NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIN DE NEUMLOGOS DEL SUR VOL.

11, NUMERO 1, 1999

LA VIDEOTORACOSCOPIA COMO TCNICA EXPLORADORA.

F.J. Garca Daz. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

INTRODUCCIN
La idea de explorar y manipular la cavidad pleural sin realizar toracotoma es antigua, como muchas ideas geniales; pero hasta que la tcnica no se desarrolla y pone al alcance del cirujano los instrumentos y la ptica para hacerlo, no es posible el progreso en ello. Como consecuencia del desarrollo de la ciruga laparoscpica, se aplica a la cavidad torcica con verdadera pasin y se llega al estado actual en el que se han realizado miles de toracoscopias en todo el mundo, pasando de la simple exploracin a intervenciones, cada vez mas complejas, hasta llegar a las resecciones mayores. En esta ponencia nos limitaremos a la tcnica como exploracin; aunque, en la mayora de las afecciones, va a servir tambin para realizar el tratamiento.

TCNICA GENERAL PARA LA VT

ANESTESIA: aunque-en casos especiales, se puede realizar con sedacin y anestesia local; es mucho mas cmodo para el paciente y el cirujano que se aplique general, ya que va a aumentar la rentabilidad y puede permitir el tratamiento definitivo. Adems es necesaria la intubacin bronquial selectiva para poder colapsar el pulmn y poder explorar adecuadamente la cavidad torcica. TCNICA: La posicin habitual del paciente ser en decbito lateral; aunque, ocasionalmente puede interesar en semidecbito o en decbito supino, especialmente cuando se va a explorar bilateralmente. La cmara se suele introducir en el 8 espacio, sobre la linea axilar media y los orificios para trabajar suelen triangularse en el Y anterior y en el 6 bajo la punta de la escpula. A veces es suficiente con un solo orificio aadido y, en otras ocasiones es necesario un 4 por mor de separar el pulmn o traccionar de alguna estructura. Habitualmente, con los dos orificios auxiliares es suficiente para introducir dos instrumentos para la diseccin toma de biopsias, hemostasia u otras maniobras. Al terminar la VT se dejar un drenaje pleural, tras comprobar que el pulmn se expande adecuadamente. Este se podr retirar cuando se compruebe que no existen fugas areas y que el pulmn est expandido sin coleccin pleural.

CONTRAINDICACIONES A LA VT
VT IMPOSIBLE. Prcticamente en las snfisis pleurales que no puedan liberarse con facilidad, especialmente en las paquipleuritis. VT DIFICULTOSA. En las adherencias firmes parciales y cuando el paciente no soporte la ventilacin unipulmonar; pero esta circunstancia es raro que no nos permita el diagnstico, aunque no podamos tratar la lesin, ya que es difcil no poder colapsar el pulmn unos minutos con una ventilacin asistida al 100% 15

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deoxgeno. A veces es mas un problema de la adecuada intubacin selectiva, que de la capacidad del paciente para soportar el colapso unipulmonar.

INDICACIONES
La tendencia actual es que la VT sustituya a la toracotoma, especialmente a la exploradora, que debe quedar solo para casos excepcionales. Por ello podemos afirmar que la VT exploradora est indicada en todas las afecciones que antes necesitaban una toracotoma para realizarla y es mas fcil y corto hablar de contraindicaciones, como hemos dicho anteriormente. Prcticamente solo se evitar hacerla en los casos de snfisis pleural intensa, especialmente en las paquipleuritis. Debido a la limitacin del tiempo vamos a presentar las indicaciones mas importantes para el ahorro de una toracotoma innecesaria al paciente:

AFECCIONES PLEURALES.
DERRAME PLEURAL: podemos explorar la pleura, una vez evacuado el derrame y comprobar si existen metstasis pleurales o pulmonares y tomar biopsias selectivas en caso de duda. Debe plantearse el talcaje en estos casos, especialmente en el recidivante en los derrames con pleura inflamada de origen infeccioso, es muy importante tomar muestras de tejido para descartar que sea especfico o iniciar el tratamiento adecuado. NEUMOTRAX ESPONTNEO BULLOSO: se pueden demostrar las lesiones y extirparlas con endograpadoracortadora. Realizamos siempre pleurodesis a continuacin de tipo mecnico con esponja dura. A veces, especialmente en los pulmones enfisematosos de los pacientes mayores, practicamos talcaje para mejor garantizar la snfisis pleural. Igualmente ha demostrado su eficacia en la REDUCCIN DE VOLUMEN EN EL ENFISEMA BULLOSO. HEMOTRAX ESPONTNEO 0 TRAUMTICO: nos permite ver el punto sangrante y realizar hemostasia, sin necesidad de practicar toracotorrifa. QUILOTRAX: es una va adecuada para identificar, disecar y ligar el conducto torcico. NDULOS PULMONARES SOLITARIOS: habitualmente ayudado por un arpn colocado previamente, nos permite su extirpacin y anlisis histolgico. En los casos de que sean benignos la intervencin se ha completado. Si es maligno se procede a su tratamiento mas adecuado, segn los casos. En el caso de metstasis puede ser su extirpacin el tratamiento adecuado. NEUMOPATA INTERISTICIAL DIFUSA: actualmente es la via electiva para valorar el estado del pulmn y tomar las biopsias. AFECCIONES MEDIASTNICAS: especialmente en los tumores, para valorar la resecabilidad y la histologa, con una rentabilidad del 100%, especialmente en los linfomas. Es muy til para valorar los timomas invasores y proyectar el abordaje quirrgico mas adecuado. AFECCIONES ESOFGICAS: especialmente para valorar la resecabilidad en el cncer de esfago de tercio medio o superior, sin necesidad de la toracotoma. Se pueden diagnosticar y tratar afecciones benignas. EN EL CNCER DE PULMN: independientemente de la posibilidad de resecciones mayores, que; aunque est en discusin, cada vez la practican mas cirujanos; es incuestionable que la valoracin de la resecabilidad por videotoracoscopia, ha supuesto una drstica reduccin de las toracotomas exploradoras. 16

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Se puede ver las invasiones pleurales no sospechadas, los ndulos metastsicos, las invasiones intercisurales en las contraindicaciones funcionales para neumonectoma e incluso, con la

videopericardioscopia, valorar la posibilidad de una ligadura intrapericrdica de los vasos. En el oat cell valorar su resecabilidad haciendo una estadificacin con biopsias ganglionares. Tambin en la sospecha de estadio N3, se puede comprobar si los ganglios contralaterales al tumor son histolgicamente positivos.

CONCLUSIONES.
Actualmente la videotoracoscopa exploradora es una exploracin obligada en todos los casos en los que se realizaba una toracotoma. Ha supuesto el ahorro de de ms del 50% de las que se practicaban hace solo una dcada.

BIBLIOGRAFA
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