rea de educacin Fisura anal

M. D. Ruiz, R. Als y J. V. Roig

Hospital de Sagunto. Servicio de Ciruga General y Digestiva. Sagunto. Valencia.

Ruiz MD, Als R, Roig JV. ANAL FISSURE. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):65-72.

oportuno no se produce la cicatrizacin de la fisura, se ha de considerar la realizacin de una biopsia de la misma para excluir la presencia de un carcinoma anal.

INTRODUCCIN La fisura anal es una lcera lineal que se extiende desde la lnea pectnea hasta el margen del ano afectando al anodermo que cubre la mitad inferior del esfnter anal interno (EAI) 1. Generalmente se diagnostica en adultos jvenes, aunque puede observarse a cualquier edad con una incidencia similar en ambos sexos 2, 3. Aunque es rara en pacientes menores de 20 aos, suele ser la causa ms comn de sangrado defecatorio en el nio. La fisura anal es un problema frecuente que constituye el 15 y 20% respectivamente de las consultas e intervenciones realizadas en una Unidad de Coloproctologa. Se distinguen dos formas bsicas de fisura anal: la primaria o idioptica, cuando aparece en un individuo sano y sin una causa bien establecida, y la secundaria, cuando se diagnostica en pacientes con otras patologas que pueden condicionar la aparicin de lceras en ano, como enfermedad de Crohn, tuberculosis, sfilis u otras enfermedades de transmisin sexual, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, sndromes linfoproliferativos, etc. La mayora de las fisuras anales son nicas y se localizan en la lnea media posterior, pero hasta un 10% de las mismas en mujeres y un 1% en hombres se sitan a nivel anterior 4. Ante localizaciones laterales o fisuras mltiples deben descartarse las etiologas menos frecuentes 5. Las fisuras con una localizacin atpica tambin pueden estar ocasionadas por intervenciones anales previas que derivan en cicatrizacin anmala y prdida del anodermo. Asimismo, si tras un tratamiento mdico y/o quirrgico ASPECTOS CLNICOS La fisura anal causa morbilidad importante en sujetos habitualmente sanos 6 siendo el dolor el motivo de consulta principal de estos pacientes (90%). ste es intenso, acompaa a la defecacin, persiste minutos u horas tras la misma 7 y con bastante frecuencia se presentan mnimas rectorragias. En las fisuras de larga evolucin es frecuente el desarrollo de un ndulo centinela grande que puede originar aumento de la secrecin anal y prurito, los cuales pueden condicionar el ensuciamiento de la ropa interior. En numerosas ocasiones estos pacientes asocian estreimiento, el cual puede ser descrito como el sntoma de inicio. En funcin de la duracin de los sntomas se distinguen dos tipos de fisura anal 8 (tabla 1): aguda, cuando la sintomatologa persiste menos de 4-6 semanas, y crnica, si la duracin es mayor. La mayora de las fisuras anales son agudas, superficiales, de bordes netos y curan slo con medidas higinico-dietticas 9. Su diagnstico se basa en el dolor y la exploracin muestra hipertona esfinteriana. Hasta un 10-15% se cronifican y en estos pacientes se produce una ligera disminucin del dolor anal y de la hipertona. La mayora de fisuras anales crnicas muestran unos signos muy caractersticos que permiten diferenciarlas con facilidad de agudas 10: la presencia de un ndulo centinela en el margen inferior de la fisura, la induracin de los bordes, la visin de fibras del EAI en la base de la misma o la existencia

44

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

58

Ruiz MD, et al. Fisura anal

TABLA 1 ASPECTOS CLNICOS DIFERENCIALES ENTRE FISURA AGUDA Y CRNICA Fisura aguda Menos de 4-6 semanas Algo ms dolorosa Gran hipertona Superficial Bordes netos y finos Fondo rosado y liso Ausencia de signos para fisurarios Fisura crnica Ms de 4-6 semanas Algo menos dolorosa Menor hipertona Ms profunda Bordes fibrosos y de ms grosor Fondo blanquecino y con fibras del EAI Presencia de signos parafisurarios

de una papila anal hipertrfica a nivel aproximado de la lnea dentada. Ante estos hallazgos es poco probable que ocurra la cicatrizacin espontnea de la fisura, por lo que el reconocimiento temprano de los mismos es importante para la instauracin del tratamiento oportuno 11, 12. El diagnstico de fisura anal es sencillo y se basa en la historia clnica. La exploracin fsica permite el diagnstico prcticamente en el 100% de los pacientes y la inspeccin constituye el paso ms importante. sta debe ser cuidadosa y mediante una separacin correcta de los glteos 9. La objetivacin de la tpica ulceracin anal junto a la presencia de contractura esfinteriana constituyen con el dolor la denominada Trada diagnstica. La existencia de un pequeo absceso subfisurario y la asociacin fisura-fstula anal son otros de los hallazgos que deben descartarse. De cualquier modo, la no visualizacin de la fisura no excluye su presencia 13 y si existe un alto ndice de sospecha diagnstica puede instaurarse tratamiento mdico.

ETIOPATOGENIA La patogenia de la fisura anal contina siendo controvertida 14, 15. Durante mucho tiempo, y a raz de la publicacin de Ball en 1908 16, se consider que el paso de un bolo fecal duro podra ser la causa de la misma al producir un desgarro a nivel del conducto anal. Sin embargo, tan slo el 25-30% de las fisuras anales asocian estreimiento e incluso hasta en un 7% la diarrea parece ser un factor predisponente 12, 17. Asimismo, esta teora mecnica no explicara su localizacin preferentemente posterior. Tambin se han implicado procesos inflamatorios de venas varicosas del conducto anal 18 o la paridad 19, pero no se ha demostrado finalmente su asociacin con la fisura anal.

Actualmente los dos factores que se consideran ms importantes son la isquemia local y la hipertonicidad del EAI 20, 21. La mayor parte de autores coincide en que la localizacin fundamentalmente posterior parece relacionarse con la decusacin de fibras del esfnter anal externo (EAE) a este nivel, lo cual aportara un sustrato anatmico especialmente susceptible de sufrir alteraciones 1, 22, 23. Estudios morfomtricos y angiogrficos realizados en autopsias mostraron que hasta un 85% de casos la comisura posterior del conducto anal se encuentra irrigada por ramas terminales de la arteria hemorroidal inferior con muy escasas anastomosis vasculares a este nivel 24. Estos mismos estudios evidenciaron que la densidad capilar en los espacios interesfinteriano y subdrmico en esa zona posterior es menor en sujetos con fisura anal. La ausencia de granulacin en la base de la fisura y el engrosamiento de los bordes cuando se cronifica pueden ser consecuencia de la isquemia. Por otra parte, numerosos estudios manomtricos han constatado la existencia de presiones de reposo elevadas en estos pacientes, probablemente por hipertonicidad del EAI 20, 25, 26. Sin embargo, no queda claro si esta hipertona es causa o consecuencia del dolor anal, pero se postula que este aumento presivo podra reducir la perfusin de la lnea mucocutnea y agravar el proceso isqumico. En relacin a esto, Schouten et al 27 demostraron mediante lser-Doppler un flujo sanguneo disminuido en la comisura posterior en relacin al resto de cuadrantes del conducto anal y hallaron correlacin inversa entre el tono anal y la perfusin del anodermo. Parece, pues, poco probable que el espasmo sea la nica causa de la fisura y del dolor anal, pero actualmente se cree que esta hipertona constituye el factor ms importante en la perpetuacin de la fisura 28.

59

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

45

Ruiz MD, et al. Fisura anal

TRATAMIENTO Tratamiento conservador Para el tratamiento de la fisura anal existen actualmente diferentes opciones teraputicas, con resultados clnicos muy variables en la literatura, y que abarcan desde el tratamiento con medidas higinicodietticas hasta la ciruga. Los mecanismos etiopatognicos implicados en la fisura anal y las controversias que an existen condicionan la aparicin de estas nuevas y diversas modalidades de tratamiento. Los objetivos principales del tratamiento conservador son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio, y romper el crculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia 29. En la literatura existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de la dieta rica en fibra (vegetales, frutas, etc...) para prevenir la aparicin primaria y la recurrencia de la fisura anal aguda. Las recomendaciones respecto a la dieta, la ingesta hdrica abundante y la prescripcin apropiada de agentes aumentadores del bolo fecal para promover la formacin de heces blandas se consideran beneficiosos en el tratamiento de este tipo de fisura. Los baos de asiento con agua templada proporcionan sensacin de bienestar y reducen la hipertona esfinteriana 30. Con todas estas medidas curan hasta el 85% de las fisuras agudas. En el caso de fisura anal crnica (FAC) apenas existen estudios que hayan evaluado la eficacia de las medidas conservadoras 31, pero la probabilidad de xito con el tratamiento conservador es menor y oscila entre el 20-50%. La aplicacin tpica de preparaciones farmacolgicas ha sido otro de los aspectos del tratamiento de la fisura anal desde que en el siglo XIX se iniciara con el uso de supositorios de belladona. Actualmente existen mltiples preparados que suelen contener agentes analgsicos como el bismuto o el xido de zinc, que con frecuencia asocian un anestsico local y/o corticoides de escasa absorcin. La mayora de estas preparaciones no ha sido evaluada mediante estudios cientficos 7. El uso de pomadas anestsicas locales puede originar sensibilizacin de la piel perianal y dermatitis de contacto mientras que la aplicacin prolongada de corticoides tpicos puede ocasionar dermatitis atrfica. Por consiguiente, estas preparaciones podrn utilizarse en pacientes con cuadros agudos y durante perodos cortos de tiempo. La hipertona del EAI, que acta como agravante del proceso isqumico, es el factor ms importante en la perpetuacin de la fisura anal. Con la finalidad de reducir la hipertona se han utilizado diferentes tratamientos conservadores, aunque la FAC ser subsi-

Fisura anal aguda TMC + NTG o Toxina? F-R

Fisura anal crnica TMC + NTG o Toxina F-R Repetir Toxina F-R Ciruga: Anoplastia

Fig. 1. Algoritmo teraputico en pacientes con factores de riesgo de incontinencia. TMC = tratamiento mdico clsico (fibra, laxantes, baos asiento, etc.). NTG = nitroglicerina. F-R = fracaso o recurrencia.

diaria de ciruga en gran parte de los casos 32. Sea cual fuere el tipo de tratamiento (mdico o quirrgico), siempre se debera conseguir un descenso presivo en el conducto anal 33, 34, lo cual condicionara el xito teraputico. Con el objetivo de evitar la ciruga y la seccin permanente del EAI se han ensayado tratamientos mdicos, cuyo fin sera conseguir una esfinterotoma qumica reversible 6, 35. Entre estos ltimos destacan dos opciones teraputicas: la aplicacin de nitroglicerina tpica y la inyeccin local de toxina botulnica. Numerosos estudios han establecido al xido Ntrico (ON) como uno de los neurotransmisores inhibitorios ms importantes de la actividad del EAI 36, 37. Los nitratos orgnicos, al degradarse mediante metabolismo celular, provocan la liberacin de ON. La aplicacin local de liberadores de ON mejora la perfusin del anodermo y provoca relajacin del EAI 11, 36, 38. En relacin a lo anterior se observ que el spray de nitroglicerina sublingual consegua reducir la presin de reposo del conducto anal, pero con excesivos efectos adversos 39. Muchos autores han descrito rpida mejora del dolor con reduccin del tono esfinteriano y tasas variables de curacin de la fisura mediante la administracin de nitratos tpicos. Schouten et al 40 demostraron aumento del aporte sanguneo y reduccin de la presin de reposo con la aplicacin tpica de dinitrato de isosorbide al 1% durante 6 semanas, con una tasa de cicatrizacin del 67% en la FAC. Otros estudios obtienen reduccin presiva con diferentes concentraciones de pomada de nitroglicerina (NTG). Watson et al 41 publicaron un porcentaje de reduccin presiva en reposo del 25% con NTG al 0,2% en el 16% de sus pacientes y obtuvieron la misma reduc-

46

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

60

Ruiz MD, et al. Fisura anal

cin presiva en el 93% de casos si la concentracin era del 0,8%. Sin embargo, otros autores no confirman estos hallazgos puesto que con NTG al 0,2% obtienen reducciones presivas satisfactorias en ms del 80% de pacientes 21, 38. As pues, la concentracin ptima de NTG no est bien establecida aunque al 0,2% suele ser suficiente en la mayor parte de casos. Otro aspecto que tampoco est aclarado es la dosis total diaria a administrar, que puede variar entre 2 y 5 aplicaciones al da con la dificultad que entraa conocer la cantidad exacta utilizada en cada aplicacin 21, 31, 33, 35, 36. Tampoco existe unanimidad respecto a la duracin del tratamiento. Gran parte de autores considera adecuado un perodo de 4 semanas, pero en la literatura existen estudios con aplicaciones ms prolongadas (6 a 8 semanas) que obtienen mejores resultados clnicos al compararla con la de un mes de duracin 21, 33. Otro aspecto a tener en consideracin es el desarrollo de una tolerancia adquirida del EAI a los nitratos (taquifilaxia), fenmeno bien conocido con el uso de stos en el tratamiento de la isquemia miocrdica y que tambin ha sido descrito con el uso de los mismos en la fisura anal 6. Adems, la utilizacin de nitratos tpicos tiene efectos adversos que se basan en su actividad vasodilatadora y son proporcionales a la dosis utilizada 10. La cefalea transitoria es el ms frecuente de los mismos, con un rango que va-

ra entre el 19-44% 6, 42 y que es particularmente evidente con la utilizacin de dosis altas 6. Otros potenciales efectos adversos son la hipotensin, el sncope, la hipertensin arterial de rebote y la aparicin local de dermatitis alrgica o la sensacin de ardor perianal. Los resultados en cuanto a la cicatrizacin de la fisura anal tratada con NTG tpica son muy variables, con tasas de xito que varan entre un 47-86% 6, 10, 41. Altomare et al 30 en un estudio randomizado no observaron diferencias significativas en la cicatrizacin de la FAC en el grupo tratado con pomada de NTG al 0,2% respecto al grupo tratado con placebo. Sin embargo, son numerosos los estudios que con diferentes concentraciones de pomada de NTG obtienen buenas tasas de cicatrizacin 10, 29, 33. La recurrencia de los sntomas y de la FAC tras la finalizacin del tratamiento no es despreciable, con tasas que parecen aumentar conforme aumenta el tiempo de seguimiento. A este respecto, Carapeti et al 43 obtuvieron una tasa de recurrencia del 33% con un seguimiento de 9 meses, y en la serie de Kennedy et al 44 fue del 67% con un seguimiento de 29 meses. La utilizacin de diversas concentraciones del preparado de NTG, la dificultad para conocer la proporcin de droga absorbida, las diferencias en cuanto a frecuencia y duracin del tratamiento y los efectos de la taquifilaxia hacen difcil constituir una norma de tra-

Fisura anal aguda

Fisura anal crnica (sin tratamiento previo)

Fisura anal crnica (con tratamiento previo)

TMC + NTG

TMC + NTG

F-R

xito

F-R cronicidad

xito

F-R

Toxina?

Esfinterotoma

Evitar estreimiento

xito

F-R

Iniciar o repetir toxina Esfinterotoma o reesfinterotoma Fig. 2. Algoritmo teraputico en pacientes sin factores de riesgo de incontinencia. TMC = tratamiento mdico clsico (fibra, laxantes, baos asiento, etc.). NTG = nitroglicerina. F-R = fracaso o recurrencia.

61

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

47

Ruiz MD, et al. Fisura anal

tamiento. En principio su aplicacin estara indicada en pacientes con factores de riesgo de incontinencia, tras fracasos de esfinterotoma correctamente realizada o en quienes rechazan la ciruga 11. Otra de las modalidades teraputicas que ha surgido como alternativa a la ciruga en el tratamiento de la FAC es la inyeccin local de toxina botulnica. sta tiene un mecanismo de actuacin poco conocido pero provoca parlisis muscular en el plazo de unas pocas horas e inhibe la transmisin de impulsos neuromusculares hasta que se produce el desarrollo de nuevos terminales nerviosos. Por ello, la relajacin muscular se observa clnicamente durante un perodo de 3 4 meses, tiempo suficiente para permitir la cicatrizacin de la fisura anal 1. El lugar de actuacin de la toxina permanece sin aclarar. Brisinda et al 6 observaron, tras inyectar la toxina a nivel del EAI, que disminua la presin de reposo sin variar la de contraccin voluntaria por lo que supusieron que actuaba solamente a nivel del EAI, hallazgo que tambin ha sido publicado por otros autores 45. Por otro lado, se ha comprobado que la inyeccin en el EAE consigue disminuir la presin de contraccin voluntaria y es igual de efectiva que cuando se inyecta en EAI 1, 6. Sin embargo, debido a que el mecanismo etiopatognico de la fisura se relaciona con la hipertona del EAI, el fundamento de realizar la inyeccin a nivel del EAE es controvertido. Del mismo modo, el papel que juega la relajacin del EAE en el tratamiento de la FAC contina en la actualidad siendo incierto 6. Los primeros estudios mostraron tasas de cicatrizacin de la FAC entre un 60-76% con la inyeccin nica de 15 20 unidades de toxina botulnica en el EAI 45. Se evidenci tambin que la utilizacin de 20 unidades de toxina era ms efectiva respecto a la cicatrizacin a largo plazo que el uso de dosis menores (15 U), sin asociar un mayor nmero de complicaciones. La recurrencia de la fisura anal tras el tratamiento con toxina botulnica es mayor que la ocurrida tras esfinterotoma, ya que el tono esfinteriano se reduce slo temporalmente 46. Si recurre existe la posibilidad de realizar reinyecciones 1 que parecen aumentar el porcentaje de xito del tratamiento. Un estudio randomizado comparando la toxina botulnica con NTG tpica en el tratamiento de la FAC demostr que ambas son efectivas, pero la toxina presenta tasas de cicatrizacin a los dos meses del 96% frente al 60% de las obtenidas con NTG 6. Los efectos secundarios de la utilizacin de la toxina son muy escasos. Tericamente la inyeccin de toxina botulnica podra por s misma causar incontinencia, aunque sera slo temporal hasta que se produzca la reinervacin muscular. La mayora de publicaciones no describe efectos negativos sobre la continencia. En

resumen, se puede decir que la toxina botulnica es una alternativa vlida en el tratamiento de la FAC no complicada y con hipertona esfinteriana, sobre todo en pacientes con factores de riesgo de incontinencia en los que la ciruga debe evitarse. La existencia de una fisura anal complicada (p.e. ndulo centinela grande), los cambios cicatriciales extensos, y la presencia de fstulas o abscesos constituyen en la actualidad contraindicaciones para su utilizacin 1.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Las tcnicas quirrgicas utilizadas para el tratamiento de la fisura anal incluyen la dilatacin anal, la esfinterotoma lateral abierta o cerrada, la esfinterotoma posterior en la lnea media y el colgajo cutneo de avance47. La dilatacin anal, inicialmente descrita como tratamiento del sndrome hemorroidal48, se ha utilizado en el tratamiento de la fisura anal durante muchos aos 7, 49, 50. Las ventajas de la dilatacin anal se fundaban en ser una tcnica sencilla y barata, que puede realizarse de manera ambulatoria y que permite por ello la incorporacin rpida a una actividad normal. La mayora de estudios muestra una mejora sintomtica rpida pero la recurrencia vara entre un 2-56% y tiende a aumentar con el mayor seguimiento de las series 7. Otro de los problemas importantes es la aparicin de incontinencia fecal con tasas de incontinencia a gases o ensuciamiento del 0 al 39% e incontinencia fecal hasta en un 16% de casos 7, 51. Mediante ecografa endoanal se ha demostrado la existencia de lesiones en EAI y EAE tras la dilatacin anal. Nelson public los resultados de un meta-anlisis sobre las tcnicas quirrgicas en la fisura anal y observ que con la dilatacin forzada la posibilidad de persistencia de la fisura y la incontinencia a heces o gases era mayor que tras esfinterotoma 47. Por todo ello, hoy en da su aceptacin en el tratamiento de la fisura anal es muy controvertida y debiera ser abandonada. Los colgajos de avance se han utilizado para cubrir defectos del conducto y rea perianales 52 y para el tratamiento quirrgico del ectropion de la mucosa anal 53, 54. En 1970 Samson y Stewart comunicaron la realizacin de colgajos cutneos (anoplastia en V-Y) para el tratamiento de la fisura anal, tcnica con la que obtuvieron buenos resultados 55. Leong realiz un estudio prospectivo y randomizado para comparar los resultados del tratamiento de la FAC mediante esfinterotoma lateral interna y colgajos de avance. Dado que la serie no recoga un gran nmero de pacientes las diferencias halladas no mostraron significacin estadstica, aunque se observ una mayor tasa de cu-

48

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

62

Ruiz MD, et al. Fisura anal

racin en el grupo tratado mediante esfinterotoma. El estudio no mostr diferencias respecto a la tasa de infeccin quirrgica y no hubo alteraciones postoperatorias de la continencia en ninguno de los dos grupos. Por todo ello, concluy que la realizacin de un colgajo de avance constituye una alternativa a la esfinterotoma en el tratamiento de la FAC, y que su aplicacin potencial seran aquellos pacientes en quienes pudiera verse comprometida la continencia anal si se realiza la seccin esfinteriana (ancianos, mujeres multparas o pacientes con neuropata pudenda) 56. Las intervenciones anales con divisin de la musculatura esfinteriana se han realizado desde el siglo XIX 49. Ya en 1951, Eisenhammer 57, propuso la esfinterotoma como tratamiento definitivo de la fisura anal. La divisin del EAI a travs de la base de la fisura en la lnea media posterior, asociada o no a fisurectoma se emple durante muchos aos 58. Sin embargo, se observ que la herida quirrgica tras esfinterotoma posterior presentaba una cicatrizacin ms lenta que tras la realizada lateralmente. Adems, el hecho de realizar la intervencin en la lnea media posterior conllevaba la produccin de defectos 59 anales hasta en el 28% de los pacientes 7 con los consiguientes problemas de secrecin mucosa y escapes. As pues, y a raz de la publicacin de Bennett y Goligher en 1962 2 que mostraba una alta incidencia de incontinencia anal postoperatoria con esta tcnica, numerosos autores comenzaron a postular el abordaje lateral para la realizacin de esfinterotoma 60. Desde la descripcinrealizada en 1969 por Notaras et al 58 del abordaje lateral y subcutneo, ha habido pocos cambios en la tcnica durante los ltimos 30 aos 29, y desde entonces son numerosas las publicaciones que han demostrado la seguridad y eficacia de la esfinterotoma lateral del EAI 61, 62. Estudios prospectivos y randomizados comparando la esfinterotoma posterior versus lateral favorecen a esta ltima, la cual es actualmente el tratamiento de eleccin de la fisura anal para la mayora de cirujanos. La esfinterotoma lateral interna puede realizarse mediante una tcnica abierta o cerrada (subcutnea) y bajo anestesia local o general. Ambos mtodos obtienen disminuciones presivas adecuadas y equivalentes. Lewis et al 59 en un estudio prospectivo no hallaron diferencias entre ambos mtodos respecto a la tasa de recurrencia, las complicaciones postoperatorias o el deterioro de la continencia. Sin embargo, Garca-Aguilar en un estudio retrospectivo observ mayores tasas de ensuciamiento e incontinencia fecal tras la realizacin de esfinterotoma abierta 63. Asimismo, aunque ha habido estudios defendiendo la superioridad de la anestesia general para la realizacin

de la esfinterotoma lateral subcutnea, actualmente se acepta por la mayor parte de autores que sta puede realizarse de un modo seguro y efectivo bajo anestesia local de manera ambulatoria. En las primeras descripciones se postul la conveniencia de dividir el EAI en toda su longitud, sin embargo el objetivo actual es conseguir la divisin del tercio o la mitad distal del mismo. A este respecto, debe prestarse particular atencin a la profundidad y longitud de la esfinterotoma en pacientes mayores de 40 aos y en mujeres, fundamentalmente si asocian un traumatismo obsttrico previo. Tal vez un estudio manomtrico preoperatorio en estos pacientes podra determinar con exactitud la longitud de esfnter que debe ser seccionado. Los resultados de la esfinterotoma lateral han sido ampliamente publicados. Existen estudios que muestran el efecto de esta tcnica sobre las presiones anales, con una media de reduccin presiva del 25-50% pero con variaciones considerables entre individuos. Normalmente esta reduccin presiva es suficiente para permitir la cicatrizacin de la fisura anal. sta alcanza tasas de xito en cuanto a la cicatrizacin de la fisura mayores del 90% y los fracasos clnicos normalmente son debidos a una tcnica quirrgica inadecuada. Aunque esta tcnica es simple y efectiva, su principal desventaja es su potencial posibilidad de originar alteraciones de la continencia. Se han publicado numerosos artculos con diferentes tasas de deterioro de la continencia tras esfinterotoma lateral interna 32. stos muestran cifras de afectacin de la misma tan altas como el 38%, y aunque la mayor parte de los casos se trata de alteraciones menores (ensuciamiento, incontinencia a gases) y transitorias, en ocasiones pueden llegar a ser completas y permanentes. Por ello, aunque se considera que la esfinterotoma lateral interna es el tratamiento ms eficaz de la fisura anal crnica 64, debe tenerse precaucin en su realizacin, fundamentalmente en pacientes ancianos y en aquellos con diarrea, sndrome del intestino irritable, diabetes, o en fisuras recurrentes ya tratadas con ciruga previa. De cualquier modo, la esfinterotoma ha demostrado ser una tcnica efectiva en la mejora sintomtica, en la cicatrizacin de la FAC y en la prevencin de la recurrencia a largo plazo. En manos experimentadas constituye un tratamiento seguro, con escasas complicaciones y con un alto grado de satisfaccin para el paciente. Adems, su coste econmico es bajo y puede realizarse bajo anestesia local de modo ambulatorio. Todo ello sugiere que la esfinterotoma lateral interna debe continuar como tratamiento de eleccin de la FAC.

63

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

49

Ruiz MD, et al. Fisura anal

Correspondencia: R. Als Servicio de Ciruga General y Digestiva Hospital de Sagunto Avda. Ramn y Cajal, s/n 46520 Sagunto Valencia E-mail: alos_raf@gva.es

BIBLIOGRAFA 1. Jost WH, Schimrigk K. Therapy of anal fissure using botulin toxin. Dis Colon Rectum 1994;37:1321-4. 2. Bennett RC, Goligher JC. Results of internal sphincterotomy for anal fissure. BMJ 1962;2:1500-3. 3. Anal fissure. En: Corman ML. Colon and rectal surgery. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 206-23. 4. Goligher J. Surgery of the anus, rectum and colon. London: Balliere Tindall; 1984. p. 170-91. 5. Fleshman JW. Fissure-in-ano and anal stenosis. En: Beck DE, Wexner SD, eds. Fundamentals of anorectal surgery. 2nd ed. London: W.B. Saunders; 1998. p. 209-24. 6. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanesse A. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Eng J Med 1999;341(2):65-9. 7. Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996;83:1335-44. 8. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of Anus, Rectum and Colon. London: WB Saunders; 1993. 9. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Benign disease of the anorectum. En: Maingots abdominal operations. 10th ed. Appleton & Lange; 1997. p. 133956. 10. Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995;38:453-7. 11. Evans J, Luck A, Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral sphuncterotomy for chronic anal fissure: prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2001;44:93-7. 12. Lock MR, Thomson JPS. Fissure-in-ano: the initial management and prognosis. Br J Surg 1997;65:355-8. 13. Gordon Ph, Nivatvongs S. Fissure-in-ano. En: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. 2nd ed. Quality Medical Publishing; 1999. p. 217-240.

14. Xynos E, Tzortzinis A, Chrysos E, Tzovaras G, Vassilakis JS. Anal manometry in patients with fissure-in-ano before and after internal sphincterotomy. Int J Colorect Dis 1993;8:125-8. 15. Fleshman JW. Anorectal motor physiology and pathophysiology. Surg Clin 1993. p. 1245-65. 16. Ball C. The Rectum, its Diseases and Development Defects. London: Hodder and Stoughton; 1908. 17. McDonald P, Driscoll AM, Nicholls RJ. The anal dilator in the conseervative management of acute anal fissures. Br J Surg 1983;70:25-6. 18. Miles W. Observations upon internal piles. Surg Gynecol Obstet 1919;29:497-506. 19. Gough MJ, Lewis A. The conservative treatment of fissure-in-ano. Br J Surg 1983;70:175-6. 20. Gibbons CP, Read NW. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br J Surg 1986;73:443-5. 21. Lund JN, Scholefield JH. Glyceryl Trinitrate is an effective treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum 1997;40:468-70. 22. Blaisdell PC. Pathogenesis of anal fissure and implications as to treatment. Surg Gynecol Obstet 1937;65:672-7. 23. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation I. The external anal sphincter: a triple-loop system. Invest Urol 1975;12:412-9. 24. Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, Mittermayer Ch. Topography of the Inferior Rectal Artery: a Possible Cause of Chronic, Primary Anal Fissure. Dis Colon Rectum 1989;32:43-52. 25. Nothmann BJ, Schuster MM. Internal anal sphincter derangement with anal fissures. Gastroenterology 1974;67:216-20. 26. Hancock BD. The internal sphincter and anal fissure. Br J Surg 1977;64:92-5. 27. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular patogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum 1994;37:664-9. 28. Sohn N, Eisenberg MM, Weinstein MA, Lugo RN, Ader J. Precise Anorectal Sphincter dilatation-its role in the therapy of anal fissures. Dis CoLon Rectum 1992;35:322-7. 29. Oettl GIj. Glyceryl trinitrate vs sphincterotomy for treatment of chronic fissure-in-ano. Dis Colon Rectum 1997;40:1318-20. 30. Shafik A. Role of warm-water bath in anorectal conditions: the thermosphincteric reflex. J Clin Gastroenterol 1993;16:304-8. 31. Altomare DF et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure-healing or headache? Results of a Multicenter, Randomized, pPacebo-Controlled,

50

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

64

Ruiz MD, et al. Fisura anal

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

Double-Blind Trial. Dis Colon Rectum 2000;43: 174-81. Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989;76:431-4. Lund JN, Armigate NC, Scholefield JH. Use of glyceryl trinitrate ointment in the treatment of anal fissure. Br J Surg 1996;83:776-7. Kamm MA. Diagnostic, pharmacological, surgical and behavioural developments in benign anorectal disease. Eur J Surg 1998;582 Suppl: 119-23. Lund JN, Scholefield JH. A randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure. Lancet 1997;349:11-4. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RKS. Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg 1994;81:1386-9. OKelly TJ. Nerves that say NO: a new perspective on the human rectoanal inhibitory reflex. Ann R Coll Surg Engl 1995;78:31-8. Bacher H, et al. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? Dis Colon Rectum 1997;40:840-5. LHopital F, Michelland O, Lunaud B, Bommelaere G. Constipation et hypertonie du sphincter interne de lanus: response sphincterienne a ladministration sub-linguale de 0,40 mg de Natispray. Gastroenterol Clin Biol 1990;14:268. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, De Graff EJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63-5. Watson SJ, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RKS. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 1996;83:771-5. Abcarian H, Lakshmanan S, Read DR, Roccaforte P. The role of internal sphincter in chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 1982;25:525-30. Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, et al. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut 1999;44:727-30. Kennedy ML, Nguyen H, Sowter S, Lubowsky DZ. Topical GTN for anal fissure. Long-term follow-up. Int J Colorectal Dis 1996;11:133. Gui D, Cassetta E, Anastasio G, Bentivoglio AR, Maria G, Albanese A. Botulinum toxin for chronic anal fissure. Lancet 1994;344:1127-8. Jost WH, Mlitz H, Schimrigk K. Use of botulinum toxin in anal fissure (letter). Dis Colon Rectum 1993;36:974.

47. Nelson RL. Meta-Analysis of operative techniques for fissure-in-ano. Dis Colon Rectum 1999;42:1424-31. 48. Lord PH. A new regime for the treatment of haemorrhoids. Proc R Soc Med 1968;61:935. 49. Brodie BC. Lectures on diseases of the rectum; lecture III; preternatural contraction of the sphincter ani. London Medical Gazette 1835;16:26-31. 50. Gabriel WB. Principles and Practice of Rectal Surgery. 5th ed. London: HK Lewis, 1984. 51. Walker WA, Rothenberger DA, Goldberg SM. Morbidity of internal sphincterotomy for anal fissure and stenosis. Dis Colon Rectum 1985;28:832-5. 52. Caplin DA, Kodner IJ. Repair of anal stricture and mucosal ectropion by simple flap procedures. Dis Colon Rectum 1986;29:92-4. 53. Peled IJ, Manny J, Wexter MR, Luttwak EM. The triangular island skin flap for treatment of anal ectropion. Dis Colon Rectum 1984;27:33-4. 54. Kaplan HY, Freud H, Muggia-Sullan M, Wexter MR. Surgical correction of ectropion of the anal mucosa. Surg Gynecol Obstet 1982;154:83-4. 55. Samson RB, Stewart WR. Sliding skin grafts in the treatment of anal fissures. Dis Colon Rectum 1970;13:372-5. 56. Leong AFPK, Seow-Choen F. Lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 1995;38:69-71. 57. Eisenhammer S. The surgical correction of chronic anal (sphincteric) contracture. S Afr Med J 1951;25:486-9. 58. Notaras MJ. Anal fissure and stenosis. Surg Clin North Am 1988;68:1427-40. 59. Lewis TH, Corman ML, Prager ED, Robertson WG. Lon-term results of open and closed sphincterotomy for anal fissure. Dis Colon Rectum 1988;31:368-71. 60. Hawley PR. The treatment of chronic fissure-inano: a trial of methods. Br J Surg 1969;56:915-8. 61. Abcarian H. Surgical correction of chronic anal fissure: results of lateral internal sphincterotomy vs. fissurectomy-midline sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1980;23:31-6. 62. Hsu TC, Mackeigan JM. Surgical treatment of chronic anal fissure: a retrospective study of 1,753 cases. Dis Colon Rectum 1984;27:457-8. 63. Garca-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Lowry AC, Madoff RD. Open vs closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long term results. Dis Colon Rectum 1995;37:9-10. 64. Rosen L, Abel ME, Gordon PH, et al. Practice parameters for the management of anal fissure. Dis Colon Rectum 1992;35:206-8.

65

Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):44-51

51