Fecha:

/ Edad: Sexo: C.I. Tlf.: Edo. civil: Raza: Religin: Fecha de ingreso: Parentesco: / / Nacionalidad: Tlf.:

Nombres y Apellidos: Fecha y lugar de nacimiento: Direccin: Ocupacin: Avisar en caso de emergencia a: Direccin:

Procedencia (edo.):

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere inicio de enfermedad actual el / / al presentar

Antecedentes infecto-contagiosos: Bronquitis: Catarro: Difteria Varicela: Sarampin: Rubola: Parotiditis: Tos ferina: Fiebre tifoidea: Tuberculosis Pleuresa: Neumona: Otitis: Influenza: Adenitis: Amigdalitis: Artritis: Otros:
Antecedentes de inmunizaciones:
BCG CLERA INFLUENZA /GRIPE PAROTIDITIS POLIOMELITIS RUBEOLA TETANO DPT / PPT ANTIAMARILICA DIFTERIA PERTUSSIS

Antecedentes Alrgicos:

Antecedentes Traumticos:

Antecedentes Epidemiolgicos: Bilharzia: Chagas: Lepra: Necatoriasis: Ascaridiosis: Enterobiosis: Paludismo: Buba: Dengue: Amebosis: Giardiosis: Filariosis: Estrongiloidosis: Leishmania: Toxoplasma: Teniosis: Otros

PRINCIPALES FOCOS ENDMICOS (Venezuela): BILHARZIA: Edo. Aragua, Miranda, Gurico, Carabobo, Dtto. Federal. CHAGAS: Centro-occidente del pas PALUDISMO: Foco oriental: Anzotegui y Sucre. Foco occidental: Los Andes, Zulia, Tchira, Barinas. Foco Meridional: Bolvar, Amazonas y Delta Amacuro.

Antecedentes Venreos: Blenorragia: Sfilis: Chancro: Duro: Blando: Papiloma: VIH: Otros

Antecedentes Obsttricos: Embarazos: Partos: Puerperio: Abortos: UPMN: Menopausia:

Otros:

Antecedentes Quirrgicos: DIABETES: Antecedentes: Fecha: Tipo HTA:

OBESIDAD:

Circunstancias Complicaciones Evolucin Secuelas:

IRC/IRA:

OTROS ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES FAMILIARES: Mama: Esposo (a): Hermanos Abuelo: Posicin entre los hermanos: Observaciones: Papa: Hijos (as): Hermanas: Abuela: Nacido por: Parto vaginal Cesrea Otros

HBITOS PSICOBIOLGICOS

ALIMENTACIN: Tipo de alimentos:

CAFEICO: Edad de inicio: Tipo:

CATARSIS INTESTINAL: Nmero de deposiciones:

DROGAS: Edad de inicio: Tipo:

ALCOHOLISMO: Edad de inicio: Tipo de alcohol:

Cantidad: Frecuencia: N de comidas: Cantidad (mL): Horario de las comidas: Data de cafeico: Existe intolerancia: Perodo de abstinencia: Manifestaciones clnicas (abstinencia):

Modificacin del ritmo intestinal Frecuencia: Caractersticas de las heces: Cantidad (mg): COLOR: OLOR: TEXTURA:

Frecuencia (veces / semana ):

Cantidad (mL):

Data de drogadiccin: Perodo de abstinencia: Manifestaciones clnicas (abstinencia):

Data de alcoholismo: Perodo de abstinencia: Embriaguez: Manifestaciones clnicas (abstinencia):

HBITOS PSICOBIOLGICOS

TABACO: Edad de inicio: Tipo:

SEXUALES: Edad de inicio: Tipo de relaciones:

PROBLEMAS FAMILIARES: Cnyuges: Hijos (as):

CHIM: Edad de inicio: Frecuencia:

SUEO: Duracin: Calidad: Alteraciones: Momento del da: Siestas:

Frecuencia:

Frecuencia (n veces/semana):

Padres:

Cantidad (n diario):

Cantidad (n diario): Satisfaccin:

Suegros: Hermanos:

Data: Perodo de abstinencia: Manifestaciones clnicas (abstinencia):

Data de tabaquismo: Impotencia o frigidez: Perodo de abstinencia: Perodo de abstinencia: Manifestaciones clnicas (abstinencia): Manifestaciones clnicas (abstinencia): Problemas de tipo econmico: Otros:

EXAMEN FUNCIONAL
1) GENERAL: Aumento de peso Prdida de peso Diaforesis Fiebre Nutricin (apetito) Temblores Malestar general Astenia Otros

2) PIEL: Prurito

Eritema Cada del vello Mculas, reas, ppulas, placas, habn, ndulo, tumor, pstula, Vesculas, ampollas, quiste, bulla. Escamas, cicatrices, costras, queloides, liquenificaciones, excoriaciones, fisuras, erosiones, ulceras, atrofias, esclerosis, Petequias Equimosis, Hematomas, Telangiectasia Otros

3) CABEZA Y CUELLO: Cefalea Mareo Lipotimia Vertigo Sncope Alopecia Traumas Otros

4) OJOS: Astenopia Amaurosis Diplopa Dolor Fotofobia Lagrimeo Escotoma Ambliopa Hemianopsia Discromatopsia Blefarospasmo Uso de anteojos:

Causa:

Alteracin de la agudeza visual Otros

5) OIDO: Otalgia Otorrea Otorragia Otorraquia Tinnitus Acufeno Vertigo (subjetivo) Otros

6) NARIZ: Anosmia Hiposmia Parosmia Cacosmia Hiperosmia Estornudo Rinorrea Epistaxis Craneolicuorraquia Obstrucciones Dolor Otros

7) BOCA Y GARGANTA Ageusia Halitosis

Disfagia Disfona/Afona Voz bitonal Sialorrea Estomatorragia Gingivorragia Trismo Aerofagia Odontalgia Ronquera Otros

8) RESPIRATORIO Tos Expectoracin y esputo Vmica Cianosis Hemoptisis Disnea Cianosis Dolor torcico Otros

9) OSTEOMUSCULAR Artralgia Artrosis Artritis Mialgia Dolor seo Deformidades Debilidades Limitacin funcional Otros

10) CARDIOVASCULAR Dolor torcico Palpitaciones Edema cardaco Disnea Sncope Cianosis Tos Expectoracin Taquicardia Claudicacin Otros

11) GASTROINTESTINAL Dolor abdominal Hernias Eventracin Irritacin peritoneal Anorexia Hiporexia Odinofagia Nauseas Vomitos Diarreas Hematemesis Pirosis Regurgitacin Constipacin Flatulencias Eructos Rectorragia Hematoquecia o Enterorragia Melena Parasitosis

Hemorroides Otros

12) RIN Y VIAS URINARIAS Dolor de origen: Vesical, uretral, colico nefrtico o renal Enuresis Disuria Polaquiurea Anuria Oliguria Hematuria Incontinencia vesical Pujo vesical Micciones y sus caracteristicas Nicturia Otros

13) GINECOLGICOS Menstruacin: UPMN: Climaterio Menopausia Frigidez Dispareunia Otros

14) NEUROLGICO Convulsiones Cefalea Vertigo (objetivo)

Parlisis Plejas Paresias Disartria Parestesia Trastorno del lenguaje Conducta y personalidad Temblores Otros

15) SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Dolor Claudicacin intermitente Edema de MI Cambios trficos de piel en MI Otros