D ermatosis zooparasitarias

Dermatosis zooparasitarias
V. Garca-Patos Briones

Leishmaniasis cutnea (Botn de Oriente)

Concepto
Infestacin producida por protozoos agelados de la familia Tripanosomida, gnero Leishmania, de la que existen diversas especies y subespecies. En su ciclo biolgico pasan por dos fases: amastigota, en la que el protozoo tiene un aspecto ovoide, carece de agelo y se localiza en las clulas del sistema retculoendotelial del husped vertebrado; y promastigota, que corresponde al parsito agelado que vive en el intestino del mosquito vector. Producen varios sndromes clnicos, incluyendo la leishmaniasis visceral o kala-azar, la leishmaniasis muco-cutneo o americana y las leishmaniasis cutneas del Nuevo Mundo (lcera de los chicleros) y del Viejo Mundo (botn de Oriente). El botn de Oriente es endmico en la cuenca mediterrnea y en nuestro medio est causado por L. infantum. El insecto vector es el mosquito Phlebotomus. El reservorio es la especie humana, los perros y algunos roedores.

Figura 1. Ppula eritemato-anaranjada, inltrada al tacto, con descamacin supercial y de meses de evolucin localizada en la frente.

Clnica
Se debe sospechar un botn de Oriente ante toda picadura de mosquito persistente. Semanas despus de la inoculacin se observa una ppula eritemato-violcea, inltrada al tacto (Fig.1), que aumenta de tamao lentamente y se cubre de una escamo-costra (Fig. 2). Cuando se desprende se observa una base lcero-erosiva. La parte interna de la costra muestra una supercie irregular, con espigones crneos que son el negativo de los infundbulos foliculares

Figura 2. Botn de Oriente: placa eritemato-violcea inltrada al tacto y con supercie escamo-costrosa.

dilatados (signo de Montpellier, del peine o del rastrillo). Pasados 6 u 8 meses puede curar dejando una cicatriz atrca. Se localiza preferentemente en zonas expuestas como la cara y los pabellones auriculares. Excepcionalmente, dependiendo de las caractersticas microbiolgicas del parsito, puede evolucionar hacia un kala-azar.
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Diagnstico
El diagnstico de presuncin basado en la clnica y en la anamnesis se conrma mediante la demostracin de leishmanias. Para ello se puede realizar una impronta de la supercie erosiva, ulcerada o escaricada en un portaobjetos y una tincin de Giemsa que pone de maniesto un piqueteado intracelular, correspondiente a las formas amastigotas del protozoo (cuerpos de Leishman-Donovan). Tambin es til el estudio histolgico de la biopsia cutnea (Fig. 3) o el cultivo del tejido en un medio especco (NNN, Novy-MacNealNicolle). La intradermorreaccin con antgenos de leishmanias y las pruebas serolgicas para detectar anticuerpos sricos no estn indicadas en el botn de Oriente.

Figura 3. Detalle histolgico: piquetado azulado intray extracelular en la dermis que corresponde a formas amastigotas del protozoo.

Tabla 1. Clasicacin de los artrpodos

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se plantea sobre todo con fornculos, miasis, picaduras de artrpodos y reacciones persistentes a stas (pseudolinfomas). El signo del rastrillo tambin se puede observar en las costras que cubren las lesiones de lupus vulgar (tuberculosis) o de lupus eritematoso discoide crnico.

Insectos

Himenpteros: abejas, avispas, abejorros Hempteros: chinches Dpteros: mosquito, tbano Afanpteros: pulgas Lepidpteros: orugas (procesionaria del pino) Colepteros: moscas Anopluros: piojos Ciempis Araas Escorpiones Garrapatas

Miripodos

Tratamiento
El tratamiento se basa en la aplicacin de nitrgeno lquido o inltraciones locales con anti-moniales pentavalentes. En lesiones muy persistentes es til la inltracin simultnea con antimoniales y corticoides. Los tratamientos sistmicos como los antimoniales intramusculares, el itraconazol o la terbinana oral o el alopurinol no suelen ser necesarios para las leishmaniasis cutneas.

Arcnidos

y/o alrgenos. Los agentes causantes ms frecuentes son los artrpodos (Tabla 1). Son ms frecuentes en primavera y en verano.

Clnica
Las manifestaciones clnicas de las picaduras de artrpodos son muy variables y en muchos casos no permiten reconocer el agente etiolgico. Lo ms frecuente es que se trate de ppulas eritemato-edematosas con un punto central purprico, ms o menos pruriginosas y, a veces, dolorosas en el lugar de la inoculacin (Fig. 4). En algunos pacientes pueden provocar

Picaduras de artrpodos
Concepto
Se denomina picadura a la accin de algunos agentes vivos sobre la piel a travs de la inyeccin de sustancias que actan como irritantes

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geradas. Es frecuente que las lesiones se agrupen en un territorio anatmico; por ejemplo, las picaduras de pulgas (pulicosis) y chinches tienden a adoptar una disposicin lineal en las extremidades (Fig. 5) y en las nalgas, mientras que las de otros artrpodos, sobre todo los mosquitos (culicosis), afectan preferentemente las zonas descubiertas (Fig. 6).

Figura 4. Ppula eritemato-edematosa pruriginosa con punto de inoculacin central.

Figura 6. Las picaduras de mosquitos (culicosis) pueden provocar ampollas tensas, sobre todo en las piernas.

Figura 5. Picaduras de pulgas: ppulas urticariformes con disposicin lineal.

ampollas tensas, habones generalizados y, en individuos alrgicos, incluso un shock analctico (especialmente por heminpteros). En pacientes con leucosis de estirpe monoctica es posible encontrar reacciones atpicas y exa-

A veces, coincidiendo con nuevas picaduras en otras zonas, reaparecen brotes de ppulas o habones donde previamente los haba habido. Es el denominado prrigo por insectos o urticaria papulosa, que afecta a nios atpicos o sensibilizados a determinados antgenos del artrpodo. La dermatitis por procesionaria es una dermatitis de contacto aerotransportada, de carcter irritativo y alrgico, producida por las espculas de las orugas del pino. Se observa principalmente en los meses de mayo y junio. El diagnstico se debe sospechar ante la presencia de lesiones eritemato-edematosas difusas, intensamente pruriginosas, afectando la cara, las zonas descubiertas del tronco y de los brazos y el dorso de las manos. Las garrapatas son arcnidos chupadores de sangre que pueden producir reacciones locales en el punto de la mordedura y enfermedades sistmicas por actuar como vectores de rickettsiosis como la ebre botonosa mediterrnea y de borreliosis como la enfermedad de Lyme. Se adhieren a la piel provocando escasa sintoma155

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tologa (leve prurito o dolor), aumentan de tamao durante 1-2 semanas y posteriormente se desprenden. No es infrecuente confundirlas con nevos o verrugas. Cuando las garrapatas de perro transmiten rickettsias, en el punto de inoculacin puede aparecer una lesin necrtica (mancha negra). Si se trata de picaduras de garrapatas de la ovejas o de animales salvajes infectadas por Borrelia burgdorferi es posible observar una ppula con un halo eritematoso que crece centrfugamente (eritema crnico migrans). Las picaduras de araas suelen ser muy dolorosas y se acompaan de una gran reaccin inamatoria con edema local, ulceracin, necrosis, linfangitis y adenopatas regionales (Fig. 7).

garrapatas se deben solicitar serologas para descartar la transmisin de la ebre botonosa o de la enfermedad de Lyme.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se puede plantear con foliculitis estaloccicas (pstulas perifoliculares) o por pseudomonas (ppulas dolorosas con gran componente inamatario en glteos, piernas y abdomen). En la urticaria las lesiones individuales desaparecen en menos de 24 horas. Las lesiones ppulo-nodulares persistentes pueden corresponder a leishmaniasis o pseudolinfomas. La dermatitis por procesionaria puede confundirse con dermatitis de contacto alrgicas o irritativas y fotodermatosis. A diferencia de estas ltimas, en las dermatosis aurotransportadas se afectan el fondo de los pliegues y, con menor intensidad, las zonas cubiertas y semicubiertas al depositarse los alrgenos o irritantes en las ropas.

Tratamiento
En primer lugar hay que asegurarse que el agente causal y los aguijones u otras partes del insecto han sido eliminados, tal y como ocurre con las garrapatas. Una vez producida la picadura se debe aplicar hielo o compresas fras, excepto en las picaduras de himenpteros, donde la aplicacin de calor local destruye las toxinas termolbiles. Para mejorar el prurito son tiles los corticoides tpicos de potencia media y alta y los antihistamnicos orales. Los antihistamnicos tpicos deben evitarse por el riesgo de producir reacciones de fotosensibilidad. En casos con gran edema o ampollas puede ser til una tanda breve de corticoides orales. Las picaduras de heminpteros (abejas y avispas, sobre todo) pueden provocar un shock analctico en pacientes sensibilizados. Adems de la administracin inmediata de 0.3-0.5 ml de adrenalina subcutnea 1/1.000, estos pacientes deben ser remitidos al alerglogo para estudio y posible desensibilizacin.

Figura 7. Las picaduras de araa pueden acompaarse de necrosis y celulitis a su alrededor.

Diagnstico
Habitualmente es suciente la historia y la imagen clnica para diagnosticar las picaduras. Es til preguntar por la afectacin de otras personas prximas, el contacto con animales y la estancia en lugares sospechosos (excursiones, jardines, granjas, casas cerradas, etc.). Algunos pacientes no reconocen estos antecedentes y son reacios a admitir el diagnstico. En la mayora de casos no es posible establecer cual ha sido el agente causal teniendo en cuenta slo la morfologa y disposicin de las lesiones. La biopsia ayuda a establecer el diagnstico, sobre todo si en el inltrado hay gran cantidad de eosinlos, pero en muchos casos no permite armarlo con certeza. En las picaduras de
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Cuando se trata de lesiones muy exudativas y existen indicios de sobreinfeccin bacteriana (costras amarillentas, supuracin, celulitis, linfangitis, ebre, etc.) hay que administrar antibiticos tpicos o sistmicos, segn la gravedad. Las lociones o cremas repelentes, tipo dietiltoluamida o etilhexaneodiol, pueden evitar nuevas picaduras. Cuando se trata de garrapatas es importante no desprenderlas por traccin brusca, pues puede quedar parte del su cuerpo dentro de la piel y provocar un granuloma a cuerpo extrao. Se puede emplear cloroformo, petrleo o calor acercando un cigarrillo.

Figura 8. Lesiones urticariformes en latigazo por contacto con una medusa.

Picaduras de medusa
Concepto
Las medusas son celentreos que, en los extremos de los tentculos, tienen unas estructuras denominadas nematocistos que cuando entran en contacto con la piel inyectan sustancias muy irritantes. La ms frecuente en nuestro medio es Physalia physalis.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se plantea con las todermatitis, las tofotodermatitis y la erupcin de los baistas de mar. Esta ltima se caracteriza por la aparicin de una erupcin de pequeas mculas y ppulas eritematosas, intensamente pruriginosas, en las zonas cubiertas por el traje de bao. Aparece a las pocas horas de haberse baado en el mar y se autolimita en unos 15 das. Parece ser debido a mltiples causas, incluyendo corales, algas y restos de medusas que quedan atrapados en la malla del baador.

Clnica
Las lesiones caractersticas son ppulas urticariformes con disposicin lineal, en latigazos (Fig. 8), intensamente pruriginosas, que pueden conducir a la formacin de lesiones vesculoampollosas serosas o hemorrgicas, erosiones y lceras y, a largo plazo, a granulomas a cuerpo extrao. Se afectan sobre todo los antebrazos, las zonas laterales del tronco, los muslos y los pies. Adems de la intensa sintomatologa local que provocan pueden acompaarse de disnea, nauseas, dolor abdominal, irritabilidad y/o postracin.

Tratamiento
Tpicamente, consiste en compresas con agua fra, corticoides potentes y lociones antipruriginosas. Por va oral son tiles los antihistamnicos y, en casos intensos, los corticoides.

Diagnstico
El diagnstico se basa en la historia clnica y en la distribucin tpicamente lineal de las lesiones.

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Bibliografa
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