FICHA DE INCRIPCIN DE CONTRATISTAS PARA EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS

(Debe ser llenado con letra imprenta)

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trmite a realizar (solicitud vlida para un trmite)
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO TRMITE

NACIONAL PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

X
EJECUTOR DE OBRAS CONSULTOR DE OBRAS INSCRIPCIN

EXTRANJERA DOMICILIADA EXTRANJERA NO DOMICILIADA

RENOVACIN

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razn o denominacin social si es persona jurdica (Segn corresponda)
D.N.I/C.E./PAS.
(Llenar si es persona natural)

C.I.P / C.A.P
(Llenar si es persona natural)

OJEDA SOTO JAIME ALBERTO

32925440

CAP. N 6566

Abreviatura
(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

R.U.C.

Fecha de Constitucin

Notario

N de Inscripcin registral

Oficina/ Zona de Registros Pblicos del Lugar de Constitucin: Representante Legal Documento de Identidad N SLO PARA EJECUTORES DE OBRAS

Capacidad mxima de contratacin de S/. Registro OSCE PARA EJECUTORES Y CONSULTORES DE OBRAS Con las siguientes especialidades:
(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite)
1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES

3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES

5)

OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES

2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES

4) OBRAS VIALES Y AFINES

DOMICILIO LEGAL
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente) Av./ Jr./Calle/Psje.: Calle Buenos Aires Nro.: S/N Of.: Int.:

Mza.:

Lote:

Urb.:

Centro poblado:

LIMONCARRO

Distrito:

GUADALUPE

Provincia:

PACASMAYO

Departamento:

LA LIBERTAD

Telfono:

Fax:

Celular:

94 9631667

Correo electrnico:

betooj2000@hotmail.com

Licencia de apertura de Establecimiento Vigente

EJECUTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE EXPERIENCIA ESPECIFICA DE OBRAS
NOTAS: 1.- En el caso de Inscripcin, de tener experiencia, consignar las obras privadas ejecutadas de los ltimos 05 aos de periodo de ejecucin. 2.- En el caso de Renovacin, consignar las obras ejecutadas de su ltimo periodo de vigencia de su Registro.

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social : Experiencia Especializada (*) :

LLENAR UN CUADRO POR CADA ESPECIALIDAD

OJEDA SOTO JAIME ALBERTO

CONSULTORIA EN OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES

Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o Jurdica donde se ejecut la (s) Obra(s) 1) Entidad Pblica / Apellidos y Nombres/ Razn Social 2) Objeto de la Obra 1)

Datos del Proceso de Seleccin

(slo para ejecucin de obras con entidades pblicas)

Tipo I

No. de Proceso II

Ao III

Siglas IV

Datos de Procesos de Seleccin en el sector privado u organismos Internacionales

V

Plazo de Ejecucin

% de Consorcio y/o Contrato

Fecha del Contrato

Fecha de recepcin de obra

Monto Contratado

Adicional, Reintegro y/o Deductivo al Contrato

(2)

Monto Total (**)

(2+-3)

Documento sutentatorio (***)

VI

VII

(1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.

II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos. (*) Experiencia Especializada
1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES 2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES 4) OBRAS VIALES Y AFINES 5 ) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES

III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos. IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria. V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato . VI Fecha del contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato. VII Fecha de recepcin.- Consignar da, mes y ao de la recepcin de la obra. (**) Monto Contratado ms adicionales y/o deductivos de obra

I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro: Tipos de procesos de seleccin Tipos Codificacin Licitacin Pblica... LP Adjudicacin Directa Pblica .. ADP Adjudicacin Directa Selectiva ..FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL ADS Adjudicacin de Menor Cuanta .. AMC

(***) Acta de Recepcin de Obra, Acta liquidacin de Obra, Acta de Liquidacin Contrato, Conformidad de Obra, Conformidad de Contrato o Certificado de trabajo, segn sea el caso. (adjuntar al expediente)

LLENAR SLO CONSULTORES DE OBRAS

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORA DE OBRAS REALIZADAS
NOTAS: 1.- En el caso de Inscripcin, de solicitar algna especialidad consignar las consultoras realizadas desde la fecha de su colegiacin o constitucin de la empresa, segn sea el caso. 2.- En el caso de Renovacin, consignar las consultoras de su ltimo periodo de vigencia .

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social:

Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o Jurdica a la cual se le realiz la(s) Consultora de Obra(s)

Arq. CARLOS MARTIN SACHUN AZABACHE

Datos del Proceso de Seleccin

Slo para Consultora de Obras con entidades pblicas.

Datos de procesos de seleccin con Organismos Internacionales

% Consorcio y/o Subcontrato

Fecha del Contrato

Monto

Cdigo

Contratado

SNIP

Entidad Pblica Apellidos y Nombres/ Razn Social.

MINISTERIO DE EDUCACION DEL GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD . I.E CECAT MARCIAL ACHARAN - TRUJILLO

Objeto de la Consultora

En los casos de renovacin y ampliacin de especialidad

Tipo I

N de Proceso II

Ao III

Siglas IV V

VI

VII

VIII

DOCENTE - ADMINISTRATIVO

31/12/1997

EMPRESA CORPORACION VICMAN SAC. EMPRESA LONDON CONSULTORES EJECUTORES E.I.R.L

RESIDENCIA "REMODELACION LOCAL ROCKIS"

9/12/2001

RESIDENCIA "CONSTRUCCION JARDIN DE NIOS DECROLY" RESIDENCIA "ENVERADAMIENTO DE LA AV. GRAN CHIMU" MOCHE RESIDENCIA "CONSTRUCCION DE CLUB DE MADRES ARROSPIDE MEJIA"

1/22/2002

MUNICIPALIDAD DE LAS DELICIAS EMPRESA LONDON CONSULTORES EJECUTORES E.I.R.L

5/16/2002

6/20/2002

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MAGDALENA DE CAO LIQUIDADOR DE OBRAS Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.

8/27/2002

I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro: Tipos de procesos de seleccin Tipos Codificacin Concurso Pblico... CP Adjudicacin Directa Pblica.... ADP Adjudicacin Directa Selectiva ... ADS Adjudicacin Directa de Menor Cuanta.. AMC II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos. III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos. IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria. V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato . VI Fecha del Contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato. VII Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato. VIII Codigo de SNIP: Consignar el Cdigo de Banco de Proyectos del Ministerio de Economa y Finanzas - En caso que corresponda

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DECLARACIN JURADA INTEGRANTES DEL PLANTEL TCNICO

Marcar con un Aspa "x" segn le corresponda:

- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _ X

Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuacin se indica (n) tienen vnculo laboral con: Personal que se compromete a brindar servicios a la empresa cuando esta lo requiera

Arq. OJEDA SOTO JAIME ALBERTO

Apellidos y Nombres del Ingeniero y/o Arquitecto

N de Reg. Matrcula CIP y/o CAP

Captulo del Colegio de Ingenieros/ Colegio de Arquitectos

D.N.I./C.E./PAS.

R.U.C.
(Si corresponde)

Firma del Ingeniero y/o Arquitecto

LUIS EDMUNDO ALVA REBAZA

86073

INGENIERO CIVIL

27144144

Firma del Representante Legal

RELACIN DE MAQUINARIA Y EQUIPOS DE LA EMPRESA

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social:

DESCRIPCIN DEL EQUIPO

Cantidad

TIPO

MODELO

POTENCIA

AO DE FABRICACIN

ESTADO ACTUAL

ADJUNTAR DOCUMENTOS DE PROPIEDAD O COMPROMISO DE ALQUILER

Firma del representante legal

DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIN, DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES Y/O VINCULACIN ECONMICA:

Declaro bajo juramento: a) Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per, de ser el caso, sealado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente. b) Que, faculto expresamente a la ASOCIACION para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el formulario presentado para la realizacin del trmite. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con la ASOCIACION y tengo capacidad tcnica, solvencia econmica y organizacin suficiente. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para acceder al Registro de Contratistas y Consultores de la ASOCIACION.

c)

d)

Trujillo

6 de

Julio

de 20011

Firma del representante legal o de la persona natural

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

OJEDA SOTO JAIME ALBERTO

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA ACCEDER AL REGISTRO DE CONTRATISTAS Y CONSULTORES DE LA ASOCIACION CIVIL FONDO SOCIAL ALTO CHICAMA. Carta de Solicitud: Carta con membrete, direccin y telfono de la empresa,donde se 1 exprese que solicita el registro y calificacin, firmada por el representante legal de la empresa. Para persona jurdica copia del documento constitutivo de la empresa y la constancia de 2 inscripcin registral. El objeto de la empresa debe estar especificado claramente para su clasificacin. 3 Fotocopia de DNI del representante legal. 4 Fotocopia del Registro OSCE y Nmero de RUC. 5 Fotocopia de la ltima declaracin de Impuesto a La Renta. 6 Relacin del personal gerencial, tcnico y administrativo de la empresa, detallando experiencia laboral y capacitacin, debidamente acreditados.

Lista de maquinarias o equipos que posea la empresa, debidamente acreditados con 7 documento de propiedad o compromiso de alquiler indicando: tipo de maquinaria, modelo potencia, ao de fabricacin y estado actual. 8 Fotocopia de recibos de energa elctrica, telfono y contrato de arrendamiento o licencia de funcionamiento.

9 El ltimo balance con estados de ganancias y prdidas. Currculo de la empresa, con detalle del listado de obras por rubros que ha ejecutado con recursos del Sector Pblico, y/o privado con indicacin de las obras por rubro y su 10 direccin, ao de la construccin, plazos de ejecucin, fuentes de financiamiento e Institucin Operadora Financiera, si fuera el caso (de acuerdo al cuadro que se adjunta en anexo). 11 Remitir los formatos llenados en fsico y en archivo digital adjuntando la documentacin sustentatoria.