Prctica Mdica Efectiva

Insuficiencia Renal Crnica

En la actualidad se considera a la Insuficiencia Renal Crnica como un problema de salud pblica? Cales son las principales causas que condicionan la insuficiencia Renal Crnica en Mxico? Cuales son los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de las enfermedades renales?

Volumen 2 - Nmero 6 Junio 2000

La ciencia moderna no ha producido un medicamento tranquilizador tan eficaz como son unas pocas palabras bondadosas y francas.

Clasificar oportunamente a un paciente con I.R.C. permite mejorar la atencin que se le brinda? De qu depende el cuadro clnico en un paciente con I.R.C.?

S. Frend

El equipo multidisciplinario de salud puede influir en la morbi-mortalidad de los pacientes con I.R.C.?
ISSN

Subsecretara de Prevencin y Control de Enfermedades

Insuficiencia Renal Crnica

En la actualidad se considera a la Insuficiencia Renal Crnica como un problema de salud pblica? El concepto de Suficiencia Renal se aplica cuando los riones desempean el 100% de sus funciones: homeosttica, endocrina, excretora y metablica.1 La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) se define como una prdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular. Generalmente cursa asintomtica, hasta que el filtrado glomerular desciende por debajo de 10 ml/min. Entonces, aparecen las complicaciones propias del sndrome urmico, y se manifiesta mediante alteraciones: digestivas, hematolgicas, cardiovasculares, neurolgicas y metablicas. Si la funcin renal no se estabiliza, se produce una enfermedad renal terminal.2 En Mxico, la IRC, constituye un problema de salud frecuente en la poblacin, que genera un alto costo social y econmico. Actualmente existe un incremento de pacientes, se estima que cada ao son alrededor de 35 mil en todo el sistema de salud.3 A pesar de ser una causa importante de morbi-mortalidad, que repercute en el individuo la familia y sociedad, no se cuenta con estadsticas precisas acerca de las causas desencadenantes de IRC a nivel nacional, al respecto slo existen reportes de algunas regiones del pas, por lo que es importante contar con estadsticas de dicha enfermedad y que con base en stas, se lleven a cabo medidas preventivas para evitar su desarrollo. Cules son las principales causas que condicionan la Insuficiencia Renal Crnica en Mxico? La IRC se puede producir como complicacin de enfermedades: metablicas, hereditarias, congnitas, obstructivas y vasculares.2,4 En Mxico las causas de IRC en orden de frecuencia son:4 Etiologa de IRC en adultos: 1. Nefropata diabtica. 2. Glomerulopatas. 3. Hipertensin arterial. 4. Nefropata gotosa. 5. Enfermedad renal poliqustica. 6. Nefropata secundaria a enfermedades sistmicas (L.E.S). 7. Infeccin crnica de vas urinarias Etiologa en nios: 1. Las malformaciones congnitas. 2. Las glomerulopatas. 3. La enfermedad renal poliqustica. Cales son los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de las enfermedades renales? Desde el punto de vista clnico, los factores de riesgo que influyen en la progresin de las enfermedades renales son:1, 2, 4, 6 Hipertensin arterial. Proteinuria persistente. Hiperlipidemia. Descontrol metablico. Procesos obstructivos. Dieta: hipercalrica, proteica, colesterolemica.

Debe considerarse que estos factores actan de manera combinada, potencializando sus efectos nocivos sobre la estructura y la funcin renal. 2

Clasificar oportunamente a un paciente con I.R,C. permite mejorar la atencin que se le brinda? La Insuficiencia Renal Crnica s puede clasificar en:2 1. Fase Temprana: con un porcentaje de filtracin glomerular hasta 30-20 ml/min.* 2. Fase Tarda: con un porcentaje de filtracin glomerular de 20-10 ml/min.* 3. Fase Terminal: con un porcentaje de filtracin glomerular menor de 10 ml/min.*
*Estos porcentajes fueron ajustados como medida de prevencin para la atencin oportuna del paciente.

La uremia, definida como la IRC sintomtica se manifiesta en la fase tarda y terminal y pone en peligro la vida del paciente.
Una vez que se establece la IRC es irreversible, progresiva y requiere de tratamientos sustitutivos y/o transplante renal. 2,4

De qu depende el cuadro clnico en un paciente con I.R.C.?

La aparicin y magnitud del cuadro clnico de la IRC vara mucho de un paciente a otro, segn la causa, la masa renal funcionante y la velocidad con que se pierde la funcin renal.1, 2, 4, 7 Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nusea, vmito, gastritis, lcera pptica. Alteraciones hematolgicas: disminucin de la adhesividad plaquetaria, anemia normoctica normocrmica.

La Diabetes Mellitus constituye la principal causa de IRC en adultos en nuestro pas y por otro lado, la IR es la complicacin ms grave de la diabetes mellitus,4 en los nios son las malformaciones congnitas y glomerulopatas. 5

 Alteraciones dermatolgicas: palidez, prurito, escarcha urmica, y calcificacin distrfica. Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva Alteraciones neuromusculares: insomnio, fatiga, hiperreflexia osteotendinosa, convulsiones, alteracin de los procesos mentales, sopor y coma. Alteraciones oftlmicas: retinopata y ceguera.

Todo paciente que presente algn grado de disfuncin renal y/o cuando la depuracin de creatinina en orina llega a 30 ml/min, y/o existe presencia de microalbuminuria* requiere ser referido al segundo o tercer nivel de atencin. 2,5

Objetivos del tratamiento en la IRC: El objetivo del tratamiento vara en relacin con la fase en la que se encuentra el paciente, entre los ms importantes estn los siguientes:4 1. Procurar la mxima calidad de vida del paciente durante todas las etapas de su tratamiento. 2. Retardar la progresin del dao y la insuficiencia renal. 3. Revertir y/o aminorar el sndrome urmico. 4. Evitar y/o corregir las complicaciones consecutivas al tratamiento del sndrome urmico. En el manejo de la IRC se consideran tres modalidades.1, 4 I. Terapia Nutricional. El principio de la terapia nutricional consiste en prevenir los sntomas urmicos en el transcurso de la progresin de la enfermedad independientemente de la etiologa. El segundo objetivo es conservar la funcin renal residual y retardar el grado de progresin de insuficiencia renal. Por tal motivo, los requerimientos dietticos en pacientes con IRC deben ser individualizados de acuerdo al grado de funcin renal de cada paciente; se requiere un ajuste tanto de las protenas (por las prdidas que se producen en el tratamiento dialtico y/o a travs de la orina), caloras, lpidos, sodio, potasio y fosfatos, as como de los lquidos, dependiendo de la fase de IRC, y del tratamiento sustitutivo de la funcin renal. El ajuste de los lquidos depender del volumen urinario que tenga el paciente, el cual puede ser alto, normal o nulo. Este tipo de terapia requiere la supervicin de un especialista del servicio de diettica y nutricin. II. Terapia sustentiva mediante procedimientos de Dilisis peritoneal y Hemodilisis. Cuando el paciente no logra conservar un adecuado control cido-base, excretar productos txicos del organismo, mantener el equilibrio de sodio y lquidos corporales, debe iniciarse el tratamiento dialtico. Ambos procedimientos estn encaminados a ajustar la concentracin de solutos en sangre, eliminar las sustancias txicas y a remover el exceso de lquidos del organismo.
La Dilisis peritoneal y Hemodilisis son procedimientos que deben realizarse en forma oportuna antes de que el paciente sufra un deterioro irreversible. 4

*La microalbuminuria se define como la excrecin de albmina en orina, de 30 a 300 mg en dos o tres mediciones realizadas en examen general de orina.6

El equipo multidisciplinario de salud puede influir en la morbi-mortalidad de los pacientes con I.R.C.? La evaluacin de todo paciente que cursa con IRC requiere de una historia clnica completa, exploracin fsica minuciosa, y estudios de laboratorio y gabinete con la finalidad de identificar la causa y severidad de la misma.2,4 Considerar que existen drogas que pueden producir IRC.7 La exposicin a hidrocarburos, y metales pesados (plomo) pueden ser la causa de enfermedad renal. Considerar que algunos padecimientos de tipo gentico pueden ser causa de IRC, por lo que es fundamental considerar antecedentes de diabetes mellitus tipo II, poliqustosis renal, sndrome de Alport, sndrome de Berger.4 Evaluar adecuadamente el estado nutricional.7
Algunos medicamentos como: los antiinflamatorios no esteroideos (cido acetil salicilico, naproxeno), aminoglucosidos (gentamicina, amikacina), sulfas (trimetroprim-sulfametoxazol), son potencialmente nefrotxicos y se requiere ajustar la dosis sobre todo en pacientes con IR.

Estudios de laboratorio y gabinete:4,7 La valoracin de la funcin renal, desde el punto de vista clnico prctico, en el primer nivel de atencin se puede realizar con: la determinacin de urea, creatinina srica, proteinuria en orina de 24 horas y del filtrado glomerular por medio de la depuracin de creatinina. Examen general de orina, biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos y pruebas de funcionamiento heptico.
El paciente con IRC debe ser valorado en forma integral, por el equipo multidisciplinario de salud investigando su etiologa, el estado nutricio, afeccin sistmica y sus aspectos psicolgicos y sociales que pueden repercutir en l.

III. Transplante renal. Constituye la mejor alternativa de tratamiento para el paciente urmico crnico, le ofrece mejores posibilidades de rehabilitacin y calidad de vida. Sin embargo, no a todos los pacientes se les puede realizar el transplante renal, ya que deben someterse a una evaluacin rigurosa, sin olvidar que pueden existir problemas de ndole inmunolgico, infeccioso y de carcter social. Por otro lado hay que recordar que la donacin es voluntaria y altruista, los menores de edad estn impedidos (protegidos por la ley), y no pueden ser donadores vivos. Actualmente no se cuenta con una adecuada disponibilidad de rganos, debido a la insuficiencia de donadores.

Subsecretara de Prevencin y Control de Enfermedades LA COMERCIALIZACIN DE ORGANOS ESTA PROSCRITA Y PENADA EN MXICO.

La IRC es incapacitante, afecta de manera importante la vida personal, familiar, escolar, laboral y social en general del paciente y de la gente que lo rodea.

Medidas de Prevencin. La prevencin de esta enfermedad debe centrarse en la deteccin temprana de la disfuncin renal y/o falla incipiente de su filtracin glomerular, adems se deben investigar los factores de riesgo como el consumo de medicamentos nefrotxicos, sobre todo en pacientes diabticos e hipertensos, as como mejorar los hbitos nutricionales que condicionen hiperlipidemias. En pacientes diabticos, para control de la presin arterial se recomienda administrar de primera intencin inhibidores de la E. C. A., con la finalidad de disminuir la proteinuria.2, 4, 6
El primen nivel de atencin (equipo multidisciplinario de salud) tiene la capacidad de incidir en la atencin integral del paciente para el diagnstico de la IRC, el cual puede ser casual o condicionado por los sntomas del sndrome urmico.

Comit Editorial: Lic. Jos Antonio Gonzlez Fernndez. Secretario de Salud. Dr. Roberto Tapia Conyer. Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades, SSA. Dr. Miguel A. Lezana Fernndez. Director General de Estadstica e Informtica, SSA. Dr. J. Eduardo San Esteban Sosa. Director General de Enseanza en Salud, SSA. Dra. Cecilia Garca Barrios. Directora de Enseanza e Investigacin, Secretara de Salud del Distrito Federal. Dra. Gladys Faba Beaumont. Directora del CENIDS, SSA. Investigadores: Dr. Felipe M. Torales Sicardo. SS del D.F. Dr. Leopoldo Garca Velasco. CENIDS, SSA. Agradecimientos: El boletn de Prctica Mdica Efectiva agradece la valiosa colaboracin y apoyo en la revisin del texto a: Dr. Juvenal Torres Pastrana. Coordinador Nacional de la Comisin Tcnica de Nefrologa. ISSSTE. Dr. Rogelio Barajas Arcega. Jefatura de Nefrologa. CMN. Hospital 20 de Noviembre. ISSSTE. Dra. Leticia Lpez Gonzlez. Mdico Adscrito al Servicio de Nefrologa. CMN. Hospital 20 de Noviembre. ISSSTE. Dr. Jos Alfredo Jimnez Mndez. Jefe de rea de la Divisin de Hospitales de la Coordinacin de Atencin Mdica. Direccin de Prestaciones Mdicas. IMSS. Dr. Alfonso Fajardo Rodrguez. Jefe del Departamento de Medicina Interna. Hospital de Oncologa. CMN. Siglo XXI. IMMS. Dra. Rosario de la Cruz Sierra Palomino. Coordinador Mdico de Programas. Divisin de Medicina Preventiva. Coordinacin de Salud Comunitaria. IMSS. Dr. Julin MacGregor Gooch. Mdico Adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. CMN. Siglo XXI. IMSS. Dr. Martn V. Moreno Olivier. Mdico Adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Naucalpan. Dr. Maximiliano Ruiz Castaeda. ISEM. Dr. Hugo Avalos Ruiz. Mdico Adscrito al Servicio de Endocrinologa. Hospital Jos Mara Morelos y Pavn. ISSSTE. Dr. Luis Miguel Robles Gonzlez. Subdirector de Atencin Integral al Adulto y al Anciano. Servicios de Salud Pblica del Distrito Federal. Dra. Ma. Guadalupe lvarez Martnez. Secretara de Salud del Distrito Federal.

Referencias
1. Programa para la deteccin y tratamiento temprano del paciente con insuficiencia renal crnica. Direccin de Prestaciones Mdicas. Coordinacin de Atencin Mdica. 1999. 2. Martn de Francisco AL, Rodrguez-Puyol D, Praga M. Nefrologa clnica. Madrid: Editorial Panamericana, 1997: 528-545. 3. Trujillo-Gutierrez JJ, Mndez-Gaona JA, Sierra-Palomino R de la Cruz. Diagnstico situacional de las afecciones de vas urinarias en la poblacin derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Comunitaria 1999, Vol. III. No.1.enero-abril. 4. Mac Gregor G. JM. Insuficiencia Renal Crnica. Med. Int. Mex 1997;(3):2-22 5. Consensus:Morbidity and mortality of Renal Dialysis: An NIH Consensus Conference Statement. Ann Intern Med. 1994;121(1):62-70. 6. Ritz E, Reinhold Orth S. Nephopathy in patients with type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1999;341(15):1127-1133. 7. Rahman M, Smith MC. Chronic renal insuficiency: a diagnostic and therapeutic approach. Arch Intern Med. 1998;158(6):17431152.

Nota: Si requiere ms bibliografa sobre este tema, est a su disposicin en el: Centro Nacional de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pblica. 7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Seccin XVI Tlalpan, C.P. 14000, Mxico, D.F. Tel: 5655-5287, 5655-4224 Correo electrnico: cenids@cenids.insp.mx Web: http://bvs.insp.mx

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