Seleccin y uso de los materiales de sutura

Definicin Una sutura quirrgica es el material empleado para ligar vasos sanguneos y aproximar tejidos. Suturar es el acto de coser o aproximar los tejidos, mantenindolos en aposicin hasta que tenga lugar la cicatrizacin. Historia El papiro de Edwin Smith: primera descripcin del empleo de una sutura, uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y suturar. Rhazes (mdico rabe 900 d.C): utiliza kitgut para suturar heridas abdominales Albucasis: haca uso de las quijadas de las hormigas gigantes emulando grapas actuales. Ciruga egipcia: uso de hilos de oro y plata; en Alejandra se usaba tcnica de ligadura hemosttica de vasos (redescubierta por Ambrosio Par) Joseph Lister: indujo el catgut para suturar tejidos (a partir de intestino de gatos, actualmente de ovinos y bovinos) William Halsted: uso de seda Dr. Wipple: aconseja uso de algodn, actualmente est en desuso Ciruga endoscpica: uso de grapas hemostticas y clips de acero inoxidable y de titanio. Respuesta Hstica a los materiales de sutura El material debe seleccionarse con base en el conocimiento de la situacin clnica del paciente se selecciona la sutura ms apropiada a cada caso, tomando en cuenta los siguientes puntos: Tejidos mejor vascularizados tendrn un perodo de cicatrizacin menor (se prefieren materiales absorbibles) Interesa si la herida es asptica o est infectada; el grosor de la sutura (por la tensin a la que se someter); la afinidad entre tejidos y materiales (por ej. Aponeurosis es intolerante a multifilamentos como seda o algodn) La respuesta hstica aguda al material se modifica en 3 das, en ausencia de infeccin. Los neutrfilos se sustituyen por monocitos, clulas plasmticas y linfocitos. Brotes de vasos sanguneos invaden el rea, proliferan los fibroblastos y el tejido conjuntivo. El nivel de sntesis de enzimas lisosmicas y el funcionamiento de los macrfagos guardan relacin significativa con su actividad fagoctica. (dentro de los primeros 5 a 7 das en ausencia de infeccin la reaccin es muy semejante a la anterior) La reaccin es ms intensa contra las protenas (Catgut y seda) y menos intensa a los sintticos, monofilamentos e inorgnicos. Definir la conveniencia de emplear un material absorbible o uno que no lo sea, para ello es necesario contemplar el tiempo de cicatrizacin (material absorbible para cicatrizacin corta y no absorbible si se cree que se presentarn problemas durante la cicatrizacin como por ej. En pacientes desnutridos u oncolgicos) El calibre de la sutura se refiere al dimetro de la hebra y se indica con nmeros, cuanto mayor sea el nmero de ceros, menor el grosor del hilo: un hilo calibre 4-0 es ms fino que uno de 2-0 Y Al contrario, a mayor nmero de clasificacin, es mayor el grosor: un hilo calibre 5 es ms grueso que uno 3

Se debe tomar en cuenta la resistencia a la traccin del tejido, esto se estima cuando se decide el calibre de sutura requerido. Calibre y resistencia son proporcionales Con el material absorbible a menor calibre mayor velocidad de absorcin Se debe seleccionar el calibre mnimo necesario para mantener afrontados los bordes el tiempo que su cicatrizacin requiera (uno de calibre menor puede concluir en dehiscencia [apertura espontnea] y uno de mayor produce cicatrizacin azarosa)

Caractersticas del material de sutura ideal Ser estril Resistente Flexible Suave Deslizarse con facilidad Anudarse con firmeza Mantener su estructura Causar mnima reaccin tisular Aplicarse en todos los tejidos en cualquier condicin Econmico NO debe: Favorecer el desarrollo de bacteria, Cortar los tejidos, Ser alergnico Ser carcingeno Ser capilar Ser electroltico

Clasificacin del material de sutura

ABSORBIBLES
Naturales o Catgut simple o Catgut crmico Sintticos o Acido poligliclico o Poliglactina 910 o Polidioxanona o Poligliconato o Poliglecaprone 25

NO ABSORBIBLES
Vegetales o Algodn o Lino Animales o Seda Minerales o Acero inoxidable o Alambre o Titanio Sintticos o Nailon o Polister o Polietileno o Polipropileno o Polibutster

Por su origen: NATURALES Reino Animal

o o Catgut Seda (fibra de protena natural del gusano bombix mori) Algodn Lino Acero inoxidable Alambre (aleacin de hierro, cromo y nquel) Alambre de plata Grapas Titanio

Reino Vegetal
o o o o o o

Reino Mineral

SINTTICOS o cido poligliclico o Poliglactina 910 o Polidioxanona o Poligliconato o Poliglecaprone 25 o Nailon o Polister o Polietileno o Polipropileno o Polibutster

Por su estructura Monofilamento

o o o o o o o o o o Catgut Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprone 25 Nailon Polietileno Polipropileno Polibutster Alambre Titanio

Multifilamento
o o o o o o o cido poligliclico Poliglactina 910 Seda Algodn Alambre trenzado Polister Nailon trenzado

Seleccin de los materiales de sutura Hay algunas reglas universales acerca de los tejidos donde debe usarse o no determinado material, por ejemplo: en la piel est contraindicado el uso de catgut excepto en circuncisin y episiorrafa. En tejidos de muy lenta cicatrizacin, y en condiciones nutricionales adversas del enfermo no deben utilizarse materiales absorbibles. Ciruga Abdominal Para ligadura de pequeo vasos: catgut simple 2-0 o 3-0 Sutura peritoneal: catgut crmico calibres 2-0 a 1 Aponeurosis: absorbibles sintticos; en pacientes con defecto en cicatrizacin polipropileno o nailon. Msculo de pared abdominal: catgut crmico calibre 2-0 sin excesiva tensin Piel: nailon monofilamente 3-0 Estmago, intestino delgado o colon: en primer plano catgut cmico 2-0 sutura continua, en el segundo plano Polidioxanona 2-0 o 3-0 para puntos seromusculares. Anastomosis gastroesofgicas, intraplvicas rectales: engrapadoras quirrgicas Vas biliares: si es coledocorrafia catgut crmico 3-0, anastomosis biliar o biliodigestiva material no absorbible polipropileno o polister 3-0 Hgado o Bazo u rganos parenquimatosos: catgut crmico 1 o 1-0. Boca o Faringe Se curan con rapidez de no estar infectados. Se prefieren materiales absorbibles, los puntos no son necesarios de quitar, calibres finos.

Esfago Difciles de suturar porque no tiene serosa, la mucosa cura lentamente, materiales absorbibles sintticos o no absorbibles. Vas Respiratorias Material no absorbible monofilamente o engrapadoras. Aparato cardiovascular Materiales no absorbibles monofilamento como nailon o polipropileno, o polister recubierto con silicona . Los nudos nunca debes quedar hacia la luz para evitar trombos. Vas urinarias El cierre debe ser impermeable. Uso de suturas absorbibles (porque las no absorbibles forman clculos) los tejidos cicatrizan en 14 das, se puede usar catgut o absorbibles sintticos. Genitales femeninos Catgut crmico calibre 1 Genitales masculinos Para circuncisiones catgut crmico 3-0 Tendones Se curan con lentitud, material inerte y resistente: alambre de acero inoxidable, polister, polipropileno y nailon. Hueso Materiales no absorbibles, alambre, para aproximar ya que es altamente inorgnico y produce poca reaccin en los tejidos, pero es difcil hacer nudos y puede ocasionar molestias a largo plazo. Sistema nervioso Puntos separados para cierre de galea aponeurtica y la duramadre. Seda e el material de eleccin por su flexibilidad y fcil anudamiento, su desventaja es la reaccin de cuerpo extrao por lo que se ha tendido a cambiarla por nailon o utilizar Poliglactina 910. Ojo Antes se usaba seda pero produca reaccin en crnea por lo cual se usan materiales absorbibles finos y sintticos como Poliglactina 910, Polidioxanona y Poliglecaprone. Microciruga Materiales de sutura y agujas de calibre fino como nailon 8-0 u 11-0 como polipropileno y Poliglactina 910 para anastomosis vasculares y nerviosas. Agujas Quirrgicas La seleccin adecuada facilita la operacin y evita daos innecesarios, deben estar diseadas de modo que con ellas se pase el material de sutura por el tejido con un mnimo traumatismo, deben ser resistentes a la corrosin. Se laboran con acero templado y tienen 3 elementos bsicos: o Ojo o ensamble o Cuerpo: en el corte transversal puede ser redondo, oval, rectangular, con lados aplanados triangular o trapezoidal. En el sentido longitudinal puede ser recto o curvo. o Punta: se puede clasificar en ahusada o cilndrica y en cortante. La ahusada se usa cuando se desea producir el mnimo orificio posible.

La curvatura de las agujas puede ser de 1/4, 3/8, 1/2, o 5/8 de crculo. Uso de las agujas segn su curvatura: 1/4: ciruga oftlmica, microciruga 3/8: aponeurosis, vas biliares, fascia, aparato digestivo, msculo, miocardio, nervios, tendones, vasos. 1/2: vas biliares, aparato digestivo, boca, msculo, tejido adiposo subcutneo, peritoneo, pleura, sistema urogenital, piel. 5/8: sistema cardiovascular, cavidad nasal, faringe, lechos amigdalinos, rganos plvicos, sistema urogenital. Uso de las agujas segn su punta Cortante convencional: ligamentos, cavidad nasal, boca, faringe, piel, tendones

Cortante invertida fascia, ligamentos, cavidad nasal, mucosa de la boca, piel, vainas tendinosas, ojo

Punta triangular: ciruga plstica, piel, bronquios, ligamentos, fascia, pericondrio, trquea, tejidos fibrosos y esclerosados

Ahusada: aponeurosis, vas biliares, duramadre, rganos digestivos, msculo, miocardio, nervios, peritoneo, pleura, tejido subcutneo, cardiovascular.

Punzante: bronquios, fascia, ligamentos, periostio, ovarios, tero, faringe, tendones y trquea.

Esptula: microciruga, ciruga oftlmica y ciruga reconstructiva.

Roma: ligadura de prolapso cervicouterino, rin, hgado, bazo.

Actualmente ha surgido el uso de engrapadoras hemostticas, de uso frecuente en ciruga digestiva y pulmonar. Algunas de ellas son: Grapas para ligaduras de vasos, para ligaduras no absorbibles, para ligaduras absorbibles, para uso cutneo, intraluminales, engrapadoras lineales internas 8apara aparato digestivo y ciruga torcica)

Material de sutura Absorbible

SUTURA Catgut simple Catgut crmico cido Poligliclico Poliglactina 910 Polidioxanona Poliglecaprone 25 Poligliconato CALIBRE 3 al 7-0 3 al 7-0 2 al 8-0 1 al 80; 0 al 7-0 1 al 10-0 1 al 10-0 1 al 5-0 COLOR Amarillo Beige oscuro Verde y blanco Violeta sin teir Violeta Azul Verde REACCIN TISULAR INTENSA Moderada Mnima Mnima Mnima Mnima Mnima ESTRUCTURA Monofilamento Monofilamento Multifilamento Multifilamento Monofilamento Monofilamento Monofilamento