MANUAL DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN ATENCIN HOSPITALARIA MANUAL FOR NURSES IN HOSPITAL NURSING CARE

2005

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El presente Manual de Cuidados es producto de la cooperacin hispanoegipcia, destinado a las enfermeras de atencin hospitalaria de Egipto. En el marco del Convenio de Cooperacin Internacional firmado entre el Gobernorado de Giza y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID), la Delegacin Sanitaria de Giza y la Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional Carlos III (FCSAI) colaboran desde septiembre 2005 en un Proyecto de Fortalecimiento del sector salud de Giza. El proyecto, cuyo objetivo general es contribuir positivamente a la mejora de las condiciones sanitarias de la poblacin de Giza, tiene un componente de formacin continua de enfermeras en atencin hospitalaria. The present Pocket Book of Nursing Care is a product of the SpanishEgyptian cooperation, aimed at the hospital nurses of Egypt. Within the framework of the Memorandum of Understanding signed between Giza Governorate and the Spanish Agency for International Development Cooperation (AECID), the Giza Health Delegation and the Carlos III Foundation for International Health and Cooperation (FCSAI) are collaborating since September 2005 in a project named Strengthening of the health sector in Giza . The Project, whose general objective is to contribute positively to improving the health conditions of the Giza population, has a component of training of nurses in hospital nursing care.

Autora: Pepa Benavente Sanguino Directora de la Escuela Universitaria de Enfermera de la Comunidad. Badajoz. Consejera de Sanidad y Dependencia Junta de Extremadura. Colaboradores: Manuela Morgado Villaverde Joaqun Chavez Grajera Profesores de la Escuela Universitaria de Enfermera de la Comunidad. Badajoz. Consejera de Sanidad y Dependencia Junta de Extremadura. Revisin: Berta Sanchiz Ramos Coordinadora de Enfermera de la FCSAI

ndice
Cap. uno, Prefacio-------------------------------------------------- Pg. 9 Cap. dos, Deontologa de la enfermera-------------------- Pg. 23 Cap. tres, Los derechos del paciente------------------------ Pg. 31 Cap. cuatro, El proceso de cuidados------------------------ Pg. 35 Cap. cinco, Valoracin y determinacin de necesidades----------------------------------------------------------- Pg. 41 Cap. seis, Formulacin del diagnstico--------------------- Pg. 53 Cap. siete, Consideraciones para la planificacin de cuidados------------------------------------ Pg. 57 Cap. ocho, Realizacin y registros de los cuidados---- Pg.69 Cap. nueve, Evaluacin de los cuidados-------------------- Pg. 79 Cap. diez, El control de infecciones-------------------------- Pg. 85 Cap. once, Medidas antropomtricas y constantes vitales------------------------------------------------- Pg. 105 Cap. doce, Valores Analticos--------------------------------- Pg. 143 Cap. trece, Primeros auxilios--------------------------------- Pg. 157 Cap. catorce, Plan de cuidados generales--------------- Pg. 181 Bibliografa---------------------------------------------------------- Pg. 191

La enfermera completa, madura o excelente, es aquella que se conserva sensible y compasiva con los pacientes y que domina al completo las tcnicas de enfermera, pero que emplea (y tiene la oportunidad de emplear) sus respuestas emocionales y tcnicas segn un diseo exclusivo que satisface las necesidades peculiares de la persona a la que sirve y de la situacin en que se encuentra. Virginia Henderson Excellence in Nursing American Journal of Nursing Octubre, 1969

Captulo uno PREFACIO

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Este manual desarrolla el papel de la enfermera en las siguientes reas:

Deontologa de la enfermera Los derechos del paciente El control de infecciones El Proceso de cuidados Medidas antropomtricas Valoracin y determinacin de necesidades Formulacin del diagnostico Consideraciones para la planificacin de cuidados Plan de cuidados generales Bibliografa Reanimacin cardiorrespiratoria Interpretacin de valores analticos y constantes vitales Realizacin de los cuidados y registros Evaluacin de cuidados

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En todas ellas la enfermera desarrolla un papel imprescindible que contribuye a la recuperacin o mantenimiento de la salud de las personas. El manual pretende ser una referencia til para la elaboracin de las historias y registros de enfermera. Igualmente quiere convertirse en una gua de consulta rpida para las pruebas analticas y valores fisiolgicos necesarios en la determinacin de los problemas de los pacientes. Se incluye un ltimo captulo en el que se recoge un plan de cuidados generales. Se espera que sirva para orientar el trabajo en muchas unidades de Enfermera. El formato se ha elegido pensando en la facilidad de manejo y utilizacin y en que permita un abordaje rpido de las consultas. Se espera que resulte til y consiga los objetivos para los que ha sido creado.

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Recuerde que, Florence Nightingale dio una primera definicin al describir el deber de la enfermera como: "Situar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la Naturaleza por si sola acte

Posteriormente, la definicin de Virginia Henderson supone una visin ms amplia, y ha sido aceptada por el Consejo Internacional de Enfermera como la definicin oficial de la profesin: Enfermera es principalmente ayudar a la gente sana o enferma en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyen a la salud, a su recuperacin y a una muerte en paz, que aquellos realizaran sin ayuda si tuvieran la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios

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Esta gran maestra terica de enfermera, considera al paciente como un individuo que requiere cuidados para alcanzar la salud y la independencia o una muerte pacfica, la mente y el cuerpo son inseparables, el paciente y su familia deben considerarse como una unidad. Ella elabor un modelo de Enfermera basado en los siguientes postulados filosficos: La enfermera tiene una funcin propia aunque comparta actividades con otros profesionales. Cundo la enfermera asume el papel del mdico, delega su funcin propia en personal inadecuadamente preparado. La sociedad espera un servicio de la enfermera (su funcin propia) que ningn otro profesional puede darle.

Igualmente define los siguientes conceptos: La persona es un ser integral con componentes biolgicos, psicolgicos y espirituales que interactan entre s y tiende al mximo desarrollo de su potencial y alcanzar la independencia, por la que lucha continuamente.

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El entorno est referido a la naturaleza dinmica y cambiante de lo que rodea a la persona y a su impacto sobre esa persona y sobre la enfermera. El rol profesional de la enfermera es un servicio de ayuda a la persona en la satisfaccin de las necesidades bsicas. Se orienta especficamente a suplirla cundo esta no puede hacerlo o a ayudarla a desarrollar lo que le falta (fuerza, voluntad o conocimiento) para lograr su independencia y de esa manera las satisfaga por s misma. La salud se equipara con la satisfaccin de 14 necesidades bsicas, bien sea mediante acciones llevadas a cabo por la persona o, cundo ello no es posible, mediante acciones realizadas por otros. La satisfaccin de cada una de las necesidades est condicionada por los aspectos biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales de la persona, interrelacionndose con las restantes de tal modo, que considerar cualquiera de ellas sin tener en cuenta las dems, constituye la negacin de la totalidad de la persona. Los cuidados bsicos derivan del concepto de necesidad bsica y se refieren al conjunto de

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intervenciones teraputicas, reflexionadas y deliberadas, basadas en un juicio profesional razonado y dirigidas a satisfacer las necesidades de la persona, ya sea supliendo su autonoma en aquellos aspectos que lo requieran o bien ayudndola a desarrollar su fuerza, voluntad o conocimientos para que pueda satisfacerlas por s misma de modo adecuado. Las necesidades identificadas por Henderson son las siguientes:

1. Respirar normalmente 2. Comer y beber adecuadamente 3. Eliminar los residuos corporales 4. Moverse y mantener una postura conveniente 5. Dormir y descansar 6. Seleccionar ropas adecuadas: vestirse y desvestirse.

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7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de los lmites normales, adaptando la ropa y modificando el ambiente 8. Mantener el cuerpo limpio y bien cuidado y proteger el tejido cutneo 9. Evitar peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros 10. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones 11. Rendir culto de acuerdo con la propia fe 12. Trabajar de tal manera que exista un sentido de logro 13. Jugar o participar en diversas actividades recreativas 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles

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LA ENFERMERA ES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La conciencia del inconsciente. El amor a la vida del suicida. La pierna del amputado. Los ojos del que acaba de perder la vista. El medio de locomocin para el nio. La experiencia y la confianza para la joven madre. La voz de los privados del habla (V. Henderson, 1971) .

7.

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Recuerde que: Los profesionales de enfermera asumen diversos roles cuando prestan asistencia a los pacientes. Estos roles se suelen desempear simultneamente, ya que no se excluyen entre s. Por ejemplo una enfermera puede actuar como asesora, a la vez que proporciona cuidados fsicos, y mientras ensea aspectos de cuidados. Las funciones requeridas en un momento determinado dependen de las necesidades del paciente y de aspectos especficos del entorno: ROL DE CUIDADORA: el papel de cuidadora tradicionalmente ha incluido aquellas actividades que ayudan al paciente fsica y psicolgicamente, a la vez que preservan su dignidad. Las actuaciones de enfermera necesarias, pueden ser el cuidado completo de un paciente dependiente y la asistencia de apoyo educativo para ayudar a los pacientes a lograr el mximo nivel de salud. Los cuidados engloban aspectos fsicos, psicolgicos, de desarrollo, culturales y espirituales. ROL DE COMUNICADORA: la comunicacin forma parte de todas las funciones de las enfermeras. Se comunican

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con el paciente, con las personas que lo cuidan, con otros profesionales sanitarios y con la gente de la comunidad. Gracias a este rol, identifican los problemas de los pacientes y luego los comunican a otros miembros del equipo sanitario. La calidad de la comunicacin es un factor importante de los cuidados enfermeros. Las enfermeras deben ser capaces de comunicarse con claridad y precisin con el fin de cubrir las necesidades de la asistencia sanitaria del paciente. ROL DE EDUCADORA: como educadora, la enfermera ayuda al paciente a aprender sobre su salud y sobre los procedimientos sanitarios que necesita realizar para recuperarla y mantenerla. La enfermera valora las necesidades de aprendizaje del paciente y su disposicin a aprender, establece objetivos conjuntamente con l, lleva a la prctica la enseanza y evala el aprendizaje adquirido. Tambin ensea al personal en prcticas, en quien delega cuidados y comparte sus conocimientos con otras enfermeras y con otros profesionales de la salud. DEFENSORA DEL PACIENTE: la enfermera acta como defensora del paciente para protegerlo. En este rol puede representar las

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necesidades y los deseos del paciente ante otros profesionales sanitarios. Por ejemplo exponiendo, los deseos de informacin del paciente ante el medico. Tambin ayuda al paciente a la hora de ejercer sus derechos y hablar por si mismo. ROL DE ASESORA: el asesoramiento es el proceso de ayudar a un paciente a reconocer y a enfrentarse a problemas sociales o psicolgicos estresantes, a desarrollar mejores relaciones interpersonales y a promocionar el progreso personal mediante apoyo intelectual, emocional y psicolgico. AGENTE DE CAMBIO: la enfermera acta como agente de cambio, cuando ayuda a otros, es decir, al paciente a modificar su propia conducta. Tambin suelen actuar para realizar cambios en el sistema sanitario y adaptar su funcionamiento a las necesidades de los pacientes. Las enfermeras estn continuamente tratando con cambios en el sistema sanitario, como pueden ser los tecnolgicos, los cambios en la edad de la poblacin o los cambios en la farmacologa disponible.

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ROL DE LIDER: un lder influye en otros para trabajar conjuntamente con el fin de lograr un objetivo concreto. El papel de lder se puede desempear a diferentes niveles: pacientes individuales, familia, grupo de pacientes, colegas o comunidad. Un liderazgo eficaz implica un proceso que se aprende y que requiere comprensin de las necesidades y los objetivos que motivan a las personas, el conocimiento para aplicar las capacidades de liderazgo y las capacidades interpersonales para influir en otros. ROL DE DIRECTORA: la enfermera dirige los cuidados de enfermera de los individuos, las familias y las comunidades. La direccin requiere conocimientos sobre estructuras y dinmicas organizativas, autoridad y responsabilidad, liderazgo, teoras del cambio, delegacin, supervisin y evaluacin. ROL DE INVESTIGADORA: con frecuencia las enfermeras realizan investigaciones para mejorar la asistencia a los pacientes mediante sus cuidados. Tambin colaboran con otros miembros del equipo en el campo de la investigacin sanitaria.

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Captulo dos DEONTOLOGA DE LA ENFERMERA

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CUALIDADES QUE DEBE TENER LA ENFERMERA Recuerde que: La enfermera debe tener unas cualidades que le permiten realizar su trabajo de manera eficaz: Debe ser sana mental y fsicamente. Madura en su comportamiento y pensamiento Debe tener la informacin necesaria sobre la profesin de enfermera y los conocimientos generales Debe tener las habilidades especiales y significativas de la enfermera Debe ganar la confianza de los dems y ser capaz de ensear Debe saber las orientaciones de su profesin Debe tener un aspecto limpio e impecable y ser Inteligente y observadora Debe ser tierna pero firme. Consciente y cooperativa y actuar con competencia hacia sus enfermos Debe ser un buen ejemplo para los dems.

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LAS OBLIGACIONES MORALES HACIA EL PACIENTE Y EL RECEPTOR DE LA ATENCIN Recuerde que: Tiene como objetivo principal mantener la salud y cuidar al paciente sin ninguna discriminacin del sexo, raza, religin o poltica Debe dar seguridad y esperanza al paciente (fsica y psicolgica) Debe guardar todos los secretos que sabe del paciente y hacer partcipe al paciente en la toma de decisiones

LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA SUS COMPAEROS DE TRABAJO. Recuerde que: La verdadera cooperacin con los miembros del equipo sanitario es lo que facilita la atencin al pblico Debe tratar a sus compaeras como ella quiere que le traten

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No debe hablar mal de ellas y no dar ninguna observacin negativa sobre el funcionamiento de sus compaeras Debe tener la completa disponibilidad de ensear a sus compaeras recin graduadas los conceptos y bases de la enfermera moderna

LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA LA ENTIDAD DONDE TRABAJA Recuerde que: Debe respetar las normativas y reglamentos de la entidad Debe respetar el uniforme durante las horas de trabajo Debe procurar el mantenimiento de instrumentos buen los uso y el

Debe denunciar en caso de perdida o rotura Debe reconocer los errores y comunicarlo a quien corresponda

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LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA LA SOCIEDAD Recuerde que: Debe ser una buena ciudadana, respetar las tradiciones y costumbres de la sociedad No debe participar en ninguna accin que pueda deshonrar a los ciudadanos Debe tener suficiente informacin sobre las legislaciones del pas OBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIA SI MISMA Recuerde que: Tiene que mejorar de forma continua su competencia/ nivel cultural estando al tanto de lo ultimo en ciencias naturales y ciencias de enfermera Debe completar sus estudios superiores y obtener los diplomas de especializacin y tesis doctoral Debe asistir a las conferencias y crculos de estudios organizados por las asociaciones de medicina y enfermera y participar en las investigaciones que ayudan a mejorar la enfermera y la Atencin Sanitaria en todos sus niveles.

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Debe ser respetable, de buena conducta en su vida profesional y privada

RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA HACIA SU PROFESIN Recuerde que: Debe preocuparse por la imagen que ofrezca de su profesin, cuidando su apariencia, higiene, y el empleo de su uniforme de trabajo Debe estar lejos de cualquier actividad que despierte sospechas, tener buena conducta y de buenos modales Debe estar convencida de que su profesin es considerada como una labor humanitaria y de respeto Debe superar su nivel profesional por medio de la bsqueda y hallazgo de informacin por otras vas Debe trabajar para mejorar la situacin de los trabajadores de su profesin tanto en la parte material como en la econmica y social

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Debe mejorar el nivel de ejecucin de los servicios de enfermera tanto en el lugar de trabajo como en la seleccin de sus funcionarios

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Captulo tres LOS DERECHOS DEL PACIENTE

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Recuerde que: Los derechos del paciente son: Privacidad: El derecho del paciente de que se respete su privacidad durante el examen mdico. Informacin: el derecho del paciente de conocer el tipo de su enfermedad y los mtodos de tratamiento; adems de participar en las decisiones que se tomen al respecto. Confidencialidad: El derecho del paciente a la confidencialidad de los datos personales y los relativos a su enfermedad. Respeto: El derecho del paciente al buen trato y el respeto de su dignidad. Calidad del servicio: el derecho del paciente a recibir un buen servicio mdico. Reclamaciones y sugerencias: El derecho del paciente a que se tomen en cuenta sus reclamaciones y sugerencias a las cuales se debe responder

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Captulo cuatro EL PROCESO DE CUIDADOS

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La enfermera consciente de su rol particular respecto al cliente y provista de un buen bagaje de conocimientos, al tratar de aplicarlos debe someter todos sus saberes y principios tericos a un proceso riguroso. Esto le permitir realizar una planificacin de cuidados orientadas a la calidad, a la individualizacin y a la continuidad. El instrumento lgico y sistemtico del que se sirve la enfermera para ello es el proceso de cuidados. Se trata de un instrumento de investigacin, anlisis, interpretacin, planificacin y evaluacin de los cuidados de enfermera que propicia el desarrollo lgico y sistemtico del trabajo enfermero respecto al paciente y le confiere un cierto rigor cientfico. Esta forma organizada de cuidar, constituye la disciplina enfermera y requiere para su ejercicio conocimientos, actitudes y destrezas esenciales para poder suministrar cuidados de calidad. El proceso de cuidados se desarrolla en cinco etapas: Valoracin Diagnstico Planificacin Realizacin y Evaluacin

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Para su aplicacin, la enfermera necesita ser competente en: El conocimiento de un modelo conceptual de los cuidados de enfermera. Los conocimientos especficos que sirven de base a los cuidados de enfermera. El conocimiento del proceso cientfico aplicado a los cuidados de enfermera. La capacidad de aplicar los conocimientos a los distintos niveles de intervencin. El establecimiento de la relacin Enfermera Paciente. Esta relacin debe permitir establecer una comunicacin funcional, pedaggica y teraputica.

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COMUNICACIN Recuerde que: Es el proceso de intercambio de ideas, conceptos e informacin entre dos o mas personas, es decir enviar un mensaje y recibir la respuesta Los elementos de la comunicacin son: Emisor: Es la persona que enva el mensaje, tiene que tener las ideas claras, inters y tiene que ser persuasivo. Mensaje: Es el contenido de la comunicacin, tiene que ser claro, fcil y comprensible Canal: Es la forma que emplea el emisor para hacer llegar su mensaje. Receptor: Es la persona o las personas que reciben el mensaje.

Las formas de Comunicacin son: Informales y Formales Recuerde que: Lo que hay que evitar en una comunicacin directa es: La irona, actuar nerviosamente, echar la culpa, tomarse las cosas a pecho, perder la paciencia y actuar con miedo

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DEBERES DE LA ENFERMERA EN COMUNICACIN Escuchar bien: el paciente sentir su intencin de ayudarle cuando le escucha bien Tener la habilidad de hacer preguntas: a travs de las preguntas podr sentir los miedos e inquietudes del paciente y le podr ayudar Saber observar: muchos miembros de la sociedad pueden aprender nuevas cosas a travs de observar lo que hacen y no lo que dicen Corregir la informacin: despus de escuchar bien el emisor tiene que corregir la informacin equivocada del paciente, tomando en consideracin que la informacin tiene que ser clara, SINCERA, breve y completa Tener percepcin: la gente ve las cosas de destintas maneras y escucha de destintas maneras dependiendo de (sus experiencias, edades, personalidades, sexo, estado de nimo) Respetar los valores: los valores y las creencias de la gente cambian segn el nivel econmico, distribucin demogrfica, la religin y la educacin

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Captulo cinco VALORACIN Y DETERMINACIN DE NECESIDADES

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VALORACIN La valoracin es el paso inicial del proceso de cuidados y tal vez la ms importante, ya que todo el plan de atencin se elabora con la informacin obtenida en esta fase. La recogida de datos y la organizacin de los mismos son las principales actividades de esta etapa. Recuerde que: para una buena recogida de datos, debe utilizar la comunicacin en todas sus vertientes: funcional, pedaggica y teraputica y adems recordar las siguientes normas para formular preguntas: Pregunta en primer lugar a cerca del problema del paciente. Usa una terminologa que el paciente pueda entender. Utiliza preguntas abiertas. Haz preguntas de reintroduccin. No empiece con preguntas personales o delicadas. Aplace las preguntas no pertinentes. Utilice un formulario de valoracin estructurado. A continuacin se recoge una propuesta para la recogida de datos segn el modelo de necesidades de Virginia Henderson que puede utilizarse para organizar la valoracin.

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RECOGIDA DE DATOS Nombre del paciente_______________________________ Habitacin______Edad_____Motivo del ingreso__________ ________________________________________________ Domicilio_________________________________________ Centro asistencial _________________________________ Fecha de ingreso__________________________________

NECESIDADES 1. Respirar

Amplitud Respiratoria: Profunda _____ Superficial _______ Frecuencia_________/m. Tos: Tipo_________ Frecuencia de los ataques de tos _______ veces/ das. Expectoracin SI ___ NO ___ Sensacin de ahogo_______Sofoco_________ Disnea______Tiraje____ Msculos implicados __________ Ruidos respiratorios: Lbulo Sup. Dcho. ____ Lbulo Sup. Izqd. ___ Lbulo Inf. Dcho. ________ Lbulo Inf. Izdo. ______ Fractura de costillas ________ Hiperventilacin? ________ O2 _____ Tabaquismo: N.cigarrillos /da ___ No fuma desde_______ Otras drogas: Tipo ______ Cantidad ____ Datos subjetivos ________ Recursos ________Otros __________________

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2.

Beber y Comer

Buen apetito: SI ____ NO ____ Rechaza el alimento______ Necesidad de estimulo para comer _______ Dificultad para masticar _____ Para tragar: lquidos ______ slidos _____ Para comer solo _________ Para hidratarse solo ________ Necesidad de ayuda: para cortar los alimentos ______ para comer __ para beber __ Dolor de estomago: caractersticas ________ Frecuencia ______ Gases en el estomago _____ Nauseas____ Vmitos ____ Alimentacin equilibrada ____ Rgimen especial ______ Buen estado de la mucosa bucal SI ___ NO ___ de la lengua SI __ NO __ de las encas SI__ NO ___ de la dentadura SI ___ NO ____ Prtesis dentales: Sup. ___ Inf. ___ Bien ajustada SI ___ NO ___ Peso actual: ____ Kg. Prdida ___ Ganancia ____ desde hace 6 meses ____ Kg. Talla _____ Bebidas alcohlicas: tipo __________ N. de veces /da _______ Caf: N de tazas da_________ Datos subjetivos __________________________________ Recursos_____________________ Otros______________ 3. Eliminar por todas las vas

Eliminacin intestinal: Frecuencia _______ heces duras _____ diarrea ______ hemorroides _______ Dolores anales ______ abdominales: caractersticas __________________ Sangre en las heces ____ Prurito anal ____ Gases e hinchazn de vientre __________ Tendencia a fecalomas ______ Incontinencia _____ Ostoma: tipo ______________ Clase de aparato __________________________________ Autnomo para sus cuidados ___________ Ruidos intestinales: SI ____ NO ____ Otros _____________________________________

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Eliminacin urinaria: Frecuencia/da ________ Disuria ______ Hematuria _____ Nicturia _____ Orina concentrada ________ Maloliente ___ Retencin vejiga ______ Debe hacer fuerza para orinar___ Urgencia de orinar ____ Incontinencia diurna ___ nocturna __ Incontinencia de esfuerzo ___ Dificultad para contenerse ___ Va solo al W.C. ____ con ayuda ____ Cateterismo ___ veces da. Sonda fija ______ Preservativo de incontinencia ____ Usa paal ___ Talla P ___ M __ G ___ Otros______

Diaforesis/ transpiracin: Abundante___ olor nauseabundo _______Otros_________

Secreciones relacionadas con el aparato sexual: Secrecin vaginal ______ Loquios poco abundantes_____ abundantes ____ color_______ olor______ Regularidad de las reglas: SI ___ NO___ Ausencia de reglas ___ Fecha de la ltima menstruacin ______________ Embarazo______ Dolores premenstruales: abdominales ___ poco intensos ___ intensos ___ Dolor/tensin mamaria ___ poco intenso ____ intenso ____ Secrecin de los senos _____ tipo ____ poco abundante ____ abundante ______ Secrecin uretral ____ tipo ________ poco abundante ________ abundante_____ Inquietudes ________________________ Datos subjetivos que se refieren a la eliminacin_______________________ Recursos_____________________Otros_______________

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Moverse

Modo de llegada: a pie ____ Silla de rueda _____ cama___ Se desplaza solo ____ Con ayuda ___ Se sienta en el silln ___ slo ___ con ayuda ___ Se levanta de la cama: slo __ con ayuda ___ Se da la vuelta en la cama: slo ___ con ayuda __ Debilidad ___ Fatiga ___ Debilidad ___ Dolores __ Temblores __ Contracturas ___ Edemas ___ Varices __ Signo de Homans: pierna dcha. ___ pierna izda. ___ Coloracin de las extremidades ______________________ Amplitud limitada de movimiento _____________________ Miembro/s paralizados _____ fuerza mano izda. buena ___ dbil ____ mano dcha. buena _____ dbil _____ pierna izda. buena ___ dbil ___ pierna dcha. buena ___ dbil ___ Mareos ___ Movimientos incontrolados ____ Sedentarismo ___ T.A. _______ Pulso: frecuencia ______ p/m Regular: SI___ NO___ caractersticas: ____________ Utiliza: bastn __ muletas ___ silla de ruedas ___ andador___ se traslada slo ____ con ayuda ____ Datos subjetivos ____________ Recursos________________Otros____________________ 5. Dormir y descansar

N de horas de sueo ____ Dificultad para conciliar el sueo ____ Se despierta muy pronto___ Sueo agitado___ Pesadillas ____ Nerviosismo ____ Se levanta durante la noche ___ Causas: dolores ____ prurito ____ incomodidad _____ preocupaciones ______ miedos ______ inquietudes _____ Pide medicacin para dormir ___ Siesta: AM ___ PM____ Hbitos: refrigerio al acostarse _______________ Luz piloto ______ Ventana abierta ______ Datos subjetivos _______________Recursos______________Otros_______

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Vestirse y desnudarse

Capaz de vestirse /desnudarse solo: Sin ___ NO___ Capaz de elegir su ropa: SI ___ NO___ De guardarla limpia: SI __ NO ____ Factores que lo impiden: dolores ____ rigidez en las articulaciones ____ confusin _____ amputacin _____ dficit visual _____ debilidad ____ estado depresivo _____ intenta desnudarse _____ Mantenimiento de la ropa: por la persona ____ la familia ____ el centro ___ Datos subjetivos ____________ Recursos__________Otros_____________ 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales.

T bucal ___ T axilar ___ T de la piel____ fro en las extremidades ____ escalofros: ____ frecuencia ____Datos subjetivos__________Recursos________ Otros_________ 8. Estar limpio y aseado y proteger los tegumentos

Capaz de lavarse: en la ducha ____ en la baera ___ en la cama ___ solo ___ con ayuda ___ Necesidad de ayuda para el cuidado: del cabello ____ uas____ dientes_______ prtesis dentales _____ Estado de la piel: enrojecimiento/s ___ prurito ___ lceras ___ equimosis___ nmero____ extensin ___ situacin ___ laceraciones ____ situacin _______ Causa de las lesiones: inmovilidad ____ incontinencia ___ deshidratacin ____ posible violencia___

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Estado de los senos _______________ autoexmen _____ frecuencia _____ Estado de los rganos genitales externos ________________________ Autoexamen de los testculos _____________________ frecuencia ____ Datos subjetivos _______________________ Recursos ________________ Otros __________________________________________ 9. Evitar los peligros

Alergia _______ Estado de consciencia: incosciente _____ bien orientado ___ Desorientado: con relacin al tiempo __ a las personas _______ a los lugares ______ confuso ____ Ansiedad _______ poco marcada _______ marcada _____ Hiperactividad ____ Agresividad verbal ____ Agitacin ___ Riesgo de violencia para con los dems ____ Riesgo de cadas _____ Dolores _____ Intensidad poco marcada ___ marcada _______ tipo ______ agudo ______ crnico ____ crnico ____ constante ____ intermitente ____ localizacin __________ medio de aliviarlo _______________________ Contenciones ___________ Barandillas ______ Utilizacin de medicamentos en casa: nombre y posologa _________ ______ Inquietudes respecto a su estado u hospitalizacin _______________________ Datos subjetivos___________ _______________________Recursos_________________ ___________________ Otros _______________________

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10. Comunicarse con los semejantes Lengua hablada ______________ No domina la lengua del medio _____ Se expresa con dificultad ______ Ataxia ____ Disartria ____ Ritmo ralentizado ____ Se expresa mediante signos ____ mediante en indicaciones en una pizarra ____ Capaz de comprender lo que dice: SI__ NO__ Limitaciones visuales: ojo dcho. ___ ojo izdo. ___ Ceguera: ojo dcho. __ ojo izdo. ___ Lagrimeo: ojo dcho. __ ojo izdo. __ Audfonos ___ intermitentes ____ fijos ____ Forma____ Lesiones del conducto auditivo ___ del pabelln del odo ___ Lleva gafas ___ lentillas ___ prtesis: ocular ___ auditiva ___ izda. ___ dcha. ___ Dificultades intelectuales de concentracin _____ de memoria _____ Capacidad de lectura: SI ___ NO ___ Quejas somticas frecuentes _____ dificultades en el plano sexual ____ Preocupaciones ___ prefiere no hablar de ello ___ Datos Subjetivos ______________________________ Recursos___________________Otros_________________ Red de apoyo : personas que pueden prestar ayuda _____ 11. Actuar segn las propias creencias o valores Prescripciones o prohibiciones religiosas que hay que respetar _____________________ Bien adaptado al medio de cuidados: SI ____ NO____ Aceptacin de la enfermedad ___ del tratamiento ____ SI ___ NO ____ De la cultura y los valores del medio hospitalario ____ Importancia de los valores religiosos ______________ Objetos de culto deseados_____ Desea hablar con un sacerdote SI ____ NO ____ Datos subjetivos __________________________ Recursos___________Otros_________________________

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Preocuparse por su propia realizacin Profesin _________________ Sin empleo: desde ________ baja _____ invalidez _____ temporal _____ permanente ____ Deseo de ser autnomo _____ Capacidad de iniciativa ____ de decisin _______ Factores de influencia: falta de confianza en si mismo ___________ Modificacin del esquema corporal _____ Dolor ____ Estado depresivo ____ Capaz de marcarse un objetivo _____ Datos subjetivos _____________________ Recursos_____________________ Otros _______________ 12. Distraerse Le gusta rer y distraerse ___ suele estar triste ___ Capacidad para buscarse actividades de ocio ____ Distraccin preferida: lectura ____ cartas _____ ajedrez____ msica ____ deportes ___ caminar _____ otras _______ Disminucin de los centros de inters ___ Factores de influencia: dolor ___ ansiedad ___ debilidad ___ depresin ___ soledad ___ Datos subjetivos Recursos_____________________Otros________________ 13. Aprender Capacidad de adquirir conocimientos: buena ___ limitada ___ Motivacin para aprender: buena ___ Limitada ____ Factores de influencia ____ ansiedad ____ dolor ___ somnolencia ___ Limitaciones sensoriales ____ confusin ____ falta de inters otros ______ Cul es su necesidad de aprender?_________ Datos subjetivos ____________________________________ Recursos______________________Otros_______________

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Captulo seis FORMULACIN DEL DIAGNSTICO

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Recuerde que: el diagnstico de enfermera es un enunciado del problema real o potencial del paciente, que requiere de la intervencin de la enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo. La siguiente frmula puede ayudar a realizar un enunciado claro y conciso de un diagnstico de enfermera:

Diagnstico de enfermera = Problema del paciente + Causa, si se conoce

Gramaticalmente las dos partes del diagnstico se unen mediante los trminos relacionado con, por lo que el resultado de la formulacin es: Problema relacionado con la causa Riesgo de aspiracin relacionado con un menor nivel de conciencia

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NORMAS PARA ESCRIBIR DIAGNSTICOS DE ENFERMERA No indique el diagnstico de Enfermera como si fuera un diagnstico mdico. No indique el diagnstico de Enfermera como si se tratara de una actividad de Enfermera. No escriba un diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica. No incluya dos problemas en la primera parte de la categora diagnstica. No escriba los diagnsticos de forma que pueda comprometerse legalmente. No rebautice un problema mdico para convertirlo en un diagnstico de Enfermera. No emita juicios de valor al enunciar los diagnsticos. No invierta el orden de las frases en la categora diagnstica. Utilizar relacionado con mejor debido a o causado por .

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Captulo siete CONSIDERACIONES PARA LA PLANIFICACIN DE CUIDADOS

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Despus de recolectar los datos del paciente, organizarlos y elaborar los diagnsticos de enfermera, ya puede iniciarse la fase de planificacin. Este es el momento de elaborar un plan de atencin que permita ayudar a solucionar, disminuir o reducir el efecto de los problemas del paciente. La siguiente frmula puede ayudarte a realizar una buena planificacin:

Planificacin = Establecer prioridades + Formular objetivos + Planificar acciones de enfermera

Establecer prioridades ayuda a determinar el orden en que han de resolverse los problemas del paciente Cul representa la mayor amenaza para el bienestar del paciente? Formular objetivos es imprescindible para conocer especficamente lo que desea lograrse Qu se desea alcanzar con el paciente y para el paciente? Planificar acciones de enfermera es fundamental para que todas las

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enfermeras que ofrecen atencin al paciente puedan seguir instrucciones claras a cerca de lo que deben llevar a cabo Qu hay que hacer y cundo hay que hacerlo para alcanzar los objetivos propuestos?

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

Establecer prioridades nos ayuda a ordenar la distribucin en la atencin de enfermera. No significa que un problema debe resolverse completamente antes de resolver otro, de hecho, los problemas suelen tratarse de manera simultnea. Para elegir los problemas que deben atenderse con mayor prontitud, puede recurrir a: 1. La jerarqua de las necesidades bsicas de Maslow. Debe tener en cuenta, que en algunos pacientes las necesidades menores pueden ser las ms importantes.

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NECESIDADES DEL SER

Autorrealizacin

Estima Pertenencia Seguridad Fisiolgicas

NECESIDADES DE DFICIT

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LA PIRMIDE DE MASLOW

Autorrealizacin Personas centradas en la realidad; necesidad de privacidad; independientes de la cultura y el entorno; sentido del humor, no hostil. Estima y prestigio social Ascender en el trabajo y ser respetado por los dems. Pertenencia Miembro en el grupo de trabajo y en el grupo familiar; sentirse querido, amar y ser amado. Seguridad e integridad Seguridad, proteccin y estabilidad. Necesidades fisiolgicas Agua, aire, domicilio, sexo, vestimenta, comida y evacuacin.

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2. Satisfacer las necesidades que el paciente siente ms importantes, siempre y cundo no interfiera con el tratamiento mdico. 3. Considerar la aparicin de problemas potenciales o posibles, al establecer prioridades.

PLANIFICACIN DE OBJETIVOS

Un objetivo de enfermera es el resultado que se espera de la atencin de enfermera; lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identific en el diagnstico de enfermera. Para elaborarlo puede servir la siguiente frmula: Objetivo = Sujeto + Verbo + Criterio + Condicin (si fuera necesaria) El paciente + caminar + a lo largo del pasillo + ayudado por un bastn

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Recuerde que: El objetivo debe basarse en la primera parte de la categora diagnstica (el problema). Cada objetivo se deriva de un solo diagnstico de Enfermera. El objetivo debe enfocarse hacia el comportamiento del paciente. Debe ser realista para la capacidad del paciente y para el grado de habilidad de la enfermera/o. Debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias. Debe ser importante para el paciente, la enfermera y el mdico. Se recomienda empezar con objetivos a corto plazo. Deben escribirse en trminos que sean medibles y observables y con un tiempo fijado para su realizacin.

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Ejemplos de verbos mensurables: Identificar, efectuar, ejercitar, describir, demostrar, comunicar, realizar, compartir, toser, explicar, expresar, caminar, afirmar, carecer de, sentarse, enumerar, tener aumento de, comentar. Ejemplos de verbos no mensurables: Saber, apreciar, aceptar, comprender, creer, sentir.

PLANIFICACIN DE ACCIONES

Las acciones de enfermera son aquellas cosas que la enfermera planea hacer para ayudar al paciente a lograr un objetivo. Se registran por escrito dando forma al plan de cuidados e indicando de forma precisa la frecuencia del tratamiento y la fecha. Se espera que el personal de enfermera lleve a cabo estas rdenes con el mismo cuidado con el que realiza las rdenes mdicas.

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Cmo se Enfermera?

formulan

las

rdenes

en

Fecha. El verbo. Especficamente quin, qu, dnde, cundo, cmo y cunto . Las modificaciones que se hagan a un tratamiento estndar. Firma.

8 de Sep. Quitar medias elsticas durante 20 minutos en cada turno. Dra. Hayeb.

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Recuerde que: Las acciones de enfermera se deducen de la segunda parte de la categora diagnstica (etiologa o causa). Deben ser seguras e importantes para el paciente. Deben ser congruentes con otros tratamientos. Fundamentarse en principios cientficos. Elegir las acciones ms probables para lograr la conducta descrita en el objetivo. Deben ser realistas para el paciente, para el nmero de componentes del equipo de enfermera, para la experiencia del personal y para los recursos materiales disponibles. Siempre que sea posible, crear oportunidades para la enseanza / aprendizaje.

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Captulo ocho REALIZACIN Y REGISTROS DE LOS CUIDADOS

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Por fin! La enfermera tiene ahora aun plan que estructura el cuidado que ofrecer al paciente. En este momento puede proceder a dar la atencin como se planific. Sin embargo, en ocasiones aunque se haya desarrollado un plan con gran esfuerzo, pueden presentarse situaciones que interfieren con la ejecucin del mismo. El paciente puede ser operado de urgencia o puede tener un dolor intenso que cambie las prioridades o pueden llegar visitantes inesperados y producir ansiedad en el paciente por estar con ellos. En todos estos casos, la enfermera no podr ejecutar el plan de cuidados sin hacer algunas modificaciones. Tambin ha de tener presente, que a lo largo de la etapa de realizacin y ejecucin de los cuidados, debe continuar la recogida de datos. Al cambiar las condiciones del paciente, los datos de base cambian tambin y se hace preciso revisar y actualizar lo planificado. Al mismo tiempo, la informacin que se obtiene mientras se realiza la prestacin de cuidados, puede servir para evaluar la consecucin de objetivos. Esta es una etapa muy importante en la que la enfermera lleva a cabo lo que constituye la esencia de la profesin enfermera: los cuidados.

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El cuidado es el objeto de la enfermera y aunque no exista una definicin precisa y generalizada sobre el, si se han descrito su naturaleza, su esencia, sus propiedades y sus caractersticas. Todo ello, permite analizarlo como entidad diferenciada, aunque igual que otras estructuras dinmicas, est en constante interaccin con el ambiente en el que se desarrolla. La forma organizada de cuidar constituye una disciplina humana y sanitaria, que utiliza conocimientos de las ciencias fsicas, biolgicas, sociolgicas, etc Entendiendo as el cuidado, se puede comprender que no consiste en un acto sencillo y habitual. Para diagnosticar y tratar los problemas de salud se requieren conocimientos, actitudes y destrezas que slo se adquieren con el estudio profundo y sistemtico de la sociedad, el hombre, la salud y la propia enfermera. Por tanto, los cuidados de enfermera comienzan mucho antes de la realizacin de una tarea concreta y finalizan bastante ms all de esa tarea. Puesto que las circunstancias van cambiando de forma constante, los mtodos de prestacin para la salud han de ir modificndose consecuentemente. En definitiva, la sociedad

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demanda una asistencia sanitaria completa, no solo una buena atencin mdica. Dentro de esta atencin sanitaria, los cuidados enfermeros ocupan un lugar importante. Para un buen ejercicio profesional, las enfermeras deben: Entender al hombre de forma integral y contemplarlo como nico e irrepetible, es decir, el cuidado se dirige al hombre desde la perspectiva holstica, por lo que se requieren conocimientos de varias ramas del saber. Utilizar en el cuidado enfermero una sola fuente de explicacin a la enfermedad (por ejemplo, la patologa) es alejar, eliminar y rechazar los factores de orden cultural, social, econmico, etc., que deben tenerse en cuenta para que el cuidado sea integral. La atencin basada en la unicausalidad, tiene que dar paso a la atencin integrada fundamentada en la pluralidad de conocimientos. Tener bien clarificadas las acciones y las metas. La actividad enfermera ha de ser ejercida desde una orientacin terico-filosfica. Definir el marco terico o conceptual de la profesin es importante, porque el cuidado enfermero debe describir lo que le es especfico y

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permitir la explicacin de la esencia de la accin. E marco terico es la base que contribuye al progreso de las investigaciones y por tanto, a la evolucin y enriquecimiento del cuidado de enfermera. Utilizar una metodologa de trabajo. Los principios tericos tienen que verse reflejados en la prctica. El desarrollo profesional, adems de la orientacin filosfica, exige un mtodo de trabajo. Cualquier disciplina basada en la ciencia, adopta un mtodo. Enfermera tambin ha adoptado el suyo. El cuidado integral no puede darse dependiendo de la improvisacin y la rutina. Para que sea de calidad, debe planificarse con una metodologa rigurosa y flexible, aplicable a cada situacin. Basar las acciones en principios cientficos. Los fundamentos tericos de enfermera derivan de varias ramas del saber humano. En este contexto, se entiende por principio un hecho, una ley o una teora generalmente aceptada. Los principios se crean como base y gua para describir las acciones adecuadas en

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cada momento. La Ley de la Gravedad, por ejemplo, es pertinente en la aplicacin de la mecnica corporal; la Teora General de las Necesidades Humanas de Abraham Maslow, permite a las enfermeras planificar los cuidados considerando las necesidades humanas, sociales y psicolgicas, adems de las de tipo fisiolgico. Por el contrario, centrndose en los actos rutinarios y en la realizacin de tcnicas exclusivamente, la profesin se extinguir, pues cualquier persona con un periodo de entrenamiento sobre la base de repeticiones, podr hacer lo mismo que hacen las enfermeras. Poseer la capacidad para responder a la obligacin tica y legal que han contrado. El ejercicio profesional supone administrar cuidados seguros, respetando los derechos fundamentales de las personas. Las enfermeras deben conocer las responsabilidades sociales que se consideran importantes en la prctica de la profesin y ser conscientes de cmo la ley protege el individuo y de las exigencias que la tica profesional impone.

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Adems de los cuidados de enfermera, que son las actividades propias e independientes, la enfermera lleva a cabo otras actividades por delegacin de otros profesionales del equipo sanitario.

Recuerde que: casi todas las actividades que lleva a cabo la enfermera tienen en comn las siguientes tareas: C: Comprobar las rdenes y el material. L: Lavarse las manos. I: Identificar al paciente. P: Proporcionar entorno seguro y privado. V: Valorar el problema. E: Explicar al paciente lo que va a hacer.

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Dado que el trabajo de las enfermeras en los centros sanitarios se distribuye en diferentes turnos, es preciso documentar la realizacin de los cuidados que se han brindado para que la calidad y la continuidad de la asistencia quede garantizada. Los registros de las notas de enfermera y las anotaciones de los cambios de turno son elementos imprescindibles en esta continuidad asistencial.

Cmo redactar las notas de Enfermera: Use pluma o bolgrafo y haga una letra legible. Escriba las notas lo antes posible. Sea precisa/o. Escriba exactamente cmo, cundo y dnde se produjeron los hechos y actividades. No deje lneas o espacios en blanco. Sea breve pero descriptiva/o y especfica/o. Utilice ejemplos y palabras literales del paciente. Firme siempre las anotaciones.

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Cmo realizar los cambios de turno: Empiece por dar la informacin bsica fundamental, incluyendo: Nombre, nmero de habitacin, edad, mdico responsable, fecha de ingreso, diagnstico mdico, procedimientos quirrgicos y diagnsticos de Enfermera. Informe a grandes rasgos cmo ha transcurrido el da desde el punto de vista del paciente, no del suyo propio. Incluya informacin relativa a la valoracin, actividades y evaluacin. No sea inespecfica/o. Siempre que sea posible, comunique datos constatables y concretos. Describa la presencia de cualquier tratamiento mdico invasivo. Haga hincapi en las variantes con respecto a la rutina y los hallazgos anormales. Describa los cuidados de Enfermera que ha proporcionado y los que hay que proporcionar en el siguiente turno.

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Captulo nueve EVALUACIN DE LOS CUIDADOS

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La evaluacin es el paso final del proceso de cuidados. El propsito de esta etapa es decidir si el objetivo del plan de atencin se logr. Ya se ha dicho que mientras se presta atencin al paciente, se va recogiendo nueva informacin acerca del mismo. Algunos datos pueden utilizarse para la evaluacin del objetivo. Hay que partir siempre del enunciado del objetivo en el plan original: Cul era la conducta especfica del paciente establecida en el objetivo? Fue capaz de realizarla en el tiempo establecido?

Recuerde que: Lo nico que se evala es la capacidad del paciente para realizar la conducta sealada en el objetivo establecido en el plan de cuidados. Las acciones de enfermera no se evalan en este punto y no deben formar parte de esta evaluacin.

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Para llevar a cabo la evaluacin de objetivos,

Recuerde que: Debe enumerar los objetivos (criterios de resultados) que haya establecido durante la fase de planificacin. Valorar lo que el paciente es capaz de hacer en relacin a los objetivos. Comparar lo que el paciente es capaz de hacer con lo que se ha establecido en los objetivos. Comentar los objetivos del paciente. Si los objetivos solo se han cubierto en parte, o no se han alcanzado en absoluto, reunir datos que permitan determinar lo que no funciona. Escriba sus hallazgos.

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Antes de que el paciente abandone el hospital, deber elaborar un informe de alta bien para l o bien para la enfermera de Atencin primaria. Para redactar un informe de alta de enfermera con informacin til, Recuerde que: Deber hacer un listado con los objetivos pendientes de conseguir, incluyendo los cuidados que estaban planificados en su unidad de enfermera. Anotar todas las recomendaciones relativas al tratamiento, medicacin y actividades que debe realizar. Registrar para que el paciente los conozca, los signos y sntomas de posibles problemas futuros. Facilitar por escrito los nmeros de telfono importantes y servicios de los que puede disponer.

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Captulo diez CONTROL DE INFECCIONES

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EL CONTROL DE CONTAGIOS Recuerde que: El contagio es la transmisin de forma inmediata o mediata de organismos vivos patgenos al cuerpo, que luego se alojan en l, traspasando sus primeras barreras de defensa y que al crecer dentro producen la enfermedad Recuerde que: Los microbios son organismos vivos extremadamente diminutos que solo son visibles con microscopio pueden estar presentes en todas partes (aire, agua, dentro o fuera del cuerpo humano) Son microbios: Bacterias, hongos, virus y parsitos Lo que requieren los microbios para reproducirse es: un husped que tenga agua, oxigeno, nutricin, calor y medio oscuro Su modo de ingreso en el cuerpo es a travs del: El aparato respiratorio El aparato digestivo Contacto directo con la piel y las heridas Por la sangre de la madre al feto Orificios corporales

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Recuerde que: Los peligros que se producen al no aplicar las medidas de control de contagio son: Infeccin de heridas Complicaciones tras las cirugas Contraer enfermedades contagiosas

Recuerde que: Con respecto a los componentes de la cadena de contagio: El factor causante: es la bacteria, el virus, el hongo o los parsitos que causan las enfermedades El contenedor o husped es donde se reproducen los microbios causantes de la infeccin, como sera el aparato respiratorio, digestivo, urinario o reproductivo El vehiculo de la transmisin es el elemento que transporta el agente infeccioso desde el punto de salida al punto de entrada, ejemplo: el agua, la comida, el aire, los insectos, las manos sucias

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Recuerde que: La puerta de entrada al husped son: orificios naturales del cuerpo como boca, nariz, odos, etc, heridas, intervenciones quirrgicas u otros que dan lugar a que se reproduzca el microbio en alguno de los diferentes aparatos (respiratorio, digestivo etc..) LOS FACTORES QUE AYUDAN A ROMPER LA CADENA DE CONTAGIO Recuerda que: La proteccin natural son: la piel, las mucosas nasales, los jugos gstricos, el sistema inmunolgico, y el estado general de salud Desinfeccin significa la destruccin de los microbios e impedir su crecimiento, actividad y difusin La desinfeccin elimina la mayor parte de las bacterias causantes de enfermedades La higiene es un factor fundamental en la proteccin contra la contaminacin. Para eliminar las sustancias ajenas al cuerpo como el polvo, los restos de comida, y los excrementos

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utilizando agua y jabn es fundamental el lavado de las manos antes de las comidas, despus de haber tocado elementos sucios y en el caso de la enfermera, antes y despus de cuidar a un enfermo Recuerde que: Residuos son los desperdicios mdicos y no mdicos que contienen sustancias contagiosas o txicas con lo que se expone a los trabajadores y a la sociedad al peligro del contagio Las pautas de la eliminacin de residuos son: Recogida: Es realizada por los trabajadores en cada departamento. Clasificacin: Basura normal: En una bolsa negra comn. Basura peligrosa: Una bolsa roja para los residuos contagiosos y el material biolgico. Los materiales radioactivos y los residuos de los laboratorios en una bolsa amarilla. Las sabanas en una bolsa blanca.

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PRECAUCIONES INTERNACIONALES PARA EL CONTROL DE CONTAGIO Lvese las manos antes y despus del cuidado del paciente y cundo se quite los guantes. Ponerse guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos. Considerar la sangre de los pacientes como fuente de infeccin Pngase guantes antes de entrar en contacto con cualquier lquido corporal, mucosas, piel no intacta y cualquier zona hmeda (p.ej., un catter venoso permanente). Pngase batas, delantales de plstico, mascarillas, protectores oculares, gorros y cubre zapatos, para protegerse del posible contacto con sustancias corporales hmedas (p.ej., sangre, drenajes serosos, saliva) procedentes del paciente. Deseche todas las agujas e instrumentos cortantes y punzantes en un contenedor a pruebas de perforaciones, en el mismo lugar de la utilizacin de este material.

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Considere todas las sabanas manchadas como fuente de contagio. Ponga la ropa sucia, con las debidas medidas de seguridad, en bolsas, antes de que sea transportada a la zona de lavandera. Coloque los desechos de un solo uso en bolsas de plstico y deshgase de ellas con arreglo al protocolo de la institucin. Coloque todas las muestras en bolsas de plstico, precntelas y tome medidas para que sean llevadas al laboratorio.

Signo de alerta de peligro biolgico

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CATEGORAS DE ESTERILIZACIN, DESINFECCIN Y LIMPIEZA Objetos crticos: Los objetos que entran en los tejidos estriles o el sistema vascular presentan un elevado riesgo de infeccin si se contaminan con microorganismos, especialmente esporas. Los objetos crticos tienen que estar estriles. A continuacin se citan algunos de estos objetos: Instrumentos quirrgicos. Catteres intravasculares. Catteres urinarios Agujas. Objetos semicrticos: Son objetos que entran en contacto con las membranas mucosas o la piel no intactas y tambin presentan riesgos. Estos objetos tienen que estar libres de todo tipo de microorganismos (excepto esporas bacterianas). Los objetos semicrticos tienen que estar desinfectados o esterilizados. A continuacin se citan algunos de estos objetos: Tubos y catteres de succin respiratoria. Tubos intratraqueales. Endoscopios gastrointestinales. Termmetros de cristal reutilizables.

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Objetos no crticos: Los objetos que entran en contacto con la piel intacta, pero no con las mucosas, tienen que estar limpios. Los objetos no crticos, tienen que estar desinfectados. A continuacin se citan algunos de estos objetos: Orinales. Brazaletes de presin arterial. Ropa de cama. Estetoscopio. Cubiertos para comer.

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MEDIDAS PARA REDUCIR LOS RESERVORIOS DE INFECCIN Bao Utilizar agua y jabn para eliminar las secreciones, secreciones secas o transpiracin excesiva. Cambio de vendajes Cambiar los vendajes que estn hmedos o sucios. Artculos contaminados Introducir los tejidos, vendajes sucios o ropa de cama sucia en bolsas resistentes a la humedad, para su adecuada eliminacin. Agujas contaminadas Introducir las jeringas, agujas hipodrmicas sin tapar y agujas I.V. en recipientes resistentes a la puncin que se deban colocar en la habitacin del paciente o en las reas de tratamiento, de forma que los productos contaminados expuestos no se tengan que llevar a gran distancia. No vuelva a poner la tapa de las agujas ni intente romperlas.

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Mesilla de noche Mantener la superficie limpia y seca. Soluciones embotelladas No dejar las soluciones embotelladas abiertas durante un tiempo prolongado. Mantener las soluciones bien cerradas. Poner fecha en las botellas abiertas y destruirlas segn la `poltica de la institucin. Heridas quirrgicas Mantener los tubos de drenaje y las bolsas de recogida visibles, para evitar el cmulo de lquidos serosos bajo la superficie de la piel. Botellas y bolsas de drenaje Vaciar y eliminar las botellas de succin de secreciones segn la poltica de la institucin. No levantar nunca un sistema de drenaje (por ejemplo, una bolsa de drenaje urinario) por encima de la alineacin que est drenando, a menos que lleve puesta una pinza.

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MEDIDAS PARA PROTEGER AL HUESPED SUSCEPTIBLE DE INFECCIN Proteccin de los mecanismos de defensa normales Los baos peridicos eliminan los microorganismos transitorios de la superficie de la piel. La lubricacin ayuda a mantener la piel hidratada e intacta. La higiene oral peridica elimina las protenas de la saliva que atraen a los microorganismos. Manteniendo un consumo adecuado de lquidos se facilitar una formacin normal de orina, lo que se traduce en un flujo de orina que lava la vejiga y el interior de la uretra de microorganismos. En los pacientes fsicamente dependientes o inmovilizados, la enfermera debe estimular la tos habitual y las respiraciones profundas para mantener las vas areas bajas libres de moco. La enfermera estimula la adecuada inmunizacin de los nios o los adultos que quedan expuestos a determinados organismos infecciosos. Hay que vacunar a los nios contra la viruela, sarampin,

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paperas, rubola y difteria. Los adultos deben recibir vacunas de recuerdo contra el ttanos y la difteria cada 10 aos. Se recomienda la vacuna de la gripe para los empleados sanitarios. Los ancianos se deben vacunar peridicamente contra Mantenimiento de procesos de curacin La enfermera debe estimular la ingestin de lquidos adecuados y de una dieta equilibrada que contenga protenas, vitaminas, hidratos de carbono y grasas esenciales. Debe incluir en el plan de cuidados medidas que aumenten el apetito del paciente. La enfermera debe favorecer el bienestar y el sueo del paciente, para que reponga sus energas todos los das. La enfermera debe ayudar al paciente en el aprendizaje de las tcnicas que reducen el estrs.

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DEBERES DE LA ENFERMERA EN EL CONTROL DE CONTAGIOS El papel profesional: Seguir las normas de desinfeccin. Lavarse las manos antes y despus de cuidar a un enfermo o de tocar material potencialmente contaminado. Hacer cumplir a sus subordinados las normas de desinfeccin. El papel educativo: Difundir la educacin sanitaria entre el equipo sanitario, sobre las infecciones y los contagios. Ensear los procedimientos de enfermera sobre el contagio y detectar los casos contagiosos. Ensear la forma apropiada de eliminacin de residuos.

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PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES

Valor de laboratorio
Nmero de glbulos blancos

Valores normales (adulto)

5000-10000/mm3

Indicacin de infeccin
Aumenta en infecciones agudas y desciende en determinadas infecciones vricas o superpuestas Elevada en presencia de procesos inflamatorios

Tasa de eritrocitos

sedimentacin

de

Hasta 15mm/h en hombres y 20 mm/h en mujeres 60 90 g/100 ml

Valor de hierro Cultivos de orina y sangre

Reducido en la infeccin urinaria Presencia de crecimiento microorganismos infecciosos Presencia de crecimiento microorganismos infecciosos de

Normalmente estril, sin crecimiento de microorganismos y Posible flora normal

Cultivo de garganta

heridas,

esputo

de

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PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES

Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicacin de infeccin

Hemograma diferencial ( % de cada tipo de leucocito)

Neutrfilos 55 70% Aumentado en infecciones supurativas agudas, reducidos en infecciones bacterianas superpuestas (ancianos) Aumentados en las infecciones crnicas bacterianas y vricas, reducidos en la sepsis Aumentados en las infecciones por protozoos, rickettsias y tuberculosis. Aumentados parasitarias. en las infecciones

Linfocitos

20

40%

Monocitoss

8%

Eosinfilos

4%

Basfilos

0,5

1%

Normales durante la infeccin

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Recuerde que: El lavado de manos es la tcnica ms importante a utilizar para prevenir y controlar la transmisin de infecciones. El potencial de los microorganismos para causar una enfermedad depende del nmero de microorganismos, virulencia, capacidad de entrar y sobrevivir dentro del husped, y de la susceptibilidad de ste. La flora orgnica normal ayuda a resistir las infecciones secretando sustancias antibacterianas e inhibiendo la multiplicacin de los microorganismos patgenos. Los microorganismos se transmiten por contacto directo e indirecto, por difusin area y por vectores y objetos contaminados. La edad avanzada, la nutricin deficitaria, el estrs, las patologas heredadas, las enfermedades crnicas y el tratamiento o cuadros que comprometen la respuesta inmunitaria, pueden incrementar la susceptibilidad a una infeccin.

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Los principales puntos de infecciones nosocomiales incluyen los tractos urinario y respiratorio, el torrente sanguneo y las heridas quirrgicas o traumticas. Los procedimientos, los tratamientos mdicos, la hospitalizacin prolongada y el contacto con el personal sanitario, aumentan el riesgo de un paciente. Los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos, presentan un mayor riesgo de infeccin que los pacientes que no estn en esta rea, debido a una mayor exposicin a prcticas invasivas. Las prcticas de aislamiento pueden evitar que el personal y los pacientes adquieran infecciones y pueden evitar la transmisin de microorganismos a otras personas. Las precauciones estndar utilizan tcnicas generales de barrera para cuidar a todos los pacientes. Un lavado adecuado implica la eliminacin de cualquier material extrao del objeto o rea. Un paciente en aislamiento est sometido a una privacin sensorial debido a un entorno restringido.

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La enfermera responsable de controlar las infecciones, debe monitorizar la frecuencia de infecciones dentro de la institucin, y ofrecer servicios de formacin y consultora para la prevencin de infecciones. La asepsia quirrgica requiere tcnicas ms estrictas que la asepsia mdica, y est orientada a la eliminacin de los microorganismos. Si se daa la piel o si hay que realizar un procedimiento invasivo dentro de una cavidad corporal, normalmente libre de microorganismos, se siguen las prcticas de asepsia quirrgica.

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Captulo once MEDIDAS ANTROPOMTRICAS Y CONSTANTES VITALES

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TABLAS DE PESO Y TALLA

Tabla de peso y altura en nias

Edad 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses 2 aos 3 aos 3 aos 4 aos 4 aos 5 aos Peso ideal (Kgs.) 3,98 4,72 5,40 6,21 6,81 7,21 7,80 8,19 8,56 8,95 9,25 9,53 10,40 10,8 11,70 11,90 12,90 13,90 15,0 15,9 16,8 17,6 Talla ideal (Cms.) 53,5 56,4 59,5 62,0 64,1 65,9 67,6 69,4 70,4 72,0 73,2 74,3 77,5 80,9 83,3 86,50 91,30 95,6 97,9 101,6 105 108,4

107

108

Tabla de peso y altura en nios

Edad 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses 2 aos 3 aos 3 aos 4 aos 4 aos 5 aos Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.) 4,3 5,11 6,0 6,65 7,23 7,85 8,20 8,60 9,18 9,39 9,7 10,15 10,70 11,4 12,00 12,50 13,67 14,69 15,68 16,60 17,60 20,10 54,6 57,8 61,1 63,5 66 67,8 69,4 70,8 72,3 73,5 74,7 76,1 79,0 82,4 84,8 87,6 92,3 96,5 99,1 102,9 106,6 109,9

Peso y talla en adultos sin zapatos y con ropa corriente

HOMBRES Mnimo Promedio Mximo TALLA Mnimo MUJERES Promedio Mximo

109

47,2 47,4 47,7 48,1 48,4 48,8 49,1 49,5 50,0 50,4 50,9 51,3 51,8 52,2 52,7 53,1 53,6 54,0 54,5 54,9 55,4 55,8 56,3 56,9 57,5 58,1

52,4 52,7 53,0 53,4 53,8 54,2 54,6 55,0 55,3 56,0 56,5 57,0 57,5 58,0 58,5 59,0 59,5 60,0 60,5 61,0 61,5 62,0 62,5 63,2 63,9 64,6

57,6 58,0 58,3 58,7 59,2 59,6 60,1 60,5 61,1 61,6 62,2 62,7 63,3 63,8 64,4 64,9 65,5 66,0 66,6 67,1 67,7 68,2 68,5 69,5 70,3 71,1

143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

44,5 44,7 45,0 45,3 45,5 45,8 46,1 46,4 46,8 47,3 47,7 48,2 48,6 49,1 49,5 50,0 50,4 50,9 51,4 51,9 52,5 53,0 53,6 54,1 54,6 55,2

49,4 49,7 50,0 50,3 50,6 50,9 51,2 51,5 52,0 52,5 53,0 53,5 54,0 54,5 55,0 55,5 56,0 56,5 57,1 57,7 58,3 58,9 59,5 60,1 60,7 61,3

54,3 54,7 55,0 55,3 55,7 56,0 56,6 56,7 57,2 57,8 58,3 58,9 59,4 60,0 60,5 61,1 61,6 62,2 62,8 63,5 64,1 64,8 65,5 66,1 66,8 67,4

110

58,8 59,4 60,1 60,8 61,6 62,3 63,0 63,7 64,4 65,2 65,9 66,6 67,3 68,0 68,8 69,5 70,2 71,0 71,8 72,6 73,4 74,3

65,3 66,0 66,8 67,6 68,4 69,2 70,0 70,8 71,6 72,4 73,2 74,0 74,8 75,6 76,4 77,2 78,0 78,9 79,8 80,7 81,6 82,5

71,8 72,6 73,5 74,4 75,2 76,1 77,0 77,9 78,8 79,6 80,5 81,4 82,3 83,2 84,0 84,9 85,8 86,8 87,8 88,8 89,8 90,8

169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190

55,7 56,3 56,9 57,5 58,1 58,8 59,4 60,1 60,8 61,6 62,3 63,0 63,7 64,4 65,2 65,9 66,6 67,3 68,0 68,8 69,5 70,2

61,9 62,5 63,2 63,9 64,6 65,3 66,0 66,8 67,6 68,4 69,2 70,0 70,8 71,6 72,4 73,2 74,0 74,8 75,6 76,4 77,2 78,0

68,1 68,8 69,5 70,3 71,1 71,8 72,6 73,5 74,4 75,2 76,1 77,0 77,9 78,8 79,6 80,5 81,4 82,3 83,2 84,0 84,9 85,8

LAS CONSTANTES VITALES Recuerde que:

111

Las mediciones ms frecuentemente obtenidas por los profesionales sanitarios son la temperatura, el pulso, la tensin arterial y el ritmo respiratorio. Dada su importancia se denominan signos vitales o constantes vitales. Existen muchos factores como la temperatura ambiental, el esfuerzo fsico del paciente y los efectos de una enfermedad, que provocan un cambio en los signos vitales, a veces fuera de unos lmites aceptables. La medicin de estos signos proporciona datos para determinar el estado de salud habitual del paciente y la respuesta a esfuerzos fsicos, psicolgicos o tratamientos mdicos y enfermeros. Un cambio en estas constantes, puede indicar un cambio en una funcin fisiolgica que requiera la intervencin mdica o de enfermera.

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CUNDO TOMAR LAS CONSTANTES VITALES Cundo el paciente es ingresado en una institucin sanitaria para recoger los datos basales. Cundo un paciente tiene un cambio en el estado de salud o muestra sntomas como dolor precordial, sensacin de calor o debilidad. De acuerdo con una orden de enfermera o mdica. Antes y despus de intervenciones quirrgicas o de un procedimiento diagnstico invasivo. Antes y despus de la administracin de medicamentos que puedan afectar la funcin cardiovascular, respiratoria y el control de temperatura; por ejemplo, antes de dar digitlicos.

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Antes y despus de cualquier intervencin de enfermera que pueda afectar a los signos vitales; por ejemplo, la deambulacin en un paciente que ha estado en reposo en la cama. Cundo el paciente informa de sntomas no especficos o de distrs emocional (por ejemplo, sentirse raro o diferente ).

CONSTANTES VITALES: LMITES ACEPTABLES PARA ADULTOS TEMPERATURA: 36 a 38 C. PULSO: 60 100 pulsaciones por minuto. 12 20

FRECUENCIA RESPIRATORIA: respiraciones por minuto.

TENSIN ARTERIAL: media: 120/80 mm. Hg.

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LA TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura corporal es el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el que pierde. En otras palabras, es el calor del cuerpo medido en unidades de calor denominadas grados. Hay dos clases de temperatura corporal: interna y superficial. La temperatura interna es aquella que tienen los tejidos profundos del cuerpo, tales como el crneo, trax, cavidad abdominal y cavidad plvica. Permanece relativamente constante (37 C.) La temperatura superficial es la de la piel, tejido subcutneo y la grasa. sta, por el contrario, se eleva y disminuye en respuesta al ambiente. Puede variar de 20 a 40 C. Para asegurar lecturas exactas de la temperatura, cada zona debe medirse correctamente. La temperatura obtenida vara en funcin de la zona utilizada, pero debera estar entre 36 C. y 38 C. Est generalmente aceptado que las temperaturas rectales normalmente son 0,5 C. superiores a las temperaturas orales y que las temperaturas

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axilares, normalmente son 0,5 C. inferiores a las temperaturas orales. Cada una de las zonas habituales de medicin tiene las ventajas e inconvenientes que se revisan en un cuadro posterior. En todo caso, la enfermera debe elegir la zona ms segura y exacta para el paciente. Cundo sea necesario repetir las mediciones, debe utilizarse la misma zona.

TIPOS DE TERMMETRO DE MERCURIO

A. Termmetro con bulbo alargado para uso oral o axilar. B. El bulbo redondeado permite utilizarlo en cualquier sitio. C. El bulbo en forma de pera es el indicado para la toma de temperatura rectal

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SIGNOS CLNICOS DE FIEBRE Inicio (estado fro o de escalofro): Incremento de la frecuencia cardiaca Incremento de la frecuencia profundidad respiratoria Temblores debidos al aumento de tensin y las contracciones de musculatura esqueltica. Piel plida y fra debido a vasoconstriccin. Quejas de sensacin de fro. Lechos ungueales cianticos debido a vasoconstriccin. Aspecto de piel de gallina debido a contraccin de los msculos erectores del vello. Cese de la sudoracin. Aumento de la temperatura corporal.

y la la la la la

Curso o meseta: Ausencia de escalofros. Sensacin de piel caliente. Incremento del pulso y de la frecuencia respiratoria. Incremento de la sed. De leve a severa deshidratacin.

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Ligera somnolencia, incapacidad para descansar, o delirio y convulsiones debido a irritacin de las clulas nerviosas. Lesiones herpticas en la boca. Prdida de apetito (si la fiebre es prolongada). Apata, debilidad y dolores musculares debido al catabolismo proteico.

Declinacin o final de la fiebre: La piel aparece enrojecida y se nota caliente. Sudoracin. Disminucin de los escalofros. Posible deshidratacin. SIGNOS CLNICOS DE HIPOTERMIA Disminucin de la temperatura Tiritona grave (al principio) Sensacin de fro y escalofros. Piel plida, fra y crea. Hipotensin. Disminucin del gasto urinario. Ausencia de coordinacin muscular. Desorientacin Mareo que progresa hasta el coma.

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MEDIDAS DE ENFERMERA PARA PACIENTES CON FIEBRE Valoracin: Control de la temperatura durante cada fase del proceso febril. Valorar la contribucin de factores como deshidratacin, infeccin o temperatura ambiental. Identificar la respuesta fisiolgica a la temperatura: o Medir todos los signos vitales. o Observar el color de la piel. o Valorar la temperatura de la piel. o Observar si hay temblores o diaforesis. o Valorar la comodidad y el bienestar del paciente. Determinar la fase de fiebre: escalofros, meseta y final de la fiebre. Intervencin (si no est contraindicada): Cundo est prescrito, realizar cultivos sanguneos. Las muestras de sangre se obtienen coincidiendo con `puntas de temperatura, cundo la produccin de antgenos por parte del organismo es ms predominante.

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Iniciar terapias para minimizar la produccin de calor: o Reducir la frecuencia de actividades que aumentan la demanda de oxgeno, como dar vueltas o caminar en exceso. Permitir periodos de descanso: o Limitar la actividad fsica. Iniciar terapias para la maximizar la prdida de calor: o Eliminar las ropas externas que cubren el cuerpo del paciente para fomentar la prdida de calor a travs de la radiacin y de la conduccin. No provocar temblores. o Mantener los vestidos y la ropa de cama seca para aumentar la prdida de calor a travs de la conduccin y de la conveccin. Iniciar terapias para satisfacer las necesidades del aumento de la tasa metablica: o Proporcionar, oxigenoterapia suplementaria, cundo est prescrito, para aumentar el aporte de oxgeno a las clulas del organismo.

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Proporcionar medidas para estimular el apetito y ofrecer comidas equilibradas. o Proporcionar lquidos (3 litros al da, como mnimo, para pacientes con funciones cardiacas y renales normales), para reemplazar los lquidos perdidos a travs de la prdida insensible de agua y de sudoracin. Iniciar terapias para fomentar la comodidad del paciente: o Favorecer la bucal a causa de la facilidad con que las membranas de la mucosa bucal se secan a causa de la deshidratacin. o Controlar la temperatura ambiental sin provocar temblores. Identificar el inicio y la duracin de las fases del episodio febril. Comprobar mediciones previas de la temperatura para observar tendencias. Iniciar educacin sanitaria, segn est indicado. o

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VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS ZONAS DE MEDICIN DE LA TEMPERATURA ORAL Ventajas: Accesible, no es necesario cambiar de posicin al paciente Cmodo para el paciente Proporciona una lectura exacta de la temperatura superficial Refleja el cambio rpido de la temperatura central. Inconvenientes: Se ve afectada por la ingestin de lquidos o comidas, por el hbito de fumar o por el aporte de oxgeno. No debe utilizarse en paciente que han sido sometidos a ciruga bucal, que han sufrido traumatismos, crisis epilpticas o violentos escalofros. No debe utilizarse en lactantes, nios pequeos o pacientes confundidos, inconscientes o que no cooperen. Por la exposicin a los lquidos orgnicos, el termmetro slo debe ser utilizado por un paciente.

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Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales. Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termmetro se encuentra por debajo de 35 C, antes de colocarlo. Debe mantener el termmetro en su lugar durante al menos 5 minutos. Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente. No tomar la temperatura oral en pacientes menores de 6 aos, que no razonen, estn inconscientes, con alguna patologa oral o ciruga oral. Dejar que pasen al menos 5 minutos despus de que el paciente haya ingerido lquidos fros o calientes o fumado. Colocar la punta del termmetro en la base de la lengua, a la derecha o a la izquierda del frenillo. Pedir al paciente que sostenga el termmetro de cristal con los labios no con los dientes.

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AXILAR O INGUINAL Ventajas: Procedimiento seguro y no invasivo. Puede utilizarse en recin nacidos y con pacientes que no cooperen. Inconvenientes: El tiempo de medicin es largo. En muchos casos requiere la colocacin continua por parte de la enfermera. Va por detrs de la temperatura central durante los cambios rpidos de temperatura. No se recomienda para detectar fiebre en lactantes y nios pequeos.

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Recuerde que: Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales. Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termmetro se encuentra por debajo de 35 C, antes de colocarlo. Debe mantener el termmetro en su lugar durante al menos 9 minutos. En lactantes y nios, dejarlo puesto 5 minutos. Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente. Debe quedarse con el paciente y sujetarle el termmetro, cundo se trate de personas que no razonan o son pequeos.

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RECTAL Ventajas: Se debate si es ms fiable cundo no puede obtenerse la temperatura oral. Inconvenientes: Puede ir por detrs de la temperatura central durante los cambios rpidos de temperatura. No debe utilizarse en nios con diarrea o con pacientes que han sido sometidos a ciruga del recto, con trastornos rectales o con una disminucin de las plaquetas. No debe utilizarse para la medicin habitual de los signos vitales en recin nacidos. Requiere colocar al paciente en una postura adecuada al procedimiento y puede ser una fuente de turbacin y ansiedad para l. Requiere lubricacin. Riesgo de exposicin a los lquidos y desechos orgnicos.

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Recuerde que: Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales. Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termmetro se encuentra por debajo de 35 C, antes de colocarlo. Debe mantener el termmetro en su lugar durante al menos 2 minutos y 5 si se trata de lactantes. Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente. No debe tomar la temperatura rectal en pacientes con alguna patologa o ciruga rectal. Debe lubrificar el termmetro o la cnula antes de introducirlo.

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LA FRECUENCIA CARDIACA El pulso es una onda de sangre producida por la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn. En una persona sana, el pulso refleja el latido cardaco, es decir, la frecuencia del pulso es igual a la velocidad de contraccin ventricular del corazn. Sin embargo, en los casos en que existe algn tipo de enfermedad cardiovascular, el ritmo cardaco y el del pulso difieren. En este caso, la enfermera debe evaluar la frecuencia cardiaca y el latido perifrico. El latido o pulso perifrico es el que se localiza en la periferia del cuerpo, por ejemplo, en la mano, el pi o el cuello. El pulso apical o central, se localiza en el vrtice del corazn. La frecuencia del pulso se expresa en latidos por minuto. En adultos sanos, oscila entre 60 y 100.

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RAZONES PARA EL USO DE LAS DISTINTAS LOCALIZACIONES DEL PULSO Localizacin del pulso Radial Temporal Carotdeo Razones para su uso Fcilmente accesible. Se usa de forma rutinaria. Se utiliza cundo no es accesible el pulso radial. Se usa en lactantes Se usa en casos de ataque cardaco Se usa para conocer la circulacin cerebral. Se usa deforma rutinaria en lactantes y nios menores de 3 aos. Se usa para determinar la existencia de discrepancias con el pulso radial Se usa en asociacin con determinados medicamentos.

Apical

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Localizacin del pulso Braquial Femoral

Razones para su uso Se usa para medir la tensin arterial. Se usa en casos de ataque cardaco en lactantes. Se usa en casos de ataque cardaco. Se usa en lactantes y nios. Se usa para valorar la circulacin en las piernas. Se usa para determinar la circulacin en la pantorrilla Se usa para conocer la tensin arterial en la pierna. Se usa para conocer la circulacin en el pie. Se usa para conoce la circulacin en el pie.

Poplteo Tibial posterior Pedio

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Recuerde que: Cundo valore la frecuencia del pulso debe asegurarse de que el paciente est quieto y tranquilo durante los 10 15 minutos anteriores a la toma de la frecuencia, para que la lectura sea exacta. Cundo valore el pulso perifrico, debe utilizar los tres dedos medios para palpar la frecuencia, el ritmo y el volumen del pulso, adems de la tensin de la pared arterial. En los lactantes y nios pequeos, debe tomar el pulso apical antes de evaluar la temperatura corporal. Puede ofrecer a los lactantes y nios pequeos algn objeto para tranquilizarlos, si es necesario. Debe contar durante 60 segundos, cundo el ritmo es irregular Debe informar con rapidez. de las variaciones importantes en el pulso. En la toma del pulso apical, debe evaluar el ritmo y la intensidad del latido cardaco.

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LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

La respiracin es el acto de respirar, que comprende tanto la captacin de oxgeno como la eliminacin de dixido de carbono. La respiracin externa se refiere al intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre los alvolos pulmonares y la sangre del pulmn. La respiracin interna tiene lugar en todo el organismo y consiste en el intercambio de estos gases, entre la sangre circulante y las clulas de los tejidos corporales. La frecuencia, se mide en nmero de respiraciones por minuto, realizando el recuento por observacin o palpacin. El nmero de respiraciones en un adulto sano, oscila entre 12 y 20. El trmino inspiracin o inhalacin se refiere a la entrada de aire en los pulmones. La expiracin o exhalacin se refiere a la respiracin hacia fuera, o al movimiento de gases desde los pulmones hacia la atmsfera. Valorar la frecuencia respiratoria es necesario porque permite a la enfermera. muy

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Conocer los datos basales a partir de los cuales realizar comparaciones futuras. Controlar las respiraciones anormales e identificar las alteraciones en las mismas. Evaluar la respiracin antes de administrar medicamentos como la morfina, ya que una frecuencia respiratoria anormalmente baja, puede obligar a suspender la medicacin. Controlar la respiracin despus de la administracin de un anestsico general o de cualquier tipo de medicacin que influya sobre la respiracin. Controlar a los pacientes con riesgo de sufrir trastornos respiratorios, por ejemplo, aquellos que presentan fiebre, dolor, ansiedad, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, infecciones respiratorias, edema o lesin del tronco enceflico.

Recuerde que: Debe asegurarse de que el paciente se encuentra en reposo y tranquilo y de que no es consciente de que estamos contando su frecuencia respiratoria.

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MODELOS DE RESPIRACIN Frecuencia: Eupnea: respiracin normal, silenciosa, rtmica y sin esfuerzo. Taquipnea: respiracin rpida y superficial. Bradipnea: respiracin anormalmente lenta. Apnea: ausencia de respiracin.

Volumen: Hiperventilacin: aumento de la cantidad de aire en los pulmones, caracterizado por respiraciones prolongadas y profundas; puede asociarse a ansiedad. Hipoventilacin: disminucin de la cantidad de aire en los pulmones, caracterizado por respiraciones superficiales.

Ritmo: Respiracin de Cheyne-Stokes: respiraciones de vaivn rtmicas, de muy profundas a muy superficiales, con pausas de apnea; se suele asociar a insuficiencia cardiaca, hipertensin intracraneal o lesin cerebral.

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Facilidad o esfuerzo: Disnea: respiracin difcil y trabajosa durante la cual el sujeto tiene la necesidad permanente Ortopnea: Capacidad para respirar solamente en posicin de sentado o de pie.

TENSIN ARTERIAL

La tensin arterial representa una medida de la presin que ejerce la sangre a travs de las arterias. Dado que la sangre avanza en forma de ondas, existen dos medidas de la tensin arterial: la presin sistlica, que es la presin de la sangre debida a la contraccin de los ventrculos, es decir, la presin de la altura de la onda de la sangre; y la presin diastlica, que es la presin de los ventrculos en reposo. Por tanto, la presin diastlica es la presin ms baja, presente continuamente en las arterias. La diferencia entre la presin sistlica y la diastlica se conoce como presin del pulso. Para una tensin arterial de 120/80, la presin del pulso es de 40.

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Se mide en milmetros de mercurio y se considera que la tensin arterial media en un adulto sano es de 120/80 mm.Hg. Existen una serie de enfermedades que se manifiestan por alteraciones de la tensin arterial. La ms frecuente es la hipertensin, que consiste en una tensin arterial por encima de 140 mm Hg. de presin sistlica, y 90 mm Hg. de presin diastlica, o ambas, en un adulto, detectadas al menos en dos visitas consecutivas a un paciente. La hipotensin consiste en una tensin anormalmente baja, con una presin sistlica por debajo de 100 mmHg. en un adulto. Para medir la tensin arterial, se utilizan un esfigmomanmetro, un manguito de presin y un fonendoscopio. Los manguitos de tensin arterial vienen en distintos tamaos porque la bolsa de compresin debe tener la anchura y la longitud adecuadas al brazo del paciente. Si la bolsa es demasiado ancha o demasiado estrecha, las lecturas sern errneamente falsas. La anchura debe ser el 40% de la circunferencia del brazo o bien un 20% ms ancha que el dimetro de la zona media de la extremidad que estemos utilizando.

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LUGARES DE ARTERIAL

TOMA

DE

LA

TENSIN

La tensin arterial se valora normalmente en el brazo, usando la arteria braquial y un estetoscopio estndar. Si el brazo es muy grande o gravemente deforme y el manguito convencional no se puede utilizar del modo adecuado, puede tomarse en la pierna o en el antebrazo. Para obtener la tensin arterial en la pierna se coloca un manguito de tamao estndar sobre la parte inferior de la pierna con el borde distal del manguito en el malolo y se auscultan los sonidos sobre las arterias tibial posterior o pedia. Para obtener la tensin arterial en el muslo, se coloca un manguito de tamao adecuado en la pierna y se auscultan las pulsaciones de sangre sobre la arteria popltea. Para obtener la tensin arterial en el antebrazo, se coloca un manguito de tamao adecuado en el antebrazo, 13 cm. por debajo del codo y los sonidos de presin arterial se auscultan sobre la arteria radial.

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139

Recuerde que: No debe tomar la tensin arterial antes de transcurridos 30 minutos despus de haber fumado, comido o realizado ejercicio. Debe enrollar el manguito de manera uniforme y suave. Debe utilizar un manguito de tamao adecuado a cada paciente. Debe evitar medir la tensin arterial en una extremidad lesionada o enferma; en extremidades del lado sometido a ciruga mamaria, axilar o de la cadera o portadora de una va intravenosa en uso, o con un vendaje voluminoso o con una fstula arteriovenosa. Si mide la tensin en un muslo, debe compararlo con la tensin arterial del otro muslo. Entre medidas sucesivas, debe esperar entre 1 y 2 minutos. Debe informar de cifras que indiquen hipotensin (por ejemplo, una presin sistlica por debajo de 100 mm Hg en un adulto) o hipertensin (por ejemplo, una presin sistlica superior a 140 mm Hg o una presin diastlica superior a 90 mm Hg en un adulto)

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ERRORES FRECUENTES EN LA VALORACIN DE LA TENSIN ARTERIAL Error Cmara o manguito demasiado ancho Cmara o manguito demasiado estrecho Manguito envuelto demasiado flojo o no uniformemente Deshinchado del manguito demasiado lento Deshinchado del manguito demasiado rpido Brazo por debajo de la altura del corazn Brazo por encima de la altura del corazn Brazo no apoyado Efecto Lectura baja falsa Lectura alta falsa Lectura alta falsa Lectura diastlica alta falsa Lectura sistlica baja falsa y diastlica alta falsa Lectura alta falsa Lectura baja falsa Lectura alta falsa

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Error Estetoscopio mal ajustado o alteracin de la audicin del examinador, provocando que los tonos estn apagados Estetoscopio aplicado demasiado apretado contra la fosa antecubital Hinchado demasiado lento Repeticin demasiado rpida de las valoraciones Valor del hinchado inadecuado

Efecto Lectura sistlica baja falsa y diastlica alta falsa Lectura diastlica baja falsa Lectura diastlica alta falsa Lectura sistlica baja falsa Interpretacin inexacta de las lecturas sistlica y diastlica

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143

Captulo doce VALORES ANALTICOS

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145

VALORES HEMATOLGICOS NORMALES

RECUENTO CELULAR

Eritrocitos: 3 o Hombres : 5.0 0.8 millones/mm 3 o Mujeres : 4.8 0.6 millones/mm 3 o Nios: 4.1-5.1 millones/mm Leucocitos: 5.000-10.000/mm3 o Mielocitos: 0% [0 por mm3] o Neutrfilos juveniles: 3-5% [150400/mm3] o Neutrfilos segmentados: 54-62% [3.000-5.800/mm3] o Linfocitos: 25-33% [1.5003.000/mm3] o Monocitos: 3-7% [285-500 mm3] o Eosinfilos: 1-3% [50-250 mm3] o Basfilos: 0-0.75% [15-50 mm3] Plaquetas: 150.000-450.000/mm3 Reticulocitos: 0.5-1.5% del nmero de eritrocitos

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VELOCIDAD DE SEDIMENTACION

Wintrobe o Hombres: 0-6.5 mm en 1 hora o Mujeres: 0-15 mm en 1 hora Westergren o Hombres: 0-15 mm en 1 hora o Mujeres: 0-20 mm en 1 hora

PRUEBAS DE COAGULACION Tiempo de sangra

lvy: 2,5-9,5 minutos Duke: 1-4 minutos

Retraccin del cogulo:

Comienza a los 15-20 minutos Total a los 60 minutos Tiempo de coagulacin (Lee-Whie): 5-11 minutos Tiempo de protrombina (Quick): 12-14 segundos Tiempo de trombina: 15-20 segundos

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HEMOGLOBINA

Hombres: 16.0 2.0 g/100 ml Mujeres: 14.0 2.0 g/100 ml Recin nacidos: 16.5-19.5 g/100 ml Nios: 11.2-16.5 g/100 ml Hemoglobina fetal: < 2% Hemoglobina A2: <3% Hemoglobina H: < 3.5% Metahemoglobina H: 0% Fragilidad osmtica: empieza en NaCl 0.45-0.39%; termina en NaCl 0.30-0.33%

HEMATOCRITO

Hombres: 47.0 7.0 ml/100 ml Mujeres: 42.0 5.0 ml/100 ml Recin nacidos: 49.0- 54.0 ml/100 ml Nios: 35.0-49.0 ml/100 ml

PARAMETROS ERITROCITARIOS

Hemoglobina corpuscular media (MHC): 28-39 pg/clula Volumen corpuscular: 86-98 mm3 Concentracin de hemoglobina corpuscular media: 32-36 g/100 ml. Dimetro celular medio: 7.5 0.3 mm3

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INMUNOGLOBULINAS IgG: 900-1.500 mg/100 ml (9-15 g/l) igA: 140-290 mg/100 ml (1,4-2,9 g/l) IgM: 70-250 mg/100 ml (0,7-2,5 g/l) IgE: 0,01 -0,04 mg/100 ml (0,0001-0,0004 /l) IgD: 3-4 mg/100 ml(0,03-0,04 g/l)

BIOQUIMICA SERICA O PLASMATICA

Acetona: 0 mg/100 ml Acido ascrbico: 04-1,5 mg/100 ml Acido flico (clulas rojas): 150-450 ng/ml Acido lctico: 0,6-1,8 mEq/l Acido pirvico: 0-0,11 mEq/l Acido rico: 3,0-7,0 mg/100 ml Aldolasa: 1,3-2 mU/ml Alfa-l antitripsina: 85-213 mg/10 ml Alfa fetoprotena (adulto): Menos 30 ng/ml Amilasa: 4-25 mU/ml Amonaco: 80-100 ug/100 ml Bilirrubina total: hasta 1,0 mg/100 ml Bilirrubina directa: hasta 0,4 mg/l00 ml Bilirrubina indirecta: hasta 0,7 mg/100 ml Ceruloplasmina: 27-37 mg/100 ml

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Cloro: 100-106 mEq/l C02: 24-30 mEq/l Cobre: 100-200 ug/100 ml Colesterol: 150-220 mg/100 ml B.U.N. (Nitrgeno ureico): 10-20 mg/l00 ml Calcio: 85-110,5 mg/10O ml Carotenoides: 100-300 mg/100 ml Complemento:

C3: C4:

55-120 mg/100 ml 20-50 mg/100 ml

Creatincinasa: 32-162 mU/ml Creatinina: 0.7-1.5 mg/100 ml Etanol:

Intoxicacin leve-moderada 80-200 mg/100 ml Intoxicacin marcada 250-400 mg/100 ml Intoxicacin severa > 400 mg/100 ml

Ferritina:

Mujeres 10-200 ng/ml Hombres 15-400 ng/ml

Fosfatasa cida: < 11 mU/ml Fosfatasa cida prosttica: < 4 mU/ml Fosfatasa alcalina: 30-110 mU/ml Fsforo (inorgnico): 3.4-4.5 mg/100 ml Globulinas 2.0-3.0 g/100 ml

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Glucosa (en ayunas): Normal 75-115 mg/100 ml Diabetes mellitus > 140 mg/100 ml

Glucosa Postpandrial a las 2 h: Normal < 140 mg/100 ml Intolerancia 150-200 mg/100 ml Diabetes mellitus > 200 mg/100 ml.

Hierro: 50-150 ug/100 ml Lacticodeshidrogenasa: 200-450 U/ml (Wrobleski) 60-100 U/ml (Wacker) Lactodeshidrogenasa (Isoenzimas): Fraccin 1 14-26% Fraccin 2 29-39% Fraccin 3 20-26% Fraccin 4 8-16% Fraccin 5 6-16% Lipasa: < 2 U/ml Lpidos totales: 450-1.000 mg/100 ml Magnesio: 1.5-2.0 mEq/l Osmolaridad: 280-295 mosmol/l Plomo: < 20 ug/100 ml Potasio: 3.5-5.0 mEq/l

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Protenas totales: 6.0-8.8 g/100 ml Protenas por electroforesis

Albmina 3.5 g/100 ml Globulina 1 0.2-0.4 g/100 ml Globulina 2 0.4-0.7 g/100 ml. Globulina 0.7-0.9 g/100 ml Globulina 0.9-1,5 g/100 ml

Sodio: 135-145 mEq/l Transaminasas (GOT) (ASAT): 5-32 mU/ml Transaminasas (GPT) (ALAT): 7-33 mU/ml Triglicridos: 40-150 mg/100 ml Urea: 20-40 mg/100 ml Vitamina A: 0.15-0.6 ug/ml Vitamina B12: 200-600 pg/ml Zinc: 75-120 ug/100 ml

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GASOMETRIA ARTERIAL Presin parcial de oxgeno (P02): 86-107 mm HG Presin parcial de C02 (PC02): 36-45 mm Hg C02 total atribuible: 25-27 mmol/l Saturacin oxihemoglobnica 95-99% pH: 7,37-7,45 Bicarbonato actual: 21 mmol/l Exceso de base: 4 mmol/l

VALORES DE COLESTEROL TOTAL Y LDL, HDL (COLESTEROL EN PLASMA)

Colesterol Total Normal < 200 mg/100 ml 200-240 mg/100 ml >240 mg/100 ml

LDL < 130 mg/100 ml 130-159 mg/100 ml >160 mg/100 ml

HDL > 35 mg/100ml 34- 25 mg/100 ml < 25 mg/100 ml

Limite elevado

Anormal

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DETERMINACIONES HORMONALES
Unidades T4(RIA) T3 (total) Indice T4 libre TSH TBG HGH PRL LH FSH ACTH Cortisol SHBG 17-OH-progesterona Progesterona 17-b-estradiol Estrona ug/100 ml ng/100ml ng/100 ml uU/ml ug/ de 754/100ml ng/ml ng/ml mU/ml mU/ml pg/ml ug/100 ml bnol/l ng/ml ng/m pg/ml pg/ml Ambos sexos 4-11 75-195 1-4 0.7-7.5 20.4 4.8 3.3 2.8 10.2 4.8 15-70 16.8 5.9 0.2-1.8 2.9-9.3 3-18 1.99-3.4 70.3 18.7 30 20 8.3-30 D(p.ov) 1.3-18 D(p.ov) 0.82-3.38 (f/fol) 0.80-3.0 (f.lut) 15.2 4.2 (f.lut) 254 94 (f.lut) Varones Mujeres

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Testosterona 4-androsterona Cortisol en orina

ng/ml ng/100 ml ug/24 horas ng/100 ml

20-90 10-5 5.4

4-11 50-150 -

Aldosterona

50-200 pg/ml 0.3-1,1 /f.lut) 50-200

Actividad renina Angiotensina II Noradrenalina Adrenalina Dopamina Vasopresina Catecolamnias (orina) Insulina Glucagn Peptido C Ac. anti-insulina Calcitonina Parathormona

ng/ml/h pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml ng/ml ug/d uU/ml ng/ml pg/ml % pg/ml pg/ml

1,1 0.92 5-15 253 114 97 93 118 83 2.4 0.9 <100 17.4 7.4 2.10 0.54 150-250 < 4% 15-70 < 25

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BIOQUIMICA DE LA ORINA

Acetoacetato y acetona: 0 mg/100 mL Acido-5-hidroxi-indol-actico: 2-9 mg/da Acido vanilmandlico: hasta 9 mg/da Adrenalina < 20 mg/da Amonaco: 30-50 meq/da Amilasa: 24-76 mU/ml a-aminonitrgeno: 64-199 mg/da Calcio: hasta 300 mg/dia Catecolaminas: < 100 mg/da Cobre 0-100 mg/da Coproporfirinas 50-250 mg/da Creatina < 100 mg/da Creatinina: 1-1,6 g/da Fsforo (inorgnico): < 1 g/da Fructosa: 0 mg/da Glucosa: 0 g/da Hormona foliculoestimulante: 5-20 U/da Noradrenalina: < 100 mg/da Pentosas: 0 mg/da Plomo: hasta 0,08 mg/da Potasio: 25-100 meq/da. Protena: < 150 mg/da Sodio: 100-260 meq/da Urobilingeno: < 4 mg/da Uroporfirina: 0-30 mg/da

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PRUEBAS ESPECIALES

PSA (Prostatic Specific Antigen): Los valores normales del Antgeno especfico de la Prostata oscilan entre 0.4 y 5 ng/mL. Valores superiores indican una hiperplasia de prstata y valores superiores a 10 ng/mL un riesgo de cncer de prostata Hemoglobina glicosilada: la hemoglobina glicosilada es un parmetro que indica como ha sido el control glucmico en las 10-12 semanas anteriores en los pacientes diabticos. Valores superiores a 7 g/L indican un pobre control de la diabetes Ureasa C13: este ensayo que determina la cantidad de carbono-13 espirado se utiliza para mostrar la presencia de Helicobacter pylori, una bacteria que coloniza el estmago y que es responsable de la mayor parte de las lceras gstricas

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Captulo trece PRIMEROS AUXILIOS

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159

Recuerde que: El paro cardaco, es el cese ms o menos brusco de la actividad del corazn que da lugar como consecuencia inmediata, a una falta de riego en el cerebro, provocando la prdida del conocimiento. El paciente debe ser internado de inmediato (dentro de tres a cinco minutos) para disminuir el porcentaje de complicaciones y deterioro de clulas o muerte Sntomas: Prdida del conocimiento. Dilatacin de las pupilas. Ausencia de respiracin. Ausencia de pulso. Cambio de color de la piel.

Posibles daos que pueden suceder durante la reanimacin: La mala posicin de la mano del que realiza la reanimacin en el pecho del afectado conduce a: Fracturas o luxacin costillas y esternn de

Desgarros en el pulmn e hgado

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PASOS PARA REANIMAR AL PACIENTE

N 1 2 3 4 Pasos Objetivo

Agitar los hombros suavemente Para asegurarse si se trata de prdida del conocimiento Preguntarle en voz alta: te sientes bien? Pedir ayuda de otra persona Poner al paciente boca arriba cuidando de que su cuello y cabeza estn bien posicionados Para asegurarse se trata de prdida del conocimiento Para evitar prdida de tiempo. Para comenzar la reanimacin.

5 Flexione la cabeza del paciente Para asegurarse de que la

hacia atrs con la mano lengua no obstruya el paso izquierda, levantando el mentn del aire. hacia arriba con la mano derecha 6 Acerque su rostro y odos a la Para asegurarse de que la boca y nariz del paciente para respiracin contina o si se auscultar el movimiento pectoral ha detenido y sentir el sonido de respiracin en una de las mejillas. Para que la lengua no las 7 Mantenga abierta las vas respiratorias obstruya.

8 Controle y ponga su boca en la Para que no se escape el aire

boca del paciente tapndole la nariz con la mano veces seguidas. interno

9 De respiracin artificial dos 10 Observe que el pecho se

Para asegurarse de que el aire pase por las vas respiratorias. hinchazn en el vientre del paciente y ms tarde nuseas.

levanta durante la respiracin artificial. paciente.

11 Permita la expulsin del aire del Pues su retencin produce

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N Pasos 12 Preste atencin al movimiento

del pecho del paciente y escuche el sonido de la respiracin que vaya produciendo (fig. 7 a). 13 Detecte la presencia de pulso en la cartida, colocando los dedos ndice y medio en el surco que forman la trquea y los msculos laterales del cuello. 14 Si alguien le asiste pdale que vaya por una ambulancia.

Objetivo
Asegrese de que el aire haya sido expulsado.

Para asegurarse de que la circulacin sangunea no se ha detenido.

15 La persona que asiste en estos Para que la atencin sea

casos debe informar lo precisa de acuerdo al estado siguiente: del afectado. Direccin del afectado, estado o diagnstico crisis cardiaca, accidente por choque, nmero de telfono, nmero de afectados que necesitan auxilios, y horario del aviso, y qu atenciones se han llevado a cabo 16 Vuelva a donde est el afectado Para continuar con los masajes externos al corazn.

17 Se recomienda colocar el taln Para

de la mano sobre el esternn, en su mitad. de la anterior y entrecruce los dedos de ambas. (fig. 7 b)

ubicar la correcta posicin y proceder al masaje.

18 Coloque la otra mano encima

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N Pasos Objetivo 19 Presione la caja torcica entre 4 Para permitir llenar y vaciar el
y 5 centmetros. Que la presin sea entre un 50 % y el otro 50% sea de liberacin. La presin se hace desde el hombro en forma recta hacia el esternn. Los codos deben estar rectos (fig. 7 c) para utilizar el peso de nuestro cuerpo. 20 Proceda a comprimir el corazn (30 veces) a un ritmo de 100 compresiones por minuto y dar a continuacin 2 respiraciones de 1 segundo de duracin cada una, alternndolas. 21 Est atento al promedio de presiones despus de cuatro intervalos (60 80 presiones por minuto) 22 Chequee la cartida cada 4 intervalos 23 Si hay pulso, d 12 exhalaciones chequeando el pulso de cuando en cuando. 24 Si no sintiera pulso contine masajeando al corazn y dando respiracin artificial 25 Contine la reanimacin hasta que: Llegue ayuda cualificada y se haga cargo. La vctima recupere la respiracin normal. Usted est agotado.

corazn en forma regular. Para evitar complicaciones y fracturas. El codo inclinado hace que la presin sea dbil y el movimiento no tenga resultados.

Esta es la recomendacin del ERC para vctimas adultas.

Para mantener la regularidad del masaje

Para asegurarse que el pulso ha vuelto a su normalidad, o no.

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Fig. 7 a

Fig. 7 b

Fig. 7 c

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Recuerde que: El schok, es el estado patolgico producto de la sbita bajada de la circulacin sangunea en el cuerpo que impide la llegada de sangre u oxgeno suficiente a grandes territorios del cuerpo Causas: Prdida del cuerpo de una gran cantidad de sangre: Hemorragia Descenso agudo de la actividad del corazn Gran prdida de lquidos: Diarreas agudas Fuertes dolores Golpe elctrico

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Signos: Palidez. Piel descolorida, ciantica, fra o hmeda al tacto Respiracin exigua e irregular Pulso dbil y acelerado El paciente se queja de sed, malestar y nusea Prdida del conocimiento Dilatacin de las pupilas

Recuerde que: Hemorragia es la prdida de gran flujo sanguneo en el cuerpo, producida por la rotura de un vaso sanguneo, bien sea arteria o vena Clasificacin: Hemorragias externas Cuando la sangre procedente del vaso roto sale directamente al exterior (heridas) Hemorragias internas Cuando la sangre procedente del vaso roto no sale al exterior, acumulndose en

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cavidades naturales del organismo. (Intracraneales, torcicas, abdominales Hemorragias exteriorizadas: Cuando la sangre procedente del vaso roto, va a parar a cavidades naturales pero sale al exterior a travs de orificios, tambin naturales. (Nasales, odo, boca .)

Causas Enfermedades sanguneas o la falta de elementos que impiden la coagulacin Heridas o lesiones. Se produce durante algunas operaciones quirrgicas Patologas internas como lceras en el duodeno, tuberculosis, varices

Complicaciones: Prdida de sangre conmociones contaminacin con microbios dolores

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Recuerde que, Ante las diferentes heridas debe de actuar: Heridas abiertas en extremidades (la hemorragia es abundante) Ponga un apsito sobre la herida presinela hasta detener la hemorragia y

Levante el codo y pierna lesionada ms arriba del nivel del corazn Aplique dos vendas firmes en caso de hemorragia severa

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Presione la arteria principal en el rea por donde circula la sangre En caso de hemorragia severa en la pierna, haga presin sobre la pelvis. Traslade al lesionado a un centro mdico para que le sea suturada la herida y le sea dada una vacuna antitetnica. Lvese las manos antes y despus de prestar auxilio pequeas (tratamiento de

Heridas abiertas hemorragias)

Lave muy bien la herida con agua y jabn, puede aplicar alguna solucin desinfectante como el Betadine (Povidona Iodada) Si se trata de alguna herida pequea puede dejarla sin cubrir Caso contrario se debe cubrir con algn parche adhesivo luego de poner un gasa, nunca algodn que al contener filamentos dificulta la cicatrizacin Asegrese de que la hemorragia se haya detenido.

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Recuerde que: En caso de hemorragia severa en heridas abiertas ejerza presin con el brazo sobre la arteria humeral

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Recuerde que: Desmayo o lipotimia es la prdida temporal o breve de la conciencia en forma total, producto de la falta de fluido sanguneo en las clulas del cerebro, necesario para su funcin Primeros auxilios: Si la persona siente que se va a desmayar, debe realizar lo siguiente: Ayude al paciente afectado a que se siente y que se incline hacia delante con la cabeza entre las rodillas, pdale que tome aire en forma profunda y asegrese de que est puro En caso de que la persona se haya desmayado ponga al paciente sobre el suelo con el cuerpo recto y boca arriba, levntele las piernas, desabroche su ropa, en particular, el rea del cuello, abra o rena a su alrededor vas para permitirle que el aire se renueve

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Cuando se haya recuperado del desmayo explquele lo que le sucedi

DIFERENCIA ENTRE UN COMA DIABTICO Y UNA CONMOCIN DE INSULINA

Coma diabtico Es producida por falta de insulina y aumento de azcar en la sangre. Coma de insulina Se produce por falta de azcar en la sangre Se produce por dependencia a la insulina en grandes cantidades. El paciente no come suficiente, atrasos en los horarios de ingesta o esfuerzos musculares severos. Descolorido, plido, sudor fro, pulso acelerado y dbil, sentido del hambre, debilidad general antes del desmayo, mareos y fatiga, cefaleas, temblores o convulsiones y desmayo sin previo aviso

Piel seca y caliente, rostro congestionado (rojo), respiracin irregular, presin sangunea baja, pulso dbil, hlito como de manzana podrida, sed (polidipsia), abundante orina (poliuria), incapaz de responder Traslado inmediato al hospital Dar de inmediato una bebida azucarada, zumo o un trozo de pastel cuando el paciente sienta hambre. Cuando el paciente comienza con los signos de desmayo trasladarlo de inmediato al hospital para evitar daos en las clulas del cerebro.

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Recuerde que: Quemaduras son las lesiones producidas, en la piel o mucosas, por el contacto externo al fuego, productos qumicos, substancias custicas o corrosivas o calor en forma directa. Asistencia Para reducir los dolores evitar contaminacin tratamiento de conmocin

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Primeros auxilios en quemaduras simples Producto de exposicin a fuego o a lquidos El paciente debe ser trasladado de inmediato fuera del rea de peligro Retirar del paciente objetos como ropa, anillos, reloj antes de que comience la parte quemada a inflamarse Sumerja la parte quemada en agua fra por un perodo de 10 minutos hasta que se haya ido el sentimiento de dolor. Cubra con un apsito limpio la parte quemada Lvese las manos y protjase usted y el resto

Primeros auxilios en caso de quemaduras de gravedad: Aplique los primeros auxilios procurando una respiracin y una buena ventilacin Recueste al lesionado boca arriba cuando sea trasladado al centro mdico Cubra la parte quemada con una pieza de tela o apsito limpio

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Proporcinele dosis de agua u otra bebida Traslade al lesionado hasta un centro mdico

Quemaduras con productos qumicos Retire las ropas del lesionado en forma inmediata Lave al paciente con abundante agua por un perodo no inferior a 30 minutos, con un rociador o manguera Los ojos se deben lavar con agua evitando el uso de materiales minerales o qumicos Cubra al lesionado con una sbana limpia No emplee aceites ni ungentos ni intente romper las ampollas o extraer la piel Pida auxilio de inmediato

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Recuerde que: Estos son los pasos bsicos para auxiliar todo tipo de fracturas La posicin del lesionado: tranquilizar y evitar mover el miembro roto. Impedir la infeccin: procurar limpiar cualquier herida que acompaa a la rotura y taparla inmediatamente con un vendaje limpio y esterilizado Detencin de la hemorragia: Proporcionar tratamiento adecuado Sujecin del miembro lesionado. Y eso se hace de dos formas: Atar el miembro rota con otro miembro del cuerpo Sujetar el miembro roto escayolndolo. Trasladar el lesionado al hospital: en este caso, puede necesitar una camilla. Si no l hay, puede utilizar una puerta de madera o dos palos de madera.

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177

Recuerde que: Estos son los primeros auxilios para el envenenamiento: Envenenamiento por va local: No dar al enfermo nada de comer ni de beber, ni le provoque vmitos sin que lo ordene el mdico Envenenamiento por va cutnea: Deshacerse de la ropa contaminada con suma precaucin para que no le infecte la materia venenosa Aclare delicadamente con agua la parte de la piel contaminada; y despus lvela bien con agua y jabn El envenenamiento por va ocular: quitarse las lentillas en el caso de que la use el enfermo Aclarar los ojos con agua limpia corriente durante quince minutos, abriendo y cerrando

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los ojos continuamente durante el lavado para facilitar la llegada del agua a todas partes El envenenamiento por va respiratoria: si es posible, desplace al enfermo inmediatamente y squelo al aire libre, sin arriesgarse o espere que llegue la ayuda adecuada Abra las ventanas y las puertas para airear el lugar y desaljalo si pueda sin riesgo de ser afectado

Recuerde que, Esta debe ser la prevencin del envenenamiento: Guardar los medicamentos en el botiqun y cerrarlo bien, procurando colocarlo en un sitio alto Coloque los productos de limpieza, los insecticidas y los materiales qumicos en una estantera alta fuera del alcance de los nios Conserve estos productos en sus envases originales y ponga el signo de peligro y mantngalos lejos de los alimentos

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Informe a sus hijos de su peligrosidad, previnindoles de que no se acerquen a ellos No vuelva a utilizar o reciclar los envases vacos que contenan productos qumicos o insecticidas por muy bien que los haya lavado o limpiado. No los emplee para almacenar bebidas o productos alimenticios

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Capitulo catorce PLAN DE CUIDADOS GENERALES

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PLAN DE CUIDADOS GENERALES

CONCEPTO: Normas de actuacin del personal de enfermera que definen la poltica y filosofa del grupo profesional. Explicacin de la razn de ser de los profesionales en una institucin hospitalaria. DIRIGIDO A: Pacientes que no tienen problemas y se afirma su estado de bienestar. Pacientes cuya situacin es normal, pero se sospecha que existen problemas posibles que pueden ser controlados con cuidados generales. Pacientes con problemas potenciales o reales capaces de hacerse cargo de ellos.

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PROPSITO: Prevenir problemas derivados de la hospitalizacin, del estado fsico y/o anmico de los enfermos y de la situacin de salud que padecen. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Mantener debidamente cubiertas las necesidades bsicas de los enfermos. 2. Mantener la seguridad fsica y psicosocial de los pacientes. 3. Proporcionar la mxima comodidad posible. 4. Favorecer las relaciones interpersonales. 5. Favorecer los autocuidados en el nivel adecuado. PLANIFICACIN GENERAL

1. AL INGRESO DEL PACIENTE 1.1 Acomodar y ubicar al paciente en la unidad: Entrega de enseres personales. Informacin al paciente y familia de:

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- Personal responsable de sus cuidados y atencin. - Normas de funcionamiento del Hospital y de la Unidad (horarios de comidas, visitas mdicas y de familiares, recursos, etc.) Presentar al/los compaeros de habitacin.

1.2. Obtener los datos bsicos para la valoracin de las necesidades inmediatas: Medir signos vitales. Determinar el grado de dependencia y/o limitacin. Conocer los hbitos de alimentacin, eliminacin, higiene, descanso y sueo del paciente.

2. DURANTE LA ESTANCIA DEL PACIENTE 2.1. Anotaciones y observaciones diarias: Mediciones de temperatura, presin arterial., y pulso por la maana y por la tarde (o segn el protocolo establecido en la Unidad)

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Anotacin en el registro de enfermera de: - Dieta prescrita por el mdico o la enfermera. - Actividad permitida y/o reposo prescrito. - Ayuda que necesita del personal de enfermera. - Medicacin administrada por la enfermera/o. 2.2 Aseo personal: Antes o despus del desayuno: - Asear al paciente (segn capacidades). - Arreglo completo de la cama. Pacientes encamados: - Lavado general y arreglo de la cama por la maana. - Aseo vespertino y arreglo de la cama despus de la cena. - Masajes y aplicacin de cremas en puntos de presin por la maana y por la tarde.

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2.3 Alimentacin- Nutricin: En las horas de comidas: - Retirar los utensilios y objetos desagradables y/o estresantes de las habitaciones de los pacientes. - Suspender cuidados y/o tcnicas cruentas y/o desagradables y/o estresantes. - Suspender cualquier tipo de limpieza. - Visitar a los enfermos durante las comidas y/o al trmino de ellas. - Acomodar a los enfermos encamados y ayudarles en la alimentacin (segn protocolo de asistencia y segn capacidades).

2.4 Seguridad - Comodidad: Visitar a los pacientes, al comienzo y trmino de cada turno, para obtener informacin sobre su estado fsico y anmico y observar el mantenimiento del medio. Mantener las camas y sillas de ruedas siempre frenadas.

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Lavarse las manos antes y despus de prestar cuidados a los pacientes. Informar al paciente (segn el grado de imitacin) de todos los cuidados y tcnicas que se le van a realizar. No dejar medicacin al alcance de los pacientes.

2.5 Descanso - Sueo: A partir de las 22 horas: - Apagar luces comunes y generales. - Evitar ruidos innecesarios. - No utilizar la megafona para comunicarse con los pacientes. - Administracin de la medicacin pautada a partir de las 08,00. 2.6 Mantenimiento del medio: Limpieza diaria de utensilios y aparatajes utilizados por y para el enfermo. - Al finalizar cada turno: Revisin y limpieza de vasos, cuas, botellas,

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etc., utilizados por el paciente durante la maana, tarde y noche. Mantenimiento de pasillos y lugares de paso, libres de muebles y otros enseres. Revisin semanal del funcionamiento correcto de enchufes, interruptores, grifos, bombillas, timbres, etc. Comprobar el funcionamiento de tomas centrales y aparatajes siempre antes de su utilizacin. Al alta: Limpieza final de utensilios, mobiliario y aparataje que ha utilizados el paciente durante su hospitalizacin.

2.7 Educacin sanitaria: Hacer partcipe al paciente, segn capacidades de sus cuidados. Ensear al paciente y/o familiares a realizar sus autocuidados.

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3. ALTA DEL PACIENTE Informacin al paciente o familia de: - Cuidados que debe seguir en su domicilio. - Procedimientos administrativos que debe seguir. Anotacin en el registro de enfermera del estado clnico de enfermera en que se encuentra el paciente en el momento del alta. Elaboracin del informe de alta de enfermera del que deber remitirse una copia a la enfermera de Atencin Primaria correspondiente.

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BIBLIOGRAFA

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- Alfaro Lefevre R. (1999) Aplicacin del Proceso Enfermero. Gua paso a paso. 4 ed. Barcelona: Masson. - Atkinson L . y Murria M.E. (1985) Proceso de Atencin de Enfermera. Mxico: El Manual Moderno. - Garca Martn-Caro C. y Martnez Martn, M.L. (2001) Historia de la Enfermera. Evolucin histrica del cuidado enfermero. Madrid: Harcourt. - Henderson, V. (1971) Principios bsicos de los cuidados de enfermera. Ginebra: CIE. - Luis Rodrigo M.T., Fernndez Ferrn C. y Navarro Gmez M.V. (2000) De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2 ed. Barcelona: Masson. - Kozier, B. y cols. (1999) Fundamentos de Enfermera. Conceptos, procesos y prctica. 5 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana. - Kozier, B. y cols. (1999) Tcnicas en Enfermera Clnica. 4 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana.. - Potter, P. y Perry A.G. Fundamentos de Enfermera. 5 ed. Madrid: Harcourt.

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Cmo se formulan las rdenes en

Este manual puede ser copiado y reproducido por todos aquellos profesionales sanitarios y/o de cooperacin al desarrollo que trabajan en capacitacin de equipos de enfermera, previa autorizacin escrita, que ser solicitada a fcsai@fcsai.es. En todo caso, ser imprescindible citar el ttulo completo del documento, la Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional Carlos III y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo. This page can be copied and reproduced by all professionals in health and/or cooperation for development working in capacitating nursing staff; previous written authorization shall be requested to fcsai@fcsai.es. In all cases, it is essential to quote the title of the document, the Carlos III Foundation for International Health and Cooperation and The Spanish Agency for International Development Cooperation.

( III .

. fcsai@fcsai.es: )

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