epidmicos subsiguientes, con mayor frecuencia, los portadores crnicos alojan S.
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typhi,

Streptococcus

Hematolgicas: Estn incluidas:

Anemia hemoltica;

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typhi en la vescula biliar junto con los clculos. Los portadores crnicos requieren teraputica a largo plazo, cultivos de seguimiento y, a veces, ciruga para la erradicacin de estos microorganismos.2 Evolucin:

La enfermedad grave suele curar en unas cuatro semanas; Las complicaciones en un 20% se dan alrededor de la tercera semana; La mortalidad suele ser menor al 3%; y Los portadores crnicos son de 2,5 a 3% del total de casos, depende de la poblacin estudiada.16

clulas/l, tras una o dos semanas de enfermedad. Aunque tambin es posible detectar leucocitosis sobre todo en nios, y durante los primeros 10 das de la enfermedad. Cuando se producen abscesos pigenos, los leucocitos pueden alcanzar 20,00025,000 clulas/l. La trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un periodo de hasta una semana. Frecuentemente estn alteradas las pruebas de funcin heptica (transaminasas hepticas discretamente elevadas 300 a 500 UI/dl).1,16,21 Es comn la proteinuria transitoria y leve; (sera comn durante las primeras semanas y estara relacionada a una glomerulonefritis por complejos inmunes), muy frecuente la presencia de leucocitos y sangre en heces. El diagnstico definitivo es por aislamiento del S. typhi. Hemocultivo (mtodo estndar de diagnstico): Es un examen con alto valor diagnstico y tiene un alto ndice de positividad entre el 73-97% principalmente durante la primer semana de enfermedad; este ndice de positividad disminuye a aproximadamente 50% en la tercer semana.16,21 Mielocultivo: Tiene mayor sensibilidad. El mielocultivo es muy til, su sensibilidad es de 90%, posee la ventaja de que puede ser positivo cuando el hemocultivo fue negativo y con una terapia antibacteriana ya iniciada de hasta 5 das de duracin. Cultivo de la materia fecal coprocultivo: Positivo en menos del 50% en la primera semana; empieza a ser positivo al final de la primera semana con mayor frecuencia en la segunda y tercera, es til en portadores asintomtico. En los nios la incidencia de coprocultivos positivos es mayor que en los adultos (60% frente al 27%). Cultivo de la cuerda duodenal: Es una tcnica no invasiva, particularmente til para la obtencin de muestras de secrecin duodenal. En un estudio peditrico se observ que la combinacin de hemocultivo y cultivo de cuerda duodenal fueron positivos.1,16 Test de Widal (aglutinaciones): Su uso es de controversia porque la sensibilidad, especificidad y valor predictivo varan entre los distintos lugares geogrficos. Su utilidad en el diagnstico es limitada por ser poco especfico; pudiendo ser positivo en individuos que han recibido la vacuna o padecido la enfermedad, adems de las reacciones cruzadas con otras especies de salmoneras.16
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Diagnstico diferencial Se puede hacer el diagnstico diferencial con las siguientes enfermedades, las cuales en su mayora son enfermedades infecciosas:

Dengue; Leptospirosis; TBC con compromiso del ileon terminal; Actinomicosis abdominal; Mononucleosis Infecciosa; Malaria; Leishmaniasis intestinal; Brucelosis; Toxoplasmosis; y Deben considerarse las enfermedades del tejido conectivo.

Diagnstico La ausencia de sntomas especficos hace difcil establecer el diagnstico solo con la clnica 8,20 , sobre todo en pocas de baja endemicidad, ausencia de brotes epidmicos o fuera de zonas endmicas. Clsicamente el diagnstico era esencialmente clnico.22 El diagnstico definitivo de FT requiere aislamiento y caracterizacin bioqumica del agente etiolgico.1,2 Con esta finalidad se pueden recurrir a cultivos de sangre, medula sea, secrecin gstrica o intestinal. En las reas donde la enfermedad es endmica, una fiebre sin causa evidente que dura ms de una semana debe ser considerada FT hasta demostrar otra causa.16,20 Con frecuencia se observa anemia normoctica y normocrmica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con prdida de sangre por el intestino o con depresin de la mdula sea. El 25% de los pacientes la presentan. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente bajos (presente en el 18% de los pacientes) en relacin con la fiebre y con la toxicidad, pero los lmites son muy variables, con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior a 2,500

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Es til en la segunda y tercera semana de enfermedad, por que es cuando se encuentran los ttulos elevados de Acs, arriba de 1:160 son ttulos significativos, el antgeno O se encuentra elevado durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que el antgeno H permanece elevado por varios meses.21 Segn varias publicaciones el test de Widal es positivo entre el 46 y 94% de los pacientes con FT. Tiene valor diagnstico de "enfermedad activa" si se obtiene una cuadruplicacin de los ttulos en sueros pareados obtenidos con un intervalo de 1 semana o ms; teniendo siempre en cuenta para su interpretacin que otras especies de Salmonella comparten con S. typhi antgenos O y H, siendo frecuentes las reacciones cruzadas.16 Adems no olvidar las denominadas reacciones anamnsicas con ttulos altos de aglutinaciones o Acs, predominando la elevacin a antgeno H que a antgeno O, frente a otros procesos infecciosos febriles que puedan presentar a futuro los pacientes que padecieron de FT. Cultivo de aspirado de rosola: Se presenta en el 25-30% en los nios, permite la identificacin del germen en el 90% de los casos.21 Tratamiento En reas de enfermedad endmica, ms de 60 a 90% de casos de FT, se maneja domiciliariamente con antibacterianos y reposo en cama. Se han utilizado con xito cloranfenicol (CAF), cotrimoxazol, ampicilina, cefalosporinas de tercera generacin (CEF3) y quinolonas para el tratamiento. Por desgracia ha surgido resistencia antibacteriana a cada uno de estos medicamentos. Algunas salmonelas aisladas son resistentes a mltiples frmacos y, por esta razn, siempre que sea posible la teraputica antibacteriana se debe usar en un perfil individual de sensibilidad del microorganismo aislado, obtenido por mtodos estndar. Mientras se dispone de estos datos, hay que utilizar teraputica emprica con base en los perfiles conocidos de resistencia antimicrobiana. El CAF fue el primer frmaco usado en su tratamiento. No obstante, el aumento en la resistencia, las tasas de recurrencia, la toxicidad de la medula sea y la promocin de un estado de portador crnico han limitado su utilidad. Cuando los microorganismos aislados son sensibles al CAF,

sus ventajas incluyen su alta eficacia, bajo costo y administracin por VO. La ampicilina y el cotrimoxazol, se usaron para tratar FT despus que surgi la resistencia al CAF. En casos de microorganismos sensibles aislados, estos frmacos son eficaces, de administracin fcil y no tienen la alta tasa de recurrencias que se relaciona con el CAF. La CEF3 ceftriaxona, es sumamente eficaz en el tratamiento, tanto en adultos como en nios. Las CEF3 son de utilidad particular como teraputica emprica en reas en los cuales se ha comunicado resistencia a mltiples frmacos. Cuando el perfil de sensibilidad de un microorganismo aislado particular se conoce, el agente antibacteriano se puede cambiar a un frmaco con un espectro ms reducido de actividad. En la actualidad, la ciprofloxacina es el frmaco de eleccin para adultos en la India, Asia y el Oriente medio. En estas reas se ha encontrado S. typhi, resistente a CAF, ampicilina o cotrimoxazol, o a ms de uno; sin embargo ha surgido resistencia a la quinolona mediada cromosmicamente, pero se tiene la esperanza de que no se propague con tanta rapidez como la resistencia mediada por plsmidos al CAF, ampicilina y cotrimoxazol (multidrogoresistencia).23 No deben usarse las cefalosporinas de primera y segunda generacin ni los aminoglucsidos para tratar infecciones por S. typhi, independientemente de su perfil de sensibilidad in vitro.2 El uso adicional de dexametasona, dosis inicial de 3 mg/kg seguida por 1 mg/kg cada 6 horas por 48 horas (sic), ha sido recomendada en pacientes severamente enfermos con shock, obnubilacin, estupor o coma, no obstante se debe hacer slo bajo condiciones estrictamente controladas y supervisada, adems los signos de las complicaciones abdominales pueden ser enmascaradas.21 En reas geogrficas con sensibilidad conservada a cloranfenicol, este debe seguir siendo de eleccin. La mayora de portadores intestinales puede ser tratada con un curso prolongado de antibacterianos, con tal que no tengan clculos biliares. Se han logrado ndices de curacin de aproximadamente 80% con 100 mg/kg/da de ampicilina o de amoxicilina VO, con 30 mg/kg/da de probenecid durante 3 meses; tomado oralmente, dos tabletas de cotrimoxazol dos veces diariamente durante 3 meses; 750 mg de ciprofloxacina dos veces diariamente durante 28 das; la proporcin de la cura vara con la susceptibilidad del organismo. En la presencia de colelitiasis, la terapia antibacteriana tambin puede requerirse junto con la colecistectoma.20

Cuadro 48-4 AGENTES ANTIBACTERIANOS DE ELECCIN PARA TRATAMIENTO DE FIEBRE TIFOIDEA 1

SUSCEPTIBIFIEBRE TIFOIDEA NO COMPLICADA FIEBRE TIFOIDEA COMPLICADA 8

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LIDAD Susceptible Primera lnea Ciprofloxacina u ofloxacina Cloranfenicol Segunda lnea Amoxicillina Trimetoprim + sulfametoxazol Multidrogoresistente Primera lnea Ciprofloxacina u ofloxacina Cefixima VO VO 7,5 bid 5 bid 5-7 7-14 Ciprofloxacina u ofloxacina Ceftriaxona IV IV 7,5 cada 12 horas 30 cada 12 horas 60 diario 10-14 10-14 VO VO VO VO 7,5 bid 12,5 qid 25 tid 4/20 bid 5-7 14-21 10-14 10-14 Ciprofloxacina u ofloxacina Cloranfenicol Amoxicillina Trimetoprim + sulfametoxazol IV IV IV IV 7,5 cada 12 horas 25 cada 6 horas 25 cada 6 horas 4/20 cada 12 horas 10-14 14-21 10-14 14 Frmaco Va Dosis (mg/kg) Das Frmaco Va Dosis (mg/kg) Das

Segunda lnea

Azitromicina VO 10 diario 7 bid: dos veces al da; tid: tres veces al da; qid: cuatro veces al da.

Prevencin

Mejoramiento de las condiciones socioeconmicas, del saneamiento y aprovisionamiento de agua potable, la higiene personal y ambiental; Control de los alimentos (no ingerir alimentos de origen animal crudos o mal cocinados, tampoco leche no pasteurizada y salsas que contengan huevos crudos); Previsin de agua potable; Campaas de educacin sanitaria; Mantener bien refrigerados los productos de origen animal (conservar siempre la cadena de fro); Lavado profundo de frutas y hortalizas antes de consumirlas; Lavado de manos antes de comer o preparar alimentos; Evitar la contaminacin indirecta de alimentos cocinados, impidiendo su contacto con carnes crudas, manos o cuchillos contaminados. Adems, lavar lo que haya estado en contacto con productos animales crudos; y Control del foco con bacteriologa del agua, control de los contactos, educacin para la salud, visita domiciliaria.16

embargo puede cambiar el equilibrio de costoefectividad para el programa de vacunacin masivo en tales reas. Tambin deben ser considerados: un programa de vacunacin para FT en escolares o, considerar el advenimiento de la nueva vacuna Vi conjugada, como parte de los programas ampliados de inmunizaciones.20 El uso de una vacuna segura y efectiva contra la FT, especialmente en nios, puede disminuir la incidencia en reas endmicas. La vacuna inactivada de clulas enteras produce reacciones adversas locales y sistmicas asociadas con la presencia de endotoxinas que la hacen muy reactognica, necesita ser administrada en dos dosis y proporciona inmunidad por pocos aos. Actualmente se utilizan en el mundo dos preparaciones de vacunas antitifodicas de clulas enteras: La inactivada por calor-fenol y la inactivada por acetona, con una eficacia de 51 a 66% la primera y de 79 a 88% la segunda. Ambas estn asociadas con severas reacciones locales y sistmicas, incluyendo fiebre, malestar e induracin, con el 20% de los vacunados ausentes al trabajo despus de su aplicacin. Desde 1990 ha sido aprobada en EEUU y Europa una vacuna oral atenuada, desarrollada a partir de una mutacin de una cepa de S. typhi, llamada Ty21a. La tolerancia publicada es buena, con menos del 1% de incidencia de reacciones a nivel del tracto intestinal. Su inmunogenicidad y eficacia son difciles de evaluar debido a ciertas dudas con relacin a los mecanismos de proteccin, el nmero variable de dosis utilizadas y las diversas formulaciones probadas. Observaciones realizadas en viajeros a Nepal, un pas con alta incidencia de FT, sugieren que la Ty21a no protegi contra la enfermedad. Existen factores que pueden interferir con la respuesta inmune a esta vacuna, incluyendo la administracin simultnea de medicamentos antimalricos como mefloquina, antibacterianos y reacciones cruzadas de Acs. En 1974, Wong y colaboradores prepararon un antgeno Vi no desnaturalizado de S. typhi por
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Vacunacin: Dentro de las medidas preventivas especficas se encuentra la vacunacin. Se han realizado estudios controlados de vacunas que han demostrado su relativa eficacia en zonas endmicas, aunque no es recomendable sugerir la aplicacin de la vacunacin sistemtica como se hace con otras vacunas de forma masiva en determinados grupos de edades.8 En Tailandia la incidencia de FT estaba dramticamente reducida por un programa de vacunacin anual de escolares con la vacuna inactivada de clulas enteras. La emergencia de la resistencia antibacteriana sin

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un mtodo utilizado para extraer el polisacrido capsular de otros organismos como meningococos, neumococos y Haemophilus influenzae tipo B. La seguridad de la vacuna Vi est demostrada por los datos derivados de 20 ensayos clnicos de inmunogenicidad, de eficacia y vigilancia una vez lanzada al mercado en 40 pases en los cuales se ha utilizado. Se aconseja la aplicacin de la vacuna antitifodica a los viajeros internacionales que se dirigen a zonas endmicas, aunque no constituye un requisito legal para la entrada en cualquier pas. Por lo regular no se recomienda la vacunacin masiva de la poblacin en caso de desastre o brotes epidmicos.8 En resumen; la vacunacin sistemtica frente a la FT no est indicada porque no confiere proteccin absoluta frente a la infeccin y la vacunacin masiva en una poblacin producira una disminucin de la incidencia de infeccin de corta duracin sin modificar apenas la proporcin de portadores. Para los contactos no es til la vacunacin ya que no induce proteccin inmediata y adems puede causar un incremento transitorio de la susceptibilidad a la infeccin, tampoco est indicado hacerles quimioprofilaxis antibacteriana. Puesto que las mejoras higinicas pueden erradicar definitivamente la enfermedad, en tanto que las vacunas ofrecen una proteccin parcial y no la eliminan, las recomendaciones se centran en dirigir los esfuerzos econmicos hacia la mejora de las infraestructuras medioambientales, quedando la vacunacin indicada para casos o situaciones especiales (viajeros, catstrofes).16 SALMONELOSIS Es denominada tambin gastroenteritis. Es la ms comn de las infecciones por salmonelas. Epidemiologa Transmisin de la enfermedad: En el ser humano la gastroenteritis por salmonelas se asocia ms a menudo con productos alimentarios y estas infecciones representan las causas identificadas con mayor frecuencia de brotes epidmicos transmitidos por alimentos. Otro tipo de transmisin de la enfermedad, aunque infrecuente es la transmisin nosocomial de salmonelas de pacientes al personal. Distribucin e incidencia: En numerosos pases la incidencia de infeccin en el ser humano por salmonelas aumenta en grado significativo, aunque en la mayora de los casos no se cuenta con informacin de vigilancia nacional u hospitalaria suficiente.

Los estudios de vigilancia pasiva en laboratorios indican que en los EEUU se producen entre 0,8 y 3,7 millones de casos de salmonelosis por ao, lo que implica una duplicacin de la tasa de incidencia de salmonelosis en el curso de los ltimos 20 aos. En 1996, residentes de 5 reas de los EEUU fueron evaluados mediante mtodos de vigilancia poblacional activa y la incidencia de salmonelosis documentada (16 por 100,000) solo fue superada por la incidencia de campilobacteriosis entre siete enfermedades que pueden transmitirse por alimentos; la distribucin de la incidencia de salmonelosis fue similar en todas las regiones geogrficas evaluadas. La incidencia de salmonelosis es mxima durante la estacin de lluvias en las regiones de clima tropical y entre mayo y octubre en los pases de clima templado del hemisferio norte, pocas que coinciden con los picos de brotes epidmicos transmitidos por alimentos. Factores de riesgo:

Neonatos: Corren un alto riesgo de transmisin de Salmonella por va fecal oral debido a la aclorhidria gstrica relativa y a la ausencia de la capacidad neutralizadora cida de la leche materna al usar frmulas de alimentacin para lactantes. Adultos mayores: Corren un mayor riesgo de bacteriemia por salmonelas, quiz debido a la presencia de enfermedades subyacentes y a la disminucin de las defensas inmunes naturales. Los residentes en hogares para adultos mayores pueden correr un riesgo particular de salmonelosis, dado que en muchas de estas instituciones los programas para el control de la infeccin se basan en requisitos mnimos.20 Gastrointestinales: o Aclorhidria; o Uso previo de antibacterianos; y o Medicamentos que disminuyen la motilidad. Sistmicos: o SIDA; o Linfomas; o Anemias hemolticas (sobrecarga de hierro); o Lupus eritematoso sistmico; o Uso de corticoides; o Trasplante de rganos; o Deficiencias congnitas de IFN y de IL-12 sus receptores; y o Schistosomiasis.9

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Etiologa y microbiologa La gastroenteritis por salmonelas es causada frecuentemente por las salmonelas no tficas. La microbiologa y los medios de cultivo son los mismos que los ya mencionados cuando se trat la etiologa de la FT. Patogenia Datos derivados de brotes epidmicos de salmonelosis sugieren que un inculo reducido (menor de 1,000 microorganismos) puede provocar gastroenteritis por salmonela no tfica y que la dosis ingerida es un factor determinante importante del periodo de incubacin, el cuadro asintomtico y la severidad de la enfermedad. El principal factor del hospedero responsable de la reduccin de la dosis infecciosa de salmonela es la acidez gstrica.20 Los mecanismos responsables de la gastroenteritis por salmonelas no tficas no se conocen con certeza a pesar de los numerosos estudios realizados. Es probable que las salmonelas que sobreviven al proceso de digestin de los alimentos y a la acidez gstrica se adhieran a la porcin apical de los enterocitos por medio de un receptor especfico.1,9,20 Es ms probable que la diarrea sea provocada por el ingreso de las bacterias a los enterocitos, la induccin de una respuesta inmune en el intestino o ambos mecanismos (20). O bien podra deberse en parte al resultado de la rotura del epitelio a travs del aflujo de neutrfilos y liberacin de su contenido txico. Las especies de salmonelas pueden liberar una enterotoxina similar a la enterotoxina del Vibrio cholerae. De manera alternativa, es posible que estos microorganismos causen cambios en los metabolitos del cido araquidnico y alteraciones subsiguientes en los segundos mensajeros citoslicos aparte del AMP. Se tiene conocimiento de que la invasin de los enterocitos por salmonelas causa la produccin de IL-8, que es un factor quimioatrayente potente de neutrfilos.1,20 Clnica La infeccin por salmonelas no tficas en general provoca una gastroenteritis aguda autolimitada indiferenciable a la causada por otras bacterias patgenas gastrointestinales. Aproximadamente 6 a 48 horas despus de la ingestin del alimento o el agua contaminados, se inicia un cuadro de dolor abdominal, acompaado de vmito y diarrea que pueden variar en intensidad y volumen, usualmente en cantidad moderada y raramente se acompaada de sangre o moco y de tenesmo rectal. En la mayora de los casos hay fiebre entre 38 y 39 C. Pueden aparecer otros sntomas generales como cefalea, mialgias y otras manifestaciones sistmicas. En individuos

inmunocompetentes, la gastroenteritis usualmente se autolimita al cabo de 4-8 das. La diarrea por lo general es autolimitada y en los casos tpicos dura 3-7 das. La persistencia de diarrea durante ms de 10 das es una indicacin para considerar otro diagnstico.9,20 Ocasionalmente requiere rehidratacin parenteral y hospitalizacin. Salmonelosis y SIDA Los pacientes con SIDA tienen incidencia de bacteriemia por salmonelas no tficas mayor que quienes no tienen la infeccin. Se calcula que el riesgo en los portadores del VIH aumenta entre 20 y 100 veces, con ms posibilidades que en las personas normales de causar infeccin invasora muy grave, como diarrea fulminante, enterocolitis aguda, ulceracin rectal, bacteriemia recurrente e incluso la muerte a pesar de la terapia. Por razones no conocidas, el SIDA no aumenta el riesgo de infeccin por S. typhi. Los CDC (Atlanta) incluyeron la salmonelosis recurrente dentro de los criterios diagnsticos del SIDA. Portadores crnicos Son aquellos individuos en quienes despus de la enfermedad clnica, persiste por meses e inclusive por aos la eliminacin de salmonelas en las heces. Epidemiolgicamente son de particular importancia en la transmisin de la enfermedad. Solo un pequeo porcentaje (0,20,6%) de los pacientes con salmonelas no tficas pasa a portador crnico, mientras que de los infectados con S. typhi aproximadamente 1-4% sern portadores crnicos. El diagnstico se hace por coprocultivos seriados o por cultivo de bilis obtenida del duodeno. La condicin de portador crnico ocurre ms frecuentemente en mujeres y en personas que tienen alteraciones de las vas biliares, especialmente presencia de clculos.9,20 Complicaciones De ordinario la enfermedad se resuelve sin teraputica antibacteriana especifica, no obstante hay pacientes que por diversos motivos como patologas de base (por ejemplo adultos mayores), podran desarrollar complicaciones. Diarrea extensa: Independientemente de la causa, la diarrea extensa o abundante puede conducir a anormalidades lquidas y electrolticas. La deshidratacin y el desequilibrio electroltico pueden causar isquemia hstica, cambios del SNC y arritmias mortales. A menudo los nios pequeos y los adultos mayores, especialmente si estn desnutridos, padecen la mayor morbilidad y mortalidad. Hipertrofia linfoide mesentrica:
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Se relacionan ms con fiebre entrica, pero es posible que pacientes con enteritis por salmonelas desarrollen linfadenitis mesentrica. Estos individuos presentan dolor abdominal intenso que puede simular apendicitis aguda. Bacteriemia: Ocasionalmente los pacientes con enteritis por salmonelas desarrollan bacteriemia, esta puede causar diseminacin de bacterias o focos de infeccin bsicamente a cualquier rgano; de esta manera se pueden producir abscesos hepticos y esplnicos, colecistitis aguda y crnica, infecciones de tejidos blandos, infecciones urogenitales, neumona y empiema, meningoencefalitis y osteomielitis. Artritis post-infecciosa: Los pacientes con salmonelosis tambin la pueden desarrollar, el dolor articular suele iniciarse cerca de dos semanas despus de la enfermedad diarreica, y se afectan mltiples articulaciones. Esta artritis reactiva mediada inmunitariamente, puede durar meses.1 Diagnstico

Enfermedad intestinal inflamatoria, tambin pueden tener leucocitos fecales, lo cual limita adicionalmente la utilidad de esta prueba; Colitis linfoctica y por enfermedades del colgeno; y Neoplasias.1

Tratamiento Tratamiento sintomtico o medidas de soporte: En pacientes u hospederos normales la gastroenteritis, que en la mayora de los casos es una condicin autolimitada, no requiere administracin de antibacterianos pero s de lquidos y electrolitos. La duracin de la diarrea no se modifica por la teraputica. La administracin de antibacterianos debe considerarse en neonatos, en pacientes mayores de 50 aos y en pacientes tratados con inmunosupresores, con alteraciones valvulares cardiacas o con injertos vasculares. Debido a la prevalencia creciente de resistencia antibacteriana, el tratamiento emprico de una bacteriemia potencialmente fatal o una infeccin focal cuya causa presunta es una salmonela no tfica, debe abarcar una CEF3 y una quinolona por va IV hasta contar con los resultados del antibiograma.1,9 Medidas preventivas

El examen microscpico de materia fecal, revela la presencia de neutrfilos y, con menor frecuencia de eritrocitos;20 Coprocultivo positivo; y Hemocultivo positivo en un 50% de los casos.

Los cultivos se realizan en los mismos medios para el aislamiento de S. typhi. Despus del aislamiento, las especies de Salmonella se agrupan rpidamente con el uso de antisueros, y se diferencian con diversas reacciones bioqumicas. Durante la ltima dcada se han explorado varios mtodos moleculares para lograr la deteccin rpida de especies de Salmonella, que incluyen los ELISA, inmunofluorecencia indirecta y reacciones en cadena de la polimerasa. Se puede lograr un diagnstico preciso mediante una historia clnica y examen fsico minucioso, la exclusin de patgenos entricos con estudios microbiolgicos apropiados, y la obtencin y revisin de biopsias gastrointestinales con el uso de endoscopa y estudios histopatolgicos. Diagnstico diferencial Deben considerarse infecciosas de diarreas: las causas no

No existen vacunas para prevenir estas infecciones; No ingerir alimentos de origen animal crudos o mal cocinados. Esto incluye leche sin pasteurizar y salsas que contengan huevos crudos (como la salsa holandesa y Csar), platos crudos y carnes semi-crudas; Mantener refrigerados los productos de origen animal; Descartar los huevos con cscaras rotas; Lavar exhaustivamente las frutas y hortalizas antes de consumirlas; Lavarse las manos antes de comer o preparar alimentos; Evitar la contaminacin indirecta de los alimentos cocinados, impidiendo su contacto con carnes crudas, manos o cuchillos contaminados. Adems, lavar todo lo que haya estado en contacto con productos animales crudos; y Evitar las tortugas y reptiles como mascotas de los nios.6

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