NDICE

Tema 1: TRATAMIENTO de la pulpa dental en piezas deciduas 5 Tema 2: Recubrimiento pulpar en piezas deciduas 43 Tema 3: Pulpotomas en piezas deciduas 55 Tema 4: Pulpectomas en piezas deciduas 85 Tema 5: Tratamiento de la pulpa dental en las piezas permanentes en el nio 93 CAPTULO 1 TRATAMIENTO DE LA PULPA DENTAL EN PIEZAS DECIDUAS

En la infancia el cuidado de la salud dental es fundamental, la preservacin de las piezas deciduas con pulpas lesionadas por caries o traumatismo es un problema de importancia. La odontologa ha estado buscando durante dcadas un mtodo eficaz de tratamiento. Han sido propuestas muchas tcnicas. El odontlogo reconocer nombres conocidos tales como recubrimiento pulpar directo, recubrimiento pulpar indirecto, pulpotoma parcial, pulpotoma y pulpectoma. Se han aconsejado diferentes drogas y medicamentos para seguir estas tcnicas y se han recibido informes de varios grados de xito. Desgraciadamente, muchas de estas tcnicas han estado sometidas a controversia y sus resultados son impredecibles. El objetivo en teraputicas pulpares realizadas por el odontlogo ha sido siempre el mismo: tratamientos acertados de pulpas afectadas por caries, para que la pieza pueda permanecer en la boca en condiciones saludables y no patolgicas, para poder cumplir su cometido de componente til en la dentadura decidua. Es obvio que la pieza primaria que ha sido preservada de esta manera no solo cumplir su papel masticatorio, sino que tambin actuar de excelente mantenedor de espacio para la dentadura permanente. Adicionalmente, se pueden controlar mejor los factores de comodidad, ausencia de infeccin, fonacin y prevencin de hbitos aberrantes, tales como empujes de la lengua al retener la pieza decidua en el arco dental. La pulpa dental La pulpa dental contiene elementos que la hacen similar a otros tejidos conectivos sueltos del organismo. Dentro de la pulpa estn los vasos sanguneos, vasos linfticos, nervios, clulas de defensa, sustancia base y fibroblastos. Sin embargo, otra caracterstica de la pulpa es la presencia de odontoblastos, necesaria para la produccin de dentina. Desde el punto de vista del desarrollo, la pulpa dental emerge como resultado de la promocin de la lmina dental del mesodermo para formar la papila dental. Su forma es determinada por el rgano de esmalte. Cuando madura este tejido embrinico, se forman odontoblastos que depositan dentina en las puntas de las cspides. Cuando madura la papila dental, crea dentina y se dirige apicalmente, y el tejido se vuelve ms celular y vascular. Con el establecimiento de ms dentina, las fibras vasomotoras autnomas y sensitivas asumen sus posiciones. Cada elemento en la estructura de la pulpa dental juega un importante papel en la vida y preservacin de la pieza. Los fibroblastos producen tropocolgeno, que a su vez se convierte en fibras colgenas. La sustancia base une estas fibras entre s. Su accin qumica juega un papel importante durante la inflamacin. Los odontoblastos, de los cuales evoluciona la dentina, crean un citoplasma celular que es evidente no solo en la pulpa, sino tambin en la dentina. Histolgicamente, los odontoblastos se observan como clulas largas con extensiones que se entrelazan y se vuelven an ms profusas al acercarse a la unin entre esmalte y dentina. Se hace una conexin directa entre la unin de esmalte y dentina hacia la pulpa, como lo prueba la hipersensibilidad que se encuentra cuando se pasa por primera vez a travs de la unin entre esmalte y dentina al realizar procedimientos operatorios. La pulpa tambin contiene clulas mesenquimales no diferenciadas que pueden desarrollarse en odontoblastos, histiocitos que actan como fagocitos, y clulas

linfticas errantes que funcionan en la produccin de anticuerpos. En cada pulpa dental existe una intrincada disposicin de arterias y venas que a su vez se comunican con el resto del cuerpo. De igual manera, existe una red linftica que funciona similarmente a la existente en otras reas del cuerpo. Los nervios autnomos y sensitivos completan los elementos que "unen" la pieza al cuerpo. Por la transmisin de estmulos de los autnomos a los capilares, la vasodilatacin aumentada crea presin en las terminaciones de los nervios libres o nervios sensitivos y a su vez se experimenta una reaccin de dolor. La pulpa dental y sus funciones fisiolgicas son similares en varios aspectos a otras partes del cuerpo. Sin embargo, sus caractersticas individuales, como su gran confinamiento por dentina estructuralmente dura, presentan una situacin nica. Un operador clnico responsable deber conocer la estructura de la pulpa y estar consciente de las limitaciones de su tratamiento para poder lograr resultados ptimos en tratamientos de piezas enfermas o traumatizadas. Cundo se necesita tratamiento pulpar? Si hacemos una revisin de la anatoma de las piezas deciduas, fcilmente comprenderemos la necesidad que tienen estas piezas de teraputica pulpar. Especficamente, el esmalte y la dentina de las piezas primarias son solo la mitad de espesos que los de las piezas permanentes, La pulpa, por lo tanto, est proporcionalmente ms cercana a la superficie exterior, y las caries pueden penetrar ms fcilmente. As, el cuerno pulpar mesial del primer molar maxilar primario est a 1.8 mm aproximadamente de la superficie exterior del esmalte, y en el primer molar mandibular primario esta misma medida es de 1,6 mm. La rapidez y facilidad que tienen la caries de penetrar a la pulpa dental fuerzan al odontlogo a familiarizarse con excelentes procedimientos de tratamiento. Al examinar por primera vez el problema, se puede seleccionar teraputica endodntica como tratamiento elegido. Las dificultades en teraputicas endodnticas se deben a la especial anatoma de las piezas primarias. Las races, especialmente las de los molares, son largas y delgadas, y los canales estrechos y aplanados. Los canales auxiliares y la constante resorcin de las puntas de las races aumentan an ms el problema de teraputicas endodnticas eficaces en piezas primarias. Existe exposicin pulpar cuando se rompe la continuidad de la dentina que rodea a la pulpa por medios fsicos o bacterianos. Un golpe que fractura parte de la porcin coronal de la pieza, la penetracin demasiado profunda de instrumentos de rotacin o de mano, y la invasin de caries dental son causas comunes de exposicin de pulpa dental. Considerando el hecho de que los procesos citoplsmicos se extienden desde la unin de esmalte y dentina a la pulpa, insultos qumicos y trmicos pueden penetrar y daar la pulpa dental. Sin embargo, con propsito de facilitar el problema, la exposicin pulpar generalmente se explica como la destruccin directa de la integridad de la dentina que rodea a la pulpa. Cmo elegir el tratamiento? Lo fundamental para hacer tratamientos eficaces de cualquier enfermedad es el diagnstico acertado de la afeccin existente. Si no se sigue este concepto fundamental, se llevar a ciegas cualquier intento de teraputica pulpar y el xito ser cuestin de suerte. Tambin se admite que a pesar de los conocimientos actuales sobre pulpas dentales, existen varios factores que no pueden ser controlados o fijados fcilmente. As, la hemorragia excesiva se ha considerado como seal de procesos degenerativos en la pulpa. Sin embargo, no se ha resuelto con exactitud cunta pulpa ha de hacer hemorragia para que se la considere excesiva. Tambin la penetracin de caries y sus bacterias en la cmara pulpar puede ser superficial, y suficientemente lenta para permitir que los mecanismos de defensa protejan la pulpa, pero la profundidad real y la rapidez de penetracin son clnica y radiogrficamente impredecibles. Por lo tanto, debern seleccionarse cuidadosamente los hechos en que habremos de basar el diagnstico antes de empezar a realizar cualquier tratamiento. De manera similar, todos los tratamientos tienen ciertas limitaciones. No existe mtodo establecido de tratamiento, aun incluyendo procedimientos endodnticos completos, que sea eficaz 100%. Al elegir el tratamiento, habr que considerar muchos factores, adems de la afeccin que sufre la pulpa dental. Estas seran: tiempo que permanecer la pieza en la boca, salud general del paciente, estado de la dentadura, tipo de restauracin que habr de emplearse para volver la pieza a su estado ms normal, uso a que ser sometida la pieza, tiempo que requiera la operacin, cooperacin que se puede esperar del paciente y costo del tratamiento.

Debe considerarse transitoria la presencia de piezas primarias en su sentido normal, aunque a veces ser mejor para el paciente hacer que retenga la pieza primaria toda la vida, como sera en caso de dos segundos premolares mandibulares ausentes. Por lo tanto, es necesario un buen diagnstico radiogrfico que muestre la longitud de la raz. Adicionalmente, el odontlogo tendr que apreciar la edad del paciente y el estado de erupcin de las piezas. Habr que determinar la salud general del paciente. Un nio leucmico, un hemoflico o uno que sufra cualquier tipo de discrasia sangunea ser considerado mal candidato para teraputicas pulpares. De igual manera, el nio susceptible de bacteriemias, como el paciente de fiebres reumticas, que es susceptible a endocarditis bacteriana, representa un riesgo. Como declarbamos anteriormente, las teraputicas pulpares nunca son un 100% acertadas, y el fracaso de un tratamiento puede dar pie a complicaciones generales ms graves. Deber comprobarse el estado de piezas adyacentes y otras piezas de la boca. Es muy posible que varias o muchas otras piezas no puedan ser salvadas, y si se indica una prtesis extensa, puede ser buena idea incluir la pieza en las consideraciones para la prtesis. Se debe determinar previamente la funcin futura de la pieza afectada al tomar la decisin sobre factibilidad de la teraputica pulpar. Si la pieza va a utilizarse como soporte para prtesis extensa fija, es necesario comparar la posibilidad de xito con la de fracaso, que implicara la prdida del instrumento. La cooperacin del paciente es una necesidad en cualquier procedimiento en que se necesite campo estril y precaucin. A menudo, esto se relaciona con la duracin del tratamiento. El nio que requiere anestesia general cada vez que necesite tratamiento sera un mal candidato para teraputicas pulpares extensas que requeriran visitas largas o mltiples. Por ltimo, es muy importante tomar en cuenta el costo del tratamiento. Cmo diagnosticar una alteracin pulpar? Para empezar a efectuar teraputica pulpar en piezas deciduas habr que examinar clnica y radiogrficamente al paciente. El examen clnico incluye, naturalmente, historia del caso, utilizando el esquema clsico con las alteraciones adecuadas: por ejemplo Queja principal (QP) "Qu le ocurre?" O "Por qu pidi una cita para su hijo?"; enfermedad actual (EA), "Le duele el diente ahora?" "Le ha dolido alguna vez?" "Le duele cuando toma agua fra?" "Le duele cuando mastica?". Este tipo de preguntas determinar si se est tratando un caso de pulpitis o de parodontitis apical. Historia personal Est su hijo en buena salud actualmente?" "Ha tenido alguna enfermedad grave diabetes, fiebre reumtica o similar?" "Es alrgico a algn tipo de drogas?", esto dar indicaciones sobre su salud general y cualquier limitacin al tratamiento. El examen del rea se empieza mejor con un examen de los tejidos blandos. Cualquier seal, como cambios de color, fstulas de drenaje o inactivas o inflamacin, deber crear dudas serias sobre si se debe proceder con teraputica pulpar sin endodoncia. Despus, debe examinarse la pieza para comprobar si existe destruccin clnica de la corona y la posible presencia de pulpa hipertrofiada. Deber comprobarse tambin la movilidad de la pieza, ya que, si existe, puede ser advertencia de una posible pulpa necrtica. Deber seguir la percusin de la pieza, ya que si el paciente experimenta algn tipo de sensibilidad, la posible afectacin periapical nos har dudar del xito de la teraputica pulpar. Puede hacerse una prueba de vitalidad, pero los resultados obtenidos en piezas primarias utilizando esta tcnica son poco seguros. Son esenciales buenas radiografas para completar el diagnstico que llevar a la eleccin de tratamiento y pronstico. Son necesarias radiografas periapicales y de aleta con mordida. Al utilizarlas, se puede adquirir cierta idea del estado de la pulpa: Si existe algn tipo de resorcin interna en las porciones coronal o apical, es poco probable que la pulpa responda bien al tratamiento. De igual manera, la radiografa puede indicar problemas de bifurcacin o periapicales que sugeriran pulpa degenerada. La presencia de cuerpos calcificados o piedras pulpares es evidencia de degeneracin pulpar. Un hallazgo tan obvio como races resorbidas prematuramente contraindicara totalmente la teraputica pulpar. Es aconsejable evaluar la mayor cantidad de criterios para diagnstico antes de proseguir con teraputicas pulpares, y especialmente antes de anestesiar. Si ha de decidirse sobre la realizacin de teraputica pulpar despus de abrir la pieza, habr que basarse en radiografas y sntomas clnicos. En qu consiste el tratamiento de las alteraciones pulpares?

Existen ciertos procedimientos y tcnicas aplicables a todas las formas de tratamiento que afectan a la pulpa dental. En primer lugar, son esenciales tcnicas indoloras. Para lograr esto, deber realizarse anestesia profunda y adecuada. Usando adecuadamente agentes anestsicos locales, esto se puede lograr en la casi totalidad de los casos. Cuando el aspecto indica que la pulpa est afectada, deber lograrse suficiente analgesia al principio del tratamiento. Especialmente en los casos de tratamiento de nios, es poco aconsejable someter al paciente a ms inyecciones. Inyecciones bucales longitudinales e inferiores alveolares lograrn los resultados deseados en el arco mandibular. La inyeccin alveolar inferior anestesiar las piezas mandibulares en ese lado de la boca. La bucal longitudinal evitar cualquier molestia en la aplicacin de grapas del dique de goma al primer molar permanente a segundo molar primario. Las piezas maxilares se anestesian bien y de mejor manera con inyecciones realizadas bajo el periostio en bucal, labial y lingual. Si se omiten las inyecciones linguales, hay diminutas fibras nerviosas que permanecen sensibles, especialmente las que entran en la raz lingual de los molares maxilares. El dique de goma es un importante auxiliar para teraputicas pulpares de piezas primarias. Da al operador un campo estril en donde operar, ya que asla la pieza o piezas afectadas, y tambin controla actos inesperados de la lengua y labios. Contribuye a dar sensacin de seguridad y recuerda vivamente al nio, cuya atencin puede alejarse, que el tratamiento sigue progresando. Las personas que usan anestesia local y dique de goma en operatoria dental en odontopediatra, han experimentado que las teraputicas pulpares pueden manejarse rpida y eficazmente sin necesidad de provocar tensiones indebidas en el paciente. En todo momento deber observarse la mayor higiene, condiciones casi estriles, al operar dentro de la cmara pulpar. Despus de anestesiar y colocar el dique de goma el operador deber lavarse y cepillarse las manos de 30 a 60 segundos, secrselas y enjuagrselas con alcohol de 70 por 100 y dejarlas secar al aire. Utilizando instrumentos esterilizados previamente, se descontaminan el dique y las grapas frotndolos un minuto con algodn o gasa sumergidos previamente en Zephiran. Debern esterilizarse las fresas y dems instrumentos para cortar, con los mtodos antes descritos o con perlas de cristal o metal fundido, cada vez que se usen en la misma pieza. Es de primordial importancia observar estas tcnicas aspticas si se quiere lograr xito. Hay 3 tipos de tratamiento pulpar: recubrimiento pulpar, pulpotomas y pulpectomas. CAPTULO 4 PULPECTOMAS EN PIEZAS DECIDUAS Pulpectoma quiere decir eliminacin de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las porciones coronarias y radiculares. Aunque la anatoma de las races de la pieza puede en algunos casos complicar estos procedimientos, existe inters renovado por las posibilidades de retener las piezas primarias en vez de crear los problemas de mantenedores de espacio a largo plazo. La mejor comprensin de los tejidos periapicales y su potencial de curacin han dado ms vigor a las tcnicas endodnticas, y el operador clnico deber evaluar sus ventajas antes de extraer una pieza y colocar un mantenedor de espacio. Deber considerarse cuidadosamente la pulpectoma de piezas deciduas no vitales, especialmente en el caso de segundos molares, cuando el primer molar no ha hecho erupcin. Las piezas anteriores caducas son las mejores candidatas para tratamientos endodnticos. Como en su mayora solo tienen una raz recta, frecuentemente tienen canales radiculares de tamao suficiente para poder sufrir una operacin. Sin embargo, debe recordarse que las piezas deciduas son conocidas por sus mltiples canales auxiliares, y en este caso, la cmara pulpar no podr ser completamente extirpada ni los canales obturados despus. Para tcnicas teraputicas endodnticas en piezas deciduas debern tenerse en cuenta varios puntos importantes al realizar tratamientos endodnticos en piezas deciduas. Primero, deber tenerse cuidado en no penetrar ms all de las puntas apicales de la pieza al alargar los canales. Hacer esto puede daar el brote de pieza permanente en desarrollo. Segundo, deber usarse un compuesto resorbible, como pasta de xido de cinc y eugenol, como material de obturacin. Debern evitarse las puntas de plata o de gutapercha, ya que no pueden ser resorbidas y actan como irritantes. En tercer lugar, deber introducirse el material de obturacin en el canal presionando ligeramente, de manera que nada o casi nada atraviese el pice de la raz. En cuarto

lugar, la eliminacin quirrgica del final de la raz de la pieza, es decir la apicectoma, no deber llevarse a cabo excepto en casos en que no exista pieza permanente en proceso de desarrollo. Debern considerare cuidadosamente las pulpectomas de molares primarios no vitales o putrefactos, y deber evaluarse el plan teniendo en cuenta posibilidades de xito, nmero necesario de visitas y costo de la operacin. Como mencionamos anteriormente, se ha logrado cierto grado de xito, pero la forma estrecha, tortuosa y acordonada de los canales hacen este tratamiento muy delicado en el mejor de los casos. CAPTULO 5 TRATAMIENTO DE LA PULPA DENTAL EN LAS PIEZAS PERMANENTES EN EL NIO En las piezas permanentes jvenes, se hacen procedimientos similares a los utilizados en piezas deciduas. Son recubrimiento pulpar directo e indirecto, y pulpotomas con hidrxido de calcio, ya sea con agua y con un preparado patentado como material de eleccin. Se emplea recubrimiento pulpar indirecto en piezas jvenes permanentes, cuando observando radiogrficamente vemos que la caries llega hasta la pulpa vital, pero an no la ha invadido. Se aconseja recubrimiento pulpar directo cuando existe pequea exposicin de tejido pulpar vital (menos de 1 mm), en particular cuando la exposicin se debe ms a excesos en el uso de la instrumentacin que a caries. En las piezas permanentes jvenes, con formacin radicular incompleta, y cuando el estado de la pulpa es favorable, se prefiere la pulpotoma a la obturaciones de canales radiculares, para que contine la formacin radicular. Si la raz contina formndose, indica que existe tejido pulpar vital en el rea. Se aconsejan pulpotomas empleando hidrxido de calcio, cuando existe exposicin amplia (mayor de 1 mm) de tejido pulpar vital. Esto incluye exposicin mecnica o a caries, o exposiciones asociadas a traumatismo o fractura de piezas permanentes jvenes anteriores. Puesto que los canales radiculares de las piezas permanentes jvenes posteriores no exhiben las tortuosidades y conexiones tpicas de molares deciduos, se aceptan procedimientos corrientes de pulpectoma. Por lo tanto, el tratamiento de formocresol no se aconseja para dentaduras permanentes, ya que existe una posible fijacin de tejidos en la terminacin apical e interrupcin de formacin radicular. Si se requieren tratamientos endodnticos en piezas permanentes jvenes, especialmente en las anteriores, se necesita modificar, en cierto grado, la tcnica comn para obtener sellado adecuado en piezas con pices amplios y tal vez en forma de embudo. Al tratar obturaciones endodnticas en un canal ampliamente abierto, debern seguirse tcnicas determinadas, tales como proporcionar campos estriles, acceso adecuado al rea pulpar, limpieza e irrigacin de los canales, esterilizacin de los canales y su sellado adecuado. Los incisivos permanentes jvenes con pice ancho, abrindose hacia el final, pueden prepararse con limas nm. 7 a nm. 12, o con excavador. Si la lima no tiene longitud suficiente para llegar a todas las superficies a la vez, se puede limar de pared a pared hasta completar el proceso. Al obturar el canal, si los conos mayores de gutapercha no son suficientemente anchos, puede ser necesario hacer una punta a mano, colocando varias puntas una encima de otra, de principio a fin. Calentando suavemente y hacindolas rodar entre dos losetas de vidrio se pueden fusionar las puntas hasta lograr el tamao deseado. Se corta el cono para ajustarlo a la abertura apical, segn indicaciones clnicas y radiogrficas. Se cementa la punta en su lugar, y se condensan lateralmente puntas adicionales cuando sea necesario para completar la obturacin. En casos en que una pieza permanente joven ha sufrido desvitalizacin pulpar y necrosis antes del desarrollo normal del rea de la punta apical, es posible estimular suficiente crecimiento por medio de procedimientos de induccin radicular para lograr la conservacin del pice. Primero, se limpia cuidadosamente el canal y se lima hasta la mitad de su longitud, y se aplica una curacin de CMCP durante una semana. En la segunda visita, se limpia resto del canal, teniendo cuidado de evitar el rea apical y permaneciendo en lo posible a 3 mm del pice. Despus de limpiar y secar el canal, se inserta una pasta de CMCP e hidrxido de calcio. Es preferible obturar demasiado que demasiado poco, ya que los tejidos periapicales absorbern el exceso. Entonces, se coloca una restauracin adecuada para sellar el canal y se examina la pieza cada seis meses. Si el procedimiento result eficaz, el pice se emparedar formando una terminacin al final de la raz. Entonces, es posible volver a entrar en el canal, eliminar la pasta y colocar alguna obturacin normal en endodoncia.

Si no cierra a los seis meses, entonces deber volverse a abrir la pieza, extraer la pasta antigua e insertar material nuevo. BIBLIOGRAFA American Academy of Paediatric Dentistry: Reference Manual, 1992-93. Andrew. P.: The treatment of infected pulps in deciduas teeth. Brit. D. J. 98: 122-126. 1995. Atkinson. H.: Pulpal therapy for primary teeth. J. Michigan State D. A: 46: 33-40. 1964. Braham RL, Morris ME. Odontologa Peditrica. Buenos Aires: Panamericana, 1984. Mayores RE. Manual de Odontologa peditrica. Mxico: Nueva Editorial Interamericana, 1991. Rabinowich. B. Z.: Pulp management in primary teeth. Oral Surg. Oral Med. & Oral Path., 6: 542-550, April, 1953; 671-676, may 1953. Sweet, C. A.: Procedure for treatment of exposed and pulpless deciduous teeth. J.A.D.A., 17: 1150-1153, 1930. Via, W. F., jr.: Evaluation of deciduous molars treated by pulpotomy and calcium hydroxide. J.A.DA., 50: 34. 1955.

Pulpectoma.Indicaciones, materiales y procedimientos: Reporte de un caso.

INTRODUCCION La inflamacin pulpar sucesiva a un proceso infeccioso de los dientes temporales, puede provocar alteraciones del germen del permanente, y las estructuras adyacentes (1). El tratamiento pulpar en la denticin primaria va adquiriendo cada vez ms importancia, porque solo una denticin temporal sana o bien conservada puede garantizar el desarrollo del lenguaje, de la funcin masticatoria y de la denticin permanente, as como impedir que se creen hbitos, como interposicin lingual, causados por una ausencia prematura de los dientes primarios. El tratamiento pulpar en dientes primarios comprende una gran variedad de opciones teraputicas, que se deciden en funcin del estado de la pulpa (3). La pulpectomia es la tcnica mediante la cual se remueve el tejido pulpar de un diente con el propsito de reducir la poblacin bacteriana en la pulpa contaminada, y as obtener un conducto limpio y saneado (4). Debemos tener en cuenta que las races de los molares temporales, son frgiles y divergentes, y poseen conductos accesorios en la regin de la furca, que parten del suelo de la cavidad pulpar, por lo que la instrumentacin de estas resulta ms difcil que la de los molares definitivos (2).

INDICACIONES. Antes de realizar una pulpectomia, hay que evaluar cada caso teniendo en cuenta variables como la edad del nio, grado de cooperacin, el diente implicado y el estadio de reabsorcin, ya que un proceso reabsortivo causado por una infeccin puede progresar rpidamente y en meses producir la destruccin completa de la raz. (4,5). La pulpectomia en dientes temporales, esta indicada cuando los datos clnicos, radiogrficos y anamnesicos, nos permiten establecer un diagnostico de pulpitis irreversible o necrosis pulpar y presentan la siguiente sintomatologa: Dolor permanente durante tiempo prolongado, Sensibilidad a la percusin, Hiperemia incluso despus de una pulpotomia, Necrosis pulpar con o sin caries, Caries extensa con afectacin pulpar, de un segundo molar primario antes de la erupcin del primer molar permanente (Figura 2). Longitud radicular superior o igual a 2/3 , Hemorragia excesiva tras una pulpotomia (Figura 3), Abcesos periapicales con pequeas radiolucidencias visibles a travs de la radiografa, ausencia de invasin de furca y ausencia de reabsorciones internas o externas avanzadas (Figura 1) (3,4,6).

Figura 1. Absceso Periapical en pieza 84.

Figura 2. Caries Extensa en pieza 75.

Figura 3. Hemorragia excesiva al realizar la pulpotomia en pieza 84. La pulpectomia esta contraindicada cuando no es posible eliminar por completo y de forma estril el tejido pulpar inflamado o necrotico del conducto radicular (3). Adems, en casos de dientes no susceptibles a restauracin, reabsorcin interna de las races (Figura 4), perforacin de furcas, sin soporte seo o radicular, reabsorcin superior a un tercio de la raz y la presencia de quiste folicular o dental (4).

Figura 4. Reabsorcin interna en pieza 75. Materiales de obturacin Para la obturacin de los conductos en la pulpectomia, se han de utilizar materiales reabsorvibles que acompaen a la rizlisis y no sean irritantes para los tejidos periodontales ni para el germen del diente permanente. Los materiales de obturacin que se utilizan fundamentalmente son la pasta de oxido de zinc-eugenol y la pasta yodoformica mezclada con hidroxido de calcio (Figura 5) (4).

Figura 5. Pasta Yodoformica mezclada con hidrxido de calcio.

Para restaurar el diente tratado, se colocara una corona de acero inoxidable en los posteriores y de composite en los anteriores para asegurar el sellado de la restauracin y as el xito de la pulpectomia. Es conveniente que el tratamiento definitivo de la corona se realice lo antes posible, as evitar filtraciones y posible fracaso de la pulpectomia (Figura 6 y 7) (3,15). Se recomienda el control radiogrfico para observar cualquier cambio que se produzca tras el tratamiento endodontico de la pieza temporal (15).

Figura 6. Fracaso de pulpectomias sin restauracin definitiva en piezas 55 y 54.

Figura 7. Fracaso de pulpotomia con reabsorcin de raz. Obturacin defectuosa en pieza 75.

Caso Se presenta el caso de un nio de 4 aos de edad con absceso en la zona de la enca adherida a causa de una caries extensa en la pieza 84, que fu tratado en el Mster de Odontopediatra de la Universitat Internacional de Catalunya. Se toma una radiografa periapical de diagnstico y se observa que la caries afecta la pulpa, con osteitis interradicular (Figura 8), por lo que se le receta antibitico durante una semana, para

prximamente realizar la pulpectomia del molar. En la segunda visita se realiza dicho procedimiento siguiendo los siguientes pasos: 1. Aplicacin de anestesia topica durante 3 minutos y luego anestesia local (troncular) de la pieza 84. 2. Aislamiento absoluto con dique de goma. 3. Remocin de la caries y apertura de la cmara con una fresa redonda de alta velocidad. 4. Se conforma la cavidad y localizacin de conducto con una fresa de alta velocidad (Endo Z). 5. Se introduce una lima de 15mm en los conductos, utilizando el localizador de pice para tomar posteriormente una radiografa periapical de conductometria. 6. La longitud de trabajo determinada fu de 10mm. Se instrumentaron los conductos con limas manuales de 15 a la 30, irrigando en cada preparacin con suero fisiolgico. No se recomienda mucha instrumentacin, ya que el grosor de las paredes de los conductos primarios son menores que la de los permanentes y se corre el riesgo de perforacin lateral. 7. Una vez preparado se secaron los conductos con puntas de papel. 8. Se obturaron los conductos con Bostapex (hidrxido de calcio y pasta yodoformica), y se condenso con una bolita de algodn hmeda a presin dentro de la camara para su empaquetamiento dentro de los conductos hacia el apice. 9. Se relleno la cavidad con IRM. 10. Radiografa final. 11. En una prxima visita, a los 7 das, se restaur definitivamente con una corona de acero inoxidable (Figura 8).

Figura 8. Procedimiento de la Pulpectomia: A. Caries del 84, B. Apertura de Camara, C. Conductometria con Localizador de apice, D. Limas dentro de los conductos, E. Rx de longitud, F. Longitud para el mateial de obturacin, G. Rx de la obturacin de los conductos y H. Cementado de corona de acero inoxidable. Cuando existan molestias previas en el diente, recomienda realizar la tcnica en dos sesiones, colocando un aposito medicamentoso con una suspensin de hidrxido de calcio que no frague para calmar el dolor e inhibir la inflamacin (4). Bibliografa

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5.8.2 PULPECTOMIA

5.8.2.1 Indicaciones 5.8.2.2 Tcnica 5.8.2.3 Materiales y Criterios para su Eleccin

Es la eliminacin de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las porciones coronarias y radiculares. (205) Este procedimiento debe ser usado en que los dientes que presentan evidencia de inflamacin crnica o necrosis pulpar. (9) El principal problema para este procedimiento radica en la anatoma irregular y en la gran cantidad de conductos accesorios que presentan los dientes deciduos, especialmente los molares, por esta razn se hace casi imposible llevar a cabo una buena limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares. (9) La otra complicacin que se presenta es la comunicacin entre la cmara pulpar y el rea interradicular, lo cual puede dar origen a lesiones de la bi o trifurcacin. (9) Deber considerarse cuidadosamente la pulpectoma en piezas primarias no vitales, especialmente en el caso de segundos molares, cuando el primer molar no ha hecho erupcin. (21)

5.8.2.1.INDICACIONES: Todos los dientes temporarios con complicacin pulpar que se haya extendido ms all de la pulpa coronaria son candidatos para dicho tratamiento, ya sean vitales o no. (203) Podemos recurrir a este tratamiento en casos como:

Incisivos deciduos traumatizados con pulpa necrtica. (9) Segundos molares deciduos antes de la erupcin de los primeros molares permanentes. (9) Ausencia de patologa interradicular. (9) Diente restaurable. (9) Suficiente longitud radicular remanente. (204) Paciente cooperador. (204) Ausencia de prdida patolgica de hueso de soporte con prdida de ligamento periodontal. (203) Ausencia de reabsorciones internas o patologas qusticas ( quiste dentgero o folicular). (203) Dientes sin perforaciones mecnicas o cariosas del piso de la cmara pulpar. (203)

La resorcin interna empieza generalmente en los conductos radiculares cerca del rea de furcacin. A causa de la delgadez de las races de los temporarios, una vez que una resorcin interna se hace visible en la radiografa, habr invariablemente perforacin radicular por la resorcin. La reducida superficie de la furcacin de los dientes temporarios lleva a la rpida comunicacin entre el proceso inflamatorio y la cavidad bucal a travs del ligamento periodontal. El resultado final es la prdida de la fijacin del diente y finalmente mayor resorcin y prdida del diente. (203) Debern tenerse en cuenta varios puntos importantes al realizar este procedimiento: (21)

1. Deber tenerse cuidado de no penetrar ms all de las puntas apicales de la pieza al alargar los canales. Al realizar esto puede daar el germen del permanente. 2. Deber usarse un compuesto reabsorvible. 3. Deber introducirse el material de obturacin en el canal presionando ligeramente, de manera que nada o casi nada atraviese el pice de la raz.

5.8.2.2.TCNICA 1. Aislamiento cameral: del campo operatorio y Apertura

- Dientes anteriores: Las aperturas de acceso para el tratamiento endodntico de dientes anteriores temporarios se han hecho tradicionalmente a travs de la superficie lingual. Esta sigue siendo la superficie de eleccin excepto para los incisivos superiores temporarios, donde se considera opcional el acceso por la superficie vestibular, para aplicar posteriormente una restauracin plstica con grabado cido, para as mejorar la esttica y evitar los problemas asociados con la coloracin de los incisivos temporarios con tratamiento endodntico . (203)

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La anatoma de los incisivos superiores temporarios es tal que puede hacerse exitosamente el acceso por la superficie vestibular. La nica variacin en esta apertura es una mayor extensin en el borde incisal que en el acceso normal por lingual, para ofrecer una entrada lo ms recta posible al conducto radicular. (203)

- Dientes Posteriores: Como sabemos, las coronas de los temporales son bulbosas y las paredes dentinarias del piso de la cmara pulpar y de las races son muy delgadas, por lo tanto la profundidad necesaria para penetrar en la cmara pulpar es bastante menor que en los permanentes. De igual forma la distancia desde la superficie oclusal hasta el piso de la cmara pulpar es mucho menor. En los molares temporarios debe tenerse cuidado de no desgastar el piso de la cmara, pues es muy probable que se produzca una perforacin. (203)

2. Remocin de restos pulpares coronales. 3. Evaluacin de la hemorragia y/o exudado purulento: Si el sangrado es profuso, esta indicado hacer una pulpectoma. 4. Remocin del tejido radicular con limas. A diferencia de los dientes permanentes, la lima no se usa para agrandar los conductos sino para remover el tejido. Si se encuentra un punto de resistencia no se debe continuar, ya que se podra producir una perforacin. 5. Irrigacin de los conductos con suero fisiolgico y secado con torundas de algodn y conos de papel. (nunca usar aire directamente en el conducto)
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Dibujo 11, secuencia pulpectoma 6. Relleno de los conductos con una pasta cremosa y reabsorbible. 7. Radiografa de control. 8. Restauracin definitiva, generalmente corona de acero. 9. Despus del tratamiento el proceso infeccioso se debe resolver y esto se debe comprobar en las radiografas pre y post-tratamiento, las cuales deben mostrar un relleno aceptable sin grandes excesos ni falta de material. El tratamiento debe permitir la reabsorcin fisiolgica del diente deciduo de manera que el diente permanente pueda hacer su erupcin en el tiempo normal, igualmente, debe aliviar y prevenir sensibilidad, dolor o edema posteriores; no debe haber reabsorcin radicular interna o externa ni ninguna otra patologa. (204)

5.8.2.3.MATERIALES Y CRITERIOS PARA SU SELECCIN El material de relleno debe ser:

antisptico reabsorbible Inocuo para el germen del diente permanente. Radiopaco. De fcil insercin. De fcil remocin. Biocompatible.

1. Oxido de Zinc - Eugenol: Este es el material de eleccin para dientes temporales, preferiblemente se debe utilizar sin catalizador (acetato de zinc). La falta de catalizador es necesaria para permitir un tiempo de trabajo adecuado para el relleno de los conductos. Este se debe mezclar hasta una consistencia espesa y se lleva a la cmara pulpar con un

instrumento de plstico o un lntulo. No importa que mtodo se utilice para rellenar los conductos, pero debe tenerse cuidado en evitar la extrusin del material hacia los tejidos periapicales. En caso de que una pequea cantidad del material pase inadvertidamente a travs del foramen apical, se deja dado que el material es reabsorbible. (203) Debido a sus efectos sedantes, y aos de xito clnico, el xido de zinc con eugenol sigue siendo el material de primera eleccin para obturar cmaras pulpares despus de pulpectomas en la denticin primaria. (33) Estudios reportan que cuando este material sobrepasa el pice, el material se endurece y como un cemento duro resiste la reabsorcin, este puede quedarse en el hueso alveolar por meses o an por aos, y puede causar una reaccin de cuerpo extrao moderada. Molestias a los sucedneos permanentes han sido reportados, pudiendo darse la desviacin de los sucesores. (228) 2. Vitapex: Mezcla viscosa de hidrxido de calcio y Yodoformo en jeringa con dispensador. Sus principales componentes son: Yodoformo 40.4%, Hidrxido de Calcio 30.3% y Silicona 22.4%. (artculo) Cuando este material se extruye hacia las zonas furcales o apicales, se difunde a distancia o se reabsorbe en parte por los macrfagos en un corto tiempo, aproximadamente de una a dos semanas. La regeneracin de hueso clnica e histolgicamente ha sido documentada despus de usar este material. Un hallazgo positivo con respecto al tratamiento en los dientes primarios fue la aparicin de calcificacin heterotpica y / u osificacin dentro del rea de penetracin del material. (228). 3. Pasta KRI-I (a base de yodoformo): Esta compuesto por 2.02% de P - Clorofenol, 4.8% de Camfor, 1.2% de Mentol y 80.8% de Yodoformo. La accin de esta pasta est relacionada con su poder bactericida y con el hecho de que es reabsorbible . Cuando se compara este material con el xido de Zinc - Eugenol se ha encontrado que esta pasta tiene un 84% de xito y el xido de Zinc - Eugenol un 65%. Tambin se ha demostrado que cuando hay sobreobturacin con ambos materiales, sta tiene un mayor xito (79%) comparado con el xido de Zinc - Eugenol (41%). (204) Cuando esta pasta sobrepasa los canales, esta es reabsorbida dentro de la primera o segunda semana y ninguno de los sucedneos presenta alteraciones en el esmalte u otros defectos morfolgicos. Se ha reportado que cuando se combina esta pasta con el hidrxido de calcio como un agente para pulpectomas tiene excelentes resultados clnicos, radiogrficos e histolgicos. (228)