Formulrio de Afiliao de Associados

ONLINE at www.isa.org/joinisa Endereo Rua Gr Nicco, 113 Sala 601 Bloco 01 FAX para 41 3015-2271 E-mail isa@isacuritiba.org.br
ISA Sponsor Name: ISA Sponsor No.:

ISA Distrito 4- Seo Curitiba

REWARDS FOR RECRUITING PROGRAM:

1. INFORMAES SOBRE O ASSOCIADO FAVOR ESCREVER DE MANEIRA LEGVEL Sr. Sra. Dr. Sobrenome: P.E. C.S.E CCST Empresa: Cargo / Ttulo: Endereo para correspondncia: Este seu endereo: Residencial Comercial. A incluso de um segundo endereo pode ser feito no site www.isa.org, depois que sua afiliao tiver sido processada. Endereo: Cidade: Pas: Brasil DDD + Fone: Estado: E-mail: DDD + Fax: Sim No M CEP: Primeiro nome:

Voc j foi associado da ISA? Escolaridade: Segundo Grau

Voc deseja receber informaes sobre Associado Snior? F Superior Mestrado Doutorado

Sim

No

Data Nascimento: Sexo:

Tecnlogo

Voc far parte da Seo ISA mais prxima. S para Estudantes: Instituio: Data de Formatura / Prevista (Preenchimento Obrigatrio): 2. INFORMAES SOBRE FUNO / REA DE ATUAO Marque a sua funo principal: (escolha apenas uma) Engenharia de Sistemas de Controle (B) Educao (N) Engenharia Consultiva (AG) Gerenciamento de Engenharia (3) Controle Ambiental (AI) Gerenciamento Geral ou Corporativo (A) Marketing ou Vendas (0) Medio,Teste,Qualidade ou Padres (I) Engenharia de Sistemas / Produtos OEM (AQ) Sistemas Informatizados (G) Engenharia,Operao e Manuteno Industrial (E) Engenharia de Produto, Incluindo R&D (1) Engenharia de Produo (D) Pesquisa & Desenvolvimento (J) Engenharia de Sistemas de Segurana (AJ) Engenharia de Software (F) Engenharia de Projetos de Sistemas (S) Integrao de Sistemas (H) Suporte Tcnico ou de Engenharia (K) Outros (P) ___________________________ Marque a sua rea de atuao: (escolha apenas uma) Produtos Qumicos (2800) Equipamentos Eletrnicos & Eltricos (3600) Semicondutores e Componentes Eletrnicos (3670) Alimentcia (2000) Equipamentos e Mquinas Industriais, Incluindo Computadores (3500) Aparelhos de Anlise & Controle, Medio e Instrumentao (3800) Refino de Petrleo e Indstrias Afins (2900) Farmacutica (2830) Metais Primrios (3300) Papel e Celulose (2600) Txtil (2200) Derivados de Tabaco (2100) Vlvulas Conexes e Produtos Metlicos (3400) Extrao de leo e Gs (1300) Transporte (3700) Transporte Aeroespacial (3760) Transporte Automotivo (3710) Utilidades (4900) Utilidades Eletricidade (4910) Utilidades Gs Natural (4920) Utilidades gua e Efluentes (4940) Construo (1700) Educao (8200) Servios de Engenharia (8710) Venda e Servios de Instrumentos e Dispositivos de Controle (5000) Consultoria de Gerenciamento (8740) Pesquisa, Desenvolvimento & Teste (8730) Integrao de Sistemas (7370) Outros: _________________________________

3. TAXAS DE AFILIAO Profissional - Taxa Especial para o Brasil e Outros Paises * - 1 ano US$ 50 (R$ 105,00) Estudante - Taxa Especial para o Brasil e Outros Pases * - 1 ano US$ 10 (R$30,00) Obs.: Programa de incentivo - 1 ano R$15,00 (taxa nica anual) (Programa por tempo limitado) 4. PAGAMENTO (Somente Cartes Internacionais) MasterCard Visa N. do Carto de Crdito: American Express Discover

Validade (mm/aaaa): Depsito Bancrio: ISA Distrito 4 Seo Curitiba

HSBC Agncia 0054: C/C: 19054-65 Rua Gr Nicco, 113 Conjunto 601, Bloco 01 INFORME AQUI O TOTAL GERAL

CNPJ: 01.099.065/0001-07

Mossungue CEP: 81200-200 - Curitiba/PR US$ Programa de Incentivo

R$

15,00

Consulte a Coordenao da ISA de sua Universidade para verificar o processo sugerido de inscrio. PUCPR: Grupo Produtrnica, Prof. Agnelo Denis Vieira (agnelo.vieira@pucpr.br), Prof. Eduardo Rocha Loures (eduardo.loures@isacuritiba.org.br) UTFPR: Departamento de Eletrotcnica, Prof. Winderson Eugenio dos Santos (winderson@utfpr.edu.br), Prof. Eduardo Rocha Loures (eduardo.loures@isacuritiba.org.br) 7. ASSINATURA Este pedido no poder ser processado sem a sua assinatura. Assinatura: Data:

Ao preencher este formulrio, voc reconhece que a ISA precisa destas informaes para providenciar a sua afiliao, que no sero divulgados a terceiros sem sua autorizao. Ocasionalmente, disponibilizamos tais informaes a companhias cujos produtos ou servios possam ser de seu interesse. Leia o texto completo da Poltica de Privacidade da ISA em www.isa.org/lawyer ou solicite uma cpia pelo telefone (919) 5498411.
No divulgue meus dados a companhias interessadas em vender produtos e servios. ISA. No me ligue para informar sobre atividades da