Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla

GUIA CLNICA DE INFECCIONES URINARIASE

FECHA DE LA LTIMA REVISIN Y ACTUALIZACIN: Abril 2006

ndice:
Bacteriuria asintomtica..............................................................................................2 - Definicin - Tratamiento Infeccin del tracto urinario inferior ...........................................................................3 - Definiciones - Diagnstico. Pruebas complementarias. - Tratamiento Infeccin urinaria febril: pielonefritis y prostatitis aguda............................................8 - Definicin - Diagnstico. Pruebas complementarias. - Tratamiento - Complicaciones Infeccin urinaria en el paciente sondado...................................................................13 Tablas..........................................................................................................................15

1/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Definicin:

La bacteriuria asintomtica (BA), se define a la presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias de uropatgenos por mililitro en dos muestras de orina consecutivas en pacientes sin sntomas urinarios. Es una patologa frecuente en el anciano y en el paciente sondado. Puede causar complicaciones graves en embarazadas (pielonefritis, parto prematuro), en enfermos sometidos a manipulacin de la va urinaria (sepsis), en el trasplantado renal, y en otros inmunodeprimidos. Su deteccin sistemtica est indicada solamente en dos situaciones: a) Antes de la ciruga urolgica b) Al comienzo del 2 trimestre del embarazo

Tratamiento: BA en el anciano La presencia de BA se relacion inicialmente con un aumento de la mortalidad en el anciano. Posteriormente se comprob que sta obedeca a la presencia de patologa de base ms grave en los pacientes con BA. Por otro lado, en aproximadamente la mitad de los pacientes con BA que han recibido tratamiento antibitico, la bacteriuria reaparece antes de los 6 meses, lo cual condiciona la administracin de nuevas pautas de tratamientos y, en ltimo trmino, la seleccin de cepas resistentes a mltiples antibiticos. Por tal motivo, no se aconseja el tratamiento de la BA en el anciano.

Se aconseja el tratamiento de la BA en las siguientes situaciones:

a) Nios menores de 5 aos b) Embarazadas (por riesgo pielonefritis y parto prematuro) c) Enfermos sometidos a ciruga o manipulacin urolgica

2/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

d) Trasplantado renal d) Neutropnicos e inmunodeprimidos e) Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria sintomtica. f) Bacteriuria persistente despus de intervencin urolgica o despus de retirar la sonda urinaria (un solo intento teraputico). g) Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp (riesgo de formacin de clculos de estruvita).

La eleccin del antibitico se efectuar segn el resultado del antibiograma. Se aconseja una duracin de 7 das. Existen escasos estudios con pautas ms cortas, aunque en la embarazada tratamientos de 3 das o una monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol tienen una eficacia similar. En la tabla 1 se muestran los antimicrobianos de eleccin y la duracin recomendada en la infeccin del tracto urinario inferior, que podra ser aplicable al tratamiento de la bacteriuria asintomtica.

La candiduria asintomtica debe confirmarse en un segundo urocultivo. No est indicado el tratamiento antifngico excepto en pacientes neutropnicos, trasplantados renales, en pacientes que deban ser sometidos a manipulacin urolgica y cuando se sospeche infeccin diseminada por Candida sp.

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

Definiciones:

Las infecciones del tracto urinario (ITU) inferior se caracterizan por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente (sndrome miccional), acompaados a menudo de dolor suprapbico y en ocasiones hematuria. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. Se distinguen formas complicadas de las no complicadas con distinto abordaje diagnstico y teraputico. Las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior

3/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

son aquellas que se dan en pacientes sin anomalas funcionales o anatmicas del aparato urinario, instrumentacin reciente de la va urinaria o infeccin urinaria en las semanas previas.

Debido a la alta probabilidad de que el hombre con infeccin urinaria tenga una alteracin anatmica o funcional subyacente, la ITU en el varn se incluye sistemticamente en el grupo de las infecciones complicadas. Adems, alrededor de un tercio de los pacientes con ITU inferior padecen una infeccin silente (colonizacin) del parnquima renal. Existe riesgo de afectacin renal subclnica en todos los varones y en las mujeres con sntomas de ITU inferior en cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 aos, infeccin previa en el ltimo mes, clnica de ms de una semana de evolucin, inmunodepresin, diabetes, insuficiencia renal, anomala anatmica o funcional de la va urinaria o infeccin por Proteus spp.

Diagnstico. Pruebas complementarias: Tiras reactivas para la deteccin de nitritos y leucocitos en orina. Es una prueba muy til por su accesibilidad y rapidez diagnstica. Cuando las tiras reactivas son positivas para los nitritos y leucocitos, la sensibilidad es del 75% y la especificidad del 82% para el diagnstico de infeccin urinaria. En poblacin general, si uno o ambos resultados son negativos tiene suficiente valor predictivo para descartar la infeccin

Examen del sedimento de orina. La presencia de piuria definida como la deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con ITU inferior, por lo cual su ausencia obliga a considerar otro diagnstico.

Urocultivo En pacientes que presentan sndrome miccional el hallazgo de ms de 1.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) en el urocultivo se considera significativo. En la mujer con ITU inferior no complicada de origen extrahospitalario no es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar la terapia ni despus de finalizar el tratamiento, excepto en las recidivas precoces (primer mes). En las dems circunstancias se aconseja la

4/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

prctica de un urocultivo: varones, infeccin intrahospitalaria, infeccin complicada y en las recidivas.

Estudio radiourolgico La prctica de un estudio morfolgico y/o funcional de las vas urinarias (ecografa, pielografa intravenosa) est indicada en todos los varones, en las mujeres con infeccin urinaria recidivante o con sospecha de patologa urolgica concomitante (dolor clico, dificultad en la miccin, hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus spp) y en los nios/as menores de 5 aos (tabla 2).

La cistitis aislada en el varn es poco frecuente aunque puede observarse en pacientes homosexuales, en varones no circuncidados y despus de un sondaje vesical. Se aconseja realizar un estudio urolgico (ecografa, urografa intravenosa) para descartar una anomala subyacente (litiasis, hipertrofia prosttica, etc). Si el estudio urolgico es negativo debe sospecharse una prostatitis crnica y efectuar los estudios para descartarla.

Tratamiento:

En la mujer con ITU inferior no complicada de origen extrahospitalario se iniciar tratamiento antibitico emprico segn los estudios de sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el rea geogrfica. Dados los elevados niveles de resistencia a amoxicilina (alrededor del 50%), cotrimoxazol (aproximadamente un 40%) y cido pipemdico (superior al 30%) no se aconseja su empleo como tratamiento emprico. En el tratamiento de la infeccin del tracto urinario inferior existen varias opciones teraputicas:

a) Betalactmico con inhibidor de las betalactamasas: amoxicilina-clavulnico, ampicilinasulbactam, aunque la incidencia de recidivas y efectos secundarios es superior a la observada con las fluorquinolonas y la duracin del tratamiento (5-7 das) debe ser mayor que con otras opciones.

b) Cefalosporinas de 1 generacin; cefalexina, cefadroxilo. Se desaconsejan si las tasas de resistencia de E. coli son superiores al 20%.

5/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

c) Cefalosporinas de 2-3 generacin. Constituyen una alternativa vlida, aunque ocurre lo mismo que con otros betalactmicos: la incidencia de recidivas es mayor y es preciso un tratamiento ms prolongado que otras opciones para lograr la misma eficacia erradicadora.

d) Fluorquinolonas. En nuestro medio, las tasas de resistencias de E.coli son del 20-25%; sin embargo, en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario inferior el porcentaje de fracasos clnicos es pequeo, probablemente por la elevada concentracin del frmaco en la orina, por lo que siguen siendo tiles en el tratamiento emprico de este cuadro, especialmente en mujeres jvenes con infeccin urinaria no complicada.

e) Fosfomicina trometamol: aunque en estudios comparativos obtiene tasas de erradicacin ligeramente inferiores a las de cotrimoxazol y las fluorquinolonas, constituye una de las pautas de eleccin en nuestro medio por su comodidad de administracin (con una monodosis de 3 g se consiguen niveles urinarios por encima de la CMI durante 48-72 horas), bajas tasas de resistencia (inferiores al 5%) y coste del tratamiento.

Con respecto a la duracin de la terapia de la cistitis, los estudios de revisin muestran que la erradicacin bacteriolgica con:

a) Las pautas de 3 das con fluorquinolonas o cotrimoxazol tienen una eficacia similar a la pauta convencional de 7 das.

b) En un metaanlisis la eficacia de las pautas de 3 das con amoxicilina fue inferior a las pautas de 3 das con cotrimoxazol o fluorquinolonas (82% versus 95% y 93% respectivamente).

c) En el mismo meta-anlisis, la eficacia de las pautas de 5 das con amoxicilina fue superior a las pautas de 3 das con los mismos frmacos (88% versus 82%).

6/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

d) La monodosis fue inferior a la terapia de 3 das con el empleo de amoxicilina (66% versus 82%), cotrimoxazol (89% versus 95%), fluoroquinolonas (81% versus 93%) o con aminoglicsidos. La eficacia de 3 das de nitrofurantona es inferior a la de 7 das.

e) En nias/os menores de 5 aos, en la mujer embarazada, diabtica, con insuficiencia renal, inmunodepresin, infeccin previa en el ltimo mes, clnica de ms de una semana de evolucin, utilizacin de diafragma o cremas espermicidas, infeccin por Proteus spp, anomala anatmica o funcional de la va urinaria y en el anciano, existe un mayor riesgo de pielonefritis subclnica, por lo que se aconseja prolongar el tratamiento durante 7-10 das dado el elevado porcentaje de recidivas con las pautas ms cortas. En estas situaciones se aconseja realizar un urocultivo de control 1-2 semanas despus del tratamiento.

En la tabla 1 se muestran de forma resumida los antimicrobianos de eleccin para el tratamiento de la infeccin del tracto urinario inferior y la duracin de tratamiento recomendada segn grados de evidencia.

La infeccin sintomtica del tracto urinario inferior por Candida debe tratarse con fluconazol 200 mg/da durante 5-7 das. La anfotericina B a razn de 0.3 mg/kg/da durante 5-7 das sera la alternativa. Puede emplearse tambin en forma de irrigaciones (50 mg de anfotericina B diluidos en un litro de suero) aunque es una solucin incmoda, que facilita la colonizacin urinaria por otros microorganismos y recientemente su eficacia ha sido cuestionada. Si la infeccin persiste debe considerarse la posible existencia de una bola de hongos en el tracto urinario.

Infeccin del tracto urinario inferior del varn En el varn es rara la ITU inferior sin afectacin prosttica, por lo que no existen estudios que hayan evaluado la eficacia de pautas cortas (3 das) y se aconseja tratarla durante 7-14 das. Dada la escasa penetracin prosttica de la mayora de los antibacterianos se dar preferencia a las fluoroquinolonas y como segunda alternativa al cotrimoxazol. Es importante la prctica de un urocultivo despus del tratamiento para identificar las recidivas.

7/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

INFECCIN URINARIA FEBRIL: PIELONEFRITIS Y PROSTATITIS AGUDA

Definiciones:

Pielonefritis aguda (PNA): Cursa con un sndrome febril agudo, dolor en fosa renal espontneo o a la puopercusin, y con o sin sntomas irritativos del tracto urinario inferior,

Prostatitis aguda: Se presenta con un sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior, y tacto rectal con prstata agrandada y dolorosa.

Diagnstico. Pruebas complementarias:

Anlisis de sangre En la evaluacin inicial de una pielonefritis aguda est indicada la realizacin de una analtica general bsica que incluya un hemograma con determinacin de la frmula leucocitaria, glucemia, ionograma y pruebas de funcin renal. En la prostatitis adems conviene realizar un PSA. Los niveles elevados de PSA apoyaran el diagnstico de prostatitis en casos en los que el tacto rectal sea dudoso. Se debe hacer seguimiento de PSA si tiene ms de 50 aos.

Anlisis de orina Deteccin de piuria. La prueba de la esterasa leucocitaria tiene una sensibilidad del 90% para detectar ms de 10 leucocitos/mL y una especificidad superior al 95%. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color azul en 1-2 min. En el examen del sedimento de orina se considera indicativa de piuria la presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40).

Microbiologa

8/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Urocultivo. es una prueba imprescindible para establecer el diagnstico de certeza de ITU, identificar su agente causal y su sensibilidad a los antibiticos, as como para confirmar la curacin bacteriolgica. Se realiza con una muestra de orina de primera hora de la maana o, en su defecto, con una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la miccin habindose lavado previamente el rea genital sin emplear antispticos. Se considera positivo un recuento igual o superior a 104 UFC/mL

(sensibilidad del 90 al 95%).

El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de: 1) tratamiento antibitico previo; 2) miccin reciente, a menudo secundaria al sndrome cisttico; 3) obstruccin ureteral; 4) pH urinario muy bajo; 5) infeccin por un microorganismo exigente o de crecimiento lento.

Hemocultivos. Alrededor de un 20-30% de pacientes con pielonefritis sufren bacteriemia. En casos con urocultivo negativo pueden ayudar en el diagnstico etiolgico.

Pruebas de imagen En un caso de PNA no complicada no es necesaria la realizacin de pruebas de imagen. Las indicaciones para la prctica de un estudio morfolgico y/o funcional en pacientes con pielonefritis se recogen en la tabla 2. Radiografa simple de abdomen. Est indicada si se sospecha la existencia de urolitiasis por la clnica o los antecedentes (el 90% de los clculos son radiopacos), o si el paciente es diabtico y sufre una pielonefritis grave, pues permite descartar la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa).

Ecografa y/o TC abdominal. La ecografa abdominal debe practicarse con carcter urgente en caso de shock sptico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, hematuria franca, presencia de una masa renal o persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento antibitico activo frente al microorganismo aislado. La ecografa programada estara indicada en casos de infeccin recidivante y ante la sospecha de patologa urolgica asociada (litiasis, hematuria...). La TC con contraste es ms sensible que la ecografa para identificar abscesos de pequeo tamao (menos de 2 cm de dimetro) y reas de nefritis focal aguda.

9/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Urografa IV con placa postmiccional. Esta prueba, junto a la cistografa retrgrada, permite descartar: a) anomalas urolgicas responsables de la infeccin, especialmente las que cursan con retencin postmiccional o reflujo vesicoureteral, y b) posibles complicaciones como los abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crnica y necrosis papilar. La prctica de la urografa se ha de intentar retrasar hasta 2-4 semanas despus del episodio agudo de pielonefritis (8 semanas en la PNA postparto), salvo en caso de que exista alguna complicacin y no se disponga de ecografa.

Tratamiento:

Para decidir la pauta de tratamiento antibitico emprico de la PNA se han de valorar dos aspectos fundamentales: 1) si el paciente tiene o no criterios de gravedad y 2) la sensibilidad a los antibiticos de los microorganismos que podran estar causando el cuadro. (figura 1) . Los pacientes con sepsis grave o con clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) deben estudiarse de forma urgente para descartar un proceso quirrgico a la vez que se inicia cobertura antibitica de amplio espectro.

Estos pacientes precisan ingreso hospitalario al igual que los pacientes con patologa de base que puede influir en la etiologa y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que no pueden cumplir el tratamiento por va oral (vmitos, distocia social...).

En algunos casos puede plantearse la inclusin en hospitalizacin a domicilio segn los siguientes criterios: paciente susceptible de cuidados hospitalarios, pero que no precise ingreso en UCI, y al menos uno de los siguientes: 1) incapacidad de medicacin e hidratacin por va oral, 2) deterioro del estado general o fiebre alta, 3) clnica de complicacin local, 4) patologa importante de base, 5) factores de riesgo para grmenes multirresistentes, y 6) mujer embarazada.

10/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

En la tabla 3 se resumen las pautas de tratamiento recomendadas para la PNA.

Frmacos de eleccin y va de administracin:

PNA sin criterios de ingreso: el tratamiento puede inicarse con una cefalosporina de amplio espectro o con un aminoglicsido por va parenteral (B,III). A continuacin se vigila la respuesta a esta primera dosis parenteral durante 6-12 horas y, si se mantiene estable, se contina el tratamiento por va oral de forma ambulatoria (B,II). De forma emprica en nuestro medio se recomienda emplear cefixima 400 mg/24h., ceftibuteno 400 mg/24h., o cefuroxima-axetilo 500 mg/12 h. Las asociaciones de penicilinas con inhibidores de las beta-lactamasas (amoxicilina-clavulnico, ampicilina-sulbactam) son igualmente eficaces, pero influyen negativamente en la flora vaginal de forma que las recurrencias son ms frecuentes. La mujer joven no embarazada con PNA no complicada de intensidad moderada que vaya a cumplir correctamente el tratamiento puede ser tratada de forma ambulatoria con antibiticos orales (A,II). Es conveniente revisar el antibiograma con intencin de completar el ciclo con fluoroquinolonas o con cotrimoxazol dada su menor tasa de recurrencias.

PNA que requiere ingreso hospitalario. El tratamiento debe administrarse por va parenteral (A,II), aunque si existe tolerancia a la via oral la administracin de una cefalosporina de tercera generacin oral es igualmente eficaz. Las guas americanas recomiendan el empleo de una fluoroquinolona, un aminoglicsido con o sin ampicilina, o una cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglicsido por va parenteral (B,III). En nuestro medio, dadas las tasas de resistencia de E. coli a fluoroquinolonas, es aconsejable iniciar el tratamiento con cualquiera de las otras dos opciones. Si se dispone de una tincin de gram de la orina que muestre que el microrganismo causante del cuadro es un coco gram positivo puede emplearse la asociacin de ampicilina/sulbactam o amoxicilina/clavulnico con o sin un aminoglicsido (B,III). Tras la defervescencia (habitualmente 48-72 horas) y tras conocer el antibiograma, se recomienda pasar a va oral dando preferencia a las fluoroquinolonas y al cotrimoxazol (B,III).

11/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Un grupo especial de pacientes son los que por presentar determinados factores de riesgo pueden estar afectados por microorganismos resistentes a los antibiticos que se emplean habitualmente de forma emprica. Un paciente que ha recibido antibiticos recientemente, es portador de una sonda urinaria o ha sufrido una manipulacin de la va urinaria, est hospitalizado o procede de una institucin de larga estancia puede tener una PNA producida por enterobacterias multirresistentes, P. aeruginosa, o Enterococcus spp. Los nicos antibiticos cuyo espectro posibilita la monoterapia en estos casos son los carbapenemes y la piperacilina-tazobactam. Como alternativas a la monoterapia puede emplearse ampicilina asociada a una cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima), o a aztreonam. En caso de shock sptico es aconsejable aadir un aminoglicsido con actividad antipseudomnica a cualquiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros das. Estas recomendaciones estn basadas en estudios descriptivos y en opiniones de expertos y existe una evidencia moderada para recomendar su uso (B, III).

Duracin del tratamiento:

La PNA no complicada en la mujer joven se puede tratar durante dos semanas (A,I). Este periodo parece adecuado en la mayora de las mujeres con PNA no complicada si se utiliza cotrimoxazol (con el que se demostr que dos semanas eran igual que seis) o un betalactmico tipo ampicilina (en los que se demostr que una semana era inferior a tres). Adems en varios estudios en los que la duracin no era controlada se demostraron altas tasas de curacin con 11 y 14 das de tratamiento. Algunos expertos han tratado con xito casos de PNA con tratamientos de 5-7 das de duracin con aminoglicsidos, cefalosporinas y fluoroquinolonas. En casos de PNA con complicacin es prudente completar 14-21 das de tratamiento. En caso de infeccin supurada la duracin del tratamiento antibitico debe ajustarse a la evolucin ecogrfica de la lesin. Los abscesos renales requieren un tratamiento mnimo de 4 semanas. Si el absceso no se drena se necesitan entre 6 y 8 semanas de tratamiento antibitico.

La figura 1 muestra un esquema del manejo de la PNA.

En la tabla 4 se resumen las pautas de tratamiento recomendadas para la prostatitis aguda.

12/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO

La mayor parte de bacteriurias en el paciente con cateterismo urinario transitorio o de corta duracin son monomicrobianas, cursan de forma asintomtica, sin piuria y raramente causan bacteriemia; por eso existe una cierta tendencia por parte de los clnicos a no tratarlas mientras el paciente permanece cateterizado, ya que en muchos casos la bacteriuria desaparece con la retirada del catter tanto si se ha administrado tratamiento antibitico como si no. La decisin es ms compleja en los pacientes con cateterismo prolongado, dado que la mayora de pacientes con ms de 2 semanas con sonda urinaria tienen bacteriuria asintomtica e igualmente la necesidad de tratamiento no est establecida. En estos casos, el cambio de catter y un tratamiento antibitico de corta duracin parece una aproximacin prudente en pacientes "de riesgo elevado" como son los pacientes de edad avanzada con una enfermedad de base grave o con factores de riesgo de endocarditis. Los episodios de bacteriuria con sntomas como fiebre, dolor y tenesmo vesical son tributarios de tratamiento antibitico en pacientes sondados. En aquellos casos de fiebre elevada o sntomas o signos sugestivos de bacteriemia es necesario iniciar una antibioticoterapia emprica por va parenteral. El tratamiento emprico inicial debe basarse en la ecologa bacteriana propia de cada unidad en los pacientes hospitalizados en reas de riesgo u ofrecer una cobertura amplia razonable en aquellos pacientes con cateterizacion prolongada. Es recomendable el recambio del catter urinario una vez iniciado el tratamiento antibitico por la presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo. Las opciones teraputicas empricas son diversas pero es preciso tener en cuenta la posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa y por enterococos. Una aproximacin antibitica inicial podra ser una cefalosporina como ceftazidima o el aztreonam, ambos con actividad antipseudomnica en combinacin con la ampicilina. Pueden ser igualmente adecuadas pautas como la piperacilina-tazobactam o el imipenem, especialmente en caso de pacientes hospitalizados en unidades con elevada incidencia de infecciones por enterobacter o por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. El tratamiento antibitico emprico debe ser modificado por otro de espectro ms limitado en cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo causal y si no existe evidencia de pielonefritis o prostatitis podra limitarse a una duracin de 7 das.

13/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Profilaxis antibitica en el recambio de sonda urinaria

Algunos trabajos en los que se ha practicado hemocultivos sistemticos durante el recambio de la sonda urinaria han documentado la presencia de bacteriemia en el 4-10% de las manipulaciones. La bacteriemia es habitualmente transitoria y asintomtica. Aunque la administracin de antibiticos es una prctica relativamente comn durante el recambio de la sonda urinaria, no existen estudios adecuados que hayan valorado la eficacia de esta estrategia. Por dicho motivo y dada la facilidad para seleccionar microorganismos multiresistentes en la poblacin de pacientes con sonda urinaria permanente, parece recomendable administrar profilaxis antibitica durante el recambio de sonda en las siguientes circunstancias: 1/ pacientes con factores de riesgo de endocarditis, 2/ pacientes neutropnicos o inmunodeprimidos, 3/ trasplantados renales, y 4/ diabticos o pacientes con cirrosis heptica. En estas circunstancias, si el recambio es electivo, se intentar practicar un urocultivo unos das antes de la manipulacin y se administrar el antibitico elegido en funcin del microorganismo aislado y su antibiograma, unas horas previas a dicha maniobra. Si no se dispone de urocultivo y el paciente no ha recibido tratamiento antibitico previo, puede utilizarse una monodosis de 3g de fosfomicina-trometamol, o bien una monodosis de aminoglucsido. En el caso de factores de riesgo de endocarditis, se seguirn las pautas establecidas en los protocolos de profilaxis de endocarditis habitualmente con ampicilina ms gentamicina.

14/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Tabla 1. Opciones teraputicas para la infeccin no complicada del tracto urinario inferior.

Antibitico Ciprofloxacino, Norfloxacino b Levofloxacino, Ofloxacino Cotrimoxazol b Fosfomicina c Nitrofurantona c Betalactmicos

Duracin recomendada

Grados de recomendacin y de evidencia a

3 das 3 das 3 das 1 da 7 das 5 das

A, II A, I A, I B, I B, I E, I

Los grados de recomendacin y evidencia son los utilizados por la Sociedad Americana de Enfermedades

Infecciosas (IDSA).

En reas con prevalencia de resistencia < 20%

Actualmente recomendados como agentes ahorradores de fluoroquinolonas y ms tiles en reas con elevadas

tasas de resistencia a cotrimoxazol

15/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Tabla 2. Indicaciones para la prctica de un estudio morfolgico y/o funcional en un paciente con cistitis o pielonefritis (urografa intravenosa con placa posmiccional)1

Varones de cualquier edad Mujeres: - de edad inferior a 5 aos - con infeccin recurrente2 - con posible patologa urolgica concomitante3
1.- En ocasiones esta prueba puede sustituirse por una ecografa renal o vesical y una radiografa simple de abdomen. 2.- La evidencia es limitada. No se han definido subgrupos de mujeres que se beneficiaran claramente de este estudio. 3.- Sugieren la existencia de patologa urolgica la presencia de hematuria, el dolor clico, la miccin dificultosa, las litiasis y la infeccin recidivante por Proteus.

16/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Tabla 3. Pielonefritis aguda: cinco posibles situaciones con distinto abordaje teraputico
Situacin Tratamiento Grado de evidencia B,III B,III B,III B,II B,I B,I A,I A,II

1.- Pielonefritis sin riesgo de - Monodosis de cefalosporina de amplio infeccin por microorganismos espectro - o de aminoglicsido o de a resistentes y sin criterios de ingreso fluoroquinolona, b hospitalario - por va parenteral - Observacin 6-24 h. y alta con - cefalosporina de segunda o tercera generacin, - o fluoroquinolona por va oral - hasta completar 14 das, - o todo el ciclo por va oral 2.- Pielonefritis sin riesgo de - Ingreso hospitalario + antibiticos IV: infeccin por microorganismos - Cefalosporina de amplio espectro a resistentes y con criterios de ingreso - o aminoglicsido parenteral, hasta hospitalario b - la defervescencia seguido de fluoroquinolonas - o cotrimoxazol o cefalosporina por va oral (si el microrganismo es sensible c) - hasta completar 14 das 3.- Pielonefritis con riesgo de infeccin por microorganismos resistentes - Piperacilina-tazobactam o carbapenem - o ampicilina+cefepime o ceftazidima o - aztreonam, seguido de fluoroquinolonas - o cotrimoxazol o cefalosporina por va oral (si el microrganismo es sensible) - o amoxicilina si se aisla un coco gram positivo, - hasta completar 14 das - Piperacilina-tazobactam o carbapenem - o ampicilina+cefepime o ceftazidima - o aztreonam, - asociados a aminoglicsido antipseudomnico - Pauta 2, 3 4 segn corresponda, y drenaje

A,II B,III B,III B,III B,III A,I B, III B, III B, III B, III B, III B, III B, III B, III B, III ----

4.- Pielonefritis con shock sptico

5.- Pielonefritis obstructiva

a. patologa urolgica de base, otras patologas de base (diabetes, cirrosis, transplantados...) manipulacin urolgica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibitico previo, infeccin adquirida en el hospital o en institucin de larga estancia b. sepsis grave, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patologa de base (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que no puedan cumplir el tratamiento por va oral (vmitos, distocia social...) c. Se ha de adecuar el antibitico al antibiograma. Si el urocultivo y hemocultivos de entrada son negativos se recomienda completar el ciclo con cefalosporinas de tercera generacin va oral con o sin amoxicilina si se sospecha infeccin por Enterococcus spp.

17/18

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urologa y Hospitalizacin Domiciliaria

Tabla 4. Manejo teraputico de la prostatitis aguda. Situacin infeccin resistentes a por Tratamiento microrganismos cefalosporina de amplio espectro o aminoglicsido parenteral, hasta defervescencia seguido de fluoroquinolonas o cotrimoxazol (si microrganismo sensible b) hasta completar 28 das c 2.- Prostatitis aguda con riesgo de Piperacilina-tazobactam infeccin resistentes por microrganismos ampicilina+cefepime seguido de o o o carbapenem o cotrimoxazol o (si ceftazidima aztreonam,

1.- Prostatitis aguda sin riesgo de Antibitico emprico por va parenteral:

fluoroquinolonas

microrganismo sensible) o amoxicilina si se aisla enterococo, hasta completar 28 dasc 3.- Prostatitis aguda con shock Piperacilina-tazobactam sptico ampicilina+cefepime o o carbapenem o o ceftazidima aztreonam,

asociados a aminoglicsido antipseudomnico 4.- Prostatitis aguda con retencin Pauta 1, 2 3 y sondaje vesical por va suprapbicad aguda de orina (RAO) 5.- Prostatitis aguda con absceso Pauta 1,2 3 y drenaje del absceso por puncinprosttico aspiracin transrectal guiada por ecografa
a. manipulacin urolgica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibitico previo, infeccin adquirida en el hospital b. El antibitico se debe adecuar al antibiograma. c. Basada en opinin de expertos, con el fin de prevenir el desarrollo de prostatitis crnica. Algunos autores sin embargo, recomiendan completar 14 das. An no hay estudios que demuestren la duracin ptima del tratamiento. d. El sondaje vesical por va uretral se desaconseja en la prostatitis aguda por el riesgo de producir falsas vas y sepsis grave.

18/18