MINISTRIO DA SADE COORDENAO GERAL DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS

GUIA CURRICULAR PARA FORMAO DE TCNICO EM HYGIENE DENTAL PARA ATUAR NA REDE BSICA DO SUS

REA CURRICULAR I

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE - DOENA BUCAL

BRASLIA -1994

 1994, Ministerio da Sade Srie Formao de Recursos Humanos de Nvel Mdio em Sade, THD; 1 S permitida a reproduo total, com identificao de fonte e autoria. Tiragem: 5.000 exemplares Edio: Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS Endereco: Esplanada dos Ministrios Bloco G 6 andar Sala 639 70058-900 Brasilia DF Brasil Telefones: (061) 315.2846 (061) 315.2308 Fax: (061) 315.2862 Impresso corn recursos do Acordo de Cooperao Tcnica Brasil/PNUD Projeto BRA/90032 Desenvolvimento Institucional do Ministrio da Sade Projeto Nordeste Acordo de Emprstimo BIRD 3135/BR Impresso no Brasil - Printed in Brazil ISBN 85-334-0080-2

FICHA CATALOGRFICA

APRESENTAO

O atual contexto de consolidao do SUS exige deciso e soma de esforcos a fim de garantir suas diretrizes e principios, que orientam, em ltima instncia, a melhoria da qualidade da assistncia prestada a populao. O Ministrio da Sade, no exercicio de sua competncia de Gesto Nacional desse Sistema, definiu como prioridade, atravs do Programa deTrabalho da Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS, o apoio aos Estados e Municipios para a profissionalizao do trabalhador da rede bsica do SUS, atravs, inclusive, da elaborao de material didtico (currculos integrados) especifico que viabilize o processo de formao tendo em vista as especificidades da clientela. Tal processo de formao se caracteriza pela concepo pedaggica de integrao ensino-servio, onde a realidade local se torna a "referncia problematizadora" e as aes educativas consistentes com a proposta da Reforma Sanitria, no sentido de reorientar e qualificar a prtica profissional. Essa proposta de formao j vem sendo desenvolvida, com exito, na rea de enfermagem, atravs do Currculo Integrado para Formao de Auxiliar de Enfermagem e da Capacitao de Enfermeiros em Sade Pblica para o SUS. O programs ora apresentado, Guia Curricular para Formao de Tcnico em Higiene Dental para atuar na Rede Bsica do SUS insere-se no esforco de valorizar os profissionais de sade de nivel mdico na rea de odontologia e de priorizar as medidas de preveno e controle das doenas bucais, com base nos principios de descentralizao, equidade, integralidade e universalizao, definidos pelo SUS, e ainda de buscar novos modelos assistenciais que levem em considerao as necessidades da populao, as caracteristicas dos servios e dos trabalhadores de sade bucal. Com essa publicao, a Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS do Ministrio da Sade espera estar trabalhando no sentido de fortalecer o Sistema Unico de Sade.

Joana Azevedo da Silva Coordenadora Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos pars o SUS

SUMRIO
Apresentao.................................................................................................... Introduo......................................................................................................... Primeira Unidade Concentrao................................................................................................. Disperso....................................................................................................... Avaliao........................................................................................................ Textos de Apoio.............................................................................................. Processo Sade Doena........................................................................ Mecanismos de Defesa (Noes Bsicas)................................................. Segunda Unidade Concentrao................................................................................................. Disperso...................................................................................................... Avaliao....................................................................................................... Textos de Apoio Noes de Anatomia e do Funcionamento do Corpo Humano................... A Cavidade Bucal (Anatomia e Funcionamento)........................................ Anatomia Dentria..................................................................................... Anatomia do Periodonto............................................................................. Terceira Unidade Concentrao................................................................................................ Disperso....................................................................................................... Avaliao........................................................................................................ Textos de Apoio A Evoluo da Odontologia........................................................................ A Ergonomia na Odontologia..................................................................... Riscos Ocupacionais em Odontologia e sua Preveno.............................. Quarta Unidade Concentrao................................................................................................ Disperso...................................................................................................... Avaliao....................................................................................................... 159 169 171 129 137 147 119 123 125 67 81 89 111 51 61 63 33 41 13 27 29 03 07

 Textos de Apoio Doenas Transmissveis e No-Transmissveis................................................ 189 Relaes entre os Seres Vivos.......................................................................... 195 A Contaminao na Prtica Odontolgica e seu Controle................................ 201 Manuteno do Equipamento Odontolgico...................................................... 231

Quinta Unidade Concentrao........................................................................................................ 243 Disperso............................................................................................................... 267 Avaliao................................................................................................................ 269 Textos de Apoio Noes sobre Semiologia.................................................................................. 279 Placa Bacteriana................................................................................................ 285 A Crie............................................................................................................... 291 O Flor e a Crie............................................................................................... 301 Selantes de Cicatrculas e Fissuras.................................................................. 309 A Dieta e a Crie............................................................................................... 313 As Alteraes Gengivais e seu Controle........................................................... 319 A Doena Periodontal e o seu Controle............................................................ 327

Sexta Unidade Concentrao.......................................................................................................... 341 Disperso................................................................................................................ 345 Avaliao................................................................................................................. 347 Texto de Apoio Epidemiologia Bucal.......................................................................................... 349

Avaliao Geral da rea I.......................................................................................... 363

INTRODUO
O Tcnico em Higiene Dental uma habilitao de 2 Grau, aprovada pelo Conselho Federal de Educao (CFE) atravs do parecer n 460, de 06 de fevereiro de 1975. O currculo mnimo para a formao do Tcnico em Higiene Dental constitudo por urn elenco de matrias profissionalizantes e instrumentais com base na estruturao das atividades, que visam desenvolver conhecimentos, aquisio de habilidades e destrezas requeridas pelo perfil profissional desta habilitao, para atuar na rea da sade bucal. Todo esse conjunto de atividades pedaggicas est estruturado em unidades didticas que se agrupam em reas curriculares. Deste modo, o Currculo Integrado para Formao do Tcnico em Higiene Dental composto das reas I, II e III. Cada uma das unidades didticas abrange conhecimentos, habilidades e destrezas de um conjunto de praticas especficas que compem o perfil profissional. So compostas por uma srie de atividades, organizadas em forma sequenciada, levando os alunos a integralizar os conhecimentos e desenvolver condies para desempenharem suas funes. Textos complementares sistematizam o conhecimento ao final de cada unidade. REA CURRICULAR I - "Prevenindo e Controlando o Processo Sade-Doenca Bucal" Abrange o processo sade-doena na sua dimenso social; os principais problemas de sade geral e bucal da populao; o estudo da anatomia e do funcionamento do corpo humano, em especial da cavidade bucal; as relaes do corpo com o trabalho odontolgico, destacando os riscos ocupacionais a que os trabalhadores em sade bucal esto expostos; a prestao de cuidados odontolgicos que visam romper a cadeia de transmisso de doenas; o manuseio de arquivos e documentos relativos ao atendimento odontolgico dos pacientes; as manifestaes das doenas bucais (especialmente da care e doena periodontal) nas populaes; e a prtica do tcnico em higiene dental para o controle e preveno dessas doenas. REA CURRICULAR II - "Participando do Processo de Recuperao da Sade Bucal" Abrange a prestao de servicos odontolgicos, em nvel clnico, nas reas de endodontia, radiologia, exodontia e urgncia, bem como a prestao de primeiros socorros; o estudo da ocluso dentria e sua aplicao aos procedimentos restauradores; execuo de restauraes dentrias definitivas (amlgama, cimento de silicato, cimento de ionmero de vidro, resinas auto e fotopolimerizveis) e provisrias (IRM, cimento fosfato de zinco, cimento de xido de zinco-eugenol, etc.); o estudo da relao entre as restauraes e o periodonto. REA CURRICULAR III - "Participando do Planejamento e Administrao dos Servicos de Sade" Abrange a organizao, programao, execuo e avaliao do processo de trabalho de odontologia no coletivo dos trabalhadores de sade da unidade. A grade curricular para a formao do Tcnico em Higiene Dental, aprovada pela Cmara de 1 e 2 Graus, do Conselho Federal de Educao (Parecer n 460/75), estabelece o mnimo de matrias profissionalizantes, a saber:

DISCIPLINAS PROFISSIONALIZANTES 1. 2. 3. 4. 5. Higiene Dentria Tcnicas Auxiliares em Odontologia Odontologia Social Material, Equipamento e Instrumental Fundamentos de Enfermagem

DISCIPLINAS INSTRUMENTAIS 1. Biologia, com Parasitologia 2. Qumica enfase em Anatomia e Fisiologia Humanas, Microbiologia e

Dessa maneira, os contedos da grade curricular so contemplados, integrando conhecimentos e associando-os s praticas profissionais. Esse plano pedaggico articula dinamicamente ensino e trabalho, prtica e teoria, alternando momentos de concentrao e de disperso. Nos momentos de concentrao, os alunos reunidos num mesmo espao fsico realizam, sob a orientao do Instrutor/Supervisor, uma srie de atividades programadas corn a finalidade de discutir questes referentes a sua pratica profissional, inclusive novos conhecimentos e habilidades. J nos momentos de disperso, os alunos voltam ao seu ambiente de trabalho e realizam uma srie de atividades, tambm programadas, e sob a superviso do Instrutor/Supervisor. Os perodos de concentrao e disperso estabelecem urn contnuo entre prticareflexo-pratica, fazendo com que esta opo educativa permita a real integrao entre prticateoria, o imediato teste da prtica e a busca de solues especficas e originais para diferentes situaes. Finalmente, para acompanhar e documentar todo esse processo de ensinoaprendizagem dos alunos, estao previstos nesta proposta curricular vrios instrumentos de avaliao, adequados a diferentes situaes que, para cumprirem suas finalidades (fazerem parte do processo pedaggico), requerem do Instrutor/Supervisor uma observao dirigida e atenta dos alunos, nos perodos de concentrao e disperso.

PRIMEIRA UNIDADE

PRIMEIRA UNIDADE

PROPSITO
Iniciar, a partir de sua viso de mundo, uma reflexo sobre os problemas de sade da populao e desenvolver a capacidade de observao e comunicao com pessoas e grupos. Ao mesmo tempo, pretende estimular a percepo da relao existente entre os modos de vida e de trabalho e os problemas de sade da populao, com destaque para as questes de sade bucal.

OBJETIVOS
1 Identificar os modos de viver do homem e sua relao com os problemas de sade geral e bucal. 2 Perceber formas de comunicao com o seu grupo, com a populao e entre profissionais de sade e usurios. 3 Identificar como as caractersticas individuais interferem com os problemas de sade das pessoas.

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PRIMEIRA UNIDADE
CONCENTRAO

SEQNCIA DE ATIVIDADES I 1 Discutir as seguintes questes: Como so as condies de vida e de trabalho das pessoas de sua comunidade? Como elas resolvem seus problemas de sade geral e bucal? De que adoecem e morrem estas pessoas e porque isto ocorre? 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR I Dividir em pequenos grupos. Apoiar as discusses dos grupos, estimulando o relato das vivncias e o registro das concluses. Enfatizar, ainda, durante as discusses, os aspectos referentes habitao, alimentao, diverso, transporte, uso dos servios de sade, prticas populares, tipo de trabalho e durao, salrio ou outras formas de remunerao.

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Sintetizar os resultados das discusses dos grupos, registrando-as em cartaz ou outro material visual

Trabalhar com todo o grupo, orientando-o quanto a classificao das doenas, de acordo com as categorias transmissvel e no-transmissvel e quanto s suas causas segundo alimentao, condies de trabalho, microorganismos, mstica, moradia e outras. Classificar as prticas de sade segundo a natureza: mgicas e/ou religiosas (benzeduras, rezas, despachos, etc.); medicamentos (chs, ervas, remdios em geral, etc.); privao, restrio ou recomendao de alimentos e condies ambientais; busca de ajuda especializada formal (mdicos, enfermeiros, outros) e informal (curandeiros, padres, benzedeiras, parteiras, etc.). Classificar o tipo de trabalho de acordo com a atividade econmica: agropecuria, industrial, minerao, comrcio, servios (educao, sade, transporte, etc.) e informal (biafria, biscateiro, vendedor ambulante, domstico e outros). Destacar dentro de cada setor as ocupaes mais significativas na sua regio.

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Discutir as seguintes questes: "A populao conhece os seus problemas de sade (de qu e porqu adoece) e busca formas de resolv-los". "A populao no identifica seus problemas de sade (de qu e porqu adoece) e no busca formas de resolv-los".

Dividir os participantes em dois grupos e encarregar a cada um a discusso de uma das questes e apresentar as concluses .

Apresentar as concluses parciais de cada grupo.

Trabalhar com todo o grupo. Ajudar a sistematizar os resultados, buscando extrair as alternativas apresentadas e a importncia de test-las junto populao.

Discutir como as concluses do grupo podem ser comprovadas.

Ainda com o grande grupo, levantar sugestes das diferentes formas de ouvir a populao e orientar na escolha dos instrumentos mais adequados para a obteno das informaes (observao, entrevista, questionrio, etc.). Discutir quais e quantas pessoas sero abordadas, o contedo e a tcnica que sero adotadas.

Dramatizar a forma mais adequada de levantamento de opinio junto populao.

Dividir em pequenos grupos, orientando para que cada um dramatize a forma levantada. A partir de cada apresentao, registrar elementos a elas relativos (tcnica de abordagem e cumprimentos dos objetivos). Conduzir a discusso, ainda em grupo, para a identificao de questes inadequadas relativas ao processo de comunicao e cumprimento do contedo proposto.

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Realizar o levantamento de opinio junto populao. Apresentar os resultados obtidos no levantamento.

Organizar a atividade, de preferncia em duplas. Observar e registrar pontos importantes referentes comunicao e aos objetivos da atividade, destacando situaes que possam merecer uma nova dramatizao que facilite a elucidao e anlise dos fatos encontrados. Trabalhar com todo o grupo na montagem de um quadro, agrupando as doenas levantadas segundo as suas causas e as formas de resoluo apontadas pela populao. Estimular a discusso, refletindo sobre o porqu das diferenas encontradas no perceber e enfrentar os problemas de sade, associando-os com os modos de vida da populao (moradia, trabalho, questes religiosas e culturais, educao, lazer, etc.).

Comparar os quadros obtidos nos itens 2 e 8.

9 e 10

10 Sistematizar o resultado da discusso.

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11 Refletir em torno das seguintes situaes: Numa favela, sem infra-estrutura bsica, muitos de seus moradores (adultos e crianas) desenvolveram um quadro de diarria de origem infecciosa. Ao procurarem um posto de sade mais prximo, algumas pessoas foram atendidas e obtiveram o diagnstico e tratamento para a doena. Entretanto, nem todos puderam seguir as orientaes do mdico. Os vizinhos e amigos, acometidos do mesmo mal, foram trocando idias e informaes obtidas sobre o que estava acontecendo e as formas de resolver o problema. Quando as autoridades sanitrias detectaram a origem da doena, medidas de controle foram tomadas. Mas, para uma parcela da populao, a enfermidade gerou conseqncias irreversveis.

11 Dividir os treinandos em dois grupos. Cada grupo deve refletir sobre uma das situaes, de acordo como roteiro apresentado. Roteiro para reflexo: Estimular a discusso, buscando levantar pontos que evidenciem a ligao do modo de vida da populao com a doena manifestada. Enfatizar questes ligadas a: condies de vida referentes ao trabalho, renda, consumo (moradia, alimentao, vesturio, educao, lazer, saneamento); fatores ligados ao aparecimento e propagao da doena; abrangncia individual e coltiva do problema e busca de ajuda formal e informal; persistncia ou no do problema e formas possveis de controle e cura.

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A caixa d'gua de um prdio localizado numa rea nobre da cidade foi contaminada. Este prdio possui uma estrutura fsica de grande porte (parque infantil, sauna, salo de jogos, reas ajardinadas, etc.). Alguns dos moradores, adultos e crianas, iniciaram um processo de clica intestinal e diarria de origem infecciosa que os fez imediatamente procurar um mdico para diagnosticar e tratar a doena. Embora essas medidas tenham sido tomadas, o foco de infeco persistiu. O porteiro, observando o movimento e ouvindo parte das conversas, comentou com o responsvel pela administrao que muitas pessoas do prdio estavam tendo o mesmo problema de sade. Foi buscada ajuda especializada e, atravs de uma rpida investigao foi reconhecida origem do problema e tomadas atitudes adequadas para solucion-lo. Roteiro para reflexo: Quem adoeceu e como estas pessoas vivem? Quais os fatores que levaram essa populao a adoecer? Quais as conseqncias desse problema para a populao? Registrar as respostas

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12 Apresentar os resultados das discusses.

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Registrar em forma de quadro comparativo as principais questes levantadas em cada grupo

13 Leitura e discusso do texto "Processo Sade-Doena".

. 13 Realizar a atividade de leitura em pequenos grupos e solicitar aos grupos que faam o resumo do texto estudado. 14 Acompanhar a atividade, esclarecendo dvidas. 15 Apresentar o filme e estimular a discusso, posteriormente.

14 Discusso referente leitura do texto. 15 Assistir e discutir ao filme "Ilha das Flores".

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SEQNCIA DE ATIVIDADES II 1 Discutir o seguinte caso: Num poro de uma casa antiga funciona uma pequena fbrica onde trabalham oito costureiras com uma jornada de 10 a 12 horas/dia, recebendo salrio minimo e o referente s horas-extras. D. Rita, uma das costureiras, casada, me de seis filhos, mora numa favela e apresentou sintomas de tuber-culose (febre, tosse, can-sao), posteriormente confirmado com o exame de escarro. Pa-ssados alguns dias, um de seus filhos, alcolatra, apresentou a mesma doena, embora o restante da famlia no tenha manifestado o problema. Roteiro para reflexo: Identificar as condies que levaram D. Rita a adoecer. Por que nem todos de seu convvio adoeceram? Registrar as respostas. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR II Trabalhar em pequenos grupos. Estimular a discusso no sentido de refletir: condies de vida, jornada e ambiente de trabalho, salrio, moradia, alimentao, transporte, lazer, educao, etc.; os fatores que interferem na resistncia das pessoas: sexo, enfermidade, estado nutricional, idade, fatores genticos, comdies de imunidade, uso de drogas, lcool etc.

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Apresentar os resultados das discusses.

Trabalhar com todo o grupo ajudando a estabelecer o conceito de resistncia, relacionando-o com condies de vida. Realizar a atividade em pequenos grupos e solicitar o resumo do texto estudado.

Leitura e discusso do texto "Mecanismos de Defesa (Noes Bsicas)".

Discusso referente a leitura do texto.

Acompanhar a atividade, esclarecendo dvidas.

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SEQNCIA DE ATIVIDADES III 1 Discutir as seguintes questes: Quais so os problemas que aparecem na boca? Por que as pessoas perdem os dentes? Como as pessoas resolvem seus problemas de sade bucal? 2 Sintetizar os resultados das discusses do item anterior, Registrando-os em cartazes ou outro material visual. 2 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR III Dividir a turma em pequenos grupos, estimulando o relato das vivncias e o registro das concluses.

Trabalhar com todo o grupo, orientando a listagem das doenas de acordo com a localizao: nos dentes, gengivas, lngua, lbios, bochechas, etc. e relacionando as causas, segundo: microorganismos, traumas, hbitos de higiene, alimentao, sistmicas, condies de vida, trabalho, fatores culturais, acesso ou no assistncia odontolgica, s polticas de fluoretao e informao, prtica profissional. Classificar as prticas para resolver os problemas de sade bucal segundo a natureza: mgicas e/ou religiosas (benzeduras, simpatias, rezas, despachos, etc.); medicamentos (chs, bochechos, pastas dentrias, antisspticos bucais, remdios em geral, etc.); busca de ajuda especializada (dentistas, mdicos, farmacuticos e outros) e informal (prticos etc.); restrio de alimentos (doces, gelados, etc.); aplicao de calor e frio; demandas de ajuda institucional (fluoretao das guas etc.).

3 Debater a seguinte questo: Os problemas de sade bucal interferem nas condies de vida das pessoas? Registrar o resultado do debate.

Trabalhar com todo o grupo, estimulando a discusso livremente. Sistematizar os resultados

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Debater: O usurio percebe as questes discutidas no item anterior da mesma forma que o grupo? Realizar um levantamento de opinies junto aos usurios sobre seus problemas de sade bucal.

Estimular a discusso, o relato de experincias e a importncia de testar os dados junto ao usurio. Registrar as concluses. Orientar o levantamento de opinio com o usurio, com base, entre outros, nos seguintes aspectos: a) Quando doente? sente sua boca

b) Quais fatores levam ao aparecimento de doenas na boca? c) Quais as conseqncias dos problemas e como so resolvidos?

Discutir como e quando abordar o usurio. Orientar a tabulao das respostas obtidas (agrupamento segundo suas semelhanas e quantificao).

Relatar algumas situaes vividas na abordagem ao usurio.

Destacar pontos importantes referentes comunicao e ao contedo da atividade desenvolvida.

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Apresentar o resultado dos dados levantados e tabulados.

Analisar e sistematizar as respostas, ressaltando os seguintes aspectos: o valor da doena bucal como impedimento para exercer atividades, as dificuldades nas relaes pessoais, etc.; fatores relacionados s questes individuais (cuidado pessoal, resistncia, alimentao, consumo de acar, etc.), s questes sociais (condies de vida e de trabalho, remunerao, consumo, acesso e qualidade dos benefcios sociais; gua fluoretada; questes do servio (acesso e qualidade do tratamento, etc); acesso informao; conseqncias para a sade geral e bucal (dor; halitose; processos infecciosos e sua repercusso sistmica; perda dentria; alteraes da fala; esttica; hbitos e mastigao; aspectos relativos ao trabalho, s relaes pessoais, lazer, etc.); formas de resoluo (busca de ajuda formal e informal etc.).

Comparar os resultados da discusso do item 4 com as concluses referentes ao levantamento junto ao usurio.

Estimular a discusso, refletindo sobre o porqu das possveis diferenas encontradas, ressaltando a percepo do usurio sobre os problemas de sade bucal. Relacionar com a questo de sade geral. Trabalhar com todo o grupo, solicitando a cada aluno que expresse sua opinio.

Refletir sobre as seguintes questes: Como voc se sente diante da situao vivida pelos usurios? Qual o seu papel, enquanto profissional de sade e cidado, diante das questes levantadas pelos usurios?

10 Assistir ao filme "TV - Memria Popular".

10 Apresentar o filme e estimular a discusso, posteriormente. 25

PRIMEIRA UNIDADE DISPERSO

SEQNCIA DE ATIVIDADES 1 No seu local de trabalho, realizar um levantamento de opinio junto sua comunidade, a cerca de seus problemas de sade, incluindo a sade bucal. Registrar suas novas observaes sobre a relao entre modos de viver e problemas de sade. 1 e 2

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR Apoiar o trabalho, se possvel tendo contato direto com a situao observada. Discutir com os alunos as diferenas de contextos sociais no levantamento, estimulando para que sejam feitos os necessrios ajustes mtodolgicos. Observao: Esta atividade s deve ser aplicada quando os alunos so procedentes de outras localidades

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FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL

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30 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL

INSTRUES: Esta ficha se destina ao registros de fatos significativos relacionados com os conhecimentos trabalhados pelos alunos; tais fatos devero refletir ao domnio ou no de conhecimento tcnicos, atitudes positivas ou negativas; ser usada durante a superviso; aps a observao, dever ser feita uma entrevista para reflexo e reorientao cujos resultados sero tambm, registrados para futuras comparaes.

TEXTOS DE APOIO PRIMEIRA UNIDADE

Texto 1 PROCESSO SADE-DOENA

Cludia M. Silva (i) I - Introduo A concepo mais difundida de sade a de um estado de harmonia e equilbrio funcional do corpo. Tudo o que faz o ser humano sofrer, que o limita e impede de exercer suas atividades normais, d ao homem a conscincia de um corpo que deixou de "funcionar em silncio" e que, portanto, d mostras de alteraes que podem significar um estado de doena. No entanto, "no sentir nada", nem sempre significa ausncia de doenas, pois vrios processos e leses podem permanecer "calados" por muito tempo sem serem percebidos por seus portadores. A relao existente entre sade e doena no apenas uma relao de bom e mau funcionamento do corpo, mas uma interao muito mais ampla do homem com os ambientes (fsicos e sociais) que o cercam, da sua maneira de relacionarse com outros homens, da sua condio de trabalho (tipo e caractersticas, condies fsicas para exerc-lo e a relao pessoal com o trabalho - gostar de realiz-lo); da forma como organizada a produo de riquezas e de como essas riquezas so repartidas e compartilhadas por todos, das possibilidades que ele possui para se expressar, para desenvolver seu potencial criativo e desenvolver-se como pessoa. A busca de uma concepo de sade tambm a procura da compreenso do processo de vida dos homens ao longo da histria. II - Sade-doena na histria As vrias fases do desenvolvimento da humanidade caracterizam-se por diferen____________ (*) Cirugi-Dentista - Ministrio da Sade, SMS/BH; SES/MG.

tes maneiras do homem relacionar-se com a natureza (para transform-la e atender s suas necessidades) e com os outros homens. Essas formas de relaes estabelecidas vo influenciar profundamente as condies de vida dos homens, e conseqentemente, os tipos de doenas a que estaro sujeitos. Em outras palavras, as doenas que afetam a humanidade no so as mesmas no decorrer dos tempos. A vida da humanidade, de uma maneira genrica, pode ser dividida em perodos: o nmade, o agropecurio e o industrial. No perodo nmade, que durou cerca de 10 mil anos, os homens viviam em tribos e se alimentavam da caa, da pesca e da coleta de razes e frutos. A diviso do trabalho baseava-se na distribuio das tarefas por sexo e idade: a coleta era uma atividade das mulheres e crianas e a caa dos homens. Os instrumentos de trabalho feitos de pedra, madeira e ossos, eram simples e com eles os homens iam caa de animais selvagens ou desenterravam razes alimentcias. A vida, nessa fase, era curta e a alta mortalidade era devida a acidentes de caa, guerra entre as tribos, homicdios, infanticdios e fatores ligados s condies atmosfricas chuvas, furaces, terremotos, etc.). Com o passar dos tempos, o homem de nmade tornou-se fixado e estabelecido na terra onde vivia. Iniciouse ento, a criao de animais (aves, porcos, ovelhas, etc.) e a agricultura. A descoberta da agricultura e da pecuria significou uma profunda mudana na vida dos homens: a distribuio do trabalho passou a ser determinada pelas relaes de parentesco entre os indivduos e grupos; o aumento da produo de alimentos provocou um aumento na populao e propiciou o aparecimento de um excedente de produo, que era guardado 33

para ser consumido em ocasies de festas. Como havia a produo excedente, foi pos-svel que alguns homens se dedicassem a outro tipo de trabalho: surgiram os artesos, que se dedicavam s invenes (arado, irrrigao, utenslios em geral, etc.). Neste passado remoto, a terra e a produo eram coletivas e os homens viviam como, ainda hoje, vivem certas tribos indgenas que no tiveram nenhum contato com a civilizao. Com a primeira grande revoluo agrcola, a maioria das terras cultivveis da Europa Ocidental e Central foi dividida em reas conhecidas como "feudos". Um feudo consistia apenas de uma aldeia e centenas de acres de terra arvel que a circundavam. Cada propriedade feudal tinha um dono (o senhor feudal) e a rea de terra cultivvel era dividida em duas partes: uma parte (cer-ca de 1/3 da terra) pertencia ao senhor, a outra ficava com os arrendatrios que a cultivavam. Os homens que arrendavam as terras do senhor feudal trabalhavam no s em suas terras mas tambm nas do senhor, durante dois ou trs dias por semana. Os homens e suas famlias fabricavam seus mveis, vesturios e demais objetos que necessitassem. Os excedentes produzidos eram geralmente trocados em mercados locais, mantidos junto a um mosteiro ou um castelo. O aumento e agregao da populao criaram condies para a propagao e transmisso de doenas como a clera, a tuberculose, a disenteria, a malria e a peste, que em 1348 matou 1/4 da populao da Inglaterra. Nesta fase, a ausncia completa de medidas sanitrias favorecia ainda mais a contaminao da gua por dejetos e produtos da degradao (lixo). Com o crescimento das cidades, seus habitantes passaram a se ocupar principal-mente do comrcio e da indstria. Surgiu ento uma nova diviso do trabalho entre o campo e a cidade: o campo se concentrava na produo agrcola para abastecer a cidade, que por sua vez se concentrava na produo industrial e no comrcio 34

A Revoluo Industrial, iniciada na In-glaterra a partir de 1750, a peste que assolava os homens do campo e o desejo de se libertar dos senhores feudais, levaram milhares de homens a sarem dos campos e se concentrarem nas cidades, em busca de trabalho. Um dos motivos que levou as indstrias a se estabelecerem nas cidades porque nela moravam os homens mais ricos, com dinheiro para aplicar no novo negcio ou para comprar os produtos industrializados. Novas relaes de trabalho foram criadas: os donos das indstrias empregavam o operrio em troca de um salrio, com o qual o trabalhador deveria se sustentar e sua famlia. No campo, muitas terras antes destinadas ao cultivo de alimentos, foram reservadas para os rebanhos de carneiros fornecedores de l, matria prima para as indstrias, pro-vocando uma queda na produo de alimentos, que se tornaram mais caros; e na cidade no havia infra-estrutura bsica para atender populao que se agigantava. As condies de vida eram pssimas: gua impura, esgoto a cu aberto, casas superlotadas, sujas e em mau estado; homens usando roupas esfarra-padas; comida insatisfatria, tanto na qualidade quanto na quantidade; crianas trabalhando desde os 5 anos de idade. Somam-se a isso as condies insalubres de trabalho, as longas jornadas e o baixo salrio pago aos trabalhadores. Nesta situao, as epidemias de doenas infecciosas e parasitrias se alastravam e eram causas da grande maioria de bitos. De 1847 a 1854, a clera matou milhares de pessoas na Europa, principalmente na Inglaterra. Pode-se afirmar que a preocupao com a sade pblica teve origem nessa poca, uma vez que a proximidade e a mistura das pessoas na cidade expunha a todos (ricos e pobres), sem exceo, ao risco de adoecer e morrer. Por isso, as autoridades comearam a tomar medidas sanitrias para melhorar as condies de vida da populao em geral e assim, dificultar o aparecimento e a propagao de doenas. Atualmente, nos pases do primeiro mundo, o desenvolvimento industrial e da sociedade provocaram mudanas profun-

das nas condies de vida das pessoas e, conseqentemente, alteraram o quadro de doenas nas populaes. Dentre essas mudanas pode-se destacar: infra-estrutura bsica generalizada; melhores condies de trabalho (melhores salrios, menos horas e dias de trabalho semanal), moradia, vesturio, alimentao, educao, lazer; acesso a assistncia mdica e hospitalar; cuidados materno-infantis; erradicao das doenas infecciosas; controle ambiental (poluio do ar e da gua, desmatamentos, etc.). Todos estes fatores contriburam para elevar a expectativa mdia de vida das populaes, em alguns pases, acima dos 70 anos de idade. As mortes por doenas infecciosas e parasitrias tornaram-se raras, predominando-se as doenas vasculares, cardacas, pulmonares, hereditrias, mentais e tumores malignos. Em muitos pases desenvolvidos, existem parcelas da populao que vivem em estado de misria, onde as condies de sade so precrias. Cabe ressaltar que o desenvolvimento do primeiro mundo se d tambm s custas da explorao do terceiro mundo (os pases subdesenvolvidos), fazendo com que a misria das populaes caminhe lado a lado com as doenas infecciosas e parasitrias, alm de ocorrerem s doenas tpicas dos pases industrializados. Nos pases industrializados ou em fase de industrializao, as indstrias se constituem fontes geradoras de doenas: produzem doenas profissionais acarretadas pelo tipo de trabalho que a pessoa executa, ou pela qualidade do ambiente em que trabalha; produzem acidentes de trabalho, provocando doenas, invalidez ou morte; fabricam produtos txicos que so consumidos pela populao: bebidas alcolicas, cigarros, etc. que podem provocar doenas cardio-vasculares, pulmonares, hepticas, cncer e outras;

alteram a qualidade dos alimentos e o padro alimentar dos indivduos: produzem alimentos sem fibras, ricos em conservantes e corantes, com baixo valor nutritivo; estimulam o consumo de acar e gorduras, podendo provocar lceras gstricas, obesidade, doenas dentrias, cncer, etc.; poluem o meio ambiente com seus resduos txicos e com o excesso de barulho, o que pode acarretar doenas genticas, pulmonares, do aparelho auditivo, do sistema nervoso, cncer, etc.. Os homens na sociedade moderna possuem uma grande variedade de atividades relacionadas a outros setores da economia (construo civil, administrao, setor bancrio e comercial, publicitrio, servios pblicos, profissionais liberais, etc.) que, nas suas especificidades, tambm oferecem riscos de acidentes de trabalho, doenas profissionais ou exposio a agentes fsicos, qumicos, biolgicos e psicolgicos que predispem a uma srie de doenas, como, por exemplo, problemas pulmonares, circulatrios, visual, auditivo, de coluna, do sistema nervoso, etc.. III - Sade-doena como reflexo do processo de vida As condies de sade esto estreitamente relacionadas com a maneira pela qual o homem produz seus meios de vida atravs do trabalho, e satisfaz suas necessidades, atravs do consumo. A sade de uma populao, genericamente, depende da qualidade e do acesso ao consumo de certos bens e servios de subsistncia, que se constituem, basicamente, de moradia, alimentao, educao e assistncia em sade. Moradia Moradia no significa apenas a casa onde o homem habita. As ruas, os animais, o ar ambiente, a gua, o clima e as caractersticas geogrficas (relevo, hidrografia, 35

etc.), os meios de transporte, os lugares de trabalho, educao e lazer, enfim, todo o conjunto de ambientes por ele freqentado ou que o cerca, definem o seu morar. Os modos de morar incluem, tambm, o convvio com outras pessoas e demais seres vivos do meio. Nesse sentido, a morada do homem a prpria localidade (rural ou urbana) em que ele vive. No Brasil, a partir de 1930, o grande aumento da industrializao em torno das grandes cidades, onde havia maior potencial de desenvolvimento econmico, estimulou o xodo da populao rural, provocando sucessivas urbanizaes. Essas concentraes de pessoas observadas nas grandes cidades deve-se ao fato de que as possibilidades (oferta) de empregos tambm concentravam-se nas cidades e diluam-se no campo. A distribuio da populao brasileira nas regies muito desigual, havendo maior concentrao nas regies Sudeste e Sul, economicamente mais ricas: mais ou menos 61% dos brasileiros vivem nestas regies que representam, juntas, apenas 18% da rea total do Pas. O xodo rural traz, muitas vezes, trs tipos de conseqncias para a sade das populaes da cidade: os imigrantes levam doenas que antes no afetavam as populaes das regies para as quais eles se dirigem e passam a habitar (por exemplo, a esquistossomose); auxiliam na disseminao de certas endemias regionais (por exemplo, a malria); e aumentam a necessidade de atendimentos de sade, em nvel hospitalar e ambulatorial, criando novas necessidades de atendimento mdico-sanitrio devido a diversificao do quadro de doenas. O crescimento acelerado dos grandes centros urbanos, sem uma infra-estrutura de servios pblicos (saneamento, habitao, escolas, transportes, servios de sa-

de, etc.) suficientes para atender a toda a populao, particularmente as que se mantm marginalizadas em favelas, cortios, etc., agrava consideravelmente a qualidade de vida de seus habitantes. Muitas doenas infecciosas e parasitrias, como a febre tifide, clera, hepatite, febre-amarela, esquistossomose, dentre outras, so transmitidas atravs da gua e alimentos contaminados. A diarria, especialmente, responsvel por cerca de mil mortes por ano, de crianas menores de um ano, no Brasil. Na grande cidade, alm dos problemas de sade provocados pela falta de infra-estrutura bsica, o grande nmero de veculos nas ruas, a poluio (sonora, visual e atmosfrica), a presena de animais como o rato, a barata e uma enorme variedade de outros insetos, o aumento da violncia e criminalidade, a falta de espao para o lazer, para o contato com a natureza, aumentam ainda mais o risco de adoecer das populaes. Nas pequenas cidades do interior ou nas zonas rurais, a situao tambm muito grave: persistem doenas como a malria,doena de chagas, esquistossomose, sarampo, todas elas relacionadas com as precrias condies de vida da populao (casas de pau-a-pique, taipa ou de barro, ausncia de canalizao de esgotos, utilizao de gua infectada para banhos, lavagem de roupas e preparao de alimentos). A pobreza, a falta de casa, comida e educao adequados, a higiene deficiente e a ausncia de saneamento levam debilidade orgnica e, conseqentemente, pre-dispem a populao s infeces, alta mortalidade infantil e a um desenvolvimento fsico e mental deficientes. Finalmente, com relao moradia do homem, deve-se assinalar que as caractersticas geogrficas e climticas de uma regio podem influenciar no quadro de doenas da populao, uma vez que criam condies diferenciadas para o aparecimento de insetos e outros agentes transmissores de doenas. Por exemplo: o clima quente e mido, a presena da floresta Amaznica e

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uma rede fluvial rica so condies que favorecem o aparecimento do inseto (mosquito Anpheles), transmissor da malria, no norte do Brasil. Alimentao A alimentao , sem dvida, um fator relevante que contribui para o estado de sade-doena das pessoas. Os organismos debilitados so muito menos resistentes aos microorganismos invasores. O sarampo e a diarria, por exemplo, so doenas ino-fensivas em crianas bem nutridas, mas so graves e fatais em crianas subnutridas. A Organizao Mundial de Sade concluiu que "nos pases em desenvolvimento, a metade ou 3/4 de todas as mortes infantis so resultantes do binmio subnutrioinfeco...". Concluiu, tambm, que "antes da existncia das vacinas, praticamente todas as crianas do mundo contraiam sarampo, mas a mortalidade era 300 vezes maior nos pases mais pobres do que nos pases mais ricos. A razo (...) " o fato de que em co-munidades pobres e de alimentao prec-ria, os micrbios atacam um hospedeiro incapaz de resistir. O mesmo acontece com as infeces intestinais e respiratrias, pelos quais os pobres e subnutridos pagam pesado tributo". Uma alimentao adequa-da a melhor vacina contra a maioria das doenas infecciosas. Alm de predispor o organismo s infeces, a subnutrio afeta o crescimento da criana e seu sistema nervoso, provocando a debilidade mental. Nos dizeres do Prof Nelson Chaves': "Em 1973, denunciei uma diminuio na estatura do homem e da criana na Zona da Mata. Uma criana de sete anos, comparada com o padro normal, tem uma deficincia de 45% na estatura. Com a carncia de protenas, vitamina D, clcio e fsforo, est se estabelecendo um verdadeiro nanismo. Se ____________
1 Patarra, I. Fonte no Nordeste Brasileiro Marco Zero, Rio de Janeiro

voc comparar a estatura de rapazes da praia de Boa Viagem, em Recife (bairro rico), com os rapazes de um morro do Recife, existe uma diferen-a fantstica. Tambm encontramos debilidade mental em crianas prescolares nos estudos que conduzimos. Mutilao cerebral deficincia mental irreversvel. As crianas j nascem com reduo de 40% a 60% das clulas nervosas. Como essas clulas no se reproduzem aps o nascimento, sero pessoas mutila-das cerebralmente. E isso no tem remdio. Nas escolas, essas crian-as ficam repetindo de ano e a maioria abandona os estudos por incapacidade de aprender. De modo que se forma uma gerao de nanicos e de mutilados cerebrais. Seu volume grande e crescente porque a fome est aumentando com a inflao e o preo dos alimentos". Educao A baixa escolaridade tambm exerce um papel na disseminao das doenas. Higiene inadequada, imunizaes deficientes ou no praticadas, padro alimentar errneo, no que diz respeito me e ao recm-nascido, so exemplos tpicos de situaes onde o desconhecimento da me e da famlia interferem no aparecimento de doenas. Entretanto, difcil dizer se os problemas de sade gerados tm origem no desconhecimento ou se so devidos s condies scio-econmico-culturais da famlia. O censo de 1980 revelou que no Brasil sete milhes e quinhentas mil crianas entre 7 e 14 anos no estudam. No Nordeste, 44,3% da populao com mais de 14 anos so analfabetos. Apenas 3,6% dos alunos matriculados no primeiro grau chegam oitava srie, e no setor rural, apenas 1,9% da populao chega quarta srie do pri-meiro grau.

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Assistncia sade A assistncia em sade significa qualquer ao ou medida de controle que objetive melhorar a qualidade de vida do indivduo e das populaes.A preocupao com a sade pblica, como j foi visto, teve incio quando os aglomerados urbanos propiciavam a propagao de muitas doenas infecciosas, matando milhares de pessoas. Na segunda metade do sculo XIX, a introduo de medidas higinicas fez diminuir as doenas transmitidas pela gua e alimentos contaminados.At 1900, o grande avano conseguido pelos pases desenvolvidos foi a canalizao da gua e dos esgotos. Em seguida, a higiene alimentar e a esterilizao no engarrafamento e no acondicionamento do leite e de outros produtos alimentares, bem como o controle da poluio ambiental, concorreram para a melhoria das condies de sade da populao. No Brasil, segundo dados de Gentile de Mello', menos de 70% dos domiclios urbanos e menos de 15% dos rurais possuem canalizao interna de gua. Apenas 40% dos domiclios urbanos e menos de 5% dos rurais possuem instalaes adequadas de esgotos. S 15% dos domiclios urbanos tem fossa. Um estudo realizado pela Secretaria Municipal de Desenvolvimento do Rio de Janeiro, em 1982, nas 364 favelas existentes na cidade, mostrou que no h saneamento bsico em quase todas elas: os detritos e esgotos circulam em valas abertas. Mais de 50% da populao sofre das doenas provocadas pela falta de saneamento. A medicina, atravs do descobrimento dos micrbios e dos mtodos de exterminlos, das vacinas, dos antibiticos, de uma grande variedade de medicamentos e equipamentos, contribuiu para o controle e a erradicao de muitas doenas. Entretanto, cabe ressaltar que, muito antes da descoberta da penicilina (usada para o tra_________________
2 GENTILE, C.M. A Sade da Populao: Situao Atual e Perspectivas. Doc. Centro de Estudos Superiores de Londrina (mimeo).

tamento da tuberculose), houve grande reduo da doena na Inglaterra. A primeira e grande razo do declnio da mortalidade causada por esta e por outras doenas infecciosas foi a melhoria das condies de vida das populaes: melhores salrios, alimentao, moradia, etc.. No aspecto individual, a medicina desempenha importante papel no alvio de sintomas, no cuidado de doentes, no atendi-mento das emergncias, nas cirurgias e na cura de algumas enfermidades. Mas, de uma maneira geral, a medicina pouco contribui para reduzir a mortalidade. As contribuies que ela trouxe foram, em grande parte, anuladas pelas doenas iatrognicas por ela provocadas. Segundo Ricardo Veronesi3, no Brasil morre-se mais de infeces hospitalares que de tuberculose, sarampo, ttano, meningite, difteria, poliomielite e acidentes de automveis. A iatrognese clnica, isto , a alterao fsica (doena) causada diretamente pelos mdicos em suas tentativas de cura, tambm muito comum de acontecer. Consideraes finais O atual estgio de desenvolvimen-to em que se encontra a sociedade brasileira apresenta caractersticas semelhantes quelas encontradas na Europa do Sculo XIX:rpida urbanizao, falta de saneamento, altas taxas de desemprego e subempregos, ndices elevados de aglomerao dentro das casas, baixos salrios, analfabetismo. Dentre outros fatores, isto mostra a extrema desigualdade na repartio da renda nacional, resultando na massificao da pobreza e na crescente deteriorao das condies de sade da populao. As situaes de doenas e mortalidade da populao de baixa renda (rural e urbana) exprimem uma realidade em que predominam a misria, a fome, o alcoolismo, a violncia, onde grandes massas populacionais esto cada vez mais excludas do processo de de_________________
3 VERONESSI, Ricardo - No Brasil Infeco Hospitalar Mata Mais Que Muitas Doenas. Outubro 1982.

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senvolvimento. Deve-se ressaltar que o nvel de vida de uma populao no se mede apenas pelo grau de remunerao de seus trabalhadores. O Estado se faz presente como captador e distribuidor de um fundo pblico destinado vida coletiva: transportes, educao, sade, habitao, saneamento, aposentadorias, penses, etc., que so controlados ou geridos pelas diversas instncias do Governo (Municipal, Estadual ou Federal).Assim, os fundos pblicos destinados a subsidiar bens e servios so de muita importncia na determinao do padro de vida (e de sade) da populao. A insuficincia ou precariedade desses servios, associados aos baixos salrios, tm reflexos diretos e imediatos nas condies gerais de sade dos indivduos. Assim, a diminuio da mortalidade por doenas infecciosas, que ocorreu na Europa no sculo passado, no aconteceu porque os homens ficaram menos expostos aos microorganismos, nem por causa dos antibiticos ou das vacinas. O declnio ocorreu porque houve melhoria das condies scio-econmicas das populaes, atravs de uma melhor distribuio de renda, de uma poltica voltada para as questes sociais. Alm disso, houve uma crescente tomada de conscincia dos direitos de cidadania entre os indivduos. Entretanto, se o corpo humano o primeiro e principal instrumento de trabalho do homem, e se ele continua sendo valorizado apenas pelo que pode produzir, preciso avanar muito mais no sentido de redimensionar seu valor e perceb-lo nas suas vrias potencialidades para a realizao do homem.

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BIBLIOGRAFIA
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3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

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Texto 2 MECANISMO DE DEFESA (NOES BSICAS)

Cladia M. Silva (*)

I Introduo Todos os seres vivos procuram constantemente manter seus organismos ajustados em relao ao ambiente em que vivem. Para isso, eles dispem de sistemas de controle que mantm o corpo em condies compatveis com a vida. Quando as agresses do meio ambiente ameaam a integridade do ser vivo, seus mecanismos de defesa so acionados na tentativa de reestabelecer o equilbrio necessrio sua sobrevivncia. Se estes mecanismos de defesa falham, instalase a doena. Como foi visto anteriormente, a doena um processo relacionado mltiplas causas: quando uma pessoa adquire a doena tuberculose, por exemplo, isto no se deve exclusivamente ao fato dela ter-se contaminado com o microorganismo causador da doena. A interao deste fato com os fatores relacionados s condies de vida da pessoa (condies sanitrias, alimentao, caractersticas do trabalho, renda e consumo, moradia, resistncia fsica, condies emocionais, etc.) vo atuar no processo de instalao da doena. II - Como os indivduos se defendem: fatores ligados a estrutura e ao funcionamento do corpo 1. Pele e mucosas

e substncias qumicas; as membranas mucosas oferecem menor resistncia penetrao desses agentes, sendo muitas vezes a porta de entrada para vrios agentes patognicos. 2. rgos do sentido

O tato, olfato, paladar, audio e viso contribuem na defesa dos indivduos, ativando uma ao de fuga quando h ameaa de perigo. Exemplos: retirada da mo quando se toca algum objeto quente; arejamento de ambientes com cheiro de gs, fechamento dos olhos na presena de muita luz e fumaa; etc... 3. Reflexos:

Muitos reflexos so importantes mecanismos de defesa: a tosse e o esprito representam um esforo para limpar as vias respiratrias de substncias irritantes; as secrees mucosas, como as lgrimas, tm substncias especficas contra micrbios patognicos. 4. Suco gstrico

Contm substncias capazes de destruir muitos microorganismos e neutralizar agentes txicos. 5. Fgado

Transforma certos tipos de venenos orgnicos em produtos inofensivos que so excretados pelo organismo. 6. Aparelho respiratrio

A pele e as membranas mucosas intactas fornecem ao corpo uma importe barreira contra muitos microorganismos ______________
(*) CirurgiDentista Ministrio da Sade, SMS/BH; SES/MG.

O movimento ciliar do trato respiratrio ajuda a impedir que partculas estranhas penetrem nos pulmes.

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7.

Rins, glndulas sudorparas, intestinos, bilis

Eliminam substancias txicas atravs de suas excrees. 8. Ossos

Venenos metlicos, como o chumbo, so rapidamente removidos da circulao e armazenados nos ossos, de onde so lentamente mobilizados e excretados por um longo perodo de tempo. 9. Tolerncia

e destruir qualquer agente agressor, seja ele uma bactria, um organismo pluricelular ou uma partcula qualquer. Esse fenmeno chamado fagocitose. Outras clulas do sangue, os eosinfilos e basfilos (tambm clulas brancas), e as plaquetas contribuem de maneira significativa para o desempenho deste sistema. Os agentes nocivos que escapam da fagocitose so transportados pelos vasos linfticos at os ndulos linfticos perifricos (gnglios), que so filtros que removem bactrias e outras toxinas antes que elas atinjam a corrente sangunea. Se essas barreiras regionais falham e os agentes agressores chegam a corrente sangunea, as clulas brancas do sangue e outros fagcitos entram em ao, realizando tambm a fagocitose. 2. O sistema especfico atua formando substancias chamadas anticorpos, que se combinam com os agentes agressores persistentes no organismo at tornados vulnerveis fagocitose e a digesto pela clula. Este sistema possui trs caracteristicas: especificidade: a capacidade de produzir anticorpos especficos para cada tipo de invasor; heterogeneidade: significa que cada tipo de clula desse sistema possui uma capacidade prpria de responder aos agentes nocivos, diferentes para cada um destes agentes; memria: a capacidade que o sistema imunolgico especfico possui de reconhecer um elemento estranho que j atacou anteriormente o organismo, e responder a uma segunda agresso deste elemento de maneira mais rpida e intensa. Clulas altamente sofisticadas, chamadas linfcitos so responsveis pelas diferentes respostas do sistema imunolgico especifico. H dois tipos de linfcitos: B e T. Os linfcitos do

O organismo desenvolve tolerncia a alguns tipos de agentes qumicos, tais como a nicotina e o arsnio., de tal forma que se requerem cada vez mais doses maiores para produzirem seus efeitos txicos. III - Mecanismo de defesa especial: o sistema imunolgico O sistema imunolgico, formado por diferentes clulas e tecidos, tem as funes de defender o organismo contra diversos tipos de agresses e impedir que alteraes ocorridas nas clulas do corpo (por enveIhecimento ou anor-malidade) perturbem seu funcionamen-to. Didaticamente o sistema imunlo-gico dividido em inespecifico e especifico, que, embora agindo diferen-temente um do outro, esto intimamente relacionados, auxiliando-se e comple-tando-se mutuamente. 1. O sistema inespecifico atua desen-volvendo uma reao inflamatria no local da agresso. Esta inflamao, caracterizada pelo aumento do fluxo sanguneo na rea afetada (edema, calor, rubor e dor) representa um esforo do corpo para deter e des-truir os invasores. Certas clulas, especialmente os macrfagos (encontrados principalmente na medula ssea, sangue, fgado, pulmes, bao, e sistema nervoso) e os neurfilos (clula branca do sangue) se dirigem para o local da invaso e tentam engolfar

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tipo B so os responsveis pela formao dos anticorpos, que so tambm denominados imunoglo-binas. Existem cinco tipos de imunoglobinas, com caractersticas e funes especficas: IgG, IgM, IgD, IgE, IgA. A IgA est presente na saliva, e atua na defesa das infeces que ocorrem na cavidade bucal. Os linfcitos do tipo T so responsveis pela destruio de clulas do prprio organismo que por alguma razo foram alteradas (num cncer, por exemplo) e pela produo de substncias que, dentre outras funes, so capazes de matar clulas infectadas por microorganismos. IV - Imunidade, susceptibilidade e resistncia: A capacidade que o organismo possui de formar anticorpos especficos contra um determinado agente que se chama imunidade (natural ou adquirida). Imunidade Natural: h certas espcies e raas de seres vivos que so naturalmente imunes a muitas doenas. Por exemplo: o homem naturalmente imune a muitas doenas que afetam alguns animais e viceversa. Imunidade Adquirida: a formao de anticorpos especficos a partir do contato do indviduo com os agentes causadores de doena, com as vacinas ou com os soros imunes. A imunidade adquirida pode ser de dois tipos: Imunidade passiva; e Imunidade ativa. A imunidade adquirida passiva de curta durao (alguns dias a vrios meses). Pode ser obtida por transmisso materna (atravs da placenta), ou por inoculao de anticorpos protetores especficos (por exemplo: soro antitet-nico, soro antidiftrico, etc.). A imunidade adquirida ativa dura me-

ses ou anos e pode ser adquirida como conseqncia de uma doena sofrida pelo indivduo (sarampo, caxumba, varicela, etc.); a partir da exposio do organismo aos agentes patolgicos, sem que a doena chegue a manifestar-se clinicamente; ou ainda atravs de uma imunizao (por meio das vacinas). As conseqncias da interao entre o corpo humano e o agente agressor variam bastante de acordo com as caracteristicas do individuo. A susceptibilidade do organismo depende de fatores genticos, fatores gerais de resistncia s doenas e condies de imunidade especifica para cada tipo de doena. Uma pessoa ou um animal considerado susceptvel quando no possui resistncia contra um agente patognico determinado, que o leva a adoecer quando em contato com este agente. Resistncia o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invaso ou multiplica-o de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. 1. Fatores que interferem na sus-ceptibilidade ou resistncia dos indivduos: idade: a ocorrncia e a gravidade das doenas variam de acordo com a idade do individuo: os dois extremos (recm-nascidos e pessoas idosas) so mais susceptveis a certos tipos de doenas. Por exemplo: poliomielite e sarampo, nas crianas e hipertenso arterial e tumores nos velhos; sexo: as variaes na ocorrncia e distribuio das enfermidades de acordo com o sexo refletem, na maioria das vezes, o grau de exposio aos riscos de adoecer, que diferente entre homens e mulheres. Por exemplo: so as mulheres que geralmente cuidam de um doente na famlia; a gravidez predispe a infeco das vias urinarias e pode agravar outras doenas preexistentes. Algumas doenas so mais comuns nas mulheres: Diabetes Mellitus, clculos biliares, obe-

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sidade e artrite. Nos homens, a lcera pptica, a hrnia inguinal, cardiopatias e o cncer de pulmo, so mais comuns; grupo tnico a grupo familiar: h variaes geneticamente determinadas que podem aumentar ou diminuir a resistncia dos indivduos. Entretanto, difcil demonstrar que as diferenas na ocorrncia das doenas so geneticamente determinadas, j que devese levar em conta todos os fatores ambientais e scio-econmicos envolvidos na causalidade das doenas. Um exemplo tpico com relao a grupos tnicos a maior resistncia que os povos caucasianos desenvolveram a tuberculose, comparando-os com a raa negra. Do mesmo modo que acontece com os grupos tnicos, os indivduos de uma mesma famlia podem diferir entre si corn relao susceptibilidade as doengas. Provavelmente, esta diferenga geneticamente determinada, ja que as influencias ambientais so , geralmente, as mesmas para toda a famlia (dieta, educao, condio scio-econmica, etc.); nutrio: estado nutricional e infeces esto intimamente relacionados, sendo que um agrava o outro. Exemplos: desnutrio intensa acompanhada de baixa ingesto de nitrognio, diminui a resposta imune do individuo, aumentando sua susceptibilidade as infeces bacterianas; crianas subnutridas apresentam o sarampo de forma mais grave. A obesidade tambm esta qualificada como causa da reduo da esperana de vida: prdispe a cardiopatia coronariana, hipertenso arterial e Diabetes Mellitus; enfermidade: comum que uma doena contribua para a instalao de outra. Exemplo: broncopneumonia bacteriana em pessoas corn enfermidade crnica de origem no infecciosa; susceptibilidade do diabtico as infeces bacterianas; gripes virticas

que podem propiciar o desenvolvimento de uma pneumonia bacteriana, etc.. Outros fatores tambm podem de uma forma ou de outra interferir na susceptibilidade ou na resistncia individual das pessoas, tais como o use de drogas, lcool, certos medicamentos, etc.. Nas populaes, a quantidade de individuos susceptveis um fator muito importante que tem influencia na propagao das doengas, principalmente daquelas que passam de um individuo para outro. Os estados de susceptibilidade e resistncia iro depender tambm das condies de vida da populao, e variaro de acordo corn os vrios tipos de doenas.

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BIBLIOGRAFIA
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3. 4.

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SAUDE/OMS. Princpios de Epidemiologia para el Control de Enfermidades. In: Capacitao de Enfermeiros em Sade Publica para o Sistema nico de Sade. Controle das Doengas Transmissveis. 1 ed. Braslia, 1992. SA, Eliana Maria de Oliveira. Os Padres Individuais da Resistncia. Belo Horizonte, 1990. mimeo. VASCONCELOS, Jos Luiz e GEWANDSZNAJDER, Fernando. Programas de Sade. So Paulo: Atica S.A., 1990.

5. 6.

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SEGUNDA UNIDADE

SEGUNDA UNIDADE

PROPOSITO
Estudar o corpo humano a partir de seu funcionamento. Pretende ainda estudar a Anatomia Bucal, especialmente dos dentes e periodonto.

OBJETIVOS
1 Estudar o funcionamento do corpo humano (sistemas digestivo, respiratrio, circulatorio, Iinftico, nervoso, muscular, endcrino, reprodutivo, esqueltico, urinrio, sensorial e tegumentar). 2 Estudar a anatomia e as funes da cavidade bucal.

3 Descrever as caractersticas anatmicas e funcionais da dentio humana (permanente e decdua). 4 Conhecer os tecidos dentrios: esmalte, dentina, cemento e polpa. 5 Conhecer a seqncia da erupo dentaria e a notao grfica dos dentes permanentes e decduos. 6 Conceituar e descrever as funes do periodonto.

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SEGUNDA UNIDADE CONCENTRAO

SEQNCIA DE ATIVIDADES I 1 Debater as seguintes questes: Qual o valor e a serventia do corpo? O que ajuda a conservar o corpo e o que o estraga? 2 Discutir as seguintes questes: Como o corpo por dentro e por fora? Como ele funciona, por exemplo, quando um alimento colocado na boca? 2 1 ORIENTAO PARA O INSTRUTOR I Solicitar o registro individual das opinies. A seguir, trabalhar com todo o grupo estimulando a discusso livremente. Sugere-se: 10 minutos para o registro individual e 30 minutos para discusso em grande grupo. Trabalhar em pequenos grupos. Estimular a expresso atravs de desenhos, esquemas, etc.. Solicitar a descrio do funcionamento do corpo, no exemplo dado, abordando todos os mecanismos e sistemas envolvidos na transformao do alimento para ser utilizado pelas clulas do corpo e o mecanismo de eliminao dos resduos. Avaliar o grau de conhecimento dos treinandos com relao localizao e funcionamento dos rgos do corpo. Ajudar na montagem de um desenho localizando os rgos internos e externos do corpo e associando-os segundo suas funes e interaes. Classificar os sistemas do corpo, utilizando outros recursos visuais.

Apresentar trabalhos.

resultados

dos

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Ler o texto "Anatomia e Funcionamento do Corpo Humano".

Orientar a atividade em pequenos grupos. Aps a leitura, sugerir a cada grupo a apresentao de uma parte do texto. Se houver possibilidade, usar recursos tais como: desenhos, slides, etc. Apresentar o filme e estimular a discusso posteriormente

Assistir ao filme "O corpo e seus sistemas".

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SEQNCIA DE ATIVIDADES II 1 Discutir a seguinte questo: Qual a importncia da boca para voc? 2 Como voc se sente quando sua boca tocada por um profissional de sade bucal? Quais as condies que favorecem o aparecimento das sensaes relatadas no item anterior? 2 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR II Trabalhar com todo o grupo estimulando o relato de opinies. Registrar as respostas.

Estimular o relato das experincias e registrar as respostas.

Atentar para os seguintes aspectos: comportamento profissional (postura, segurana, domnio, situaes de stress, etc.); a comportamento do paciente (medo, dor, experincias anteriores, traumas, etc.); condies de trabalho (aspecto do ambiente, recursos disponveis, etc.); relao paciente-profissional (troca de informaes, dilogo, respeito, etc.).

Acompanhar no servio, o atendimento odontolgico de um usurio do momento em que chega na unidade de sade at a sua sada. Registrar as respostas.

Orientar a atividade com base na discusso do item 3.

Apresentar os observaes.

resultados

das

Orientar a atividade.

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Discutir as formas de abordar o usurio antes, durante e aps o atendimento odontolgico.

Trabalhar com todo o grupo. Enriquecer a discusso chegando ao entendimento da boca como um importante meio de relao do homem com o mundo. Ressaltar as modificaes que uma situao de dor e medo podem provocar no comportamento do paciente e os cuidados que os profissionais devem ter na conduo destas situaes. Discutir, ainda, aspectos referentes ao preparo psicolgico dos pacientes (especialmente crianas), condutas de atendimento, encaminhamentos e a importncia do inter-relacionamento com outros profissionais de sade da unidade (mdicos, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais, auxiliares, etc.). Registrar as respostas.

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SEQNCIA DE ATIVIDADES III 1 Observar e listar as estruturas presentes na cavidade bucal, relacionando-as com suas funes. Retomando a discusso da Seqncia I, item 2, letra b, descrever o que acontece com o alimento dentro da boca, ressaltando a ao das estruturas bucais sobre ele. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR III Trabalhar com todo o grupo. Utilizar espelhos para o autoexame.

Em pequenos grupos, orientar na identificao dos elementos envolvidos na mastigao e deglutio: (msculos, ossos, dentes, bochechas, gengiva, mucosa, lngua (movimento e paladar), palato, glndulas salivares, inervao e irrigao sangnea. Trabalhar em grande grupo avaliando o grau de conhecimento dos treinandos. Utilizar recursos visuais para auxiliar na identificao das estruturas anatmicas da cavidade bucal, relacionando-as com suas funes.

Apresentar o resultado da discusso.

Leitura e discusso do texto "A Cavidade Bucal (Anatomia e funcio-namento)"

Realizar a atividade de leitura em pequenos grupos. seguir, realizar a discusso com todo grupo. Solicitar que os alunos faam, individualmente, uma sntese do texto.

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SEQNCIA DE ATIVIDADES IV 1 Analisar um desenho da cavidade bucal e a partir da observao da prpria boca, verificar: Quantos dentes esto prsentes na sua boca? E no desenho? Quais dentes so iguais e quais diferem entre si? Qual a funo de cada grupo dental? 2 Observar e identificar em diferentes dentes humanos: grupos dentais (nomenclatura e localizao nas arcadas); diferenas no tamanho, forma e cor dos grupos dentais e nos dentes individualmente. Registrar respostas. 3 Apresentao do resultado das atividades do item anterior. 3 2 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR VI Apresentar um desenho da cavidade bucal e orientar a observao individualmente.

Trabalhar em pequenos grupos. Distribuir entre eles os vrios tipos de dentes previamente selecionados. Solicitar aos alunos que faam a montagem dos dentes, segundo seus prprios critrios e experincias.

Avaliar o grau de conhecimento dos alunos. Acrescentar informaes sobre os diferentes grupos dentais (nomenclatura, posio nas arcadas, nmero de dentes de cada grupo, diferenas de forma, cor, tamanho, nmero de razes, superfcies dentais e partes do dente). Discutir ainda o porqu das variaes que ocorrem entre os dentes, de acordo com suas funes. Utilizar recursos visuais.

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A partir de observaes, desenhar ou modelar dentes.

Trabalhar com pequenos grupos. Distribuir entre eles o material necessrio e orientar na escultura das superfcies dentais, destacando: ngulos proximais, sulcos, fissuras, fossas, tubrculos, etc.. Reforar as diferenas entre os dentes das arcadas superior e inferior. Orientar a atividade para que cada grupo desenhe ou modele, no mnimo, um elemento de cada grupo dental. Sugere-se que esta atividade possa ser executada a partir do preenchimento com cera nas cavidades de dentes cariados, onde os alunos possam reconstruir as superfcies danificadas. Avaliar os. trabalhos, acrescentando informaes e esclarecendo dvidas.

Apresentao dos resultados da atividade do item anterior. Observar em dentes seccionados as estruturas internas e externas que os compem.

Trabalhar com todo o grupo. Ajudar os treinandos na identificao dos tecidos que compem um dente utilizando canetas hidrocor. Atentar para as junes amelo-cementria e amelodentinria. Identificar a cmara pulpar, o canal radicular e o forame apical. Atentar para as diferenas anatmicas entre dentes uni, bi e trirradiculares. Trabalhar com todo o grupo, registrando as respostas.

Debater a seguinte questo com base em sua experincia: A dentio da criana (decdua) igual dentio do adulto (permanente)? Por qu?

Observar dentes decduos e descrever suas caractersticas (semelhanas e diferenas com relao dentio permanente).

Trabalhar com pequenos grupos. Apresentar dentes decduos e estimular a observao e descrio dos dentes. Apresentar, tambm, dentes seccionados para serem observados, analisados e coloridos os seus diferentes tecidos.

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Apresentar o resultado das discusses do item anterior.

Acompanhar a apresentao registrando as respostas. Acrescentar informaes e esclarecer dvidas.

10 Discutir como e quando ocorre a troca de dentes na criana

10 Estimular a discusso em grande grupo. Acrescentar informaes sobre o processo de exfoliao dentria utilizando recursos visuais. 11 Trabalhar com todo o grupo, registrando as respostas. Chegar ao conceito de periodonto, identificando as partes que o compem e suas funes. Utilizar recursos visuais. 12 Orientar a atividade de leitura em pequenos grupos.

11 A partir de observaes e da experincia prvia, descrever como os dentes esto fixados na boca.

12 Ler os textos "Anatomia Dentria" e "Anatomia do Periodonto".

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SEGUNDA UNIDADE DISPERSO

SEQNCIA DE ATIVIDADES 1 Montar os arcos dentrios superior e/ ou inferior, utilizando dentes permanentes extrados. Se possvel, mont-los em gesso. Elaborar snteses dos textos estudados nesta unidade, e se possvel, montar cartazes ilustrativos acerca dos temas abordados. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR Orientar a atividade, rediscutindo com os alunos as caractersticas anatmicas dos dentes e suas posies nos arcos dentrios. Acompanhar a atividade ajudando os alunos na identificao das idias principais de cada texto.

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FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL

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64 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL

TEXTOS DE APOIO SEGUNDA UNIDADE

Texto 3 NOES DA ANATOMIA E DO FUNCIONAMENTO DO CORPO HUMANO

Cludia M. Silva (*) Introduo Desde a antiguidade o homem preocupa-se em conhecer seu corpo, como formado e como funciona. Cada povo, de acordo com sua viso de mundo (cultura, religio, organizao social, etc.), desenvolveu estudos e conceitos sobre o corpo, a partir, principalmente, da necessidade de curar doenas ou ferimentos em campos de batalha. Hipcrates, um grego do sculo V a.C., definiu o corpo como um agrupamento de partes correlatas. O desenvolvimento do estudo do corpo levou ao aparecimento de uma cincia chamada Anatomia, que aprofundou o estudo da constituio e do desenvolvimento dos seres vivos. O termo Anatomia significa "cortar em partes", e por isso, o corpo foi dividido em partes, que so chamadas sistemas (sistemas tegumentar, esqueltico, muscular, nervoso, circulatrio, digestivo, urinrio, endcrino, sensorial e reprodutor). Entretanto, muito mais importante do que dar nomes a estas partes o fato de que os sistemas atuam uns sobre os outros e a falha de um pode prejudicar ou destruir os demais. O corpo de cada pessoa a sua marca particular, que claramente o diferencia de qualquer outro ser humano no presente ou passado. No existe um critrio absoluto sobre o normal: ocorrem variaes entre os indivduos, que so determinadas por vrios fatores, como por exemplo, a idade (desde a fase intra-uterina at a velhice), a raa (branca, negra, amarela), a hereditari__________________ (*) Cirugi-Dentista Ministrio da Sade, SMS/BH; SES/MG. edade, o ambiente social, a experincia de vida de cada um. Assim, por exemplo, o tamanho do corpo basicamente determinado pela estrutura do esqueleto, que em grande parte, uma herana de famlia e de raa. Mas o tamanho pode tambm ser muito afetado pelas condies do meio social em que vive o homem (condies adequadas de alimentao e sobrevivncia) ou ainda por doenas hereditrias ou adquiridas, que afetam a produo do hormnio do crescimento, o que modificar o desenvolvimento do corpo. Em certo sentido, o corpo est prdeterminado pela herana gentica, porm o tempo, o ambiente fsico e social e as experincias de vida de cada um que determinaro o que lhe ocorrer. O corpo humano pode assim ser definido como um "aparelho delicado e complexo, que realiza atividades desde escalar uma montanha at compor uma sinfonia". De maneira simples e didtica, o corpo dividido externamente em: cabea; pescoo; tronco: trax e abdmem; membros superiores: raiz: ombro; parte livre: brao, antebrao e mo; membros inferiores: raiz: quadril parte livre: coxa, perna e p.

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O sistema tegumentar ou pele Todo o corpo revestido por uma camada especial chamada pele, que serve a vrios objetivos. Na pele se traduzem vrios sinais da condio geral dos indivduos, dentre os quais esto a flacidez, o excesso ou a falta de gordura; sua textura pode refletir deficincia de nutrio ou mau funcionamento das glndulas. Sua cor pode indicar a presena de febre ou outras doenas. Erupes cutneas podem denunciar muitas infeces comuns. Pele grosseira e rugas so sinais de envelhecimento. A pele, no entanto, no s reflete como contribui ativamente para a sade do corpo. um rgo to vital quanto o corao, o fgado ou os pulmes e, como cada um deles, tem suas prprias responsabilidades especiais: relativamente impermevel, o que permite ao homem viver em ambiente de baixa umidade; 60% de sua composio lquida, impedindo que o corpo seque; abriga as terminaes nervosas que recebem estmulos sensoriais do meio ambiente; , ao mesmo tempo, um radiador e conservador de calor, auxiliando a regular a temperatura do corpo; uma barreira que defende o corpo contra agresses do exterior e organismos causadores de doenas; e tem notvel capacidade de refazer-se quando sofre ferimento ou leso (o processo de cura to completo que, por exemplo, quando a ponta de um dedo se machuca, at mesmo as impresses digitais se refazem em sua forma original). Duas camadas so reconhecidas na pele: a primeira, mais superficial, a epiderme, a outra, a derme. Uma das funes bsicas da epiderme defender o cor-

po contra foras abrasivas e destruidoras do meio ambiente, e para isto, se adapta s condies e funes de cada parte do organismo: para proteger a extremidade dos dedos das mos e dos ps, forma as unhas; para impedir o desgaste nos pontos de presso, forma calos; sobre as juntas de dedos, de cotovelos e joelhos, pregueada para permitir-lhes flexibilidade. As clulas da epiderme so continuamente substitudas por clulas produzidas em sua camada inferior; nesta camada, existem as clulas que produzem a melanina, que um pigmento que d cor pele. A derme ricamente vascularizada e inervada. Nesta camada encontram-se tambm as razes do cabelo, glndulas sudorparas (produzem suor), glndulas sebceas (produzem leo) e glbulos de gordura. As glndulas sudorparas tm importante funo de regular a temperatura do corpo. So muito abundantes nas palmas das mos e plantas dos ps. As glndulas sebceas no existem nas palmas das mos e nas plantas dos ps. Sua secreo (sebo ou leo) serve para lubrificar a pele e os plos. A derme recebe os estmulos sensoriais e os transmite ao crebro como impulsos nervosos. Esses estmulos so provocados por meio de presso, mudanas de temperatura e leso dos tecidos, e produzem sensaes de tato, calor, frio, dor e presso. Essas sensaes so percebidas quando receptores especiais presentes na derme ou no tecido subcutneo so estimulados. Abaixo da derme h um tecido adiposo, cuja quantidade varia nas diferentes partes do corpo, chegando a no existir em algumas, como nas plpebras. Essa gordura contribui para impedir a perda de calor e constitui reserva de material nutritivo. Colorao da pele A cor da pele depende da quantidade de pigmentos, da vascularizao e da es-

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pessura das camadas mais superficiais da epiderme. O pigmento mais importante para dar cor pele a melanina, e sua quantidade na pele varia com a raa. A cor da pele se intensifica aps uma inflamao, exposio ao calor, aos raios solares ou aos raios-X. As sardas e pintas so acmulos localizados de melanina, sendo que comum encontrar pigmentao de melanina em gengivas de pessoas negras ou mestias. Anexos da pele So os plos, as unhas e as mamas. Os plos cobrem considervel parte da pele, mas esto ausentes em algumas partes do corpo (palma das mos, planta dos ps). Como ocorre com a pele, a colorao dos plos depende da quantidade de pigmento existente neles. As unhas so placas curvas, formadas por um tecido duro (queratinizado) com funo protetora. As mamas so formadas por glndulas cutneas modificadas, especializadas na produo de leite, aps a gestao. O esqueleto humano O esqueleto o conjunto de ossos e cartilagens que se interligam para formar o arcabouo do corpo de qualquer animal. O esqueleto do homem assumiu sua forma h mais de um milho de anos. So 206 ossos (no adulto) que fixam os msculos e protegem rgos vitais, como por exemplo, corao, pulmes e crebro. Apresentam vrias formas e tamanhos, desde as chapas lisas do crnio at os anis ocos da coluna vertebral. O esqueleto sustenta e d a conformao do corpo; local de armazenamento de clcio e fosfato e de produo de certas clulas do sangue. Finalmente, um sistema de alavancas que, movimentado pelos msculos, permite os deslocamentos do cor-po. Os ossos so altamente vascularizados e classificam-se, segundo suas formas, em:

osso longo: aquele que apresenta um comprimento consideravelmente maior que sua largura e espessura. Exemplos: fmur, rdio e mero; osso laminar: o que apresenta comprimento e largura equivalentes. Exemplos: ossos do crnio e dos quadris; osso curto: o que apresenta comprimento, largura e espessura semelhantes. Exemplos: ossos do dedo; osso irregular: apresenta forma complexa. Exemplo: as vrtebras; osso pneumtico: apresenta uma ou mais cavidades contendo ar. Estas cavidades recebem o nome de seios. Os ossos pneumticos esto situados no crnio. Exemplo: osso maxilar; ossos sesamides: ossos de certas articulaes. Exemplo: pateta (rtula). Os ossos so unidos por ligamentos e encaixados, de uma extremidade a outra, por articulaes. Onde o movimento essencial, como nos ombros e quadris, as articulaes so flexveis; onde o movimento dos ossos seria perigoso, como no crnio, as articulaes so rgidas. Nele a nica articulao mvel a do osso mandibular, que ser estudada posteriormente. Os ossos que protegem os vrios rgos internos esto especialmente adaptados para essas funes. No crnio, os ossos que cercam o crebro so chapas espessas, que se fundem quando o crebro atinge seu tamanho mximo. Na plvis (no homem e na mulher) os ossos so encaixados e fortemente ligados por juntas cartilaginosas: na mulher, durante a ltima fase da gravidez, essas juntas se soltam para facilitar o parto. Na caixa torcica, que se destina a proteger o corao, pulmes, fgado e o bao, as costelas esto curvadas para garantir a proteo. Mas, ao mesmo tempo que protege rgos importantes, o trax expan69

de-se e contrai-se permitindo movimentos da respirao.

os

Os ossos so muito fortes e, ao mesmo tempo, muito leves. Em um homem que pesa 72 kg, somente cerca de 13 kg representam o peso de seus ossos. Essa leveza devida, em parte, sua porosidade e, em parte, pela forma de tubo dos ossos dos braos e pernas. A fora do osso devida sua composio: mais ou menos metade de seu peso consiste em clcio, fosfato e outros minerais; cerca de 1/4 de seu peso composto por um tipo de protena chamada colgeno e, quase todo o restante do peso do osso, representando pela gua. O contedo mineral do osso responsvel tambm por sua dureza: as hastes dos ossos compridos so quase to duras quanto o granito. O osso o componente mais dura-douro do corpo. Msculos Os msculos so estruturas que movem os segmentos do corpo. Os ossos, junturas e msculos formam o aparelho locomotor, mas somente os msculos so ativos nos movimentos. Alm disso, eles mantm unidas as peas sseas, determinando a posio e a postura do esqueleto. A funo bsica do msculo a contrao e todas as funes do corpo dependem da atividade muscular. Essas funes incluem movimentos esquelticos, contrao cardaca, contrao dos vasos sanguneos, movimentos intestinais (peristaltismo) e muitas outras. Trs tipos diferentes de msculos so responsveis por estas atividades: msculo esqueltico; msculo liso; msculo cardaco. Os msculos esquelticos determinam os movimentos do esqueleto e, por esta razo, so responsveis pelo movimento de partes diferentes do corpo. Esses movimentos resultam de um ato da vontade consciente. Por isso mesmo, estes msculos so chamados voluntrios e, devido s suas caractersticas anatmicas, so tambm 70

chamados de msculos estriados pois apresentam estrias microscpicas. A maior parte dos msculos esquelticos est ligada aos ossos por meio dos tendes e, em geral, so aos pares. Enquanto um msculo fica relaxado, o outro puxa o osso, colocando o corpo em movimento. Os msculos do esqueleto variam em tamanho e forma para se adaptarem s funes especficas que exercem. Na parte inferior do peito est o diafragma, que o principal msculo da respirao; est tambm ligado tosse, espirro, riso e suspiro. Msculos compridos em forma de correia, no pescoo, mantm a cabea ereta. O msculo mais comprido do corpo est na coxa e chamado sartrio. Ele e mais 4 faixas de msculos de cada lado dele (os quadrceps), no s movem as pernas, como auxiliam a manter o equilbrio. Um msculo esqueltico pode entrar em ao em centsimos de segundos, exercer uma fora de trao enorme sobre o osso ao qual esteja ligado e, quando preciso, sustentar muitas vezes o seu prprio peso. A musculatura lisa no apresenta estrias. A maioria dos rgos internos do corpo contm msculos lisos, que no tem relao com o esqueleto sseo e funcionam sem o controle consciente do indivduo (por isso so involuntrios). So chamados viscerais por serem encontrados nas paredes das vsceras de diversos sistemas do organismo, como intestinos, bexiga, vescula biliar, ureteres, etc.. Mas, tambm, podem ser encontrados em outras partes do corpo, como por exemplo, em vasos sanguneos ou nos msculos piloeretores (que causam a ereo dos pelos), etc.. O msculo cardaco tem um aspecto estriado, caracterstico dos msculos esquelticos, mas suas fibras se interligam, semelhante ao que ocorre nos msculos lisos viscerais e, a maioria dessas fibras capaz de contrair-se ritmicamente. Sistema digestivo Para que o corpo se mantenha vivo necessrio que ele receba um suprimento adequado de material nutritivo. A maior parte

dos alimentos ingeridos precisa sofrer transformaes para ser absorvido pelas clulas, que produziro a energia que o corpo precisa para realizar suas vrias atividades. O processo de transformao do alimento chamado digesto. O sistema digestivo composto por um canal alimentar e rgos anexos. Esquematicamente tem-se: Canal Alimentar: cavidade bucal; faringe; esfago/estmago; intestinos (delgado e grosso). rgos Anexos: glndulas salivares; fgado; pncreas. O processo digestivo O processo digestivo inicia-se na boca, pela mastigao e umedecimento do alimento pela saliva, formando o bolo alimentar. Ao deglutir-se, contraes musculares impulsionam o alimento para o esfago e estmago, impedindo sua volta para a boca ou subida para a cavidade nasal ou traquia. Os msculos, atravs de contraes peristlticas, foram o alimento a descer da faringe at o nus. No estmago, o alimento sofre um processo violento: ele amassado, agitado, pulverizado e batido, a ponto de ficar irreconhecvel. O estmago uma espcie de bolsa de 25 cm de comprimento, poden-do dilatar-se, quando cheio, ou retrair-se quando vazio. Est situado no abdmen, no lado esquerdo, sob o diafragma e protegido pelas costelas. Atua sobre o alimento mecnica (amassando-o) e quimicamente (ao do

suco digestivo, cujos componentes principais so a pepsina e o cido clordrico). O estmago funciona tambm como depsito, que conserva o alimento at ele passar para o intestino delgado, que s o recebe em quantidades muito pequenas, por vez. A passagem do alimento para o intestino delgado controlada por um msculo circular, na extremidade inferior do estmago, chamado piloro. O intestino delgado a seo mais comprida do trato gastro intestinal (mais ou menos 6 metros, torcidos e dobrados). A primeira parte do intestino delgado o duodeno. No duodeno, os sucos digestivos vindos do pncreas e do fgado neutralizam o cido clordrico do alimento que vem do estmago, acelerando a sua decomposio (quebra). Depois do duodeno, o alimento passa para o jejuno e, posteriormente, para o leo, sofrendo a desintegrao final. As protenas so transformadas em aminocidos; o acar em glicose; e as gorduras em cidos gordurosos e glicerol. Do interior do jejuno e leo destacam-se projees muito pequenas chamadas vilosidades (semelhantes a pelos em uma toalha felpuda), que separam os ingredientes teis (glicose, protenas e gorduras) e inteis dos alimentos. Os ingredientes "inteis" so impulsionados para o intestino grosso (clon e reto) que, por meio das contraes peristlticas so expelidos do corpo, como fezes. As vilosidades enviam os resduos para um caminho e os nutrientes para outro; as gorduras passam para os vasos linfticos que as enviam, a fim de serem diludas, para a corrente sangunea e, da, para as outras partes do corpo onde so necessrias; os aminocidos e os acares passam pelos capilares at a grande veia porta, que os leva ao fgado para serem convertidos em formas utilizveis pelas clulas do corpo. O papel do fgado no funcionamento do corpo muito importante: participa no processo digestivo; filtra do sangue as clulas vermelhas velhas; atua para desinto71

xicar o corpo eliminando as substncias qumicas e drogas procedentes de fora; produz substncias complexas de que o corpo necessita, tais como protenas do sangue e colesterol; e sintetiza lpides, que entre outras coisas, ajudam a formar invlucros isolantes ao redor de fibras nervosas. No fgado as substncias so transformadas, como por exemplo: o acar transformado em uma nova substncia chamada glicognio (combustvel especial do corpo). A nica funo do glicognio proporcionar uma forma conveniente e compacta de armazenamento para a glicose, que em sua forma prpria tomaria muito espao. Quando o corpo necessita de mais glicose, o fgado torna a transformar o glicognio em glicose, lanando-a, aos poucos, na corrente sangunea. Outra transformao vital, realizada pelo fgado, a das protenas em aminocidos. As protenas se dispem para formar as matrias de construo do corpo. O sangue leva os alimentos transformados para as clulas do corpo, que os transformam em unidades estruturais e energia. E essa transformao o objeto final de cada uma das complexas fases do processo digestivo. O sistema digestivo coordenado e controlado pelo sistema nervoso. Isto se faz atravs de uma complexa rede de clulas nervosas, que transmitem as mensagens entre o trato gastro-intestinal e o crebro, em ambas as direes. O sistema digestivo pode ser fortemente influenciado por emoes, tais como: medo, tenso, angstia, etc.. Da mesma forma que o organismo precisa obter alimentos, gua e oxignio do meio ambiente, tem que eliminar os resduos que, de outra maneira, o envenenariam. O corpo possui trs portas principais para a eliminao dos resduos: trato digestivo, por expelidas as fezes; onde so

rins, atravs dos quais excretamos os resduos em forma de urina. A respirao A respirao o movimento contnuo do ar para dentro e para fora do corpo, com o objetivo de suprir os tecidos de oxignio e remover o gs carbnico destes tecidos. Ao ser inalado o ar est carregado de partculas de p, bactrias, gases, fuligem, etc., que precisam ser eliminados antes de chegar aos pulmes. O nariz e a traquia so as principais estruturas purificadoras do ar. No nariz o ar aquecido, umidificado e depurado (filtrado). Na faringe os alimentos so separados do ar, o qual entra na traquia atravs da laringe. A separao do ar e do alimento controlada por reflexos nervosos: quando o alimento toca a superfcie da faringe, as cordas vocais fecham-se simultaneamente, e a epiglote fecha a abertura da traquia, permitindo que o alimento passe para o esfago. As cordas vocais so a parte da laringe que produzem o som (quando as cordas esto justapostas e o ar forado entre elas, vibram e produzem o som). As diferentes alturas do som dependem do grau de esticamento das cordas. A traquia se divide em dois grandes tubos, um para cada pulmo, que so os brnquios, que por sua vez se dividem em brnquios menores at os minsculos bronquolos. Os brnquios e bronquolos servem, principalmente, de condutos diretos para os pulmes. Os pulmes contm milhes de pequenos sacos cheios de ar chamados alvolos. Os alvolos expandem-se na inspirao e, durante a expirao, o ar forado a sair deles. Os alvolos se relacionam com os capilares pulmonares, permitindo que o oxignio difunda-se para o sangue com extrema facilidade e o gs carbnico saia facilmente. Dessa forma, a funo dos alvolos arejar o sangue, permitindo a entrada de oxignio e remoo de gs carbnico.

pulmes, atravs dos quais recebemos o oxignio e expelimos o bixido de carbono; e

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O oxignio em seu estado original gasoso no pode espalhar-se na corrente sangunea; por isso os alvolos so recobertos por uma membrana mida, que faz a transformao do oxignio. As molculas de oxignio so "arrebatadas" pela hemoglobina do sangue. O ferro da hemo-globina se liga quimicamente ao oxignio, impedindo que ele retorne para os alvolos. O excesso de gs carbnico venenoso para o corpo, mas sua eliminao total tambm : uma pequena quantidade de gs carbnico fica retida no sangue, com a funo de regular os processos qumicos do corpo (no s mantm o correto grau de acidez nos lquidos do corpo, como tambm controla o mecanismo interno da respirao, estimulando-a, quando em excesso no corpo). Os pulmes esto contidos na caixa torcica, que composta pelo esterno na frente, a coluna vertebral atrs, as costelas em volta do peito e o msculo diafragma inferiormente. Os rins Os rins so os principais rgos do corpo para purificar seus lquidos internos. Esto situados direita e esquerda da coluna vertebral, sendo que o direito ocupa uma posio inferior em relao ao esquerdo, devido presena do fgado direita. Tm a forma de um gro de feijo. O sangue que chega aos rins atravs da artria renal canaliza-se imediatamente para os grupos capilares chamados glomrulos. Cada glomrulo est envolvido por uma membrana dupla que conduz a um tbulo. O glomrulo, a membrana e o tbulo formam o nfron. A funo do nfron "limpar" do plasma sanguneo as substncias indesejveis e reter no sangue as substncias que so teis para o corpo (acar, sais minerais, gua, etc.). Cada rim possui em mdia um milho de nfrons que filtram, absorvem e produzem a urina. Cerca de 99% do lquido que filtra dos glomrulos volta para a corrente sangunea, atravs da ao de certas enzimas. O restante 1% do lquido, juntamente com os re-

sduos, transforma-se em urina. Esta desce para dois outros canais - os ureteres - e depois para a bexiga, de onde descarregada atravs da uretra. Circulao sangunea O crescimento e a manuteno da vitalidade do corpo so proporcionados pela adequada nutrio de suas clulas. O sangue circula pelas artrias, arterolas, capilares, vnulas e veias e suas principais funes so: transportar material nutritivo, absorvido pela digesto dos alimentos, para as clulas de todas as partes do corpo; transportar o oxignio incorporado ao sangue, quando este circula pelos pulmes; transportar os resduos do metabolismo celular at os rgos que iro elimin-los (pulmes e rins); transportar o excesso de calor gerado pelos rgos internos, para que se dissipe atravs da pele; distribuir os hormnios; transportar os agentes combatem as doenas; que

transportar os agentes que reconstroem os tecidos prejudicados por doena ou acidente. O sangue tem 4 componentes principais: plasma; clulas vermelhas (eritrcitos); clulas brancas (leuccitos); plaquetas (trombcitos). O plasma uma soluo amarelada com 92% de gua, e o restante 8%, de subs73

tncias indispensveis vida (glicose, gorduras, aminocidos, sdio, potssio, clcio, anticorpos, hormnios, etc.). Cerca de 55% do sangue constitudo pelo plasma.As clulas vermelhas so em maior nmero que as brancas e tm a importante funo de recolher oxignio nos pulmes e lev-lo para o resto do corpo e transportar o gs carbonico de volta para os pulmes. So produzidas pela medula espinhal. O contedo das clulas vermelhas a homoglobina (composto de protena e ferro, que d ao sangue a cor vermelha).A hemoglobina tem um meio qumico de ligar-se ao oxignio e mant-lo at chegar ao seu destino. As clulas vermelhas velhas so destrudas no bao, que um rgo situado no lado esquerdo da cavidade abdominal. As clulas brancas so as clulas de defesa do corpo: onde os microorganismos consigam penetrar, elas se concentram em grande nmero para fagocit-los e destru-los. So formadas parcialmente na medula ssea e parcialmente nos gnglios linfticos. O sangue contm cinco tipos de leuccitos: neutrfilos; eosinfilos; basfilos; moncitos; linfcitos. As plaquetas so minsculos discos redondos ou ovais, formadas na medula ssea; desempenham importante papel na coagulao do sangue. Corao um rgo muscular oco que funciona como uma bomba contrtilpropulsora. O tecido muscular que o compe o tecido muscular estriado cardaco. Compe-se de duas bombas separadas: uma bombeia o sangue para os pulmes, enquanto a outra bombeia o sangue vindo dos pulmes para o restante do corpo. 74

A cavidade do corao subdividida em quatro cmaras (dois trios e dois ventrculos) e entre os trios e ventrculos existem orifcios com dispositivos orientadores da corrente sangunea - so as valvas. O sangue que entra no trio direito pelas grandes veias forado, pela contrao atrial, a passar atravs da valva para o interior do ventrculo direito. O ventrculo direito bombeia o sangue atravs da valva pulmonar para a artria pulmonar e, da, para os pulmes. Depois da troca de gases (gs carbnico por oxignio) o sangue retorna, pelas veias pulmonares, para o trio esquerdo. A contrao do trio esquerdo fora o sangue atravs da valva para o ventrculo esquerdo, de onde bombeado atravs da valva artica para a artria aorta e para a circulao geral do corpo (circulao sistmica). O sistema linftico Alm dos vasos sanguneos, o corpo possui um sistema isolado de vasos muito finos chamados vasos linfticos, que se originam dos capilares linfticos. A mais simples e importante funo dos vasos linfticos de recolher as protenas que se extravasaram dos capilares sanguneos e devolv-las circulao. O lquido que circula nos vasos linfticos chamado linfa. Em muitos pontos os vasos linfticos passam atravs de ndulos linfticos, que so filtros para remover as bactrias e outras substncias estranhas (como por exemplo a toxina do ttano, que muito perigosa ao organismo se alcanar o sangue). O sistema imunolgico O sistema de defesa do corpo contra microorganismos que tentam produzir leses nos tecidos e rgos, atravs da ao dos leuccitos (pela fagocitose), no o nico meio de defesa do organismo. H um outro sistema que atua no apenas contra microorganismos, mas tambm contra muitas substncias txicas. Este sistema cha-

mado imunidade adquirida, que atua pela ao de anticorpos e linfcitos sensibilizados, que atacam e destroem os microorganismos invasores ou as toxinas. O sistema imunolgico s comea a atuar poucos dias ou poucas semanas aps o ataque microbiano ou das toxinas: ele desenvolve no corpo uma resistncia muito poderosa contra o invasor, a qual geralmente especfica para um determinado invasor e para nenhum outro. Infelizmente, o processo imunolgico nem sempre funciona exatamente como deve. Alguns elementos do sistema atacam o tecido da prpria pessoa, em vez de um invasor especfico. Nestas condies podem ocorrer graves problemas resultantes do processo chamado auto-imunidade ou alergia. Tipos de imunidade Existem dois tipos bsicos diferentes de imunidade que esto muito ligados. Em um desses tipos, o corpo desenvolve anticorpos que atacam o agente invasor. O segundo tipo consiste na formao de grande nmero de linfcitos especializados contra o agente estranho (linfcitos sensibilizados). Os anticorpos e os linfcitos sensibilizados so formados nos tecidos linfides. Vacinao O processo de vacinao vem sendo usado h muitos anos com a finalidade de provocar imunidade adquirida contra vrias doenas. Uma pessoa pode ser vacinada atravs de injees de microorganismos mortos que j perderam a capacidade de produzir doenas, mas que ainda possuem alguma toxidade. Este tipo de vacinao usado para proteger contra a febre tifide, coqueluche, difteria e muitos outros tipos de doenas bacterianas. Pode-se adquirir imunidade, tambm, atravs da inoculao de toxinas que perderam sua toxidade. Este proce-dimento usado na vacinao contra ttano, botulismo e outras doenas semelhantes. Finalmente, uma pessoa pode tornar-se vacinada ao infectar-se com microor

ganismos vivos "atenuados" (fracos). Este processo usado para proteger contra poliomielite, febre amarela, sarampo, varola e muitas outras doenas causadas por vrus. O sistema de controle do corpo O crebro o principal sistema de controle do corpo humano: recebe milhes de informaes a partir de diferentes rgos sensoriais e depois os integra globalmente para determinar a resposta a ser efetuada pelo corpo.Assim, controla msculos, glndulas e outros sistemas funcionais do organismo, atuando, principalmente, atravs do: a) Sistema Sensorial: a maior parte das atividades do sistema nervoso origina-se de expe-rincias sensoriais (visuais, auditivas, sensaes tteis da superfcie do corpo, paladar, etc.). A experincia sensorial pode causar uma reao imediata ou a memria dela pode ser armazenada no crebro por semanas ou anos, e ento auxiliar na resposta corporal posteriormente. b) Sistema Motor: controla a contrao dos msculos esquelticos e lisos, e o funcionamento das glndulas (endcrinas e excrinas). Essas atividades so chamadas funes motoras do sistema nervoso. c) Sistema Integrador: fornece pensamentos abstratos e est relacionado com a armazenagem de informaes (memria) e com a determinao da qualidade da informao sensorial (intensidade da dor, do prazer, etc.). A clula nervosa, chamada neurnio, a unidade bsica do sistema nervoso. So 12 bilhes de neurnios no crebro e na medula. H muitos tipos de neurnios (grandes, pequenos, que do origem a fibras nervosas muito grandes ou muito pequenas). O sistema nervoso topograficamente dividido em: 75

1. Sistema Nervoso Central Compreende o crebro ou encfalo (localizado dentro da caixa craniana), e a medula espinhal (localizada no canal sseo das vrtebras). Do sistema nervoso central partem nervos que iro ligar todas as partes do corpo ao crebro e medula. 2. Sistema Nervoso Perifrico Pode ser dividido em duas categorias: o sistema nervoso perifrico autnomo (involuntrio ou visceral) e sistema nervoso perifrico somtico (ou voluntrio). O sistema nervoso perifrico somtico est ligado aos msculos esquelticos, ou seja, aquele que controlado pela vontade; e o sistema nervoso perifrico autnomo est ligado ao controle das funes corporais involuntrias, tais como presso arterial, frequncia cardaca, movimentos intestinais, dilatao da pupila dos olhos, etc.. Sentidos especiais Para que o sistema nervoso exera suas funes de integrao e coordenao preciso que cheguem at ele informaes provenientes dos meios internos e externos. As informaes do meio externo so captadas por rgos especficos chamados sensoriais. So os receptores externos dos sentidos: cutneos, auditivos, olfativos, do paladar e da viso. 1. Sensibilidade cutnea e profunda As sensaes obtidas atravs da pele so: presso, frio, calor, contato (tato propriamente dito), ccegas, dor, etc.. As sensaes profundas so relativas s sensaes do prprio corpo (posio relativa s suas partes e dos movimentos que elas executam; percepo dos rgos, das dores internas, da fome, etc.). 2. Audio Os rgos da audio no recebem apenas estmulos sonoros, mas tambm es76

tmulos provocados por alteraes da posio da cabea no espao (sensao de equilbrio). Compreendem trs partes: ouvido externo, mdio e interno. Os sons so captados quando qualquer objeto vibrante impulsiona molculas de ar a uma velocidade entre 15 a 15 mil vibraes por segundo.As ondas entram no conduto auditivo e golpeiam o tmpano, atravessam o ouvido mdio por uma alavanca de trs ossos, que aumentam a presso delas. Os ossos passam as vibraes para uma membrana a janela oval, atrs do terceiro osso. A janela envia ondas atravs do lquido da cclea em forma de caracol, agitando umas fibras que transmitem mensagens pelo nervo auditivo ao crebro. Ali o estmulo na extremidade da cadeia ouvido como um som de certo tom e volume. 1. Viso Os olhos esto localizados na rbita e funcionam como uma mquina fotogrfica. So acompanhados de rgos acessrios de proteo e de auxlio: superclios, clios, plpebras e glndulas lacrimais. Os olhos captam duas imagens simultneas, uma em preto e branco e a outra em cores. As clulas na retina, chamadas bastonetes, registram somente em preto e branco. Outras clulas, tambm na retina, os cones, so afetadas pela cor e so mais abundantes na fvea, lugar onde a imagem cai ao ser focalizada pelo olhos. O ponto cego, onde no h bastonetes nem cones, onde o nervo ptico deixa a retina e leva a imagem ao crebro para ser "revelada". 2. Olfato O nariz dividido didaticamente em nariz externo, cavidade nasal e seios paranasais. Uma substncia produz sensao de odor quando, sendo voltil, emite molculas que penetram nas cavidades nasais, atravs do ar inspirado. A, aderem mucosa nasal, sempre umedecidas por um muco. As clulas olfativas so ento impressiona-

das por tais molculas e a excitao nervosa provocada transportada ao crebro pelo nervos olfativos. 5. Paladar A lngua um rgo muscular que exerce importantes funes na mastigao, deglutio, articulao das palavras e , por excelncia, o rgo gustativo. Na face superior, a lngua tem aspecto mais espesso e apresenta inmeras pequenas salincias, que so as papilas linguais. Elas so de vrios tipos: as maiores so chamadas papilas valadas. Nelas, como em outras de tipo diferente, esto os receptores gustativos, que recebem os estmulos, transmitindoos aos nervos e da ao crebro. Somente as substncias solveis na saliva manifestam o seu sabor. O sistema endcrino O corpo possui vrias glndulas que produzem substncias importantes para o seu funcionamento. Quando estas substncias so lanadas para o exterior da glndula por meio de canais (ductos), elas so chamadas excrinas. Exemplos de glndulas excrinas so as salivares, sudorparas, lacrimais, etc.. H tambm no corpo glndulas que no possuem canais excretores, e lanam seus produtos diretamente no sangue: so as glndulas endcrinas. Existem ainda glndulas que so mistas (endcrinas-excrinas), como por exemplo, o pncreas. As glndulas endcrinas produzem substncias chamadas hormnios, que controlam um grande nmero de funes do corpo: o crescimento, a taxa de glicose no sangue, a quantidade de minerais no corpo, a maturao sexual, a reproduo, e vrias outras. As principais glndulas endcrinas so: hipfise, tireide, paratireides, pncreas, as supra-renais e as gnadas.

Os sistemas reprodutores O homem e a mulher tm igual participao na reproduo e em determinar os caracteres hereditrios da criana. O homem fornece o espermatozide e a mulher, o vulo, e a combinao entre eles forma um vulo fertilizado, o ovo, que pode crescer e transformar-se em um embrio, a seguir, em feto e por ltimo em um recmnascido. O aparelho reprodutor masculino Os rgos genitais masculinos so: gnadas (testculos): produzem os espermatozides, e, a partir da puberdade produzem hormnios responsveis pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundrios (barba, voz, etc.); vias condutoras dos gametas: vias percorridas pelos espermatozides at sua eliminao nas vias genitais femininas; rgo de cpula (pnis): penetra nas vias genitais femininas, possibilitando o lanamento dos espermatozides; glndulas anexas: as substncias que elas produzem vo facilitar a progresso dos espermatozides nas vias genitais; estruturas erteis: formados por tecido especial que se enche de sangue, ocorrendo o aumento do volume do pnis; rgos genitais externos: so visveis na superfcie do corpo: pnis e escroto (bolsa que aloja os testculos); uretra: canal comum para a mico e para a ejaculao; prstata: produz uma secreo que ajuda a formar o lquido seminal (smen).

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O aparelho reprodutor feminino O aparelho reprodutor feminino mais complexo que o masculino pelo fato de possuir mais rgos e, conseqentemente, mais uma funo: a de abrigar e propiciar o desenvolvimento de um novo ser vivo. Os rgos genitais femininos so: gnadas (ovrios): produzem os vulos; vias condutoras tubos uterinos; dos gametas:

tero: rgo que abriga o novo ser vivo; vagina: rgo de cpula; estruturas erteis: clitris e o bulbo do vestbulo; glndulas anexas: produzem uma secreo (muco) nos momentos preparatrios e durante o coito, a fim de tornar as estruturas midas e propcias relao sexual; rgos genitais externos (vulva): monte pbico, lbios maiores, lbios menores, clitris, bulbo do vestbulo e as glndulas vestibulares.

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BIBLIOGRAFIA

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Texto 4 A CAVIDADE BUCAL (ANATOMIA E FUNCIONAMENTO)

Claudia M. Silva (*) A cavidade bucal A boca a primeira parte do canal alimentar e possui estruturas que possibilitam a mastigao, o paladar e a fala. A mastigao realizada principalmente pela ao conjunta de dentes, msculos, lngua e saliva. 0 paladar percebido atravs das papilas gustativas presentes na lngua; o som produzido pelas cordas vocais presentes na laringe, mas a articulao das palavras um fenmeno tambm relacionado aos movimentos da lngua, da musculatura da face e da boca e, indiretamente, aos dentes. Mastigao E o fenmeno pelo qual os alimentos so triturados e misturados com a saliva para formar o bolo alimentar que ser posteriormente deglutido. A ao de mastigar envolve o movimento conjunto do osso mandibular, da musculatura, da lngua e dos dentes. 0 palato duro, gengivas e as bochechas tambm participam indiretamente do processo de mastigao, que tem duas funes bsicas: triturar o alimento e dar inicio ao processo de digesto atravs da ao da enzima ptialina, presente na saliva. Paladar Os sentidos gustativo e olfativo so chamados sentidos qumicos porque seus receptores so estimulados por substncias qumicas: os receptores gustativos so excitados por elementos qumicos existentes nos alimentos e os receptores olfativos por elementos qumicos do ar. 0 olfato possui uma importante relao com o paladar: muito do que considerado gosto , na verdade, olfato, pois os alimentos ao penetrarem na boca liberam odores que se espalham pelo nariz. Quando uma pessoa esta gripada normalmente diz que no sente o gosto dos alimentos mas, ao serem testadas suas quatro sensaes gustativas primarias (salgado, doce, amargo e acido), verifica-se que elas esto normais(2). As sensaes olfativas funcionam ao !ado das sensaes gustativas, auxiliando no controle do apetite e da quantidade de alimentos que sero ingeridos. Papila gustativa A papila gustativa chamada receptor sensorial do paladar e constituda de clulas receptoras gustativas. Na superficie de cada uma das clulas gustativas existem prolongamentos finos como plo que se projetam em direo cavidade bucal: so as microvilosidades. Estas estruturas fornecem a superfcie receptora para o paladar. Entre as clulas gustativas h duas ou trs fibras nervosas que so estimuladas pelas prprias clulas gustativas. Para que se possa sentir o gosto de um alimento ele deve primeiramente ser dissolvido pela saliva e depois difundido atravs das microvilosidades. As substncias muito solveis como o sal e o acar fornecem graus gustativos mais altos que as substncias pouco solveis como as proteinas. As substncias insolveis na saliva no fornecem nenhum paladar. At ha alguns anos atrs acreditava-se que cada um dos diferentes tipos de papilas gustativas (valadas, filiformes, foliadas e fungiformes) era responsvel por de81

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(*) Cirugi-Dentista - Ministrio da Sada, SMS/BH; SES/MG.

tectar um tipo de sensao gustativa primaria. Hoje sabe-se que todas as papilas gustativas possuem algum grau de sensibilidade para cada uma das sensaes gustativas primarias. Entretanto, cada papila normalmente possui um major ou menor grau de sensibilidade para uma ou duas das sensaes gustativas. Isto quer dizer que se uma papila que detectar principalmente o sal estimulada com major intensidade do que as papilas que detectam mais a outros sabores, o crebro interpreta a sensao como salgada, mesmo que outras papilas tenham sjdo estimuladas, em menor grau, ao mesmo tempo. As sensaes gustativas auxiliam na regulao da deita: o sabor doce, por ser agradvel, faz com que um animal procure principalmente alimentos doces (frutas maduras, por exemplo). Por outro !ado, o sabor amargo desagradvel fazendo com que os alimentos amargos sejam rejeitados. A qualidade da deita automaticamente modificada de acordo com a necessidade do organismo; isto significa que a falta de um determinado tipo de nutriente faz com que a pessoa procure alimentos com o sabor caracterstico do alimento de que carece. Assim, se um organismo este momentaneamente necessitando de sal, a pessoa busca aljmentos salgados e a sensao para ela extremamente agradvel. Fala O ser humano possui duas funes cerebrais muito desenvolvidas que conferem-Ihe a possibilidade de comunicar-se com outros seres humanos, atravs da capacidade de interpretar a fala a de transformar o pensamento em fala. Esta funo comunicativa exige o mais alto grau de perfeio operacional de quase todas as partes do crebro. Assim, o ato de comunicar envolve uma ao global das funes integradoras do sistema nervoso central. O som produzido pelas cordas vocais situadas na laringe (ver texto "A Anatomia e o Funcionamento do Corpo Humano"), mas a formao das palavras e de outros sons complexos uma funo con82

junta da boca e da laringe, porque a qualidade do som depende da posio instantenea dos lbios, face, lngua, dentes e palato. Para que a fala ou outros sons sejam emitidos, a respirao, as cordas vocais e a boca devem ser controladas ao mesmo tempo. Este controle feito numa regio do crebro chamada rea de Broca ou simplesmente Centro da Fala. Quando as idias so transmitidas de uma pessoa para outra, por meio de palavras faladas, os sons so transformados em palavras e as palavras em frases, em reas do crebro chamadas reas Auditivas Associativas. As frases so transformadas em pensamentos numa regio, tambm no crebro, chamada Regio Integradora Comum. Esta mesma regio (integradora comum) desenvolve o pensamento que se deseja comunicar a algum. Depois, em associao com outra regio do crebro, inicia-se uma seqncia de estimulos que sac) transmitidos a rea de Broca ou Centro da Fala, que controla a laringe e a boca, que por sua vez vo emitir os diferentes sons. A rea de Broca, alm de controlar a laringe e a boca, controla os movimentos da respirao. Portanto, ao mesmo tempo que ocorrem os movimentos da laringe a da boca, os msculos respiratrios contraem-se para promoverem um fluxo de ar adequado para a produo da voz. A anatomia da cavidade bucal Anatomicamente, a boca dividida em duas pores: vestbulo da boca; cavidade dita. bucal propriamente

O vestbulo da boca a regio que fica entre lbios e bochechas e, dentes a ossos; a cavidade bucal propriamente djta a regio interna as arcadas dentrias. Os limites da cavidade bucal so: superior: palato duro a palato mole (teto da cavidade bucal); inferior: soalho bucal;

posterior: garganta; lateral: bochechas.

superior, em ambos os lados (direito e esquerdo). Freios labiais So pregas da mucosa que ligam os lbios a gengiva e ao osso alveolar, situados na linha mediana. 0 freio labial superior mais evidente a geralmente nao atinge a rea gengival. s vezes, a insero do freio labial superior pode provocar a separao dos dentes anteriores superiores. Freios laterais

Lbios So moveis e constitudos por msculos e glndulas, cobertos externamente pela pele e internamente por mucosa. Os lbios superior e inferior esto unidos ao nvel do angulo da boca. Na maioria das pessoas, os ngulos da boca se encontram na regio entre o canino e o primeiro pr-molar superiores. Esta regio chamada comissura da boca ou comissura labial. A pele dos lbios substituda por uma zona de transio entre a pele e a membrana mucosa, chamada zona vermelha dos lbios, que a uma caracterstica peculiar aos seres humanos. 0 lbio superior esta separado da bochecha por um sulco chamado sulco nasolabial (1); e o lbio inferior esta separado do queixo (mento) por um sulco chamado labiomentoniano (2). Bochechas Tambm so mveis e constitudas por msculos e glndulas e, recobertas externamente pela pele e internamente pela mucosa. A regio onde a mucosa da bochecha se encontra com a mucosa gengival denominada fundo de saco vestibular. A abertura da glndula partida, chamada papila parotidea, esta situada internamente na bochecha, ao navel do segundo molar

So pregas da mucosa, na regio de caninos e pr-molares. Os freios laterais inferiores so mais desenvolvidos que os superiores. Palato palato duro; palato mole. O palato duro esta situado anteriormente, possui esqueleto sseo, cor rosa plido e um epitlio quera-tinizado. Na poro mais anterior do palato duro aparecem rugas irregulares chamadas rugas palatinas, que exercem papal auxiliar na mastigao. Atrs dos incisivos centrais superiores, ha uma salincia lisa chamada papila palatina ou papila incisiva. O palato mole posterior, muscular, de cor vermelho-escuro, possui um epitlio fino, nao quera-tinizado e numerosos vasos sanguneos e aglomerados glandulares. Do palato mole, no piano mediano, projeta-se uma salincia cnica, a vula. Lateralmente, projetamse duas pregas chamadas arco palatoglosso e arco palatofarngeo. Entre estes arcos esta a tonsila palatina (amgdala).

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Soalho da boca rea em forma de ferradura. Possui um freio lingual (prega delgada, na linha mediana, que atinge a face inferior da lngua). De cada ado do freio lingual, ha uma salincia rolia e irregular que contem a glandula sublingual. Lngua

ais, genianas, palatinas, incisivas so as menores.

linguais

A secreo salivar A saliva constituda, aproximadamente, por 50% de muco e 50% de uma enzima chamada ptialina.A funo do muco fornecer lubrificao para a deglutio. Se uma pessoa "mistura" o alimento com gua ou outro liquido qualquer, para que substitua o muco, ser necessrio cerca de 10 vezes mais gua do que muco pars que se obtenha o mesmo grau de lubrificao. A funo da ptialina na saliva iniciar a digesto do amido e de outros carboidratos do alimento. Na boca, 5 a 10% dos amidos so digeridos, mas a mistura saliva-alimento armazenada no estmago de 30 minutos at varies horas, permitindo que, durante este tempo, a saliva possa digerir 50% do amido. A secreo salivar controlada, em ltima instancia, principalmente por impulsos gustativos e sensoriais tcteis da boca. Os alimentos que possuem gosto agradvel estimulam a secreo de grande quantidade de saliva, enquanto que alimentos com sabor desagradvel podem diminuir a secreo salivar to intensamente que a deglutio se torna difcil. Do mesmo modo, os alimentos de textura lisa provocam uma sensao dentro da boca que estimula a secreo salivar, enquanto que a sensao spera a diminui. A secreo salivar ocorre nao apenas quando o alimento esta dentro da boca, mas surge tambm antes da "entrada" do alimento: quando algum esta pensando ou sentindo o cheiro de algum alimento agradavel, h o estimulo para a secreo de mais saliva, que continua a ocorrer mesmo depois que o alimento tenha sido deglutido. Quando alimentos irritantes so deglutidos, a secreo salivar aumenta bastante e, sendo deglutida, ajuda a neutralizar as substncias irritantes do alimento, aliviando a irritao gstrica que eles possam provocar. A quantidade e a qualidade da saliva tem grande influencia no processo de formao e controle da crie dentria.

E um rgo muscular. Sua base e parte central esto fixadas na boca e sua face inferior livre. A superfcie inferior da lngua surge como ligao entre ela e o soalho bucal. A face dorsal da lngua dividida em anterior e posterior. A face anterior possui as papilas da lngua: papilas circunvaladas ou vala-das, dispostas em V; papilas filiformes; papilas fungiformes; e papilas foliadas. Glndulas da cavidade bucal No interior da cavidade bucal aparecem muitas glndulas: umas pequenas e isoladas e outras bem desenvolvidas. Todas estas glndulas produzem a saliva, que possui uma ao fsica (umedecer e lubrificar os alimentos) e uma ao qumica (iniciar a primeira fase da digesto, por meio de enzimas). As glndulas partidas, submandibulares e sublinguais so as glandulas salivares maiores; as glndulas labi84

Mucosa da cavidade bucal A mucosa da cavidade bucal pode ser dividida em trs tipos diferentes: mucosa mastigadora: recobre gengivas e palato duro. Esta submetida s foras de presso e frico; mucosa de revestimento: re-cobre internamente lbios e bochechas, o fundo de saco de vestbulo, os ossos alveolares, o soalho bucal, a face inferior da lngua e o palato mole; mucosa bucal especializada: recobre o dorso da lngua. Dentes So elementos altamente mineralizados. A parte do dente que fica exposta na cavidade bucal chamada coroa e a que fica contida nos ossos (maxilar e mandibular) chamada de raiz. A poro entre a coroa e a raiz, onde o dente esta circundado pela gengiva, chamada colo. Dentro do dente, ha um tecido rico em nervos e vasos sanguneos: a polpa dentaria. Os dentes desempenham importante papel na mastigao e na esttica facial. Com relao a mastigao, os dentes apresentam quatro tipos de funes: apreenso: ao conjunta entre os lbios e os dentes an-teriores; inciso: ao de cortar o ali-mento em pedaos menores; dilacerao: ao de rasgar o alimento; e triturao: a o de moer o alimento, reduzindo-o a parti-culas menores, capazes de se-rem deglutidas. Para exercerem estas funes, os dentes so divididos em quatro grupos: incisivos, caninos, pr-molares e molares, na dentio permanente; e incisivos, caninos e molares, na dentio decdua ou temporaria (dentes de leite).

Um estudo pormenorizado sobre todos os dentes ser realizado em outro momento (ver texto Anatomia Dentaria). Irrigao sangnea As artrias da cavidade bucal e das regies adjacentes so ramos de uma artria muito volumosa chamada artria carotida, situada lateralmente traquia e a laringe. Dentre os ramos emitidos por esta artria esto o facial e o maxilar, que so as principais artrias que irrigam a cavidade bucal. A artria responsvel pela irrigao dos dentes superiores a artria alveolar superior, e a responsvel pela irrigao dos dentes inferiores a artria alveolar inferior, que emitem ramos minsculos (arteriolas) que penetram no dente atravs do forame apical (orifcio situado no spice da raiz dentaria, por onde penetram os nervos e vasos sanguneos, nos dentes ver texto Anatomia Dentaria). Outra artria importante da cavidade bucal a artria lingual, que tambm se origina da artria cartida. Os vrios ramos da artria lingual irrigam o corpo e o spice da lngua. 0 transporte do sangue venoso feito por varias veias que se juntam s veias facial e maxilar, indo desembocar na veia jugular interna, na regio do pescoo, que a principal via de drenagem do sangue cerebral. Inervao A cavidade bucal possui inervao sensitiva a motora. Os nervos sensitivos so aqueles que recebem estmulos de temperatura, tato, presso, etc.; e os nervos motores so os que ativam a musculatura estriada ou voluntria. Os principais nervos da cavidade bucal so: nervo facial: possui fibras sensitivas e motoras. As fibras sensitivas especiais so responsveis pela sensao de paladar nos dois teros anteriores da lngua. 0 nervo facial tambm emite fibras pars as glndulas submandibular, sublingual e outras glndulas menores da cavidade bucal; 85

nervo glossofarngeo: possui fibras sensitivas e motoras; responsvel pela sensao de paladar no tero posterior da lngua e pela inervao da glndula parotida; nervo hipoglosso: o nervo motor da lingua; nervo trigmio: possui fibras sensitivas e motoras. O nervo trigmio se divide em trs razes: a) nervo oftlmico: inerva a regio da rbita (olho), sendo uma raiz exclusivamente sensitiva; b) nervo maxilar: responsvel pela inervao dos denies superiores. O nervo maxilar se divide em Nervo Alveolar Superior Posterior, responsvel pela inervao dos dentes superiores posteriores; Nervo Alveolar Superior Mdico, responsvel pela inervao dos pr-molares superiores; e Nervo Alveolar Superior Anterior, responsvel pela inervao dos dentes superiores anteriores. Tambm uma raiz exclusivamente sensitiva; c) nervo mandibular: a poro mandibular do nervo trigmio mista. Sua raiz motora inerva os msculos da mastigao; sua poro sensitiva inerva a lngua, a mucosa do soalho bucal e os denies inferiores. Os dentes inferiores so inervados por um ramo do nervo mandibular chamado Nervo Alveolar Inferior, que passa por um canal dentro da mandbula, o Canal Mandibular. nervo bucal: um nervo motor. Responsavel pela inervao de quase toda a mucosa da bochecha, podendo chegar at a mucosa dos lbios superior e inferior (prximo comissura labial). Ramos do nervo bucal inervam uma rea da gengiva vestibular que corresponde ao segundo e primeiro pr-molares inferiores; 86

nervo lingual: um nervo sensitivo em sua origem. Responsvel pela inervao da mucosa da face interna da mandibula e da gengiva, e da face lingual dos dentes inferiores. Tambm responsvel pela inervao das faces superior e inferior da lngua. Msculos 1. Msculos da mastigao: quatro potentes msculos so responsveis pelos movimentos de elevao da mandbula: o masseter, o temporal, o pterigoideu medial e o pterigoideu lateral. Outro grupo de msculos responsvel por abaixar e retrair a mandbula: o digstrico, o milohioideu, o milo-hioideu e o estilohioideu. O msculo milo-hioideu forma o soalho da cavidade bucal. Os msculos da mastigao sero estudados posteriormente (rea II). 2. Msculos dos lbios e do nariz: dentre os msculos dos lbios a do nariz os mais importantes so os que se situam em torno da abertura bucal. Msculo elevador do l a b i superior: sua ao consiste em elevar o ngulo da boca, o lbio e a asa do nariz, e tornar mais ampla a narina. Devido a sua ao, forma o sulco labiogeniano. Msculo grande zigomtico: puxa o angulo da boca para cima e lateralmanta. Msculo risrio: "msculo dos sorriso"; repuxa o angulo da boca para os lados. Msculo elevador do angulo da boca: msculo canino; eleva o angulo da boca, puxando-o um pouco para dentro. Msculo abaixador do angulo da boca: traz o angulo da boca pars baixo e para dentro. Msculo abaixador do lbio inferior: traz o angulo da boca para baixo e para dentro

Msculo mentoniano: eleva a pele do mento e revira o lbio inferior para fora. Msculo bucinador: msculo da bochecha. Puxa o canto da boca para trs, mas sua principal funo manter a bochecha distendida durante todas as fases de abertura e fechamento da boca: quando a boca esta aberta, o msculo relaxase, contraindose gradativa-mente durante o fechamento, mantendo a tenso necessria da bochecha e evitando que ela se dobre e seja ferida pelos dentes. Msculo orbicular dos lbios: ocupa toda a largura dos lbios, fechandoos; capaz de estreita-los e pressiona-los contra os dentes; possibilita ainda, a contrao e a projeo dos lbios. Articulao tmporomandibular Todas os movimentos realizados durante a mastigao e todas as posturas mandibulares acontecem graas ao dos msculos que se inserem no osso mandibular e graas a ao de certos ligamentos. A mandbula (nico osso mvel do crnio) possui uma articulao muito especializada e complexa com o crnio. Esta articulao denominada da articulao temporomandibular (ATM), e ocorre mais especificamente entra uma parte do osso mandibular chamada cndilo e uma parte do osso temporal, chamada cavidade glenide. Um estudo mais detalhado sobre a ATM ser realizado posteriormente (rea II).

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BIBLIOGRAFIA

1. DANGELO, Jos Geraldo, FATTINI, C. Amrico. Anatomia Humana Bsica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1978. 2. GUYTON. Fisiologia Humana. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981. 3. SICHER, Harry, DUBRUL, E. Lloyd. Anatomia Bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1977.

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Texto 5 ANATOMIA DENTRIA

Claudia M. Silva (*)

I Introduo Os dentes so rgos formados em sua maior parte por tecido conjuntivo especializado, mineralizado. Em sua parte central possuem um tecido rico em vasos sanguineos e nervos, a polpa dentria. parte do dente que fica exposta na cavidade bucal a coroa (1) e a que fica contida no osso a raiz(2). 0 compartimento sseo que contm a raiz chama-se alvolo, cuja forma corresponde a raiz. A transio entra a coroa e a raiz chamada colo do dente(3). Os dentes possuem tamanho e formas variadas, de acordo com sua localizao nas arcadas dentarias. Todos eles desempenham papel importante na mastigao dos alimentos (corte e triturao), alm de contriburem para a esttica facial dos indivduos, para o processo de articulao das palavras e para a sustentao dos labios e bochechas.

pr-molares; molares. Eles esto dispostos ordenadamente nas arcadas dentarias: arco superior, que corresponde ao osso maxilar e arco inferior, que corresponde ao osso mandibular. Cada arco dentrio dividido ao meio e cada metade do arco denominada hemiarco. No homem h duas denties: a primeira a decdua ou temporria (dentes de leite), com dez dentes em cada arco dentario, no total de vinte dentes; a segunda a permanente, com 16 dentes em cada arco e o total de 32 dentes. Arcos dentrios permanentes

Arcos dentrios decduos

Os dentes permanentes so divididos em quatro grupos, de acordo com suas caracteristicas: incisivos; caninos; ___________
(*) Cirugi-Dentista - Ministrio da Sade, SMS/BH; SES/MG.

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II - Coroas dentarias A coroa de cada dente possui superficies que so denominadas: face cortante ou mastigadora: este em contato com os dentes opostos quando a mandbula este fechada. E a face ou superfcie oclusal. Nos incisivos, esta superfcie bastante reduzida e recebe o nome de bordo incisal ou face incisal; face voltada para o vestbulo da boca: face ou superfcie vestibular; face voltada para a cavidade bucal propriamente dita: face ou superficie palatina, nos dentes superiores e face ou superfcie lingual, nos dentes inferiores; face que este em contato com os dentes vizinhos: so as faces ou superficies proximais que podem ser mesial, quando esto voltados para a linha mdia, e distal quando esto afastadas da linha mdia. Superfcies dentarias

Hemi-arcos permanentes superior e inferior (viso palatina ou lingual). (5) Superfcie ou face palatina ou lingual. Elementos da coroa dentaria (1) Cspides - elevaes em forma de pirmide quadrangular, caracterstica de face oclusal dos pr-molares e molares; apresenta um spice ou ponta, uma base e quatro facetas ou vertentes. Duas das vertentes esto voltadas para a face vestibular, quando se trata de uma cspide vestibular ou para a face lingual, quando se trata da cspide lingual. As duas outras vertentes de cada cspide voltam-se para a face oclusal propriamente. As cspides apresentam sulcos e salincias. (2) Sulcos - depresses lineares de pouca profundidade. Podem ser: principais: separam as cspides uma das outras; e secundrios: percorrem as cspides, cristas e outros elementos da coroa Muitas vezes os sulcos ultrapassam os limites da face oclusal, atingindo outras faces. Os sulcos podem terminar em depresses chamadas fossetas. (3) Fossetas ou Fssulas - depresses ovalares, circulares ou triangulares que podem encontrar-se na termina9do de um sulco ou na unio de dois deles. Podem ser principais ou secundrias de acordo com os sulcos a que esto relacionadas. (4) Cristas - so elevaes lineares relativamente salientes. Merecem destaque as cristas que percorrem mesial e

Hemi-arcos permanentes superior e inferior (viso vestibular): (1) Superfcie ou face incisal (chamada face oclusal nos molares). (2) Superfcie ou face vestibular. (3) Superfcie ou face mesial. (4) Superfcie ou face distal.

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mente as faces oclusais dos dentes posteriores (cristais marginais que unem as cspides vestibulares s linguais, nos molares e pr-molares) e as cristas presentes nas faces linguais dos dentes anteriores. (5) Tubrculos - so salincias semelhantes s cspides, mas no possuem forma e situao to definidas, alm de serem geralmente menores. s vezes fazem parte da prpria cspide. No incisivo e no canino, no tero-cervical da face lingual, aparece uma salincia que chamada tubrculo dentrio ou cngulum.

A raiz dividida em trs partes: base, corpo e pice. A base a parte onde a raiz se solda coroa; o pice a extremidade livre e corpo a poro intermediria entre o pice e a base. Durante a formao da raiz, a extremidade apical ampla; o fechamento s ocorre depois da erupo do dente, formando o forame apical. O processo de formao radicular chamado rizognese. Partes da raiz

1. pice radicular (observar o forame apical); III - Raiz dentria Fixa o dente no osso alveolar, suporta a coroa e transmite ao osso os esforos que incidem sobre ela. Tem a forma cnico-piramidal, mas seu eixo sofre curvaturas e seu corpo apresenta-se mais ou menos achatado, segundo uma direo. O dente pode apresentar uma, duas ou trs razes e so classificados em uni, bi e trirradicular. As razes de um dente multirradiculado podem se apresentar fusionadas (unidas). Normalmente os dentes humanos apresentam o seguinte nmero de razes: incisivos, caninos, pr-molares inferiores e segundo pr-molar superior: unirradiculados; primeiro pr-molar superior molares inferiores: birradiculados; e 2. Corpo; e 3. Base. IV - Cavidade pulpar Internamente os dentes possuem um espao que ocupado pela polpa dentria. Este espao, denominado cavidade pulpar e dividido em duas pores: cmara pulpar; canal radicular. A cmara pulpar est na poro coronria do dente e seu formato se assemelha ao da coroa. Apresenta seis paredes, que so denominadas de acordo com as superfcies da coroa: paredes vestibular, lingual, mesial, distal, oclusal e cervical. A parede oclusal chamada de teto da cmara e a parede cervical, soalho da cmara. Nos dentes unirradiculares o limite entre a cmara pulpar e o canal radicular no

molares superiores: trirradiculados

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so bem evidentes, pois a cmara pulpar se transforma gradualmente no canal radicular. Nos dentes bi ou trirradiculares, o teto e o soalho da cmara so bem caracterizados. O canal radicular possui forma semelhante raiz, e vai afinando-se progressivamente at seu pice. O orifcio de abertura do canal radicular, no pice ou prximo do pice radicular, chamado forame apical.

Em cada quadrante ou hemi-arco, os dentes permanentes so representados por nmeros arbicos, de 1 a 8. Assim, tem-se:

A representao numrica ou notao grfica dos dentes permanentes pode ser feita de duas formas: 1. Assinalando-se o nmero do quadrante, seguido do nmero do dente. Exemplos: V - Notao grfica dos dentes permanentes A boca dividida em quatro quadrantes: superior direito, superior esquerdo, inferior esquerdo e inferior direito. Cada quadrante recebe os nmeros 1, 2, 3 e 4, respectivamente. 11 = incisivo central superior direito 21 = incisivo central superior esquerdo 31 = incisivo central inferior esquerdo 41 = incisivo central inferior direito 2. Representando-se esquematicamente o quadrante e assinalando-se o numero do dente desejado.

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Superfcie mesial: formato mais ou menos triangular; onde a superfcie mesial se encontra com o bodo incisal forma um ngulo quase reto (ngulo mesial). Superfcie distal: formato mais ou menos triangular; o ngulo distal bastante arredondado. Bordo incisal: retilneo. Quando o dente erupciona na cavidade bucal, o bordo incisal no retilneo, mas dividido por sulcos, formando os mamilos ou mameles, que so desgastados com o tempo. Superfcie lingual ou palatina: na maioria das vezes cncava. No tero cervical aparece uma salincia chamada tubrculo dentrio ou "cngulum dentis". Raiz: apresenta uma nica raiz, de formato mais ou menos cnico; seu comprimento maior que o da coroa. Incisivo lateral superior Segundo dente do hemi-arco superior

VI - Caractersticas anatmicas dos dentes permanentes Incisivos superiores So quatro: dois incisivos centrais e dois incisivos laterais, agrupados dois a dois em cada hemi-arco. Executam a apreenso dos alimentos e especialmente o corte dos alimentos slidos. Tm muita importncia na esttica facial, na sustentao dos lbios e desempenham importante papel como auxiliar da articulao das palavras. Incisivo central superior Primeiro dente do hemi-arco superior

A - Face vestibular (1 - ngulo mesial; 2 - ngulo distal) B - Face palatina C - Face distal D - Face mesial E - Face incisal Coroa: larga, em forma de p. Superfcie vestibular: convexa, alargando-se ligeiramente prximo ao bordo incisai.

A - Face vestibular (1 - ngulo mesial; 2 ngulo distal) B - Face palatina C - Face distal D - Face mesial E - Face incisal Coroa: semelhante coroa do incisivo central, porm menor em comprimento e largura.

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Superfcie vestibular: convexa. raro apresentar sulcos. Superfcie mesial: mais ou menos triangular; ngulo mesial reto. Superfcie distal: mais ou menos triangular; ngulo distal bastante arredondado. Bordo incisal: retilneo ou discretamente dividido em dois ou trs mamilos. Superfcie lingual ou palatina: mais profundamente escavada que a do incisivo central. E comum aparecer uma fosseta abaixo do tubrculo lingual chamada buraco cego. Raiz: apresenta uma nica raiz, delgada e s vezes achatada no sentido msio-distal. Apresenta, em geral, um suco longitudinal. A poro apical da raiz, na maioria das vezes, desviada para distal. Canino superior Terceiro dente do hemi-arco superior

Coroa: tem a forma de ponta de lana, olhando-se pela vestibular ou lingual. Superfcie vestibular: convexa; apresenta na sua parte mediana uma crista longitudinal que termina na ponta do dente. Esta crista acompanhada por sulcos (um de cada lado), que dividem a face vestibular em trs partes ou lobos. Superfcie mesial: formato triangular. Superfcie distal: tambm triangular. Bordo incisal: o canino possui uma cspide pontiaguda em lugar de um bordo incisal. Os lados mesial e distal desta cspide so assimtricos. O lado mesial (bordo mesial) menor do que o distal (bordo distal). Superfcie lingual ou palatina: geralmente cncava e apresenta os mesmos elementos descritos para a face lingual dos incisivos: cngulo, cristas marginais, linguetas, etc., porm muito mais acentuados. Raiz: apresenta uma nica raiz que a mais longa e robusta da dentio humana; mais ou menos oval, sendo que o lado vestibular mais largo e arredondado do que o lado lingual. Suas superfcies mesial e distal so bem sulcadas. Apresenta-se curvada para o lado distal, sendo que a sua poro mais apical est mais fortemente recurvada. Pr-molares superiores So quatro: dois em cada hemiarco, situados entre os caninos e os primeiros molares. Com referncia na boca, esto posteriormente comissura labial, quando os lbios esto fechados. Executam o esmagamento e a diviso do alimento slido em pequenas partculas, auxiliando os molares na triturao.

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Face Face Face Face Face

vestibular palatina distal mesial incisal

So dois: um em cada hemi-arco, distalmente ao incisivo lateral correspodente. Sua principal funo dilacerar os alimentos fibrosos ou resistentes. Auxiliam, tambm, na apreenso e corte dos alimentos

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Primeiro pr-molar superior Quarto dente do hemi-arco superior

Superfcie lingual: mais lisa, convexa e menor que a face vestibular e no possui sulcos. Raiz: na maioria dos casos, apresenta duas razes (uma vestibular e outra lingual ou palatina). s vezes, essas razes podem estar fusionadas (unidas), total ou parcialmente. Possuem a forma cnico-piramidal; so Delgadas e de pice afilado, sendo que a raiz vestibular maior e mais grossa do que a raiz lingual. Segundo pr-molar superior Quinto dente do hemi-arco superior

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Face Face Face Face Face

vestibular palatina distal mesial oclusal

Coroa: tem a forma cbica, apresentando superfcie oclusal de onde elevam-se duas cspides: uma vestibular e outra lingual. Superfcie vestibular: lisa e convexa, semelhante face vestibular do canino superior, porm mais larga e mais baixa. Possui uma crista longitudinal que termina na cspide vestibular. Superfcie mesial: lisa e convexa porm mais plana e mais alta que a distal. Superfcie distal: lisa e convexa. Superfcie oclusal: tem o contorno de um trapzio irregular. A cspide vestibular mais alta e mais larga do que a lingual. Separando as duas cspides encontra-se o sulco primrio, de sentido mesio-distal (sulco central), que termina em duas fossetas triangulares, uma de cada lado. Normalmente partem das fossetas sulcos secundrios em direo s superfcies vestibular e lingual. As cristas marginais (uma mesial e outra distal) seguem os lados proximais correspondentes; so cortadas por sulcos que partem das fossetas, sendo que isto mais comum de ocorrer na crista mesial. A cspide lingual deslocada mesialmente.

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Face Face Face Face Face

vestibular palatina distal mesial oclusal

Coroa: bastante semelhante a do primeiro pr-molar superior. Superfcie mesial: lisa e convexa; da mesma altura que a superfcie distal. Superfcie distal: idem face mesial. Superfcie oclusal: contorno de trapzio irregular. O sulco central menor e menos ntido do que o do primeiro pr-molar, e por isso as cristas marginais so mais espessas. Os sulcos secundrios so mais freqentes, tornando a face oclusal mais acidentada do que a do primeiro pr-molar. As cspides vestibular e lingual so da mesma altura.

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Superfcie vestibular: praticamente igual face vestibular do primeiro pr-molar, se distinguindo apenas pelo tamanho um pouco menor. Superfcie lingual: quase igual face vestibular, quanto ao tamanho; lisa, convexa e no possui sulcos. Raiz: apresenta, na maioria das vezes, uma nica raiz achatada na direo msio-distal e muito larga no sentido vestbulo-lingual. Molares superiores So os dentes mais volumosos da dentio humana; so multicuspidados e multirradiculados. Sua fixao muito firme nos alvolos e sua posio posterior, onde a fora muscular mais potente, garantem-lhes grande rendimento funcional. So em nmero de seis, trs em cada hemi-arco superior, situados distalmente aos pr-molares. Executam a triturao completa dos alimentos slidos. Primeiro molar superior Sexto dente do hemi-arco superior

Coroa: apresenta a forma de um cubo volumoso e achatado; possui maior dimetro vestbulo-lingual do que msio-distal. Superfcie mesial: lisa e convexa. mais plana e ligeiramente mais alta do que a distal. Superfcie distal: lisa e convexa. Superfcie oclusal: apresenta quatro cspides separadas por trs sulcos; trs fossetas; duas cristas marginais; uma crista oblqua e sulcos secundrios. As quatro cspides so: msio e disto vestibulares e msio e disto linguais. A cspide msio-lingual est unida cspide disto-vestibular pela crista oblqua. Os trs sulcos principais so: sulco vestbulo-oclusomesial; sulco lnguoocluso-distal e sulco transversal. O sulco vestbulo-ocluso-mesial, como o prprio nome j diz, vem da face vestibular, chega na face oclusal, dirigindo-se para o centro da face, onde existe uma fosseta, chamada fosseta central. Da, dirige-se no sentido mesial, indo terminar junto crista marginal mesial. A existe uma fosseta, a fosseta mesial. Esse sulco separa as duas cspides vestibulares e as duas cspides mesiais (msio-vestibular e msiolingual). O sulco lnguo-ocluso-distal vem da face lingual, chega face oclusal, indo para o sentido distal. Termina de encontro crista marginal distal, onde se encontra a fosseta distal. Este sulco geralmente mais profundo que o primeiro. Ele contorna e limita internamente a cspide disto-lingual, separando-a das cspides vestbulodistal e msio-lingual. O sulco transversal bem raso e cruza perpendicularmente a crista oblqua, deprimindo-a no centro. Ele une a fosseta central ao sulco lnguoocluso-distal. Superfcie vestibular: tem mais ou menos a forma de trapzio; lisa e convexa, sendo mais convexa no tero cervical.

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Face vestibular Face palatina Face distal Face mesial Face oclusal (1 - tubrculo de carabelli; 2 - crista oblqua)

Maior e mais volumoso dos molares superiores. Faz sua erupo aos seis anos de idade, na maioria das vezes, e pode ser confundido, pelos leigos, com um dente decduo.

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Superfcie lingual: convexa; na poro mesial desta face encontrase muitas vezes um pequeno tubrculo chamado tubrculo de carabelli ou tubrculo anmalo. Algumas vezes, esse tubrculo to grande que pode alcanar a altura da face oclusal; outras vezes, apresenta-se como uma simples e pequena elevao. Razes: apresenta trs razes. Duas vestibulares (msiovestibular e disto-vestibular) e uma lingual. Segundo molar superior Stimo dente do hemi-arco superior

Superfcie distal: geralmente muito convexa, abombada e inclinada no sentido msio-lingual. Superfcie oclusal: pode ser de vrios tipos, mas a forma mais encontrada a tricuspidada, com duas cspides vestibulares e uma lingual. A cspide lingual mais larga e mais alta. Os sulcos da face oclusal, na forma tricuspidada, se dispem em forma semelhante a um T. O sulco que se inicia na face vestibular, prximo ao bordo oclusal, separa as duas cspides vestibulares (msio-vestibular e disto-vestibular). Prximo ao centro da superfcie oclusal, este sulco se aprofunda, terminando na fosseta central. Deste ponto partem dois sulcos: um para mesial e o outro para distal, separando as cspides vestibulares da cspide lingual. Estes sulcos se prolongam em direo dos bordos mesial e distal, mas ficam separados destes bordos por cristas marginais. Razes: apresenta, normalmente, trs razes: duas vestibulares e uma lingual. E comum ocorrer a fuso entre as razes lingual e msio-vestibular. Terceiro molar superior Oitavo dente do hemi-arco superior

Tipos de superfcies oclusais: 1 2 3 4 A B C D E Rombide Trapezide Triangular Forma de compresso Face Face Face Face Face vestibular palatina distal mesial oclusal

Est situado distalmente ao primeiro molar superior, na altura da abertura do ducto da glndula partida (papila parotdea). menor que o primeiro molar superior em todos os sentidos. Coroa: forma cbica. Pode apresentar trs tipos de acordo com a superfcie oclusal. Superfcie mesial: convexa, apresentando sua maior convexidade na regio lingual

o dente do siso. Apresenta as formas mais variadas da dentio humana. Sua forma mais comum se assemelha ao segundo molar superior. s vezes, sua coroa pode estar to reduzida que se assemelha a um cone. O terceiro molar superior pode possuir trs razes; a fuso entre elas muito comum de ocorrer. Como o nmero de variaes no tamanho e na forma da coroa e razes muito grande, torna-se difcil uma descrio detalhada de todas elas. 97

Incisivos inferiores Incisivo central inferior Primeiro dente do hemi-arco inferior

Possui, geralmente, formas semelhante ao incisivo central inferior. A diferena principal entre eles a divergncia acentuada das faces mesial e distal no sentido ocluso-cervical, que ocorre no incisivo lateral inferior, dandolhe maior largura. O ngulo distal, no bordo incisal, alongado e mais agudo que o ngulo mesial. Sua raiz nica, com as mesmas caractersticas descritas para a raiz do incisivo central inferior. Canino inferior Terceiro dente do hemi-arco inferior

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Face Face Face Face Face

vestibular lingual distal mesial incisal

o menor dente da dentio permanente humana e sua coroa tem a forma de um cinzel, achatada, geralmente, no sentido msio-distal. A face vestibular muito convexa e lisa. Os lados mesial e distai so muito semelhantes. O bordo incisal, antes do dente irromper completamente, apresenta trs pequenas salincias arredondadas que desaparecem com o desgaste. Os lados mesial e distal do dente se unem ao bordo incisal, formando ngulos quase retos. A superfcie lingual, no tero cervical, convexa, e nos teros central e incisal discretamente cncava. Na parte cervical a convexidade forma um cngulo, que se continua em cristas em direo s faces mesial e distal. As faces proximais so triangulares, com a base cervical em forma de V. um dente unirradiculado e a raiz bastante achatada no sentido msio-distal. Incisivo lateral inferior Segundo dente do hemi-arco inferior

menor que o canino superior em todos os sentidos. Sua coroa achatada no sentido msio-distal, sendo mais alta que a do canino superior. O bordo oclusal angulado, sendo que o lado mesial menor e mais horizontal que o lado distal (que mais longo e mais oblquo). Apresenta um desenvolvimento relativamente pequeno das cristas longitudinais, tanto na face vestibular quanto na face lingual. O esmalte da face vestibular prolonga-se mais no sentido apical do que na face lingual. A raiz do canino inferior nica, menor, com sulcos longitudinais mais desenvolvidos que no canino superior. Primeiro pr-molar inferior Quarto dente do hemi-arco inferior

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 o menor dos pr-molares. Sua face oclusal quase circular, porm mais estreita do lado mesial. A cspide vestibular, alta e grande, separada da cspide lingual por um sulco msio-distal, que termina um pouco distante dos bordos mesial e distal (cristas marginais). Muitas vezes, as cspides vestibular e lingual esto unidas por uma ponte de esmalte. Quando isto ocorre, o sulco oclusal dividido em uma fosseta mesial e outra distal. Destas fossetas ou das extremidades mesial e distal do sulco, partem dois pequenos sulcos: um na direo vestibular e o outro na direo lingual. s vezes a cspide lingual to pequena que se assemelha a um tubrculo. A face vestibular bastante inclinada para o lado lingual; a face lingual menor e muito mais baixa do que a face vestibular. Sua raiz nica, semelhante do canino inferior e pode apresentar contorno circular. Segundo pr-molar inferior Quinto dente do hemi-arco inferior

raiz do segundo pr-molar mais robusta que a do primeiro; nica e circular. Primeiro molar inferior Sexto dente do hemi-arco inferior

Normalmente apresenta cinco cspides: trs vestibulares e duas linguais. Sua erupo na cavidade bucal se d por volta dos seis anos de idade e muitas vezes confundido com um dente decduo. Seu maior dimetro msio-distal, ao contrrio dos molares superiores. A face oclusal apresenta as cinco cspides, dois sulcos principais que as separa, fossetas, duas cristas marginais e sulcos secundrios. As trs cspides vestibulares so denominadas msio, centro e disto-vestibulares; as duas cspides linguais so as msio e distolinguais. As cspides linguais so mais altas; as msio-vestibular e msio-lingual so maiores do que as centro-vestibular e disto lingual. A cspide disto-vestibular a menor de todas. Os dois sulcos principais tm a seguinte disposio: um deles tem direo msio-distal, separando as cspides vestibulares das linguais. No atinge as faces proximais devido presena das cristas marginais mesial e distal. Inicia-se numa fosseta, a fosseta mesial, e quando cruza com o sulco vestbulo-mesial, na parte mdia, forma outra fosseta, a fosseta central. A sua extremidade distal bifurca-se em dois sulcos, um no sentido vestibular e outro no sentido lingual. O sulco lingual separa a cspide disto-vestibular da cspide disto-lingual, interrompendose na crista marginal distal, onde muitas vezes se encontra uma fosseta, a fosseta distal. O sulco vestibular ultrapassa a borda vestibular da face oclusal e desce pela superfcie vestibular do dente, separando a cspide centro-vestibular da cspide distovestibular.
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Possui coroa mais larga que a do primeiro pr-molar inferior, caracterizada pelo grande desenvolvimento da cspide lingual, que mesmo assim, menor que a cspide vestibular. A face vestibular mais convexa do que no primeiro prmolar; a face lingual um pouco mais estreita e baixa do que a vestibular. As duas cspides (vestibular e lingual) esto separadas por um sulco e muito raramente ocorre ponte de esmalte. Das extremidades mesial e distal do sulco oclusal partem dois sulcos: um na direo vestibular e outro na direo lingual. Em muitos casos, o sulco distolingual profundo e forma uma cspide lingual principal, formando um dente tricuspidado. A

O outro sulco principal o sulco vestbulo-lingual, que corta a parte mdia do dente, separando as cspides mesiais das centro-vestibular e distolingual. Os sulcos secundrios descem das vertentes das cspides em direo aos sulcos principais, formando cristas secundrias. A face vestibular do primeiro molar inferior mais longa que alta. Os sulcos que separam as trs cspides vestibulares continuam-se como sulcos mais discretos na metade oclusal da face vestibular. O sulco mesial mais profundo e mais longo, podendo terminar no buraco cego, onde comum haver leses cariosas. A face lingual convexa e apenas sulcada pela continuao do sulco que separa as duas cspides linguais. O primeiro molar inferior apresenta duas razes: uma mesial e outra distal, sendo que a mesial mais robusta. Segundo molar inferior Stimo dente do hemi-arco inferior

e metade distal. Outro sulco msio-distal se inicia numa fosseta rasa, prxima crista marginal mesial, e termina numa outra fosseta, anteriormente crista marginal distal. Este sulco separa as cspides vestibulares das linguais. Na face vestibular o sulco vestbulo-lingual termina geralmente num buraco cego. O ponto de encontro entre os sulcos vestbulo-lingual e msio-distal a fosseta central. Apresenta duas razes: uma mesial e outra distal, sendo geralmente menores que as do primeiro molar. No raro a fuso entre as razes. Terceiro molar inferior Oitavo dente do hemi-arco inferior

Possui forma e tamanho variveis. Mais ou menos metade dos sisos inferiores possuem quatro cspides; 40% mostram cinco cspides e 10% so tricuspidados ou apresentam um grande nmero de cspides irregulares. A coroa do terceiro molar inferior pode se assemelhar com a do primeiro ou segundo molares, mas apresenta diferenas com relao ao tamanho das cspides. Suas razes podem ser semelhantes s do segundo molar, mas comumente h fuso entre elas, levando formao de uma raiz cnica. VII - Dentes decidos Constituem, em seu conjunto, a dentio temporria, de leite ou ainda a primeira dentio. Dispem-se igualmente nos arcos dentrios superior e inferior; fixam-se em seus respectivos alvolos e possuem as mesmas funes j descritas para a den-

menor que o primeiro molar inferior em todas as dimenses. Faz sua erupo na cavidade bucal por volta dos 12 anos. Sua coroa tem a forma cubide, com o comprimento msiodistal maior que a largura vestbulo lingual. Possui, comumente, quatro cspides e sua face oclusa quase quadrada. As quatro cspides esto dispostas simetricamente, sendo as linguais mais altas que as vestibulares. Um sulco que se inicia na face vestibular da coroa atravessa a face oclusal no sentido vestbulo-lingual e continua, por um curto trajeto, na face lingual, separando o dente em metade mesial

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Incisivos centrais: I Incisivos laterais II Caninos:III Primeiros molares:IV tio permanente. So em nmero de 20 (10 em cada urn dos arcos). Observao: A numerao colocada no desenho corresponde a ordem de erupo dos dentes deciduos na cavidade bucal. Principais caracteristicas Os dentes so menores que seus correspondentes na dentio permanente, porm apresentam raizes proporcionalmente mais longas e coroas relativamente mais largas. Sua colorao branca-leitosa ou branca-azulada. So delicados: menor numero de irregularidades, sulcos, cristas, etc.. Possuem cavidade pulpar muito amplas. As regies de cingulo so muito salientes. A depresso do colo maior que nos dentes permanentes. So semelhantes aos seus homnimos permanentes. Esto sujeitos a reabsoro nas suas raizes, a medida que o processo de substituio se desenvolve. Notao grafica dos dentes deciduos Os dentes deciduos so representados numericamente, com algarismos romanos de I a V: Os quadrantes ou hemi-arcos que representam os dentes deciduos recebem os Segundos molares:V A representao grfica dos dentes deciduos segue o mesmo princpio dos permanentes. Assim, tem-se, por exemplo:

nmeros de 5 a 8.

Os dentes decduos podem ento ser representados assinalando-se o nmero do quadrante seguido do nmero do dente. Neste caso, so, utilizados algarismos arbicos pars designar o dente desejado. Exemplos: 52 62 72 82 Incisivo lateral deciduo superior direito Incisivo lateral deciduo superior esquerdo Incisivo lateral deciduo inferior esquerdo Incisivo lateral deciduo inferior direito 101

Caractersticas anatmicas dos dentes decduos Incisivos e caninos Suas coroas e raizes apresenta grandes semelhanas com seus homnimos na dentio permanente. As coroas dos incisivos e caninos deciduos so relativamente mais largas e mais baixas; isto quer dizer que seu diametro msio-distal cornparativamente, maior do que o diametro crvico-oclusal.

Molares decduos Os primeiros molares decduos no se parecem com nenhum dos molares permanentes; j os segundos molares decduos copiam quase totalmente as formas dos primeiros molares da dentio permanente. Na dentio permanente, os primeiros molares decduos so, substitudos pelos primeiros pr-molares e os segundos molares decduos pelos segundos pr-molares. Primero molar superior

Desenho n 1

Desenho n 2

Sua face oclusal irregularmente quadrilatera. E dividida por urn sulco msio-distal profundo, que separa a poro vestibular da lingual. Este sulco no se prolonga para os bordos mesial e distal, onde se encontram as cristas marginais. A metade lingual da coroa formada por uma cspide de forma cnica e a metade vestibular descrita como uma crista longa, cortante e achatada no sentido vestbulo-lingual. A face lingual estreita e geralmente apresenta urn cngulo no bordo cervical. A face vestibular mais larga na poro mesial do que na distal e tambm apresenta urn cngulo. Na sua metade mesial pode se desenvolver um tubrculo, o tubrculo molar. O primeiro molar superior decduo tem trs razes, cujas posio e forma so semelhantes aquelas encontradas nos molares permanentes superiores.

Desenho n 3

Desenho n.4

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Segundo molar superior

A coroa do segundo molar superior decduo a quase exatamente igual a coroa do primeiro molar superior permanente, porm menor em todas as dimenses. Na face lingual o tubrculo de Carabelli mais frequente de ocorrer do que nos primeiros molares permanentes.As razes tambm se assemelham as do primeiro molar permanente mas possuem uma divergncia mais acentuada, o que possibilita que os germes dentrios dos segundos pr-molares se desenvolvam entre elas. Primeiro molar inferior

msio-lingual maior que a disto-lingual que, muitas vezes reduz-se a uma salincia insignificante. E comum encontrar uma ponte de esmalte unindo as cspides msio-vestibular e msiolingual. Quando isto ocorre, o sulco mesio-distal dividido e forma uma fosseta pequena, entre a crista marginal mesial e a crista vestbulo lingual, e uma fosseta maior entre esta e a crista marginal distal. A face vestibular a inclinada no sentido lingual e apresenta um cngulo bem desenvolvido; tambm pode haver um tubrculo na poro mesio-cervical da superfcie vestibular. Esse dente possui duas raizes: mesial e distal. Elas possuem uma divergncia acentuada para dar espao ao germe do primeiro pr-molar permanente. Segundo molar nferior

A face oclusal deste dente oval e seu maior diemetro no sentido mesiodistal. A poro vestibular da coroa formada por duas cspides achatadas no sentido vestbulo-lingual e so separadas por um suco superficial. A cspide mesial mais larga do que a distal. Um sulco msio-distal separa as cspides vestibulares da cspide lingual. Este sulco, em zigue-zague, termina nas cristas marginais mesial e distal. A metade lingual do dente a mais estreita que a vestibular e possui, geralmente, duas cuspides de formato mais ou menos cnico, bem separadas uma da outra. A cspide

E quase uma rplica do primeiro molar permanente, porm menor em todas as dimenses. As diferenas marcantes entre estes dois dentes so a grande salincia do cingulo vestibular e acentuada convexidade das faces proximais que produzem uma constrio maior na parte cervical do dente. Suas duas razes so tambm muito divergentes, porm com as pores apicais convergentes.

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VIII - Cronologia de erupo e exfolao dos dentes decduos

IX - Cronologia de erupo dos dentes permanentes

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X - Arcos dentaros Os dentes superiores e inferiores dispem-se regularmente uns em seguida aos outros, nos arcos dentrios superior (no osso maxilar superior) e inferior (mandbula). Os arcos ou arcadas dentrias no so retos, mas possuem uma curva continua, simtrica, em forma de ferradura de concavidade posterior. Esta curva chamada curva de compensao ou curva de Spee e geralmente ela esta apenas esboada. A curva de compensao ocorre devido a forma como os molares esto posicionados nas arcadas e tambm porque as foras que incidem sobre eles so inclinadas anteriormente. Os arcos dentrios oferecem um verdadeiro esqueleto de suporte e manuteno para a forma normal da cavidade bucal, ao mesmo tempo que proporcionam a lngua um espao de repouso e proteo. Como j foi estudado, os arcos dentarios dividem a boca em duas pores: o vestbule bucal e a cavidade bucal propriamente dita. Cada um dos arcos dentarios apresenta tres faces: vestibular, lingual e oclusal; e duas extremidades: posteriores ou distais, uma de cada lado (esquerdo e direito). A arcada superior possui maior diametro que a arcada inferior. Face vestbular do arco Formada pelo conjunto das faces vestibulares dos dentes. E bastante convexa devido a convexidade das superfcies vestibulares dos dentes. Face lingual do arco Formada pelo conjunto das faces linguais dos dentes. Possui uma conca-vidade voltada para a garganta. Face oclusal do arco Formada pelo conjunto de todas as faces oclusais dos pr-molares e molares e

dos bordos incisivos dos incisivos e caninos. A face oclusal de um arco pode ser comparada a uma calota esfrica, sendo o superior convexo, e o inferior cncavo. Isto quer dizer que a face oclusal do arco superior apia-se na face oclusal do arco inferior. Ponto de contato Os dentes entram em relao uns corn os outros atravs de pontos em suas faces proximais (mesial e distal): so pontos de contato por meio dos quais os dentes oferecem apoio uns aos outros. Isto acontece principalmente quando uma presso mastigatria realizada: a fora exercida sobre urn dente transmitida ao outro atravs do ponto de contato, o que impede que foreas excessivas desloquem ou fraturem um dente. Quando ha falta de urn dente, este equilbrio se desfaz, provocando distrbios no funcionamento da boca. Os pontos de contato esto localizados no ponto mais alto da convexidade das faces proximais. Os incisivos se tocam aproximadamente, entre os tereos medio e incisal de suas faces proximais. De um modo geral, os pontos de contato se do da seguinte forma: face mesial de um dente com a face distal de dente anterior. face distal com a face mesial do dente posterior. Somente os incisivos centrais se tocam pelas suas faces mesiais na linha mediana; e a face distal do ltimo dente de cada arco no esta em contato com nenhum outro dente. Os espaos abaixo do ponto de contato so chamados ameias: vestibular e lingual. Em alguns casos, no ha ponto de contato fisiolgico entre os dentes (todos, alguns ou entre dois dentes). Esta situao denominada diastema. Os dentes possuem uma leve movimentao dentro dos alvolos: a articulao alvolo-dentria. Esta movimentao conduz a uma atrio dos pontos de conta105

to, provocando um desgaste antra eles e transformando-os, aos poucos, em superfcies de contato. Consequentemente, os dentes diminuem sua largura mesio-distal e o arco diminui seu tamanho. Este processo ocorre a medida que a pessoa envelhece. Espaos interproximais Abaixo do ponto de contato, as faces proximais divergem em dois sentidos, formando espaos denominados espartos interproximais. So quatros espaos: oclusal, vestibular, lingual e interdentario. O mais importante e o espao interdentario, que vai do ponto de contato aos colos dos dentes que o formam. Ele tem a forma de uma piramide quadrangular, cujo vertice o ponto de contato. O espao interdentrio e preenchido por urn prolongamento da gengiva, a papila interdentario, que tem a forma do espao que a contm. Tipos de arcos De acordo corn o seu formato, os arcos dentarios podem ter: forma indiferenciada: dentio temporria: nas crianas predominam as formas que tendem para o crculo. forma diferenciada: dentio permanente: tipos em V, em U, oval, etc.. A forma dos arcos tern grande importncia para a Ortodontia e para a Prtese Dentria (parciais ou totais). Forma dos permanentes arcos dentrios

Forma dos arcos dentrios decduos

XI - Tecidos do dente

Os dentes so formados por quatro tipos de tecidos: Esmalte (1) Dentina (2) Cemento (3) Polpa dentria (4) 1. Esmalte E produzido por clulas chamadas ameloblastos. E altamente mineralizado; recobre toda a coroa do dente e sua espessura varia de 2 a 2,5 mm a nvel do bordo incisal ou nas pontas das cspides, at 0 (zero), na unio esmalte-cemento. E translcido, o que significa que ele reflete a cor da dentina, mas sua cor original varia

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de branco-amarelado a branco-acinzentado, com superfcie lisa e brilhante. A composio do esmalte 92 a 96% de matria inorgnica, 1 a 2% de matria orgnica e 3 a 4% de gua. Devido ao grande contedo de sais minerais e a forma como esta arranjado, o esmalte o mais duro tecido calcificado do corpo. Sua funo revestir o dente, tornando-o apropriado para a mastigao. Entretanto, apesar de sua dureza, o esmalte fragil e quebradio devido as suas caractersticas estruturais, e no suporta esforos onde no haja dentina subjacente ou quando presente em camadas muito finas. 1.1. Alterao com a idade O esmalte sofre atrio ou desgaste com o passar dos anos, principalmente nas superfcies oclusais, devido aos esforos mastigatrios e disfunes que podem estar presentes (habitos de ranger os dentes, por exemplo). Este fato visvel atravs da reduo do tamanho das coroas dentais, muitas vezes expondo a dentina e at mesmo a polpa dentria. A poro do orgnica do esmalte, provavelmente mais proxima a superficie, tambm sofre modificaes com a idade, tornando o dente mais escuro e com maior resistncia as caries; a sua permeabilidade aos fluidos se torna menor com o passar dos anos. 1.2. Observaes: Fissuras ou sulcos profundos no esmalte predispoem o dente a care porque facilitam o acmulo dos agentes cariognicos, so de difcil higienizao e porque a espessura do esmalte nestas areas muito fina. Quando a formao do esmalte a imperfeita (amelognese imperfeita), provoca o aparecimento de hipoplasia: fossetas, sulcos ou mesmo total ausncia de esmalte; e/ou hipocalcificao (reas opacas ou' esbranquiadas na supercie do esmalte).

Intoxicao qumica do esmalte ocorre devido a ingesto de quantidades excessivas de flor no perodo de sua formao. O resultado disto e a fluorose, caracterizada por manchas escuras no esmalte. A tetraciclina, administrada em crianas, na fase de formao dos dentes, pode provocar descolorao dos mesmos, atravs da deposio do medicamento na dentina a at mesmo no esmalte. 2. Dentina E urn tecido duro, formado por mais ou menos 70% de materia inorganica, 18% de matria organica a 12% de agua. Esta proporo esta sujeita a mudanas, uma vez que a dentina constantemente formada e esta sujeita a mineralizao normal e progressiva corn o passar do tempo, ou sob o efeito de estmulos, como a cane, por exemplo. A dentina constitui a maior parte do dente, determina a forma da coroa, o nmero e o tamanho das razes. E produzida por clulas especiais chamadas odontoblastos. Sua cor normalmente amarela clara, tornando-se mais escura corn a idade. A dentina no a to dura nem quebradia quanto o esmalte; ao contrrio, ela e elstica e passvel de deformao. As estruturas bsicas da dentina so os odontoblastos, os tbulos dentinrios, a dentina peritubular e a dentina intertubular. Os tbulos dentinrios contm inmeras terminaes nervosas, que partem da polpa dentria e chegam at as proximidades do esmalte e do cemento. Alem disso, eles constituem uma passagem para microorganismos e substncias txicas chegarem at a polpa dentria. Durante esta passagem, os tbulos so dilatados pela ao destrutiva destes elementos. 2.1. Dentina primria E a primeira dentina a ser formada na

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coroa, abaixo do limite amelodentinrio; a dentina mais perifrica. 2.2. Dentina circumpulpar Representa toda a dentina formada antes de estar completa a raiz. Forma o restante da dentina primria. 2.3. Dentina secundria E a dentina formada depois que a raiz esta completa. Contm menos tbulos do que a dentina primria e representa uma faixa estreita de dentina que circunda a polpa. 2.4. Modificaes da dentina A dentina depositada durante toda a vida do dente, embora mais lentamente depois da erupo a do funcionamento destes. A care dentaria, a abraso, o atrito, o desgaste provocado por instrumentos cortantes (brocas), estimulam a formao de uma dentina chamada reparativa. Isto ocorre como urn processo de cicatrizao estimulado pela polpa dentaria. A dentina reparativa ou reparadora tambem chamada dentina reacional e terciaria. Diante de situaes agressivas (cries, abraso, eroso, etc.), a dentina tambm pode reagir bloqueando os tbulos dentinarios no seu interior, preenchendo-os totalmente. Este processo da origem a dentina esclerosada, que protege no so a polpa, mas tambm a propria dentina. 3. Polpa dentria Constitui-se de urn tecido conjuntivo frouxo, rico em nervos, vasos sanguneos, fibras e celulas. Dentre as celulas esto os odontoblastos formadores da dentina. Na coroa, a polpa ocupa a cavidade pulpar e na raiz ocupa o canal radicular. A polpa coronria apresenta saliencias chamadas comos pulpares; como mesial e corno distal so, os mais comuns de aparecerem. Com a contnua deposio de dentina, a polpa torna-se menor com o passar do tempo.

A polpa radicular se estende da regio cervical da coroa at o pice da raiz. Nem sempre retilnea e pode variar em forma, tamanho e nmero. 3.1. Funes da polpa dentria Indutora: na formao do dente, a polpa induz a transformao do epitlio bucal em lmina dentria, para formar o orgo do esmalte, que ira se transformar num determinado tipo de dente. Formadora: a polpa dentaria possui clulas, os odontoblastos, que produzem a dentina. Nutriente: nutre a dentina, por meio de seu sistema vascular sanguneo. Protetora: atravs da inervao sensitiva, "alerta" quando ha presena de estmulos nocivos que podem lhe causar danos. Defesa: responde s irritaes mecnicas, trmicas, qumicas ou bacterianas produzindo dentina reparadora e mineralizando os tbulos dentinrios afetados, a fim de isolala da fonte de irritao. 4. Cemento Considerado como parte do periodonto, urn tecido mineralizado, no vascularizado, que recobre a raiz do dente. Entretanto, menos mineralizado que o esmalte e que a dentina. Sua cor , geralmente, amarela clara ( mais escuro que o esmalte e no possui brilho). A composio qumica do cemento varia de 45 a 50% de matria inorgnica e 50 a 55% de matria orgnica e gua. A poro inorgnica basicamente a hidroxiapatita e de todos os tecidos mineralizados do corpo, o que possui maior contedo de fluoretos.

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4.1. Juno cemento-dentina A juno cementodentinaria nos dentes permanentes relativamente plana. Nos denies deciduos , muitas vezes, ondulada. Em ambas as dentioes a ligao do cemento a dentina bastante firme. 4.2. Juno esmalte-cemento Em mais ou menos 30% dos dentes, a junao amelo-cementaria se da no limite cervical do esmalte, numa linha relativamente ntida. Em 60% dos dentes, o cemento recobre o limite cervical do esmalte; e em 10%, esmalte e cemento nao se tocam. 4.3. Funes do cemento A principal funao do cemento e dar ancoragem para as fibras que ligam o dente ao osso alveolar. O cemento produzido continuadamente e conforme a camada mais superficial envelhece, uma nova camada a depositada sobre ela para manter o sistema de ancoragem das fibras. E urn tecido que serve para reparao da superfcie radicular, quando esta sofre fraturas ou reabsoroes, atravs da deposio de urn novo cemento. Tambem pode ser considerado como urn tecido que possibilita a adaptaao funcional do dente: quando ha abrasao oclusal de urn dente, a deposio de cemento apical compensa a perda do tecido dentario. 4.4. Hipercementose E o aumento exagerado da espessura do cemento. Pode afetar urn, dois, ou at todos os dentes de uma dentio. Frequentemente, a hipercementose a provocada por inflamaes periapicais ou esforo oclusal excessivo. 109

BIBLIOGRAFIA
1. APRILE, Humberto, FIGUN, M. Eduardo, GARINO, R. Rodolfo. Anatomia Odontolgica Orocervicofacial. El Ateneo, 1972. DANGELO, Jos Geraldo, FATTINI, C. Amrico. Anatomia Humana Basica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1978. DE DEUS, Quintiliano Diniz. Endodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1976. DE ORBAN. Histologa e Embriologia Oral. Rio de Janeiro: Artes Mdicas, 1989. MJR, I. A. PINDBORD, J. J. Histologia Del Diente Humano. Labor S. A., 1974. SICHER, Harry, DU BRULL, E. LIoyd. Anatomia Bucal. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A., 1977.

2.

3.

4. 5. 6.

110

Texto 6 ANATOMIA DO PERIODONTO

Claudia M. Silva (*) O Periodonto Entende-se por periodonto o conjunto das estruturas que circundam o dente, com o objetivo principal de mantelo em seu alvolo. 0 periodonto a tambm chamado de "aparelho de insero" ou de "tecidos de sustentao do dente". Suas funes podem ser assim descritas: manter a integridade da mucosa mastigatria; proteger, dentes. sustentar ou fixar os A gengiva livre tem cor rsea, superfcie sem brilho e consistncia firme. Circunscreve as partes vestibular e lingual/ palatina dos denies, bem como compe a gengiva interdental ou papilas interdentarias. Estende-se pela vestibular e lingual na direo apical, ate o navel da juno amelocementaria onde a denominada ranhura gengival livre. Esta ranhura a sempre mais pronunciada no lado vestibular, sendo mais freqente nas regies de incisivos e premolares inferiores. A margem gengival livre a geralmente arredondada e forma um pequeno sulco entre o dente e a gengiva: o sulco gengival que fica em Intimo contato com o esmalte, porem separado deste. As relaes de contato entre os dentes, a largura de suas superfcies proximais e o contorno da juno amelocementria determinam a forma da gengiva interdentaria (papila interdentaria). Na regio de incisivos e caninos a papila tem a forma piramidal e na regio de molares a mais achatada. A gengiva inserida comea a partir da ranhura gengival livre, ou quando esta nao esta presente, por um piano que passa ao navel da juno amelocementaria. Estendese apicalmente ate a juno mucogengival, de onde continua com a mucosa alveolar. A gengiva inserida tem textura firme, cor rsea e geralmente apresenta granulacOes que lhe do aparncia de casca de laranja. Esta fixamente inserida ao osso alveolar e ao cemento, por meio de fibras conjuntivas, sendo portanto, imvel em comparao aos tecidos subjacentes. A mucosa alveolar esta localizada apicalmente a juno mucogengival, tem 111

O peridonto compreende: a gengiva, o ligamento periodontal, o cemento radicular e o osso alveolar. 1. Gengiva

A gengiva recobre o osso alveolar e circunda a poro cervical dos dentes, assumindo sua forma e textura definitivas de acordo com a erupo dentaria. Pode-se distinguir duas partes na gengiva: a gengiva livre(1) e a gengiva inserida(2).

___________ (*) Cirugi-Dentista - Ministrio da Sade, SMS/BH; SES/MG.

uma ligao frouxa ao osso alveolar e , portanto, mvel em relao ao tecido subjacente. Sua cor vermelho mais escuro. 2. Ligamento Periodontal O ligamento periodontal est situado no espao entre as razes dos dentes e o osso alveolar, com a funo de unir o cemento ao osso. E composto por feixes de fibras colgenas dentoalveolares que so agrupadas em fibras horizontais, fibras oblquas e fibras apicais. A altura, largura e a qualidade do ligamento periodontal determinam em grande parte a mobilidade dentria. 3. Cemento Radicular Como j foi visto, o cemento um tecido calcificado que recobre as superfcies radiculares dos dentes. Nele se inserem as fibras do ligamento periodontal e alm disso, o cemento contribui no processo de reparao quando a superfcie radicular danificada. O cemento pode ser: primrio ou acelular - formado em conjunto com a formao da raiz e a erupo do dente; secundrio ou celular - formado aps a erupo do dente e em resposta s necessidades funcionais. 4. Osso Alveolar O osso alveolar desenvolve-se conjuntamente ao desenvolvimento e erupo dos dentes. Quando h perda do elemento dental, ele gradativamente reabsorvido sendo, portanto, uma estrutura que depende dos dentes para existir. Osso alveolar, fibras do ligamento periodontal e cemento radicular constituem, em conjunto, os tecidos que sustentam e distribuem as presses provocadas pela mastigao ou por outras formas de contato entre os dentes.

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BIBLIOGRAFIA

1. 2.

LINDHE, Jan. Tratado de Periodontologia Clnica. Rio de Janeiro: Interamericana, 1985. MARCOS, Badeia. Periodontia - Um Conceito Clnico-Preventivo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980.

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TERCEIRA UNIDADE

TERCEIRA UNIDADE

PROPSITO
Iniciar um estudo sobre o papel do trabalho na vida dos profissionais de sade bucal, bem como estudar os fatores da prtica odontolgica que acarretam riscos sade dos profissionais.

OBJETIVOS
1 Identificar as relaes do corpo com o trabalho odontolgico. 2 Conhecer os fatores ocupacionais ligados profisso odontolgica que constituem riscos sade destes trabalhadores. 3 Conhecer as principais doenas ocupacionais em odontologia e sua preveno. 4 Estudar os efeitos dos agentes fsicos, qumicos e biolgicos presentes no ambiente do trabalho odontolgico sobre a sade dos trabalhadores e sua preveno. 5 Conhecer os fatores psicolgicos inerentes profisso odontolgica que constituem agravos sade de seus trabalhadores. 6 Discutir a evoluo da organizao do processo do trabalho odontolgico e seus efeitos sobre a sade dos profissionais da rea. 7 Estudar e aplicar as posies e os movimentos do corpo durante o desenvolvimento do trabalho odontolgico e os princpios e tcnicas do trabalho a 4 mos.

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TERCEIRA UNIDADE CONCENTRAO

SEQNCIA DE ATIVIDADES I 1 No seu local de trabalho, observar e registrar como o dentista utiliza seu corpo para executar as atividades clnicas (movimentos realizados e partes do corpo envolvidas). Observar tambm a posio do paciente durante o atendimento.

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR I 1 Organizar a atividade em uma unidade de sade. Orientar os alunos na observao das seguintes questes: a) Com relao ao dentista: posicionamento do corpo (pernas, ps, braos, ombros, cabea, coluna vertebral, etc.); campo de viso; movimentos de trabalho (toro do corpo, alongamento de braos, mos, dedos, etc.). b) Com relao ao paciente: acomodao; condies de acidentes; acesso cavidade bucal. Se possvel, gravar em fita de vdeo os profissionais trabalhando, sendo que pelo menos um dos profissionais esteja em posio ergonomicamente correta.

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Apresentao dos resultados da atividade do item anterior

Acompanhar a apresentao. Sugere-se que os alunos realizem dramatizaes referentes s observaes do item anterior. Discutir, ainda, as formas de organizao do trabalho odontolgico. Trabalhar com pequenos grupos. A seguir, realizar discusso com todo grupo. Realizar a atividade numa unidade de sade. Estimular a discusso, atentando para: altura e mocho. posicionamento do e

Leitura e discusso do texto "A Evoluo da Odontologia".

Refletir como o equipamento odontolgico e o ambiente de trabalho influnciam as questes discutidas nos itens 1 e 2.

altura, tamanho, largura posio da cadeira;

localizao das pontas, pedais, cuspideira e sugador; refletor; suporte para bandejas (brao do equipo, mesa auxiliar, bancada); outros.

Com base nas discusses anteriores, debater as seguintes questes: Como o corpo reage frente ao trabalho odontolgico? Que outros fatores presentes no ambiente de trabalho favorecem o risco de contrair doenas ocupacionais? Listar as doenas que podem ocorrer. Quais as possveis formas de preveno aos problemas levantados nas letras a e b? Registrar as respostas.

Trabalhar em pequenos grupos. Solicitar a cada grupo a montagem de um quadro associando as respostas (fatores X doenas X preveno).

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Apresentar os resultados discusses do item anterior.

das

Acompanhar destacando:

as

discusses

efeito das condies de trabalho sobre as condies de sade dos trabalhadores (listar as doenas mais comuns que podem acometer os profissionais); mercuralismo (efeitos sobre o organismo e sua preveno); vias de contaminao agentes infecciosos e preveno; por sua

rudos e radiaes ionizantes (efeitos sobre o organismo e sua preveno); fatores psicolgicos que afetam os trabalhadores (efeitos gerais sobre o organismo e sua preveno). Refletir ainda sobre a necessidade de organizar e dis-tribuir adequadamente os ele-mentos de trabalho no espao fsico, bem como a necessidade de adotar uma posio correta de trabalho (para profissionais e pacientes). Demonstrar, com dilogo, os princpios e tcnicas de ergonomia , incluindo o trabalho a quatro mos. 7 Leitura dos textos "A Ergonomia na Odontologia" e "Riscos Ocupacionais em Odontologia e sua Preveno". Discusso referente s leituras realizadas no item anterior. Assistir a filmagem realizada no item 1. A seguir, assistir ao filme "Trabalho a quatro mos". 7 Realizar as atividades de leitura em pequenos grupos.

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Estimular a discusso esclarecendo s dvidas. Apresentar os filmes e estimular a observao das diferentes posies de trabalho, relacionando-as com os riscos ocupacionais.

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TERCEIRA UNIDADE DISPERSO

SEQNCIA DE ATIVIDADES 1 Observar e registrar as condies de trabalho na unidade de sade na qual voc trabalha e propor alternativas para corrigir as situaes que possam dificultar a aplicao dos princpios de ergonomia estudados. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR Acompanhar o trabalho dos alunos, retomando as discusses sobre ergonomia e ajudando-os a encontrar solues para os problemas detectados.

Observao: Para a realizao desta atividade, utilizar a ficha de acompanhamento para o perodo de disperso.

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FICHA PARA PREENCHIMENTO PELO ALUNO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESO SADE-DOENA BUCAL"

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FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

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TEXTOS DE APOIO TERCEIRA UNIDADE

Texto 7 A EVOLUO DA ODONTOLOGIA

Zita Castro Machado (*) A funo social da odontologia Segundo Calvez e Perrin o desenvolvimento da Sociologia, da Etnologia (cincia que estuda a cultura dos chamados povos naturais) e de outras cincias sociais, deram ao adjetivo "social" uma amplitude imensa. Portanto, "Social caracteriza tudo o que da ordem das Relaes entre os Homens, que pertence Sociedade, Famlia, Economia, Estado e Comunidade". Quando queremos estudar a funo social de alguma coisa, supemse um vnculo estreito entre a referida coisa e o social. Como a Odontologia uma profisso especfica da rea de sade, a sua funo social manter e recuperar a sade bucal da populao. O Brasil contm cerca de 100.000 Cirurgies-Dentistas (estatstica do Ministrio da Sade/1989); possui o maior nmero de Cursos de Odontologia de todo o mundo, sendo que 11% dos CirurgiesDentistas do planeta so brasileiros (Vitor Gomes Pinto - 1990), porm o pas que est em primeiro lugar nas estatsticas de desdentados. De acordo com um Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal, realizado pelo Ministrio da Sade, abrangendo 67,6% da populao total em 1986 e 73,5% em 1989, as necessidades de trata-mento (dentes cariados e com extrao indicada) em crianas de 06 a 09 anos de 72% e nas crianas de 10 a 12 anos de 62%. Pelos dados acima expostos, podemos concluir que a Odontologia brasileira no est cumprindo com o seu papel social. ___________
(*) Cirurgio dentista - Especialista em Odontologia Preventiva e Social - Coordenadora do Curso T. H. D. da Secretaria de Estado da Sade - Curitiba PR. e professora do Curso de T. H. D. da Escola Tcnica da Universidade Federal do Paran - Curitiba PR.

A evoluo da odontologia O ambiente de trabalho est intimamente ligado ao tempo e ao grau de desenvolvimento da poca em que uma atividade exercida, e sendo que o homem iniciou a sua existncia ao ar livre, foi ao ar livre que tambm iniciaram-se as suas primeiras ocupaes, seus ofcios. Para a Odontologia foi assim que tudo comeou. No resta dvida que a Odontologia, como qualquer outra profisso, est em constante evoluo, mas esta evoluo no depende apenas dos profissionais que a exercem; existem outros fatores que influenciam, tais como: desenvolvimento econmico do pas (que tem maior peso), pesquisas, sistema de governo, polticas de sade e de formao profissional, etc.. Quanto mais desenvolvido o pas maiores sero os avanos da Odontologia, porm o avano tecnolgico nem sempre reflete-se na qualidade dos servios prestados ou na manuteno da sade bucal da populao. Hoje a odontologia desfruta no somente de equipamentos sofisticados, de instrumentos que facilitam o trabalho, mas de uma indstria variada e evoluda, e at de uma nova cincia: a ergonomia. Ergonomia (rgon = trabalho e nmos = regra, norma) a cincia que estuda as condies ideais do ambiente de trabalho, com o objetivo de adapt-lo s exigncias psicofsicas do trabalhador. Etapas evolutivas da odontologia A evoluo da Odontologia, desde os primrdios at os dias de hoje no Brasil e nos pases desenvolvidos, deuse de forma contnua e gradual, nunca queimando etapas. Devemos ter presente que a diviso por etapas uma questo mais didtica que

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real. Pode ocorrer que em um mesmo pas, estado ou municpio existam todas as etapas ao mesmo tempo. Segundo Mrio Chaves a Odontologia divide-se nas seguintes etapas: 1. Etapa da Ocupao Indiferenciada ou Etapa 1 Nesta etapa a Odontologia era praticada em casos de necessidade imediata (dor de dente), por membros da famlia ou do grupo social, curandeiros ou indivduos de outras ocupaes e era praticada esporadicamente. Nesta fase no haviam pessoas que se dedicavam Odontologia. Para o tratamento das dores de dente eram usados remdios caseiros, ritos religiosos; em algumas tribos primitivas haviam pessoas com habilidade para extrair dentes com instrumentos rudimentares. Certas Congregaes Religiosas treinavam seus membros para executar extraes dentrias. No Brasil imperial os escravos alforriados faziam as extraes, por ser este considerado um trabalho sujo. No Museu de Hermitage em Leningrado, encontramos um vaso com figuras retratando o atendimento odontolgico desta etapa. A referida figura reproduz uma extrao dentria, onde o operador est a frente do paciente e ambos esto ajoelhados ao ar livre. Entre os persas encontramos tambm algumas gravuras que reproduzem um trabalho ajoelhado. Chamamos esta etapa de ocupao indiferenciada porque constitua-se numa ocupao secundria para quem a praticava. 2. Etapa de Diferenciao Ocupacional ou Etapa II Nesta fase o indivduo que praticava o ofcio se especializava e exercia a Odontologia como ocupao principal e dela obtinha recursos para o sustento de sua famlia. Para exercer a ocupao, o indivduo aprendia atravs de contacto com outras pessoas que praticavam o ofcio. No existiam cursos. 130

Neste perodo iniciou uma grande diversificao dos instrumentos, tcnicas e materiais odontolgicos. O ingresso na profisso era livre, no havia restrio governamental ao seu exerccio. O cirurgio rabe Albucassis (1012 ou 1022), no seu segundo livro de cirurgia recomendava para que, nas intervenes cirrgicas, o doente ficasse sentado no cho, de frente para o operador, colocando a cabea no seu peito. Este conselho permaneceu vlido durante toda a idade mdia, sendo adotado por outras civilizaes. A razo deste conselho de ordem prtica e funcional porque antes que fossem fabrica das cadeiras slidas e especficas, a instabilidade dos assentos era muito grande e durante a exodontia, tornava-se perigoso a queda do paciente provocada pelo esforo do operador. Os gregos foram os primeiros povos a criarem uma cadeira prpria para diferentes usos cirrgicos e instrumentos rudimentares apropriados. Estas cadeiras possuam o encosto alto, com apoio para a cabea e com braadeiras laterais. No sculo XVII encontramos a figura tpica de "tiradentes", trabalhando nas praas, nos mercados, entre uma multido de curiosos e um pblico animado e caloroso. Estes ambulantes erguiam palcos com a finalidade de atrair o pblico. Nestes palcos e econtravam-se palhaos e tocadores de tambores para encobrir os gritos dos pacientes. 3. Etapa Inicial do Profissionalismo ou Etapa III Em determinado momento histrico, um grupo de pessoas que exerciam a profisso criaram os Cursos de Odontologia. Estes cursos eram tericos e tinham a durao de dois anos; a prtica era realizada junto a outro dentista da mesma forma que na etapa II. Os professores dos primeiros cursos eram empricos, isto , no haviam freqentado cursos formais. A definio do consultrio odontolgi-

co coincidiu com as primeiras cadeiras fabricadas. A cadeira mais antiga do mundo foi usada nos Estados Unidos, por Josiah Fragg, de 1790 a 1812. Esta cadeira possua cabeceira fixa e almofada, duas gavetas para os instrumentos (situada abaixo do assento e do brao direito) e era inteiramente de madeira. A iluminao da sala provinha da janela e a cadeira situava-se sua frente. Com o surgimento dos primeiros cursos passaram a existir duas classes de profissionais: os formados ou dentistas e os no formados ou prticos. Os dentistas criaram uma legislao que s permitia aos formados o exerccio da Odontologia, porm os prticos que exerciam o ofcio at a criao da lei eram licenciados.A existncia de duas classes de profissionais gerou uma luta entre elas: como os dentistas eram em peque-no nmero com relao aos prticos, no conseguiram impor a aplicao da lei que criaram. O curso da Escola de Odontologia de Baltimore, criado em 1840, o mais antigo do continente, era de dois anos. No Brasil, o curso de Odontologia foi criado em 1884, anexo Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. 4. Etapa Intermediria do sionalismo ou Etapa IV Profis-

a 1930 o motor eltrico, que tinha surgido em 1910 preso parede (substituindo o trpano pedal), muda de aspecto e de posio. Poucos anos de atividade do motor eltrico e logo ele incorporado e embutido no equipo, fazendo parte do conjunto a cuspideira com gua corrente regulvel e um pequeno refletor. Uma caracterstica de suma importncia desta etapa o aparecimento das profisses auxiliares. O dentista, que na etapa III trabalhava sozinho, comea a lanar mo de dois profissionais auxiliares: a auxiliar de consultrio (na sua maioria do sexo feminino) e o prottico (na sua maioria do sexo masculino). Para fortalecer a luta contra os prticos cria-se o preconceito de que qualquer interveno na boca, por mais simples que seja, s permitida aos dentistas, e portanto a lei criada na etapa III passa a ser cumprida. H um grande avano cientfico da profisso principalmente nos grandes centros urbanos, e o ensino odontolgico caracteriza-se pela hipertrofia dos aspectos tcnicos da profisso, negando os aspectos biolgicos e sociais. 5. Etapa Avanada lismo ou Etapa V do Profissiona-

Nesta etapa cresce o nmero de cursos profissionais que variam de trs a seis anos, transformando-se em cursos de terceiro grau, exigindo dos candidatos a concluso do segundo grau. As escolas particulares da etapa III so substitudas por escolas universitrias ou escolas de Odontologia autnomas. Criam-se as associaes profissionais fortificadas pelo aumento de scios e a luta entre dentistas e prticos cresce notavelmente. Em 1906, a Duflex Dental Chair, fabrica o embrio do primeiro equipo dentrio. A tendncia simplificar ao mximo a linha, criando a simplicidade moderna. E de 1920

Nesta fase a Odontologia nivela-se s demais profisses de sade. O ensino odontolgico caracteriza-se pela ateno aos aspectos biolgicos e sociais da profisso. A compreenso de que o aprendizado continua ao longo da vida profissional, faz com que criem-se os cursos de psgraduao nas faculdades. Na etapa IV esses cursos no existiam, e as associaes de classe criaram as escolas de aperfeioa-mento. Com o fortalecimento das associaes de classe desaparece praticamente o exerccio ilegal da profisso. Na etapa IV surgem as profisses auxiliares encarregadas de ajudar o dentista, mas no autorizadas a prestar servios ao paciente. Na etapa V a profisso se consolida social e economicamente, e o "desapa131

recimento"do prtico faz com que as preocupaes da classe se voltem para a resoluo dos problemas de sade bucal, atravs do tratamento das necessidades existentes. Na dcada de 60 introduzida a possibilidade do dentista trabalhar sentado, com o paciente deitado ou sentado. A cadeira projetada conforme exigncias diferentes. O equipamento ainda do tipo tradicional, mas j apresenta a turbina de alta rotao. Aparece a frmica para os armrios, mas comea-se a perceber que a mesinha, os instrumentos, a turbina, as seringas de gua e ar e at a pequena cuspideira esto dispostos muito distante do profissional. Na dcada de 70, criam-se novos desenhos dos consultrios americanos. Tudo passa a estar em funo do que o dentista faz, do tipo de aparelhagem empregada e das caractersticas da construo. Os instrumentos ficam ao redor do profissional, ao alcance do brao, respeitando-se os princpios de ergonomia. O dentista passa a trabalhar sentado, tendo frente a auxiliar e no meio a cabea do paciente. O trabalho passa a ser denominado "Trabalho a Quatro Mos". O aumento do nmero de dentistas escapa ao controle da profisso, porm no h reflexos na sade bucal da populao que continua em pssimas condies. Decide-se, ento, valorizar melhor o trabalho do pessoal auxiliar, possibilitando-lhe a execuo de algumas intervenes intra bucais. No incio do sculo XX, aps a revoluo industrial, as mulheres da classe mdia e da burguesia norte-americana tiveram acesso aos produtos industrializados e tornaram-se livres de inmeras tarefas domsticas. Passaram, ento, a ter um tempo ocioso ampliado, e como eram aconselhadas a ficarem longe do mundo do trabalho masculino, criaram o movimento pelas cincias domsticas. Este movimento tinha como objetivo encontrar significado para o trabalho domstico. As mulheres passam a combater as doenas contagiosas adquiridas atravs do contato com objetos, tais como 132

telefone pblico, dinheiro, roupas experimentadas nas lojas, etc.. A questo da limpeza da casa, das diversas instalaes, tornam-se uma responsabilidade moral para a mulher. A indstria colaborou, fabricando produtos "cientificamente comprovados" para a assepsia dos ambientes. Este movimento foi muito valorizado, e sua influncia atingiu a odontologia. Fones, um cirurgio-dentista de Connecticut, acreditando no valor da profilaxia oral, com a remoo de trtaro, limpeza dos dentes com pedra pomes e escova adaptada ao motor, prope a criao de um tipo de pessoal auxiliar, para executar estas atividades. Este profissional recebeu o nome de Higienista Dentrio, e em 1913, Fones iniciou o treinamento dos primeiros grupos de higienistas. Em 1921 a Nova Zelndia "cria" a Enfermeira Dentria, que executa trabalhos preventivos e alguns procedimentos curativos em escolares, sob a superviso do dentista. A atuao do pessoal auxiliar que executa intervenes intra bucais natural para os dentistas que esto na etapa V ou para dentistas sanitaristas do setor pblico, porm uma forte heresia para os profissionais que encontram-se na etapa IV. Para estes profissionais, o pessoal auxiliar ser sempre um forte potencial de novos prticos. Outra caracterstica da etapa V o surgimento de diversas especialidades em Odontologia, tais como: Dentstica Restauradora, Endodontia, Cirurgia BucoMaxilo-Facial, Periodontia, Odontopediatria, Odontologia Preventiva e Social, Ortodontia, etc.. Em sntese esta etapa pode ser considerada o apogeu da profisso, onde encontramos: a profisso organizada; o ingresso nas escolas universitrias aps a concluso do segundo grau;

o ensino de ps-graduao diversificado; a associaes profissionais fortes; a presena de profissionais auxiliares prestando servios aos pacientes; o fim do exerccio ilegal da profisso; a regulamentao dos cursos e o exerccio das profisses auxiliares. No Brasil, devido a existncia de marcantes diferenas econmicas regionais, com o processo de industrializao concentrado nas regies sudeste e sul, existem todas as etapas evolutivas da Odontologia, caracterizando-se, segundo Oliveira Viana, "em um museu de Sociologia Retrospectiva", onde todos os estgios sociais, registrados pela histria humana, existem e coexistem ao mesmo tempo. Na maioria dos municpios do interior do Brasil h pessoas exercendo a profisso em todas essas etapas: existem cerca de 20 a 30 mil dentistas prticos (fonte: Ministrio da Sade); locais onde a odontologia est na etapa IV e locais onde a prtica odontolgica se caracteriza pela etapa V (grandes centros urbanos). Origens dos recursos humanos auxiliares em sade bucal no Brasil No Brasil, os recursos humanos auxiliares que executam intervenes intra bucais existem desde 1952, na Fundao de Servios de Sade Pblica, que utiliza a auxiliar de higiene dentria para aplicar flor tpico e realizar educao sanitria para crianas da zona rural dos estados menos desenvolvidos. O Conselho Federal de Educao aprovou a criao das habilitaes do Tcnico em Higiene Dental e do Atendente de Consultrio Dentrio, atravs do Parecer 460/75 C.F.E.. Em 1976, teve incio a experincia

com mdulos escolares e rurais na faculdade de Pernambuco; em 1977, em Braslia, surge o PISE (Programa Integrado de Sade Escolar), com clnicas mveis e utilizao de T.H.D. e A.C.D. treinados em servio. Algumas univer-sidades, em especial a Pontifcia Univer-sidade Catlica de Minas Gerais comearam a treinar T.H.Ds, porm sem titulao reconhecida pelo Sistema de Educao. O Conselho Federal de Odontologia reconheceu as referidas habilitaes e as regulamentou atravs da Resoluo 155/84 C.F.O. que foi alterada pela Resoluo 157/ 87 C.F.O.. A histria dos recursos humanos auxiliares em sade bucal no Brasil, guarda consigo o resultado de tentativas isoladas, em sua maioria, de secretarias estaduais, municipais, faculdades e outras instituies, na tentativa de resgatar o trabalho em equipe. H que se considerar, nessa trajetria, significativos avanos na tentativa de organizao dessa equipe que proporciona sensveis melhorias na quantidade e qualidade da prestao de servios. Embora as habilitaes doTcnico em Higiene Dental e do Atendente de Consultrio Dentrio estejam regulamentadas desde 1975, o primeiro curso autorizado e reconhecido pelos rgos de educao no Brasil aconteceu na Secretaria de Estado da Sade do Paran em novembro de 1984, e este estado conta com 600 (seiscentos) T.H.Ds. formados e atuando em Servios de Ateno Sade Bucal das Secretarias Estadual e Municipais de Sade. Hoje o Brasil conta com cursos regulamentados pelos rgos de educao nos estados do Paran, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Pernambuco, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Piau e Rio Grande do Norte. Todos estes cursos so realizados nas secretarias de Estado da Sade ou no Servio Social da Indstria (SESI), cuja clientela j est engajada na fora de trabalho, com exceo do estado do Rio de Janeiro, com cursos na Universi-

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dade Estadual, na Companhia Siderrgica Nacional e na Escola Tcnica; e da Universidade Federal do Paran, que atendem livre demanda. Apesar dos avanos ocorridos na Odontologia, os T.H.Ds. ainda no foram absorvidos pela rede privada (consultrios e clnicas particulares), ficando o referido profissional restrito ao setor pblico. E o que mais grave: a profisso cresceu, modernizou, ampliou o nmero de profissionais, mas no conseguiu cumprir com o seu papel na sociedade, que prevenir as doenas e manter a sade bucal.

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BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BORBIO, Amadeo. Evoluo Histrica do Consultrio Dentrio. Artigo Livro Horrio - Dental Gacho. CHAVES, Mrio M. Odontologia Social. 3 edio. Artes Mdicas, 1986. BORBIO,Amadeo. Histria da Odontologia. Araraquara Faculdade de Farmcia e Odontologia (apostila). MENDES, Eugnio Villaa e MENDES, Eunice Godoy. Odontologia - Alguns Aspectos da Odontologia Brasileira. Vozes, 1968. PINTO, Vitor Gomes. Sade Bucal - Odontologia Social e Preventiva. 2 edio. Santos, 1990. PINTO, Vitor Gomes. Sade Bucal - Panorama Internacional. Ministrio da Sade 1 edio. Santos, 1990. BAGO, Luzia Margareth et ali. O que Taylorismo. 6 edio. Brasiliense, 1989.

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Texto 8 A ERGONOMIA NA ODONTOLOGIA

Cludia M. Silva (*) Introduo O termo ergonomia, de maneira genrica, definido como o estudo do homem em relao ao seu ambiente de trabalho, buscando conseguir uma perfeita interao entre eles (homemtrabalho). Este estudo envolve vrias reas do conhecimento cientfico, tais como anatomia humana, psicologia, antropologia, sociologia, filosofia, fsica, matemtica, dentre outras, com o objetivo de alcanar as condies ideais de ambientao e integrao do homem ao trabalho, melhorando sua qualidade e produtividade. O estudo da ergonomia aplicada ao trabalho odontolgico vem se desenvolvendo h alguns anos, mas no Brasil este assunto ainda relativamente novo. Estes estudos visam, principalmente, a "simplificao do trabalho, a preveno da fadiga fsica e mental dos operadores e pacientes, obtendo maior rendimento e conforto para os profissionais". Os princpios da ergonomia odontolgica se baseiam na organizao e distribuio adequada dos elementos de trabalho (equipamento, espao fsico, recursos humanos, instrumental, materiais, tcnicas e organizao do processo de trabalho). Equipamento odontolgico O equipamento odontolgico um elemento de trabalho que pode ser classificado em: cadeira odontolgica; ___________
(*) Cirugi-Dentista - Ministrio da Sade, SMS/BH; SES/MG.

mocho e o equipamento onde esto as pontas (caneta de alta-rotao, micromotor, caneta de baixa-rotao, seringa de gua-ar) e refletor; unidade suctora (sugador e cuspideira), mocho, mesa auxiliar. Muitas pesquisas tm demonstrado que a posio horizontal da cadeira beneficia tanto o operador quanto o paciente. O operador tem seu campo de viso aumentado, e trabalhando corretamente sentado no mocho, alcana uma postura adequada para a coluna vertebral, pernas, ps, braos e mos. O paciente, por sua vez, fica melhor acomodado, sem tenses nem contraes musculares indevidas e, portanto, mais relaxado. Alm disso, a posio deitada provoca a acomodao da lngua mais para trs, fechando completamente a faringe e protegendo o paciente contra a deglutio de restos de materiais ou outros objetos estranhos que possam cair na cavidade bucal durante o atendimento. Posies de trabalho em odontologia A primeira posio de trabalho adotada pelos dentistas foi de p, ao lado da cadeira, com o paciente sentado. Nesta posio, h uma grande carga de presso concentrada sobre os membros inferiores, o peso do corpo fica repartido de maneira desigual, h sobrecarga nos tendes, ligamentos, msculos e articulaes; o retorno venoso fica dificultado, e o sangue coleciona-se nos ps e pernas; h aumento dos batimentos cardacos havendo sobrecarga do sistema circulatrio. A posio do corpo alterada com freqncia e o apoio quase sempre realizado sobre um nico p de 137

cada vez. Isto provoca esforos anormais sobre a coluna, ombros e braos, ocasionando dores e srios danos coluna vertebral. Com o surgimento do mocho, o dentista passou a trabalhar sentado, mas em condies bastante desfavorveis, j que o equipamento odontolgico no permitia a posio deitada do paciente. As cadeiras antigas no baixavam o suficiente, no oferecendo boa viso da boca; o cabeote da cadeira impedia que o dentista colocasse as pernas embaixo do encosto, impedindo-o de aproximar-se do paciente; os braos da cadeira, geralmente muito largos, obrigavam o dentista a flexionar demasiada-mente a coluna; alm disso, o profissional era obrigado a fazer movimentos de toro com o corpo e alongamento dos braos para pegar as pontas e os instrumentos de trabalho.

Para analisar as posies de trabalho do dentista, tcnico em higiene dental e auxiliar foi convencionado idealizar um crculo, cujo centro corresponde boca do paciente. Neste crculo, imagina-se os nmeros de um relgio e denomina-se a posio de trabalho de acordo com a localizao destes nmeros no relgio. Por exemplo: posio de 9 horas, 12 horas, 3 horas, etc..

O aperfeioamento das cadeiras, que permitem colocar o paciente deitado, o desenvolvimento do equipo mvel, dos suga-dores e refletores, bem como a formao da equipe de sade bucal, puderam mudar completamente as caractersticas do trabalho odontolgico

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Usando o sistema de quadrante de relgio, o dentista trabalha variando sua posio de 7 at 12 horas, mas as trs posies mais usadas so as de 12, 11 e 9 horas. A posio de 12 horas chamada de posio "zero" e permite uma melhor relao do corpo do operador com os elementos que o rodeiam, incluindo o paciente e a auxiliar, facilitando o controle de todo tipo de procedimento clnico. Segundo estudos do "Human Performance Atomi", Japo, a posio "0" oferece o mximo de equilbrio da coluna vertebral do operador e auxiliar. Na posio de 12 horas, o operador trabalha com viso direta para o arco inferior e viso indireta (com espelho) para o arco superior. A posio sentada para os operadores e deitada para o paciente exige uma adequada colocao de pernas e ps dos profissionais, para que o equilbrio seja mantido. Assim, os mochos do operador e auxiliar, devem apresentar uma superfcie semi-dura, pois as superfcies muito macias cedem com o peso e provocam imediato arqueamento da coluna. O assento do mocho deve ter aproximadamente 20 cm de largura, obrigando o operador a sentar-se na parte mais posterior dos glteos, sobre os squios' (desta forma, a coluna vertebral fica automaticamente ereta). As pernas do operador devem estar abertas, formando um tringulo eqiltero, chamado tringulo fisiolgico de sustentao, cujo vrtice o cccix, e a base, uma linha que passa pela parte anterior das rtulas. No centro deste tringulo deve estar a boca do paciente. Os ps devem ficar paralelos entre si ou ligeiramente abertos e totalmente apoiados no cho. O ngulo formado entre as pernas e as coxas (no joelho) deve ser de 90. A posio da auxiliar varia entre 3 e 5 horas, ficando seu mocho ligeiramente mais alto que o do operador (mais ou menos 15 cm). Para compensar, dever haver no piso um apoio para seus ps. ___________
1 Parte inferior do osso da coxa (osso do quadril), sobre o qual repousa o corpo quando sentado. Dicionrio Mdico - Blakistan 2 edio, 1979.

Movimentos de trabalho So os esforos fsicos realizados com o corpo ou partes do corpo durante o desenvolvimento do trabalho. Os movimentos utilizados freqentemente pelos profis

sionais de sade bucal so: Durante o trabalho realizado dentro da boca, o ideal que o operador s execute movimentos com os dedos, punhos e cotovelos, sendo estes deslocamentos considerados como ideais para a pega de instrumentos, materiais, pontas, etc.. Entretanto, para que isto seja possvel, o trabalho a 4 mos se torna fundamental. Princpios do trabalho a 4 mos O termo "trabalho em equipe" no significa simplesmente que duas ou mais pessoas trabalham juntas; um trabalho em equipe requer uma inteligente distribuio e realizao do trabalho, a fim de propiciar ganhos qualitativos e quantitativos em todos os aspectos. Quando um operador trabalha a quatro mos com a auxiliar, importante que:

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auxiliar conhea os passos da tcnica que est sendo desenvolvida pelo operador, a fim de que se antecipe s necessidades do mesmo (condies ideais); comunicao entre o operador e a auxiliar deve ser precisa (o tempo de solicitar algum objeto e sua nomenclatura so fundamentais); colocao simultnea de instrumentos (pela auxiliar e pelo opera-dor) dentro da boca do paciente deve ser coordenada de modo que no prejudiquem o ato operatrio, nem machuquem o paciente; troca de instrumental deve ser realizada em rea prpria e de forma que possibilite seu uso imediato pelo operador; os movimentos do operador e da auxiliar devem ser contnuos e suaves; a bandeja deve ser pr-preparada e colocada a uma altura que fique mais ou menos 5 cm abaixo do nvel do cotovelo de quem vai manuse-la; as posturas ergonmicas devem ser rigorosamente respeitadas pelos trabalhadores; a iluminao deve oferecer boas condies de visibilidade (se possvel, usar luz fria, que no produza sombras). Relaes de trabalho: operador auxiliar A auxiliar odontolgica realiza aes antes, durante e depois do atendimento clnico do paciente. Recepcionar o cliente, prepar-lo para o atendimento, montar bandejas e separar materiais so exemplos das aes que a auxiliar executa antes do atendimento. Remarcar a consulta, lavar e esterilizar o instrumental so aes executa-

das aps o atendimento. Os procedimentos realizados pela auxiliar durante a interveno clnica no paciente so aes intra e extrabucais que devem ser executadas com o mximo de sincronia com as aes do operador. Ambos devem compreender claramente suas funes, evitando atropelos e interferncias que possam prejudicar o desenvolvimento do trabalho. Tcnicas de trabalho a quatro mos Quadrante inferior direito: a assistente responsvel pela retrao da lngua do paciente, usando o espelho clnico e ou ponta do sugador. O operador retrai a bochecha direita com espelho na mo esquerda e a regio da comissura direita com o dedo anu-lar da mo direita. A auxiliar deve ter o cuidado de manter a lngua do paciente afastada at que a caneta de alta rotao seja removida da boca. Quadrante inferior esquerdo: o operador retrai a lngua com o espelho e a auxiliar mantem a bochecha do paciente com o dedo, espelho ou a ponta do sugador. Quando o operador remover a pea de mo (canetas de alta e baixa rotao), a auxiliar suga a gua e a saliva. A auxiliar e o operador trabalham de modo semelhante na regio anterior inferior (o operador retrai a lngua e a auxiliar retrai a bochecha). Quando o trabalho est sendo executado nesta rea, difcil para a auxiliar colocar o sugador pelo lado lingual. A aspirao no muito efetiva nesta rea como nos outros quadrantes, necessitando, muitas vezes, alternar a ao do operador e da auxiliar. Observaes: quando se trabalha no arco inferior, a cabea do paciente deve permanecer inclinada para baixo o suficiente para que o operador visualise as superfcies oclusais dos dentes. A posio do

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operador deve ser a de 12 horas e da auxiliar a de 3 horas; quando se trabalha no arco superior, a cabea do paciente deve estar inclinada para trs e ligeiramente voltada para o lado em que se est trabalhando (direito ou esquerdo). Muitas vezes, necessrio colocar um apoio sob o pescoo do paciente, a fim de facilitar esta posio. A posio do operador pode ser a de 12 horas (usando-se viso indireta) ou de 9 horas; a da auxiliar deve ser a de 3 horas; ao realizar a suco, a auxiliar deve ter o cuidado para que a ponta do sugador no interfira na colocao das pontas. Quando o operador utiliza a posio de 12 horas para trabalhar no arco superior, a auxiliar responsvel por manter o espelho limpo e seco. Para isto, podem ser usados algodo, gaze ou a seringa de ar, segurados pela mo direita; quando se trabalha em algumas reas da boca, principalmente no lado superior esquerdo em bocas muito pequenas ou musculosas, quase impossvel o operador e a auxiliar trabalharem ao mesmo tempo. Neste caso, eles devem alternar-se. Troca de instrumental A regio onde deve ocorrer a troca de instrumental frente e ligeiramente abaixo do queixo do paciente; a auxiliar executa todos os movimentos de troca com a mo esquerda. A troca de instrumental deve ser realizada sem que o operador desvie os olhos do campo operatrio; isto requer preciso dos movimentos e interao perfeita entre os profissionais. A seqncia para a troca de instrumental recomendada :

A auxiliar segura o instrumento solicitado pelo operador pelo lado oposto de sua parte ativa e o coloca paralelo ao instrumento que est em uso.

A auxiliar estende o dedo mnimo da mo esquerda em direo ao instrumento que o operador est segurando, para peg-lo.

O operador solta o instrumento medida que a auxiliar o pega com o dedo mnimo.

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A auxiliar movimenta suavemente a mo, colocando o instrumento solicitado pelo operador na posio correta para que seja tornado.

O instrumento solicitado pelo operador colocado de forma parelela e o mais prximo possvel ao instrumento que est em uso.

O operador pega o instrumento com os dedos polegar e indicador e continua seu trabalho.

A auxiliar estende o dedo mnimo para receber o instrumento que esta em uso.

Toda esta seqncia de troca realizada sem que o operador afaste sua mo da boca do paciente. Na prxima seqncia, o operador recebe o instrumento na palma da mo, acima da rea de transferncia.

O operador retira a mo da boca do paciente, soltando o dedo de apoio e a auxiliar toma o instrumento do operador.

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A auxiliar recebe o instrumento em uso com o dedo mnimo.

O operador coloca sua mo em psio com palma aberta e acima da rea de transferncia.

O operador recebe o instrumento na palma da mo, acima da rea de transferncia. A auxiliar coloca o instrumento na mo de operador de maneira que o polegar e o indicador possam pegar o instrumento prximo sua parte ativa.

A auxiliar coloca o instrumento na mo do operador, na posio correta de seu uso.

O operador volta a mo para a boca do paciente, retoma a posio de apoio correta e procede o trabalho. Outra forma de instrumentar o operador, quando o instrumento requer uma pegada palmar:

medida que o operador recebe o instrumento, a auxiliar o solta.

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O operador procede o trabalho.

O operador efetua a anestesia.

A prxima seqncia indica como deve ser realizada a transferncia de seringa de anestesia. O operador coloca a mo com a palma voltada para cima, na rea de transferncia.

Terminada a anestesia, o operador abre a mo e a auxiliar segura a seringa.

O operador solta a seringa e a auxiliar a toma em sua mo. A auxiliar coloca o anel polegar da seringa (quando houver) sobre o polegar do operador;e o corpo da seringa colocado entre o dedo indicador e mdio do operador. Num segundo movimento, ela remove a capa protetora da agulha. Alm da troca de instrumental, a auxiliar manipula e entrega matrias ao operador, utilizando a mesma zona de transferncia. Para isto, alguns cuidados devem ser tomados:

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os recipientes dos materiais devem ser pequenos (quando os vidros ou caixas forem grandes, uma quantidade de material deve ser transferida para um recipiente menor, previamente esterilizado); a quantidade de material a ser dosado deve ser de acordo com o tamanho da cavidade preparada no dente; a auxiliar deve dispor, com antecipao, dos materiais que sero utilizados pelo operador; os materiais devem ser manipulado imediatamente antes de seu uso; os materiais devem ser apresentados ao operador to prximo da boca do paciente quanto seja possvel; a superfcie do mvel de apoio e a bandeja de instrumental devem ser mantidos em ordem durante todo o tempo de trabalho. Espao fsico O espao fsico de trabalho deve ser planejado de maneira que a colocao das cadeiras, mochos, refletores, cuspideiras, bancada, pias, rede eltrica e hidrulica, localizao de portas e janelas, disposio de mveis, arquivo, compressor, etc., atenda s necessidades ergonmicas do trabalho. Os riscos ocupacionais que a profisso odontolgica oferece podem ser bastante minimizados quando as condies de trabalho so compatveis (no agressivas) ao corpo do trabalhador. Portanto, ao se projetar uma clnica odontolgica fundamental que um estudo do espao fsico e da distribuio dos elementos de trabalho seja efetuado e, que a equipe de profissionais da sade bucal participe de sua montagem, a fim de que se obtenha o mximo de racionalizao e integrao do trabalho com o trabalhador.

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BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. 4. 5. ABREU, Maria Arlete. Ergonomia em Odontologia. Curitiba, 1989. Mimeo. BLAKISTON'S POCLET MEDICAL DICTIONARY. So Paulo: Organizao Andrei Editora Ltda, 1979. DABI-ATLANTE. Manual Tcnico de Ergonomia Odontolgica. (s.1. e s.n.). SCHON, Fritz, REICHENHALL, Bad. Trabajo en Equipo Odontolgica. Berlin y Chicago: De Quintessenz, 1973. en Ia Practica

UNIVERSIDAD DEL ZULIA, Faculdade de Odontologia, Instituto de Investigaciones Odontolgicas, Area de Sistemas. Odontologia a Cuatro Manos. Venezuela, 1977.

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Texto 9 RISCOS OCUPACIONAIS EM ODONTOLOGIA E SUA PREVENO

Cludia M. Silva (*) Introduo Os profissionais de sade bucal esto expostos a uma srie de fatores que colocam em risco sua sade, provocando acidentes de trabalho ou o aparecimento de doenas profissionais. Diogo P. Nogueira em seu trabalho "Riscos Ocupacionais de Dentistas e sua Preveno" cita que um estudo realizado em 1988, na Inglaterra, mostrou que a expectativa de vida dos dentistas ingleses era a mais baixa entre todas as profisses (ou pelo menos igual da profisso com mais baixa esperana de vida, que a dos mdicos). Os fatores normalmente presentes na prtica odontolgica e que acarretam acidentes ou doenas nos trabalhadores podem ser divididos em: mecnicos; fsicos; qumicos; biolgicos; psicolgicos. A esses fatores somam-se: o baixo gasto de energia que a profisso impe; a falta de pausas para repouso satisfatrias; a relativa imobilidade; o uso de grandes grupos de msculos para manter a posio de trabalho. Agentes mecnicos So os fatores ocupacionais propriamente ditos: aqueles diretamente relacionados com o uso do corpo do trabalhador. O trabalho odontolgico requer do profissional aes que exigem coordenao motora, raciocnio, discernimento, pacincia, segurana, habilidade, delicadeza, firmeza, objetividade, etc.. A postura de trabalho um problema ocupacional que merece um destaque especial, pois dela derivam situaes graves para a sade do trabalhador, tais como: dores musculares (regio dorsal, lombar, pernas, braos e ps); cefalias; perturbaes circulatrias (varizes); bursite dos ombros e cotovelos; inflamao de tendes; problemas de coluna (alteraes cervicais, dorsais e lombares), com dor intensa e mesmo deformidades; fadiga dos olhos; desigualdade da altura ombros (artrite cervical). dos

___________ (*) Cirugi-Dentista - Ministrio da Sade, SMS/BH; SES/MG.

Muitos estudos esto se desenvolvendo nessa rea a fim de estabelecer uma melhor relao homemmquina, onde um

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mnimo de esforo de energia seja necessrio para se obter um mximo de trabalho. Diogo P. Nogueira cita algumas medidas que devem ser adotadas: a cadeira ajustvel, com o paciente na posio horizontal (isto facilita o acesso boca do paciente e a postura do operador); a cadeira do paciente deve ser inclinada para trs, quando o trabalho for executado no arco superior; e para baixo quando for no arco inferior; o operador deve trabalhar na posio de doze ou nove horas, sentado; o operador no deve permanecer sentado ou de p por um longo perodo de tempo; os cotovelos do operador devem permanecer o mais prximo possvel do longo eixo do seu corpo; a posio sentada deve obedecer aos seguintes critrios: ps devem permanecer totalmente apoiados no cho; as pernas devem permanecer separadas; as coxas no devem ser apoiadas no assento do mocho (para facilitar a circulao sangunea); os movimentos dos braos, mos, tronco e cabea devem ser o mnimo possvel. Para tanto, a posio da mesa auxiliar, da bancada e a disposio do instrumental e material na bandeja devem ser bem planejados; o foco deve ter iluminao bifsica. 148

Um aspecto que muito contribui na preveno das doenas profissionais por agentes mecnicos a formao da equipe de trabalho, que possibilita aos profissionais um maior relaxamento e conseqentemente menos "stress" e fadiga muscular, uma vez que facilita a concentrao do operador durante o desenvolvimento das atividades, e diminui a necessidade de movimentao constante na clnica. Agentes fsicos So considerados os rudos e as radiaes ionizantes provenientes da utilizao dos raios-X. Diogo P. Nogueira cita em seu trabalho uma pesquisa realizada com um grupo de dentistas que trabalhava com brocas de alta rotao, mostrando que havia uma perda moderada de audio entre eles. Este estudo mostrou que o nvel de intensidade fsica do rudo encontra-se entre 74 e 88 Db e que sua frequncia estava na faixa de 4.800 a 9.600 Hz, que so as frequncias mais perigosas para o ouvido humano. Somado ao rudo da caneta de alta-rotao, que pode causar leso auditiva e surdez, h outras fontes de barulho, como as provenientes do compressor, sugadores, rdio, conversas, etc.. Tudo isso tem efeitos gerais sobre o indivduo, tais como dificuldade de concentrao, irritabilidade, agitao, etc., comprometendo a sade do trabalhador, a qualidade de seu trabalho e at mesmo alterando o comportamento dos pacientes (aumenta o "stress"). A medida preventiva, com relao aos motores de alta rotao, seria atravs do desenvolvimento de um equipamento que no gerasse rudo, o que ainda no foi conseguido. Com relao ao compressor, o ideal que ele seja colocado fora do ambiente clnico, em local construdo para este fim, onde haja possibilidade de circulao do ar e proteo contra chuva, sol, etc.. Os sugadores devem ser usados de forma racional, evitando-se que permaneam ligados alm do tempo necessrio ou durante atividades que dispensam o seu uso constante (restauraes no arco superior anterior, paci-

ente com baixa salivao, raspagens coronrias ou polimentos com pasta profiltica, sendo que o paciente pode fazer uso da cuspideira, etc.). O rdio, quando ligado, deve permanecer em volume baixo, e de preferncia sintonizado em msicas suaves, que acalmem o ambiente. As conversas desnecessrias devem sempre ser evitadas. As radiaes ionizantes produzidas pelo raios-X so uma fonte de risco bastante conhecida e cabe aos profissionais que lidam com este aparelho terem um conhecimento amplo dos princpios e das normas tcnicas para a sua utilizao. Muitas vezes os operadores se expem aos raios-X, segurando o filme com os prprios dedos durante a tomada radiogrfica. Estudos realizados em dentistas com este hbito mostraram que leses digitais estavam sempre presentes nos dedos destes profissionais, e que, com o prosseguimento das exposies, apareciam lceras, consideradas como a primeira fase do cncer cutneo (1). Num outro extremo, existem profissionais, que por temor e pouco conhecimento das protees existentes, se negam a radiografar. Ainda h outros casos em que, ao se protegerem, os profissionais chegam a assustar os pacientes, saindo correndo da sala clnica. Um estudo mais aprofundado sobre os raios-X e seu efeito no organismo humano ser feito posteriormente, e aqui somente algumas consideraes sero apresentadas: a permanncia do operador na sala durante a ativao do raio-X contra-indicada; o uso do biombo de chumbo aconselhado para proteger o operador durante a descarga do raio; pacientes grvidas e crianas devem ser protegidas com um avental de chumbo; onde no haja a proteo pelo biombo de chumbo, o operador deve manter-se, no mnimo, a dois metros da fonte de radiao.

Efeitos da radiao ionizante sobre os tecidos vivos: provoca alterao nas clulas, podendo causar a sua morte; no indivduo, pode provocar esterilidade, cancerizao e morte; pode provocar alteraes genticas (mutaes). Agentes qumicos Durante o trabalho os profissionais de sade bucal entram em contato com muitas substncias qumicas que so perigosas para sua sade. Dentre estas substncias, o mercrio merece destaque pela alta toxidade que apresenta e pelo seu largo uso em odontologia. Mercrio um metal amplamente utilizado em restauraes dentrias (amlgama de prata) que, por ser voltil (evaporar) temperatura ambiente, inalado e pode provocar graves distrbios ao organismo. O mercrio evaporado contamina o ambiente e sendo freqentemente inalado pode provocar: gengivites, estomatites e gosto metlico; alteraes digestivas (nuseas e diarrias); perda de apetite e fraqueza; alteraes no sistema nervoso (tremores, perturbaes mentais como irritabilidade, perda de auto-confiana, depresso, perda de memria, falta de concentrao); alteraes cutneas (dermatites); alteraes renais (nefrite txica). Diogo P. Nogueira cita um estudo realizado entre dez dentistas, quinze auxilia149

res, trinta estudantes de odontologia e trs THD's, na Sucia. Neste estudo o grupo que apresentou maiores concentraes de mercrio no sangue foi o de THD's, por ser o grupo que estava continuamente ligado ao mercrio. Esse mesmo autor apresenta um outro estudo onde um acidente no consultrio dentrio provocou um derrame de 250 gr. de mercrio no cho. Cerca de 100 gr. no puderam ser recolhidos, caindo em local prximo uma fonte de calor (estufa), com temperatura de 50 a 70C. Dois meses aps a ocorrncia deste acidente as janelas do consultrio foram fechadas e assim permaneceram devido chegada do inverno. O ambiente passou a ter um aquecimento central, trs meses aps o acidente. Duas semanas aps o incio do funcionamento do sistema de aquecimento central, o dentista e sua auxiliar apresentaram intensas dores de cabea, nuseas, irritabilidade, diplopia (viso dupla) e falta de coordenao muscular fina, impossibilitando a continuao do trabalho de ambos os profissionais. Outro caso relatado, de uma auxiliar de consultrio odontolgico com 20 anos de profisso e 42 anos de idade, que apresentou incidncia renal aguda que a levou a morte. A preparao do amlgama a atividade que oferece maiores riscos de contaminao ambiental, principalmente se ele cair no cho. Sendo manejado com as mos, o amlgama provoca a formao de milhares de gotculas de mercrio que contaminam o ambiente. Como este procedimento repetido muitas vezes ao dia, durante toda a semana de trabalho, o risco aumenta acentuadamente sendo mais grave quanto mais quente for o ambiente, pois a elevao da temperatura favorece o desprendimento de maiores quantidades de vapores do metal. Medidas mercuralismo: de proteo ao

novao do ar no consultrio a cada uma ou duas horas, durante alguns minutos; manter o mximo de cuidado com a limpeza, higiene e manuteno do consultrio; fazer exame mdico peridico do pessoal exposto com dosagem do teor de mercrio na urina ou no sangue; depositar restos de mercrio ou de amalgama em recipiente fechado, contendo gua; nunca tocar o mercrio ou amlgama com as mos desprotegidas (usar luvas e pinas clnicas); usar mascaras e cobrir os cabelos durante a manipulao do amlgama (manual ou mecnica) para evitar a deposio de gotculas de mercrio sobre os cabelos e sua inalao; manipular o amlgama sobre uma bandeja de ao inoxidvel, a fim de facilitar o recolhimento de gotculas que carem; o cho do consultrio deve ser impermevel e liso (no poroso), sem frestas. Se houver derrame de mercrio, arejar o local e limp-lo imediatamente; no armazenar mercrio prximo estufa ou em locais quentes; manter o amalgamador longe de fontes de calor; no caso de ocorrer derrame de mercrio na mesa ou no cho, Ianar sobre ele uma quantidade abundante de enxofre em p ("flor de enxofre"), que se combinar com o mercrio formando uma substncia que no oferece riscos.

se possvel, fazer dosagens frequentes da concentrao de mercrio no ambiente e promover a re150

Agentes biolgicos Os agentes infecciosos que contaminam os profissionais e pacientes no consultrio odontolgico, o fazem atravs de trs maneiras principais: atravs da inalao; atravs de ferimentos na pele; por contaminao de instrumentos. O use da caneta de alta rotao refrigerada, da seringa de ar-agua e de aparelhos de jatos de gua bicarbonatada (usados para polimentos coronrios) provocam salpicos de lquidos emanados da boca do paciente. (Esses salpicos so) formados por gotculas, partculas pequenas e aerossis. Destes trs elementos, os aerossis representam um grande risco pois tem grande poder de penetrao, chegando at os brnquios de quem os inala. Muitas bacterias (como por exemplo o estafilococo) esto presentes na cavidade bucal e sac) inofensivas mas, ao serem inaladas atravs dos aerossis e atingirem os pulmes, tornam-se muito nocivas para o organismo. Alm disso, os aerossis se depositam sobre varias superfcies (cho, pias, cadeiras, bancadas, foco, etc.), permanecendo muito tempo com suas bact-rias e vrus ativos. Muitas infeces podem ser transmitidas por meio do contato do sangue e saliva do paciente com os ferimentos na pele do profissional. Muitos estudos tem demonstrado que os profissionais de sade bucal correm mais risco de infectar-se com o vrus da hepatite B, que a populao em geral. Outra via de contaminao se da por instrumentos contaminados por um paciente portador, que podem transmitir doenas aos profissionais ou a outros pacientes. Os cuidados pessoais que o profissional de sade bucal deve obedecer so: a usar culos, cabelos presos e gorro;

usar mscaras (troc-la no maximo a cada duas horas de trabalho); usar avental (troca-Ionomaximo a cada jornada de trabalho); usar luvas durante o atendimento clinico e luvas apropriadas para a lavagem do instrumental; usar sugadores sempre que a formao de aerossis for muito grande (polimento com jatos de gua bicarbonatada, por exemplo); manter a higiene cuidadosa das mos: usar escovinha para lavar as mos, limpando bem a regio sob as unhas (mant-las curtas); no usar anis, pulseiras e relgio durante o atendimento clnico aos pacientes; solicitar ao paciente que faa um bochecho com um anti-sptico bucal ou mesmo com gua pura antes de efetuar qualquer interveno clnica no mesmo (isto reduz bastante a quantidade de bactrias geradas pelos aerossis); manter os instrumentos e materiais estreis (devem ser mantidos fechados at o momento de sua utilizao); desprezar os tubetes anestsicos que no foram totalmente utilizados; a vacinao contra a hepatite B recomendada para todos os membros da equipe; no reencapar as agulhas descartaveis; coloca-las por 30 minutos em uma soluo desinfetante antes de despreza-las; as agulhas devem ser colocadas em um recipiente de vidro com tampa, rotulado "contaminado", antes de serem jogadas no lixo.

151

Os tipos e as tcnicas de limpeza, descontaminao, desinfeco e esterilizaao usados em odontologia para prevenir doenas provocadas por agentes biolgicos, sero amplamente discutidos em outro momento. Fatores psicolgicos Normalmente o trabalho odontolgico envolve muita tenso e "stress" uma vez que os profissionais de sade bucal trabalham com o paciente consciente e, muitas vezes, apreensivo. 0 aparecimento de urgncias mdicas em pacientes odontolgicos, o manejo de instrumentos cortantes e potencialmente com risco de causar ferimentos aos pacientes, o medo, nervosismo e ansiedade de adultos e crianas frente ao atendimento odontolgico, levam os profissionais a exercerem suas atividades em constante tenso, que aumenta ainda mais quando o nmero de horas de trabalho elevado. As quebras e defeitos nos equipamentos e as precrias condies de trabalho de muitas clnicas tambm so fatores que aumentam a insatisfao e o "stress" nos profissionais de sade bucal. Todos esses fatores levam a uma fadiga mental que pode ser consciente ou inconsciente e que se manifesta como irritabilidade, dificuldade de relacionamento, sentimento de solido, medo do fracasso, sentimento de culpa, ansiedade, insnia, depresso, debilitando o organismo e predispondo-o a contrair doenas. Medidas de preveno Organizao do Trabalho: trabalho em equipe, limitao do tempo de trabalho, respeito aos horrios. Organizao do Repouso (pausas): no consultrio: sala destinada ao descanso, pausa para o cafezinho; em casa: respeito as horas de sono, etc.; atividades de lazer: esporte, passeios, encontros, etc.. O importante que toda a equipe de trabalho assuma com serenidade seus pa152

cientes e tarefas, auto-valorizando-se e respeitando-se, tendo conscincia das necessidades do corpo e do esprito. Conhecendo os danos que a pratica odontolgica pode causar a fundamental saber se proteger, praticando atividades compensadoras para se equilibrar. Acidentes de trabalho Os profissionais da sade bucal manejam uma srie de instrumentos que oferecem risco permanente de acidentes: brocas de alta rotao, instrumentos pontiagudos, de corte, objetos metlicos afiados (peas metlicas, por exemplo), fragmentos de dentes ou de metais pontiagudos projetados durante atividades clnicas, podendo causar leses cutneas e oculares que as vezes se agravam provocando infeces, inflamaes ou uma conjuntivite txica nos olhos. A preveno a esses acidentes pode ser efetuada com o use de luvas, mascaras e culos protetores. Em caso de ferimentos nos dedos, mos, bravos, etc., a conduta imediata deve ser a lavagem com gua e sabo, gua oxigenada a 10 volumes, aplicao de anti-sptico e proteo do ferimento com esparadrapo. Os fragmentos que atingem os olhos devem ser removidos com lavagem abundante com soro fisiolgico. s vezes uma consulta ao oftalmologista pode ser necessria.

BIBLIOGRAFIA

1. COSTA, Elaine G. Coelho, SANTOS, Luciano Eloi. Ergonomia: Preveno dos Riscos Ocupacionais em Odontologia. Jornal do Dentista, Belo Horizonte, n. 49. ago./set. 1988. 2. GENOVESE, Walter, LOPES, Attilio. Doenas Ocupacionais do cirurgio-dentista. So Paulo: Pancar, 1991. 3. NOGUEIRA, Diogo Pupo. Riscos Ocupacionais de Dentistas e sua Preveno.

153

QUARTA UNIDADE

QUARTA UNIDADE

PROPSITO
Estudar a cadeia de transmisso de doenas e elaborar os conceitos de: transmissibilidade, agente infeccioso, hospedeiro, porta de entrada, porta de sada. Pretende-se que os treinados elaborem o conceito de contaminao, com base na compreenso das relaes dos seres vivos entre si e com o ambiente, aplicando-o no trabalho odontolgico. Ainda com base no conceito de contaminao, formular os conceitos de limpo, estril e desinfetado, correlacionando-os com aplicaes de medidas de limpeza, esterilizao e desinfeco no atendimento odontolgico.

OBJETIVOS
1 - Reconhecer as doenas transmissveis, estabelecendo a distino com as notransmissveis. 2 - Relacionar doenas transmissveis com a existncia do agente infeccioso, conceituando porta de entrada, localizao, porta de sada. 3 - Identificar as principais formas de relacionamento entre os seres vivos. 4 - Indicar as condies que favorecem, no ambiente, a sobrevivncia e reduo ou extermnio dos microorganismos. 5 - Explicar as vrias formas de contaminao em relao aos elementos que compem o meio (gua, solo, ar, objetos, corpo e outros) e descrever como ocorre a contaminao na unidade de sade, especialmente no consultrio odontolgico. 6 - Indicar as medidas referentes ao controle da contaminao no consultrio odontolgico. 7 - Estabelecer conceitos de: limpo, desinfetado e estril. 8 - Aplicar procedimentos de limpeza, desinfeco, esterilizao, proteo profissional, cuidados com o campo operatrio e normas de acondicionamento de material e instrumental. 9 - Aplicar procedimentos de acondicionamento e destino do lixo. 10 - Aplicar procedimentos de conservao e manuteno preventiva em equipamentos do consultrio odontolgico.

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QUARTA UNIDADE

CONCENTRAO

SEQNCIA DE ATIVIDADES I 1 Retomando os quadros de doenas elaborados na Primeira Unidade, discutir quais delas "pegam". 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR I Trabalhar com todo o grupo, estimulando o relato de casos e avaliando o grau de conhecimento dos treinandos sobre a transmissibilidade das doenas listadas. A partir da discusso, fazer uma primeira aproximao de como se da a transmisso de doenas, chegando ao conceito de agente infeccioso.

Distinguir as doenas que passam do meio para a pessoa, de animal para pessoa e de pessoa para pessoa. Discutir como isso acontece.

2 e 3

Voltar novamente ao quadro de doenas elaborado na Primeira Unidade. Listar as doenas notransmissveis e identificar o que as diferencia das transmissveis.

Encaminhar a discusso de maneira que os treinandos entendam a presena do agente infeccioso com o fator diferenciador de doenas transmissveis e no-transmissveis.

Visitar um laboratrio de unidade e observar, atravs do microscpio, agentes infecciosos de doenas transmissveis. Registrar.

Organizar a escala de visita ao laboratrio.

Relatar o que foi observado e relacionar os possveis tipos de agentes infecciosos com as doenas levantadas no item 1.

Trabalhar com todo o grupo. Acrescentar informaes sobre conceitos e caractersticas dos agentes infecciosos, enfatizando os vrus e as bactrias. Utilizar recursos visuais.

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Discutir as seguintes questes: Como um agente infeccioso pode penetrar no corpo humano; onde pode estar localizado; como pode sair do corpo. Registrar as respostas.

Trabalhar com pequenos grupos. Estimular a discusso no sentido de compreender: a) as diferentes portas de entrada do agente infeccioso (pele, boca, aparelho genito-urinrio, ouvido, nariz, sangue, etc.); b) onde pode estar localizado (boca, intestino, pulmo, fgado, corao, pele, sangue, crebro, outros Orgos); c) por onde sai do organismo (saliva, sangue, urina, fezes, suor, outras secrees).

Apresentar discusses.

resultado

das

Trabalhar com o grupo todo, destacando a importncia da cavidade bucal na transmisso de doenas. Usar o Texto 10 da rea I.

9 Sistematizar os conhecimentos atravs do texto "Doenas Transmissveis e No-Transmissveis".

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SEQNCIA DE ATIVIDADES II 1 Retomando a lista de doenas transmissveis, descrever o que pode acontecer no agente infeccioso ao sair do corpo para o exterior, atravs das fezes, secrees, sangue, etc.. Discutir as idias apresentadas, enfocando especialmente as respostas quanto aos diferentes destinos do agente infeccioso. Expressar com palavras prprias o que CONTAMINAO (o que gua, terra, ar, objetos e mos conta-minadas). Levantar as condies do meio que favorecem a sobrevivncia do agente. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR II Estimular a expresso atravs de desenhos, individualmente ou em grupos.

Classificar, no grande grupo, segundo destino dado para o ar, gua, solo, pessoas, objetos, etc.. Fixar diferenas entre contaminao e poluio. Solicitar exemplos. Estudar o agente infeccioso como ser vivo, submetido necessidades de alimentos, oxignio, calor, etc.. Levar o grupo a estabelecer os conceitos de parasitismo e simbiose, exemplificando. Caracterizar os agentes infecciosos como parasitas. Devem ser abordados os seguintes fatores ambientais: temperatura, oxignio, gua, acidez. Auxiliar na identificao dos equipamentos usados no extermnio de microorganismos: autoclave, estufa, etc.. Usar o Texto Complementar 11 da rea

Descrever, exemplificando, como esses agentes se relacionam com os seres vivos para poderem sobreviver. Levantar as condies do meio que favorecem a morte do agente infeccioso.

Leitura e discusso do texto "Relao entre os Seres Vivos".

161

SEQNCIA DE ATIVIDADES III 1 Retomando o destino do agente infeccioso quando sai do corpo para o meio (como j foi visto na SEQNCIA anterior), listar onde pode ser encontrado no seu local de trabalho. Indicar as condies na unidade e dentro do consultrio odontolgico que favorecem a sobrevivncia destes microorganismos. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR III Trabalhar com pequenos grupos. Orientar a classificao segundo o destino para o ar, pacientes, profissionais (mos, uniforme), equipamentos, instrumental, objetos, lixo, instalaes sanitrias, etc.. Ainda em pequenos grupos, discutir as condies ambientais (ar, temperatura, umidade, sujeira, lixo, instalaes sanitrias, etc.) e profissionais (uniforme, mos, etc.) que favorecem a sobrevivncia dos microorganismos.

Indicar as medidas possveis de aplicao para evitar a contaminao desses elementos listados. Registrar as concluses.

Conduzir o debate de modo que compreendam a finalidade da limpeza, eliminao da sujeira, reduo ou extermnio de microorganismos, proteo do profissional e do paciente e o destino do lixo, sistematizando as respostas.

Apresentao das dos itens 1, 2 e 3.

discusses

Acompanhar a apresentao, esclarecendo as dvidas.

Descrever as diferenas entre limpo, desinfectado e estril, a partir das experincias e dos conhecimentos discutidos anteriormente. Listar os materiais usados para prestar atendimento ao usurio, no caso de uma extrao dentria.

Trabalhar com todo o grupo e, se necessrio, acrescentar novas informaes que favoream a compreenso destes conceitos. Trabalhar com pequenos grupos. Usar o servio ou a experincia prvia como base para a atividade, classificando os materiais segundo suas caractersticas: metal, plstico, fibras, etc.. 163

Ao ser apresentada a seringa e a agulha para anestesia, refletir sobre a seguinte questo: "se esse material usado do jeito que est aqui, o que pode acontecer ao paciente?". Discutir todas as etapas das vrias tcnicas de esterilizao para cada tipo de material listado no item 6.

Ainda em pequenos grupos identificar as conseqncias para a pessoa neste caso e qual seria o procedimento correto, com base nos conceitos de limpo, estril e desinfetado. Retornar as caractersticas dos microorganismos para indagar o porqu de cada fase do processo, relacionando-os com os fatores de exterminao dos micro-organismos. Acrescentar informa-es se necessrio. Trabalhar com todo o grupo e sistematizar os princpios que envolvem todas as etapas de limpeza, desinfeco e esterilizao. Se necessrio, retornar o texto "Relao entre os Seres Vivos".

Apresentao das dos itens 6, 7 e 8.

discusses

10 Fazer dramatizao de uma situao de atendimento no caso de uma extrao dentria, enfocando o processo de esterilizao.

10 Dividir os treinandos em dois grupos e orient-los na explicitao das tcnicas de esterilizao utilizadas neste procedimento.

11 Exercitar, na unidade, as tcnicas de limpeza, desinfeco e esterilizao, discutindo os possveis erros no manejo do material utilizado, sob superviso.

11 Acompanhar e corrigir a seqncia de cada tcnica e o grau de eficincia alcanado, indagando o "porqu" de cada passo. Usar o "Manual de Procedimentos" existente, ou normas da instituio.

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12 Ainda em relao ao procedimento de extrao dentria, debater as seguintes questes: O processo de esterilizao do instrumental suficiente para propiciar um adequado atendimento? Por qu? Quais outros cuidados devem ser tomados?

12 Orientar a discusso, enfocando a necessidade de limpeza e desinfeco do equipamento odontolgico (seringa de ar, pontas, refletor, cadeira, cuspideira, tubulaes etc.); cuidados profissional/usurio (uso de mscara, culos, luvas, gorro, uniforme, outros); cuidados com o campo operatrio (uso de antissptico, bochechos, isolamento, outros); destino do lixo (acondicionamento do material cortante, uso de saco plstico, rtulos, outros).

13 Definir formas de realizar a observao e anotao dos procedimentos de rotina, na unidade de sade, especialmente no consultrio odontolgico, referente ao processo de contaminao e suas medidas de controle.

13 Orientar a elaborao de um quae dro, relacionando as vias de con14 taminao e as medidas de controle segundo: ambiente (ar, instalaes sanitrias, corredor de circulao, sala de espera, sala de esterilizao, piso, paredes etc.); equipamentos (mdico e odontolgico) e objetos (mobilirio, material e instrumental);

14 No trabalho de rotina da unidade, observar comportamento, procedimentos e condies relacionadas com o processo de contaminao, as medidas de controle deste processo e as medidas aplicadas para a conservao do equipamento odontolgico.

operador de servio (auxiliar de servios, auxiliar de sade, mdico, dentista, enfermeiro, ACD, THD, etc.); lixo.

165

15 Montar um quadro relacionando os diferentes tipos de equipamentos usados na odontologia com as medidas de controle da contaminao referentes a cada um deles. 16 Apresentar sugestes relacionadas ao controle do processo de contaminao no consultrio odontolgico.

15 e 16

Orientar a atividade nas unidades de sade.

17 Apresentar o resultado das discusses das atividades 11, 12, 13, 14, 15 e 16.

17 Acompanhar a apresentao, ajudando a sistematizar as respostas.

18 Leitura do texto "Contaminao na Prtica Odontolgica e seu Controle".

18 Trabalhar com pequenos grupos. Realizar a discusso com todo o grupo, posteriormente. Acrescentar informaes a partir de bibliografia mais atualizada.

166

SEQNCIA DE ATIVIDADES IV

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR IV

1 2

Listar os equipamentos odontolgicos utilizados no seu servio. Debater as seguintes questes:

Trabalhar com pequenos grupos, estimulando a discusso livremente.

Qual a importncia da manuteno dos equipamentos odontolgicos? Como realizada a manuteno destes equipamentos na sua unidade de sade? 3 Na unidade de sade observar e executar procedimentos de manuteno dos equipamentos. 3 Orientar a atividade, atentando para: manuteno dos equipamentos odontolgicos (sistemas eltrico e hidrulico); compressor (procedimentos iniciais e finais); caneta de alta-rotao e outras pontas; sugador; cuspideira; refletor; cadeira odontolgica; aparelho de Raio-X; caixa de comando

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Relatar e discutir os procedimentos executados no item anterior, apontando as dificuldades encontradas. Leitura e discusso dos textos Manuteno do Equipamento Odontolgico e o Manual de Normas Tcnicas preconizado pelo fabricante dos equipamentos utilizados no servio.

Trabalhar com todo o grupo, estimulando o relato da experincia e registrar as dificuldades encontradas. Orientar a atividade de leitura em pequenos grupos e realizar a discusso com todo o grupo.

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QUARTA UNIDADE DISPERSO

1 Realizar procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao. 1 e 2 Supervisionar a rotina de trabalho dos alunos, complementando com informaes.

Realizar observaes sobre as condies relativas ao processo de contaminao em sua unidade de origem, apresentando sugestes para mudar a situao.

Executar procedimentos de manuteno dos equipamentos odontolgicos.

Sugere-se a participao do responsvel pela manuteno dos equipamentos, na instituio, para demonstraes e esclarecimento de dvidas

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FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

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172 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

FICHA DE AVALIO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

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174 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

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176 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

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PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL

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182 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROESSO SADE-DOENA BUCAL

FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE- DOENA BUCAL REGISTRO DE FATOS

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184 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSOI CONTAMINAO NO AMBIENTE DE TRABALHO

PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL

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TEXTOS DE APOIO QUARTA UNIDADE

Texto 10 DOENAS TRANSMISSVEIS E NO-TRANSMISSVEIS (*)

Eliana Maria de Oliveira S (**) As doenas adquiridas que ocorrem numa comunidade podem ser separadas em dois grupos: as doenas transmissveis e as doenas no-transmissveis. As doenas transmissveis so capazes de "passar" de um homem para outro ou de um animal para o homem. Portanto, so doenas que as pessoas "pegam". O sarampo, a tuberculose, a xistose, a sfilis, so doenas transmissveis. O reumatismo, o cncer, a asma, a desnutrio, o bcio so doenas notransmissveis. Elas no se transmitem de uma pessoa para outra. s vezes, uma doena tanto pode ser transmissvel como notransmissvel, porque tem mais de uma causa. o que acontece com a diarria, a hepatite, a cirrose e a pneumonia. Os agentes causadores de doenas transmissveis Para ocorrer uma doena transmissvel necessrio que o agente infeccioso penetre no corpo de um indivduo e se desenvolva nos seus tecidos. Esses agentes so seres vivos e muitos deles so to pequenos que no podem ser vistos sem a ajuda de um microscpio. Popularmente so chamados de micrbios ou germes. Mas existem tambm os vermes, que so animais maiores e facilmente reconhecveis. Vejamos os principais tipos de agentes infecciosos e algumas das doenas que eles provocam: bactrias: organismos unicelulares pertencentes ao reino monera. Causam a tuberculose, a difteria, o ttano, a coqueluche, certas diarrias, a sfilis; protozorios: organismos unicelulares pertencentes ao reino protista. Causam a malria, a doena de Chagas, a amebase, a esquistossomose (xistose), o calazar; fungos: podem ser unicelulares ou pluricelulares; pertencem ao reino fungi. Causam a impigem, o pano-branco, a micose de unha; vermes: organismos pluricelulares, do reino animalia. Causam a xistose, a ascaridase (lombriga), a ancilostomose (amarelo); vrus: so entidades que s apresentam propriedade de vida quando esto no interior de clulas vivas. Causam o sarampo, a caxumba, a hepatite, a AIDS. O homem no qual penetrou um desses agentes de doena chamado de hospedeiro. Quando o agente chega ao hospedeiro, se desenvolve e se multiplica em seus tecidos, ocorrendo uma infeco. Assim, hospedeiro uma pessoa ou animal, em que se aloja e subsiste um agente infeccioso. Localizao e porta de sada Os agentes infecciosos penetram no corpo humano atravs de uma porta de en189

___________
(*) Texto extrado do Guia Curricular para Formao de Auxiliar de Enfermagem para atuar na Rede Bsica do SUS. rea Curricular I. (**) Cirurgi-Dentista, PUC/MG e SES/MG.

trada e localizam-se em determinados rgos at serem eliminados atravs de uma porta de sada. As principais portas de entrada dos agentes infecciosos so as seguintes: a) vias digestivas: os agentes penetram atravs da boca, com os alimentos e a gua: ovos de lombrigas, ovos de tnia (solitria), bactrias da diarria infecciosa, vrus da hepatite, cistos de amebas e outros; b) vias respiratrias: os agentes infecciosos so inalados atravs do nariz, penetrando no corpo, portanto, atravs do processo de respirao: bactria da tuberculose pulmonar, vrus da gripe, vrus do sarampo e da varola, bactria da coqueluche e da difteria (crupe) e outros; c) pele: os agentes infecciosos penetram tambm devido ao contato da pele com o solo ou a gua que os contenham, atravs da picada de insetos, de injees e transfuses de sangue ou do contato direto com a pele de outra pessoa doente: larvas de ancilostoma e da esquistossomose, o carrapato da escabiose (sarna), o vrus da hepatite, os protozorios da malria e da doena de Chagas e outros; d) vias genitais e urinrias: os agentes infecciosos penetram atravs dos rgos sexuais: bactrias da sfilis e da gonorria e de outras infeces urinrias; vrus da AIDS, etc.. Em geral, os agentes infecciosos que penetram pela boca acabam por localizar-se na faringe e nos diversos rgos do aparelho digestivo, especialmente os intestinos; e os que penetram atravs da respirao vo localizar-se na laringe, brnquios e pulmes. Os agentes que infectam os pulmes e a parte superior das vias respiratrias so 190

expelidos atravs das pequenas gotas produzidas pelos mecanismos da tosse e do espirro, como tambm so expulsos atravs da expectorao. A porta de sada , portanto, a prpria via respiratria. Os que se alojam no tubo digestivo saem, em geral, atravs das fezes. Os que circulam pelo sangue saem quando se realiza uma puno (por uma agulha de injeo ou picada de inseto). Os que se localizam na pele so expelidos devido a leses (feridas abertas) ou contato direto com objetos e a pele de outra pessoa. Finalmente, os que se encontram nas vias genitais e urinrias so eliminadas mediante o contato sexual ou pela urina. Cavidade bucal e a transmisso de doenas Na cavidade bucal, mais que em qualquer outra rea do corpo, existe um ambiente favorvel, rico em alimentos, calor e umidade que permite a concentrao e a sobrevivncia de uma grande variedade de microorganismos. Durante uma conversa, atravs da respirao, escarro etc., os microorganismos so lanados para fora, formando uma concentrao em torno do corpo. Assim, uma gripe, um resfriado, uma pneumonia pode ser transmitida de uma pessoa para outra pela acumulao de partculas suspensas no ar. Os profissionais da rea de sade bucal exercem uma prtica capaz de influir na transmisso de doenas infecciosas. Isto porque durante o trabalho odontolgico algumas doenas podem ser transmitidas pela saliva, como a hepatite, a herpangina, o herpes simples etc.. Se considerarmos o trato respiratrio e alimentar como via de transmisso, aumentam as doenas que podem ser transmitidas durante a prtica clnica (resfriado comum, meningite, viroses, escarlatina, faringites etc.). Os fatores ligados ao exerccio profissional, que influenciam na cadeia de transmisso das doenas, podem ser assim relacionados:

1.

A proximidade entre o operador e o paciente: sabe-se que a concentrao de microorganismos em torno do corpo e maior num raio de 50 cm. Durante o atendimento odontolgico, a distancia estabelecida entre o paciente e o profissional esta nesta faixa, onde o acmulo de microorganismos a mais intenso. Perodo de contato prolongado: numa consulta odontolgica, o profissional estabelece um longo perodo de contato direto com o paciente, atravs da manipulao das estruturas bucais. A alta rotatividade no atendimento: e grande o numero de pessoas que circulam no consultrio ou na clinica. O rodizio de pacientes faz com que o profissional entre em contato direto com uma quantidade variada de pessoas. O uso de diversos equipamentos e instalaes: o consultrio odontolgico e composto de tubulaes (canos por onde passam a gua, o ar comprimido etc.), cadeira odontolgica, refletor, mocho, equipo com pontas (alta e baixa rotao e seringas de ar e/ou gua), sugadores, cuspideira, Raios-X etc.. Estes equipamentos e instalaes podem comportar-se como veculos de transporte de microorganismos. Formao de aerossis e gotculas: toda vez que so utilizados instrumentos rotaterios (caneta de alta rotao, pea de mo, removedores de trtaro por vibrao, contra-angulo), jatos de ar e/ou gua (seringas), formase uma alta concentrao de partculas de diversos tamanhos suspensas no ar. Nestas gotculas so incorporados resduos de sangue, alimentos e saliva do paciente, facilitando a sobrevivncia de microorganismos. Grande variedade de instrumental e material: durante o atendimento clinico, atraves de vrios instrumentos e materiais utilizados, fica estabelecido um elo continuo de ligao entre o ambiente e a intimidade do organismo. Estes instrumentos podem conduzir os microorganismos patognicos para o interior do corpo.

7.

2.

Presena de sangue durante o atendimento: todos os procedimentos clnicos odontolgicos de rotina (limpeza dos dentes, restauraes etc.) envolvem manipulao da mucosa, saliva, pele no intacta de pacientes e, as vezes, de sangue, ainda que em pequena quantidade. A situao a mais critica em intervenes que geram grandes quantidades de sangramento (extrao de dentes, cirurgias corretivas, tratamento de gengivas inflamadas, etc.). Presena de leses na boca e na regio peribucal: durante o atendimento clinico, freqentemente o profissional entra em contato com diversas leses presentes na boca. Estas alteraes nos tecidos so resultados de doenas locais ou so leses relacionadas com doenas de outra parte do corpo e que se manifestam na cavidade bucal. Algumas possuem na sua superfcie, ou no seu interior, o agente infeccioso (exemplo: herpes simples, leses de sfilis e tuberculose, etc.).

8.

3.

4.

Outro fator importante a que muitas pessoas infectadas submetem-se a tratamento odontolgico sem saber (sem ter sido diagnosticado) que esto com doenas transmissveis. Uma abordagem segura e considerar que todo paciente pode ser portador, em potencial, de algum tipo de infeco. Principais doenas transmissveis de interesse odontolgico 1. Sfilis

5.

A sfilis a uma doena sexualmente transmissvel, ou seja, a adquirida principalmente durante o contato sexual. Porm, mdicos, dentistas e pessoal auxiliar podem contrai-la quando tratam de pacientes sifiliticos, atravs da manipulao de leses presentes na cavidade bucal. As manifestaes mais importantes da doena so: corrimento, leses duras e no-dolorosas na boca, vagina, virilha, penis e anus; erupo na pele. A bactria que 191

6.

causa a sfilis cresce e sobrevive bem na cavidade bucal. As leses sifilticas que aparecem na boca possuem urn nmero elevado de bacterias, causando o risco de transmisso. Localizam-se no lbio, lngua e parte interna da bochecha (mucosa) com aspecto de ulcera endurecida ou com manchas branco-acinzentadas. A sfilis tambm pode ser transmedida de me para filho (via placentria) durante a gravidez. A bactria da sfilis a incapaz de sobreviver por longos perodos no meio ambiente. Por isso raramente a transmitida por via indireta, como xcaras, copos, instrumentos mdicos e dentrios. 2. Tuberculose

com a pessoa, manifesta-se de duas maneiras: 1 Gengivo-estomatite herpetica aguda: so alteraes severas, que acometem crianas de seis meses a cinco anos. Ocorre febre durante vrios dias, dor de garganta, a criana fica irritada; depois a gengiva fica vermeIha, sensvel, inchada e, dentro da boca, surgem feridas muito dolorosas. O processo regride gradativamente e, em menos de quinze dias, as alteraes desaparecem. Mais tarde, a doena pode voltar a manifestar-se, e por isso a chamada de herpes simples recorrente. 2 Herpes simples recorrente: na grande maioria dos casos, quando o agente infeccioso entra em contato corn a pessoa, gera alteraes to discretas que nem so percebidas. O organismo aprende a conviver com o vrus, que se vai ser ativado quando estimulos no especficos (febre, luz solar, traumatismo, alergia, tenso etc.) provocarem dese-quilbrio na pessoa. Ento surgem pequenas bolhas na regio do lbio, que se rompem e depois secam, regredindo naturalmente.

A tuberculose a uma doena infecciosa, algumas vezes fatal, que afeta vrios rgos, principalmente o pulmo. Tal preferncia se de, provavelmente, pelo fato da bactria que causa a doena (bacilo de Kock) estar, via de regra, contida em gotculas de ar. Durante a respirao ou alimentaco, o agente infeccioso penetra no corpo, seguindo o percurso do ar e aloja-se no pulmo. Quando ocorre uma infeco pulmonar profunda e de longa durao, surgem na cavidade bucal "feridas" (lceras) altamente infectadas corn a bactria da tuberculose. As lceras aparecem na base da lngua, palato duro e mole e so rasas, de contorno irregular com pontos amarelados no fundo da leso. A manifestao da doena este intimamente ligada s ms condies de vida e trabalho das pessoas. A bactria da tuberculose a resistente a muitos desinfetantes qumicos e sobrevive em superfcies secas. H grandes riscos da equipe odontolgica contrair a doenas atravs do contato direto com a leso ou atravs de gotculas provenientes da respirao de pessoas infectadas. 3. Herpes simples

Em ambas as situaes, o risco de transmisso da doena a grande, podendo se dar pelo contato direto com a saliva ou com as leses em forma de bolha. As leses herpeticas, embora no sejam freqentes, podem ocorrer nas mos. O profissional odontolgico com leses nos dedos pode transmitir a doena aos pacientes. A leso do olho pode ocorrer devido ao respingo da saliva ou sangue. 4. Hepatite

A hepatite a uma infeco viral, que causa alteraes no fgado. A doena tem cura, mas h casos fatais. A doena pode ser transmitida pelo sangue, smen, saliva, secreo vaginal,

O herpes uma doena transmitida por urn vrus que, quando entra em contato 192

leite materno e vmito. O vrus este altamente concentrado no sangue das pessoas infectadas, podendo sobreviver ate seis meses a temperatura ambiente (e muito resistente a destruio). Profissionais que no adotam princpios corretos de higiene pessoal e ambiental, podem conservar restos sanguneas de pacientes nas unhas vrios dias aps o tratamento. H varias formas de hepatite, sendo que as do tipo A e tipo B so mais comuns. O vrus da hepatite B e urn dos agentes patognicos mais resistentes que se conhe-ce. Ele resiste a fervura por 15 a 20 minutos e a urn aquecimento ate 60 graus centigrados durante 4 horas, a compostos quimicos, alem de manter-se estvel em grandes mudanas de pH. Sabe-se que a principal via de transmisso da hepatite B o sangue ou instrumentos mdicos e odonto-lgicos contaminados. O profissional de odontologia constitui urn grupo de risco bem definido em relao a hepatite A e B, com chances de adquirir a doena bastante su-periores as da populao em geral. Isto e devido a sua maior exposio ao agente infeccioso durante o trabalho. 5. AIDS

dos AIDS so: tumores malignos, doena periodontal de avano rpido e infeces oportunistas, como a candidiase, herpes simples, infeces bacterianas, etc.. O risco do profissional da rea odontolgica de infectar-se e baixo, principalmente se rotineiramente so seguidas as normas para o controle de doenas transmissveis. O virus da AIDS (HIV) a menos resistente aos procedimentos de desinfeco e esterilizao que o vrus da hepatite. Dai, as normas que esto indicadas e as atuais que delas derivam, so essencialmente as mesmas indicadas para o controle da hepatite B.

A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) a uma doena cujo agente etiolgico a um vrus que destri as clulas de defesa do organismo, possibilitando o surgimento de infeces e de tumores oportunistas (aproveitado-res da baixa resistencia imunolgica).As vias de transmisso so o sangue, smen, secreo vaginal e o leite materno. Estudos mostram que a prati-camente inexistente a infeco por contato casual, mesmo entre membros da famlia expostos a saliva de pessoas infectadas. Os fatores de risco asso-ciados aos mecanismos de transmisso so as variaes frequentes de parce,iros sexuais, o uso de produtos de sangue contaminados, o uso de agulhas e seringas no esterilizadas e muIheres grvidas infectadas pelo vrus. Manifestaes bucais podem anteceder as alteraes gerais que ocorrem na AIDS e, seguramente, ocorrero em algum momento da doena. Os problemas bucais associa

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BIBLIOGRAFIA

1. 2.

BRASIL. Ministrio da Sade. Normas Tcnicas de Controle da AIDS e Outras Infeces Virais na Prtica Odontolgica. 2a edio. Braslia; agosto, 1989. FERREIRA, Sonia Maria Soares. Normas de Biosseguranca para o Manejo de Pacientes e Indivduos Infectados pelo HIV. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1988. ROSSENTINI, Stela Maria Ouvinhas. Contgio no Laboratrio Odontolgico Como Entender e Prevenir. 1 edio. So Paulo, 1985. SHAFER, W. G. Tratado de Patologia Bucal. 4a edio. Interamericana, 1985. Cap. 6. VASCONCELOS, Jose Luiz e GEWANDSZNAJDER, Fernando. Programas de Sade. So Paulo: tica, 1990.

3. 4. 5.

194

Texto 11 RELAES ENTRE OS SERES VIVOS (*)

Eliane Maria de Oliveira S (**) suas vezes, comem os ratos. A destruio de um desses elementos da cadeia alimentar pode ocasionar desequilbrios entre essas especies; assim, a eliminao das serpentes faz aumentar a populao dos ratos e reduz a de seriemas. A reproduo das especies depende igualmente da relao que elas estabelecem entre si. Por exemplo, muitos vegetais precisam de insetos e passarinhos (abelhas, borboletas, beija-flores) para o transporte de gros de plem que asseguram sua reproduo; os pssaros e os morcegos alimentam-se dos frutos de certos vegetais e ajudam a espalhar suas sementes (transportadas mecanicamente ou eliminadas pelos excrementos desses animais), facilitando sua germinao. Na obteno de alimentos e proteo, os seres vivos podem estabelecer vrios tipos de relaes entre si. Uma das mais importantes e o parasitismo. So parasitas as especies que residem no interior ou na superficie de outra espcie, vivendo as custas desta ultima e causando-Ihe prejuzos. E o caso do piolho (parasita de superfcie) e das lombrigas (parasita interno). Neste caso, o hospedeiro a espoliado pelo parasita, ao lhe fornecer alimento e abrigo. Outra forma de relacionamento entre os seres vivos e o comensalismo. Nesta situao, o individuo comensal obtm certas vantagens convivendo com seu hospedeiro, mas sem prejudica-lo. E o caso das orquideas, que precisam dos galhos das rvores para se manterem no alto e receberem a luz do sol, mas no absorvem nada dessas rvores; outro exemplo e o do peixe-piolho, que adere por uma ventosa ao corpo do tubaro, encontrando assim um meio de transporte e de proteo contra outras especies.

Para todo ser vivo, a alimentao ou nutrio constitui uma necessidade bsica. O processo de nutrio fornece o material indispensvel ao crescimento e reproduo dos organismos e a energia da qual precisam para manter as atividades de locomoo, defesa, etc.. Nisto as plantas diferem muito dos animais. Quase todas as plantas so capazes de produzir o material organico e a energia necessrios a sua sobrevivencia. Ou seja, no precisam se alimentar de outros seres para se manterem vivos. A partir do solo e da luz do sol, produzem as substncias de que necessitam. So seres produtores de matria orgnica. Os animais, ao contrrio, precisam se alimentar de matria orgnica produzida pelas plantas ou incorporada em outros animais. So seres consumidores. O capim a um produtor, a vaca, que se alimenta do capim a um consumidor; o homem que se alimenta da carne de vaca e tambm um consumidor. Para sobreviver, os seres vivos tem necessidade de conviver uns com os outros, de habitar em comunidade com outras espcies que Ihes servem de alimento, de proteo ou que Ihes auxiliem em sua reproduo. Em cada ambiente existem cadeias alimentares, formadas por diferentes especies, em que umas constituem o alimento de outras. Por exemplo, uma ave, comum nos cerrados (Brasil Central), chamada seriema, alimenta-se de serpentes, que por ___________
(*) (**) Texto extrado doTerceiro e Sexto textos da rea I do Currculo Integrado para Formao do Visitador Sanitrio.' Cirurgia-Dentista, PUC/MG a SES/MG.

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Uma terceira forma de relacionamento e a simbiose, em que existem vantagens para os dois seres que se associam. As bactrias que formam a flora intestinal estabelassem um certo grau de simbiose com o homem, pois a recebem os alimentos necessrios e favorecem o processo de digesto. Os agentes de doenas infecciosas com parasitas As bactrias, os vrus, os fungos e outros microorganismos esto em todas as partes: sobre a roupa, sobre a pele humana, no intestino, nas plantas, na gua, no solo; no ha lugar onde eles no estejam presentes. Felizmente, para o homem, a grande maioria desses microorganismos so inofensivos e s vezes muito teis. A produo da cerveja, de coalhada, de po, de sabo e de outros produtos utiliza a capacidade de fermentao prpria desses pequeninos seres. O homem faz use dessas especies no s para manter-se vivo como para protegerse: por exemplo, extrai dos fungos substncias que so transformadas em antibiticos, que combatem as bactrias de algumas doenas infecciosas. Das milhares de especies de bactrias, fungos e protozorios, somente algumas so patognicas, isto e, provocam infeces serias. S algumas, portanto, so parasitas. Os parasitas prejudicam o homem atravs de diferentes mecanismos de ao, por exemplo: a) ao txica: produzindo substncias que prejudicam os tecidos do hospedeiro (exemplo: bactrias do ttano e da difteria); b) ao espoliativa: absorvendo elementos nutritivos e mesmo o sangue do hospedeiro (o ancilstomo, por exemplo, que produz anemia no hospedeiro ao sugar o sangue da parede do intestino);

c) ao inflamatria local: irritando o local parasitado e lesando diretamente os tecidos em que se alojam (exemplo: amebas e lombrigas no intestino, as bactrias que provocam a carie e a doena periodental). Em relao aos microorganismos, no ha uma separao total entre os que so malficos ao homem e os que lhe so inofensivos. Assim, muitas bactrias que vivem normalmente no intestino humano, numa situao de comensalismo, podem provocar uma infeco bastante prejudicial se chega a atingir as vias urinarias. Em outras circunstncias, as amebas do tipo coli, que so, geralmente inofensivas vivendo no intestino do homem normal, podem tornar-se causadoras de doena em pessoas debilitadas e sem resistncia. Na cavidade bucal, um exemplo e o fungo tipo cndida que em algumas situaes provoca doenas como o "sapinho", a quelite angular crnica, etc.. Existem inmeros microorganis-mos patognicos que habitam normal-mente a boca, a faringe e o tubo digestivo. Eles no chegam a prejudicar o organismo humano, porque seu numero a pequeno e tambm porque existem formas de defesa e de barreira que protegem o corpo contra sua agresso. Os agentes infecciosos no meio ambiente Como j foi visto anteriormente, os agentes infecciosos so expelidos para o meio ambiente atravs das diferentes portas de sada: pelas vias respiratrias, fecal, pele e assim por diante. Ao sair para o meio exterior, esses agentes passam a se localizar em diversos elementos: podem ficar suspensos no ar, envoltos em pequenas gotas produzidas pela tosse e pelo espirro; podem se misturar com a gua e o solo; podem ainda permanecer nos objetos e utenslios que se usam no local de trabalho e na habitao.

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A existncia no ar, gua, solo e objetos, de agentes infecciosos que permanecem vivos e capazes de infectar outro hospedeiro a denominada contaminao. Portanto, contaminao e o conceito que se refere presena de agentes infecciosos sobre elementos inanimados e sobre a superfcie do corpo. Exemplos: a) os cistos de girdia, procedentes de uma latrina, contaminam a gua de um riacho; b) as bactrias de um abcesso que foi drenado contaminam a superficie da bandeja clinica; c) a tosse de um paciente com meningite contamina o ar de seu quarto. As coisas contaminadas acabam por contaminar outras. Ou seja, a contaminao se difunde. A gua de irrigao, por exemplo, contendo o agente da diarria infecciosa, pode contaminar as verduras de uma horta; a mo, contendo resduos de sangue, contamina o instrumental e material de trabalho, e assim por diante. Na qualidade de parasitas, os organismos patognicos tem no corpo humano o ambiente ideal para sua subsistncia e multiplicao. Quando saem para o ambiente externo, geralmente vivem pouco tempo, mas o suficiente para provocar uma contaminao da gua, solo, etc. e alcanar um novo hospedeiro. Existem, entretanto, formas de agentes infecciosos que resistem bastante ao ambiente. So os cistos de protozorios e os esporos de bactrias, semelhantes a uma "semente" em sua durabilidade e resistncia. As condies de umidade e temperatura afetam sensivelmente a sobrevivncia de bactrias no ambiente. A bactria do tifo resiste 30 dias em fezes, 70 dias em solo mido e 15 dias em solo seco. O bacilo da disenteria resiste 8 dias em fezes, 70 dias em solo mido e 15 dias em solo seco. De um modo geral, a umidade do solo favorece a sobrevivncia de agentes patognicos

Certos microorganismos no suportam a abundancia de ar (oxignio) em seu ambiente. E o caso das bactrias do tetano, cujos esporos se desenvolvem bem numa ferida onde haja tecidos mortos e pus. Na doena periodontal, algumas bacterias sobrevivem melhor na regio das "bolsas periodontais", onde a oxigenao e menor. Tambm em "placas bacterianas" da superfcie dental, em fase mais madura, encontram-se organismos que preferem pouco ou nenhum oxignio. Em resumo, so os seguintes os principais modos de contaminao: a) do solo e das terras: pela eliminao direta das fezes no solo; pela irrigao com gua procedente de fontes contaminadas; b) da gua: pelas fezes e urina eliminadas nas proximidades de poos, riachos, audes, lagoas, etc. ou transportadas a partir de fossas e esgotos ate estes locais, atravs de chuvas e declividade do terreno; c) dos alimentos: durante a fase de produo pelo contato com o solo e a gua contaminados; durante o transporte e armazenamento (por condies inadequadas de refrigerao); durante a manipulao no comercio e em casa (mos e utenslios sujos); d) do ar: atravs da eliminao de pequenas gotas, produzidas pela tosse a espirro dos pacientes, que permanecem flutuando no ar durante algum tempo. O ambiente e o extermnio dos microorganismos Como todos os seres vivos, os microorganismos tem necessidades, cuja satisfao muito depende das condies do ambiente. Entender as influncias do ambiente na sobrevivncia dos microorganismos 197

ajuda a criar mtodos de controle e eliminao destes organismos que so nocivos ao homem. Nem todos os microorganismos reagem da mesma forma diante de um fator ambiental. Por exemplo, uma temperatura de 10 graus centgrados pode ser muito favorvel a alguns tipos de bactrias, enquanto outras morrem ou no conseguem se reproduzir a essa temperatura. De fato, algumas condies ambientais, que so extremamente prejudiciais para certos microorganismos, podem ser benficas para outros. As condies adversas do ambiente podem manifestar os seguintes efeitos sobre os microorganismos: a) extermnio de parte de sua populao, ficando apenas as formas e espcies mais resistentes; b) impedimento de sua reproduo), tendo por conseqncia a reduo gradativa da populao; c) extermnio de toda a populao de microorganismos. Alguns fatores ambientais so decisivos na sobrevivncia e no crescimento dos microorganismos: temperatura: a temperatura, a medida que se eleva, tem dois principais efeitos sobre os organismos vivos: em primeiro lugar, torna as reaes qumicas mais rpidas e o crescimento mais acelerado; em segundo lugar, as protenas e outros componentes das clulas, que so bastante sensveis as temperaturas altas, podem ser inativadas. Acima de 100 graus a maioria dos organismos conhecidos tem a sua reproduo e crescimento inibidos. A temperatura ideal para muitos microorganismos este entre 30 e 40 graus centgrados, que a justamente a faixa de temperatura dos animais de "sangue quente" (os pssaros e os mamferos). Todos os 198

organismos parasitas do homem ou de seus comensais tm como temperatura ideal quela que e a normal no corpo humano, em torno de 37 graus. As bactrias que provocam a putrefao dos alimentos atuam lentamente em temperaturas baixas. E por isso que, guardados no refrigerador, esses alimentos conservam por mais tempo suas qualidades. Mas, de qualquer modo, essas bactrias continuam a atuar e nestas condies de refrigerado o processo de putrefao acaba se realizando. Somente quando os alimentos so congelados num "freezer", a que os microorganismos deixam de atuar, tornando impossvel seu crescimento. gua: todos os organismos requerem gua para viverem. Em ambientes muito secos, dificilmente eles conseguem crescer e se reproduzir. O ressecamento um dos mtodos usados para a conservao dos alimentos. Isto se consegue colocando os alimentos sob a ao da luz solar, a exemplo da carne-de-sol. Neste caso, alem de ressecamento provocado pelas condies ambientais (calor, vento), usase o sal que provoca a desidratao das clulas (sada de gua) destruindo as bactrias por ventura existentes e impedindo a putrefao da carne. Assim, a secura refora o efeito do extrmino das altas temperaturas. Esse principio a utilizado nos aparelhos chamados estufas, que depende da ao do calor seco sobre os microorganismos. Oxignio: muitos microorganismos no conseguem sobreviver na ausncia de oxignio. Muitos, ao contrrio, no suportam a presena de oxignio. Finalmente, outros vivem tanto na ausncia como na presensa de oxignio. O bacilo do ttano e da gangrena, por exemplo, preferem ambientes onde no haja oxignio. Essas e outras bactrias so mortas por substncias que, em contato com

os tecidos, liberam oxignio - a substncia mais conhecida e a gua oxigenada. Acidez: substncias acidas so usadas para prevenir o crescimento de microorganismos em alimentos. O vinagre, por exemplo, ajuda a conser-var alguns Iegumes. A acidez destri rapidamente muitos tipos de microorganismos. Muitas das substncias usadas como desinfetantes e detergentes na limpeza domestia so mais ou menos cidas, inclusive o prprio sabo em barra. Podemos mencionar ainda a creolina e a soda custica.

199

BIBLIOGRAFIA

1.

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE (Brasil). Texto 3. In: Currculo Integrado para Formao do Visitador Sanitrio. rea I, Rompendo a Cadeia de Transmisso de Doenas, 1985, Braslia. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE (Brasil). Texto 6. In: Currculo Integrado para Formao do Visitador Sanitrio. rea I, Rompendo a Cadeia de Transmisso de Doenas, 1985, Braslia.

2.

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Texto 12 A CONTAMINAO NA PRTICA ODONTOLGICA E SEU CONTROLE

Eliana Maria de Oliveira S (*) As condies especficas do trabalho odontolgico aumentam os riscos da contaminao na prtica clnica. As chances de uma infeco passar de uma pessoa para outra so inmeras. Esta passagem do agente infeccioso de um indivduo para outro chamada de CONTAMINAO CRUZADA. Vias potenciais de contaminao cruzada de odontologia tambm deve ser visto como um possvel elo de contaminao entre pacientes. Degermao e antissepsia As mos dos profissionais constituem importante veculo na transmisso de vrias doenas.Tal fato justifica uma maior ateno, voltada para a higienizao das mos, uma vez que se reduz populaes microbianas presentes, diminuindo, conseqentemente, a possibilidade de contaminao. Estudos mostram que a pele colonizada por dois tipos de populaes microbianas: a flora transitria e a flora residente. A flora transitria localiza-se na superfcie da pele, junto a gorduras e sujidades, e por isso, os microorganismos que a compem so removidos com mais facilidade, alm de serem viveis por apenas um pequeno espao de tempo. J os microorganismos da flora residente, que colonizam as camadas superficiais a profundas da pele, podem ser viveis por longo tempo e difceis de serem removidos mecanicamente. Degermao consiste na remoo mecnica com gua, sabo ou detergente sinttico, dos microorganismos da flora transitria, dos detritos a impurezas depositadas sobre a pele. Antissepsia o conjunto de meios para impedir a proliferao bacteriana. A antissepsia das mos se d quando h destruio ou inibio da reproduo dos microorganismos que compem a flora residente, mediante a aplicao de agentes germicidas, denominados antispticos. Em sua forma mais simples, a higiene das mos consiste em molhar, ensaboar, 201

O problema da contaminao reside no somente nos riscos profissionais, mas tambm na proteo para os pacientes. Os cuidados a serem tomados devem resultar em major segurana tanto para os tcnicos da rea como para a populao. Durante o atendimento odontolgico, importante que cada paciente seja considerado como potencialmente de risco, j que casos de portadores sos e portadores assintomticos de doenas virais so comumente encontrados. Para maior segurana da populao e da prpria equipe de sade, o profissional ___________ (*) Cirurgia - Dentista - PUC/MG e SES/MG.

friccionar toda a superfcie, dedos e unhas, enxaguar e enxugar em papel toalha descartvel. A toalha de pano constitui uma fonte de contaminao cruzada. A lavagem deve ser feita com gua corrente, sabo lquido preferencialmente (para evitar contaminao) ou sabo em barra ou sabonete de tamanho pequeno e escovinha (para evitar o alastramento do contagio). As mos devem ser lavadas antes e aps o atendimento de cada paciente, antes e aps a manipulao de medicamentos, aps contato com artigos contaminados, antes de alimentar-se, antes e aps usar o banheiro. As torneiras que permitem serem fechadas com o antebrao so mais indicadas. O procedimento de lavagem das mos deve ser feito antes do uso de luvas, evitando assim a sua contaminao. Aps a degermao, evitar contato manual, com refletores, puxadores de gavetas e outros equipamentos. Na antissepsia das mos, as substncias mais usadas so o iodo e o lcool, que possuem atividade germicida em presena de sangue, pus ou muco, sem contudo irritar a pele. Vale lembrar que as unhas devem estar sempre curtas e polidas (lixadas). Limpeza e desinfeco A limpeza o processo mecnico de remoo de sujidades e detritos, mediante o uso de gua, sabo ou detergente adequado e desencrostante, a fim de manter em estado de asseio os artigos, pisos, paredes, mobilirios e equipamentos, instrumental, etc.. A limpeza conserva sobretudo a aparncia fsica, embora colabore tambm para o xito do processo de desinfeco. A limpeza dos artigos fundamental antes de ser submetido ao meio desinfetante ou esterilizante. Isto porque a presena de soro, sangue, saliva, gorduras, etc., num material, cria um ambiente protetor que au202

menta a resistncia dos microorganismos, dificultando o extermnio. A desinfeco o processo de destruio dos microorganismos com exceo de formas esporuladas. A desinfeco realizada em superfcies inertes, mediante a aplicao de meios fsicos, como o calor, e meios qumicos, com o uso de substncias denominadas desinfetantes. A desinfeco um processo diferente da esterilizao, porque no chega a eliminar totalmente todas as formas de microorganismos, mas apenas os diminui sensivelmente ou impede sua multiplicao. Os critrios para proceder a limpeza e desinfeco variam de acordo com a exigncia de descontaminao, natureza dos artigos e sua resistncia ao dos agentes germicidas. Para cada tipo de substncia desinfetante, existe uma indicao prpria em termos de tempo de exposio, diluio e uso. A tcnica de preparo, manipulao e cuidados com estes desinfetantes est descrita em anexo. Esterilizao Entende-se por esterilizao a destruio de qualquer forma de vida conhecida num dado meio, mesmo de seus tipos mais resistentes, como vrus e esporos. Na preveno e controle de infeces, a esterilizao desempenha um papel fundamental. Deve-se, no entanto, estar associada tcnicas asspticas, a fim de que se garanta a eficcia do processo. Entende-se por tcnicas asspticas (assepsia) o conjunto de meios utilizados para impedir a penetrao de germes em local que no os contenha. Os processos de esterilizao podem ser fsicos ou qumicos. O calor utilizado atravs de forma mida (vapor saturado sob presso: autoclave e panela de presso) e seca (estufa e flambagem). H a radiao,

que atravs de raios gama, cobalto 60 e ultravioleta tambm promove o extermnio dos microorganismos. J a esterilizao qumica utiliza os gases (xido de etileno) e a forma lquida (atravs de produtos qumicos). O processo de esterilizao que maior segurana oferece o vapor saturado sob presso (autoclavao), seguindo-se calor seco e esterilizantes qumicos. A escolha do processo vai depender da natureza do artigo a ser esterilizado. Os artigos que entram em contato com as camadas profundas da pele, mucosa e tecido vascular, ou ainda os diretamente conectados a eles, exigem uma descontaminao rigorosa, ou seja, devem estar limpos a desinfetados para depois serem submetidos ao processo de esterilizao. A desinfeco nesses casos, alm de reduzir o nmero de microorganismos, facilitando o processo de esterilizao, visa especialmente a proteo de quem manuseia o material (lava, seca e prepara). Outra forma de proteo do pessoal auxiliar o uso de luvas de borracha grossa durante a limpeza do material.

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1. Calor mido Cada material pode exigir um tempo especifico e uma temperatura adequada para ser esterilizado. O quadro abaixo especfica o tipo de material, temperatura e tempo para esterilizao pelo calor mido ou vapor saturado sob presso:

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Cuidados com o Material no Processo de Esterilizao em Autoclave ou Panela de Presso

Na colorao do material: colocar apenas o material que exija o mesmo tempo de exposio; utilizar apenas 80% da capacidade do equipamento, com o objetivo de facilitar a circulao do vapor no interior do mesmo; dispor o material no equipamento de modo a facilitar a penetrao e circulao do vapor, j que este deve ating-lo em sua totalidade. Pacotes devem, sempre que possvel, ser colocados no sentido vertical, pois nesta posio, o aquecimento se d mais rpido, alm de evitar o acmulo excessivo de umidade no material; evitar que o material encoste nas paredes do autoclave ou panela de presso, principalmente os de borracha; colocar as caixas metlicas semiabertas nas proximidades da porta (em autoclaves), a fim de que possam ser fechadas logo que o equipamento seja aberto. Durante o processo de esterilizao: iniciar a marcao do tempo necessrio esterilizao somente quando o equipamento atingir a temperatura ideal: 121 graus centgrados, na autoclave e na panela de presso, quando o vapor se tornar contnuo; verificar se presso e temperatura na autoclave esto se mantendo em nveis adequados, ou o vapor eliminado pela panela de presso mantm-se ritmado; a qualquer dvida ou sinal de defeito, invalidar a esterilizao do material e providenciar reviso do equipamento. Na retirada do material: retirar o material com o cuidado de tampar as caixas metlicas e lacra-las com fita adesiva; no colocar os pacotes ainda quentes sobre superfcie fria, o que causaria uma condensao do vapor, originando uma presso negativa (aspirao do ar ambiente atravs do invlucro), podendo recontaminar o material; datar e assinar os rtulos das caixas e pacotes e guard-los em local prprio (armrio fechado, limpo e seco). O prazo de validade da esterilizao de sete dias. Reesteriliz-los, mesmo quando nao usados. Como usar a autoclave: Mantendo os mesmos princpios quanto ao mecanismo de ao, as autoclaves podem diferir em modelo, tamanho, vlvulas de registro etc., decorrendo da alteraes quanto ao seu manuseio. Torna-se aconselhvel portanto que esse processo seja seguido passo a passo, de acordo com o manual do fabricante. Como usar a panela de presso: O uso da panela de presso no um mtodo bem indicado, pela impossibilidade de se obter um controle de temperatura e presso. No entanto, vem sendo usada como alternativa, em pequenas unidades de sade, em substituio autoclave, por se basear nos mesmos princpios de destruio de microorganismos. Algumas panelas tm sido confeccionadas com manmetro, no sentido de se manter maior controle da presso interna do aparelho.

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Material necessrio: panela de presso de 4,5 ou 7 litros de capacidade; suporte de material (placa de metal perfurada ou grade com 18 cm de dimetro por 6 de altura). Passos: colocar 2 copos (500 ml) de gua, preferencialmente filtrada, na panela. Caso o material fique molhado, testar a reduo gradativa desse volume de gua; colocar o suporte no interior da mesma. Deve haver um espao de mais ou menos 3 cm entre o nvel da gua e a superfcie do suporte; colocar o material sobre o suporte de forma alternada, para facilitar a circulao do vapor; fechar a panela, iniciar o aquecimento com a mxima intensidade do fogo e, caso a vlvula seja mvel, coloca-la aps 5 minutos; assim que o vapor se tornar contnuo, diminuir a intensidade do fogo de forma a mant-lo uniforme; iniciar, a partir da, a contagem do tempo necessrio ao tipo de material a contido; aps este tempo, desligar o fogo, removendo lentamente a vlvula (ou suspend-la, caso seja fixa) para sada do vapor, evitando assim que o material saia mido. Deixar a panela no fogo, ou em superfcie no muito fria, com a tampa fechada durante 10 minutos (secagem fechada); abrir a panela, deixando a tampa sobre esta, apenas com uma pequena fresta, durante 10 minutos (secagem aberta); 208

retirar o material e coloc-lo em superfcie seca e limpa; caso os pacotes no estejam secos, retir-los e reiniciar todo o processo de esterilizao, desde o empacotamento.

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2. Esterilizao pelo Calor Seco a) Estufa A esterilizao na estufa indicada para materiais ou substncias que no podem ser submetidas ao vapor saturado sob presso. recomendada para esterilizao de ps, graxas, leos, vidros, ceras, pomadas e instrumentos de corte e ponta. Tipo de material, tempo e temperatura para esterilizao 9. 8.

gem do tempo. Ocorrendo uma elevao (mais de 170C), regular o termos-tato e continuar a marcao do tempo. Terminado o tempo necessrio, desligar a estufa e deixar a temperatura abaixar gradualmente com a estufa fechada. Um relgio de parede no setor estabelece uma contagem de tempo padronizada, evitando assim erros por divergncias de horrios nos rel-gios dos funcionrios. Caso seja necessrio o uso imedi-ato do material, deixar a porta semiaberta. Quando se tratar de caixa, depois do resfriamento, vedar com fita crepe. O material deve ser rotulado, especificando o contedo, a data e a assinatura de quem o preparou.

10. 11.

Passos para esterilizao em estufa 1. 2. 3. Ligar a estufa vazia e fechada. Esperar o termmetro atingir 170C. Abrir a estufa e colocar o material rapidamente para no ocorrer queda significativa da temperatura. Esperar o termmetro atingir novamente 170C, marcando ento o horrio de incio do tempo de exposio. Anotar o horrio que terminar o processo. Depois de marcado o tempo, no abrir a porta e nem colocar outro material dentro da estufa. Durante este perodo, verificar constantemente o termmetro, observando se no h alterao da temperatura. Caso ocorra um declnio (menos de 170 C), regular o termostato e reiniciar a conta-

Observao: Para no se queimar, o rtulo deve ser colocado aps a esterilizao. Afim de evitar dvida quanto ao contedo da caixa, antes de lev-la estufa, pode-se especificar, com pincel atmico ou lpis preto, o material contido, para rotulao posterior. 12. Guardar o material em armrio limpo e seco, passando para frente o esterilizado anteriormente, para ser usado primeiro. importante ressaltar que o material a ser esterilizado deve ser acondicionado apenas em caixas inox ou vidros e no marmitas de alumnio, pois estas liberam fuligem, que se aderida ao material pode causar reao pirognica.

4.

5. 6.

7.

3. Esterilizao por Radiao a) Raios Gama e Cobalto 60 A esterilizao por radiao um processo nuclear de destruio das bactrias. Por ser a frio, oferece a vantagem de no danificar os artigos, sendo bastante usado em material descartvel. 213

Vantagem: alto poder de penetrao, atravessando plstico e papel espesso. Desvantagem: alto custo, exige pessoal especializado, controle tcnico e de sade permanente da equipe. b) Raios Ultravioleta A radiao ultravioleta no est indicada como mtodo de esterilizao por no destruir vrias formas de microorganismos, como vrus da AIDS. 4. Esterilizantes qumicos So germicidas de alto nvel, capazes de destruir bactrias, fungos, vrus e esporos. Possuem toxicidade no seletiva, agindo indistintamente sobre a clula do parasita e do hospedeiro. Devem ser usados exclusivamente em material mdicocirrgico que no possa ser submetido ao calor seco ou mido (por exemplo: borracha, plstico etc.). Os esterilizantes qumicos atualmente indicados so o Glutaral-dedo, formal-dedo e xido de Etileno.

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ANEXO 1

Glutaraldedo a 2% Ativao da soluo: usar luvas manuseio; ou pinas no

juntamente (pode corroso eletroltica);

ocorrer

adicionar o lquido ativador do frasquinho plstico ao frasco maior, agitando ligeiramente; a soluo mudar para uma cor esverdeada que comprova estar pronta para uso (ativada); no usar a soluo aps 28 dias no caso de soluo potencializada (exemplo: cidex long life) ou 14 dias no caso de soluo ativada (exemplo: cidex); caso a soluo fique turva antes deste prazo, ela deve ser descartada. Observaes importantes: 1. No caso de instrumentais: colocar a soluo em recipiente de plstico ou vidro com tampa; aps serem rigorosamente limpos e secos, os artigos a serem submetidos ao glutaraldedo, devem ser imersos totalmente na soluo, sem bolhas de ar, em recipiente fechado; para efeito de esterilizao: tempo de exposio de 10 horas; para efeito de desinfeco: tempo de exposio de 30 minutos; metais diferentes, como ao e alumnio, no podem ser imersos conNota:

aps o tempo de exposio, os instrumentais devem ser rigorosamente enxaguados em gua esterilizada ou soro fisiolgico, seco com compressa ou gaze esterilizada e acondicionados em recipiente estril. 2. No caso de desinfeco de pontas: envolver as pontas com gaze embebida em soluo de glutaraldedo a 2% por, no mnimo, 10 minutos; neutralizar com gaze esterilizada embebida em soro fisiolgico ou gua esterilizada. 3. No caso de equipamento: desinfeco de

a superfcie deve ser limpa primeiramente e desinfetada com a soluo de glutaraldedo a 2%, posteriormente; a soluo deve ser deixada, por no mnimo 10 minutos.

Devido aos novos conhecimentos que sempre se processam nesta rea, avaliaes constantes devem ser feitas nas substncias sugeridas, como indicativo de possveis mudanas. lcool iodado a 1% Esta soluo deve ser preparada semanalmente, guardada em frasco de cor

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mbar, com tampa fechada, para evitar a deteriorao e evaporao. Preparo da soluo de lcool iodado Volume desejado: 1 litro; Concentrao desejada: 1%; Tintura de iodo disponvel: varia de 2 a 10% (verificar rtulo). No exemplo abaixo ser considerado 5% para clculo; lcool etlico ou isoproplico utilizado a 70% (como obter lcool a 70%, ver adiante). Utilize a seguinte frmula:

lcool a 70% Para antissepsia das mos. Seu uso repetido causa ressecamento da pele, o que pode ser evitado com 2% de glicerina. (Proporo: 980 ml de lcool etlico a 70% para 20 ml de glicerina esterilizada em estufa por 1 hora a 170 C). Preparo de lcool a 70% Para se obter a dosagem correta da concentrao do lcool usado o alcometro de Gay Lussac. No dispondo desse aparelho, preparar da seguinte forma: Volume desejado: 1 litro de lcool a 70%; lcool disponvel: lcool etlico ou isoproplico a 96 graus (considerando a concentrao de 96% para clculo); gua destilada. Utilizando-se para clculo a mesma forma do preparo do lcool iodado sero necessrios, para obter 1 litro de lcool a 70%, 730 ml de lcool a 96% + 270 ml de gua destilada.

Assim, para se preparar 1 litro de lcool iodado a 1%, deve-se adicionar 200 ml de tintura de iodo a 5% a 800 ml de lcool etlico a 70%. Ateno: Verificar sempre a concentrao de iodo disponvel na tintura, para que o preparo da soluo seja correto, sob pena de diluies incorretas acarretarem queimaduras, irritaes na pele e corroso dos materiais.

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ANEXO 2
Tcnicas para limpeza e desinfeco de superfcies Na desinfeco das superfcies (piso, paredes, mobilirio e parte externa de equipamentos como geladeira, estufa, etc.), pode ser usado o fenol sinttico (germpol, tersyl, etc), dispensando nestes casos a limpeza prvia, uma vez que os compostos fenlicos j possuem detergente em sua composio. Na parte interna dos equipamentos (estufa, autoclave e geladeira) no indicada a desinfeco, procedendo-se apenas a limpeza com gua e sabo. O piso das reas internas deve ser limpo apenas com pano umedecido, e nunca varrido, para no haver disseminao de microorganismos juntamente com a poeira. Material necessrio: dois baldes de cores diferentes (um para a soluo desinfetante e outro para gua limpa); panos para piso, paredes, mobilirio e equipamentos; um rodo; um par de botas de borracha; um par de luvas grossas; um avental; u m recipiente graduado para medir a soluo a ser diluda. Procedimentos: a) embeber o pano na soluo desinfetante-detergente; b) aplicar seguindo sempre a mesma direo, nunca retornando o pano onde j tiver sido passado; c) enxaguar o pano no balde com gua; d) remover em seguida a primeira camada da soluo; e) enxaguar novamente o pano no balde com gua (sempre que se fizer necessrio, a gua no balde dever ser trocada); f) aplicar novamente uma camada de desinfetante e deixar secar novamente; g) lavar os panos com gua e sabo imediatamente aps cada uso, a fim de no servir de veculo para sujidades. Deix-los secar naturalmente a guardar em local limpo e seco. Formas de aplicao: Piso: do fundo em direo porta de entrada. Quando a limpeza e desinfeco ocorrerem durante o fluxo da clientela, dividir o espao em metade direita e esquerda, permitindo o trnsito em uma das reas e proceder a desinfeco em outra. Paredes e janelas: de cima para baixo. Parte externa de geladeira, estufa, balana e mobilirio (mesas, cadeiras, armrios, etc.): de uma extremidade para outra e de cima para baixo.

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Aspectos a serem observados: o tempo de exposio para o desinfetante (fenol sinttico) exercer sua ao germicida de 10 minutos; a soluo deve ser manipulada com luvas, pois alm de irritante, provoca despigmentao da pele; a diluio varia de acordo com o produto usado, conforme indicao no rtulo. Exemplo: Germpol, diluio a 5%

Logo:

Assim, para se preparar um litro de soluo de hipoclorito de sdio a 1% deve-se colocar 330 ml de gua sanitria (3% de cloro ativo) + 670 ml de gua. Observaes importantes: Fenol sinttico: indicado para limpeza desinfeco simultnea; e

Assim, para se preparar 1 litro de germpol na diluio de 5%, adiciona-se 50 ml de germpol a 950 ml de gua. Para se preparar 5 litros da soluo, so necessrios 250 ml de germpol + 4.750 ml de gua. Como alternativa, ou especialmente em casos de contaminao por vrus (hepatite, AIDS), pode-se usar o hipoclorito de sdio a 1%. Antes porm de sua aplicao, deve-se proceder a limpeza com gua e sabo, pois o hipoclorito de sdio no tem ao detergente. O tempo de exposio para ao do germicida de 30 a 60 minutos, de acordo com apresentao do produto. Preparo de 1 litro de soluo de hipoclorito de sdio a 1% (a partir da gua sanitria com 3% de cloro ativo).

age na presena de matria orgnica, como pus, sangue, etc.. Hipoclorito de sdio: as solues de hipoclorito de sdio so mais eficazes que as de fenol sinttico para eliminao de determinados tipos de vrus como o da AIDS, hepatite e poliomielite; no atua em presena de matria orgnica, exceto em concentraes muito elevadas; a presena de detergente provoca interferncia na ao do hipoclorito (necessidade de total retirada do detergente quando for usado); as solues devem ser acondiciona-das em embalagens escuras, bem fechadas, guardadas em local fresco, ao abrigo da luz solar; aps diluio, devem ser usadas por um perodo de 24 horas.

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BIBLIOGRAFIA
1. 2. BLAKISTON. Dicionrio Mdico. So Paulo: Andrei, 1982. p. 99 -121. BRASIL. Ministrio da Sade. Lavar as Mos: Informao para Profissionais de Sade. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1988. p. 40. COSTA, Elaine G. Coelho, SANTOS, Luciano Eli. Ergonomia: Preveno dos Riscos Ocupacionais em Odontologia. Jornal do Dentista, Belo Horizonte, n. 49, ago./ set. 1988. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (Brasil). Texto 6. In: Currculo Integrado para Formao do Visitador Sanitrio. rea 1, Rompendo a Cadeia de Transmisso de Doenas, 1985, Braslia. REZENDE, E. M., SILVA, I. R. Mtodos de Proteo Anti-infecciosa. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade, 1989. Mimeo. ROSSETINI, Stela M. O. Contgio no Consultrio Odontolgico - Como Entender e Prevenir. 1 edio. So Paulo: 1985. PEREIRA, Carmem R. S., LEITE, M. Eugnia. A Contaminao na Prtica Odontolgica. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade, 1990. Mimeo. LIMA, Srgio. Controle de Infeco no Consultrio, in Reviso DABI ATLANTE, Rio de Janeiro, julho 1991. Mimeo. MANCHETE, Suplemento. As Novas Armas do Dentista. Suplemento Especial Editora Bloch, Rio de Janeiro, Agosto, 1992.

3.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

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Texto 13 MANUTENO DO EQUIPAMENTO ODONTOLGICO

Eliana Maria de Oliveira S (*) O equipamento odontolgico deve receber ateno adequada, no s pela possibilidade de comportar-se como veculo de transporte de microorganismos como tambm para preservar sua vida til. Todos os equipamentos trabalham melhor quando recebem limpeza e lubrificao com regularidade e alguns deles necessitam de certos procedimentos especiais: por exemplo, ao findar o atendimento, o operador deve fazer funcionar todas as turbinas de ar com somente passagem de ar atravs delas, para que sejam removidas impurezas do seu interior. Para estar seguro que o equipamento recebe os cuidados necessrios, importante seguir as instrues dadas pelo fabricante. Com o avano das investigaes na rea de produo e montagem houve uma reduo na manuteno de certas peas e, em alguns casos, eliminaram-se por completo os cuidados do operador. Por exemplo: algumas conexes so completamente fechadas, no necessitando de lubrificao e da mesma forma, muitos motores eltricos no requerem nenhum tipo de manuteno. O pessoal auxiliar desenvolve um servio importante ao organizar e executar um programa de manuteno completo dos equipamentos do consultrio odontolgico. Salienta-se que tanto o THD quanto o ACD e o CD devem cuidar da manuteno e preveno dos equipamentos, deixando para o Tcnico de Manuteno os trabalhos ligados reparao. ____________
(*) Cirurgi-Dentista, PUC/MG e SES/MG.

conveniente registrar rotineiramente os cuidados de manuteno tomados, identificando quem executou tal procedimento. Este tipo de anotao permite um melhor controle dos mtodos de preveno do mau funcionamento. I Compressor O compressor deve estar fixo em lugar fresco, livre de poeira e gases, protegido contra chuva e isolado do acesso de crianas. Apesar deste equipamento no estar normalmente instalado na sala clnica, considerado um dos componentes mais importantes do consultrio odontolgico. Sua funo produzir e armazenar ar para todo o sistema. H compressores de diversos modelos: turbocompressor, industrial, odontolgico, etc.. O que os diferencia basicamente a capacidade de produo e armazenamento de ar, sendo alguns maiores, outros menores. O compressor deve estar a uma distncia mnima de 30 cm de cada parede, visando uma refrigerao adequada. Manuteno A limpeza da umidade deve ser feita diariamente. A acumulao de leo e sujeira na mquina forma uma camada isolante, prejudicando a dissipao normal do calor, o que provoca a queda da eficincia. E necessrio evitar este inconveniente que, alm de danos para a mquina, poder trazer os riscos de um incndio. O filtro de admisso do ar deve ser removido e limpo uma vez por ms, ou mais freqentemente, se condies extremas de sujeira estiverem presentes. No filtro a banho de leo, a limpeza deve ser feita por um lquido no-inflamvel, e o filtro deve 231

estar bem seco antes de ser recolocado. No filtro tipo seco, o elemento filtrante deve ser limpo com jato de ar comprimido seco e sem leos. Trocar o elemento filtrante pelo menos 3 (trs) vezes por ano. O reservatrio deve ser drenado diariamente. O acmulo de gua no reservatrio diminui sua capacidade e tambm, misturando-se com leo, forma uma emulso que produz condies favorveis exploso do reservatrio. Assim, a drenagem sempre deve se dar na parte inferior do compressor e no filtro de ar. Verificar periodicamente a presena de vazamentos nas juntas, vlvulas, conexes e tubulaes para evitar perda de ar. Verificar as juntas do carter para evitar perda de leo. Verificar a fixao das serpentinas para evitar que, trabalhando soltas, sejam quebradas pela vibrao. Verificar a tenso das correias: correias esticadas erradamente ou de comprimentos diferentes, introduzem vibraes prejudiciais ao equipamento.

4. Fechar a sada de ar do compressor (abaixo do tambor); 5. Fechar os filtros correspondentes a cada equipo, os quais devem estar abertos (sala da clnica); 6. Calibrar os manmetros correspondentes na presso adequada, se necessrio. (Turbina rolamento - 60 (sessenta) libras, em mdia.) Ao trmino do funcionamento da clnica: 1. Desligar a chave eltrica do compressor; 2. Abrir os filtros correspondentes a cada equipo (sala de clnica); 3. Abrir a sada de ar do compressor (drenagem). Consideraes: no mexer na regulagem do disjuntor automtico (tarefa reservada ao tcnico de manuteno); a presso mxima de desligamento deve estar em torno de 130 (cento e trinta) libras; verificar e manter o leo, no centro do visor; usar leo especial SCHULZ, Pan Compress de ar ou SAE 30, classificao API, SA ou SB, trocado a cada 2 (dois) meses. II - Caneta de alta rotao Limpar, com pincel que acompanha o instrumento, as partculas que se acoplam na cabea, com a turbina acionada, porm com o registro de gua na mangueira fechado. Abrir o registro e verificar a sada de gua. Se o spray no funciona, retire a caneta e verifique se a gua tem livre passagem pela mangueira. Se no sair, observar

Rotina de Operao e Manuteno de Ar Comprimido Antes do incio do funcionamento da clnica: 1. Verificar se a sada de ar do compressor est aberta; 2. Ligar a chave eltrica para funcionamento do compressor; 3. Esperar um minuto para sada completa do ar ou gua remanescentes; 232

primeiro se o reservatrio est cheio, se o filtro est entupido, se h mangueiras soltas ou dobradas, ou se o registro que controla a gua do spray est entupido. Se tudo estiver normal, o defeito est na prpria caneta de alta rotao. Para a desobstruo dos orifcios e sada de gua, use a pequena agulha que acompanha o instrumento.

Aps este procedimento, retornar um pouco o parafuso do injetor de graxa. Na desinfeco da turbina devese tomar o mximo cuidado para no infiltrar lquido antissptico ou lcool no interior da cabea onde os rolamentos esto alojados. No usar desinfetante em excesso na mecha de limpeza. Este procedimento de lubrificao com graxa pode ser feito semanalmente.

Em seguida, introduza na sada de ar da mangueira (furo grande) o bico cnico recartilhado para esguiche. Encoste com presso ao encontro dos orifcios do spray na cabea da caneta de alta rotao, projetando ao mesmo tempo jatos de ar acionando o pedal. Caso no conseguir o desentupimento, envie o instrumento para desmontagem da Tampa do Spray. Quando a mangueira estiver entupida e uma limpeza com lcool no resolver, envie-a tambm para reparos ao setor de manuteno tcnica. Aps a limpeza, lubrificar a turbina. Girar o parafuso da seringa engraxadeira at comear a sair graxa pela ponta da agulha. Em seguida, introduzir a ponta do orifcio posterior da turbina e girar 1/4 de volta. Proceder igualmente para o orifcio anterior da parte inferior da turbina.

Na lubrificao diria, ao final do trabalho, basta desconectar a caneta da mangueira e pingar 4 (quatro) gotas de leo lubrificante no orifcio maior, situado na parte posterior da caneta. Isto feito, acople novamente a mangueira e acione (por alguns segundos) o pedal de comando de ar. A caneta estar lubrificada e pronta para trabalhar no dia seguinte. Em caso de utilizao intensa do instrumento (3 turnos de trabalho), lubrificar mais de uma vez. Sugesto Como nem toda lubrificao executada rigorosamente de acordo com as orientaes tcnicas, sugere-se, ao final de cada expediente, uma lubrificao por imerso. Este procedimento mais trabalhoso, porm mais garantido, pois elimina a possibilidade de ausncia ou m lubrificao, aumentando a vida til dos rolamentos, mesmo em locais onde o ar seja bastante poludo.

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Colocao e retirada de brocas Para esta operao, use exclusivamente o saca-brocas que acompanha o instrumento. Use somente brocas e pontas de boa qualidade, comprimento mximo de 20 mm, com cabea no ultrapassando 2 mm de dimetro. III - Micro-motor Soltar a conexo da mangueira do micro-motor; Colocar 1 (uma) gota de leo no tubo de ar (o maior dos dois tubos existentes na parte traseira). O micro-motor deve ser lubrificado diariamente; A inverso da rotao obtida girando a parte existente na poro traseira para a direita ou esquerda. A pea traseira tambm funciona como vlvula reguladora de ar; Na parte frontal do micro-motor existe um pino destravador que deve ser girado at que recue totalmente. Empurre a ponta sobre o tubo de guia at encostar nas faces do micro-motor. Nesta posio a pina estar aberta para receber brocas de 2,38 mm de dimetro e o contra-ngulo. Para travar a pina, avance totalmente o pino destravador. Antes de movimentar o motor, certificar se a ponta est perfeitamente adaptada. Para retirara ponta, pressione o pino destravador e puxe a ponta para fora; Aquecimento perceptvel ao tato indica falta de lubrificao; Caso o funcionamento no se d satisfatoriamente envie o conjunto (micro-motor e contra-ngulo) para o setor de manuteno tcnica.

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Observao: NUNCA TROCAR A ROTAO DO MOTOR DE BAIXA ROTAO ESTANDO O MESMO EM FUNCIONAMENTO. IV - Seringa trplice Para limpeza do bico, usar agulha nos cinco furos da ponta e acionar os botes. Em caso de entupimento, desparafusar a ponta do bico e fazer uma limpeza interna. Para desinfeco, o antisspico a ser usado no deve permanecer no atomizador (de ar/gua) por perodos prolongados, devido aos efeitos de solidificao que o mesmo pode apresentar. 2. Caneta de baixa rotao a) Lubrificao: Duas gotas de leo de pouca densidade nos lugares indicados, uma vez por semana. b) Limpeza: Periodicamente dever ser feita uma limpeza no eixo, com benzina, na parte externa, empregando uma escovinha de plo. Nunca use algodo para limpar a ponta do eixo pela parte interna. Lavar com frequncia a capa pela parte interna com benzina.

V - Motor de baixa rotao e caneta de baixa rotao acionado atravs de um reostato (pedal) eletrnico, que controla a velocidade de 0 a 16.000 rpm. Possui uma chave reversora que troca a rotao, liga e desliga o motor. Eliminao de possveis defeitos 1. Motor no funciona: a) verificar se a chave eltrica est ligada; b) verificar se a chave reversora est ligada; c) verificar se algum fio est solto ou com mau contato. VI - Contra-ngulo a) Limpeza: Ao terminar o trabalho, dever ser feita uma limpeza geral na cabea do contra-ngulo com uma escovinha de plo e remover toda a pasta de polimento e sedimentao de partculas dentrias que se alojam na cabea do contrangulo. A durabilidade deste aparelho depende dos cuidados com sua limpeza. b) Lubrificao: Feita com leo de pouca densidade, colocando duas gotas na cabea e duas

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gotas no encaixe. necessria uma boa lubrificao, quantas vezes for necessrio durante o dia, conforme o tipo de trabalho, principalmente quando usada pasta de polimento. c) Cuidados especiais: Ao colocar a pasta de polimento, no deixar que esta suje a cabea do contra-ngulo, porque contm abrasivos que podem provocar desgaste na parte inferior do instrumento. E aconselhvel usar uma borracha redonda entre a tampa e a broca. Os contra-ngulos podem, quinzenalmente, serem submetidos imerso em um recipiente com benzina e, acionando-se o pedal, provocar uma penetrao maior da substncia, melhorando a conservao da pea.

Eliminao de possveis defeitos: retorno de ar: verificar se a mangueira do esgoto do sugador est dobrada; caso esteja, no dar passagem para sada de saliva, havendo retorno. Desdobre-a. Outra alternativa dar vrios jatos de ar na mangueira do sugador, que poder ser feito com o ar da seringa ou de alta rotao; sugando pouco: verificar a presso no manmetro, que dever ser, em mdia, 60 (sessenta) libras. Outra causa provvel que a mangueira, que leva o ar at o sugador, pode estar com vazamento ou entupida. Cuspideiras Devem ser limpas aps cada atendimento. Retirar todos os resduos, lavar com gua e sabo e desinfet-las. Em caso de entupimento, verificar o portaresduo e limp-lo. Observar tambm se a mangueira est dobrada ou amassada. VIII - Refletor Possui uma chave que liga/desliga e uma lmpada que dever permanecer acesa somente durante o atendimento clnico. O refletor, depois de usado, deve ser mantido em posio de descanso: brao superior sobre o brao inferior, formando um ngulo de 45 graus. Possveis defeitos: lmpada queimada; falta de energia; mau contato lmpada; no soquete da

VII - Sugador e cuspideira O sugador deve ser ligado somente no momento em que for necessrio, para evitar perda de ar. Ao terminar o expediente, fazer a limpeza geral na mangueira e bico. Limpar a tela do sugador que fica abaixo da cuspideira que retm o sangue e resduos de materiais. Depois, com gua e um pouco de desinfetante, fazer funcionar o sugador durante 30 (trinta) segundos mais ou menos. Sugar esta soluo que, alm da limpeza por dentro da mangueira, ajudar a eliminar o mau cheiro. Este procedimento tambm feito aps cirurgias.

transformador defeituoso. 236

IX - Cadeira odontolgica Ao trmino do atendimento, a cadeira deve ser totalmente descida posio zero. Limpeza e conservao do estofamento: limpar com pano mido e secar em seguida. Cadeiras de napa e courvin podem ser limpas com Fast ou Siem, e cadeiras de couro, com Stanley. No deixar escorrer no estofamento lquidos, acrlico, anestsico, lcool ou outros produtos qumicos. Pintura Limpar somente com pano mido e sabo de cco. Evitar que vaze umidade para o interior do aparelho. Pode polir com cera uma vez por ms. Aparelhos eltricos no devem receber vazamentos no seu interior. A umidade pode formar curto e queimar o aparelho. X - Raios-X Seguir rigorosamente as orientaes do fabricante. Verificar periodicamente a exatido do medidor de tempo. As juntas do Raios-X no necessitam ser lubrificadas. No tentar reparar qualquer defeito na unidade de Raios-X. Aparelhos que no so usados diariamente, como removedores de trtaro, placa, fotopolimerizadores, Raios-X, etc., somente liglos quando for us-los e logo aps deslig-los. Aps o uso, o aparelho de Raios-X deve permanecer com o brao superior em cima do inferior em 45 graus, na posio de descanso. XI - Sistema eltrico e hidrulico Alguns consultrios recebem diretamente da rede hidrulica a gua que abastece a seringa e a caneta de alta rotao. Outros possuem um reservatrio que abastecido manualmente com gua filtrada. Na sada do reservatrio h um sistema de filtro, que impede a passagem de impurezas para a caneta e seringa. Quando o reservatrio no d sada de gua suficiente, verificar se o filtro est entupido.

Ao final do expediente, sempre deve-se fechar o registro geral de gua. Isto de grande importncia para evitar maiores transtornos. O quadro de distribuio eltrica tambm deve ser desligado aps o trabalho. Em situaes onde h falta de eletricidade, verificar se as chaves, relgio ou tomadas esto desligados; se h fio quebrado dentro do pino da tomada ou solto.

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BIBLIOGRAFIA 1. GONALVES, Salvelino F. Manual de Manuteno. In: Apostila do Curso de Especializao em Odontologia Social. Belo Horizonte: PUC/MG. Departamento de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, 1981. Mimeo. PETERSON, Shailer. El Odontlogo y su Asistente. Buenos Aires: Mundi, 1977. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE BELO HORIZONTE. Manual de Manuteno Tcnica Preventiva. Belo Horizonte, 1988. Mimeo.

2. 3.

238

QUINTA UNIDADE

QUINTA UNIDADE

PROPSITO
Estudar e identificar a crie dentaria, gengivite e doena periodontal, e analisar os fatores que determinam o aparecimento destas doenas. Pretende ainda estudar algumas medidas de controle da placa bacteriana, gengivite, doena periodontal e crie dentria e suas aplicaes.

OBJETIVOS
1 Identificar os dados que compem a ficha clnica e sua importncia. 2 Estudar a placa bacteriana e sua relao com a crie dentria, gengivite e doena periodontal. 3 Estudar e identificar crie e gengivite, a partir da compreenso das suas etiologias, evoluo, sinais e sintomas. 4 Estudar e aplicar medidas de controle da placa bacteriana, da gengivite e da doena periodontal (auto-limpeza, limpeza profissional, tartarectomia, alisamento radicular, etc). 5 Conhecer e aplicar medidas de preveno e controle da crie dentria. 6 Conceituar e conhecer formas de apresentao e aplicao do flor tpico e sistmico. 7 Conhecer e aplicar outros agentes qumicos utilizados no controle da crie dentria (cariostticos, clorexidina). 8 Conhecer e aplicar selante de cicatrculas e fissuras. 9 Aplicar medidas de aconselhamento da dieta. 10 Instruir e motivar o usurio no controle da crie dentria, gengivite e doena periodontal.

241

QUINTA UNIDADE CONCENTRAO

SEQNCIA DE ATIVIDADES I 1 Conhecer, na sua unidade de trabalho o sistema de documentao e estatstica. 1

ORIENTAO PARA 0 INSTRUTOR I Orientar a identificao dos vrios tipos de documentos existentes na unidade, com relao ao registro de dados sobre a populao e ao atendimento individual. Reconhecer a ficha clnica, atentando para os vrios dados contidos neste documento. Trabalhar com todo o grupo. Ressaltar a importncia do preenchimento completo dos dados de identificao, anamnese, exame objetivo geral e especial, exames complementares, diagnstico e prognstico. Destacar a importncia da ficha clnica como instrumento jurdico e epidemiolgico para o sistema de informao do servio, bem como sua importncia para a elaborao do plano de tratamento. Atentar para a possvel participao do pessoal auxiliar na medida da presso arterial, tomada de temperatura, pulso e radiografia. Demonstrar e exercitar com os treinando as tcnicas para medir a presso arterial dos pacientes, tomada de pulso e temperatura. Utilizar o Texto 14 da rea I. Em grande grupo, esclarecer as dvidas utilizando recursos visuais.

Descrever as partes da ficha clnica e a importncia de cada uma delas.

Discutir qual a participao do pessoal auxiliar na obteno e registro de dados da ficha clnica do paciente.

Leitura e discusso do texto "Noes sobre Semiologia".

243

SEQNCIA DE ATIVIDADES II 1 Conceituar com suas prprias palavras o que a crie dentaria. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR II Trabalhar com todo o grupo, avaliando o grau do conhecimento dos treinados. Registrar as respostas. Acrescentar informaes, caracterizando a crie como doena. Chegar ao conceito de crie como uma doena infecciosa e transmissvel, com presena de agentes infecciosos. Ainda com o grande grupo, orientar na localizao dos agentes infecciosos presentes no meio bucal (especialmente nos dentes). Chegar a uma primeira aproximao do conceito de placa dental. Orientar os treinados para fazerem a evidenciao da placa bacteriana em seus prprios dentes (utilizando-se fucsina bsica 2% e em duplas). Es-timular a observao e o registro de: concentrao e localizao da placa bacteriana por superfcie dental e por grupos de dentes; presena ou ausncia de placa bacteriana, utilizando-se, inclusive, o tato lingual; relacionar a placa bacteriana com os agentes infecciosos da carie dentaria. Observao: Para essa atividade a necessrio que os treinados levem escova de dente.

Retomando a classificao das doenas transmissveis e no transmissveis, como voc classifica a crie dentria? Refletir sobre a localizao dos agentes infecciosos da crie dentria.

No seu local de trabalho, fazer a evidenciao da placa bacteriana, observando sua presena ou ausncia nas superfcies dentrias.

245

Debater a seguinte questo: Qual a importncia de eliminar a placa bacteriana e como a placa pode ser removida das superfcies dos dentes?

Orientar a discusso, concluindo sobre a necessidade de eliminao dos agentes infecciosos da placa bactriana, como um dos meios de obter o controle da crie. Discutir como a placa pode ser eliminada: ao dos msculos (lbios, bochechas, lngua); ao da mastigao e da saliva; escovao, polimento profissional, uso do fio dental. Relacionar estes meios com as caractersticas dos dentes: superfcies dentarias e posio dos dentes nos arcos.

6 Realizar a auto-limpeza pela escovao a uso do fio dental. Observar e registrar o resultado final da limpeza.

6 e 7

Estimular a realizao da atividade livremente. Observar os erros e orientar para a forma adequada do uso da escova a do fio dental, ressaltando as dificuldades de remoo de toda a placa pela auto-limpeza, de acordo com a localizao dos dentes e das superficies dentarias. Acrescentar informaes sobre as tcnicas de auto-limpeza.

Discutir as dificuldades encontradas para a realizao da atividade do item anterior. Debater as seguintes questes: a auto-limpeza a suficiente para remover toda a placa bacteriana das superfcies dentais; a auto-limpeza no a suficiente para remover toda a placa bacteriana das superfcies dentais. Sistematizar as respostas. 8 Estimular a discusso em pequenos grupos. Cada grupo debate em torno de uma das afirmaes. Retomar as tcnicas de auto-limpeza (escovao e uso do fio dental), refletindo sobre as dificuldades individuais (coordenao motora, anatomia dos dentes, presena de prteses, restauraes, etc) e sobre a presena de placa remanescente, especificando as superficies dentais onde ela se encontra.

246

Realizar novamente a evidenciao da placa bacteriana e a autolimpeza.

Corroborar a discusso anterior, atentando para a presena e/ou ausncia de placa bacteriana remanes-cente nas superfcies dentais apos a autolimpeza e nova evidenciao; e para as dificuldades e problemas de higienizao resultantes desta questo.

10 O que acontece com a placa bacteriana quando no a removida das superficies dos dentes?

10 Estimular o relato com base na experincia dos treinandos, em relao ao acumulo de placa supra gengival, subgengival e interproximal) e acrescentar informaes sobre o processo de calcificao da placa e formao do calculo ou trtaro dental. Relacionar placa com a gengivite. Atentar para a relao placa/trtaro/halitose.

11 Discutir a necessidade de remoo do calculo ou trtaro dental.

11 Com base nas informaes anteriores, refletir sobre a necessidade de remoo da placa bacteriana (supra gengival, subgengival e interproximal) e do trtaro e calculo dental, na preveno das doenas da placa, atravs da raspagem e polimento coronrios. 12 Orientar na listagem do instrumental e material utilizados para a raspagem e polimento coronrio. Reto-mar as tcnicas de bioseguranca (esterilizao, cuidados com paciente e ambiente, proteo profissional), para este procedimento, no sentido de reforar o conhecimento visto anteriormente

12 Listar o instrumental e material necessrio para proceder raspagem e polimento coronrio.

247

13 Discutir todas as etapas que envolvem a tcnica de raspagem e polimento coronrio.

13 Demonstrar com dialogo o procedimento de raspagem e polimento coronrio, com nfase na seqncia correta do use do instrumental e material, e nos passos da tcnica, levando a refletir sobre os porqus desta seqncia (superfcie de risco de carie; gengivite; dificuldades na limpeza; melhor aproveitamento e qualidade no trabalho). 14 Utilizar Texto 15 da rea I.

14 Fundamentao terica com o texto "Placa bacteriana".

15 Exercitar, na unidade, a tcnica de raspagem e polimento.

15 Acompanhar e corrigir os passos da tcnica de raspagem e polimento coronrio, avaliando a qualidade alcanada e indagando o porque de cada passo.Trabalhar inicialmente em dupla (entre os treinandos) e em seguida com pacientes.

248

SEQUENCIA DE ATIVIDADES III 1 Tomando por base as discusses anteriores, registrar as alteraes tpicas da doena carie, sistematizando em quadro e relacionando-as com os tecidos dentais afetados. 1

ORIENTAAO PARA O INSTRUTOR III Trabalhar com pequenos grupos estimulando o relato com base na experincia dos treinandos. Levantar questes tais como: Quais os primeiros sinais da carie? Como ela progride nas estruturas dentais? Quais superfcies dentais so mais susceptveis e por que? Quais so, suas conseqncias?

2 Apresentar os resultados discusses do item anterior.

das

Acompanhar a apresentao e avaliar o grau de conhecimento dos treinados, esclarecendo as duvidas. Acrescentar informaes sobre os sinais clnicos da crie e sua progresso no esmalte e dentina. Relacionar os conhecimentos da seqncia anterior com aspectos relacionados a maior ou menor susceptibilidade a crie de acordo com as superfcies dentrias. Utilizar recursos visuais.

249

Exerccio de identificao das alteraes clinicas da doena carie, no servio.

Organizar a atividade no servio. Triar pacientes e executar superviso direta. Durante a atividade evidenciar os sinais tpicos da carie (manchas ativas e inativas, extenso e profundidade das cavidades nas varias superficies dentarias). Utilizar as fichas do servio para anotaes da atividade. Trabalhar com todo o grupo, esclarecendo as dvidas.

Comparar o que foi observado na clinica com as discusses do item 1, ressaltando os diferentes estgios de manifestao da carie. Quais as condies que vorecem o aparecimento doena crie? fada

Trabalhar com pequenos grupos.

Apresentar o resultado das discussoes do item anterior.

Acompanhar a apresentao, acrescentando informaes sobre as condies do meio bucal que determinam o aparecimento da carie (placa bacteriana, tipos de microorganismos, alimentao, metabolismo de carboidratos, produo de cidos, condies dos dentes, etc). Retomar as discussoes sobre a determinao social das doenas, especialmente com r e i n ado a crie. Utilizar meios audiovisuais para complementao. Utilizar o Texto 16 da rea I. Executar a atividade de leitura em pequenos grupos e posteriormente a discusso em grande grupo.

Fundamentao terica com o texto "A Carie".

250

SEQUENCIA DE ATIVIDADES IV 1 Que medidas de controle da carie dentaria voc conhece? 1

ORIENTAO PARA 0 INSTRUTOR IV Trabalhar com pequenos grupos, estimulando a discuss-do e registrando as medidas levantadas; listar outros mtodos de controle existentes (flor, outros agentes qumicos, selantes de cicatrculas e fissuras, dieta, etc.). Estimular o relato dos treinandos, com base em suas experincias. Avaliar o grau de conhecimento dos treinandos, chegando ao conceito de flor e acrescentando informaes bsicas sobre a qumica deste elemento (metal, reaes com outros elementos, etc.). Com todo o grupo avaliar o conhecimento dos treinandos. Levantar as formas de apresentao do flor (pastas de dentes, gel para aplicao tpica, alimentos, guas de abastecimento, soluo para bochechos, comprimidos, sal de cozinha, materiais restauradores, antispticos, etc.). Trabalhar com pequenos grupos; estimular a discuss-do registrando as respostas. Com todo o grupo, apoiar a discusso acrescentando informaes sobre onde ele a encontrado na boca e no organismo (dentes, saliva, placa bacteriana, ossos) e seus mecanismo de ao (efeito sistmico e tpico). Se possvel, utilizar recursos visuais.

2 3

Expressar com suas prprias palavras o que a FLOR. Apresentar os resultados discussoes dos itens 1 e 2. das

2 3

Listar os elementos da natureza, produtos e materiais que contem flor.

Descrever como o flor atua na boca e no organismo. Apresentar o resultado discussoes do item anterior. das

251

No seu local de trabalho levantar e discutir os tipos de medicamentos com flor utilizados, as formas de preparao, as tcnicas de aplicao do flor e o seu armazenamento. Discutir a necessidade de remoo da placa antes da aplicao do flor tpico.

Orientar a atividade, discutindo as formas de preparao e utilizao do flor tpico em gel e soluo.

Conduzir a discusso no sentido de ressaltar que a remoo da placa bacteriana melhora o aproveitamento dessa medida de controle. Ressaltar a importncia do isolamento relativo na aplicao do flor gel. Leitura de Texto 17 da rea I.

Fundamentao terica e discusso do texto "O flor e a carie".

252

SEQUENCIA DE ATIVIDADES V 1 Discutir como e o sistema de abastecimento e tratamento de gua da sua cidade. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR V Trabalhar com pequenos grupos. Orientao dos treinandos no levantamento das formas de obteno da gua pela populao (encanada, gua de bica, cisternas, poo artesiano, etc.). Estimular a discusso ainda em pequenos grupos.

Debater a seguinte questo: "A fluorentao das guas de abastecimento beneficia a toda a populao". Apresentar os resultados discussoes do item 1. das

Trabalhar com todo o grupo, sistematizando as respostas. Discutir com os alunos a importncia de conhecer o sistema de tratamento da gua de sua localidade. Ajudar na elaborao do questionrio orientando para as questes: de onde vem a gua que abastece a cidade; o sistema de abastecimento atinge toda a localidade; a gua a fluoretada; como e por que a gua a fluoretada; ha quanto tempo; quais os critrios usados para se definir a concentrao do flor, etc.; outras.

Realizar visita ao sistema de tratamento da gua de abastecimento da cidade, utilizando um questionrio para coleta de informaes sobre o processo de fluoretao das guas.

253

Apresentar e discutir o resultado da atividade anterior.

Coordenar a discusso, ajudando a sistematizar os resultados. Identificar a importncia de se verificar junto populao procedncia da gua (fluoretada ou no) consumida em diferentes localidades e/ou regies. Programar a atividade de visita e coleta de dados em pequenos grupos, selecionando diferentes localidades ou bairros, de acordo com a existncia ou no da urbanizao. Verificar com a populao quantas vezes por dia ou semana chega gua em sua casa. Conduzir a discusso comparando os dados obtidos junto populao com as respostas do item 1. Refletir sobre a no universalizao dos benefcios do flor e sua relao com as condies de vida da populao (destacar essa situao no meio urbano e no meio rural).

Discutir, preparar e realizar uma coleta de dados junto a populao, com relao a procedncia da gua consumida, verificando as diferentes situaes de abastecimento e consumo da gua.

Apresentar e discutir o resultado da atividade anterior.

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SEQUENCIA DE ATIVIDADES VI 1 Debater as seguintes questes: Por que o selante de cicatrculas e fissuras a usado nas superfcies oclusais dos dentes? Quando e em quais dentes devese usar o selante de cicatrculas e fissuras? Registrar as respostas. 2 Apresentar os resultados discusses do item anterior. das 2 1

ORIENTAAO PARA O INSTRUTOR IV Trabalhar com pequenos grupos.

Trabalhar com todo o grupo; avaliar o grau de conhecimento dos treinandos e acrescentar informaes sobre o selante, discutindo as seguintes questoes: caractersticas anatmicas das superfcies oclusais com maior susceptibilidade a carie dentria; efeito da fluoretao nestas superficies; uso de odontomia profiltica e extenso preventiva para sulcos e fissuras como medidas anteriormente usadas para o controle da carie em superfcies oclusais; selante como um mtodo de soluo para o problema; indicao selantes. para o uso dos

Utilizar recursos visuais.

255

Observar e discutir no trabalho de rotinado consultrio, a tcnica de aplicacao do selante de cicatrculas e fissuras. Listar o material e instrumental utilizados para aplicao do selante. Discutir o porque de cada passo da tcnica de aplicao do selante.

No local de trabalho, fazer demonstrao em paciente da tcnica de aplicacao do selante, discutindo cada passo. Ressaltar os cuidados com o ataque acido. Orientar a atividade, no servio.

Orientar a discusso esclarecendo duvidas e acrescentando informaes sobre cada passo da tcnica de aplicacao do selante (dar nfase aos cuidados que devem ser tomados com relao remoo da placa bacteriana, ao ataque acido e a contaminao pela saliva). Utilizar o Texto 18 da rea I.

Leitura e discusso do texto "Selante de cicatrculas e fissuras". Exercitar a aplicao do selante em pacientes discutindo as dificuldades encontradas na realizao da atividade.

Acompanhar a atividade, corrigindo os erros e esclarecendo duvidas na aplicacao da tcnica. Retomar questes ligadas a bioseguranca para esse procedimento.

256

SEQNCIA DE ATIVIDADES VII 1 Discutir a importncia da informao (e esclarecimento) sobre o consumo de alimentos pela populao como uma medida de controle da crie e como isso pode ser veiculado. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR VII Trabalhar com pequenos grupos, retomando a discuss-do da relao da dieta com o desenvolvimento da crie. Chegar ao entendimento de que o aconselhamento diettico a importante parte da informao a ser dada ao paciente com atividade de carie. Trabalhar com todo o registrando as respostas. grupo

Apresentar o resultado da discusso do item anterior.

Listar quais alimentos e com qual frequncia voc consome esses produtos durante a semana.

Trabalhar individualmente, estimulando a listagem dos alimentos consumidos pelos treinandos durante a semana, ressaltando a quantidade, qualidade e freqncia da alimentao, especialmente entre as refeies. Orientar a atividade, em grande grupo estimulando a reflexo sobre a reIao do consumo e da freqncia dos alimentos listados com a doena crie. Atentar para a qualidade dos alimentos (refinados, cozidos, massas, industrializados, etc.).

Com base nas discusses anteriores, registrar em um quadro, quais destes alimentos esto relacionados com o desenvolvimento da crie dentria.

257

Discutir quais os fatores e situaes que determinam o consumo dos alimentos.

Trabalhar com pequenos grupos orientando a discusso segundo as causas que influenciam o consumo alimentar: econmicas alimentos); (custo dos

cultural (hbitos alimentares, educao, etc.); situao do trabalho (jornada, n de empregos, etc.); tipo de profisso (cozinheiro, padeiro, etc.); propagandas (atrativos visuais, embalagem, etc.); valor nutricional (protenas, vitaminas, carboidratos, etc.); sabor (doce, salgado); fator emocional (euforia, ansiedade, preocupao, etc.); condio de sade/doena (geral e bucal, use de medicamentos, etc.). 6 Apresentar respostas. e sistematizar as 6 Trabalhar com todo o grupo, chegando a uma primeira aproximao da complexidade de fatores que determinam o consumo alimentar. Ressaltar a importncia de conhecer a alimentao do usurio e os fatores que a determinam.

258

Discutir formas de realizar um levantamento junto ao usurio, sobre seu consumo alimentar.

Orientar na montagem do levantamento definindo o no de pacientes a serem entrevistados, abordando as seguintes questes: alimentos consumidos; freqncia de consumo; fatores e situaes que determinam o consumo; outros.

8 9

Realizar o levantamento na unidade de sade. Apresentao e discuss-do do resultado do levantamento.

8 9

Orientar a atividade. Orientar e sistematizar a discusso a partir das informaes obtidas.

10 Dramatizar situaes de atendimento onde o usurio a informado dos cuidados a serem tomados para o controle da carie dentaria. 11 Apresentao das dramatizaes.

10 Organizar a atividade em pequenos grupos.

11 Trabalhar com todo o grupo, observando, durante as dramatizaes, aspectos relacionados abordagem e a motivao do paciente, contedo, formas de comunicao (individual ou em grupo).

12 Discutir os resultados da dramatizao.

12 Avaliar as dificuldades, discutindo formas adequadas de motivao e comunicao com o usurio e a populao (linguagem, abordagem, postura, etc.). 13 Trabalhar com pequenos grupos

13 Discutir como implementar esta medida de controle no seu trabalho de rotina.

259

14 Apresentao das concluses do item anterior

14 Conduzir a discusso no sentido de concluir que o controle da dieta, como forma de controle da carie dentaria, no se aplica isoladamente. Chegar a concluso que as medidas de controle devem ser avaliadas e aplicadas conjuntamente, e que a aplicao das mesmas esta relacionada com os modos de vida da populao. Destacar a importncia do acesso informao. 15 Utilizar o Texto 19 da rea I.

15 Leitura e discusso do texto "A dieta e a crie".

260

SEQNCIA DE ATIVIDADES VIII 1 Conceituar com suas prprias palavras o que gengivite. 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR VIII Estimular a expresso dos alunos e registrar as respostas.

Debater as seguintes questes: Quais as condies que favorecem o aparecimento da gengivite? Quais os sinais caractersticos desta doena? Como ela pode ser prevenida e curada?

Trabalhar com pequenos grupos, estimulando a discusso livremente.

Registrar as respostas.

Apresentar as concluses do grupo acerca da atividade do item anterior.

Trabalhar com todo o grupo, avaliando o grau de conhecimento dos alunos. Ressaltar os seguintes aspectos: relaes entre condies de vida e a doena; relaes do ambiente bucal com a doena; medidas preventivas e de tratamento; acrescentar informaes sobre a progresso desta doena no periodonto. Utilizar recursos visuais.

261

Refletir sobre a seguinte questo: Na terapia periodontal, o controle de placa realizado pelo paciente um importante aspecto para o controle da doena e recuperao da sade". Como voc avalia a participao do paciente no controle da gengivite e da doena periodontal no seu local de trabalho? Como voc avalia sua participao no controle destas doenas? Quais critrios devem ser utilizados para definir a periodicidade da manuteno preventiva destes pacientes?

Estimular a discusso em pequenos grupos.

262

Apresentar os resultados discusses do item anterior.

das

Durante a apresentao levantar as seguintes questes: a) importncia da motivao do paciente; como as informaes devem ser veiculadas (linguagem, recursos didticos, tempo disponvel, locais, etc.); importncia do paciente conhecer sua situao de sade-doena bucal; b) ressaltar o papel do THD na educao para sade, atentando para as questes ligadas s condies de vida dos pacientes, valores culturais, habilidade motora do paciente; motivao dos profissionais para o trabalho; c) discutir a importncia do acompanhamento profissional, atravs do controle dos ndices de placa e ndice de sangramento gengival. Acrescentar informaes sobre: controle proprioceptivo placa bacteriana; da

ndices de placa fisiolgico, habitual e mnimo; forma de anotao e controle destes ndices; condies do servio para desenvolvimento destas aes (espao fsico, horrio de funcionamento, material de consumo, etc.).

Leitura dos textos: As alteraes gengivais e seu controle"; "A doena periodontal e seu controle".

Utilizar os Textos 20 e 21 da rea I. Realizar a atividade de leitura em pequenos grupos e posteriormente a discusso com todo o grupo, esclarecendo as dvidas. Se Possvel, utilizar recursos udio-visuais

263

SEQNCIA DE ATIVIDADES IX 1 Discutir a seguinte questo: Quais os problemas de sade bucal podem ser encontrados no perodo de gravidez? 2 Apresentar o resultado das discusses. Com base nas discusses anteriores, refletir sobre as orientaes de sade bucal que gestantes devem receber. Registrar. Apresentar o resultado das discusses. 2 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR IX Trabalhar com pequenos grupos. Sugere-se que seja feito um levantamento junto a grupos de gestantes, no sentido de enriquecer a discusso. Registrar as respostas.

Trabalhar em pequenos grupos.

Acompanhara apresentao avaliando o grau de assimilao dos treinados. Atentar para os seguintes aspectos: alteraes hormonais que ocorrem na gestante e suas manifestaes na gengiva e tecidos periodontais (gengivite gravdica, granuloma de gravidez); dificuldades na higienizao (pre-disposio a cries e sangramento); riscos de transmisso de bactrias patognicas da cavidade bucal da me para o recm-nascido; cuidados no preparo dos alimentos do recm-nascido; riscos de cries agudas na criana (rampantes) com uso de mamadeiras noturnas, etc.; hbitos de suco.

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Discutir meios de operacionalizar trabalhos de educao para sade bucal com grupos de gestantes.

Orientar, no servio, como encaminhar as propostas.

266

QUINTA UNIDADE DISPERSO

Realizar procedimento de raspagem e polimento.

Acompanhar e corrigir os passos da tcnica de raspagem e polimento coronrio, avaliando o grau de eficincia alcanado. Trabalhar inicialmente em duplas (entre os alunos), se possvel, e em seguida com pacientes. Acompanhar a atividade, identificando erros e dificuldades e esclarecendo as dvidas.

Exercitar a preparao e aplicao do flor tpico (gel e soluo).

2 e 3

Executar procedimento de aplicao de selante.

Discutir formas de aplicao das medidas de controle de crie estudadas nesta unidade (controle de placa e trtaro, uso de flor, selante e cariostticos, educao do paciente). Realizar procedimentos de cntrole da gengivite, em pacientes.

Orientar na elaborao e encaminhamento das propostas, avaliando o grau de assimilao dos alunos com relao ao contedo estudado. Verificar a aplicao das tcnicas de controle da gengivite, avaliando com os alunos o grau de eficincia e eficcia alcanados. Orientar no encaminhamento das propostas.

Discutir e propor meios operacionalizar atividade educao em sade bucal.

de de

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FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

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270

FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

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272 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

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274 FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO REGISTRO DE FATOS

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL" REGISTRO DE FATOS

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TEXTOS DE APOIO QUINTA UNIDADE

Texto 14 NOES SOBRE SEMIOLOGIA

Cludia M. Silva (*) as bucais ou ainda constituir uma contra-indicao para certos tipos de tratamento e/ou para o uso de certas drogas odontolgicas (anestsicos, por exemplo). Muitas vezes, o exame clnico no suficiente para se chegar ao diagnstico e prognstico das doenas, e o profissional lana mo de exames complementares, que como o prprio nome indica, complementam os dados clnicos para se chegar ao diagnstico. Um exame complementar muito utilizado em odontologia so as radiografias dentrias. Todos os dados obtidos no exame clnico somados aos dados oferecidos pelos exames complementares devem ser adequadamente registrados na ficha individual de cada paciente, a ficha clnica, que deve conter todos os dados relativos ao paciente, seus problemas de sade geral e bucal e a evoluo clnica destes problemas. A ficha clnica, quando bem elaborada e preenchida, a fonte mais segura para se obter dados estatsticos, alm de ser um instrumento legal de grande importncia. Uma ficha clnica, basicamente deve conter: 1. anamnese 2. exame fsico Tomasi, A.F. define o termo anamnese como uma palavra de origem grega que significa recordar. Diz ainda que a anamnese " fundamentada no dilogo entre o paciente e o examinador", com o objetivo de obter "todas as informaes, presentes e passadas, que possam ser teis na elaborao do diagnstico, prognstico, planejamento teraputico e preservao". 279

Semiologia a cincia que estuda os sinais e sintomas da doena, seu mecanismo e valor, bem como coordena e sistematiza todos os elementos para obter o diagnstico e o prognstico das doenas. Os sinais so as alteraes clnicas provocadas pelas doenas e percebidas pelo profissional por meio do exame clnico. Exemplos: alteraes de cor, forma, volume ou temperatura. Os sintomas so relatados pelo paciente ao profissional como por exemplo: dor, mal estar, falta de apetite, dormncia, coceiras, etc. Sintomatologia ou Quadro Clnico o conjunto de sinais e sintomas presentes em uma determinada doena. O diagnstico representa o nome ou a identificao da doena e o prognstico estabelece as possibilidades de cura e/ou seqelas que uma doena pode provocar. O prognstico depende do tipo da doena (diagnstico), do dano anatmico e funcional por ela produzido, dos recursos teraputicos disponveis para o tratamento, das condies gerais e emocionais do paciente e de suas condies de vida. Os profissionais de sade bucal, especialmente os cirurgies dentistas, tm a responsabilidade de estudar, diagnosticar, prevenir, controlar e tratar as doenas dos tecidos mineralizados e dos tecidos de suporte e proteo dos dentes, das doenas nos lbios, lngua, mucosa bucal, glndulas salivares e das leses bucais. Alm disso, devem conhecer as doenas sistmicas que possam provocar ou agravar as doen___________
(*) Cirurgio-Dentista - Ministrio da Sade, SMS/MG, SES/MG.

Este mesmo anamnese em:

autor

divide

Queixa principal o motivo que levou o paciente consulta. Sempre que possvel, deve ser registrada com as prprias palavras do paciente. Histria da doena atual a descrio de todas as circunstncias que envolveram o aparecimento e a progresso dos sintomas da doena no paciente. Exemplo: quando se iniciaram os sintomas; como foram, no incio, os sinais e sintomas; fatos relacionados ao aparecimento da doena, etc.. Histria buco-dental Objetiva investigar a histria pertinente s questes da boca e dos dentes do paciente: tratamentos odontolgicos anteriores; acidentes; erupo dentria; salivao; hlito; leses de tecidos moles; cirurgias; sangramento gengival, etc.. Histria mdica Tem por objetivo conhecer o quadro geral de sade-doena do paciente, do seu nascimento at a data atual. Este conhecimento fundamental para se estabelecer teraputica adequada, os cuidados pr, trans e psoperatrios, a proteo especial contra os riscos de contaminao cruzada e ambiental, etc.. Exemplos: uso de anestsicos apropriados para o paciente hipertenso; medicao antibitica prcirrgica em paciente diabtico ou com febre reumtica; cuidados especiais com o paciente portador de doenas infectocontagiosas, etc.. Antecedentes familiares Visa obter informaes sobre doenas hereditrias ou com tendncia familiar. Exemplos: diabete, doenas cardiovasculares, distrbios hemorrgicos, doenas alrgicas, respiratrias e nervosas.

identificao do paciente; queixa principal consulta); (motivo da

histria da doena atual; histria buco-dental; histria mdica; antecedentes familiares; hbitos. Identificao do paciente So os dados pessoais do paciente: nome, filiao, idade, sexo, cor, estado civil, nacionalidade, naturalidade, procedncia, residncia, profisso atual e anterior, etc. Estes dados podem fornecer alguns indicativos sobre possveis problemas de sade que o paciente possa apresentar. Exemplos: doenas comuns a certas idades (crie e gengivite na infncia e puberdade, doena periodontal na idade adulta); doenas mais freqentes no sexo masculino ou feminino (ex: sexo feminino mais predisposto ao hiper-paratireodismo e a periodontite juvenil); doenas ligadas profisso (confeiteiros esto sujeitos a surtos de crie aguda); doenas tpicas de regies geogrficas (ex: blastomicose no interior dos estados da regio sul, doenas de Chagas, nas zonas rurais).

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Hbitos Busca-se conhecer os hbitos gerais do paciente: regimes para emagrecimento; pratica de esportes; condies em que exerce sua profisso; jornada diria de trabalho; tempo de repouso; ferias; ingesto de bebidas alcolicas e drogas; fumo; habito de mascar objetos; ranger os dentes; etc..

so sistlica ou mxima) e o ponto em que os rudos desaparecem (presso diast6lica ou mnima). Os pontos onde o primeiro e o ultimo rudos foram ouvidos devem ser anotados em forma de frao. Exemplo: (120/80). Tomada de temperatura Deve ser efetuada em todo paciente com suspeita de infeco. Pode ser realizada sob as axilas ou colocando-se o termmetro na boca. Sob as axilas, a temperatura de 36,5C a considerada normal; na boca, a temperatura normal a de 37C. Exames complementares Exames radiogrficos; Bipsia; Citologia esfoliativa. Os tipos e as tcnicas dos exames radiogrficos sero estudados com detalhes em momento oportuno. Bipsia Representa a remoo parcial ou total de uma leso para ser analisada histologicamente. Esse recurso pode ser usado para leses benignas e malignas, sendo o meio mais seguro para o diagnstico do cncer bucal. Citologia Esfolativa Consiste no exame laboratorial das clulas superficiais de uma leso. As clulas so removidas por raspagem, a feito um esfregao sobre uma lmina de vidro, colorao e exame microscpico. Principais alteraes da mucosa bucal As leses se manifestam na cavidade bucal sob varias formas, tamanhos e cores. As principais alteraes

Exame fsico do paciente

Normalmente realizado aps a anamnese e consiste basicamente na inspeo, palpao, percusso, ascultao, olfato e temperatura. A verificao da presso arterial pela ascultao e a medida da temperatura so usualmente praticadas pelo pessoal auxiliar (mdio e elementar). A medida da presso arterial esta baseada nas vibraes produzidas pelo sangue ao passar atravs das artrias e o equipamento necessrio para faze-lo so,: estetoscpio e manguito para presso arterial ou manmetro de mercrio. A tcnica consiste em: paciente sentado, com o brao na horizontal e ao nvel do corao; o manguito a adaptado com firmeza ao brao do paciente: a parte superior do manguito no possui tubos de conexo; se houver um manmetro ligado ao manguito, ele devera ser colocado em posio por meio de presilhas; o diafragma ou campnula do estetoscpio deve ser colocado levemente sobre a artria braquial; a vlvula do bulbo fechada; o manguito deve ser inflado, usando-se fora constante e regular at 300mm de mercrio; o manguito deve ser desinflado levemente e o operador deve observar em que ponto a ouvido o primeiro rudo (que representa a pres-

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Macula ou mancha: so alteraes da cor normal da mucosa bucal, sem que haja elevao ou depresso do tecido. Nem sempre essas alteraes so patolgicas, como por exemplo a pigmentao gengival devida a presena de melanina ou por deposio de metais como o mercrio, a prata, etc.. Placas: so elevadas e podem ser Iisas, onduladas, rugosas ou verrugosas. Um exemplo tpico de placa e a leucoplasia. Eroso: so leses onde ocorre perda parcial do epitlio sem exposio do tecido conjuntivo. As leses do Iquen piano so exemplos tpicos, bem como as eroses da lngua geogrfica. Ulceras: so leses onde ha exposio do tecido conjuntivo. Ex: tumores malignos, sfilis secundaria, afta, herpes recorrente, leses traumticas, etc.. Vesculas e bolhas: so elevaes do epitlio com contedo Iquido. As vesculas so menores (ate 3mm de diametro); as demais so bolhas. Ex.: vesiculas do herpes simples e bolhas do pnfigo vulgar. Ppulas: so leses pequenas, slidas, circunscritas e elevadas. Ex.: grnulos de Fordyce. Ndulos: so leses slidas, circunscritas, localizadas superficial ou profundamente. Ex.: lipomas, granulomas piognicos, fibromas. Os ndulos com dimetro superior a 2cm so chamados tumores (benignos ou malignos). Principais alteraes dos tecidos dentais Dentes Supranumerrios Representam a formao de um ou mais dentes em nmero maior que o normal, na mandibula ou na maxila, ou em ambos os arcos. Podem aparecer na dentio decdua, mas so mais frequentes na dentio permanente. Podem provocar mal posicionamento ou reteno dos dentes normais.

Microdontia So dentes de tamanho menor que o normal. Macrodontia E o inverso da microdontia. Dens in dente E a formao de esmalte e dentina dentro da coroa de um dente, antes de sua mineralizao. Fuso E a unio entre dois germes dentrios, que normalmente estariam separados. Pode ser completa ou parcial, podendo haver fuso apenas das raizes. E mais comum ocorrer na dentio decdua e pode ocorrer entre um dente normal e um supranumerrio. Prolas de esmalte So formaes circulares que ocorrem geralmente dentro do dente (na poro radicular, cervical, ou coronria). Quando aparecem fora do dente, esto normalmente localizadas na regio da bifurcao ou trifurcao dos molares superiores. Atrio, abraso e eroso Atrio e o desgaste fisiolgico das coroas dentarias (devido a mastigao). A abraso a patolgica e ocorre geralmente na poro cervical da coroa, havendo retrao gengival. A escovao incorreta e a causa mais frequente da abraso. Eroso e a destruio do esmalte e, as vezes, da dentina, provocada por substancias qumicas. E mais comum de acontecer na regio cervical de incisivos.

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BIBLIOGRAFIA 1. 2. SONIS, FAZIO, FANG. Medicina Oral, Rio de Janeiro: Guanabara, 1985. TOMMASI, Antonio Fernando. Diagnstico em Patologia Bucal. So Paulo Artes Mdicas Ltda, 1985.

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Texto 15 PLACA BACTERIANA

Cristiana Leite Carvalho 1. O que placa bacteriana? A placa bacteriana a uma camada gelatinosa que se deposita sobre as superfcies dos dentes. E formada por bactrias, substncias provenientes das secrees bucais (saliva e fluido gengival), e restos alimentares. Pode ser classificada como placa supragengival, quando localizada sobre a coroa clinica dos dentes ou placa subgengival, quando sob a gengiva. Nela podem estar presentes os principais microorganismos causadores da care e da doena periodontal. O tamanho, espessura e quantidade da placa variam dependendo de numeros fatores. Geralmente, nas superfcies lisas, nas pontas de cuspides e nos bordos incisais sua quantidade a pequena ou mesmo ausente. Isto se deve a maior facilidade de limpeza mecnica destas reas, seja pela escovao habitual, seja pela limpeza "natural" promovida pelos movimentos musculares (da lngua, dos lbios e bochechas) e pelo atrito dos dentes durante o processo de mastigao. Em outras superfcies ou regies dentrias, com caractersticas anatmicas que dificultam esses processos de limpeza mecnica, a maior reteno de bactrias e restos alimentares, favorecem o desenvolvimento e acumulo excessivo da placa. Isto acontece, normalmente, aolongo da margem gengival, nos espaos interproximais, nas cicatrculas e fissuras das superfcies oclusais e nos sulcos gengivais. Estas duas Ultimas regies nunca esto completamente livres de placa. ____________ (') Cirurgi-Dentista. PUC/MG, SMS Belo Horizonte, SES/MG.
(*)

A presena de dentes mal posicionados, de restauraes mal adaptadas, leses de caries, superfcies rugosas ou speras so outros fatores que podem contribuir para o aumento da reteno microbiana. Quando no removida, por longos periodos, a placa se apresenta visivel, como uma cobertura amolecida e esbranquiada sobre a superficie dos dentes. Por outro lado, sua presena pode ser sentida pelo contado da lingua nos dentes, atrves de uma sensao de aspereza e rugosidade. Ela pode ser melhor identificada com o auxlio de substancias qumicas evidenciadoras, como por exemplo, a fuccina bsica. 2. Como a placa bacteriana se forma A placa bacteriana se forma a partir da reteno de microorganismos na superfcie dos dentes. Antes de sua formao propriamente dita, uma outra camada, conhecida como pelcula adquirida, a depositada sobre o esmalte dentrio. Esta camada constitui a base para a adeso das bacterias e, geralmente, a considerada o passo inicial para o desenvolvimento da placa. 2.1. A pelcula adquirida A pelcula adquirida a uma camada muito fina, que se localiza entre as bactrias da placa e a superfcie dos dentes. Ela no possui clulas nem bactrias, sendo constituda, na sua maior parte, por protenas salivares. Muitas funes tem sido atribudas a pelicula: nutrio dos microorganismos da placa, reservatrio de substncias protetoras contra a carie (inclusive o flor) e participao no reparo e proteo da superfcie do esmalte. 285

Se removida por limpeza ou polimento coronrio, ela reaparece rapidamente sobre as superfcies dos dentes. 2.2. A placa bacteriana A placa bacteriana comea a se formar quase ao mesmo tempo em que a pelcula adquirida a depositada sobre as superfcies dos dentes. Ela se forma pelo crescimento e deposio de sucessivas camadas de microorganismos, ligados entre si por substncias provenientes da saliva (glicoprotenas). Nas primeiras doze horas, seu crescimento a lento, e aps este perodo ocorre um rpido aumento no numero de bactrias, que se espalham pela superfcie dos dentes. Aps 24 horas, o dente esta completamente coberto pela placa, distribuda irregularmente, com regies de variadas espessuras. Nessa etapa, da chamada placa jovem, predominam micoorganismos aerbicos e sua estrutura esta frouxamente organizada. Se no removida ou "desorganizada" nesta fase, pelos usuais mtodos de limpeza, a placa continua seu processo de desenvolvimento, envehecendo, quando e chamada placa madura. Ocorre algumas alteraes na sua estrutura: os micro-organismos localizados na camada mais interna (mais prxima do dente) gastam todo o oxignio disponvel e a populao microbiana at ento predominantemente aerbica e substituda por uma populao essencialmente anaerbica. Sua estrutura passa a ter um aspecto compacto. Na camada mais externa, todavia, ela permanece frouxamente organizada. A colonizao do sulco gengival pela placa bacteriana subgengival, se inicia, na maioria das vezes, a partir de um depsito de placa supragengival que j se encontrava formado. A estrutura da placa subgengival tem algumas semelhanas com a da placa supragengival, embora os tipos de microorganismos predominantes variem consideravelmente entre alas. A placa subgengival esta diretamente relacionada com o aparecimento da gengivite e da doenga periodontal. 286

E importante atentar para o fato de que a placa pode se formar com ou sem presena de alimento. Mesmo que uma pessoa fique sem se alimentar a placa ira se formar. Restos alimentares que, muitas vezes, ficam aderidos aos dentes no devem ser confundidos com placa. 3. O que a placa bacteriana provoca? A simples presena de placa bacteriana no significa doena. Quando no associada a outros fatores patognicos sua presena a considerada normal ou fisiolgica para o organismo. Portanto, as placas encontradas em zonas sadias dos dentes so diferentes quanto a sua composio qumica e bacteriolgica das placas presentes em reas que apresentam leses de care. A interao de determinados fatores patognicos, como por exemplo, bactrias patognicas, presena de aucares, acmulo subgengival, suscetibilidade dos tecidos dentais e perodontais, a necessria para provocar o aparecimento de leses cariosas ou de gengivites e doena perodontal. Outro fator resultante da acumulao e desenvolvimento da placa e o aparecimento do calculo dental. O calculo dental a constitudo de depsitos calcificados que se formam sobre as superfcies dos dentes, e sua localizao pode ser supragengival ou subgengival. Seu aparecimento a sempre precedido pela formao da placa. Ele esta fortemente aderido aos dentes e quando localizado subgengivalmente a de difcil remoco. O calculo a um excelente local para reteno da placa bacteriana a sua presena, normalmente, esta associada com a gengivite e com a doena periodontal. 4. Medidas de controle da placa A remoo e controle da placa bacteriana a um importante mtodo de preveno da care e, em especial, da doena periodontal. Ela pode ser realizada atravs da auto-limpeza escovao e use do fio dental - e atravs da limpeza profissional, isto e, polimento coronrio e raspagem a alisamento radicular.

Os tratamentos da gengivite e da doena periodontal baseiam-se, freqentemente, no controle da placa bacteriana atravs da limpeza adequada e regular dos dentes realizada pelos prprios pacientes e atravs da limpeza profissional peridica. Por outro lado, em relao a carie, o controle da placa a apenas uma das medidas utilizadas para prevenir o aparecimento da doena. Outros mtodos, como a aplicao tpica de flor, uso de selantes oclusais, controle da dieta, so necessrios para impedir o ataque pela carie. 4.1. A remoo da placa pela autolimpeza ou escovao habitual Teoricamente, a eliminao total e diria da placa impediria o desenvolvimento dessas doenas. No entanto, a impossvel alcanar este objetivo atravs apenas da autolimpeza. Em outras palavras, o hbito de escovar regularmente os dentes no e suficiente para prevenir o aparecimento das leses cariosas ou evitar a presena da gengivite. Tanto a escovao quanto o uso do fio dental, apresentam grandes limitaes. A dificuldade de coordenao dos movimentos da escova e do fio dental, principalmente em crianas, a presena de restauraes e prteses mal-adaptadas bem como a dificuldade de acesso a todas as regies e superfcies dentarias, impedem, na pratica cotidiana, a total remoo da placa. As superfcies oclusais e interproximais, que so mais suscetveis ao aparecimento da carie, so tambm as que tem menor possibilidade de serem limpas pela escova dentria. Isto no significa que a escovao seja um procedimento desnecessrio. Ao contrario, a limpeza regular dos dentes muito contribui para a manuteno da sade bucal. Dentre os objetivos e benefcios desta medida, alguns pontos devem ser destacados: permite a remoo da placa bacteriana em muitas regies, especialmente nas superfcies lisas dos dentes; permite a remoo de restos alimentares, principalmente aqueles

contendo acar, que ficam aderidos as superfcies dos dentes; pode servir como importante veiculo de aplicao tpica de flor, atravs da utilizao cada vez mais freqente de dentifrcios fluoretados; existem fortes evidencias de que a escovao e o uso do fio dental podem promover o controle e melhoria da sade gengival; razes estticas, isto e, relativas a higiene pessoal, como por exemplo, a remoo de alimentos aps as refeies e a obteno de um bom hlito bucal. 4.1.1. Tcnicas de auto-limpeza: uso das escovas dentrias Existem diferentes tcnicas de escovao dentaria. Geralmente, os mtodos se baseiam no tipo de movimento da escova sobre as superfcies dos dentes: circular, vertical, horizontal, vibratrio, etc.. Pode se dizer que no existe nenhum mtodo comprovadamente superior ao outro. Mais importante que a escolha da tcnica de escovao, a conhecer a habilidade do paciente em promover uma limpeza adequada dos dentes, sem causar danos a gengiva, e sua motivao para executa-la regularmente. Alguns mtodos de escovao so mais comumente recomendados: as cerdas da escova so colocadas sobre as superfcies dos dentes, formando um ngulo de 45 graus com seu eixo longitudinal, sendo pressionadas contra a margem gengival em direo ao pice do dente. Nesta posio, so feitos movimentos vibrtorios na direo ntero-posterior. Para a limpeza da face lingual dos dentes anteriores, a posio da escova e vertical. 287

movimentos semi-circulares repeidos no sentido gengiva-coroa do dente. Nos dentes superiores os movimentos so de cima para baixo e nos dentes inferiores so de baixo para cima. Nas regies oclusais, os movimentos so feitos para trs e para frente na direo antero-posterior. 4.1.2. Uso do fio ou fita dental: Nas superfcies interproximais, o acumulo bacteriano se de logo abaixo da rea de contato entre os dentes vizinhos e ao longo da margem gengival. O objetivo do uso do fio dental e a remoo da placa nestas regies. O uso do fio deve ser feito de forma que ele se adapte a curvatura dos dentes. O fio deve ser introduzido entre os dentes atravessando o ponto de contato com um ligeiro e leve movimento de "serra". Em seguida, deve penetrar suavemente no sulco gengival seguindo a curvatura da superfcie interproximal do dente. Nesta posio, os movimentos devem ser feitos na direo lingual-vestibular. Aps limpar uma superfcie, o fio deve ser levado por cima da papila dental ate ao encontro da superfcie do dente vizinho, sendo repetido os mesmos movimentos de limpeza. O uso de substncias qumicas evidenciadoras ou a utilizao do tato lingual para visualizar e sentir a presena ou ausncia da placa so importantes meios de orientao para o paciente durante a higiene bucal. 4.2. Escovao Supervisionada Escovao supervisionada e a autolimpeza dos dentes realizada com auxilio de profissionais que promovem a orientao, instruo e superviso do paciente, enquanto ele realiza a tcnica. E muito utilizada como medida adicional de controle da placa em Programas de Preveno e Ateno a Sade Bucal. Pode ser feita coletivamente, isto e, os profissionais supervisionam um grupo de pessoas ao mesmo tem288

po, ou individualmente, junto ao paciente. A escovao supervisionada geralmente e feita em associao com a promoo de informaes educativas adicionais que dizem respeito a manuteno e controle da sade bucal. Alguns estudos indicam os efeitos limitados (pequenos) deste procedimento sobre a incidncia de care. Alm disso, problemas tais como tempo, esforo e custo envolvidos na sua realizao devem ser considerados. 4.3. Limpeza profissional A limpeza profissional dos dentes consiste no polimento coronario e na raspagem e alisamento radicular. Esta medida de controle da placa bacteriana, realizada por pessoal odontolgico, a tambm uma importante etapa em qualquer estratgia de preveno a diagnstico das doenas bucais (care e doena periodontal). Quando executada periodicamente (semanalmente, quinzenalmente) de maneira continua e sistemtica pode resultar na diminuio da care e na melhoria da sade gengival. Entretanto, intervalos muito longos, como por exemplo duas vezes ao ano, no resultam em nenhum efeito beneficie em relao as doenas da placa. Em outras palavras, o aumento dos intervalos da limpeza profissional reduz a eficcia no controle da placa. 4.3.1. Tcnicas de polimento coronrio Para remoo das placas nas superfcies oclusais so utilizadas escovas (escovas de Robson), acopladas a um contraangulo de baixa rotao. Para as superfcies lisas, vestibulares e linguais ou palatinas, so usadas tacas de borracha. O uso do fio dental completa o polimento nas superfcies interproximais. Toda limpeza deve ser feita com o auxilio de uma pasta de baixa abrasividade, geralmente a base de pedrapomes, que pode ser fluoretada ou no. Aps o polimento de todas as superfcies, repete-se a evidenciao para avaliao da remoo das placas, e em seguida, completa-se a limpeza nas reas onde persistir a placa.

Para se obter melhores resultados nesta tcnica, a recomendvel que o polimento seja feito de maneira ordenada e seqencial, levando-se em considerao as superfcies de maior risco e maior dificuldade de limpeza. Assim, podemos ter exemplo, os seguintes passos: a) evidenciao teriana em perfcies; como

com localizao supragengival e subgengival sobre as superfcies dos dentes. Ela pode ser dividida em dois tipos de instrumentao: instrumentao supragengival, que objetiva remover os depsitos e clculos da coroa clinica dos dentes, remover as salincias das bordas das restauraes e facilitar a instrumentao subgengival. Os instrumentos manuais utilizados neste procedimento so a cureta, a foice e a enxada; instrumentao subgengival, que consiste na raspagem subgengival e alisamento radicular; o objetivo deste procedimento a remover os depsitos moles e duros desta regio e tornar a superfcie da raiz dura e lisa. O instrumento manual normalmente utilizado para este procedimento e a cureta periodontal. A instrumentao deve ser sempre iniciada no fundo da bolsa em direo a coroa dos dentes. Na maioria das vezes, a necessrio o uso de anestesia local durante este procedimento. O instrumento deve ser seguro cuidadosamente, da mesma forma como se "empunha" uma caneta, com apoio adequado dos dedos (dedo anular ou dedo mdio) para oferecer estabilidade e firmeza nos movimentos, evitando provocar traumas nos tecidos periodontais e nas superfcies dos dentes. Os instrumentos manuais devem estar sempre bem afiados para resultar na remoo completa dos depsitos. Deve-se ter cuidado para no alterar a forma do instrumento durante a afiao. A placa bacteriana forma-se rapidamente em superfcies speras e irregulares. Portanto, manter as superfcies dos dentes sempre lisas e polidas contribui para evitar o aparecimento das doenas.

da placa bactodas as su-

b) instruo e motivao do paciente, com auxilio de um espelho, identificando as superfcies de maior reteno da placa bacteriana; c) uso da escova de Robson com pasta de polimento, nas superfcies oclusais dos dentes posteriores; molares e premolares, por quadrante; d) uso do fio dental com pasta de polimento, nas superfcies interproximais de todos os dentes molares, pr-molares, caninos e incisivos, por quadrante; e) uso de taca de borracha com pasta de polimento, nas superfcies vestibulares e linguais (ou palatinas) de todos os dentes: molares, prmolares, caninos e incisivos, na seguinte ordem: inferiores: inicia-se pela lingual da esquerda para a direita e volta pela vestibular da direita para a esquerda; superiores: inicia-se pela vestibular da esquerda para a direita e volta pela palatina da direita para a esquerda. f) repetir a evidenciao, e remoo das placas que persistirem. 4.3.2. Raspagem radicular e alisamento

O objetivo da raspagem e alisamento radicular e a remoo da placa e do clculo

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BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. LINDHE, Jan. Tratado de Periodontologia Clnica. Rio de Janeiro: Interamericana, 1985. NEWBRUN, Ernest. Cardiologia. So Paulo: Santos, 1988. THYLSTRUP, Anders, FEJERSKOV, Ole. Tratado de Cardologia. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1988.

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Texto 16 A CRIE
Cristiana Leite Carvalho(*) A crie uma doena transmissvel e infecciosa que ataca os dentes resultando na destruio localizada dos tecidos dentrios. Como acontece em relao a toda doena infecciosa, um fator imprescindvel para o seu aparecimento, mas no suficiente, a presena de agentes infecciosos especficos. No caso da crie, conforme veremos adiante, uma srie de microorganismos, podem ser considerados como seu agentes causadores. Seu carter transmissvel, quer dizer, a capacidade de ser transmitida desde um organismo doente para um outro organismo at ento sadio, foi comprovado atravs de pesquisas com animais de laboratrio. Mais recentemente, demonstrou-se o carter infecto-contagioso da doena em seres humanos, quando se comprovou que as mes so importantes fontes de transmisso de microorganismos cariognicos para seus filhos. Fatores associados ao aparecimento da crie A crie uma doena multifatorial, ou seja, necessrio a presena de uma srie de fatores interligados para o seu desenvolvimento. Em linhas gerais, seguindo um modelo clssico aplicvel explicao de doenas transmissveis, estes fatores podem ser agrupados em trs categorias: fatores do hospedeiro (dente e saliva), fatores do ambiente (tipo de dieta ou substrato) e os microorganismos ou agentes infecciosos. Para que a doena ocorra, esses fatores devem atuar em condies favorveis ao seu desenvolvimento; em outras pala____________ (*) Cirurgi-Dentista. PUC/MG, SMS Belo Horizonte, SES/MG. vras, necessria a existncia de tecidos dentais suscetveis, a presena de micro-organismos cariognicos especficos e uma dieta rica em carboidratos (acares), interagindo durante um certo perodo de TEMPO, que pode variar entre meses e anos, para produzir as leses cariosas. Estas leses, tambm chamadas de cavidades, so os sinais clnicos da doena, e podem variar de tamanho, desde leses muito pequeninas na superfcie do esmalte, que s podem ser vistas atravs de aparelhos microscpicos, at a destruio total do dente, se no forem devidamente tratadas. 1. Fatores relacionados com a saliva A saliva uma mistura de fluidos bucais, constituda, basicamente, de secrees derivadas das glndulas salivares principais (partida, submandibular, sublingual) e glndulas salivares acessrias da cavidade bucal, de resduos do fluido gengival, de restos alimentares e de microorganismos. A saliva muito importante para a manuteno da integridade dos tecidos da boca e dos dentes, porque contm substncias que esto envolvidas na PROTEO e DIMINUIO do ataque pela crie. Sua funo est baseada, principalmente, em dois fatores: o fluxo salivar, isto , a quantidade de saliva que circula na boca, e a composio salivar, quer dizer, o tipo e a quantidade de substncias que a compem. O fluxo salivar responsvel pela lavagem mecnica dos restos alimentares, microorganismos e outras substncias da boca, como por exemplo, acares, bactrias e cidos. Um alto nvel de fluxo salivar benfico porque contribui para a remoo contnua desses elementos, protegendo os tecidos dentais contra a destruio pela do291

ena. Ao contrrio, sua diminuio ou ausncia na boca pode resultar num rpido aumento da atividade cariosa. A composio qumica da saliva contm diferentes substncias, cujo tipo e quantidade varia de uma pessoa para outra, ou numa mesma pessoa, a partir de diferentes estmulos: hora do dia, tipo de alimentao, condies de sade geral, uso de medica-mentos, etc.. Esta variao no ambiente lquido um fator que pode estar relacionado com a presena e distribuio de cries na boca. Esto presentes na composio salivar substncias tais como anticorpos, protenas, glicoprotenas, clcio, fosfato, flor, etc., que interferem no processo de desenvolvimento da crie de diferentes formas: algumas substncias possuem ao antimicrobiana, outras participam na manuteno da integridade dentria e na remineralizao dos tecidos dentais, e, ainda, na promoo do equilbrio no ambiente bucal, atravs do chamado SISTEMA TAMPO de estabilizao do pH. PH e sistema tampo salivar O pH uma forma de medir a quantidade de cidos e bases presentes nos ambientes. Na boca, os cidos so substncias produzidas pelas bactrias da cavidade bucal a partir da fermentao dos acares com capacidade de destruir os tecidos dentrios. Em condies ambientais normais, ou de equilbrio no ambiente, o valor do pH salivar est numa faixa que varia de 6.2 a 7.4, classificado como pH neutro. Quando grandes quantidades de cidos so produzidos pelas bactrias bucais, o pH poder baixar, chegando a um valor "crtico", que normalmente inferior a 5.5. Neste valor, ou abaixo dele, o tecido dental poder comear a se dissolver, provocando o aparecimento das leses de crie. Por outro lado, em valores elevados de pH, isto , quando ocorre grande produo de bases, poder ocorrer a formao de clculos dentais, atravs da precipitao e calcificao de substncias da saliva e do fluido gengival na superfcie dos dentes. Os clculos dentais, por sua vez, esto diretamente relacionados com o desenvolvimento da doena 292

periodontal. Para proteger os dentes em condies to adversas, a saliva possui algumas substncias que funcionam como um SISTEMA TAMPO, que atuam corrigindo as mudanas de pH ocorridas pela formao de cidos e bases na boca, com o objetivo de manter um valor de pH neutro e constante (equilbrio no ambiente) e que seja compatvel com as estruturas dentais. Este valor, conforme j foi dito, situa-se ao redor de 6.0. 2. Fatores relacionados com susceptibilidade dos dentes a

A susceptibilidade dos tecidos dentais doena crie pode variar enormemente entre regies ou superfcies dentrias e entre grupos de dentes. Por exemplo, regies como as superfcies oclusais dos dentes posteriores, caracterizadas pela facilidade de acumulao e reteno da placa bacteriana, pela impossibilidade de limpeza adequada e pela dificuldade de acesso proteo salivar, so altamente suscetveis ao desen-volvimento de leses. Por outro lado, superfcies lisas vestibulares e linguais de alguns dentes, por possurem caractersticas opostas quelas, raramente desenvolvem cries. De maneira geral, a ordem decrescente para o desenvolvimento de cries nas superfcies dentais : oclusais, interproximais, linguais e vestibulares. Em relao aos grupos de dentes, os primeiros e segundos molares inferiores e superiores so considerados os mais fceis de cariar, destacando-se os primeiros molares inferiores como os mais suscetveis de todos; em seguida, aparecem os segundos pr-molares, os incisivos e primeiros pr-molares superiores; e por ltimo, os incisivos e pr-molares inferiores e os caninos. Em relao ao tecido dental propriamente dito, mais especificamente ao esmalte, pode se dizer que as superfcies dos dentes so mais resistentes do que as subsuperfcies do esmalte. Isto devido s diferenas de composio e de caractersticas entre as camadas mais internas e externas do esmalte. Essas ltimas, apresen-

tam maior concentrao de flor, maior dureza, menor solubilidade e sofrem contnua remineralizao. Tambm as constantes alteraes sofridas pelo esmalte que caracterizam q processo de "maturao" dos dentes, fazem com que estes se tornem mais resistentes com a idade. A existncia de alguma fonte de flor tpico na boca mais um fator determinante de resistncia dos dentes crie. Outros fatores de variao na susceptibilidade crie podem ser a presena de irregularidades na arcada dentria, de apinhamentos, de restauraes e prteses mal-adaptadas, etc.. 3. Fatores relacionados com presena da placa bacteriana a

cocos. Estes podem ser classificados de Streptococcus mitior, St. sanguis e St. mutans. Com o seu envelhecimento, a placa passa a ser dominada pelos gneros Actinomyces. Essas modificaes na flora microbiana, no entanto, no so normalmente encontradas nas placas de cicatrculas e fissuras. Nutrio das bactrias da placa dental As bactrias bucais, como todos os seres vivos, necessitam de alimentos para se dividir, crescer e dar origem a novas bactrias. A quantidade e o tipo dos alimentos presentes no ambiente bucal e na saliva influenciam o desenvolvimento desses microorganismos. Os microorganismos bucais, normalmente, utilizam o acar dos alimentos como principal nutriente para o seu crescimento e para as suas atividades. Portanto, a presena de acar na boca em grandes quantidades favorecer o desenvolvimento da placa bacteriana. Os alimentos esto presentes na boca de forma bastante irregular. Durante as refeies, eles podem ser encontrados em grandes quantidades, e assim, fornecem nutrientes em altos nveis para as bactrias. Entretanto, na maior parte do tempo (entre as refeies), a quantidade de alimentos na boca pequena, reduzindo intensamente o nvel de nutrientes para os microorganismos. Nesse caso, a saliva representa a sua principal fonte nutricional, mesmo que em menores quantidades. De qualquer forma, as bactrias da placa tm uma alta capacidade para utilizar o acar, mesmo quando eles esto em baixssimas concentraes nas secrees salivares, o que permite a sua sobrevivncia e desenvolvimento num ambiente com tantas variaes nutricionais. Metabolismo dos acares pelas bactrias bucais e seus produtos finais A maioria dos microorganismos da placa bacteriana pode metabolizar acares e produzir cidos. Por esta razo, tais organismos so classificados como organismos acidognicos. Estas bactrias so

As cries no podem desenvolver-se sem a presena das bactrias aderidas s superfcies dos dentes. Essas bactrias, quando na presena de nutrientes adequados, produzem cidos capazes de dissolver os tecidos dentais e, como conseqncia, iniciam o processo carioso. Entretanto, a simples presena de placa no o bastante, sendo necessria a interao de muitos outros fatores para o aparecimento e desenvolvimento da doena. Em relao aos fatores da placa bacteriana, podemos dizer que, mais do que a quantidade de depsitos microbianos acumulados sobre a superfcie dos dentes, a composio da sua flora o fator mais determinante na patogenicidade da crie. Composio microbiana da placa dental Os depsitos das superfcies dos dentes so caracterizados pela grande variedade de grupos bacterianos. Na placa, tanto das superfcies lisas quanto das superfcies oclusais, so encontradas diferentes espcies microbianas e sua composio depende da concentrao e do tipo de microorganismos salivares. A populao microbiana jovem da placa formada na sua maioria por bactrias que pertencem aos gneros chamados de Streptococcus e de Actinomyces, com predomnio dos Strepto

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capazes de transportar os acares do ambiente bucal para dentro das suas prprias clulas, onde ser absorvido e metaboliza-do. O acar degradado dentro da clula bacteriana transformado em energia a ser utilizada pelas clulas bacterianas para suas atividades biolgicas. O processo de metabolizao do acar d origem a diferentes produtos finais: os cidos, que so, principalmente, o cido actico, o cido ltico, o cido frmico e o cido butrico; e diversas substncias intermedirias, que so txicas para os tecidos bucais. Os cidos produzidos so ento excretados, provocando a queda do pH no meio bucal. Dependendo da quantidade de cidos expelidos pelas bactrias e do TEMPO em que eles permanecem na superfcie dos dentes, pode-se iniciar o processo de desenvolvimento de leses cariosas atravs da desmineralizao do esmalte dentrio. A quantidade de cidos produzidos e o conseqente aparecimento da crie esto relacionados com uma srie de fatores, dentre eles, a quantidade de acares, a quantidade e o tipo de microorganismos, a capacidade tampo da saliva e do fluido da placa, o nvel do fluxo salivar e tambm a presena de flor no dente. Dois outros produtos so resultantes do metabolismo dos acares pelas bactrias da placa: os polissacardeos intra-celulares e os polissacardeos extra-celulares. Os polissacardeos intra-celulares so substncias que ficam reservadas na prpria clula bacteriana e que servem como fontes de energia interna. Estas substncias so produzidas quando h excesso de nutrientes (acares) no meio bucal e ficam armazenadas internamente para serem utilizadas nos perodos em que houver carncia alimentar e necessidade de energia para o funcionamento da clula bacteriana.A utilizao desses polissacardeos tambm resulta na produo de cidos. Desse modo, mesmo nos perodos do dia em que nenhum acar provido pela dieta, os cidos podem continuar atuando sobre as superfcies dos dentes. 294

Os polissacardeos extra-celulares, por sua vez, tambm podem ser usados como fontes de reserva de energia, mas sua funo principal a de promover uma maior ligao e adeso das bactrias nas superfcies lisas dos dentes, com os objetivos de reforar mecanicamente a placa contra o poder da mastigao e do fluxo salivar, facilitar a agregao das bactrias e, conseqentemente, possibilitar o aumento do nmero de microorganismos na placa. Microorganismos associados crie Nem todos os microorganismos da placa possuem o mesmo potencial para formar cidos e provocar uma queda significativa de pH.Alm disso, a maioria das bactrias que habitam a superfcie dos dentes so incapazes de crescer e desenvolver-se num ambiente muito cido (pH menor que 5.5). Se ocorre produo de cido em grandes quantidades e queda acentuada do pH na placa, apenas alguns microorganismos especficos so capazes de sobreviver e continuar produzindo cidos, sendo classificados de bactrias acidricas. Desse modo, a existncia de microorganismos com caractersticas cariognicas mais especficas (com capacidade acidognica e acidrica) na placa bacteriana fundamental para o aparecimento da crie. A presena de pelo menos duas espcies bacterianas so consideradas indispensveis para que ocorra a doena. So os Streptococos mutans e os Lactobacilos. Elas possuem caractersticas especficas fundamentais, como por exemplo, o fato de serem acidognicas e acidricas, e so consideradas altamente cariognicas. Alm disso, esses dois gneros so produtores de polissacardeos intra-celulares e extracelulares, os quais permitem, respectivamente, a manuteno da produo de cidos na placa por longos perodos, mesmo na ausncia de acar proveniente da alimentao e o favorecimento da agregao e adeso das bactrias s superfcies lisas dos dentes. Os Streptococos mutans so considerados ainda mais cariognicos do que os

Lactobacilos. Eles so rapidamente adquiridos por crianas vivendo em sociedades industrializadas, a partir da erupo dos dentes temporrios. Os estreptococos cariognicos necessitam de superfcies dentrias para colonizar, no sendo encontrados na boca, nem antes da erupo dos dentes e nem aps extraes completas. O seu padro de colonizao sobre os dentes est relacionado com as reas de maior susceptibilidade crie. Alm dos aspectos patognicos acima citados, podemos acrescentar: o nvel de produo de cidos por esta espcie mais rpido e maior quando comparado com outras bactrias; ela promove uma rpida formao de cido ltico, considerado o de maior importncia para a perda de minerais pelo esmalte; possui maior capacidade de adeso nas superfcies lisas dos dentes, estando diretamente relacionados com o processo inicial da atividade cariosa, podendo ser considerados como "fortes indutores" de crie. Os Lactobacilos predominam nas populaes microbianas da dentina cariada, estando mais propriamente relacionados com o desenvolvimento e progresso da leso, sendo considerados como "invasores secundrios". Apesar disso, os Streptococos mutans e outras espcies tambm esto presentes em grande nmero dentro das cavidades cariosas. Nas cicatrculas e fissuras, o incio da crie pode estar igualmente relacionado com a presena dos Lactobacilos e dos Estreptococos mutans, enquanto que nas cries ra-diculares, uma outra espcie, os Actinomyces, se soma a estas duas. Os St. mutans e Lactobacilos esto presentes em quase todas as leses de crie e a sua concentrao na saliva est diretamente relacionada com a atividade de crie no indivduo.Apesar das fortes evidncias de que estas duas espcies microbianas sejam as principais produtoras da doena, a crie deve ser considerada uma ao combinada de todas as bactrias acidognicas da placa que, atuando em nveis variados de produo de cidos, contribuem para a queda do pH e, conseqente-

mente, para dentes.

descalcificao

dos

Microorganismos produtores de substncias alcalinas e utilizadores de cidos Dentre as bactrias que habitam as superfcies dos dentes, algumas podem contribuir para a diminuio da capacidade cariognica da placa. Estas bactrias atuam reduzindo a acidez no ambiente de duas formas: atravs da produo de substncias alcalinas e atravs da utilizao e metabolizao dos cidos produzidos pelas outras espcies. A espcie Veilonella pode ser considerada um exemplo deste tipo de microorganismo. A produo de substncias alcalinas (e o conseqente aumento do pH) contribui para o processo de remineralizao do dente diminuindo desta forma a atividade cariognica da placa. 4. Fatores relacionados com a dieta Os acares da dieta, tambm chamados de carboidratos, servem de alimento e de fonte de energia para as clulas bacterianas. Dessa forma, eles contribuem pelo menos de duas maneiras para a patognese da crie. Primeiro, atravs da produo de cidos, seja diretamente, a partir da presena de acar na boca e na saliva proveniente da alimentao, ou indiretamente, atravs da produo de polissacardeos que ficam armazenados na clula bacteriana para serem utilizados na falta de fontes exgenas de carboidratos fermentveis. Em segundo lugar, atravs da produo de polissacardeos extra-celulares, dando origem a uma espcie de "rede" que liga os microorganismos da placa e que refora a adeso das bactrias superfcie dos dentes. Os acares mais comuns da dieta humana so a sacarose, a frutose, a lactose e a glicose. Todos eles podem ser metabolizados pelas bactrias bucais. Eles esto presentes nos mais variados tipos de alimentos, industrializados ou no, tais como doces, balas, sorvetes, sucos, refrigerantes, frutas, etc.. A sacarose , de longe, o acar mais utilizado pelo homem. Outros tipos de carboidratos, como o amido, encontrado na batata, no po e nos biscoitos, tam295

bm podem ser bactrias bucais, produo de cidos.

utilizados pelas resultando na

Alguns substitutos dos acares usados hoje em dia, como os adoantes no calricos (sacarina, ciclamato e aspartame), podem ser classificados como no cariognicos. Outros substitutos, os adoantes calricos, como o sorbitol, so de baixa cariogenicidade ou no so cariognicos, como o caso do xilitol. Os diversos tipos de carboidratos, quando facilmente fermentveis, como a sacarose e a glicose, dependendo da quantidade em que esto presentes nos produtos alimentares, podem determinar um aumento na acidogenicidade ou cariogenicidade da placa. O tempo em que o alimento fica retido na boca antes de ser removido pela saliva outro fator importante para o aparecimento da crie. Assim, alimentos pegajosos, que ficam aderidos aos dentes por longos perodos, podem ser considerados muito prejudiciais aos dentes. Em relao dieta, a frequncia no consumo do acar considerado o fator de maior peso na determinao da doena, ou seja, quanto mais freqente for a ingesto de acares, maior o risco de crie dentria. 5. Aparecimento e desenvolvimento da crie Aparecimento da leso A dissoluo dos tecidos dentrios pelos cidos produzidos pela placa bacteriana ocorre a partir de inmeras reaes qumicas. Em situaes de queda de pH, ocorrem reaes qumicas entre a apatita (substncia que constitui o esmalte, formada basicamente de minerais) e os fluidos bucais que circundam a superfcie dos dentes, resultando na DESMINERALIZAO do esmalte. Este processo consiste num aumento de solubilidade do esmalte, que perde clcio e fosfato para o meio bucal. Quando os nveis do pH retornam ao estado de 296

equilbrio, ocorrem reaes qumicas inversas e a tendncia a deposio dos minerais perdidos, clcio e fosfato, na superfcie dos dentes, no sentido de repor as substncias perdidas. Esse processo chamado de REMINERALIZAO. Os processos de desmineralizao e de remineralizao do dente ocorrem durante todo o tempo nas superfcies cobertas pela placa bacteriana, j que a produo de cidos pelas bactrias e, conseqentemente, as modificaes do pH, so praticamente constantes, variando apenas em relao quantidade. Quando a produo de cidos intensa e persistente, a reposio de minerais pode no ser suficiente para recuperar as substncias perdidas pelo esmalte, e o resultado final o incio da leso cariosa. Como j foi dito, a crie uma doena multifatorial e crnica, que se desenvolve num perodo de tempo que pode variar entre meses e anos. Enquanto os fatores determinantes do processo estiverem atuando, as leses sero classificadas de leses ATIVAS, e o processo carioso continuar o seu desenvolvimento. Ao contrrio, se houver mudanas que resultem na desorganizao ou remoo de fatores causadores da desmineralizao e no favorecimento da remineralizao do dente, essas leses podem se tornar INATIVAS, interrompendo a progresso da leso. Portanto, a paralisao do processo carioso devida fundamentalmente ao controle, em algum nvel, dos fatores responsveis pelo aparecimento da crie. Progresso da leso O esmalte formado por cristais de apatita agrupados de forma organizada e separados por pequeninos espaos que so conhecidos como "microporos" ou "poros" do esmalte. Na medida em que os minerais so perdidos, pela dissoluo dos cidos, os cristais diminuem de tamanho e esses espaos aumentam, resultando em uma porosidade cada vez maior do tecido. O incio da leso, em geral, caracterizado por alteraes muito pequenas na porosidade do esmalte, num nvel microscpico, impossveis de serem vistas clinicamente. Com o aumento constante da sua porosidade, tor-

na-se possvel a visualizao clnica da leso cariosa, atravs de pequenas modificaes de aspecto esbranquiado e opaco na superfcie do dente, ocasionados pelas diferenas na luz refratada nas superfcies do esmalte. Estes so os primeiros sinais visveis da crie, chamadas de leses brancas ou MANCHAS BRANCAS do esmalte. Uma caracterstica do desenvolvimento dessas leses ou manchas o fato de que a desmineralizao localiza-se, preferencialmente, abaixo da camada mais superficial do esmalte, isto , existe uma tendncia inicial de remoo dos minerais da camada sub-superficial do esmalte. Segundo alguns autores, isso se deve ao fato de que a presena de flor em maior quantidade na camada mais externa do esmalte possibilita a precipitao mais rpida e imediata de minerais na superfcie, protegendo-a contra a perda inicial de substncias. Se persistir a atividade cariosa, a porosidade continuar aumentando at que haja o rompimento da camada superficial e o aparecimento de uma cavidade na superfcie do dente. O aumento da porosidade do esmalte facilita a entrada de cidos e outras substncias txicas, que atingem a dentina. A leso tanto pode atingir a juno esmalte-sentina sem quebra visvel da superfcie do esmalte, quanto pode o dente apresentar cavidades sem, contudo, ser atingida a dentina.A dentina, igualmente, sofre desmineralizao pelos cidos. A partir da formao de cavidades na superfcie do dente, inicia-se a invaso microbiana do tecido dentinrio. A destruio progride, avanando sobre os tecidos dentais, como resultado da produo contnua de cidos pelas bactrias dentro da cavidade. A dentina capaz de reagir ao ataque da crie formando uma dentina reparadora, na tentativa de proteger a polpa da invaso cariosa. Destruies rpidas e extensas do dente dificultam o processo de defesa dentinrio, enquanto que a progresso mais lenta da crie permite uma reao reparadora mais eficaz. Essa reao vai depender, portanto, da intensidade da agresso, que pode resultar, posteriormente, no comprometimento pulpar.

Nas superfcies lisas dos dentes, as leses progridem com um formato triangular. Nas cicatrculas e fissuras, o padro de desenvolvimento da crie semelhante, mas devido s suas caractersticas anatmicas, a crie mais extensa prxima dentina, iniciando-se nas paredes das fissuras, e no na sua base, de maneira bilateral, provocando um comprometimento dentinrio maior e mais rpido. Sinais e sintomas Os sinais mais comuns da doena so as cavidades, ou "buracos", visveis em variados tamanhos e extenses, localizados sobre as superfcies ou regies dos dentes. Entretanto, como j visto, destruies do esmalte num nvel muito pequeno (manchas brancas) tambm pode ser vistas clinica-mente. A distribuio e localizao das leses esto mais diretamente relacionadas com os locais favorveis ao acmulo e reteno da placa bacteriana, tais como superfcies oclusais e interproximais. Contudo, dada a natureza multifatorial da doena, a determinao da sua localizao e extenso pode ser extremamente variada nos indivduos. O avano da leso e o conseqente comprometimento dentinrio, geralmente, resulta em sintomatologia dolorosa com nveis bastante diferenciados, e at mesmo com ausncia de dor. Com a progresso da leso em direo polpa, podem se desenvolver processos inflamatrios, agudos e crnicos, com implicaes severas e irreversveis da vitalidade pulpar, resultando, muitas vezes, se no for adequadamente tratada ou interrompida, na perda total do dente. Diagnstico da crie O exame clnico para o diagnstico de leses cariosas ativas ou manchas brancas no esmalte, na fase mais inicial, pode ser feito da seguinte forma: 1. Secando-se com jato de ar um dente normal e bem mineralizado, pode-se observar que o esmalte apa297

rece com um aspecto translcido e brilhante; 2. Secando-se com jato de ar um dente com pouca porosidade e peque-na perda de mineral, pode-se observar que o esmalte aparece com uma rea opaca, isolada, menos translcida; 3. A visualizao de uma rea opaca e esbranquiada sem o auxlio de jato de ar, caracteriza uma grande porosidade do tecido, isto , um aumento na perda de minerais, e uma atividade cariosa intensa. As leses iniciais ou manchas no esmalte devem ser tocadas suavemente pela sonda exploradora, para evitar o rompimento ou quebra da camada superficial do esmalte, tendo em vista que a desmineralizao ocorre primeiramente na camada subsuperficial mantendo a camada mais externa do esmalte relativamente intacta. O uso incorreto da sonda poderia provocar a formao de cavidades, o que dificultaria a paralisao do processo atravs das medidas de controle da crie. O uso de radiografias na identificao de leses iniciais de cries tambm muito importante, principalmente para as superfcies interproximais. Entretanto, para que uma pequena rea radiolcida (que representa a destruio do esmalte no filme radiogrfico) aparea, necessrio a per-da de uma quantidade razovel de minerais pelo esmalte. Antes que isso acontea, o exame clnico com jato de ar geralmente permite a identificao dessas pequenas alteraes. Nos estgios um pouco mais avanados, com cavidades j formadas, as leses ativas podem se apresentar com um halo opaco e esbranquiado nas bordas da leso. So amolecidas ao toque pela sonda exploradora, que geralmente fica retida ou "agarrada" dentro da cavidade. A dentina cariada normalmente tem colorao acastanhada ou amarelada. 298

As leses inativas, que tambm podem ser encontradas com colorao esbranquiada, so normalmente pigmentadas, devido a substncias corantes presentes na boca, e so classificadas como leses ou manchas marrons. Apresentam a mesma dureza e brilho do esmalte normal, podendo ou no conter microcavidades ou rugosidades na sua superfcie. A diferenciao entre uma leso ativa e inativa, nos estgios mais iniciais, quando ainda no houve rompimento da camada superficial do esmalte, pode ser difcil, sendo necessrio, em alguns casos, um minucioso acompanhamento durante um certo perodo de tempo.

BIBLIOGRAFIA

1. 2.

NEWBRUN, Ernest. Cariologia. So Paulo: Livraria Editora Santos, 1988. THUYLSTRUP, Anders, FEJERSKOV, Ole. Tratado de Cariologia. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1988.

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Texto 17 O FLOR E A CRIE

CRISTIANA LEITE CARVALHO
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O flor o principal medicamento utilizado como medida de controle e preveno da crie. Podemos encontrar diferentes mtodos e tcnicas de aplicao de fluoretos em Odontologia, portanto, muito importante conhec-los antes de se decidir qual a sua melhor forma de utilizao. O flor, ou fluoreto, um elemento da crosta terrestre que pode ser encontrado, em quantidades variadas, nas rochas, na terra, nas guas e no ar. Sua forma livre, isto , o elemento flor propriamente dito, praticamente inexistente na natureza. Ele tambm encontrado como um elemento-trao da dieta, como componente dos lquidos tissulares, esqueleto, dentes e tecidos do organismo humano. Alm das fontes naturais de flor existentes, podemos encontr-lo, principalmente, a partir das suas fontes artificiais, como resultado da produo industrial de fertilizantes, alumnio, vidros, tijolos, telhas, petrleo, carvo, etc.. Outra importante fonte artificial de flor so os produtos utilizados com fins preventivos em Odontologia tais como pastas de dentes, solues e gis de uso tpico e atravs da fluoretao das guas de abastecimento pblico. Todas essas formas de existncia do flor, constituem, de diferentes modos e em quantidades variadas, fontes de ingesto de flor pelos homens e animais. As plantas, juntamente com as guas de abastecimento, so as principais formas de incorporao do flor pelo homem. Atravs do solo e da gua e pelo uso intenso de alguns tipos de fertilizantes, o flor assimilado pelas plantas, que so, ento, ingeridas pelos homens e pelos animais. ___________ (*) Cirurgi-Dentista - PUC/MG. SMS - Belo
Horizonte, SES/MG.

Ocorrncia do flor na cavidade bucal Na cavidade bucal, o flor pode estar presente na saliva, nos fluidos gengivais e na placa, em diferentes concentraes, que variam, desde a presena de fraes quase indetectveis at quantidades dezenas de vezes maiores, porm temporrias, dependendo da quantidade de flor assimilada. O flor que se acumula na placa bacteriana est, geralmente, ligado (fracamente ou fortemente) a seus centros de calcificao, sua matriz e s bactrias orais. Pode ser tambm encontrado em sua forma livre, porm, em baixssimas concentraes. Entretanto, a formao de cidos durante a fermentao dos acares, podem liberar pores de flor que se encontram fracamente ligados, aumentando sua quantidade na forma livre. As fontes comuns de flor para a placa bacteriana so a dieta, gua, produtos preventivos fluoretados, saliva, fluido gengival e, s vezes, o prprio esmalte do dente. A alta ingesto de flor, proveniente das suas variadas fontes de incorporao, pode resultar num nvel elevado de flor na placa. Dependendo da medida preventiva utilizada, como por exemplo, o uso de bochechos com soluo fluoretada, sua quantidade pode se elevar intensamente, mas em pouco tempo - 2 a 3 horas - a sua concentrao inicial reestabelecida. Nesse caso, o flor absorvido e entra na circulao, sendo rapidamente eliminado da boca. Efeitos gerais do flor Os efeitos benficos do flor na preveno da crie dental so bastante conhecidos. A sua crescente utilizao contra a crie, em todo mundo, desde os anos quarenta, tem se mostrado muito eficaz no con301

trole desta doena. Por outro lado, o flor considerado um elemento altamente txico para a natureza e para o homem. Os efeitos colaterais do flor, a partir da sua assimilao em grandes concentraes, podem afetar as plantas, os animais (insetos, peixes, pssaros, bovinos, etc.) e o homem, de variadas formas e intensidades, interferindo no crescimento, desenvolvimento e reproduo dos organismos, podendo at mesmo causar a morte de seres vivos. A quantidade de flor liberado, principalmente atravs das suas fontes artificiais de emisso para o meio ambiente, tem aumentado drasticamente no ltimo sculo, tornando-se, dessa forma, um importante elemento de poluio ambiental e, conseqentemente, de incorporao diria pelo homem. Funo do flor contra a crie A funo protetora do flor contra a crie est relacionada com a sua capacidade de interferir em alguns dos fatores responsveis pelo aparecimento e desenvolvimento da doena. Sua funo mais importante a de atuar durante o processo de desmineralizao do dente, no s reduzindo a dissoluo do esmalte, como tambm promovendo uma intensa remineralizao da superfcie dentria. Outras funes atribudas a este elemento so: a interferncia nos processos de adeso bacteriana s superfcies dos dentes, pela inibio da aderncia dos microorganismos e pela reduo do crescimento da placa bacteriana, atravs do retardamento da formao de polissacardeos extracelulares; a mudana na composio microbiana da placa, atravs da reduo seletiva dos nveis de Estreptococos mutans na placa; a interferncia no crescimento e funcionamento dos microorganismos bucais, reduzindo ou inibindo o crescimento e as funes microbianas, e a diminuio da formao de cidos pelas bactrias da boca. Ao do flor sobre os dentes A reduo dos ndices de crie, obtida pela ingesto de flor sistmico, a partir da fluoretao das guas de abastecimen302

to, sempre esteve relacionada com os efeitos do flor no processo de formao dos dentes. A explicao destes efeitos baseava-se no fato de que o flor incorporado na composio do esmalte, durante o desenvolvimento dos dentes de pessoas que nasceram e cresceram em regies com gua fluoretada, aumentaria a resistncia dos tecidos dentais ao ataque pela crie. Sendo assim, os dentes se tornariam menos solveis aos cidos da placa por toda a vida. Neste caso, o esmalte do dente, formado basicamente de hidroxiapatita, passaria a ser constitudo basicamente de fluorapatita, cuja solubilidade muito menor do que a da hidroxiapatita, ou seja:
FLOR + H I DROXIAPATITA = FLUORAPATITA = RESISTNCIA CRIE

Entretanto, esta idia no suficiente para explicar o mecanismo cariosttico do flor. Embora essa reao ocorra, a substituio da hidroxiapatita pela fluorapatita um processo extremamente lento, e at mesmo aps anos de ingesto de flor, dificilmente ocorre um aumento significativo de apatita fluoretada no esmalte, predominando a hidroxiapatita na sua composio bsica. De fato, o esmalte se comporta mais como uma hidroxiapatita do que como uma fluorapatita. Assim, embora exista algum efeito sistmico ou pr-eruptivo relacionado com o consumo de gua fluoretada, o flor incorporado composio qumica do esmalte, durante o processo de formao dos dentes (perodo pr-eruptivo), tem um efeito muito pequeno sobre a resistncia dos dentes crie, se comparado com a importncia do efeito ps-eruptivo do flor na reduo da doena. O principal resultado no combate crie, decorrente do uso da gua fluoretada, obtido aps a formao e erupo dos dentes, tendo o mesmo efeito que qualquer outro mtodo tpico de aplicao de fluoretos sobre as superfcies dos dentes. Em outras palavras, o efeito cariosttico do flor da gua de abastecimento no est relacionado quantidade de flor incorporado ao esmalte, e sim sua presena tpica na cavidade bucal, atravs da bebida e da comida.

Na verdade, a eficcia da ao do flor na reduo da solubilidade do esmalte dada, fundamentalmente, pela sua presena constante na cavidade bucal, agindo localmente no processo de desmineralizao do dente. Mecanismo de ao do flor contra a crie A simples presena de flor na cavidade bucal, em pequenas concentraes e em pH fisiolgico (neutro), no implica, em princpio, na sua incorporao pelo esmalte, no ocorrendo nenhuma reao importante de proteo contra o ataque pela crie. Mais do que um possvel efeito preventivo sobre o esmalte ntegro dos dentes, o flor participa no controle da doena, quando j existe um processo de formao e desenvolvimento da leso cariosa, no tendo praticamente nenhum efeito protetor sobre o esmalte hgido e sadio dos dentes. A formao da crie resulta da interao de um conjunto de fatores, tais como uma dieta rica em carboidratos, presena de microorganismos cariognicos, susceptibilidade da superfcie dentria, qualidade e quantidade de saliva, etc.. A fermentao de carboidratos pelas bactrias cariognicas causa um aumento na concentrao de cidos na placa, provocando a queda do pH no ambiente bucal que, em valores menores do que 5.5 produz a desmineralizao dos tecidos dentrios, isto , a perda de minerais - clcio e fosfato pelo dente. Por outro lado, ao se reestabelecer o equilbrio do pH, decorrente da ausncia de carboidratos na placa, haver um perodo de repouso, no qual poder ocorrer a precipitao e incorporao de minerais (clcio e fosfato) sobre as superfcies dos dentes, tambm chamada de remineralizao do esmalte. Quando esses ataques cidos se tornam muito freqentes, ou de durao muito prolongada, ocorrendo mais desmineralizao do que remineralizao dentria, o produto final ser o aparecimento da leso cariosa. O flor participa neste processo de desmineralizao do dente, a partir da que-

da do pH a valores menores que 5.5, ou seja, quando houver grande produo de cidos durante a fermentao dos carboidratos. A presena de flor na placa bacteriana, em quantidades adequadas, favorecer a reposio das perdas minerais sofridas pela estrutura do esmalte. Assim, enquanto o dente perde clcio e fosfato para o meio, decorrente do aumento considervel da sua solubilidade e das reaes de dissoluo provocadas pelos cidos, o esmalte ganhar clcio, fosfato e flor do meio bucal, decorrente da deposio, temporria, de uma camada de fluoreto de clcio na superfcie do dente. Uma parte do fluoreto de clcio depositado reage com apatia, e se converte em fluorapatita. Ocorre, ento, uma troca da perda de clcio e fosfato na forma de hidroxiapatita, pelo ganho de clcio e fosfato, na forma de fluorapatita. A desmineralizao de certa forma anulada pela formao de fluorapatita, resultando no aumento do contedo de flor nas camadas superficiais da leso cariosa e na reduo da solubilidade do esmalte. Quando o pH retorna ao normal, o flor presente na placa e no esmalte, atua ativando a remineralizao, isto , aumentando a eficincia da reposio de Ca e P perdidos durante o processo de desmineralizao. O fluoreto de clcio funciona como um depsito de flor, podendo ficar retido por um tempo mais prolongado nos poros da leso cariosa. Nos dias seguintes, ele lentamente liberado, medida que se dissolve, e provavelmente ingerido. Como o flor age localmente e rapidamente eliminado dos fluidos bucais e da camada superficial do esmalte, existe a necessidade de seu uso freqente e permanente, para que seja mantida constante sua presena na cavidade bucal, condio fundamental para o sucesso no controle da crie. Mtodos de utilizao dos fluoretos Os mtodos de utilizao do flor, para fins de preveno e controle da crie, podem ser apresentados nas seguintes formas: 303

1. Mtodos chamados sistmicos: gua fluoretada, sal fluoretado, comprimidos e gotas com flor. 2. Mtodos chamados tpicos: solues de flor para bochechos, dentifrcios fluoretados, produtos para aplicao tpica profissional (gis, vernizes, solues, etc.). As guas de abastecimento fluoretadas, os bochechos peridicos (dirios/semanais) e a aplicao tpica de gis so as formas mais comumente aplicadas. As pastas de dente ou dentifrcios fluoretados, cada vez mais utilizados, tambm podem ser considerados de uso geral. Em pases desenvolvidos, por exemplo, os dentifrcios fluoretados esto sendo considerados um dos grandes responsveis pela reduo da crie. O mtodo de bochechos feito a partir da preparao de uma soluo de flor, cuja concentrao varia de acordo com a periodicidade da aplicao. Os bochechos para uso dirio apresentam o flor na concentrao de 0,025%, enquanto que para os semanais de 0,2%. O flor normalmente utilizado para este mtodo o chamado Fluoreto de Sdio. de fcil preparao. Por exemplo, para se obter a concentrao de 0,2% de Fluoreto de Sdio, basta diluir 2 gramas de flor em um litro de gua. Esta soluo deve ser, ento, colocada na boca e bochechada por aproximadamente 30 segundos, antes de ser cuspida. Seu uso no recomendado em crianas menores de 5 anos, tendo em vista a falta de autocontrole nessa faixa etria, aumentando o risco deglutio da soluo. O mtodo de aplicao tpica, atravs de flor em gel (ou soluo), deve ser feito cuidadosamente, observando-se as instrues do fabricante. O gel de Flor Fosfato Acidulado ou a soluo de Fluoreto de Sdio so os mais utilizados. De maneira geral, todas as formas tpicas de aplicao de fluoreto so semelhantes, podendo ser baseadas na seguinte tcnica: 1. limpeza completa dos dentes para remoo da placa bacteriana; 304

2. secagem das superfcies e realizao do isolamento com rolos de algodo; 3. aplicao do gel (ou soluo) de flor sobre todas as superfcies dentais, atravs de bolinhas de algodo e fio dental (para as superfcies interproximais), ou atravs de moldeiras prprias para seu uso, durante 1 a 4 minutos; 4. o uso do sugador durante a aplicao importante para evitar que o paciente degluta parte do medicamento; 5. aps a aplicao, pedir ao paciente que cuspa exaustivamente, durante pelo menos 30 segundos, para evitar a deglutio. Efeitos colaterais do flor Alm dos efeitos benficos do flor em relao ao desenvolvimento da crie dental, devemos considerar os seus possveis efeitos colaterais, tanto para o dente quanto para o organismo humano. O flor um elemento altamente txico, podendo ocasionar intoxicaes agudas ou crnicas para o organismo e para os dentes. As intoxicaes crnicas esto relacionadas com a sua interferncia no processo normal de formao dos dentes. Sua presena, em altas concentraes, proveniente principalmente do seu uso sistmico, pode levar hipomineralizao dos dentes, tambm chamada de fluorose dental. Mesmo as doses de flor dirias, consideradas "timas", isto , doses suficientes para reduzir crie sem prejuzo do dente, podem causar algum grau de fluorose dental. "O flor consumido at mesmo em baixssimas doses (ex: lmg F/dia) durante a formao do dente interfere com a formao do es-malte no homem" (Thystrup & Fejerskov, 1986). Ainda segundo estas dosagens "timas", o flor, com o tempo, pode acumular-se nos ossos, produzindo efeitos txicos e patologias de variadas gravidades (exostoses, osteoporoses, osteomalacia, rickets),

dependendo indivduo.

da

susceptibilidade

do

comum os sintomas de nuseas e vmitos aps a aplicao tpica de gis, bochechos, e at mesmo aps o uso de pastas de dentes. Isso se deve ao fato de que parte do flor aplicado foi ingerido e, ao ser absorvido pela mucosa do estmago, causou irritabilidade aos tecidos. Sendo assim, importante estar atento para que o paciente no degluta o flor. Uma medida prtica e simples utiliz-lo, de preferncia, quando a criana estiver alimentada, pois com o estmago cheio a absoro do flor menor. Os problemas de intoxicao aumentam na medida em que doses excessivas de flor so ingeridas. Em relao toxidade aguda, a ingesto de doses muito elevadas de fluoretos pode ser letal ao organismo humano. Portanto, no est indicado mais de uma fonte sistmica de flor, ao mesmo tempo. O flor deve ser considerado um medicamento, e como todo medicamento, no deveria ser usado indiscriminadamente. Alguns cuidados, como uslo sob orientao profissional e mant-lo fora do alcance de crianas, so importantes para que possveis acidentes possam ser evitados. O sucesso na preveno e controle da crie atravs do flor, est baseado na sua utilizao frequente, em baixas concentraes. Entretanto, tendo em vista os problemas decorrentes do seu uso indiscriminado (contaminao ambiental, efeitos colaterais para o organismo) e os novos conhecimentos adquiridos sobre o seu mecanismo de ao, importante estabelecer uma proposta mais racional para o seu uso, que leve em conta, no s a proteo dos dentes, mas tambm a preservao da vida. Alm disso, sabemos que nenhuma medida isolada suficiente para resolver os problemas de sade bucal da populao. A escolha dos mtodos de tratamento e controle das doenas bucais deve fazer parte de um programa de ateno Sade Bucal, no qual os conhecimentos epidemiol

gicos e a avaliao do risco a essas doenas sejam considerados, para que outras importantes medidas preventivas, tais como controle da dieta, higienizao bucal, uso de selantes, etc., possam ser adequada-mente utilizadas. Outros agentes qumicos e antimicrobianos Alm do flor, outras substncias qumicas tm sido estudadas e aplicadas no combate crie. Estas substncias, conhecidas como agentes antimicrobianos, atuam geralmente na placa dental, resultando em uma ao contra as clulas bacterianas e na reduo da produo de cidos pelos microorganismos. Dentre esses agentes qumicos, podemos destacar a clorexidina, o fluoreto de estanho e os lcoois-acares. A clorexidina uma substncia capaz de atuar com muita eficincia na atividade antibacteriana. um agente qumico de uso local, atravs de solues para bochechos ou atravs de gis para aplicao tpica. Uma importante caracterstica da clorexidina a sua capacidade de permanecer retida na cavidade bucal, principalmente na mucosa oral, por muitas horas, sendo liberada lentamente aps cada aplicao. Em quantidades adequadas, ela interfere no metabolismo dos microorganismos, provocando alteraes e danos irreversveis para as clulas microbianas. Alm disso, ela tem a capacidade de inibir a formao de cidos na placa e parece ter um certo efeito seletivo sobre o Estreptococos mutans. Entretanto, para ser realmente eficaz contra esses microorganismos, o seu uso deve estar associado a um controle da dieta, com diminuio do consumo de sacarose. O fluoreto de estanho um agente antimicrobiano de uso tpico, formado pela ligao de dois elementos qumicos: o flor e o estanho. Esta substncia atua, principalmente, inibindo a formao de placa e reduzindo a produo de cidos pelos microorganismos. Existe tambm um efeito redutor do nmero de Estreptococos mutans na cavidade bucal. Alguns estudos mostra-

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ram uma relao entre o uso de fluoreto de estanho e a melhoria da sade gengival. O seu efeito cariosttico pode ser atribudo tanto presena de flor, quanto ao on estanho encontrado na sua composio. Devido ao alto custo e curta validade deste medicamento, o seu uso tem sido muito pequeno. Alguns substitutos dos acares, classificados como lcoois-acares, tm demonstrado um efeito redutor de cries, agindo diretamente sobre as bactrias e a placa dental. O xilitol, e em algum grau, o sorbitol, podem causar uma inibio do crescimento bacteriano. Ainda, o xilitol, quando assimilado pelas bactrias bucais, no pode ser metabolizado, promovendo o envenenamento da clula microbiana e, conseqentemente, a reduo da patogenicidade da placa. Outros agentes qumicos, como os ons metlicos de cobre e de zinco tambm podem atuar diminuindo a incidncia de crie. De maneira geral, eles agem na placa bacteriana, atravs da reteno prolongada nos tecidos bucais e efeito bacteriosttico. So, muitas vezes, utilizados em solues para bochechos e em dentifrcios. Um problema comum, decorrente do seu uso (com exceo do on de zinco) o aparecimento de colorao ou manchas nos dentes.

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BIBLIOGRAFIA

1. 2. 3.

BARATIERI e Cols. Dentstica. Procedimentos Preventivos e Restauradores. Rio de Janeiro: Livraria Editora Santos, 1990. LOUREIRO, Carlos Alfreso S. Flor e Meio Ambiente, Parte 1 e Il. Artigos publicados pela Empresa Jornalstica "O Universitrio". Belo Horizonte, 1990. THYSTRUP, Anders, FEJERSKOV, Ole. Tratado de Cariologia. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1988.

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TEXTO 18 SELANTES DE CICATRCULAS E FISSURAS

Cristiana Leite Carvalho (*)

1. O que so cicatrculas e fissuras? As superfcies oclusais dos dentes posteriores possuem pequenas irregularidades chamadas de cicatrculas e fissuras, ou ainda, de fossas oclusais. Cicatrculas e fissuras podem ter diferentes formatos e tamanhos, mas, geralmente, so como fendas profundas e estreitas, cuja base possui uma fina camada de esmalte, que podem se estender at a dentina. So regies propcias para o acmulo e reteno de restos alimentares e bactrias, sendo de difcil acesso pela limpeza mecnica (escovao, polimento coronrio). Nem mesmo uma nica cerda de uma escova dentria capaz de penetrar nesses pequeninos orifcios. Assim, tais superfcies so altamente suscetveis ao desenvolvimento da crie, ainda mais que, pela dificuldade de acesso, o efeito protetor do flor nestas regies tem se mostrado pouco eficaz. 2. Os mtodos de preveno da crie de superfcies oclusais A utilizao do flor e as medidas de higiene bucal tem tido maiores resultados na diminuio do ndice de crie nas superfcies lisas. As superfcies oclusais, responsveis por aproximadamente metade das cries em crianas com idade escolar, necessitam de mtodos de controle mais especficos. Ao longo dos anos, muitas pesquisas foram realizadas para tentar encontrar uma forma mais eficaz de prevenir as cries das superfcies oclusais, resultando em diferentes mtodos de controle. ___________
(*) Cirurgi-dentista - PUC/MG. SMS - Belo Horizonte, SES/MG.

Um deles foi o princpio de extenso preventiva. Este mtodo consiste em fazer, durante o tratamento de uma leso cariosa na superfcie oclusal, a extenso do preparo cavitrio para todas as cicatrculas e fissuras, mesmo que estas no se apresentem cariadas, sacrificando estruturas sadias do dente. Trata-se de um mtodo muito antigo, mas at hoje muito utilizado, embora os conhecimentos atuais sobre controle da crie e sobre durabilidade das restauraes no justifiquem mais o seu uso. Outros mtodos, como a odontotomia profiltica, que orientava a realizao de restauraes rasas de amlgama nas fossas e fissuras dos dentes antes mesmo do aparecimento de qualquer leso de crie; a erradicao das fissuras, alargando-as com brocas para que no mais retivessem alimentos e facilitassem a higienizao; ou, ainda, o uso de substncias qumicas, como o nitrato de prata, aplicado sobre as superfcies oclusais como um cariosttico, foram tambm desenvolvidos, no se mostrando, entretanto, suficientes ou eficazes na resoluo do problema. Por fim, podem ser citados os mtodos de bloqueio. Estes, consistem na aplicao de materiais que funcionam como uma barreira fsica, impedindo a entrada de bactrias e restos alimentares nas fossas oclusais. Os materiais inicialmente utilizados, como por exemplo o fosfato de zinco, no resultaram eficazes por no terem capacidade de adeso estrutura dentria. 3. Os selantes fissuras de cicatrculas e

Mais recentemente, o surgimento de materiais adesivos como as resinas, possibilitou o desenvolvimento dos selantes de cicatrculas e fissuras. Estes permitem o se309

lamento mecnico das fossas oclusais, protegendo contra o ataque da crie, sem perda ou desgaste da estrutura dental. A utilizao dos selantes permite uma melhor higienizao e proteo contra a reteno de microorganismos e restos alimentares na superfcie oclusal, evitando o aparecimento das cries oclusais. Os selantes so similares s resinas utilizadas para a restaurao dos dentes anteriores. Trata-se de um material que depende de reteno mecnica para se aderir estrutura dental. Noutras palavras, para que isso ocorra, necessria a utilizao de uma substncia cida que d condies ao esmalte de receber o material selador. Esta substncia, quando em contato com o esmalte, promove a formao de inmeros micrsporos e irregularidades por onde se deve escoar o selante na sua fase lquida antes que ele tome a sua forma final, ficando completamente aderido ao dente. Os selantes, que podem ser coloridos ou incolores, so apresentados em duas formas: autopolimerizveis dos); (auto-ativa-

primeiro passo da tcnica consiste na limpeza e polimento do dente atravs de escovas ou taas de borracha. Em seguida, o dente deve ser isolado para receber o condicionamento cido do esmalte. O isolamento do dente pode ser absoluto (com dique de borracha) ou relativo (com rolos de algodo). necessrio, tambm, o uso de um bom sugador para que no haja contaminao do esmalte. O segundo passo o condicionamento cido das regies de cicatrculas e fissuras da superfcie oclusal. A substncia qumica utilizada para este procedimento o cido fosfrico, que pode apresentar-se lquido, ou em forma de gel. O ataque com o cido deve ser feito durante, pelo menos, sessenta segundos. Logo aps, deve-se lavar a regio com um jato de ar-gua, para remoo do cido, por aproximadamente vinte segundos. Em seguida deve-se secar o dente e verificar se o esmalte est condicionado. A superfcie condicionada apresenta-se esbranquiada e opaca. Se a superfcie no apresentar este aspecto, deve-se repetir o ataque cido. O terceiro passo consiste na aplicao do selante. Para isto, o dente deve ser completamente seco pelo jato de ar. Iniciase a manipulao do selante, que deve ser feita de acordo com as especificaes do fabricante. O selante deve ser aplicado nas regies de cicatrculas e fissuras do dente com auxlio de um instrumento apropriado, que pode ser um pincel, uma sonda exploradora, ou um "porta-selante" fornecido pelo fabricante. Durante a aplicao, o selante deve escoar pela superfcie oclusal, a frente do instrumento, para que se evite o aparecimento de bolhas de ar. Deve-se atentar para a no colocao de material em excesso. Aps a aplicao, deve-se aguardar o tempo de presa indicado pelo fabricante, ou, no caso de ser um selante fotopolimerizvel, o tempo indicado para a ao da luz. Em seguida, remove-se a camada superficial de material que no reagiu com uma bolinha de algodo embebida em gua. Com o auxlio de uma sonda exploradora,

fisicamente polimerizveis (ativados pela luz). Os autopolimerizveis so obtidos pela mistura de dois componentes qumicos lquidos, tendo sua auto-ativao iniciada quimicamente atravs de substncias existentes em um de seus componentes. A mistura feita anteriormente aplicao do selante na superfcie do dente. Os fisicamente polimerizveis possuem apenas um nico componente lquido que aplicado na superfcie do dente sendo posteriormente ativado pela luz de um aparelho fotopolimerizador. 4. Como aplicar os selantes? O selante deve ser aplicado cuidadosamente evitando-se qualquer tipo de contaminao do dente pela saliva. 310

faz-se a inspeo, certificando-se de que o selante est corretamente aplicado, ou seja, com ausncia de bolhas, firmemente aderido ao dente e com toda a regio de cicatrculas e fissuras completamente coberta. Finalmente, verifica-se a ocluso e se houver necessidade, faz-se o ajuste, eliminando as interferncias oclusais. Pequenos excessos se desgastam naturalmente quando em contato com o dente antagonista. importante um controle peridico para verificar a permanncia do selante. Em geral, quando permanece durante os primeiros seis meses aps a sua aplicao, ele ficar retido ao dente por muitos anos. Se parte do selante ou todo selante for perdido, ele deve ser novamente aplicado repetindo todos os passos da tcnica. 5. Quando usar o selante? Os selantes so geralmente indicados para os dentes posteriores recm-erupcionados, especialmente aqueles que apresentam cicatrculas e fissuras profundas e estreitas, e que estejam clinicamente livres de cries.A presena de cries incipientes, emtretanto, no contra-indica a utilizao do selante. Essas, quando convenientemente seladas no progridem, podendo inclusive haver um efeito benfico, atravs da inverso de cries ativas em cries inativas. NO EXISTE NENHUM RISCO NO SELAMENTO DE LESES CARIOSAS INCIPIENTES. O selante tambm usualmente indicado para pacientes com alto risco de crie. O uso de selantes em dentes decduos pouco recomendado. A estrutura do esmalte nesses dentes no permite uma boa aderncia do material. A anatomia das superfcies oclusais dos dentes decduos geralmente possui cicatrculas e fissuras rasas e largas, relativisando o seu benefcio. Em alguns casos, os dentes decduos podem apresentar superfcies oclusais com anatomia rica em cicatrculas e fissuras e de alto risco crie, ocasies em que o seu uso pode ser indicado.

O selante, como toda medida de controle e preveno, no deve ser utilizado isoladamente. Em primeiro lugar, porque ele atinge apenas as superfcies oclusais.Alm disso, e talvez ainda mais importante: todo mtodo de controle em sade bucal deve fazer parte de um amplo sistema de ateno, onde se considere aspectos como custobenefcio, possibilidades de controle e avaliao peridicos, estudos epidemiolgicos, indicaes, utilizao de medidas preventivas apropriadas, etc..

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BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. BARATIERI e Cols. Dentstica. Procedimentos Preventivos e Restauradores. Rio de Janeiro: Livraria Editora Santos, 1990. MENAKER, Lewis. Cries Dentrias: Bases Biolgicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. NEWBRUN, Ernest. Cariologia. Trad. Jos Luiz Freire de Andrade. So Paulo: Livraria Editora Santos, 1988.

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Texto 19 A DIETA E A CRIE

Critiana Leite Carvalho(*) A dieta pode ser definida como a ingesto diria de alimentos e bebidas usualmente realizada por qualquer pessoa. A associao entre os acares presentes na dieta e a crie muito antiga e conhecida por todos. A ingesto freqente de acares, tambm chamados de carboidratos fermentveis, pode levar produo prolongada de cidos pelas bactrias da placa dental e resultar na destruio localizada dos tecidos dentais pelo processo carioso. Ao contrrio, uma placa desprovida de carboidratos, dada pela ingesto mnima de acar e pela sua pequena concentrao salivar, promove um perodo de repouso (pH neutro) que pode resultar na remineralizao da superfcie dentria. sabido que, alm de uma dieta cariognica, uma srie de outros fatores relacionados com o hospedeiro (dentes e saliva) e com os agentes infecciosos (bactrias cariognicas), tm que estar presentes, atuando conjuntamente, para provocar o aparecimento e desenvolviento da doena. Em relao aos fatores causadores relacionados com a dieta ou, mais especificamente, com a ingesto de carboidratos fermentveis, vrios aspectos devem ser considerados: efeitos locais e sistmicos da alimentao; potencial cariognico dos alimentos (tipo de carboidrato, composio dos alimentos, caracersticas fsicas dos produtos, reteno nos dentes e tempo de remoo dos carboidratos da boca); e a forma como so consumidos (quantidade, horrios e frequncia da ingesto). ____________
(*) Cirurgi-Dentista - PUC/MG. SMS - Belo Horizonte, SES/MG.

importante estar familiarizado com as caractersticas cariognicas da dieta para contribuir no controle e manuteno da sade bucal, no s atravs da informao e esclarecimento direto dos usurios, como tambm atravs da utilizao de informaes nutricionais na rotulagem de produtos alimentcios (especificaes dos componentes do produto), na constituio de merendas escolares, etc.. A sacarose a forma mais comum de carboidrato encontrado na nossa alimentao, sendo classificada como arquinimiga dos dentes. Ela pode ser encontrada naturalmente nas frutas, mas est presente, principalmente, em uma infinidade de produtos indusrializados. Ela obtida a partir do refinamento da cana-de-acar ou da beterraba sendo, dessa forma, utilizada em guloseimas de todos os tipos (balas, bolos, chocolates, doces, sobremesas, gelias, passas, refrigerantes, sucos), em molhos (Ketchup), sucos e diversos produtos enlatados. Nos alimentos industrializados, a sacarose tem um efeito preservativo, evitando, por exemplo, o crescimento de fungos, mantendo tais produtos conservados e protegidos contra a deteriorao por longos perodos. Outro uso muito comum para a sacarose nos produtos farmacuticos, onde este acar acrescentado para reduzir o gosto amargo geralmente presente nos medicamentos, principalmente naqueles de uso infantil. As razes para que a sacarose seja considerada uma substncia mais cariognica so listadas abaixo: 1 o substrato metabolizado pelas bactrias para a produo de polissacardeos extra-celulares, os quais possibilitam um aumento na formao da placa bacteriana atravs da maior agregao de bactrias na placa e um 313

aumento na adesividade desses depsitos sobre as superfcies dos dentes. 2 A sacarose favorece a colonizao de Estreptococos mutans, que so os microorganismos cariognicos especficos da crie de maior importncia. um carboidrato rapidamente fermentvel pelas bactrias, resultando em grande produo de cidos, principalmente de cido ltico. , de longe, o acar mais utilizado pelos fabricantes de produtos industrializados, principalmente de "guloseimas doces", agradveis de serem consumidos rotineiramente, principalmente entre as refeies. Este acar , sem dvida, uma das fontes mais baratas de energia assimilvel disponvel atualmente, e por isso, largamente consumida.

fsforo, magnsio, estrncio) so exemplos de componentes alimentares com ao cariosttica. Caractersticas fsicas dos alimentos As propriedades fsicas dos alimentos, tais como sabor, textura, adesividade e solubilidade afetam diretamente o processo carioso. Os produtos refinados so rapidamente fermentados pela placa, principalmente nas regies de fissuras e nas superfcies interproximais. Os alimentos pegajosos e pastosos so de fcil reteno e difcil remoo pelos meios de limpeza bucal natural e mecnica, ficando aderidos s superfcies dos dentes por longos perodos. O sabor, em geral, influencia o padro e a frequncia alimentar. Por exemplo, o sabor doce um forte atrativo durante os perodos de fome, bem como nos momentos de ausncia dela, e por este motivo so constantemente ingeridos em qualquer hora do dia, principalmente entre as refeies. Tempo de reteno e remoo dos carboidratos da boca Os alimentos so removidos da boca durante e aps a mastigao atravs do efeito enxaguador da saliva e pelo movimento dos lbios, bochechas e msculos mastigatrios. O espao de tempo que o alimento permanece na cavidade bucal at ser eliminado chamado de tempo de remoo. Dependendo do tipo de produto e das caractersticas fsicas dos alimentos, o tempo de remoo dos carboidratos pode ser curto ou prolongado. Enquanto que os carboidratos das frutas frescas, dos vegetais e de vrias bebidas so removidos da boca em cinco minutos, os acares dos chocolates, gomas de mascar e caramelos podem levar cerca de quarenta minutos para serem eliminados. Os principais fatores que contribuem para a remoo lenta de acares da boca so: pouco fluxo salivar, viscosidade da saliva, baixa atividade muscular, presena de fatores retentivos como crie, restauraes mal adaptadas, apinhamento de dentes, etc.. O tempo de remoo prolongado fa-

Os amidos, tambm muito utilizados, tm um efeito cariognico menor do que o acares. Os alimentos mais cariognicos da dieta humana so aqueles que associam amido e sacarose, como por exemplo, biscoitos, doces e bolos. A quantidade de carboidrato fermentvel encontrado naturalmente ou adicionado ao produto est diretamente relacionada com a sua capacidade cariognica. Enquanto que frutas frescas e leite (usado puro) podem apresentar baixa cariogenicidade porque contm pequenas quantidades de carboidratos, o mel e uma infinita variedade de doces, feitos com aucar branco refinado, contm altas concentraes de acares, sendo considerados causadores potenciais de crie. Por outro lado, alguns alimentos podem apresentar, na sua composio substncias "protetoras" que agem inibindo ou reduzindo o efeito causador da crie nos carboiratos. Substncias como fosfatos, flor, gorduras, protenas e diversos elementos-traos presentes nos alimentos (clcio, 314

vorece o desenvolvimento da crie, pois atravs da contnua produo de cidos possibilita um declnio continuado do pH da placa durante horas. Ao contrrio, fatores que estimulam a secreo salivar, como a ingesto de alimentos duros e de sabor agradvel ao final das refeies, ou medidas profilticas como a escovao dentria podem acelerar a remoo dos carboidratos. O aumento da salivao atua no somente atravs do seu efeito enxaguador, mas tambm atravs do aumento da sua capacidade tampo, neutralizando a acidez no ambiente. Forma de consumo, quantidade, horrio e frequncia da ingesto O alimento usado de modo cariognico pode contribuir para o aumento na incidncia da doena. Isto significa que, mais importante do que o tipo de alimento consumido a forma como ele ingerido, principalmente, em relao sua quantidade e frequncia de ingesto. A frequncia de ingesto, isto , o nmero de vezes que se consome carboidratos fermentveis ao dia, tem uma influncia significativa na cariogenicidade de uma dieta. Quando a frequncia aumentada e est, ao mesmo tempo, associada com alimentos contendo alto teor de acares, provoca uma queda constante e prolongada de pH, a partir da produo de cidos na cavidade bucal pelas bactrias, aumentando consideravelmente o risco crie. praticamente uma regra geral a relao direta entre maior frequncia no consumo de acar por um indivduo e maior desenvolvimento de cries. Em outras palavras, se uma pessoa ingere grandes quantidades de acares de uma s vez, em espaos de tempo maiores, ela tem menor risco ao ataque pela crie do que uma pessoa que ingere pequenas quantidades de carboidratos fermentveis, porm diariamente. Outro importante fator associado forma de consumo dos alimentos est relacionada com os horrios de ingesto de produtos aucarados, como o caso da

ingesto "entre as refeies". Alguns estudos tm demonstrado que os acares, principalmente aqueles contidos em produtos pegajosos e aderentes, ingeridos entre as refeies, aumentam consideravelmente a atividade cariosa. Ao contrrio, o efeito cariognico bem menor se tais produtos forem consumidos durante as refeies. Este fato est relacionado com a presena de altas concentraes de acar na boca durante perodos prolongados que mantm um pH "crtico" constante. A associao de produtos contendo acares com outros que no contenham carboidratos fermentveis durante uma refeio podem ter um efeito benfico na diminuio da acidez no ambiente bucal. Por exemplo, frutas e vegetais agem como se fossem detergentes, estimulando a salivao e a conseqente remoo de carboidratos da boca; sobremesas, ingeridas juntamente com queijo ou amendoim, agem sobre a saliva diminuindo a queda do pH da placa. Por outro lado, alguns alimentos possuem um efeito inverso, como o caso das mas que, ao contrrio, reduz os benefcios alcalinos da saliva. Isto mostra que o padro alimentar interfere no processo de vrias maneiras, desde a escolha dos produtos e a combinao dos alimentos durante a ingesto at a quantidade e a frequncia com que estes so consumidos. Substitutos dos acares A procura por substitutos para os acares est ligada a vrios fatores, dentre eles est a busca de uma dieta mais agradvel para pessoas diabticas ou para pessoas com problemas de obesidade. Os substitutos dos acares, classificados como adoantes, podem ser divididos em dois grupos: adoantes no calricos e adoantes calricos. Os adoantes no calricos mais conhecidos so o ciclamato, a sacarina e o aspartame. Eles so comumente utilizados na indstria de alimentos e de bebidas, em preparos medicinais e em algumas pastas de dente. Tambm so largamente usados na dieta de diabticos e pessoas que dese315

jam controlar o peso. Tais adoantes no so nutritivos, no tm nenhum valor calrico e so considerados no cariognicos. Eles no so fermentados pelos microorganismos bucais, portanto, no produzem cidos. Geralmente apresentam problemas de sabor e de toxidade, limitando a sua utilizao generalizada. Os adoantes calricos so, na sua maioria, acares com menor potencial cariognico. Por razes econmicas ou tecnolgicas, so muitos utilizados em uma enorme variedade de produtos (alimentos, medicamentos, gomas de mascar, pastas de dentes, pastilhas, etc.), em substituio sacarose. Os adoantes calricos mais comuns so os acares lactose, glicose, frutose, xarope de milho. So, contudo, cariognicos, embora em menor grau, comparado com a sacarose.Tambm esto classificados neste grupo, os lcoois-acares tais como o sorbitol e xilitol. O sorbitol , claramente, muito menos cariognico que a sacarose, mas alguns estudos indicam uma possvel adaptao da flora bacteriana da placa ao seu uso, podendo aumentar o risco crie. Exceo deve ser feita para o xilitol, que no pode ser metabolizado pelos microorganismos bucais, sendo considerado no cariognico. Alm disso, existem hipteses de que o xilitol possui um efeito anticariognico sobre a placa, atravs de estimulao salivar e de uma ao antimicrobiana. Devido a seus efeitos colaterais e aos altos custos comerciais, os lcoois-acares so utilizados de forma restrita e limitada. Determinao do consumo So muitos os fatores que determinam o consumo alimentar de uma populao. A situao scio-econmica de um pas pode ser considerada uma das mais importantes. Enquanto que nos pases desenvolvidos existe abundncia de produtos alimentares, nos pases subdesenvolvidos, a carncia de alimentos e, porque no dizer, a fome e a pobreza, so problemas de extrema gravidade e de difcil soluo. Portanto, o custo dos produtos tm um enorme peso na es316

colha dos alimentos. Os produtos aucarados, por exemplo, alm de se apresentarem mais baratos, mascaram a fome, atravs de uma curta sensao de satisfao alimentar ou mesmo de ausncia de fome. Por outro lado, pode se notar, cada vez mais, a mudana de hbitos alimentares na dieta da civilizao moderna, em direo utilizao de alimentos pouco nutritivos (a maioria deles contendo grandes quantidades de carboidratos) na forma de refeies mais ligeiras e mais frequentes. Propagandas de produtos cariognicos esto por toda parte, envolvendo consumidores com embalagens e sabores atrativos e falsas informaes de que do energia e sade. Enfim, existe uma complexidade de fatores sociais e culturais que determinam um aumento contnuo do consumo do acar pela populao. Informao e esclarecimentos sobre a dieta A informao e o aconselhamento acerca da dieta e dos seus efeitos benficos ou prejudiciais para os dentes e para os indivduos , normalmente, parte integrante dos programas de ateno sade bucal. Estas informaes e esclarecimentos podem ser teis aos usurios, principalmente para aqueles pacientes com alto risco crie. Entretanto, dentro de um programa de controle e manuteno da sade bucal, deve-se considerar os aspectos alimentares, sem, contudo, se limitar apenas a estas medidas. importante estar familiarizado com os hbitos alimentares e com os fatores que determinam o seu consumo em uma localidade.Alm disso, os hbitos de higiene bucal da populao e o risco doena crie devem ser avaliados ao se propor medidas prticas de controle da crie atravs do aconselhamento diettico. As medidas propostas em relao dieta muitas vezes implicam numa mudana de hbitos e so, por este motivo, extremamente limitadas e de difcil aplicao. fcil constatar que a eliminao total de carboidratos fermentveis da dieta uma medida praticamente impossvel.Assim, to-

dos os esforos deveriam estar concentrados para o uso racional dos acares, isto , em menor quantidade e em menor freqncia, evitando consumilos "entre refeies". Deve-se, sobretudo, enfatizar que uma alimentao rica em carboidratos pode ser prejudicial no s para os dentes, mas tambm para a sade geral, podendo provocar inmeros outros problemas, tais como obesidade, doenas cardacas, deficincias vitamnicas e proticas, resfriados, etc.. A motivao do usurio depende de uma srie de fatores, que vai desde a comunicao, que deve ser feita de maneira clara e objetiva, ressaltando a sua relao com a doena, at s questes scio-econmicas e culturais. A compreenso sobre estes problemas e a forma de abord-los no podem ser iguais para todas as pessoas ou toda populao. Para se chegar a uma proposta de interveno mais adequada necessrio discut-la como parte de um programa integral de ateno sade bucal, que considere o carter multifatorial da doena, bem como as diversas formas de controle e manuteno da sade bucal.

317

BIBLIOGRAFIA
1. 2. NEWBRUN, Ernest. Cariologia. Trad. Coord. Jos Luiz Freire. So Paulo: Livraria Editora Santos, 1988. THYLSTRUP, Anders; FEJERSKOV, Ole. Tratado de Cariologia. Trad. Coord. Srgio Weyne. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1988.

318

Texto 20 AS ALTERAES GENGIVAIS E O SEU CONTROLE

Eliana Maria de Oliveira S (*) A cavidade bucal pode ser comparada com um sistema fluvial (Appleton, 1944), onde a saliva estril surge das glndulas salivares, lava todas as superfcies da boca e passa por muitos locais onde existe ampla proliferao microbiana, tornando-se assim densamente poluda antes de ser eliminada da boca. Os dentes so superfcies slidas que permitem aos microorganismos ficarem retidos num ambiente nutricional favorvel. As caractersticas destas superfcies so especficas e somente determinadas bactrias so capazes de aderir. Isto significa que a cavidade bucal possui uma microbiota prpria e que a maioria dos seus componentes no capaz de colonizar em qualquer outro local do corpo humano. Existem grandes diferenas na composio da microbiota das mucosas, lngua, dentes e da rea do sulco gengival. Tem sido demonstrado que a composio na microbiota pode variar de local para local numa mesma superfcie dentria. Atualmente so reconhecidas como habitantes normais da cavidade bucal mais de 300 grupos de bactrias. Muitos tipos de bactrias isoladas da cavidade bucal ainda no foram classificadas. Se o dente mantido limpo com medidas adequadas de higiene, a gengiva mantm-se sadia e somente poucas bactrias so encontradas na margem gengival. Se a pessoa com esta gengiva suspende as medidas de higiene bucal, as bactrias se acumulam sobre os dentes. Aps as primeiras 08 horas de absteno, existem 103 a 104 bactrias por mm2 de superfcie dentria (Socransky et ai, 1977). Estreptococos ____________
(*) Cirurgi-Dentista - PUC/MG. SMS - Belo Horizonte, SES/MG.

e Actinomyces viscosus predominam, mas tambm so encontrados bastonetes anaerbios facultativos. Num dia, o nmero de bactrias aumenta de 100 a 1.000 vezes. Este rpido aumento depende acima de tudo, do crescimento de Etreptococus sanguis sobre a superfcie dentria. Esta bactria, uma vez aderida pelcula da superfcie dentria produz polissacardeos extracelulares a partir da sacarose. Conforme estudado no texto "A CARIE", estes polissacardeos desempenham um papel importante no acmulo de bactrias sobre os dentes. Clinicamente, a gengiva normal caracteriza-se por sua cor rsea, consistncia firme e pelo contorno ondulado da margem gengival.As papilas interdentais so firmes, no sangram sondagem mais delicada e ocupam o espao sob a rea de contato de dentes vizinhos. Gengivite O acmulo de bactrias na extenso da margem gengival durante trs a quatro dias resulta na gengivite. Esta condio inflamatria uma reao local, atravs da qual o organismo tenta defender-se da ao de agentes agressivos. Na gengivite cria-se oportunidades para o crescimento de bactrias, sendo iniciada uma alterao contnua na composio da microbiota. H um aumento no nmero de bactrias anaerbicas em relao s aerbicas facultativas. A gengivite pode estar localizada em um ou mais grupos de dentes (localizada) ou em todos os dentes (generalizada). Pode atingir apenas a papila (gengivite papilar), estender-se gengiva marginal (gengivite marginal) ou, ainda, gengiva inserida (gengivite difusa). 319

Outra maneira de classificar a gengivite de acordo com a reao inflamatria que desencadeada. Observe o quadro a seguir:

turbado. Depois de 10-20 dias de crescimento contnuo da placa, a gengivite clinicamente manifesta aparece na maioria dos indivduos.

O principal objetivo da reao inflamatria local proteger o tcido exposto contra a penetrao de substncias agressoras, bem como criar condies favorveis para a regenerao das estruturas teciduais danificadas neste combate. As caractersticas observadas clinicamente podem ser consideradas como o efeito final de todas as diversas alteraes que ocorreram no tecido inflamado. Quando a reao inflamatria local insuficiente para eliminar o agente infeccioso, pode ser desencadeada uma resposta imune. O objetivo principal da resposta imune identificar e se unir ao agente nocivo (o antgeno) e ativar os fagcitos. As reaes imunes bem como a reao inflamatria aguda devem ser encaradas como mecanismos de defesa que limitaro a possibilidade das bactrias penetrarem ainda mais nos tecidos. Na maioria das situaes as duas reaes ocorrem simultaneamente, porm uma ou outra pode predominar, dependendo da natureza do agente agressor. Consideraes Clnicas As alteraes inflamatrias na gengiva surgem quando os microorganismos colonizam a poro marginal de uma superfcie dentria. A inflamao somente clinicamente observvel depois de cerca de uma semana de crescimento bacteriano no per320

Quando a placa bacteriana removida nesta fase e medidas apropriadas de controle da placa so institudas, as alteraes inflamatrias cedo desaparecem (Loe et al, 1965). Deixadas sem tratamento, as leses podem propagar-se em direo apical e resultam, eventualmente, em perda do tecido conjuntivo de insero e do osso alveolar de suporte. Higienizao Bucal A higiene bucal um processo elementar e essencial manuteno e restabelecimento da sade bucal. Os pacientes devem ser motivados e orientados sobre a importncia de se remover a placa e indutos que se acumulam sobre os dentes e outras superfcies bucais. Uma higienizao adequada reduz a flora bacteriana estagnada, previne a formao do clculo (evitando e eliminando a placa bacteriana) e estimula, atravs da massagem gengival, a irrigao sangunea. Agentes da Higiene Bucal Escova Dental: promove a remoo parcial da placa bacteriana e til na massagem gengival.A escova de cerda dura pode ser indicada para os aparelhos protticos removveis (usada fora da boca); a escova macia indicada no mtodo de Bass e quando h pouca habilidade dos pacientes (que escovam com muito vigor). A

escova para a tcnica direo

de cerda mdia indicada maioria dos casos onde a de escovao segue a da gengiva para o dente.

Passos: colocar as cerdas paralelas ao eixo axial dos dentes, dirigidas no sentido apical, de modo que a parte lateral a encostada sobre os dentes e a gengiva inserida; pressionar a escova contra os tecidos, dobrando ou envergando suas cerdas contra a gengiva e dentes, atingindo um ngulo de 45; fazer movimentos curtos em direo mesial e distal, mantendo presso; dirigir a escova, com esses movimentos, no sentido oclusal, a fim de remover a placa bacteriana e massagear a gengiva. uma tcnica largamente usada e oferece boa vantagem, mas no eficiente na limpeza dos sulcos e da regio gengivodental (Stillman, 1932). 2 Tcnica de Bass: uma tcnica que permite limpar o sulco gengival sem provocar danos. A placa na regio cervical potencialmente mais nociva, principalmente na vestibular (Bass, 1954).

Fio Dental: Indispensvel para a limpeza das regies interdentais e do sulco gengival. Estimulador interdental: So pontas de borracha que so introduzidas nos espaos interproximais para a massagem gengival. O palito , tambm, um agente til, desde que usado de modo adequado (direo gengivooclusal, sem traumatizar os tecidos. Bochechos: eliminao mecnica de restos de alimentos. Pode ser usado gua pura ou agentes qumicos diludos conforme indicao precisa (clorexidina, substncias detergentes, etc.). Evidenciadores de placa bacteriana: proporciona uma noo de eficcia do mtodo utilizado e de tempo de durao necessrio para a limpeza dos dentes. A soluo mais usada e a fucsina bsica a 0,6%. Modelo de Higienizao Existem vrias tcnicas de escovao que so indicadas de acordo com a habilidade, aceitao ou adaptao por parte do paciente e do estado gengival (inflamao, recesses gengivais, etc.). Entretanto sempre interessante, antes de preconizar qualquer tcnica, ouvir e observar qual o mtodo de limpeza usado pelo paciente. Atentar para os hbitos do paciente considerados satisfatrios para, posteriormente, construir com ele um modelo de auto-limpeza a partir do que ha de positivo na sua higienizao diria. Tcnicas de Escovao 1 Tcnica de Stillman modificada: a tcnica de Stillman modificada a de fcil aplicao. A escova para esta tcnica deve ter a parte ativa reta e cerdas de dureza mdia.

O tipo de escova para esta tcnica o de cerdas de dureza macia, multicerdas formando um plano comum. Passos: colocar a escova mais ou menos em ngulo de 45 com o eixo axial do dente; pressionar as cerdas sobre a margem gengival (ngulo gengivodental), atravs de movimentos curtos, vibratrios e ritmados, para frente e para trs, a fim de introduzir as cerdas dentro do sulco sem fer-lo e remover a placa bacteriana (cin321

co movimentos em cada regio, remover a escova e repetir cinco vezes). Na regio lingual a escova dirigida verticalmente em movimentos em crculo, dentro de uma major liberdade. 3 Tcnicas no recomendadas: a) Mtodo horizontal - muito difundido entre a populao que o executa tradicionalmente. No traz vantagens para a higiene porque no remove a placa da regio inter-proximal, podendo produzir transtornos como recesses e abraso dos dentes. b) Mtodo vertical - muitas vezes o paciente escova fazendo movimentos de cima para baixo com as cerdas e vice-versa, com as arcadas fechadas. A maioria das vezes a conseqncia do aprendizado inadequado da tcnica de Stillman. c) Mtodo circular - nesta tcnica a escova colocada sobre os dentes e fazem-se movimentos em crculos concntricos. No uma tcnica eficiente, mas muito usada porque de fcil execuo (da o seu uso para crianas). tambm chamada tcnica de Fones. 4 Escovao eltrica:

Aplicao de gua sob presso:

Os aparelhos que aplicam este princpio no so eficientes na remoo da placa (como o Walter Pick) (Tolo e cols, 1969). Consideraes Com relao freqncia da escovao, o importante no o nmero de vezes que se escova, mas a qualidade da escovao. Recomenda-se uma boa escovao ao dia (de preferncia noite) e a aplicao do fio dental. O tempo de durao da higienizao bucal varia com a habilidade da pessoa e com os mtodos, variando de 3 a 8 minutos. O acompanhamento profissional no Controle da placa e do sangramento Antes de ser orientado para o controle de placa, o paciente deve ser preparado para tal atividade. Neste sentido, procedimentos tais como raspagem e alisamento radicular, selamento provisrio de cavidades abertas, remoo de degraus das restauraes, exodontia de restos radiculares, etc., devem preceder o controle da auto-limpeza. A preparao da cavidade bucal favorece os cuidados individuais, criando condies para que o paciente reconhea na sua boca o que normal e o que patolgico. Controle proprioceptivo da placa bacteriana Atravs do tato lingual possvel identificar nos dentes as superfcies lisas e limpas e difer-las das rugosas (sujas). Este auto-reconhecimento do que limpo-sujo permite ao paciente o controle da placa bacteriana. Esta proposta de controle de placa procura no mudar radicalmente os hbitos do paciente considerados satisfatrios. Atravs de uma entrevista, objetiva-se obter o maior nmero de informaes sobre a autolimpeza habitualmente utilizada pelo paciente. Trabalha-se apenas os conceitos ou procedimentos inadequados, reforando aqueles julgados adequados.

to eficaz quanto a manual e deve ser recomendada para pessoas com pouca habilidade para executar a escovao manual. As escovas eltricas indicadas so aquelas de movimentos horizontais curtos. A escovao ultrasnica parece ser superior a escovao manual, com relao acumulao de placa (Goldman, 1974). A escovao automtica indicada para pessoas hospitalizadas, excepcionais, etc.. 322

ndice de placa fisiolgico Conceito: o percentual mximo de placa bacteriana suficiente para se manter nveis aceitveis de sangramento gengival por um perodo determinado entre duas sesses de limpeza profissional. ndice de placa habitual (IPH) Conceito: o percentual de placa bacteriana apresentado pelo paciente ao primeiro contato com o programa de manuteno. O indivduo no deve ter recebido nenhum treinamento prvio para o controle de placa bacteriana. ndice de Placa Mnimo (IPM) Conceito: o percentual de placa bacteriana apresentado pelo paciente aps receber um cuidadoso programa de treinamento para a auto-limpeza dos dentes. O IPM procura fornecer uma orientao aproximada sobre a capacidade mxima de um determinado indivduo para execuo dos procedimentos de auto-limpeza dos dentes. Medio dos ndices de placa 1.

Critrios Sero anotadas apenas as superfcies M.D.V.L. As superfcies oclusais no sero consideradas. Ser considerada apenas a placa em contato com a gengiva. No ser considerada a placa esparsa distante da gengiva. A placa ser sempre revelada com soluo padronizada de fucsina bsica a 0,6%. O ndice de placa ser anotado com o IP (ndice de placa).

2. 3. 4.

5.

Medio do ndice de Sangramento

Donde, K = Percentual de Superfcies Sangrantes A = Nmero total de Superfcies B = Nmero de Superfcies Sangrantes Critrios

Donde, K = Percentual de Superfcies com placa A = Nmero total de Superfcies B = Nmero de Superfcies com placa

1.

Sangramento deve ser o resultante da introduo suave de uma sonda periodontal at o fundo do sulco gengival. Todas as superfcies devem ser sondadas. Deve-se aguardar algum tempo aps a sondagem para classificar a superfcie. Para os espaos interproximais deve-se lavar a superfcie com sangramento, aguardar que o sangramento cesse para ento examinar a outra superfcie. O ndice de sangramento ser anotado com IS. 323

2. 3.

4.

5. X = 75% de superfcies comprometidas

Nveis aceitveis de sangramento gengival: Nveis ideais de sangramento gengival seriam de 0%. Nveis aceitveis de sangramento gengival estariam entre 0 e 10% sem a presena de bolsa periodontal. Nveis aceitveis de sangramento gengival no devem ser ascendentes para um mesmo IPF.

Gengivite necrosante A gengivite necrosante uma condio inflamatria destrutiva que tem sido relacionada com uma microbiota especfica (fusobactria e espiroquetas). Entretanto esta teoria de que a gengivite necrosante resultado de uma infeco especfica no est totalmente comprovada. Investigaes epidemiolgicas identificam trs fatores relacionados a gengivite necrosante. Primeiro a presena de uma higiene bucal deficiente (com gengivite marginal crnica preexistente), segundo o fumo e em terceiro o estresse fsico ou emocional. Ocorre com maior freqncia em homens. Mesmo tratada adequadamente, (forma aguda), tern uma tendncia acentuada para recidivar (forma crnica). Persistindo por algum tempo, a doena pode levar a uma considervel perda do suporte periodontal. Mais conhecida como GUNA, a gengivite ulcerativa necrosante aguda apresenta como caractersticas clnicas a destruio das papilas interdentais (necrose marginal), presena de resduos brancoamarelados ou acinzentados que cobrem as zonas necrticas (pseudomembranas) e uma regio avermelhada estreita, bem demarcada, entre a necrose marginal e a gengiva relativamente no afetada. Possui tendncia acentuada ao sangramento espontneo ou mesmo em resposta a um leve toque, dor moderada aumentando nos casos mais avanados (possivelmente associada a um aumento do fluxo salivar). Freqentemente ocorre halitose e nos casos mais severos pode haver sensibilidade e edema dos ndulos linfticos regionais, bem como moderado aumento da temperatura corporal. Se inadequadamente tratada ou no tratada, a fase aguda da GUNA diminui gradualmente. A condio torna-se menos desagradvel ao paciente. Os tecidos necrticos, no entanto, no cicatrizam completamente. Esta condio tem recebido a denominao de gengivite necrosante crnica. As leses necrosantes persistem na forma de crateras abertas, geralmente preenchidas por clculos subgengivais e placa bacteriana. O branco amarelado ca-

Resultados 1. O mtodo, por ser baseado na experincia de sentir a placa, produz resultados melhores que os treinamentos baseados na informao visual (intelectual) da placa. O mtodo permite uma individualizao da manuteno peridica baseada em critrios mais rigorosos e de acordo com a necessidade de cada indivduo. A freqncia da manuteno pode ser ajustada individualmente de acordo com os resultados obtidos pelo indivduo no seu auto-controle de placa. O mtodo extremamente simples e suficientemente preciso podendo ser aplicado por pessoal de nvel tcnico. Permite a otimizao dos recursos existentes pois adequa a ateno de acordo com as necessidades de cada indivduo sem permitir uma sub assistncia ou uma super assistncia. Demonstra que no existe diviso entre tratamento e preveno pois so fenmenos interdependentes de uma ateno integrada ao indivduo, no podendo existir como aes isoladas. Ao trabalhar com dados reais no estabelece metas ideais para o controle de placa bacteriana.

2.

3.

4.

5.

6.

7. 324

racterstico e as reas necrticas da fase aguda geralmente desaparecem. A gengivite necrosante crnica pode provocar uma considervel destruio dos tecidos de sustentao. O tratamento relacionado a causa se da atravs da remoo da placa e trtaro (na medida do possvel); posteriormente so feitas as correes cirrgicas nas regies de crateras. Pode-se usar agentes antimicrobianos (perxido de hidrognio, clorexidina), quimioterpicos (metranidazole) e antibiticos (penicilina e tetraciclina). Instrues sobre a escovao dentria e a limpeza interproximal so imprescindveis.

325

BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. BADEIA, Marcos. Periodontia. Um conceito clnico - preventivo. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980. LINDHE, Jan. Tratado de Periodontologia Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988. LOUREIRO, Carlos Alfredo S. Novo padro para o estabelecimento da freqncia da manuteno preventiva da doena periodontal baseado na interrelao dos dados sobre placa e sangramento. Belo Horizonte, 1987. (Mimeo).

326

Texto 21 A DOENA PERIODONTAL E O SEU CONTROLE

Eliana Maria de Oliveira S (*) A presena de depsitos dentrios, sejam mineralizados ou no, sem dvida o fator mais importante da doena periodontal (OMS, 1961). Esta afirmao nos remete a um estudo mais aprofundado da placa dental e do clculo dental no sentido de melhor compreender a manifestao e os danos causados pela doena periodontal. A placa dental Placa dental pode ser definida como agregados bacterianos que ocorrem sobre os dentes ou outras estruturas slidas orais. Em estudos anteriores vimos que a placa bacteriana pode ser classificada como placa supragengival, que se deposita nas coroas clnicas dos dentes, e placa subgengival, localizada no sulco gengival ou na bolsa periodontal.A bolsa periodontal, como ser visto adiante, o aprofundamento patolgico do sulco gengival, resultante da doena periodontal. A placa supragengival clinicamente observada quando atinge uma determinada espessura e, ento, aparece como uma camada clara amarelada, que se deposita inicialmente nas margens gengivais dos dentes. A placa situada em rea subgengival no pode ser diagnosticada diretamente pelo exame clnico por se apresentar em camada muito fina. A placa pode ser formada em qualquer lugar sobre as estruturas slidas na boca, se a regio no estiver protegida da ao mecnica de limpeza exercida pela lngua, bochechas e pelos lbios. Depsitos de placa esto, portanto, regularmente presentes sobre fissuras e superfcies oclusais, sobre fossetas e irregularidades, mesmo sobre superfcies dentrias lisas, obturaes e coroas artificiais e, principalmente, sobre restauraes mal adaptadas, anis ortodnticos, aparelhos ortodnticos removveis e dentaduras. Na maioria das vezes, a placa subgengival se inicia a partir de um depsito de placa supragengival que j se encontrava formada. A composio bacteriana da placa subgengival parcialmente influenciada pela flora microbiana da placa supragengival (que existe na poro adjacente do depsito bacteriano supragengival). No entanto, o ambiente subgengival influencia a microbiota, fazendo com que 90% dos microorganismos das bolsas periodontais sejam anaerbicos. A flora da placa depende mais do ambiente da cavidade oral do que da presena transitria de alimentos. O valor da dieta como fonte de nutrientes para a microbiota oral muito limitada (Carlsson, 1980). Os componentes da dieta permanecem na boca somente por um pequeno tempo e seus nutrientes especficos podem ser insuficientes para suprir as necessidades essenciais dos microorganismos. A estrutura da placa de bactrias aderidas a pequenas irregularidades que ocorrem na superfcie da pelcula adquirida. A superfcie radicular do cemento fica coberta por uma pelcula orgnica composta de protenas do lquido gengival ao invs 327

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(*) Cirurgi-Dentista - PUC/MG, SES/MG.

de protenas salivares que recobrem os dentes expostos saliva. Se removida esta pelcula adquirida glicoproteica, como por exemplo atravs de instrumentao mecnica, ela se forma novamente em poucos minutos. Acreditase que a pelcula desempenha um papel ativo na aderncia seletiva de bactrias s superfcies dentrias. Os estudos atuais confluem para duas principais hipteses com relao s causas da doena periodontal. A primeira (Teoria da no especificidade) afirma que toda, ou grande parte da flora da placa bacteriana contribui para a destruio do tecido periodontal. Neste raciocnio, o tratamento da doena seria eliminar ou reduzir fortemente a quantidade de placa. A segunda (Teoria da especificidade) indica uma ou poucas bactrias desencadeando a doena periodontal (perda da insero do osso alveolar). O tratamento se basearia na eliminao apenas das bactrias patognicas (Actinobacilos e Bacteride gengival). O controle total da placa bacteriana agrada as duas tendncias. Os agregados microbianos sobre os dentes freqentemente se tornam mineralizados por fosfatos de clcio. O clculo dental se forma, fornecendo excelentes stios para a reteno microbiana sobre os dentes e nas bolsas gengivais profundas. Clculo dental O clculo dental ou trtaro pode ser definido como depsitos calcificados ou em calcificao sobre os dentes e outras estruturas slidas na cavidade oral. classificado como clculo supragengival quando est presente nas coroas clnicas visveis dos dentes, acima da margem gengival. O clculo localizado no sentido apical margem gengival ou na bolsa periodontal denominado clculo subgengival. O clculo supragengival apresenta-se na forma de concrees brancas ou amareladas, geralmente localizadas em torno da margem gengival dos dentes. No entanto, a cor pode mudar para marron como resultado de colorao secundria proveniente328

do tabaco ou de pigmentos de alimentos. A distribuio do clculo supragengival no segue totalmente a da placa supragengival, uma vez que a tendncia desta se calcificar varia na cavidade oral. As maiores quantidades de clculo supragengival so encontradas em localizao oposta abertura dos canais das glndulas salivares maiores. Deste modo, quantidades enormes de clculo supragengival so freqentemente observadas nas faces bucais dos molares superiores, nas proximidades da abertura do canal da glndula salivar partida, nas superfcies linguais a at mesmo bucais dos incisivos inferiores, que esto em posio oposta ao orifcio dos canais das glndulas salivares submandibular e sublingual, respectivamente. O clculo subgengival apresenta colorao marron ou negra, sendo mais duro e quase sempre mais firmemente aderido superfcie dentria. Sua distribuio mais difusa nos diversos dentes, mas considerando o dente isolado, o clculo subgengival mais prevalente nas superfcies proximais e lingual do que na bucal. O clculo supragengival pode ser reconhecido atravs do exame clnico quando est presente em quantidades suficientes. Camadas finas podem, no entanto passar despercebidas se a superfcie dentria estiver umedecida pela saliva que penetra na superfcie porosa do clculo. Se o dente secado, a camada fina do clculo pode ter uma aparncia semelhante da superfcie do dente hipoplsico a sua deteco exige portanto, o uso de uma sonda ou de um instrumental de raspagem. O clculo subgengival geralmente de difcil evidenciao pelo exame clnico, muito embora sua presena abaixo da margem gengival possa ser diagnosticada indiretamente, se sua colocao brilha atravs da fina margem gengival, do mesmo modo que uma restaurao escura ou de uma raiz escura que foi submetida a tratamento endodntico. O clculo subgengival pode ser observado pelo deslocamento da margem gengival do dente atravs de um jato de ar ou por um instrumento apropriado. O

calculo nas bolsas periodontais mais profundas pode ser evidenciado por uma sonda, mas este mtodo de deteco de calculo a muito ineficaz (Waerhaug, 1978). Sob determinadas circunstancias, o calculo nas superfcies proximais pode ser visvel nas radiografias. Este mtodo de evidenciaro e tambm muito incerto, porque a imagem do calculo a dependente tanto de sua densidade como da tcnica radiogrfica empregada. O diagnostico correto do calculo subgengival nas bolsas periodontais mais profundas, portanto, algumas vezes exige o deslocamento dos tecidos periodontais durante a cirurgia periodontal. O calculo consiste de 70 a 80% de sais inorgnicos (principalmente clcio e fsforo), dos quais dois teros se apresentam na forma cristalina. Estas formas de cristais so parecidos com estruturas que predominam em muitos tecidos biolgicos mineralizados tais como o osso, cemento, dentina e esmalte. O calculo apresenta quase sempre uma estrutura em camadas na qual o grau de calcificao varia nas diferentes camadas, entre as quais as linhas de espao esto freqentemente evidentes. Dentro do material mineralizado e possvel se distinguir o contorno de microorganismos calcificados. Uma caracterstica muito significativa do calculo a que sua superfcie a coberta por uma camada de placa no mineralizada. A formao do calculo a sempre precedida da formao de placa. Os depsitos de placa servem como matriz orgnica para a sua subseqente mineralizao. 0 tempo necessrio para a formao do calculo supragengival e, em algumas pessoas, menos que 2 semanas, durante o qual o depsito pode conter cerca de 80% de material inorgnico encontrado no calculo "maduro". A primeira evidencia de calcificao j pode ocorrer aps poucos dias (Theilade, 1964). No entanto, o desenvolvimento de um depsito com uma composio de cristais ca-

ractersticas de clculo "velho" requer meses ou anos. O clculo geralmente adere fortemente aos dentes, e sua forma subgengival, dura, pode ser particularmente difcil de remover. Uma razo para sua firme aderncia a superfcie dentaria pode ser o fato de a pelcula onde se depositam as bactrias tambm se calcificar e, deste modo, os cristais de calculo entram em intimo contato com os cristais do esmalte, cemento ou dentina. Alm disso, as irregularidades da superfcie tambm sofrem penetrao dos cristais de calculo, de modo que este fica virtualmente preso ao dente. A presena de calculo esta invariavelmente associada a doena periodontal (Waerhaug, 1952, 1955, Lovdal et al., 1958). No entanto, como o calculo esta sempre coberto por uma camada de placa nao mineralizada, pode ser difcil avaliar o quanto o calculo por si exerce um efeito nocivo sobre o tecido periodontal. Nos dados epidemiolgicos, no entanto, a evidente que a correlao entre a placa e gengivite e muito mais forte do que entre calculo e gengivite (Silness & Loe, 1964). Sugere-se que o calculo possa exercer um efeito nocivo sobre os tecidos moles do periodonto por causa de sua superfcie spera. No entanto, foi demonstrado claramente que a aspereza de uma superfcie no desencadeia a gengivite (Waerhaug, 1956), e, sob determinadas condies, pode at ser observada uma aderncia entre o epitlio juncional e o calculo (Listgarten, 1973). Foi demonstrado, tambm, que o calculo autoclavado pode ficar encapsulado no tecido conjuntivo sem causar inflamao acentuada (Allen & Kerr, 1965). O principal efeito do calculo na doena periodontal, portanto, parece ser seu papel na reteno de placa. Grandes quantidades de calculo podem dificultar a eficacia da higiene oral diria acelerando desta maneira a formao de placa. Alem disso, o depOsito calcificado pode conter produtos txicos para os tecidos moles. Tais produtos podem tanto permanecer no calculo, desde o perodo anterior a sua calcificao, 329

como podem penetrar na sua superfcie porosa a partir da camada de placa superposta. Concluindo, pode-se afirmar que o clculo no o fator etiolgico mais significativo na doena periodontal. No entanto, sua presena impossibilita uma eficcia na remoo de placa pelo dentista e dificulta a realizao de um controle de placa adequado por parte dos pacientes. A doena periodontal Como visto anteriormente, o clculo dental no o agente etiolgico da doena periodontal progressiva. O fator causal a camada de microorganismos viveis que sempre cobre os depsitos de clculo subgengival. No entanto, h referncia de que determinados pacientes que, tendo placa e trtaro em abundncia e restauraes mal adaptadas vida inteira, no apresentam evidncias de alteraes destrutivas no aparelho de insero. Outra exceo tpica o paciente jovem com higiene oral relativamente boa e que apresenta destruio avanada da insero dos incisivos e primeiros molares (Periodontite juvenil). Individualmente, o grau de doena periodontal no determinado apenas pela placa bacteriana. A chamada "resposta individual do hospedeiro", que contm vrios componentes imunolgicos e sistmicos, tambm tm acentuada importncia. Na gengivite, a placa bacteriana pode desenvolver sinais mais ou menos acentuados, dependendo das diferenas individuais na reao tecidual do hospedeiro. Assim:

dontal mais cedo ou mais tarde. A fim de avaliar a resposta em um indivduo no basta, portanto, a quantidade ou a qualidade da placa ou dos vrios elementos retentores da placa. A idade do paciente o fator explicativo adicional. A perda de um tero de insero do dente, se o paciente tem 50 anos de idade ou mais, pode indicar uma resposta razoavelmente boa do hospedeiro, enquanto a mesma situao seria alarmante em um indivduo de 15 a 20 anos de idade. Numa equao, esta relao pode-ria ser demonstrada da seguinte forma:

A defesa do hospedeiro na rea dentogengival Os microorganismos que colonizam a cavidade oral constituem uma ameaa constante aos tecidos do hospedeiro. Na boca sadia, os mecanismos de defesa do hospedeiro neutralizam os ataques dos microorganismos, mas to logo os microorganismos, num determinado local, sobrepem esta defesa, desenvolve-se uma infeco, com danos ao tecido. A defesa do hospedeiro funciona em vrios nveis. Uma defesa eficiente contra os microorganismos fornecida pela superfcie intacta das mucosas, descamao das clulas epiteliais, fluxo salivar e diversos componentes das secrees salivares. A maioria das bactrias que penetra na cavidade oral rapidamente retirada pelo fluxo salivar e deglutida. Os microorganismos que tentam se aderir s superfcies da cavidade oral ainda precisam "enfrentar" as substncias da saliva que podem interferir nesta aderncia bacteriana. Quando a superfcie intacta da mucosa rompida, outra proteo fornecida pelos diversos componentes dos lquidos corporais e pelas clulas de fagocitose. Na rea dentogengival a camada epitelial da gengiva perfurada por um corpo slido, o dente. Este cria uma situao morfolgica nica, a qual os mecanismos

No caso da doena periodontal destrutiva, a durao da irritao pela placa um fator adicional a ser considerado. Cada indivduo parece ter um equilbrio caracterstico entre a irritao causada pela placa e a resposta do hospedeiro. Se esse equilbrio negativo, desenvolver-se- doena perio330

de defesa do hospedeiro tm de enfrentar. A rea de contato entre o dente e os tecidos moles (isto , o epitlio juncional), uma estrutura muito fraca na defesa do hospedeiro, mesmo se a capacidade de defesa desta regio for reforada pelo contorno epitelial e pelo plexo vascular que envolvem o dente. Um aspecto caracterstico que a defesa do hospedeiro enfrenta que as bactrias podem conseguir firme aderncia na superfcie no-descamativa do dente, mantendo desta maneira um ntimo contato, por um longo perodo, com os tecidos moles que circundam o dente. Esta relao de contato prepara os mecanismos de defesa dos tecidos.A grande eficincia de defesa da gengiva eficazmente demonstrada, no entanto, pelo fato de a doena periodontal progredir, na maioria das situaes, em ritmo lento. A doena periodontal destrutiva pode originar-se de uma gengivite de longa durao. Desta forma, em indivduos bastante motivados, o controle de placa adequado pode praticamente conter a evoluo da doena periodontal. Os aspectos clnicos da doena periodontal A doena periodontal abrange, provavelmente, um grupo de alteraes diferentes, as quais, em seu conjunto afetam as estruturas de suporte dos dentes e que podem resultar na perda dos mesmos. Clinicamente caracterizada por: 1. Alteraes inflamatrias da gengiva, tal como inchao e vermelhido da margem gengival e sangramento, mesmo com sondagem delicada, na rea do sulco gengival ou bolsa. 2. Formao de bolsas periodontais: a bolsa o resultado do aumento da gengiva no sentido oclusal e/ou migrao do epitlio juncional.

A bolsa periodontal decorre da doena periodontal e a sua importncia reside no fato de que a sua permanncia permite a progresso da doena. Por outro lado, tratase do rompimento da defesa natural (epitlio de unio) e um local de elementos txicos. Enquanto o sulco gengival mede de 1 a 3mm, a bolsa periodontal rasa possui 4mm de profundidade, uma bolsa mdia entre 4,5 e 7mm e a bolsa profunda acima de 7mm. A bolsa periodontal diagnosticada atravs do exame minucioso da gengiva e da sua pesquisa com sonda milimetrada. A explorao e medio com a sonda fornecem o grau de profundidade do sulco, enquanto a presso digital sobre a gengiva determina o aparecimento e fluncia de exsudato do sulco. A radiografia no mostra a existncia da bolsa periodontal, nem mede sua profundidade. um meio auxiliar na localizao de bolsas, quando utilizada junto ao exame clnico, uma vez que indica a extenso do osso destrudo (rea de suspeita de bolsa). 3. Perda ssea: surge em conseqncia da ao de fatores irritantes e/ou traumatizantes sobre o osso alveolar. Esta perda ssea pode estar ligada a uma inflamao, atravs da estimulao de toxinas e presso dos fluidos inflamatrios desequilibrando os tecidos, como pode ocorrer uma perda decorrente de foras destrutivas da ocluso (trauma oclusal). O trauma pode produzir tenso e compresso do ligamento periodontal. Quando a inflamao e o trauma atuam conjuntamente as conseqncias so maiores. Um dos objetivos do tratamento periodontal, paralisar a perda ssea, pois sua progresso conduz a danos irreparveis e perda do dente. Radiograficamente, a doena periodontal evidenciada atravs da perda do osso alveolar. A perda ssea que ocorre em intensidade diferentes volta dos dentes resulta num contorno uniforme (perda horizontal) ou angular (perda vertical) da crista do osso alveolar. Atravs do exame radiogrfico podem ser tambm identificadas regies com clculo dental.

331

Outras caractersticas clnicas da doena periodontal incluem retrao gengival, mobilidade dental, leso de furca, migrao de dentes e o aparecimento de espaos entre os mesmos, inclinao de prmolares e molares com a conseqente reduo na altura da mordida, etc.. Dados publicados recentemente sugerem que a doena periodontal progride com episdios agudos de inflamao ("surtos") de curta durao, interrompidos por perodos prolongados de quiescncia durante os quais parece se estabelecer um equilbrio entre os componentes infecciosos da microbiota subgengival e a resposta local do hospedeiro. As medidas de terapia associada causa A doena periodontal, como a crie, de origem infecciosa associada colonizao bacteriana das superfcies dos dentes. A remoo de fatores irritantes, paralisao das leses e o controle de infeces ligadas placa so medidas relacionadas causa da doena que devem ser tomadas no incio do tratamento periodontal. Em outras palavras, os cuidados preliminares referem-se a: A. remoo de clculo localizado: referese raspagem supra gengival e ao alisamento radicular onde removido o cemento "amolecido", de modo a tornar a superfcie da raiz "dura" e "lisa". Raspagem subgengival e alisamento radicular podem ser realizados em campo aberto (deslocando os tecidos gengivais) ou fechado (sem o afastamento intencional da gengiva). Em campo aberto as gengivas so submetidas a uma inciso e so rebatidas, a fim de proporcionar acesso ao instrumento e tornar o campo operatrio visvel ao operador; promoo do contorno fisiolgico dos dentes: atravs da eliminao de degraus positivos e negativos de restaurao, bem como o alisamento de arestas ou irregularidades, estabelece-se

melhores condies para que seja feito o controle da placa. A falta de escultura anatmico-funcional gera problemas na distribuio e direo das foras oclusais; C. reestabelecimento de pontos de contato: a impactao alimentar, bem como a sobrecarga na gengiva resultante das foras de mastigao so fatores que desencadeiam dor e inflamao. A reconstituio anatmica se d atravs de restauraes plsticas ou provisrias; garantia do limite subgengival: o "espao biolgico" refere-se distncia mnima de 2 a 3mm estabelecida entre a base do epitlio juncional e a ponta da crista ssea alveolar. Este limite deve ser respeitado no sentido de garantir equilbrio aos tecidos periodontais. Se h invaso deste espao, cirurgias de conquista devem acontecer; tratamento de leses cariosas (reversveis ou irreversveis): o selamento de cavidades imprescindvel no sentido de interferir no nicho de bactrias que se alojam em superfcies de cries e de evitar a ocupao da cavidade pela gengiva inflamada; diagnstico e ajuste oclusal: as interferncias oclusais devem ser removidas. A eliminao de fatores traumatizantes condio imprescindvel na regresso de bolsas periodontais; controle de leses de mucosa: numa rea de leso sempre h risco de uma proliferao maior de bactrias e desequilbrio dos tecidos subjacentes.

D.

E.

F.

G.

O controle da placa Na medida em que se estabelece melhores condies para o controle da placa, o paciente dever se apropriar de conhecimentos bsicos sobre a doena e ser motivado no sentido de combat-la. A demonstrao ao paciente das regies normais e alteradas, bem como o reconhecimento por ele de reas de leso e reas 332

B.

sadias so situaes do exame clnico que favorecem a compreenso do processo sade-doena bucal. Os resultados dos exames e fichas de ndices (sangramento, placa, avaliaes radiorficas, etc.) devem ser explicitados e discutidos com o paciente. importante que ele se familiarize com sua dentio. A informao das razes da presena da doena e de sua localizao particular deve ser enfatizada. O paciente deve se dar conta de que as bactrias que formaram placas dentais no s podem reduzir o pH da placa e produzir leses cariosas, como tambm liberar substncias que iniciam e mantm alteraes inflamatrias na gengiva e causam o colapso do aparelho de insero. Em resumo, o paciente precisa de informaes detalhadas (que podem ser oferecidas "passo a passo") sobre suas condies dentrias pessoais, sobre a relao entre a presena da placa dental e clculo na boca e a localizao das reas que apresentam doena. Deve entender que sua participao ativa no tratamento essencial para que o resultado seja bem sucedido. Para a maioria dos indivduos, a remoo da placa por meios mecnicos um procedimento que consome muito tempo e que, do ponto de vista tcnico, difcil de dominar. O uso de medicamentos para auxiliar ou substituir os meios mecnicos de controle de placa tem despertado considervel interesse. Os medicamentos usados ou visam exclusivamente a placa supragengival ou procuram atingir a microbiota supra e subgengival. Tm-se conseguido graus variveis de controle de placa supra gengival pelo uso de antispticos, mas vrias preparaes enzimticas, e agentes tenso-ativos (fluoretos) tm sido incorporados a dentifrcios, solues para bochecho, goma de mascar e outros veculos. Nas tentativas de combater a microbiota subgengival, antispticos ou antibiticos tm sido introduzidos nas bolsas periodontais por diferentes meios de aplicao local ou tm-se administrado antibiticos ou outras substncias qumicas aos pacientes por via sistmica.

O antisptico que, na ltima dcada, recebeu mais ateno foi o digluconato ou acetato de CLOREXIDINA. Estudos mostram que dois bochechos dirios com clorexidina reduzem de 85 a 95% o nmero de bactrias da saliva (Rin dom Shiott et ai, 1970). Uma vez que as bactrias da boca multiplicam-se rapidamente, o acentuado efeito de inibio da placa pela clorexidina devido no s suas propriedades antibacterianas, mas a outros fatores. Tal fator pode ser a absoro da clorexidina superfcie do dente, substncias da pelcula e mucosa oral, seguida de sua subseqente liberao lenta. Estabelecese assim, na cavidade oral, um meio antimicrobiano pelo perodo de vrias horas aps um bochecho com esse medicamento. Assim, bochechos devem ser usados aps a cirurgia periodontal para garantir condies ideais cicatrizao da ferida, em pacientes com gengivite necrosante aguda, pacientes hospitalizados que no podem movimentar-se na higienizao bucal. A clorexidina usada em irrigao subgengival pode atingir a parte apical das bolsas periodontais e afetar a microbiota subgengival. Avaliao de efeito da terapia associada causa Como as medidas teraputicas constituem a parte mais significativa do tratamento global da doena periodontal, a avaliao meticulosa do resultado obtido por essas medidas da maior importncia. O exame clnico realizado ao fim dessa fase do tratamento deve incluir no s a avaliao do efeito dos procedimentos profissionais, como tambm do padro de cuidado de higiene oral domstica do paciente. O resultado das medidas teraputicas deve ser descrito em termos (1) do grau de resoluo da inflamao gengival; (2) grau de reduo da profundidade de sondagem e alteraes dos nveis de insero clnica e (3) da melhora da higiene oral individual. As observaes feitas nesse reexame formam a base para a seleo de medidas teraputicas que deveriam ser includas na 333

fase corretiva, definitiva, do tratamento. Em geral, possvel, com os dados obtidos neste exame, classificar o paciente em uma das seguintes categorias: 1. Os dados do reexame podem descrever um paciente que tem um padro de higiene oral adequado, mas no qual certas reas gengivais ainda sangram quando sondadas em que no se obteve uma reduo significativa da profundidade de sondagem. Em tal paciente, a fase do tratamento definitivo deve incluir cirurgia periodontal para obter acesso s superfcies radiculares nas quais a raspagem subgengival e o alisamento radicular no tiveram xito na remoo de placa e clculo. O reexame pode descrever um paciente com um padro de higiene oral adequada, sem inflamao gengival (ausncia de sangramento na sondagem), no qual as profundidades de sondagem foram acentualmente reduzidas e os nveis de insero clnica foram melhorados. Em tal paciente, no h indicao de novas etapas de tratamento periodontal mesmo que, em algumas reas, persistam bolsas profundas. O reexame pode mostrar um paciente que, a despeito de repetidas instrues sobre limpeza dentria, tem um baixo padro de higiene oral. A esse paciente, evidentemente, falta motivao ou habilidade para executar a higiene oral domstica e o mesmo no deve ser considerado um candidato para cirurgia periodontal. Isso no impede, entretanto, medidas de tratamento restaurador com indicaes estticas e funcionais, mas o paciente deve estar ciente do fato de que mesmo que a raspagem e o alisamento radicular profis-sionais tenham sido executados com perfeio, as bolsas periodontais podem mais cedo ou mais tarde sofrer uma reinfeco que resulte na reincidncia de doena periodontal destrutiva.

Medidas corretivas Medidas corretivas so utilizadas quando o grau de sucesso da terapia inicial no favorvel. So procedimentos mais complexos que visam a reabilitao atravs de cirurgias, prteses, etc.. As cirurgias periodontais justificamse em regies onde, alm da profundidade de bolsa, inclua sintomas clnicos da inflamao, especialmente exsudao e sangramento na sondagem (at o fundo da bolsa), assim como a morfologia incorreta da gengiva. Os objetivos principais das cirurgias so: 1. assegurar que a raspagem e o alisamento radicular sejam feitos de maneira eficaz; estabelecer um contorno gengival que favorea o controle de placa feito pelo prprio paciente; facilitar a regenerao dos tecidos do periodonto.

2.

2.

3.

Medidas de manuteno Ao trmino da terapia ativa, a maioria dos pacientes necessitam de assistncia profissional a intervalos regulares para: intensificar a motivao e as instrues sobre higiene oral; eliminar clculos e outros fatores de reteno da placa; cuidadosa limpeza profissional; examinar repetidamente os tecidos periodontais do paciente a fim de instituir uma ao adequada, em fase precoce, contra uma possvel recidiva da doena, e posterior destruio dos tecidos de sustentao. Variaes individuais, tanto em relao capacidade individual do paciente e 334

3.

da motivao para realizar de forma adequada os mtodos de higiene oral quanto ao ritmo de formao de placa e resposta dos tecidos placa, devero ser considerados ao se definir a frequncia da consulta de manuteno. Alguns estudos demonstram que a manuteno baseada em consultas a cada 3 meses suficiente para a maioria dos pacientes. Alguns pacientes, entretanto, podem necessitar de consultas menos ou mais frequentes.

335

BIBLIOGRAFIA
1. LINDHE, Jan. Tratado de Periodontologia Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara, 1988.

336

SEXTA UNIDADE

SEXTA UNIDADE

PROPSITO
Iniciar o estudo sobre as manifestaes da crie dentria e da doena periodontal na populao atravs da coleta de dados e do uso de alguns ndices de medida para estas doenas.

OBJETIVOS
1 2 Estudar a distribuio das doenas bucais na populao. Conhecer e aplicar alguns ndices de medida da crie dentria e da doena periodontal na populao (CPOD, CPOS, ceo, ndice de sangramento, etc.).

339

SEXTA UNIDADE CONCENTRAO

SEQNCIA DE ATIVIDADES I 1 Debater as seguintes questes: A situao de crie e doena periodontal a mesma para todas as pessoas? A situao a mesma para toda a populao? 1

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR I Trabalhar em pequenos grupos. Estimular o relato de casos, refletindo: as diversas situaes de problemas nos indivduos em relao a estas doenas (graus distintos de comprometimento dos dentes e do periodonto, processos agudos, crnicos, dor, sangramento gengival, mobilidade, perda dos dentes, uso de prtese parcial e/ou total, restauraes dentrias, etc.); as condies de vida e de trabalho na coletividade (acesso a educao , informao, assistncia sade, fatores culturais, hbitos alimentares, etc.) que vo influenciar suas condies de sade bucal.

Sistematizar e registrar em cartaz (ou outro material visual) as respostas. Discutir como estes problemas podem ser verificados nas pessoas

Trabalhar com todo o grupo, consolidando as respostas. Orientar os treinandos para que compreendam o ndice CPOD e CPOS como forma de medir as doenas atravs do nmero de dentes cariados, perdidos e obturados. Discutir ndices de medida para a gengivite e doena periodontal.

341

Discutir meios de realizar um levantamento epidemiolgico no seu local de trabalho.

Trabalhar com todo o grupo, atentando para: os pacientes a serem examinados; material necessrio para realizao do trabalho; calibrao da examinadores; equipe a de

odontograma para anotao dos dados coletados; tabulao dos dados; tcnicas para os exames. 5 No seu local de trabalho, auxiliar na realizao de um levantamento epidemiolgico (ndices CPOD, CPOS e sangramento gengival). Relatar as dificuldades encontradas. 5 Realizar a atividade montando as equipes de examinadores e anotadores. Orientar os treinandos nos erros e dificuldades; reforar os conhecimentos para a identificao da crie e doena periodontal, ressaltando os aspectos clnicos da gengivite. Discutir, ainda, o papel do THD e ACD nos levantamentos epidemiolgicos. Orientar a tabulao dos dados, chegando aos ndices CPOD, CPOS. Ressaltar aspectos quantitativos e qualitativos do levantamento e sua importncia no diagnstico de sade bucal da populao. Trabalhar com todo o grupo. Orientar na leitura do quadro. Em material visual, orientar o registro de dados em cores distintas em relao aos elementos que compem os dados epidemiolgicos (cariados, perdidos, obturados, dentes sadios, periodonto sadio).

Realizar a tabulao dos dados obtidos no levantamento. Discutir os resultados.

Exercitara leitura do epidemiolgico anexo 344).

quadro (pgina

342

Analisar a situao epidemiolgica identificada no item anterior.

Estudar o problema em pequenos grupos, levantando hipteses. Deixar que os treinandos solicitem maiores informaes. Utilizar o levantamento epidemiolgico em sade bucal, realizado pelo Ministrio da Sade (1986).

10 Discutir as hipteses levantadas e relacion-las com as discusses do item 1.

10 Conduzir a discusso, confrontando com as opinies registradas no item 1, no sentido de enfatizar que a manifestao da crie e doena periodontal so estatisticamente diferentes entre os extratos de renda mais baixos e mais altos, sendo a pior situao encontrada nas pessoas de menor renda. Discutir os porqus desta situao. 11 Utilizar o Texto 22 da rea l.

11 Leitura e discusso do "Epidemiologia Bucal".

texto

343

QUADRO EPIDEMIOLGICO
Em um estudo de abrangncia nacional realizado no Brasil na rea de sade bucal, com informaes sobre os problemas epidemiolgicos bsicos da populao residente na Zona Urbana, destacam-se os seguintes dados: A - Em relao crie dentria: Nmero de dentes cariados, obturados, perdidos, pessoas livres de crie na populao de 6 a 12 anos, segundo o nvel de renda familiar, no Brasil, em percentagem:

B - Em relao doena periodontal: Percentual de pessoas sadias em relao doena periodontal, segundo o extrato de renda familiar no Brasil:

Fonte: Ministrio da Sade/Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal - Brasil, zona urbana, 1986, CEDOC/MS, Braslia, 1988 - pg. 68.

344

SEXTA UNIDADE DISPERSO

SEQNCIA DE ATIVIDADES 1 Em momento oportuno, participar da realizao de um levantamento epidemiolgico, em seu local de trabalho.

ORIENTAO PARA O INSTRUTOR 1 Orientar a atividade, discutindo o papel dos profissionais de sade bucal no levantamento epidemiolgico.

Discutir: local a ser realizado; instrumental necessrio e seu manuseio; fichas de levantamento; grupos populacionais volvidos; descrio do desenho amostragem, etc.. enda

Definir os ndices epidemiolgicos para a pesquisa da crie e doena periodontal e os critrios de diagnstico destas doenas. Atentar para a necessidade de calibrao da equipe. 2 Realizar a tabulao dos dados obtidos no levantamento epidemiolgico e interpret-los. 2 Orientar a montagem de grficos, quadros, etc.. Trabalhar com todo o grupo na interpretao dos ndices obtidos (CPOD, CPOS, Ceo, ndice de sangramento, ndice de placa, CPITN e outros).

345

FICHA DE AVALIAO NO PROCESSO

"PREVENINDO E CONTROLAND O O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

347

Texto 22 EPIDEMIOLOGIA BUCAL

Eliane Maria de Oliveira S O quadro scioepidemiolgico brasileiro (**) Introduo O Brasil o quinto pas no mundo em extenso territorial, com uma economia paradoxal na qual, especialmente durante as duas ltimas dcadas, ao mesmo tempo que um acelerado processo de industrializao ocorria, largas faixas da populao mantinhamse em estado de misria. A crise econmica que com maior fora se abateu sobre o mundo em desenvolvimento na primeira metade dos anos 80 teve reflexos particularmente agudos no Brasil, cuja dvida externa alcanou cifras superiores a cem milhes de dlares, com severas conseqncias sobre as condies de vida da populao. A situao de sade geral dos brasileiros reflete esse estado de convivncia com extremos sociais, mostrando, por exemplo, um quadro de mortalidade no qual as cinco principais causas de bito, pela ordem so: doenas do aparelho circulatrio (30%), doenas infecciosas e parasitrias (15%), causas externas (12%), doenas do aparelho respiratrio (10%) e neoplasmas (10%), constituindo uma mescla entre enfermidades crnicas e as chamadas "Doenas da pobreza" (IBGE, 1980, 1984). Com relao realidade scio-epidemiolgica das doenas bucais, podese afirmar que o quadro catico. ___________
(*) Cirurgi-Dentista - PUC/MG. SMS - Belo Horizonte, SES/MG. (**) Ver ntegra do Relatrio Final da 1 Conferncia Nacional de Sade Bucal Tema 2 - Diagnstico de Sade Bucal no Brasil. Braslia, 1986.
(*)

O problema da crie dentria Existem no mundo de hoje trs distintos estgios epidemiolgicos em relao prevalncia do ataque pela crie dental - sem dvida o mais importante problema de sade bucal. De um lado situa-se um grupo de naes, caracterizado por seu reduzido desenvolvimento econmico, mnimo consumo de hidratos de carbono na dieta, escassa mo-de-obra odontolgica e tambm um peque-no ataque de crie (exemplos tpicos: Re-pblica Central Africana, Libria, Tanznia, Senegal, Bangladesh, ndia, Indonsia, Zaire), mas j submetidos a um acelerado processo de avano da doena. No outro plo existem pases mais industrializados que, aps terem chegado a liderar as estatsticas odontolgicas (por exemplo: a Noruega com uma mdia de 8,4 dentes atacados por criana aos 12 anos; a Dinamarca com 9,4), conseguem agora controlar a crie dental e reduzi-la gradativamente a ndices similares aos do primeiro grupo. O Brasil, como outros pases da Amrica Latina e Caribe, encontra-se no terceiro grupo, onde h srios problemas econmicos, um grande consumo de acar, uma forte relao dentista/habitante e altos ndices de crie, numa situao que no se modificou ao longo da ltima dcada. Considerado como um pas em desenvolvimento, o Brasil encontra-se em patamares onde, nem possvel voltar as condies alimentares que permitem s naes africanas e asiticas mais pobres quase desconhecer a doena, nem reproduzir os xitos e os caminhos do mundo 349

industralizado, devido econmica que o aflige.

forte

crise

A Organizao Mundial de Sade e a Federao Dentria Internacional preconizam aos 12 anos um CPOD igual a 3,0 (CPOD = nmero de dentes cariados, perdidos e obturados). A idade de 12 anos tida como estratgica por se constituir em um ponto intermedirio no perodo de vida onde maior a incidncia de crie, alm de proporcionar facilidade na coleta junto s escolas primrias, de forma que o CPOD para este grupo tido como o indicador epidemiolgico que melhor reflete o estado de sade bucal da populao infantil e adolescente, ao nvel atual de conhecimento. No Brasil, para a idade de 12 anos o CPOD mdio 6,65. Apenas 19,5% da populao apresenta um ndice compatvel com as metas traadas internacionalmente. No patamar mximo, com CPOD igual ou superior a 8,0 esto 35% das crianas com 12 anos, sendo que os demais 45% situam-se entre esses limites (OMS, 1985 B FDI, s. d.). As principais tendncias detectadas para o problema crie dentria indicam que o pas dever chegar ao final do sculo com seu ndice de doena substancialmente reduzido. As razes que explicam a reduo da prevalncia e severidade so basicamente as seguintes: fluoretao da gua de consumo pblico; uso de suplementos dietticos com flor; uso de dentifrcios com flor; maior disponibilidade de cuidados odontolgicos; aumento da "conscincia odontolgica"; adoo de uma postura preventiva pelos profissionais; modificaes dietticas; mudanas nos critrios de diagnstico; utilizao generalizada de antibiticos e imunidade adquirida. Do conjunto de hipteses examinadas, os fatores que mais se observam no Brasil so: disponibilidade de fluoretos, especialmente o uso generalizado de dentifrcios fluoretados: em 1982, o mercado de vendas registrava 350

um consumo de 11% de dentifrcios fluoretados. Em 1989 este consumo chegou a 80%; a postura preventiva adotada pelos profissionais: diante da realidade do Brasil possuir o terceiro estoque de cirugiesdentistas em todo o mundo em termos quantitativos, apenas superado pelos EUA e URSS e, ao mesmo tempo, deter um dos ttulos de "campeo" de crie, cresce a necessidade de um enfoque mais preventivo. A prtica profissional comea a mudar tambm pelos questionamentos feitos pelas outras categorias odontolgicas (THD, ACD, TPD, etc.) que tendem a crescer numericamente; aumento da "conscincia odontolgica" junto com uma crescente utilizao dos servios odontolgicos. A doena periodontal Os problemas do periodonto, por suas caractersticas de cronicidade, pela sua ocorrncia praticamente universal sem as variaes regionais e histricas tpicas da crie, constitui-se num desafio ainda mais difcil de ser vencido. Com relao doena periodontal pode-se afirmar que: I. A presena de trtaro com ou sem sangramento constitui o problema mais freqente, tanto em jovens quanto em adultos. Pessoas totalmente hgidas em relao ao periodonto so quase que inexistentes no grupo de 35-44 anos.

II.

III. Os nveis baixos de bolsas periodontais com 6 mm ou mais, aparentemente contraditrio em relao elevada prevalncia do trtaro. IV. No possvel afirmar que existam diferenas sistemticas entre pases de-

senvolvidos e em desenvolvimento quanto sade periodontal. Na verdade, as doenas periodontais apresentam altos ndices virtualmente em todas as partes, observando-se uma progressiva diminuio nas ltimas dcadas nos pases industrializados e em agrupamentos sociais onde a escovao dental e outros procedimentos de higiene oral foram adotados como uma norma social. Os conhecimentos hoje disponveis sobre a patognese das doenas inflamatrias crnicas revelam que estas podem ou no levar perda do suporte alveolar, estimando-se que no mais de 15% das pessoas podem ser consideradas como de alto risco em sucumbir forma progressiva da doena periodontal. A constatao de que a progresso da enfermidade tem sido lenta e compatvel com a conservao da dentio, mesmo na ausncia de programas especficos, indica que as medidas de promoo de sade e de educao devem ser enfatizadas. No Brasil, as gengivites iniciam precocemente, alcanando taxas elevadas na populao de 6 a 14 anos de idade. As diferenas entre os extratos de renda so ntidas, observando-se o pior quadro periodontal sistematicamente junto ao extrato de menores ganhos. (MS, Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal, 1986). As necessidades de profilaxia so altas em todos os grupos etrios. Em termos globais, aproximadamente a metade dos brasileiros necessitam de profilaxia e no mximo 7,4% (entre 50 e 59 anos) de tratamento cirrgico. Os edntulos Em funo da condio de vida, sade-doena, trabalho e do elevado nmero de extraes produzidas pelo sistema de ateno odontolgico brasileiro, trs a cada quatro brasileiros entre 40 e 60 anos de ida-

de necessitam de prtese total (MS, SRH, Diretrizes de uma Poltica de RH em Odontologia, 1980). Na faixa etria de 50 a 59 anos, 72% da populao urbana j extraiu todos os dentes pelo menos em um maxilar. Somente 23% das pessoas desse grupo mantm seus dentes numa condio tal que lhes permite evitar o recurso extremo da prtese total. Na idade de 35 a 44 anos, quatro em cada dez pessoas necessita de apoio prottico, reduzindo-se esta proporo a 1,7% na faixa de 15 a 19 anos. Em todos os casos, o quadro bem mais crtico nas faixas de baixa renda, possivelmente como resultado do seu menor acesso aos servios odontolgicos e ao fato de que no h oferta pblica disponvel nesta rea. No meio rural estima-se que a situao ainda mais grave. As extraes dentrias acontecem precocemente na vida das crianas (dentes decduos e permanentes). importante notar que o crescimento contnuo da mdia CPO ao longo da vida de cada brasileiro se d essencialmente s custas do fator dos dentes perdidos por extrao. Estes, de incio representam 8% do ndice entre os 6 a 14 anos, mas logo passam a constituir 46% dos dentes atacados entre os 20 e 29 anos e atingem respectivamente o peso de 68% e de 90% nos dois grupos mais idosos. Nota: A partir dos 20 anos, combina-se o ataque pela doena periodontal. No pas, somente 39% das pessoas com 18 anos encontra-se com todos os dentes preservados, reduzindose a 32% quando o componente extrao indicado includo.

351

A prevalncia de casos de lbio leporino e fenda palatina baixa, em comparao com as demais doenas (1 caso em cada 800 crianas nascidas vivas, aproximadamente). possvel corrigir a maioria das malocluses, a maioria das deformaes dentais e faciais, se diagnosticadas a tempo.
Fonte: Ministrio da Sade/Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal - BRASIL, zona urbana, 1986, CEDOC/ MS, Braslia, 1988 pg. 68.

Os dados tornam-se mais fortes se levarmos em conta que a meta preconizada pela Organizao Mundial da Sade para a situao de noextrao de 85%. Mal ocluso e outras anomalias dentofaciais So freqentes os casos de malocluso devido a um desenvolvimento anormal do esqueleto facial ou a irregularidade no espaamento e posio dos dentes. Muitas destas anomalias so congnitas, porm outras se devem a maus hbitos contrados durante a infncia ou a perda prematura dos dentes decduos. Ao favorecer a reteno de resduos de alimentos e tornar mais difcil a eliminao da placa dental, a malocluso favorece o surgimento das cries e periodontopatias. Estima-se que cerca de 45% das crianas (7 a 12 anos) apresenta defeitos de ocluso; em cerca de 1% desses casos, as deformidades dentofaciais poderiam ser consideradas como incapacitantes. Certas anomalias dentais ou faciais, como o lbio leporino e fissura palatina so evidentes desde o nascimento. Outras aparecem somente mais tarde, durante a infncia ou a adolescncia, quando se observa defeito no nmero e na formao dos dentes e no desenvolvimento do esqueleto facial.

O tratamento cirrgico e a reabilitao destes casos normalmente no est previsto nos sistemas de ateno odontolgica e a populao v-se forada a custear diretamente o atendimento fornecido pela clnica privada. Os tumores Os tumores que afetam unicamente os tecidos dentais so raros, porm no se pode dizer o mesmo dos tumores do periodonto. Sua formao pode guardar relao com a irritao crnica provocada por dentes cariados, por restauraes, prteses mal ajustadas ou com a exposio contnua de substncias txicas, como por exemplo as existentes no tabaco. Entre os tumores da cavidade bucal o mais importante o cncer. O cncer incide com alta malignidade, observando-se que 8,5% dos tumores malignos em homens e 2,3% em mulheres tem sua ocorrncia na boca. A doena mais frequente a partir da 4 dcada de vida. A severidade do dano que o cncer causa um dos fatores que o coloca como uma das cinco alteraes de maior importncia para a sade bucal (junto com a crie dental, periodontopatias, m-ocluso e malformaes congnitas de lbio e/ou palato). De uma forma genrica, so duas as conseqncias do cncer bucal: a morte do paciente nos casos no diagnosticados ou com diagnstico tardio (quando j existe comprometimento de outras regies do organismo, atravs da presena de metstases; e as mutilaes muitas vezes extensas que sofrem os pacientes tratados e tidos como "clinicamente curados", as quais os impedem de assumirem atividades normais na sociedade.

352

O cncer bucal, quando diagnosticado nos estgios iniciais, oferece muito boas possibilidades de xito no tratamento. Em muitas ocasies e situaes, o cncer bucal precedido de estados cancerizveis (leses que podem transformar-se em tumor maligno) da mucosa, estados esses que podem apresentar um bom nmero de casos com longo tempo de evoluo. Sabe-se que a maioria dos tipos de neoplasias malignas so mais de natureza ambiental do que gentica. H uma relao direta entre os agravos sade e a ocupao das pessoas. A atividade profissional e as condies scio-econmicas possibilitam a identificao de determinados riscos e de diferenas na ocorrncia das doenas. Um exemplo so as pessoas que trabalham expostas ao sol e s intempries (pescadores, marinheiros, agricultores, etc.), principalmente quando possuidores de pele delgada e pouco pigmentada. O vermelho do lbio inferior resseca sob a ao das irritaes solares, dos ventos e das geadas, apresentando alteraes que freqentemente possuem origem maligna. Os hbitos e costumes esto ligados ocorrncia da doena. No Brasil significativo o registro de cncer de lbio entre os fumadores de cigarro de palha. Nestes casos, alm da irritao qumica provocada pelo tabaco, existe a irritao fsica pelo calor e as estriaes mecnicas causadas pela palha de milho. Outros hbitos, como o de mascar fumo, inalar rap, etc. so fatores que interferem no coeficiente de prevalncia do cncer bucal. A anlise dos dados sociais (traduzidas pela ocupao), econmicos (medidos pela renda familiar) e educacionais (julgados atravs da instruo e da formao bsica ou especializada), permite afirmar incidncia bem mais elevada para os cnceres da cavidade bucal e sistema respiratrio.

Existem alguns fatores (co-cancergenos) que esto relacionados ao cncer bucal. So eles: radiao solar, fumo, lcool, irritaes mecnicas crnicas (cmaras de suco em dentaduras e "linhas americanas" para aumentar a reteno da prtese, prtese sobre-extensa, etc.), deficincias nutricionais e sfilis. Levantamento epidemiolgico O levantamento ou inqurito epidemiolgico constitui uma avaliao de determinadas condies existentes numa populao. O levantamento epidemiolgico significa a implantao do diagnstico cientfico de uma doena na populao, fornecendo uma idia muito aproximada da situao real. O inqurito proporciona, atravs da aplicao de ndices (medio de prevalncia e severidade), a noo objetiva da presena da doena e suas dimenses na comunidade. Os levantamentos epidemiolgicos podem ser utilizados com os seguintes objetivos: identificar ou reconhecer as doenas nas populaes (prevalncia ou incidncia); determinar o grau de severidade das doenas nas populaes; elaborar planejamentos de programas de sade (de posse dos dados relativos aos pro-blemas existentes); assegurar o processo de avaliao dos programas estabelecidos (averiguar a eficincia das medidas adotadas). So princpios de um levantamento epidemiolico: 1. Amostra A subconamostra compreende um 353

junto do universo ou populao a ser estudada. Ela ser representativa ou no tendenciosa na medida em que for escolhida por sistemas aleatrios (casualidade), onde cada elemento do universo tem igual probabilidade de ser escolhido (sorteio, loteria). Para estudos de planejamento em programas escolares, pode-se tomar uma amostra de 20% das crianas em cada grupo etrio de 6 a 14 anos. 2. ndices Os ndices so propores que indicam a ocorrncia de uma doena ou dano que a enfermidade produz numa populao, ou ambos os fenmenos. Para as pesquisas epidemiolgicas os ndices devem ser: quantitativos, simples, de rpida aplicao, de fcil reproduo, sujeitos bioestatstica e de fcil uso pelo clnico (Villavicencio e cols, 1962). 3. Equipe Para levantamentos em grupos escolares, trs elementos constituem uma equipe satisfatria para assegurar bom andamento e rapidez aos trabalhos. Normalmente, em inquritos desta natureza ou trabalhos de campo, funcionam equipes compostas por um examinador, um anotador e um monitor. Examinador: procede o exame clnico e faz o diagnstico. Quando mais de dois examinadores esto trabalhando no inqurito, deve-se designar um coordenador. Suas funes incluem orientao dos voluntrios, organizar o horrio dos exames, explicar o mecanismo do levantamento para visitantes, providenciar material, dispensar pessoal auxiliar durante intervalos, auxiliar e supervisionar os apuradores e auxiliar os examinadores na montagem dos resultados. A calibrao dos examinadores um procedimento de extrema importncia. necessrio que haja uma homogeinizao de critrios de tal maneira que o grupo difira o mnimo possvel na realizao do diagnsti354

co. Num inqurito sobre crie, o CPOD mdio do grupo no deve diferir em mais de 0,5 dentes em relao ao CPOD do instrutor. Anotador: a responsabilidade primeira do anotador a de anotar o diagnstico do examinador na ficha de exame e orientar o paciente antes e aps o exame. Os anotadores podem tambm receber as fichas trazidas pelo paciente na hora do exame. Eles podem tambm indagar ao paciente seu nome e idade. Quando se utilizam papeletas para orientar os pacientes, elas so usualmente preenchidas e fornecidas ao paciente pelo anotador. Monitor: sua responsabilidade primordial a de manter um trfico ordenado, silencioso e contnuo de pacientes. Num inqurito escolar, os monitores podem tambm notificar as classes para comparecerem ao exame. Podem tambm, com o auxlio de uma lista, controlar o nmero de pacientes j examinados e a serem examinados. 4. Sistemas de exames (ndices) Os sistemas de exames devem ser sensveis, objetivos e simples. Quanto menos complexo o critrio adotado para determinado ndice, menor sua subjetividade para exame, diminuindo a possibilidade de erro sistemtico. A maior complexidade e profundidade de critrios condiciona maiores implicaes subjetivas. ndices que traduzem maior carter subjetivo requerem uma difcil unificao de critrios entre os examinadores. Tais ndices tendem a aumentar o erro sistemtico, o qual no pode ser corrigido pela anlise estatstica. Adiante sero descritos ndices usados em odontologia. alguns

5. Fichas para anotaes de dados As fichas para anotao de dados devem ser idealizadas segundo as necessi-

dades da anlise desejada, podendo ser destinadas tanto a uma determinao da presena e extenso da doena, como ao propsito de solucionar esse mesmo problema na comunidade. Podemos empregar fichas individuais ou coletivas. As fichas individuais tm carter de identificao, sendo, portanto, reservadas para cada pessoa. Por outro lado permitem o registro de dados mais completos e prestam-se muito bem s pesquisas, nas quais se deseja manter a identidade da pessoa, principalmente em estudos longitudinais. As fichas coletivas so de carter impessoal. So fichas mais limitadas na coleta de dados e, portanto, de menores recursos no seu registro. A ficha individual deve ser empregada quando da necessidade de individualizar as pessoas examinadas, procurando-se fazer comparaes entre os exames em certos perodos de tempo (estudos de incidncia). A ficha coletiva reservada para os estudos sobre prevalncia. Observao: no caso da doena crie, a prevalncia quantifica a crie acumulada na populao (experincia total de crie - CPO), numa primeira medio. J a incidncia o resultado de novas leses que tenham surgido num determinado espao de tempo (anual). A taxa de incremento a mdia de incidncia durante um certo perodo. O ndice CPOD e o ndice ceo A crie dental uma das doenas mais freqentes da humanidade. Ao redor dos 25 anos de idade, 95% da populao apresenta-se afetada pela crie dental. Devido sua grande difuso, seus efeitos adversos podem afetar as condies gerais de sade de um indivduo e, no sendo tratada em poca acarretar desconforto, podendo provocar a perda dental. Conhecer o comportamento da crie na populao um princpio bsico para planejar, conduzir e avaliar as vrias ativi-

dades dirigidas para a sua preveno e controle. O ndice que descreve numericamente os resultados do ataque de crie nos dentes permanentes em um grupo populacional o CPOD. O smbolo C refere-se ao nmero de dentes permanentes apresentando leses de crie no restauradas. O smbolo Prefere-se aos dentes permanentes perdidos por crie. Alm dos dentes permanentes extrados por razo de crie, costuma-se tambm classificar como perdidos os dentes permanentes que tm sua extrao indicada (por razes de crie). Assim, os dentes permanentes perdidos sero compostos pelos dentes extrados (E) e dentes com extrao indicada (El). O smbolo O refere-se aos dentes permanentes que foram atacados por crie mas que esto agora restaurados. O smbolo D usado para indicar que a unidade estabelecida DENTE. No CPOS, o smbolo S indica que a unidade estabelecida SUPERFCIE. O CPOD geralmente expresso como sendo o nmero mdio de dentes CPO por pessoa, na populao estudada. A mdia geralmente computada separadamente por idade e sexo. Sabemos, por exemplo, que as meninas, em mdia, apresentam uma erupo precoce em relao aos meninos. Conseqentemente, espera-se um CPOD mdio mais alto para as meninas do que para os meninos, no mesmo grupo etrio. Tambm sabemos que quanto mais velha a criana, maior o CPOD mdio. A criana mais idosa tem um nmero maior de dentes permanentes sujeitos ao ataque da crie e, tambm, possui dentes permanentes que foram expostos ao ataque por um tempo mais longo. Alm do CPOD mdio, possvel se calcular outros dados estatsticos atravs do inqurito CPOD. As variaes entre os componentes do CPO mostram a quantidade e a espcie do tratamento recebido. Em populaes recebendo cuidados odontolgicos tradicio355

nais regulares, o componente O compor a maior parte do ndice CPO. Em populaes nas quais exista uma baixa relao dentista-populao, o componente C pode ser responsvel pela frao maior, indicando um alto nvel de necessidades no satisfeitas. A experincia passada de crie a somatria dos componentes P+O. Quando um levantamento realizado numa populao de crianas apresentando dentio mista, o ndice ceo tambm utilizado para descrever a prevalncia da crie nos dentes temporrios. O smbolo "C" representa o nmero de dentes decduos presentes cariados e no restaurados. O smbolo "e" representa o nmero de dentes temporrios com extrao indicada. O smbolo "o" representa o nmero de dentes obturados. A mdia dever ser computada separadamente para cada idade e sexo, para grupos de crianas abaixo de 12 anos de idade. Neste ndice no so considerados os dentes temporrios extrados (variao na exfoliao dos dentes) (Chaves, 1962). Num inqurito realizado em crianas de 6 a 12 anos de idade, o CPOD e ceo devem ser calculados com o objetivo de descrever a experincia da crie. As seguintes consideraes merecem ateno: 1. O exame realizado para determinar a classificao de 28 dentes ou espaos dentais. Os 3 molares so excludos do sistema por duas razes: em levantamento de crianas abaixo de 15 anos de idade (o grupo mais comumente estudado), o registro de mais quatro dentes fornece um nmero pequeno de novas informaes; em inquritos sobre adultos jovens de 15 a 35 anos, variaes no padro de erupo e as freqentes extraes devido impactao ou outras razes no relacionadas 356

com o ataque de crie, dificultam a classificao apurada em razo destes dentes apresentarem-se ausentes. Mesmo o questionrio cuidadoso do paciente no fornece sempre uma base segura para que se atinja uma concluso concreta. 2. Este sistema de classificao inclui a categoria "extrao indicada" como um dos componentes do item "perdidos" e corresponde a dentes permanentes que esto presentes na boca, mas cariados de tal maneira que a polpa j se acha comprometida e o grau de destruio coronria bastante avanado. Certamente muitos destes dentes poderiam ser salvos e as opinies profissionais podem variar muito em decidir quando um dente deve ser extrado. No entanto, do ponto de vista de sade pblica, devemos lembrar que a maioria dos servios de atendimento odontolgico pblicos no conta com recursos para tratamento radicular, sendo os dentes com comprometimento pulpar sumariamente extrados. A incluso da categoria "extrao indicada" no altera o valor numrico do CPOD, mas a categoria C pode estar diminuda quando comparada com os dados obtidos sem sua incluso. Desde que a deciso adicional de classificar um dente que est atacado de crie como cariado ou extrao indicada no aumente de forma significativa o tempo total de exame e permita utilizar dados de levantamentos epidemiolgicos para avaliar aproximadamente as necessidades de tratamento (planejamento de programas de atendimento), a incluso da categoria El est justificada. 3. O critrio "extrao indicada" utilizado para os dentes temporrios pelas mesmas razes acima citadas. O valor numrico no se altera quando se juntam os dentes com extrao indicada aos cariados, transformando o ndice em co.

4. O cdigo e o sistema de classificao no incluem um mtodo para obter dados estatsticos sobre outras afeces orais que podem ser observadas durante o inqurito CPOD. Se necessrio, uma classificao separada e um sistema de registro diferentes devero ser utilizados. 5. Os cdigos utilizados nesta classificao so fceis de aprender e fceis de tabular manualmente ou pelo mtodo mecnico. Eles so tambm diferentes em som quando ditados verbalmente e, conseqentemente, mais fceis para o anotador ouvir. Outros tipos de cdigo j foram ou podem ser usados. A seleo e arranjo da rea de exame A seleo e arranjos da rea de exame aspecto importante nas pesquisas do CPOD. A rea necessria depende do nmero de examinadores. O ideal seria de 8 a 10 metros quadrados para cada examina-dor. Duas ou mais entradas so necessrias para um eficiente controle do trfego de pacientes. Se o local ser usado por mais de um dia, as salas devero ter portas que possam ser trancadas para proteger o equipamento e material. Salas de espera so aconselhveis para reduzir o barulho do trfego e congestionamento na sala de exames. Como proceder no exame CPOD No processo de exame, o examinador inspeciona visualmente e com auxlio do explorador s faces vestibular, oclusal e proximais de todos os dentes presentes (exceto os 3o molares). O exame realizado com auxlio de um espelho plano e uma sonda n o 23. A posio do paciente deve ser tal que o examinador tenha uma visibilidade tima dos quadrantes a serem inspecionados. O exame dever ser conduzido da seguinte maneira:

1. Iniciar o exame no espao correspondente ao segundo molar superior direito e prosseguir at o incisivo central superior direito. 2. Continuar o exame iniciando pelo incisivo central superior esquerdo e seguindo at o espao correspondente ao segundo molar superior es-querdo. 3. Reiniciar o exame pelo espao correspondente ao segundo molar inferior esquerdo e seguir at o incisivo central inferior esquerdo. 4. Finalmente, examinar o ltimo quadrante, comeando pelo incisivo central direito e seguindo at o espao correspondente ao segundo molar direito. Observao: no final do exame em cada quadrante, o examinador deve dizer "check", para que o anotador confira se todos os espaos foram examinados. O que o examinador deve e no deve fazer 1. Faa o possvel para no tocar a boca do paciente com as mos, evitando assim a contaminao. 2. Indague ao paciente a razo da extrao de dentes, mas se a resposta inconclusiva, siga o seu prprio julgamento clnico. 3. Dite o cdigo claramente para evitar erros de anotao. Mantenha o anotador em posio tal que lhe permita falar diretamente para ele. 4. Solicite ao anotador que interrompa o exame em caso de esclarecimento ou dvida sobre a anotao. O perfeito preenchimento da ficha de exame responsabilidade do examinador. Mantenha o anotador sob frequente superviso, para ter certeza que ele est 357

anotando o exame corretamente. 5. Aproveite a oportunidade para realizar educao sanitria quando o paciente se mostrar interessado em fazer perguntas sobre o inqurito. 6. Mantenha um ritmo de exame constante. Examinadores experientes podem examinar de 25 a 30 pacientes por hora. Suspender o exame uma ou duas vezes pela manh e pela tarde para descanso. 7. As crianas que recusarem submeter-se ao exame, bem o como as portadoras de aparelhos ortodnticos fixos devem ser dispensadas. Critrios do exame CPOD 1. Dente permanente cariado: Um dente considerado cariado quando: apresentar evidncia clnica de esmalte socavado; deve existir uma cavidade definida com descolorao ou opacidade ao longo das margens e nas quais o explorador possa ser inserido; em casos de superfcies proximais, se a sonda exploradora no se deslocar quando se fazem movimentos na direo crvico-oclusal; em cicatrculas ou fissuras nas quais a extremidade da sonda exploradora se prende, ser classificado como cariado somente se uma das condies abaixo for preenchida: a) presena evidente de tecido amolecido na base da cicatrcula ou b) opacidade ao longo das margens ou uma mancha indicando presena de crie subjacente. 358

2. Dente permanente obturado O dente est obturado quando apresentar material restaurador permanente, sem levar em conta o tipo de material. Um dente que est ao mesmo tempo obturado e cariado classificado como cariado. 3. Dente permanente extrado De acordo com a idade do paciente, o dente deveria estar presente e foi extrado. Em caso de dvida, perguntar ao paciente se a ausncia do dente devida a extrao. Este critrio no utilizado para dentes temporrios. 4. Dente indicada permanente com extrao

Quando o dente apresentar somente razes ou coroa amplamente destruda, haver sempre evidncia que a cmara pulpar foi atingida. 5.Dente permanente hgido Quando o dente no apresentar crie, restauraes, jaquetas ou coroas. Outros defeitos como hiperplasia, fluorose, defeitos de esmalte podem ou no estar presentes. Os dentes permanentes que se apresentarem restaurados, por causas que no a crie dental, como por exemplo por indicao prottica, por fraturas, etc. sero considerados hgidos e anotados no espao destinado a observaes. Observaes: um dente considerado irrompido quando qualquer poro de sua superfcie estiver exposta na cavidade bucal e puder ser tocada com o explorador; um dente considerado presente mesmo com a coroa totalmente destruda, restando apenas as razes; dentes supra-numerrios so classificados; no

se um dente temporrio est retido e seu sucessor permanente est presente, classificar somente o permanente. Critrios adicionais (CPOS) Superfcies obturadas e cariadas em um mesmo dente so registradas separadamente. Um dente perdido (extrado ou com extrao indicada) considerado como cinco superfcies perdidas. Preenchimento da ficha individual A ficha individual apresenta cada elemento dental com disponibilidade de espaos para anotaes diversas, ou segundo o ndice utilizado e o cdigo adotado.

Retomando o estudo sobre o aparecimento e desenvolvimento da crie, identifica-se uma fase do processo onde as leses esto a nvel de esmalte e so reversveis, e outra onde a atividade da crie j chegou dentina, caracterizando um quadro irreversvel. Em inquritos epidemiolgicos podem-se utilizar dados que especifiquem um pouco mais a leso cariosa. Assim, nos espaos de 5 a 9 podese codificar:

30. 31.

Superfcie cariada no estgio de mancha branca ou marrom. Superfcie cariada com envolvimento exclusivo do esmalte especialmente na regio de cicatrculas e fissuras. Superfcie cariada com envolvimento de dentina e destruio dentinria de at 1/3 da distncia intercuspdea. Superfcie cariada com envolvimento de dentina e destruio dentinria maior que 1/3 da distncia intercuspdea. Superfcie dentria restaurada com crie reincidente ou falha na restaurao. Superfcie restaurada.

32.

33.

80. Consideraes No espao 3 pode-se utilizar o ndice CPITN (ndice Periodontal Coletivo de Necessidades de Tratamento) acrescido do cdigo 4 do GBE. Assim: 81.

359

Tabulao e apresentao dos dados De posse de todas as informaes, procede-se ao agrupamento das fichas segundo a idade, o sexo ou outro fator desejado. A tabulao permite condensar todos os dados para melhor observao e anlise estatstica. O objetivo da tabulao apresentar os nmeros agrupados em fileiras e colunas, constituindo as tabelas estatsticas, as quais do uma viso panormica e analtica das informaes. O processo de apurao dos dados consta principalmente da organizao e condensao dos dados registrados numa distribuio de freqncia. ndices periodontais Existem vrios ndices para avaliao periodontal. Alguns medem a leso clnica gengival, outros medem a reabsoro mdia do osso alveolar, e ainda h os que, alm de registrar as alteraes da gengiva, osso e ligamentos, indica tambm a perda da funo mastigatria. Existem ndices de higiene oral baseados na quantidade de placa e clculo presentes na extenso do dente. 1. ndice PMA (Massler-Schour - 1947): Mede alteraes localizadas na gengiva, que dividida em trs pores:
NORMAL P-PAPILAR M-MARGINAL A-INSERIDA 0 1 2 3

3. Bolsas periodontais (Mc Intosh): Mede a profundidade do sulco gengival. Faz-se a contagem por dente, registrando o nmero de bolsas. A classificao a seguinte:

4. ndice de Russel (1956): Na presena de sinais objetivos, cada dente recebe uma nota.
Inflamao no circunscreve o dente............... Inflamao circunscreve o dente..................... Bolsa .............................................................. Mobilidade....................................................... 1 2 6 8

Somatrio de indivduos NDICE PMA = Populao estudada

Outros ndices usados em odontologia ndices de Malocluso possvel medir desvios de normalidade, bem como necessidades de tratamento e ajustamento. O CDA (Canadian Dental Association - 1959) expressa a percenagem de crianas com uma ou mais anomalias.
N de crianas com anomalias CDA = Populao examinada

ndices para fendas orais No existem ndices especficos. Casos so apresentados sob a forma de proporo. No caso do LBIO LEPORINO e GOELA DE LOBO, a relao de 1 para cada 1000 nascidos vivos. ndices para cncer bucal Tambm no existem ndices. Os dados so apresentados sob a forma de coeficientes de morbidade e mortalidade.

A contagem individual a somatria da contagem de dentes.

Somatrio de indivduos NDICE PMA = Populao estudada

2. Perda ssea (Marsha-Day - 1949): Mede-se a quantidade de osso alveolar destrudo atravs de radiografia. A contagem varia de O a 10 (dentes). 360

BIBLIOGRAFIA

1. 2.

BADEIA, Marcos. Periodontia. Um Conceito Clnico-Preventivo. 2a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980. BRASIL. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Programa de Reorganizao da Assistncia Odontolgica. Rio de Janeiro: MPAS/CCS, 1983. 50 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Bucal, Panorama Internacional. 1a edio. Braslia, 1990. Victor Gomes Pinto. GARRAFA, Volney. Epidemiologia do Cncer Bucal. In: Diagnstico em Patologia Bucal. So Paulo: Artes Mdicas, 1985. Cap. 23. LINDHE, Jan. Tratado de Periodontologia Clinica. Rio de Janeiro: Guanabara, 1985. Cap. 2. ORGANIZAO MONDIAL DA SAUDE. Informe de um Comit de Expertos, Educao Sanitria e Higiene Dental. Genebra, 1970. PINTO, Vitor Gomes. Sande Oral no Brasil, Gastos Pblicos em Sande Geral e em Sande Bucal. Brasil, 1981. THYLSTRUP, Anders, FEJERSKOV, Ole. Tratado de Cariologia. Rio de Janeiro: Cultura Medica, 1988. Cap. 14.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

361

AVALIAO DO DESEMPENHO FINAL AREA CURRICULAR I

"PREVENINDO E CONTROLANDO O PROCESSO SADE-DOENA BUCAL"

363

Observao: a) Esta ficha e o resultado globalizante de todas as avaliaes de processo realizadas durante as Unidades Didaticas da rea Curricular I e representa a competencia final expressa em conhecimentos, habilidades e atitudes. Esta ficha e a que devera ser encaminhada a Secretaria Escolar da Escola Tcnica de Sade e/ou Centro Formador para fins de composio do histrico escolar do aluno.

b)

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AGRADECIMENTOS
Elaborao Claudia Maria da Silva CGDRH - SUS/MS, SMS/BH, SES/MG Cristiana Leite Carvalho SES/MG, SMS/BH, PUC/MG Eliana Maria de Oliveira Sa SES/MG, PUC/MG Compilao Claudia Maria da Silva CGDRH - SUS/MS, SMS/BH, SES/MG Reviso Tcnica Claudia Maria da Silva CGDRH - SUS/MS, SMS/BH, SES/MG Zita Castro Machado SES/PR, UFPR Reviso Final Claudia Maria da Silva CGDRH - SUS/MS, SMS/BH, SES/MG Eugenia de Sousa Lacerda de Carvalho CGDRH - SUS/MS Digitao de Originais Rinaldo Lisboa Accioly CGDRH - SUS/MS

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