Sunteți pe pagina 1din 12

CAPTULO NO. 32 SNDROME DE MALTRATO AL MENOR Dra.

Xchitl Adriana Avalos Huizar Pediatra egresado del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional de Occidente IMSS Mdico Adscrito al HGR No. 46 del IMSS Mdico Adscrito al Servicio de CutaneoPediatra del Servicio de Pediatra del Hospital Civil de Beln. Curso de Superacin Acadmica en Dermatologa UDG. Luis Manuel Avalos Chvez DCSP Universidad de Guadalajara

OBJETIVO TERMINAL:

Al final del captulo el alumno ser capaz de describir la etiologa, el cuadro clnico, epidemiologa, deteccin temprana, tratamiento y las complicaciones del sndrome de maltrato al menor de edad.

OBJETIVOS CONDUCTUALES: 1.- Describir la etiologa del maltrato 2. - Analizar el cuadro clnico del maltrato al menor de edad. 3. - Discutir cmo realizar la deteccin temprana del maltrato al menor. 4.- Proponer tratamiento del maltrato. 5.- Describir el diagnstico diferencial del maltrato. 6. - Sealar las principales complicaciones del maltrato al menor.

INTRODUCCION:

El sndrome fue descrito por primera vez por Ambroise Tardieu en 1860 en Francia, quien describi los hallazgos en necropsias de 32 nios, en 19 de ellos encontr que murieron quemados o asfixiados. En 1883 mdicos ingleses fundaron la primera English Society for the Prevention of Cruelty to Children en la ciudad de Liverpool. Esta sociedad analiz 762 casos con diversas lesiones y la muerte de 25 de ellos sin precisar, pero se sospech fuertemente que los padres eran los culpables.

Caffey pblico en 1946 los hallazgos de fracturas mltiples y hematoma subdural en 6 nios, iniciando este autor la descripcin de lo que actualmente se conoce como el sndrome del nio maltratado, en 1953 Silverman describi que las lesiones las producan los padres introduciendo tanto por este autor como por Kempe el trmino de sndrome del nio golpeado. En resumen, el maltrato al menor ha ocurrido en la humanidad desde su inicio y en las sociedades se han presentado con diversas fases iguales o diferentes a la actual, casi todos los autores concluyen que el problema es universal, que se observa en cualquier momento y lugar del globo terrqueo, no todos los pueblos estudian y aceptan esta realidad para combatirla, yo creo que las clases sociales ms desprotegidas tienen una tasa ms alta de maltrato por el estrs que tienen a diario en su sociedad y la forma que ms se presenta es sobre todo, el maltrato fsico. En Mxico los autores que ms han estudiado y reportado dicha patologa son Riojas, Espinoza, Marcovich, Loredo, Ariza y otros.

CONCEPTO Y DEFINICION:

Para esta publicacin creemos que la definicin de Fontana es la ms adecuada, ya que este autor seal que es posible que en los nios se detecten alteraciones emocionales, carencia nutricional, negligencia en su atencin por falta de atencin del adulto que cuida al nio maltratado, ampliando con ello el concepto de maltrato al menor.

EPIDEMIOLOGA:

La frecuencia del sndrome es alta pero su cifras exactas se desconocen, aunque se tiene conocimiento de que se da sobre todo en clases socioeconmicas bajas, algunos autores describen esta situacin como sin importancia, algunas caractersticas de los nios agredidos son hijos de padres agredidos en su infancia, de familia desintegrada, con estado civil de no casados, muchos padres son alcohlicos, con familias numerosas y frecuentemente existen otros miembros de la misma familia maltratados, lo padres tienen poca escolaridad. Los nios de alto riesgo de maltrato presentan las siguientes caractersticas, la edad ms frecuente son los lactantes y preescolares, los recin nacidos, prematuros, con enfermedades crnicas, con anomalas congnitas, desnutridos, de familias pobres, con pocas escolaridad, desintegradas, disfuncionales, etc. A partir de 1996 pude contar con la reimpresin de la CIE-10 donde ya aparece la causa Y06..8, la Y0.9 que corresponden la primera a negligencia y abandono por otra persona especificada y la segunda a otra persona no especificada y la Y07 a otros sndromes de maltrato en general pero la Y07.8 y la Y08. la Y09.0 corresponden la primera a otra persona especificada y la segunda a otra persona no especificada respectivamente esto es un avance, ya que anteriormente a esta clasificacin el sndrome del nio maltratado no poda ser contabilizado y por lo tanto reportado en las estadsticas hospitalarias, estatales, menos nacionales.

TABLA N0. 1 DISTRIBUCIN DE LOS CASOS NUEVOS DE ENFERMEDADES POR GRUPO DE EDAD ESTADOS UNIDOS MEXICANOS CIE-10 Y07.0-Y07.2 GRU P O S D E E D A D < 1 1 a 4 a 5 a 9 10 a 14 a

Padecimiento

1.- Violencia intrafamiliar

1.- Violencia intrafamiliar

1.- . Violencia intrafamiliar

2006 POBALCIN GENERAL YO7.0-YO7.2 130 2005 POBLACIN GENERAL Y07.0-Y07.2 125 2004 POBLACIN GENERAL Y07.0-Y07.2 123

494

835

1055

432

832

1025

444

644

846

Tasa por 100,000 habitantes mayores de un ao. FUENTE: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/ Direccin General de Epidemiologa/ SSA.

TABLA N0. 2 DISTRIBUCIN DE LOS CASOS NUEVOS DE ENFERMEDADES POR GRUPOS DE EDAD ESTADOS UNIDOS MEXICANOS CIE-10 Y07.0-Y07.2 GRU P O S D E E D A D < 1 1 a 4 a 5 a 9 10 a 14 a

Padecimiento

1.- . Violencia intrafamiliar

2003 POBLACIN GENERAL SSA Y07.0 5300 2002 POBLACIN GENERAL Y07.0 5009 2001 POBLACIN GENERAL Y07.0 4993

IMSS ISSSTE 0TRAS 194 489 4221

1.- . Violencia intrafamiliar

390

188

2548

1.- . Violencia intrafamiliar

466

211

2853

Tasa por 100,000 habitantes mayores de un ao. FUENTE: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/ Direccin General de Epidemiologa/ SSA.

ETIOLOGA:

La etiologa es muy diversa, podemos sealar que la ms frecuente es el maltrato fsico con lesiones, fracturas y quemaduras, despus el abuso sexual con violacin, incesto, manipulacin de genitales, etc. y por ltimo, formas poco comunes como el sndrome de Munchausen, el abuso fetal, el abuso infantil de tipo ritual y religioso, los nios de la guerra y de la calle.

DIAGNSTICO CLNICO:

El diagnstico clnico se efecta buscando las lesiones compatibles con maltrato y que son las sealadas en el prrafo anterior, vale la pena sealar que siempre es necesario pensar en el sndrome cuando se dan las siguientes caractersticas en un menor de edad: acuden muy tardamente a curacin o a recibir atencin mdica, las lesiones no corresponden al mecanismo de produccin que arguye el encargado de presentar al menor de edad, por ejemplo, es poco probable que un menor de 2 aos de edad presente fracturas de cualquier tipo, que se cay de la azotea o que un recin nacido se cay de la cama. Otra pista para sospechar el diagnstico es la actitud de los padres que casi siempre los sobreprotegen delante del mdico y los llevan en la madrugada y en las ltimas horas de la noche, los nios estn demasiado irritables frente al mdico u otro adulto, son pasivos a la exploracin fsica o los exmenes tomados y se adaptan inmediatamente a las salas de hospital y se esconden cuando ven al agresor. En ocasiones a pesar de toda la habilidad clnica, es necesario utilizar otro tipo de estudios de gabinete y laboratorio para poder establecer el diagnstico de maltrato, en los casos de fractura de crneo se debe sospechar hemorragia intracraneana y pedir una TAC o en caso de sndrome de Munchausen donde todos los exmenes son normales. El presente captulo tuvo como antecedentes dos trabajos previos sobre maltrato infantil elaborados uno durante 1989 y el otro en el ao de 1996. Se realizaron en dos periodos en los Servicio de Urgencias de Pediatra del Hospital de Zona No. 14, del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Hospital Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, el objetivo, es la deteccin precoz de maltrato en nios. Se plantea la hiptesis de que no son adecuadas las variables estudiadas para efectuar la deteccin. El material estuvo constituido por formularios que se aplicaron, previa autorizacin y mencin del propsito de la investigacin, a los familiares de los nios que acudieron al Servicio de Urgencias. El mtodo fue la aplicacin y el anlisis de las variables del cuestionario, considerando nios de alto riesgo los que sumaran 8 y ms variables y de bajo riesgo los de 7 menos.

Sobresale en los resultados que algunas de las variables estudiadas se presentan con mayor frecuencia que otras en los 59 nios estudiados, los cuales se dividen en 44 nios de alto riesgo y 15 nios de bajo riesgo, las variables ms significativas son familias de ms de seis miembros, ms de 8 horas de trabajo , familias con insatisfaccin econmica, retardo en buscar tratamiento y la pareja con problemas, los nios abandonados o con enfermedades crnicas. Se rechaza la hiptesis de nulidad y se concluye que s es til el formulario aplicado para efectuar deteccin de maltrato en urgencias. En el siguiente cuadro se muestran los tipos de lesin ms comnmente encontrados en 59 casos sospechosos de maltrato en dos unidades de Urgencias Peditricas en la ciudad de Guadalajara en dos perodos diferentes

DETECCIN TEMPRANA:

No hay patrones fijos que puedan mencionarse y sean exclusivos para la deteccin del maltrato en nios, las manifestaciones clnicas variarn de acuerdo a la forma de violencia utilizada. Se pueden encontrar lesiones causadas por pies, manos o por instrumentos y por muestras de negligencia que van desde el simple desaseo o descuido del nio hasta casos severos de inanicin y deshidratacin. Se han encontrado nios agredidos con lesiones inslitas y muchos de esos casos pasan desapercibidos, porque no son reportados y otros ms porque no solicitan atencin mdica. Los signos ms frecuentes de maltrato y negligencia incluyen: (6) desnutricin, mal aseo, quemaduras, huellas o marcas causadas por golpes, fracturas, estallamiento de vsceras y lesiones en genitales.

Los servicios de urgencias son los lugares ms apropiados para detectar las lesiones causadas por maltrato, las lesiones tpicas de maltrato se deben buscar intencionadamente y en la exploracin fsica se debe de buscar equimosis, cicatrices, mordeduras, hematomas o quemaduras, hemorragias retinianas por sacudidas violentas, los tipos de lesiones son muy variadas e incluyen golpes y quemaduras, lo golpes se aplican con diversos objetos por lo que son diferentes las lesiones, el mecanismo de produccin de los traumatismos ms frecuente son los golpes, cadas, marcas de cinturn, mordidas, patadas, azotes contra el suelo o las paredes y hasta con objetos cortantes. Las quemaduras se las producen con cigarros, lquidos cerillos, planchas, etc.

CUADRO No.1 TIPO DE LESIONES EN 59 CASOS CON SOSPECHA DE MALTRATO. SERVICIOS DE URGENCIAS PEDIATRICAS Tipo de n %

1.- Traumatismos craneoenceflicos 12 20.36 2.- Intoxicaciones 8 13.56 3.- Fracturas 8 13.56 4.- Desnutricin 5 8.48 5.- Nios con malformacin congnita 5 8.48 6.- Nios con enfermedad crnica 3 5.08 7.- Abandono 3 5.08 8.- Cadas 3 5.08 9.- Lesin en la mano 3 5.08 10.- Atropellamiento 2 3.39 11.- Quemaduras 2 3.39 12.- Codo y hombro de niera 2 3.39 13.- Heridas punzocortantes. 1 1.69 14.- Contusiones. 1 1.69 15.- Lesiones en genitales 1 1.69 Total 59 100.00 Fuente: Estudio directo.

FACTORES DE RIESGO PARA QUE SE DE EL SNDROME DE MALTRATO AL MENOR:

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial se debe establecer con enfermedades poco comunes como escorbuto, raquitismo, osteognesis imperfecta, etc., entre las infecciosas con el sndrome TORCHS y en las equimosis o hematomas con defectos de coagulacin con hemofilia, prpuras y traumatismos accidentales

TRATAMIENTO: El tratamiento debe ir dirigido al tipo de lesin de que se trata, uno de los puntos ms importantes es al efectuar el diagnstico se debe internar al nio para separado del agresor y con esta medida proteger de ms maltrato y por ende mayor lesin. El segundo punto debe ser dar parte al ministerio pblico para proteger legalmente al menor por medio de trabajo social y avisar a la procuradura del menor que en este estado se encuentra en el DIF Jalisco.

CUADRO No.2 FACTORES DE RIESGO SOCIAL E INDIVIDUAL EN 59 CASOS CON SOSPECHA DE MALTRATO SERVICIOS DE URGENCIAS PEDIATRICAS

FACTOR DE RIESGO

1.-Insatisfaccin de necesidades econmicas 2.-Padres con carga de trabajo mayor de 8 horas 3.-Alcoholismo social 4.-Padres menores de 30 aos 5.-Familia de ms de 6 componentes 6.-Maltrato de los abuelos a los padres 7.-Edad menor de 30 aos 8.-Problema con la pareja 9.-Retardo en buscar tratamiento mdico 10.-Trauma craneoenceflico 11.-Padecimientos crnicos 12-Motivo de consulta incongruente con lesin 13.-No ecuanimidad ante el llanto del nio 14-No quererlo 15.-Fracturas 16.-Abandono 17-No poder mantenerlo 18.-Intoxicaciones 19.-Desnutricin 20.-Nios con retraso mental Fuente: Estudio directo

36 30 28 28 26 25 25 25 22 18 18 17 15 14 11 10 9 8 7 6

61.0 50.8 47.5 47.5 44.0 42.4 42.4 42.4 37.3 30.5 30.5 28.8 25.4 23.7 18.6 16.9 15.2 13.5 11.8 10.1

PRONSTICO:

El pronstico depender del tipo de lesin y de la cronicidad de las mismas, por ejemplo en caso de lesin fsica como sera una fractura, la duracin para sanar va de 3 a 6 semanas, puede ser necesaria ciruga o simplemente inmovilizacin de la misma, pero en el caso de ataque sexual y en nios mayores de 6 aos las lesiones no se pueden medir, ni su duracin, porque depende de la capacidad de adaptacin del nio para la lesin de tipo psicolgico.

COROLARIO: Este captulo es producto de una secuencia de estudios cuyo objetivo es establecer la prevalencia en nuestro medio del sndrome del nio maltratado la cual, segn nuestra experiencia es del orden del 5 % de la poblacin tapata, dicha cifra parece muy alta pero vale la pena resaltar que durante 1997 en el Hospital Civil de Guadalajara en la Divisin de Pediatra se registraron 2 nios fallecidos de 6 con dicho diagnstico, con tasa de letalidad de 33.3%, esto no es ms que la punta del iceberg. Las formas de maltrato al menor sealadas por Loredo en su Texto en 1994, difieren de lo sealado por nosotros, la explicacin se debe a que l reporta lo encontrado en un Instituto de Pediatra de concentracin en el DF, que adems concentra estados que lo rodean muy pauprrimos.

CUADRO No.3 FACTORES DE RIESGO SOCIAL E INDIVIDUAL EN 59 CASOS CON SOSPECHA DE MALTRATO URGENCIAS PEDIATRICAS

Factor de riesgo Insatisfaccin econmica

Si Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

No 4 2 21 1 17 1 14 1 13 1 23 31 8 1 9 1 6 1 14 3 22 6 14 4

OR 10 13 23 14 27 14 30 14 31 14 21 2 36 14 35 14 38 14 30 12 22 9 30 1

22.1

Retardo en buscar consulta

12.7

Nios con enfermedades crnicas

8.81

No ecuanimidad al llanto

6.53

Hijo no deseado

5.87

Familia con ms de 6 Componentes

4.38

No pueden mantenerlo

3.11

Nios con antecedentes de abandono

3.07

Nios con desnutricin

2.21

Incongruencia en motivo de consulta

1.87

Padres con alcoholismo social

1.50

Nios con traumatismo de crneo

1.28

Fuente: Estudio directo.

TABLA No. 1 SISTEMA PARA DETECTAR MALTRATO VARIABLE Insatisfaccin de las necesidades econmicas Padres con ms de 8 horas de trabajo Alcoholismo social Padres menores de 30 aos Familia de ms de seis Maltrato de abuelos a padres Problemas de pareja Retardo en la bsqueda de tratamiento mdico Traumatismo de crneo Padecimientos crnicos Motivo de consulta incongruente con la lesin No ecuanimidad ante el llanto del nio No querer al nio Fracturas en menores de tres aos Abandono No poder mantenerlo Intoxicaciones Desnutricin Nios con retraso mental n 36 30 26 28 26 25 25 22 18 18 17 15 14 11 10 9 8 7 6 % 61.0 50.8 47.5 47.5 44.0 42.4 42.4 37.3 30.5 30.5 28.8 25.5 23.7 18.6 16.9 15.2 13.5 11.8 10.1

Fuente: Estudio de 59 casos de sospecha de maltrato observados en Los Servicios de Urgencias de Pediatra del IMSS e ISSSTE. Datos sin publicar.

BIBLIOGRAFA:

1.- Magaa RJ. El sndrome del nio maltratado. Prevalencia en la ciudad de Guadalajara. Tesis para obtener el grado de Licenciatura de Mdico Cirujano y Partero en la Universidad de Guadalajara, Jalisco. Mxico: 1983. 2.-Villegas CM. Prevalencia del sndrome del nio maltratado en la Ciudad de Guadalajara . Tesis para obtener el grado de Licenciatura de Mdico Cirujano y Partero en la Universidad de Guadalajara, Jalisco. Mxico: 1984. 3.-Kempe CH: The battered child syndrome. JAMA. 1962;181:17-20. 5.-Marcovich J. Tengo derecho a la vida. Mxico: Editores Mexicanos Unidos, S.A.,1981. 6.-Schmitt BD. Sndrome del nio golpeado ( Abuso y negligencia contra los nios ). En: Kempe C, Silver H, O Brien D:Diagnstico y tratamiento peditricos.5ta.Ed. Mxico : El Manual Moderno, S.A. de C.V. 1981: 857-861. 7.-Hebeler JR: Maltrato y abuso en nios. En: Holder TM, Ashcraft KW: Ciruga peditrica. Ed. Interamericana.Mxico, 1987;107-115. 8.-Loredo-Abdal A: Maltrato al menor. Ed Interamericana. 1993. 9.-Dvila Montesinos A: Algunas consideraciones sobre el diagnstico del nio maltratado. En: Marcovich J: El Maltrato a los hijos. Ed Edicol Mx. 1978;73-8. 10.-Sanz-Muoz R. El maltrato a los nios . Peridico El Informador, Guadalajara, Jalisco. Mxico: 1988. 11.-Avalos-Chvez LM, Novoa-Niz J: Encuesta de morbilidad infantil en la ciudad de Guadalajara. Bol Col Pediatr Jal,1987;1. 12.-Green F: Abuso y abandono del nio. Un problema de alta prioridad para el mdico familiar. Clin Pediatr North Am 1975; 329-340. 13.-Avalos-Chvez LM: Sistemas de riesgo. En: Avalos-Chvez LM: Pediatra. Facultad de Medicina.Universidad de Guadalajara.1997. 14.-Dubowits H: Qu conocemos sobre la prevencin de los malos tratos a los nios ? Pediatrics 1989; 28:239. 15.-Griest K, Zumwalt R: Malos tratos infantiles por ahogamiento. Pediatrics 1989; 28: 51. 16.-Marcovich J: Panorama universal del sndrome del nio maltratado. En Marcovich J:Tengo derecho a la vida. Editores Mexicanos Unidos SA Mxico 1981; 17-25. 17.-MacMahon B, Pugh T: Principios y mtodos de epidemiologa. La Prensa Mdica Mexicana. Mxico.1975;223-262. 18.-Escobar F, Carpio O: Accidentes envenenamientos y violencias. 2da edicin Ed Interamericana. Mxico 1983:437. 19.-New Berger E, Hyde J: Maltrato en los nios. Principios diagnstico e implicaciones de la prctica peditrica actual.Clin Pediat North Am 1975:699-719. (Fontana).

20.- Mc Donald A, Reece RE: Sndrome del nio maltratado. Problemas de informacin. Clin Pediat North Am 1979:785-799. 21.-Nelson, Berman: Tratado de Pediatra. 14ava. edicin. Editorial Interamericana. 1992;1310-1312. 22.- Med Line Enero a Octubre de 1993. Revisin bibliogrfica. 1994. 23.-Avalos-Huizar XA: Deteccin del sndrome del nio maltratado en el servicio de urgencias de Pediatra. IMSS HGZ 14 1989. 24.-Barajas-Garca LG: Prevalencia y deteccin de maltrato en el menor en urgencias peditricas. ISSSTE1996.Tesis para obtener el grado de Licenciatura de Mdico Cirujano y Partero en la Universidad de Guadalajara, Jalisco. Mxico: 1997. 25.-Southall D: Grabaciones ocultas en video. Pediatrics 1997;375.