PRACTICA FISIOLOGIA : LOS SENTIDOS 1- Determinacion del punto ciego.

La retina es el tejido nervioso que recubre la parte posterior del ojo.Sobre ella se forman las imgenes que nos dan la sensacin de visin. Est constituida por unas clulas especialmente sensibles a la luz denominadas conos y bastoncillos. La retina est conectada al cerebro por medio del nervio ptico. El punto en el que se une a la retina se denomina punto ciego por carecer de clulas fotosensibles. Normalmente no percibimos el punto ciego ya que al ver un objeto con ambos ojos la parte del mismo que incide sobre el punto ciego de uno de ellos, incide sobre una zona sensible del otro. Si cerramos un ojo tampoco seremos conscientes de la existencia del punto ciego debido a que el cerebro normalmente nos engaa y completa la parte que falta de la imagen. 2- Reflejo de acomodacin

reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal)
3- Reflejo fotomotor

reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo. 4- Agudeza visual

Visin y campo visual

Agudeza visual
Se evala:

visin cercana (ej: lectura) visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el

paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
5- Exploracion del ojo

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir:

los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica) las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias) la mcula ltea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina. El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio midritico. Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras:

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn

grado de pigmentacin en el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de bordes difuminados). arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial importante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan. retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformacin. mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la luz).

Porque si la retina es roja vemos a la pupila negra?

la pupila la vemos negra en circunstancias normales. Un objeto lo vemos negro cuando no refleja luz visible, y eso es lo que pasa en el ojo, la luz que entra a travs de la pupila no sale

CLINICA OCULAR

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado. hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia). hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: - miosis de la pupila - ptosis del prpado superior - enoftalmo (globo ocular ms hundido) - anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).

Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos). miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral. Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido). hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba).

cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin. si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo.

Movimientos
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son:

recto interno recto externo recto superior recto inferior oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo. oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos: recto interno recto superior recto inferior oblicuo inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior. VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6 par) El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par). El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)

Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el msculo oblicuo superior. Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.

Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.