La rodilla en la infancia y en la adolescencia

J.L. Montn lvarez, A.L. Sez Fernndez*

Pediatra. Doctor en Medicina. *Mdico de Familia. Centro de Salud Mar Bltico. rea 4, SERMAS. Madrid

Resumen

Palabras clave

El estado natural de la infancia y adolescencia requiere del juego y la prctica deportiva. Este estilo de vida deriva con frecuencia en lesiones que corresponden a traumatismos leves o moderados que adquieren una importancia especial cuando este grupo etario realiza un deporte reglado (ftbol, ciclismo, esquiadores, artes marciales). Adems, durante la primera dcada de la vida, es frecuente encontrar variaciones en el eje de crecimiento de los miembros inferiores, tanto en la alineacin rotacional como angular, que deben ser valorados adecuadamente. En ambas situaciones, se debe descartar alguna patologa que las explique, aunque en la mayora de los casos no existe un problema importante de fondo y bastan medidas conservadoras para una evolucin favorable; mientras que, en otras, es suficiente con comprobar que son variantes de la normalidad y con aclaraciones a la familia sobre el crecimiento y su desarrollo, explicando las variaciones normales y su buen pronstico final. En el presente captulo, se revisan aquellos procesos especficos de la rodilla propios de la infancia y adolescencia, como aquellos asociados a la prctica deportiva, y que podran ser evaluados y tratados en Atencin Primaria. Lesiones de la rodilla; Dolor de rodilla; Lesiones deportivas; Alteraciones en el eje rotacional y angular.

Abstract

Key words

THE KNEE IN THE CHILD AND ADOLESCENT The natural condition of childhood and adolescence requires games and the practice of sports. This style of life often results in lesions that correspond to mild or moderate traumatisms that take on a special importance when this age group performs standard sports (soccer, biking, skiing, martial arts). Furthermore, during the first decade of life, it is frequent to find variations in the growth axis of the lower limbs, both in the rotational as well as angular alignment that should be adequately evaluated. In both situations, any condition that would explain them must be ruled out, although in most of the cases there is no significant background problem and conservative measures would be sufficient for favorable course. However, in others, it would only be necessary to confirm if they are variants of normality and providing clarifications to the family on the child's growth and development, explaining the normal variations and the final good prognosis being sufficient. In the present chapter, those specific processes of the knee characteristic of childhood and adolescence such as those associated to the practice of sports and that could be evaluated and treated in Primary Care are reviewed. Knee lesion; Knee pain; Sports lesions; Alterations on the rotational and angular axis. Pediatr Integral 2010; XIV(7): 503-516.

INTRODUCCIN En Atencin Primaria (AP), el porcentaje de consultas relacionadas con el aparato locomotor alcanza alrededor del 20%. Siendo el nio un organismo en evolucin y en desarrollo, es importante distinguir las variaciones fisiolgicas de la patologa. Para ello, es necesario un mayor conocimiento de la variabilidad biolgica que acompaa al desarrollo del nio y del adolescente. El 80% de la patologa de la rodilla se diagnostica por la anamnesis y la exploracin. Un buen nmero de estos procesos

ortopdicos y traumatolgicos que se encuentran en la infancia y en la adolescencia en Atencin Primaria no son ms que variantes de la normalidad, precisando nicamente una buena informacin a la familia para aclarar las dudas y mitigar la preocupacin familiar, pudiendo ser evaluadas y controladas adecuadamente en AP (traumatismos menores, la mayora de las causas de cojera, deformidades torsionales, etc.). Es importante que estas medidas se expliquen y enseen a los nios, a los adolescentes y a sus familias; la proximidad y

la cercana que los profesionales de AP tienen con la familia, hace que sea el lugar ideal para controlar este tipo de patologa. Se expone en este captulo y en el siguiente una visin prctica de los problemas musculoesquelticos que afectan comnmente a la rodilla y al pie durante la infancia y adolescencia, recordando que la responsabilidad en AP estriba en realizar un diagnstico correcto, descartando aquellos procesos especficos que impidan un desarrollo adecuado o precisen de estudio por el traumatlogo.

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BIOMECNICA DE LA RODILLA FIGURA 1. Esquema simplificado de la anatoma de la rodilla (elaboracin propia) La rodilla es la epfisis ms grande del aparato locomotor. Probablemente, la rodilla es la ms vulnerable debido a que su estabilidad depende, fundamentalmente, del soporte ligamentoso y del muscular. Rtula Recuerdo anatmico: est formada por dos articulaciones (Fig. 1): La femorotibial y la patelofemoral. El extremo distal del fmur presenta dos cndilos convexos que se articulan con las superficies cncavas de la meseta tibial. Estas estructuras curvas, por su configuracin, son incongruentes y, por lo tanto, inestables. Los meniscos ayudan a dar equilibrio a la articulacin femorotibial. Es necesario un soporte ligamentoso y muscular muy potente para mantener el equilibrio (Figs. 2 y 3). Mecnica centrada, fundamentalmente, en los msculos extensores y en la rtula. La rtula mantiene un equilibrio muscular muy sutil, estando sometida a fuertes tensiones por la fuerza de contraccin del cudriceps. Cualquier inestabilidad de la rtula produce rozamientos y desgaste articular. Cuando se modifica el vector de fuerzas que converge en la rtula (Fig. 4), aumenta la incongruencia entre las carillas de la rtula y la superficie de deslizamiento femoral, alterando el equilibrio y provocando mayor cantidad de lquido lubricante, para intentar suavizar el rozamiento; de forma que, este exceso de lquido se acumula en las bolsas, provocando hinchazn de la rodilla. Significado de los espacios virtuales (bursas): En la rodilla existe una docena de bolsas (bursas) que actan como almohadillas a su alrededor: cuatro delante, cuatro situadas fuera y cinco, por dentro. Contienen un fluido que acta como lubricante y que facilita los movimientos libres de friccin. Las bolsas ms importantes se encuentran en la parte posterior de la rodilla, entre los tendinosos del lado interno y los tendones de los

Fmur

Platillo femoral Espacio virtual Menisco Platillo tibial

Peron

Tibia

FIGURA 2. Esquema del soporte ligamentoso de la articulacin de la rodilla (pierna derecha, cara anterior)

Lateral Fmur LC Medial

LLI LLE

Tibia

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LC: ligamentos cruzados (anterior y posterior); LLI: ligamento lateral interno; LLE: ligamento lateral externo (elaboracin propia).

gemelos, y entre el tendn del msculo poplteo y el ligamento lateral externo de la rodilla. Las que se comunican con la cavidad sinovial de la rodilla son las ms importantes: - Bolsa suprarotuliana: se extiende unos 8 cm hacia arriba entre el fmur y el tendn del cudriceps femoral, se comunica libremente con la cavidad sinovial de la rodilla. - Bolsa del msculo poplteo: situada entre el tendn del msculo poplteo y el cndilo lateral de la tibia, se comunica con la cavidad sinovial de la rodilla por la parte lateral debajo del menisco lateral (el derrame sinovial en esta bolsa produce el quiste de Baker). - Bolsa del msculo gastrocnemio: en la profundidad de la insercin proximal del tendn de la cabeza medial del gastrocnemio separndolo del fmur. - Bolsa del semimembranoso: se encuentra entre este msculo y la cabeza medial del gastrocnemio. En ocasiones, se comunica con la bursa del gastrocnemio. Importancia del ngulo Q: es el ngulo formado por el eje de fuerzas del cudriceps y el eje determinado por el tendn rotuliano: se calcula por la interseccin de las lneas que van desde la espina ilaca anterosuperior y la tuberosidad anterior de la tibia al centro de la rtula. Un ngulo mayor de 20 predispone a la subluxacin patelar.

Fmur Tendn del cudriceps

Cndilo Anterior Rtula LC anterior y posterior Tendn rotuliano Posterior

FIGURA 3. Esquema de los ligamentos cruzados (LC anterior y posterior). Vista sagital (elaboracin propia)

Tibia

RF

VO VL VI

Exterior

Medial

EXPLORACIN DE LA RODILLA La realizacin de una anamnesis completa y una exploracin ordenada y minuciosa permiten diagnosticar la mayora de los problemas musculoesquelticos y realizar una valoracin adecuada de las alteraciones ortopdicas de la rodilla. Generalmente, un diagnstico precoz permite descartar aquella patologa importante que precisa de un estudio ms especfico. La importancia del cartlago de crecimiento de la rodilla en los nios y adoTibia

Porciones del msculo cudriceps: RF: recto femoral; VL: vasto lateral (externo); VI: vasto interno; VO: vasto oblicuo. lescentes radica en la importante contribucin que tiene en el crecimiento, ya que determina el porvenir morfolgico del hueso:

FIGURA 4. Mecanismo de accin del cudriceps. Direccin de las diferentes fuerzas que ejercen las partes del cudriceps sobre la patela. Todas las porciones del cudriceps tiran sobre la rtula para extender la rodilla o desacelerarla. La accin del cudriceps tiende a mover la patela hacia arriba y hacia fuera. Se consigue mantener una posicin central razonable gracias a la accin del vasto interno (medial) (cara interna del cudriceps) y los tejidos capsulomeniscales mediales (vista frontal de la pierna derecha)

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FIGURA 5. Izquierda: prueba de Romberg con gomaespuma y ojos cerrados; centro: prueba de Romberg monopodal; Der.: prueba de Romberg monopodal gomaespuma. Fuente: Instituto de Biomecnica de Valencia. http://www.ibv.org /index.php/es/ revistaibv/show_ product/79/125 (con autorizacin del autor)

FIGURA 6. ngulo de rodilla derecha durante un ciclo de bajada de escalera. Fuente: Instituto de Biomecnica de Valencia. http://www.ibv. org/index.php/es/ revistaibv/show_product /79/125 (con autorizacin del autor)

El polo inferior del fmur contribuye en un 70% de la longitud del fmur (unos 20 cm). El extremo superior de la tibia contribuye al 45% de la longitud de la tibia (unos 15 cm). En la actualidad, en traumatologa y medicina deportiva, se intenta valorar de forma objetiva la funcionalidad de la rodilla: marcha, propiocepcin y equilibrio monopodal, fuerza, movilidad y potencia(a): 1. Marcha: anlisis funcional de la marcha. 2. Propiocepcin: prueba de equilibrio monopodal. Tiene como objetivo cuantificar la capacidad de mantener el equilibrio cuando se apoya el peso sobre un solo pie al desplazarse el peso sobre diferentes puntos del platillo tibial. La prueba consiste en realizar el test de Romberg (con ojos abiertos y cerrados) sobre una plancha de gomaespuma (de 3 y de 9 cm de grosor) (Fig. 5). 3. Prueba de movilidad: prueba de subir y bajar escaleras. Este ejercicio precisa de una fuerte actividad del cudriceps, lo que resulta muy til para valorar la articulacin fmoro-patelar. Se valoran los ngulos de ejecucin en la accin de subir o bajar escaleras (Fig. 6). 4. Prueba rotacional: tiene como finalidad el anlisis de la estabilidad rotacional de la rodilla: prueba del salto con giro (Fig. 7). La exploracin de la rodilla debe seguir siempre la misma sistemtica rutinaria (Tabla I), buscando varios signos o sntomas: dolor, hinchazn, participacin del cudriceps (en especial, el vasto interno), bloqueos e inestabilidad de rodilla y una posible participacin de columna vertebral o de cadera.

FIGURA 7. Procedimiento de realizacin de la prueba de salto con giro, con rotacin interna tibial. Fuente: Instituto de Biomecnica de Valencia. http:// www.ibv.org/inde x.php/es/revistaibv/show_product /79/125 (con autorizacin del autor)
a

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El Instituto de Biomecnica de Valencia (IBS) (http://www.ibv.org/) ha desarrollado un protocolo utilizando un programa informtico (NedRodilla) para reproducir la funcionalidad y la valoracin dinmica de la rodilla basado en la cinemtica y la cintica de los movimientos.

1. Inspeccin En bipedestacin: Desviaciones laterales (genu varu, genu valgum) Desviaciones sagitales (genu recurvatum, genu flexo) Si camina: lesin leve Si dobla la rodilla (lesin ms leve) Observar enrojecimiento, hinchazn, heridas, equimosis Valorar la marcha 2. Palpacin Buscar puntos dolorosos selectivos en: a. Rtula b. Interlnea articular c. Ligamentos laterales d. Tendn rotuliano e. Tuberosidad anterior de la tibia f. Pata de ganso (tendinitis de los tendinosos) Comprobar el signo del peloteo de la rtula Palpar los bordes de la rtula Buscar un roce fmoro-rotuliano A. Cara anterior de la rodilla 1. Explorar la rtula: Que est centrada sobre el fmur (surco troclear) Desplazarla hacia fuera y palpar la cara articular Presionar la rtula sobre el fmur. Si es dolorosa, indica un sndrome de hiperpresion rotuliana externa En la luxacin, la pierna est doblada y la rtula, lateralizada, volviendo a su posicin natural al extender completamente la pierna

2. Explorar el dolor en el tendn rotuliano a la palpacin: Dolor en polo inferior de la rtula (sndrome de SindingLarsen) Dolor en la apfisis anterior de la tibia (enfermedad de Osgood-Schlatter) B. Cara medial (interna) de la rodilla: con la rodilla en semiflexin, colocar los pulgares a ambos lados de la rtula y los dems dedos en el hueco poplteo, no se debe tener dolor selectivo al palpar: Fisis tibial y femoromedial (epifisilisis y tumores) Ligamento lateral interno La interlnea, si existe dolor se encuentra afectado el menisco medial Palpar la pata de ganso (tendinitis de los tendinosos) C. Cara lateral (externa) de la rodilla: palpar Fisis tibial y femoromedial (epifisilisis y tumores) Ligamento lateral externo; con la pierna cruzada, se palpa un cordn duro que une al epicndilo femoral y a la cabeza del peron En la interlnea, si existe dolor, se encuentra afectado el menisco lateral Tendn del bceps crural D. Cara posterior de la rodilla: palpar Hueco poplteo: es el espacio entre los tendones del bceps en la zona lateral (externa) y la zona medial (interna) de los tendinosos. Se debe palpar el latido de la arteria popltea Explorar los ligamentos colaterales, primero con la rodilla en extensin completa y despus en semiflexin, buscar dolor provocando un valgo y un varo Explorar los ligamentos cruzados anterior y posterior mediante la prueba del cajn: con la rodilla flexionada en 90 y sentndonos sobre el pie del nio para anclar la tibia, coger con ambas manos el platillo tibial y tirar adelante y hacia atrs Meniscos

TABLA I. Breve resea sobre la exploracin de la rodilla. Elaboracin propia

Dolor Localizar la zona dolorosa: orienta sobre la localizacin de la lesin (Fig. 8). Lesin meniscal: Dolor en la lnea interarticular. Este sntoma, aislado, no es especfico per se. Su intensidad no define el grado de lesin. Puede acompaarse de impotencia funcional (incapacidad para caminar o doblar la rodilla), lo que indica mayor importancia de la lesin (no se debe confundir con la impotencia producida por el dolor). Valorar el origen del dolor: Referido a la cadera: el dolor de rodilla puede ser el origen de una epifisilisis, osteocondritis o fracturas por fatiga. Mecnico: duele al apoyar. Inflamatorio: dolor nocturno. Hinchazn Dos causas: Afectacin intraarticular: Localizacin generalmente suprarotuliana.

Si es grave y rompe la cpsula articular, se afectan todas las partes blandas. Tumefaccin de partes blandas: generalmente, infrarrotuliana. Siempre: Es un signo importante de afectacin de la rodilla e indica inflamacin. Descartar la existencia de derrame.

Comprobar el estado anatomofuncional del cudriceps El cudriceps es el responsable de centrar y sujetar la rtula. Se debe valorar de forma muy especial el vasto interno, tanto su atrofia como la disminucin de la fuerza. La atrofia del cudriceps siempre debe hacer pensar en alguna lesin de rodilla. En circunstancias normales, la rtula es guiada a lo largo de la escotadura intercondlea (surco en forma de V del extremo inferior del fmur) por la accin coordinada de los msculos del cudriceps. Las tres partes ms fuertes y potentes del cudriceps terminan en la parte ms

alta y externa de la rtula. Slo la porcin del vasto interno sujeta la rtula y la lleva hacia el interior, centrndola. La parte interna del cudriceps, el vasto interno, solo acta cuando la rodilla se estira completamente. La accin de correr implica la contraccin del cudriceps femoral, al ser mayor la fuerza que se ejerce con las tres partes ntero-externas del cudriceps, la patela es desviada hacia arriba y hacia afuera. Por esto, todos los deportes que se realizan corriendo y/o necesitan dar patadas (natacin, karate, taekwondo), pueden conllevar con el tiempo un debilitamiento del vasto interno. Cualquier alteracin de la rodilla que tenga como consecuencia la inactividad del cudriceps ocasiona a las 6 horas de dicha inactividad una prdida de masa muscular. A las 48 horas de inactividad comienzan a atrofiarse las dems partes del cudriceps. Dos son los mecanismos de produccin de esta atrofia muscular:

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 FIGURA 8. Esquema de las zonas de sensibilidad dolorosa que indican patologa en la rodilla (elaboracin propia)

Fmur Lateral Medial

Osteocondritis disecante con bloqueo articular acompaado, ocasionalmente, de crepitacin, lo que, a su vez, es causado por el desprendimiento total o parcial del fragmento necrtico caracterstico de esta entidad (Fig. 9). En nios es menos frecuente que en adultos el bloqueo por rotura del fragmento meniscal.

1 4 3

3 5

Inestabilidad de la rodilla Por insuficiente aguda o crnica del ligamento cruzado anterior. Inestabilidad rotuliana por subluxacin. Exploracin de cadera y columna vertebral Siempre que la rodilla est afectada, se debe descartar que el origen de la lesin sea la cadera o la zona lumbar, sobre todo cuando la exploracin de la rodilla no justifique el problema local. AFECCIONES DE LA RODILLA Debido a la importancia funcional que tiene la rodilla y al estar compuesta por tres articulaciones, son mltiples las patologas por las que puede verse afectada. 1. Dolores del crecimiento. 2. Deformidades torsionales y angulares de los miembros inferiores. 3. Patologa rotuliana: a. Condromalacia rotuliana. b. Sndrome de Sinding-Larsen. c. Luxacin de rtula. 4. Osteocondritis disecante de rodilla. 5. Enfermedad de Osgood-Schlatter. 6. Quiste poplteo (de Baker). 7. Fracturas espinales de la tibia. 8. Afectacin de los meniscos. Dolores del crecimiento: sndrome de dolor nocturno idioptico A pesar de su nombre, los dolores de crecimiento forman parte de un sndrome inespecfico, frecuente entre los tres y diez aos y que afecta a alrededor del 15% de los nios sin distincin de sexos. No guarda relacin con el crecimiento, ni suele coincidir con las fases de mayor velocidad de crecimiento seo: Sus caractersticas: Aparicin de dolor en las ltimas horas del da o durante el sueo.

6 Tibia

1: cojinetes grasientos; 2: meniscos; 3: ligamentos laterales (externo e interno); 4: rtula; 5: bursa intrapatelar; 6: tuberosidad anterior de la tibia. las superficies, lquido que se acumula en los espacios virtuales. Estas bolsas virtuales se encuentran principalmente en el hueco poplteo, entre los tendones de los gemelos y los tendinosos internos, y el tendn poplteo y el ligamento externo de la rodilla. Cualquiera de estos espacios virtuales puede rellenarse de lquido extravasado. Forma de comprobar la eficiencia de la contraccin muscular del vasto interno: sentado en el suelo, con las piernas estiradas, enderezar con fuerza ambas rodillas, tirando de los pies hacia nosotros, los talones se levantarn del suelo, mantener entonces la posicin durante 15 segundos, si hay diferencia entre la altura que alcanzan los talones o si alguno de los pies cae, seguramente existe una debilidad del vasto interno.

FIGURA 9. Cuerpo libre intraarticular

Inhibicin de la contractura muscular para evitar el dolor. Por la inactividad. Bursas: la realizacin de movimiento libre en la rodilla implica la existencia de numerosas superficies virtuales que contienen lquido que favorece un deslizamiento sin friccin. El roce mantenido de la rtula en zonas no preparadas para ello, fuera del surco en V entre las superficies cartilaginosas y las seas, puede acarrear dolor o aumento en la secrecin de lquido para lubricar

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Bloqueo de la rodilla Siempre hay que sospechar una lesin grave en el nio:

Localizado generalmente en muslos, zona pretibial o gemelos. En el 10% de los casos de considerable intensidad. Evolucin recurrente. El diagnstico se realiza, fundamentalmente, por la anamnesis: Dolor recurrente de miembros inferiores de al menos tres meses de duracin. Dolor intermitente con intervalos asintomticos. Sin afectacin articular. Durante la crisis de dolor est afectada la actividad habitual del nio. Sin antecedentes. Exploracin fsica, analtica y radiolgica normales. Pronstico excelente. El tratamiento se basa, fundamentalmente, en aplicar calor y masaje local.

Deformidades torsionales y angulares en miembros inferiores El conocimiento del desarrollo normal, para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores, permite diferenciar lo normal de lo patolgico. Es importante aclarar la confusin habitual respecto a la terminologa: El trmino versin se refiere a la rotacin normal de un segmento de una extremidad. El trmino torsin describe la alineacin defectuosa en rotacin que se desva ms de dos desviaciones estndar de lo normal. En la prctica diaria, se habla, en general, de rotacin como sinnimo de torsin. El desarrollo de los miembros inferiores (MMII) comienza durante la 3 semana de gestacin. Al nacimiento, se produce una anteversin femoral, seguida de una reduccin progresiva acompaada de torsin tibial externa hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 aos). Las deformidades torsionales y angulares se resuelven espontneamente en la mayora de los casos con el desarrollo, siendo su expresin ms evidente la desviacin interna o externa de los pies. Adems de la posicin que adopte el feto en el tero, las posiciones duran-

te el juego o al dormir pueden acarrear o favorecer deformidades en los miembros inferiores, aunque la mayora de los nios cambian de postura con relativa frecuencia, no dando tiempo a una alteracin importante; no obstante, la recomendacin general es evitar estas posiciones, debido a que mantenidas en el tiempo afectan a la evolucin natural de la extremidad (Tabla II). La exploracin de las deformidades angulares y torsionales debe realizarse en las posiciones siguientes: En bipedestacin y en posicin de firmes, valorar los ejes femoral y tibial, as como la posicin de la patela (centrada, hacia fuera, hacia adentro). En decbito prono, con las rodillas flexionadas 90: mover las piernas hacia afuera (se produce una rotacin interna de las caderas) y despus hacia adentro, cruzando ambas piernas (se valora la rotacin externa). En decbito supino, flexionar la rodilla 90 y comprobar el eje femoral y el tibial, y la posicin del pie.

La posicin en decbito prono durante el sueo puede producir: Con los pies en rotacin interna: Aumenta la anteversin del cuello femoral Torsin tibial interna Pies varos Con los pies en rotacin externa: Retroversin del cuello femoral Rotacin externa de las rodillas Genu varo Torsin tibial externa Pies valgos En los nios mayorcitos, sentarse en el suelo sobre los talones (posicin en W), con los pies hacia fuera favorece: Contracturas de la cadera en rotacin interna Torsin tibial interna Metatarso varo Fuente: elaboracin propia.

TABLA II. Higiene ortopdica: Posturas en la infancia que pueden influir en el eje rotacional y angular y que deben evitarse

Torsin (rotacin) femoral interna Es frecuente en nios pequeos entre los 3 y los 7 aos. Se caracteriza por presentar una marcha con los dedos de los pies hacia adentro y, al sentarse en el suelo, adoptan la posicin de W con las rodillas flexionadas y las piernas y la puntera de los pies hacia fuera. Cuando corren, lo hacen moviendo los pies hacia los lados, dando la sensacin de que se mueven mucho, pero no avanzan tanto como deberan. Torsin (rotacin) femoral externa Se caracterizan por andar con toda la pierna y los pies hacia fuera (marcha de pato). Torsin (rotacin) tibial Se produce por la persistencia de la anteversin fisiolgica al nacimiento, caracterizndose por la marcha con los pies hacia adentro/afuera. Es ms frecuente de observar al segundo ao, cuando se empieza a caminar, corrigindose de forma espontnea hacia los 7-8 aos. La torsin tibial puede ser interna o externa, siendo la primera la ms frecuente.

La interna: suele acompaarse de metatarso aducto, tibia vara y genu varo. Evoluciona hacia la resolucin espontnea. La externa: suele ser secundaria a otra alteracin y hay un progresivo empeoramiento por la evolucin normal hacia la rotacin tibial externa. A la exploracin, se encuentra: pie valgo, torsin tibial externa y retroversin femoral anormal.

Alteraciones angulares Existen dos formas: Funcionales: son las ms frecuentes, se consideran una variante de la normalidad y evolucionan hacia la resolucin de forma espontnea. Es caracterstica la forma de las piernas, en varo (en O) o en valgo (en X). Patolgicas (deformidades): la ms frecuente es la tibia vara idioptica (enfermedad de Blount), consiste en una alteracin del crecimiento y de la osificacin en la epfisis proximal interna de la tibia. En las primeras fases y de manera precoz, se emplean ortesis; en los casos avanzados, puede ser necesaria la ciruga. Genu varo del desarrollo Se caracteriza por presentar las piernas arqueadas en forma de O. Se considera completamente normal en la lactancia, en un grado medio-moderado. Se pone ms

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FIGURA 10. Condromalacia rotuliana

Fmur

Rtula

Cartlago afectado

Fuente: ADAMS. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ esp_imagepages/8892.htm

en evidencia con el inicio de la marcha, Se debe realizar el diagnstico diferencial con el raquitismo, la tibia vara (enfermedad de Blount) y la disostosis metafisaria. Mejora espontneamente hacia los 3 aos. Posteriormente, puede desarrollar de manera temporal un genu valgo compensatorio, que se corregir hacia los 7-8 aos. Genu valgo del desarrollo Se caracteriza por presentar las piernas en forma de X. Se producen como continuacin de una correccin excesiva del genu varo, en la mayora de los casos es simtrico. Se observa hacia los 3 aos, considerndose fisiolgico cuando es menor de 5, evolucionando hacia la correccin espontnea antes de los 10 aos. En los casos ms acentuados, la marcha es torpe, con balanceo de una pierna alrededor de la otra para evitar el choque de las rodillas entre s. Esto convierte a los nios en torpones y patosos; por lo que, se vuelven poco activos y con tendencia al sobrepeso. Segn la distancia intermaleolar interna, se puede clasificar en cuatro grados: Grado 1. Distancia intermaleolar menor de 2,5 cm. Grado 2. De 2,5 a 5 cm. Grado 3. De 5 cm a 7,5 cm. Grado 4. De 7,5 cm o ms.

Cuando existe ms de 10 cm de separacin intermaleolar se debe valorar la consulta con el ortopeda. Patologa rotuliana La rtula o patela constituye una parte fundamental en la biomecnica de la rodilla. Esta circunstancia confiere una notable importancia a las lesiones que afectan a dicha estructura. La unin entre la rtula y el fmur no soporta peso, pero juega un papel determinante en todos los movimientos propios de la articulacin. La rtula es un hueso libre, su superficie de unin tiene forma de V y se corresponde con el surco en forma de V del extremo inferior del fmur. Es muy importante entender el juego de fuerzas que actan sobre ella para comprender los mecanismos por los que se pueden producir algunas lesiones que tienen los nios y adolescentes durante el juego o el deporte. Se exponen a continuacin aquellas entidades nosolgicas relacionadas con la infancia y adolescencia. Condromalacia rotuliana El trmino condromalacia es ms anatomopatolgico que clnico; ya que, la alteracin del cartlago puede ir acompaado o no de dolor.

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a. Qu es la condromalacia? La condromalacia consiste en una degeneracin de la superficie cartilaginosa existente en la cara posterior de la rtula (Fig. 10) consecuencia del: Roce del cndilo femoral sobre la misma o Por un crecimiento anmalo del cartlago. Es ms frecuente en deportes que se realizan sobre terreno duro, sobre todo en corredores de fondo, pero tambin en atletismo, baloncesto o balonmano. b. Mecanismo de produccin: En condiciones normales, la rtula es guiada a lo largo del surco por la fuerza que ejerce el cudriceps. La porcin ms potente se inserta en la parte alta y externa de la rtula, tirando hacia arriba y hacia afuera. Slo el vasto interno dirige la rtula hacia adentro durante el movimiento. Siempre acta cuando la rtula se mueve, pero se contrae mucho ms si se extiende completamente la rodilla. La rodilla slo puede estar completamente estirada si el vasto interno es totalmente eficaz y armnico. Cuando esto no sucede, la rtula no se podr mover derecha a lo largo del surco femoral, y tender a desplazarse hacia arriba y hacia fuera por el juego de fuerzas resultante de la contraccin del cudriceps. Esto produce friccin entre las cubiertas cartilaginosas y los huesos en movimiento. Consecuencias: El dolor es debido a la friccin provocada por un desequilibrio de fuerzas (vasto interno dbil). El dolor es debido al bloqueo protector de la rodilla, que adopta una posicin en semiflexin. c. Motivos de la lesin: cualquiera que sea la causa que daa el cartlago, el factor desencadenante del dolor, es la friccin entre la carilla posterior de la rtula y la cara anterior del fmur. Traumatismo directo. Subluxacin de la rtula. Cargas excesivas o muy reiteradas. Mala alineacin de la patela por alteraciones que afectan a la biomecnica estructural de la articulacin:

 ngulo Q mayor de 20. Vasto interno dbil e hipofuncionante. Pronacin del pie. Rtula alta. Traumatismos directos sobre la rtula. Anomalas congnitas de la rtula. Permanecer largos periodos en sedestacin: en esta posicin influye el mantener los pies cruzados uno sobre otro durante perodos de tiempo prolongados. d. Sntomas: Sensibilidad de la rtula aumentada al palpar las carillas laterales. Sensacin de rigidez y dificultad para extender la rodilla. Dolor de la rodilla en el borde interno retropatelar relacionado con actividades tales como subir y bajar escaleras, correr y caminar en pendientes. Se hace ms patente en las siguientes circunstancias: Aumenta al permanecer sentado durante un tiempo prolongado, o al levantarse de la silla. Empeora al subir escaleras. Sensacin de rozamiento o cepillo cuando se extiende la rodilla. Existen cuatro etapas antes de producirse una condromalacia: a. Grado 1: reblandecimiento del cartlago articular. b. Grado 2: fisura y fragmentacin de un area menor de 1,3 cm. c. Grado 3: fragmentacin mayor de 1,3 cm. d. Grado 4: formacin de crter y eburnacin. e. Tratamiento: Reposo temporal de la actividad: en funcin de la intensidad del dolor, se aconseja el cese temporal de la prctica deportiva o la disminucin de la intensidad de la misma. Medidas antiinflamatorias: Aplicacin de hielo local. Frmacos para disminuir el dolor y la inflamacin. Fortalecimiento y estiramiento de las estructuras musculares que rodean a la rodilla: se recomienda el trabajo isomtrico y las cargas con

poca flexin (trabajo entre 0 y 30 de flexin). Higiene postural: evitar las posiciones de mxima flexin y cambios de postura frecuentes.

Sndrome de Sinding-Larsen Ms frecuente en adolescentes entre 11 y 13 aos que practican actividades deportivas que implican correr o saltar. Debida a microtraumatismos repetitivos. Consiste en una apofistis secundaria a hiperextensiones sbitas y mal controladas por la rodilla. Aparece dolor selectivo en el borde inferior de la rtula tras el ejercicio, en el punto de unin con el tendn rotuliano. El dolor se acenta al tocar este punto o al realizar ejercicio. Puede evolucionar a una tendinitis del tendn rotuliano (enfermedad del saltador) en la edad adulta. Radiologa: determina el estadio evolutivo de la enfermedad: 1. Estadio 1: el aspecto de la rtula es normal, hay un engrosamiento del tendn rotuliano. 2. Estadio 2: aparicin en el polo inferior de fragmentos arrancados de cartlago, irregulares y calcificados. 3. Estadio 3: fusin de las calcificaciones. 4. Estadio 4: las calcificaciones pueden unirse a la rtula y finalizar un desarrollo y crecimiento normal, o tambin permanecer separadas. El diagnstico se basa en la fragmentacin del polo inferior de la rtula asociado, invariablemente, al dolor. El tratamiento: 1. Reposo, hielo e inmovilizacin de la articulacin. 2. Se puede utilizar una cinta alrededor del tendn para descargar de tensin la zona de anclaje del tendn. 3. Antiinflamatorios. 4. En ocasiones es necesaria la ciruga artroscpica. Luxacin de la rtula Relativamente frecuente en nias adolescentes obesas y con genu valgum. Con frecuencia, se produce subluxacin y reduccin espontnea. Lo que se siente:

Dolor repentino, la rodilla cede y cae el nio al suelo. Si se estira la rodilla, se puede percibir un click y puede reducirse, apareciendo completamente normal. Lo que se ve: La rodilla cae en flexin y permanece inmvil. La rtula est desplazada hacia el lado externo de la articulacin. Aparece una concavidad intensa en el lugar que deja la rtula al desplazarse hacia el lateral externo. Si se asocia a desgarro del tendn del vasto interno aparece derrame e hipersensibilidad dolorosa. Puede producirse por: Un vasto interno dbil. Un ngulo Q elevado. Maniobra de reduccin: Enderezar la rodilla levantando suavemente el pie para disminuir la tensin del cudriceps, generalmente la patela se desliza suavemente sobre el cndilo femoral externo. Cuando se produce antes de finalizar el crecimiento, se debe recomendar fortalecer el vasto interno para centrar la rtula.

Osteocondritis disecante de rodilla Enfermedad tpica de los primeros aos de la adolescencia. La media de edad de comienzo se sita en los 15 aos. Los varones superan a las mujeres en una proporcin de 3:1. Consiste en la separacin de una seccin del hueso y cartlago articular que tapiza el cndilo femoral, generalmente el interno (Fig. 11). Localizacin: cndilo (otras localizaciones: rtula, cabeza femoral y astrgalo). Bilateral en un 25% de los casos. Causada por una isquemia focal como consecuencia de un traumatismo repetitivo. Caractersticas de la lesin: fragmentacin de la interlnea articular. El cartlago articular del nio en crecimiento es biomecnicamente diferente al del adulto, por lo que la respuesta a un microtrauma tambin lo es. La osteocondritis disecante es una lesin repetitiva en la superficie arti-

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FIGURA 11. Osteocondrtis disecante. Las imgenes de RMN muestran la lesin subcondral y fragmento necrtico

FIGURA 12. Enfermedad de OsgoodSchlatter: se observa claramente el despegamiento de la protuberancia anterior de la tibia

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cular en el nio; mientras que, la condromalacia es ms frecuente en la pubertad. Las apfisis tambin tienen un patrn de respuesta especfico a microtraumas; el resultado es una serie de pequeas avulsiones en la unin del hueso con el cartlago de crecimiento, con su respectiva curacin. La presencia repetitiva de este tipo de lesin desarrolla una prominencia con dolor e inflamacin en el lugar de la lesin. Con mayor frecuencia se afecta la cara externa del cndilo femoral interno, muy raramente, el externo.

Sintomatologa: Inicialmente discreta, con dolor intermitente e impreciso. Prdida de fuerza de la rodilla. Sensacin de rigidez y dificultad para extender la rodilla. Con la rodilla flexionada se palpa el cndilo doloroso. Diagnstico radiolgico: se comprueban zonas de fragmentacin de la interlnea articular. La deteccin de la osteocondritis disecante es posible, en general, mediante las radiografas convencionales. La proyeccin en escotadura (Fick) es especialmente til para detectar las lesiones del cndilo femoral. A fin de clasificar de un modo correcto las lesiones, se precisan las artrografas por RM o TC, que ofrecen una sensibilidad y una especificidad altas. En funcin de los hallazgos de la RM, las lesiones se clasifican en: - Estadio I: cartlago normal y edema seo subcondral. - Estadio II A: cartlago normal y lesin subcondral delimitada por tejido de granulacin y fractura. - Estadio II B: rotura parcial del cartlago y fragmento necrtico bien delimitado.

- Estadio III: rotura completa del cartlago y fragmento necrtico situados en el nicho de la lesin. - Estadio IV: fragmento desprendido fuera del nicho lesional. El diagnstico diferencial debe realizarse con la fractura osteocondral (postraumtica) y la fusin normal de las apfisis en la edad peditrica. Tratamiento: Las lesiones inestables pueden precisar un tratamiento quirrgico o artroscpico. En las lesiones estables o mnimamente sintomticas, se utiliza tratamiento conservador, curando espontneamente la mayora de ellas: - Reposo deportivo. - Estiramientos y fortalecimiento del cudriceps, especialmente del recto anterior y del vasto interno.

Enfermedad de Osgood-Schlatter Enfermedad tpica del adolescente deportista y activo. No es una enfermedad inflamatoria ni una apofisitis. Producida por microtraumatismos en el cartlago de crecimiento de la tuberosidad anterior de la tibia y estiramientos bruscos del tendn rotuliano. Aparece especialmente entre los 10 y los 15 aos, aunque tambin puede ocurrir en chicos ms jvenes. La incidencia es mayor en nios, aunque est aumentando en nias. El dolor es selectivo en la protuberancia anterior de la tibia y aumenta con el ejercicio, y cediendo con el reposo. La sintomatologa desaparece cuando la tuberosidad tibial se fusiona, generalmente entre los 14 y los 16 aos. Exploracin: Dolor a la presin en la tuberosidad anterior de la tibia. Se acompaa de inflamacin local. Puede encontrarse cierta movilidad lateral de la tuberosidad anterior de la tibia a la exploracin. La radiologa lateral de la rodilla y en semiflexin demuestra un arrancamiento de la protuberancia anterior de la tibia (Fig. 12), aunque generalmente no es

necesaria para confirmar el diagnstico. Tratamiento: 1. Reposo relativo, suspender temporalmente la actividad fsica. 2. Hielo local y antiinflamatorios. 3. Se deben evitar las infiltraciones con corticoides por favorecer la fragilidad del tendn rotuliano. 4. Estiramientos: se deben realizar antes de hacer deporte y deben estar implicados los msculos cudriceps e isquiotibiales. Despus de la actividad fsica, se coloca hielo durante 20 minutos sobre la zona dolorida.

pueden arrancar la insercin del ligamento cruzado anterior. Relativamente frecuente en el escolar. Clnicamente aparece dolor. La exploracin demuestra: Inestabilidad, derrame articular y limitacin a la extensin de la rodilla. La maniobra del cajn o de Lachman suele demostrar la inestabilidad de la rodilla. El diagnstico es radiolgico, aunque resulta difcil comprobar la existencia de fragmentos.

FIGURA 13. Quiste de Baker: localizacin en hueco poplteo

Lesin aguda de los meniscos Funciones: Los dos meniscos estn formados por un fibrocartlago duro, de forma semicircular y en cua en el corte trasversal. Se mueven junto con la tibia sobre el fmur. Aumentan la estabilidad: - Aseguran la congruencia de la articulacin. - Almohadillan los cndilos. - Limitan los movimientos de flexin-extensin, al calzar los cndilos. - Junto a los ligamentos, mejora la estabilidad en los giros de la rodilla. Durante la infancia y adolescencia (a diferencia del adulto), la porcin externa meniscal permite la regeneracin debido a: - Una elevada vascularizacin, y - Un mayor nmero de capas celulares.

Quiste poplteo (de Baker) Masa indolora blanda y lisa, localizada en hueco poplteo. Consiste en la formacin de una coleccin lquida en el hueco poplteo, debido a la extravasacin de lquido sinovial, ocupando el espacio virtual entre la fascia del semimembranoso y los gemelos (Figs. 13 y 14). En los adolescentes deportistas, puede deberse a un vasto interno dbil, esto hace que la rtula se desplace hacia el exterior por la traccin potente del vasto externo y anterior del cudriceps, que tiran hacia fuera cuando se corre, esto provoca que la rtula roce en estructuras no acondicionadas para ello, produciendo un aumento del lquido sinovial como lubricante, que termina por invadir los espacios virtuales intermusculares, produciendo la bursitis. El tratamiento consiste bsicamente en centrar la rtula, para lo cual es necesario realizar ejercicios de fortalecimiento del cudriceps, en especial vasto interno. Debe evitarse inicialmente la ciruga, pues se asocia a un 40% de recidivas.

Mecanismo de produccin de la lesin: El mecanismo ms frecuente causante de la lesin es un movimiento de torsin con el pie fijo en el suelo, en esta situacin el cndilo femoral pellizca el menisco cuando la rodilla soporta peso estando en semiflexin y se dobla o gira. Movimientos asociados a lesin: - Rotar de forma brusca la rodilla cuando se corre en una direccin. - Cualquier posicin de flexin mxima de las rodillas (sentarse en cuclillas o sobre los talones en una posicin de flexin mxima de las rodillas). Lo que se siente: Clnica variable en funcin de los desgarros y la afectacin mayor o menor de los ligamentos. Chasquido o sensacin de crujido en el momento de la lesin. Dolor agudo.

Suelen ser de difcil diagnstico por presentar una clnica dolorosa que dificulta una exploracin meticulosa. Fracturas de la espina tibial En la infancia, los traumatismos directos sobre la rodilla con fuerza de giro

FIGURA 14. Ecografa del hueco poplteo donde se comprueba una zona de ecogenicidad de lquido correspondiente al quiste. RMN: zona de aumento de densidad correspondiente al lquido sinovial del quiste 513

Dolor a lo largo de toda la lnea interarticular o del lado del menisco afectado. Cojera y limitacin de la movilidad. Siempre se debe explorar la rtula, dado que los mismos mecanismos pueden lesionarla. El tratamiento corresponde al traumatlogo. La meniscectoma en la infancia se asocia a un 70% de artritis degenerativa en la edad adulta.

PRIMEROS AUXILIOS TRAUMATOLGICOS EN ATENCIN PRIMARIA La mayor accesibilidad de la poblacin al centro de salud hace que los cuidados realizados en un primer momento sean cruciales tanto para un diagnstico posterior, si fuera necesario, como para una mejor recuperacin. 1. Manejo inmediato ante una rodilla inflamada: a. Crioterapia. Aplicar hielo local. b. Inmovilizar la articulacin, con una rodillera doble o con un vendaje de esparadrapo sobre un almohadillado de algodn, desde 10 cm por encima a otros 10 cm por debajo de la rodilla. c. No apoyar ni andar sobre la pierna lesionada. Usar muletas. d. Evitar doblar la rodilla. e. Valorar la visita al traumatlogo o a urgencias. 2. Principios generales a seguir en medicina deportiva ante lesiones leves: a. Primero prescribir reposo. b. Si es necesario, inmovilizar la articulacin. c. Hay que evitar el ejercicio mientras ste produzca dolor. d. Crioterapia(b): aplicar precozmente hielo local intermitente en la zona afectada. e. Utilizar antiinflamatorios pautados. f. Realizar estiramientos pasivos, colocando los msculos de la manera ms alargada posible, dentro de los lmites que permita el dolor, manteniendo esta posicin contando hasta diez y sin realizar ningn movimiento. 514
b

g. Ejercicios de fortalecimiento progresivos, empezando poco a poco, pero frecuentemente, p. ej.: varias veces a lo largo del da, aumentando despus el nmero de ejercicios. h. Se deben favorecer los ejercicios alternativos en los nios o adolescentes que realizan algn deporte de forma habitual o federada. La natacin es muy til para mejorar de problemas musculares como contracturas y pequeos tirones en los msculos de los miembros inferiores. La bicicleta tambin es un buen ejercicio de fortalecimiento. Ambos ejercicios permiten mantener el entrenamiento cardiovascular, sin la merma que supone el dejar de practicar el deporte habitual. CONSEJOS SOBRE ESTIRAMIENTOS Y EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO DE LA RODILLA EN ATENCIN PRIMARIA La flexibilidad llega con el tiempo y la regularidad. Los estiramientos nunca deben ser forzados ni dolorosos. Principios generales sobre estiramientos: No estirar demasiado, alcanzar un estiramiento fcil y aumentarlo desde una posicin relajada. Mantener una posicin cmoda. Respirar lenta y profundamente, nunca contener la respiracin. No oscilar. Concentrarse en la zona que se estira. No competir con los dems, el estiramiento es algo individual y depende de la situacin personal de la musculatura de cada uno. Para estirar correctamente un paquete muscular, los antagonistas deben estar relajados (p. ej.: para estirar los msculos posteriores de la pierna, el cudriceps debe estar blando y relajado). Ejercicios especficos para mantener la masa muscular de la rodilla:

Mantener el tono muscular realizando contracciones estticas para enderezar la rodilla. Mantener la contraccin contando hasta 3 y repetir 6 veces cada hora. Cuanto ms veces se realice, mayor proteccin tiene la rodilla y mejor ser la recuperacin posterior. Estiramiento del cudriceps: Para estirar el cudriceps y la rodilla, situarse en bipedestacin, sujetar por detrs la punta del pie derecho con la mano izquierda y llevar suavemente el taln hacia el glteo. La rodilla se flexiona de forma natural cuando se coge un pie con la mano contralateral. Mantener la tensin durante 20 segundos. Siempre se debe realizar el estiramiento bajo control y nunca debe ser doloroso. Fortalecimiento especfico del vasto interno: Montar en bicicleta esttica: colocar el silln a una altura que permita estirar la pierna casi por completo, poner una resistencia moderada, pedalear a una velocidad constante durante 15 minutos. Apoyar la espalda contra la pared, en una posicin como si se estuviese sentado, con la espalda recta y las manos sin apoyar, colocar la puntera de los pies ligeramente hacia adentro. La rodilla y el taln deben estar alineados en un eje vertical y perpendicular al suelo. Mantener durante un minuto. Los ejercicios de fortalecimiento con pesas deben estar supervisados por un fisioterapeuta para ensear los movimientos adecuadamente y evitar lesiones.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Bruce RW. Deformidades torsionales y angulares. En: Clnicas Peditricas de Nor-

Sobre crioterapia ver tambin el captulo sobre patologa del tobillo.

teamrica. 1996; 4. Problemas ortopdicos comunes. Parte Primera. Editor Stephen P (ed esp); 1996; 4. p. 811-23. Excelente revisin sobre las deformidades que afectan al eje de los miembros inferiores. 2.*** Netter CJ. Exploracin clnica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Masson (Elservier Sauders); 2006. p. 267-315. Libro muy recomendable por explicar de manera grfica mediante los dibujos de F. Netter las diferentes maniobras exploratorias del aparato locomotor, apareciendo una serie de tablas de evidencia que proporcionan informacin diagnstica de test especficos y mediciones que se han investigado en estudios controlados. 3.** Davids JR. Rodilla en el nio. Evaluacin clnica y trastornos comunes. En: Clnicas Peditricas de Norteamrica. Problemas

ortopdicos comunes. Parte Segunda. Editor Stephen P. (ed. esp); 1996; 5. p. 989-1010. Revisin de los trastornos ms frecuentes a nivel de la rodilla. 4.** Delgado Martnez AD. Exploracin del aparato locomotor: cadera y rodilla. En: AEPap, ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2006. Madrid. Exlibris Ediciones; 2006. p. 20312.

de la funcionalidad de la rodilla. Instituto de Biomecnica de Valencia. Biomecnica. 2010; 53: 51-3. [En lnea. Fecha de consulta: 23 de marzo de 2010] Url disponible en: http://www.ibv.org/ index.php/ es/revista-ibv/show_product/79/125 Importante mtodo de exploracin funcional de la rodilla mediante un programa informatizado que valora las pruebas de una manera objetiva. 7.** Smith JB. Problemas de rodilla en nios. En: Clnicas Peditricas de Norteamrica. Problemas ortopdicos comunes (ed. esp). 1986; 6. p. 1501-19. Revisin de la exploracin de la rodilla y las patologas ms frecuentes en el nio. 8.*** Staheli L. Ortopedia peditrica. Ed Marban; 2003. Un clsico de la ortopedia. Un libro a tener. Fcil de leer y prctico.

5.***

Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Masson; 1991. Excelente libro por su sencillez y contenido iconogrfico. Muy prctico y especialmente pedaggico. 6.** Baydal Bertomeu JM, Montesinos Berry E, Castelli A, Marn Roca S, Garrido Jan JD, Bermejo Bosch I, et al. NedRodilla/IBV. Nueva herramienta de valoracin objetiva

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Caso clnico
Acude a consulta una adolescente de 13 aos por dolor de rodilla derecha de larga evolucin (2 aos). Sus padres acaban de cambiarse de domicilio a la zona y es la primera vez que viene al centro de salud. Antecedentes: sin antecedentes familiares de inters. Calendario vacunal correcto y actualizado. Sin alergias conocidas, ni enfermedades crnicas. Apendicectoma a los 6 aos. Buena escolarizacin. Practica semanalmente dos deportes: baloncesto, en el equipo del colegio desde hace 7 aos, y krate, desde hace 5 aos por influencia paterna, habiendo alcanzado la categora de cinturn azul. Al revisar la historia recibida de su mdico anterior, al que haba acudido hace 12 y 24 meses, aparece reseada una pequea molestia en la rodilla izquierda, sobre todo cuando hace deporte. La exploracin en aquella ocasin de ambas rodillas fue rigurosamente normal, sin derrames ni tumefaccin y sin patologa ligamentosa reseable. No ha sufrido patologa traumatolgica en la rodilla aguda de gravedad, niega fracturas y roturas ligamento-

sas. En dos ocasiones, esguinces leves de tobillos como consecuencia de la prctica deportiva, que respondieron adecuadamente con inmovilizacin durante diez das y cursaron sin secuelas. Historia clnica actual: consulta por persistir las molestias a nivel de la rodilla izquierda. Continua con su actividad deportiva habitual, las molestias se acentan con el ejercicio pero no le impiden practicarlo. Ocasionalmente, tiene la sensacin de no poder extender la pierna, sobre todo cuando realiza algunos movimientos de krate, como la patada. No ha vuelto a tener ningn problema importante traumatolgico. Exploracin actual: desarrollo ponderoestatural normal, percentiles en un P75. Genu valgo bilateral, con una distancia de 8 cm de separacin entre ambos calcneos. Auscultacin cardiopulmonar normal, abdomen normal. Pies calcneovalgos. Exploracin de ambas rodillas: no existen signos de derrame. La estabilidad es correcta. No se aprecian signos indirectos de patologa ligamentosa o meniscal. No existe roce rotuliano. Dolor a la presin sobre el cndilo femoral interno de la rodilla izquierda al ser explorada en flexin.

Conducta seguida: las radiografas anteroposterior en carga y lateral de ambas rodilla fueron informadas como normales. Ante la persistencia del cuadro, la paciente fue derivada al traumatlogo infantil del hospital de referencia para estudio. En la primera consulta, la exploracin del traumatlogo no detect patologa de inters, excepto la mencionada zona dolorosa leve a la palpacin en flexin en cndilo femoral interno de rodilla izquierda. Se repitieron las radiografas, siendo normales. Posteriormente el traumatlogo solicit RMN. Resultado: el informe de la RMN concluy que el paciente presentaba una lesin. Estadio II A: cartlago normal y lesin subcondral delimitada por tejido de granulacin y fractura. Se le paut un tratamiento a base de reposo relativo y potenciacin muscular con bicicleta. Se realiz un control gammagrfico, el primero acto seguido a la RMN y el segundo a las 10 semanas. La evolucin clnica fue favorable, por lo que, unido al estudio de RMN, la paciente no precis tratamiento quirrgico.

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