Aventis Internat

84

Orientation diagnostique devant une

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris
N A U

DOULEUR ABDOMINALE AIGU DE LENFANT

AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N

Perforation viscrale URGENCES CHIRURGICALES Contexte post-traumatique Contusion Hmorragie ou hmatome Torsion du testicule ou kyste ovarien Douleur abdominale ou scrotale Masse mobile palpable DA paroxystiques, puis permanentes Suivies de vomissements Diverticule de Meckel Douleur abdominale peu intense Rectorragies CAUSES MDICALES Voyage rcent Constipation Stase stercorrhale lASP Parasitose

Fivre

Invagination intestinale aigu Nourrisson Douleurs abdominales paroxystiques violentes FID vide Boudin palpable Sang au TR

SYNDROME OCCLUSIF Vomissements bilieux Arrt du transit Mtorisme Niveaux lASP

Appendicite aigu Fbricule Douleur + dfense FID Hyperleucocytose Niveau liquide dans la FID lASP ou stercolithe Adnolymphite msentrique contexte rhinopharyng

Gastro-entrite Pylonphrite aigu Angine, sinusite Pneumonie pneumocoques Hpatite virale : subictre, selles dcolores Purpura rhumatode : arthralgies, purpura, maelena RAA : arthrites, souffle cardiaque Ulcre gastro-duodnal Acido-ctose diabtique Drpanocytose Colique nphrtique Pancratite aigu

Vomissements

Volvulus sur msentre commun Hernie trangle Occlusion sur bride (cicatrice+++)

Anmie rgnrative Douleur lombaire

Douleur irradiation postrieure Cphales

Hypertension intra-crnienne

Tumeur abdominale, colite inammatoire, yersiniose, porphyrie, maladie priodique

JUIN 1999

Aventis Internat

85
AV E N T I S

Orientation diagnostique devant des

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris
J E A N N A U

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R ,

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE entrepris aprs le diagnostic tiologique

BILAN TIOLOGIQUE : Interrogatoire : anciennet, abondance, nature, horaire Examen clinique complet

Apprcier le RETENTISSEMENT tat dHYDRATATION tat NUTRITIONNEL

Intoxication mdicamenteuse Aspirine, thophylline, vitamines A et D, digitaline

VOMISSEMENTS AIGUS

Affections neurologiques Hmatome sous-dural HTIC (tumeur, abcs) Mningites

VOMISSEMENTS CHRONIQUES

Allergie aux protnes de lait de vache Urgences chirurgicales Maladies infectieuses Erreur dittique Causes mtaboliques rares Occlusion Vomissements bilieux, mtorisme, arrt du transit, niveaux hydroariques : Occlusion sur bride Hernie trangle Volvulus sur msentre commun Invagination intestinale aigu Douleurs violentes, paroxystiques, FID vide, boudin palpable, sang au TR Appendicite Fbricule, douleur FID, TR douloureux Diarrhe Gastro-entrite aigu S. extra-digestifs Mningite +++ Otite Pneumonie Infection urinaire Hpatite Stnose du pylore Nourrisson de 3 semaines 3 mois, vomissements en jet (n de biberon), olive pylorique

Reux gastro-sophagien Vomissements peu abondants distance des repas et aux changements de position

JUIN 1999

Aventis Internat

86
AV E N T I S

Orientation diagnostique devant une

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris
J E A N N A U

DIARRHE AIGU DU NOURRISSON

I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R ,

QUEL RETENTISSEMENT? URGENCE? ge et degr de dnutrition DIARRHE AIGU = mission brutale et rapide de selles frquentes, liquides et abondantes Ne pas mconnatre : - Le dbut aigu dune diarrhe chronique - La fausse diarrhe dune occlusion intestinale (invagination intestinale aigu) - La diarrhe hyponatrmique (perte de sel) de linsuffisance surrnale - Le syndrome hmolytique et urmique qui dbute par une diarrhe (E.Coli O157 H7) tat dhydratation : Hospitalisation si - vomissements ou refus de boire et perte de poids > 5% ou - perte de poids > 10% Syndrome septique : vre, somnolence, teint gristre QUEL TRAITEMENT? Antibiotiques seulement si : - Formes invasives - Infection extra-digestive Fonction du degr de dshydratation - Absente : soluts hydro-lectrolytiques sucrs - Modre (ou vomissements associs) : domicile ou hpital : soluts en fractionn ou par sonde gastrique - Svre : hpital : perfusion Aprs correction de la dshydratation, ralimentation - NN < 3 mois : lait sans protnes de lait de vache - NN > 3 mois : lait habituel + rgime sans aliments, laxatifs si enfant diversi

QUELLE TIOLOGIE? Fivre : Rechercher une infection extra-digestive : mningite+++, otite, infection urinaire, pneumonie

EXAMENS PARACLINIQUES SI - Dshydratation svre (Iono Sg et U) - Foyer infectieux extra-digestif - D. glairo-sanglante avec signes systmiques (NFS, coproculture, hmocultures) Erreur de rgime Sevrage : Allergie aux protnes de lait de vache pidmie : D. bactrienne : Fivre leve D. glairo-sanglante D. virale : Fivre modre Atteinte des voies ariennes Conjonctivite

JUIN 1999

Aventis Internat

87

CONVULSIONS DU NOURRISSON
et conduite tenir en situation durgence avec la posologie mdicamenteuse
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr M. BELLACHE
Service de Pdiatrie Hpital A. Mignot, Le Chesnay

CONVULSIONS
ENQUETE ETIOLOGIQUE TRAITEMENT Dcubitus latral gauche Libert des voies ariennes Antipyrtiques et oxygration si besoin VALIUM : 0,5mg/kg en intrarectal (IR) Si chec 5 mn VALIUM : 0,5mg/kg en IR ou IV

CRISES ITRATIVES = EPILEPSIE Spasmes Epilepsie bnigne Epilepsie myoclonique svre

PAS DE FIVRE

FIVRE

PAS DE CONTEXTE VOCATEUR BIOLOGIE USUELLE

Anormale Hypoglycmie Hypocalcmie Dysnatrmie

Normale Scanner crbral et/ou IRM

CONTEXTE VOCATEUR Post-traumatique : HSD Malaise grave : anoxie HTA : glomerulonphrite aigu, syndrome hmolytique et urmique Neuropaludisme Intoxication : plomb, alcool, aspirine, thophylline

PONCTION LOMBAIRE

MNINGITE

LCR NORMAL CRISE CONVULSIVE HYPERTHERMIQUE (CCH)

Si chec 20 mn = tat de mal convulsif Hospitalisation Perfusion GARDENAL : 15mg/kg en 30 mn Si chec 40 mn = tat de mal rfractaire DILANTIN : 15mg/kg en IVL sur 30 mn ou RIVOTRIL : 0,4 mg/kg/jour en continu +/ assistance ventilatoire Si chec Assistance ventilatoire en USI NESDONAL

CCH SIMPLE (95% des cas) Pas dexploration Crise occasionnelle Lsion pileptogne

CCH COMPLEXE (5% des cas) Age < 9 mois Dure > 15 mn Crise focale, dcit post-critique, ATCD neurologiques Explorations (scanner et/ou IRM et /ou EEG) et traitement prventif

JUIN 1999

Aventis Internat

88
AV E N T I S

Orientation diagnostique devant une

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de chirurgie infantile Hpital Jean Verdier, Bondy
J E A N N A U

TUMEUR ABDOMINALE DE LENFANT

I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R ,

Les tumeurs abdominales de lenfant ont un dveloppement ANTRIEUR De dcouverte souvent FORTUITE, toute masse abdominale impose un bilan TOPOGRAPHIQUE et TIOLOGIQUE

TUMEUR ABDOMINALE

EXAMENS DE 1 INTENTION Abdomen sans prparation Echographie abdominale

Dcouverte FORTUITE Altration de ltat gnral Fivre Signes de compression, occlusion

EXAMENS DE 2 INTENTION

EXAMENS MORPHOLOGIQUES Uroscanner, IRM Scintigraphie la MIBG Artriographie, cavographie dindication exceptionnelle

MARQUEURS BIOLOGIQUES Catcholamines, HVA, VMA Alpha-fto protine Neurone specic enolase

BILAN DEXTENSION Clich du thorax Biopsie mdullaire Scintigraphie osseuse

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET TIOLOGIQUE

REIN ET RTROPRITOINE MALFORMATIONS URO-NPHROLOGIQUES Syndrome de la jonction pylo-urtrale (hydronphrose) Rein multikystique Mga-uretre Valves de lurtre postrieur TUMEURS Nphroblastome Nphrome msoblastique Neuroblastome Sarcomes, lymphomes

FOIE Hpatoblastome

DIGESTIF Duplication Lymphomes

GYNCOLOGIQUE Hydromtrocolpos Kystes ovariens

JUIN 1999

Aventis Internat

89
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

Orientation diagnostique devant une

Dr M. BELLACHE
Service de Pdiatrie Hpital A. Mignot, Le Chesnay

BOITERIE DE LENFANT
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

BOITERIE DE LENFANT

NE PAS MCONNATRE : Un problme NEUROLOGIQUE - Poliomylite, IMC - Myopathie Une TUMEUR (primitive, mtastase ou leucose) Une SPONDYLODISCITE Corps tranger, ongle incarn, verrues plantaires

Examen clinique comparatif (+ neuro) Clichs radio bassin face + hanches prols (ou incidence de LAUENSTEIN) Biologie (NFS, VS) selon le contexte

TRAUMATIQUE Importance des clichs centrs comparatifs

INFECTIEUX Ostoarthrite de hanche, arthrite de genou, ostomylite - vre, polynuclose, VS leve - ponction au moindre doute

DGNRATIF Pathologie de la hanche le plus souvent Ostochondrite primitive de hanche (4-9 ans) - remaniements du noyau piphysaire - hypoxation scintigraphique piphysiolyse de hanche (12-15 ans) - glissement du noyau piphysaire - clichs des 2 hanches F et P - obsit frquente Arthrite aigu bnigne de hanche (3-10 ans) - frquente - diagnostic dlimination = rhume de hanche - Impose un contrle radiologique 6 semaines (ostochondrite dbutante ?)

CONGNITAL Squelles de luxation congnitale Ingalit de longueur des membres infrieurs

JUIN 1999

Aventis Internat

90

Orientation diagnostique devant un

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

RETARD DE CROISSANCE STATURO-PONDRALE

AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Eliminer : Retard intra-utrin . RETARD DE CROISSANCE = enfant en dessous des variations staturales admises (< 2 DS, en dessous du 3me percentile sur la courbe de Semp) . Retard pathologique s'il existe un ralentissement de la vitesse de croissance d'une anne l'autre
(pathologie antnatale, alcoolisme)

RETARD DE CROISSANCE

= Ne pas explorer Retard simple (dcalage de la courbe de croissance) Petite taille constitutionnelle

Croissance lente et rgulire Morphologie normale Age osseux = Age statural / taillle des parents

Dysmorphie
. Nanisme chondrodystrophique . Mucopolysaccharidoses . Monosomies ou trisomies autosomiques . Dltion complte ou partielle du chromosome X

Carence nutritionnelle et/ou affective

Endocrinopathies

Mdicaments
. Glucocorticodes . Strodes sexuels

Anomalies viscrales Age osseux # Age statural

Cardiaques : cardiopathies congnitales Respiratoires : asthme, mucoviscidose Digestives : maladie cliaque, lambliase Rnales : tubulopathies, diabte insipide, insuffisance rnale chronique Infections svres, anmies, insuffisance hpatique

Hypothyrodie Age osseux

Hypopituitarisme Age osseux # Age statural

. adiposit du tronc . ensellure nasale . facis arrondi . peau ne . micropnis

Hypercorticisme Age osseux > Age statural

. obsit facio-tronculaire . HTA . amyotrophie . pilosit

<< Age statural

. obsit . constipation . bradycardie . macroglossie . frilosit

Rechercher dysgnsie thyrodienne ou trouble de l'hormonognse

Rechercher maladie de Cushing ou tumeur surrnalienne

JUIN 1999

Aventis Internat

251

PRMATURIT et HYPOTROPHIE la NAISSANCE

Epidmiologie, causes et prvention
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr C. FAURE
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

PROBLEMES OBSTETRICAUX Grossesses multiples (FIV +++) Hydramnios Placenta prvia Malformations utrines

INFECTIONS Listriose Infection urinaire (E. coli) Infections streptocoque B Infections virales (grippe ++)

CONDITIONS SOCIO-PSYCHOLOGIQUES Activit maternelle excessive +++ Primiparit Multiparit > 4 Classes socio-conomiques dfavorises Antcdent de prmaturit Age maternel < 18 ans ou > 40 ans

DECISION MEDICALE Diabte maternel Iso-immunisation Rh HTA, toxmie, clampsie SFC - RCIU

PREVENTION +++ Dpistage des facteurs de risque Examens prnataux

PREMATURITE = naissance avant 37 semaines damnorrhe 4 5 % des naissances en France

CONSEQUENCES

26 30 SEMAINES Mortalit importante Pathologies respiratoires et digestives Risque de squelles neurologiques

30 34 SEMAINES IDEM mais meilleur pronostic

34 37 SEMAINES Excellent pronostic

JUIN 1999

Aventis Internat

252
MOTRICITE

DVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR du NOURRISSON et de LENFANT

Aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrle sphinctrien, psychomotricit, langage, intelligence)
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr G. MASSE
Psychiatrie MNASM, Paris

AGE

LANGAGE
Oui

ADAPTATIVITE

SOCIABILITE

AGE MOTRICITE
13 14

LANGAGE

ADAPTATIVITE

SOCIABILITE
Boit seul

Attitude en exion avec hypertonie des membres Rexes archaques et automatismes inns, Moro, grasping Prdominance des rponses aux stimuli sensitifs Sourire lectif Suit un objet 180 Tenue de la tte en procubitus

Marche autonome (12 18 mois)

18

10 15 mots Petites phrases agrammatica les

Se sert dune cuillre

1 mois 2 3

20

Monter et descendre un escalier Courir Sauter Accroissement rapide du lexique Phrases, verbes, adjectifs, articles, pronoms, prpositions Dit son nom Marques grammaticales : O ? Quand ? Langage constitu Extension du lexique Comment ? Conjugue Couleurs Copie dun losange Tour de 6 cubes

Bruits buccaux

Rit aux clats Joue avec les mains Prhension Sourit au miroir Joue avec ses pieds

24

4 5 6

Tenue assise avec appui des mains Tenue debout avec soutien Tenue assise sans soutien Retournement du dos sur le ventre Tenue debout avec appui Marche 4 pattes Se met debout seul Marche avec une main tenue

Roulades, "are"

Prhension dun cube sur la table

30

Distingue les visages familiers Syllabes rptes (ba, ma, da)

3 ans

Copie dun rond

Copie dun carr

9 10 11 12

Pince pouce-index Notion de permanence de lobjet Premiers mots puis nonc de 2 ou 3 mots : mama, papa Prhension de 3 cubes sur la table

Bravo, au revoir
4 ans

5 ans

Donne
7 ans

JUIN 1999

Aventis Internat

253

DTRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-N

Diagnostic, traitement durgence
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr C. FAURE
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

POLYPNEE > 60/mn

CYANOSE

SIGNES DE LUTTE (score de Silvermann > 4)

DETRESSE RESPIRATOIRE BILAN ETIOLOGIQUE Anamnse : infection chez la mre, terme, SFA Bruits du cur, pouls fmoraux, hmodynamique Etat neurologique, recherche dhpatosplnomgalie Biologie + gazomtrie Clich du thorax

EN SALLE DE TRAVAIL 1- Aspiration sous laryngoscope si liquide teint et SFA 2- Eliminer : - Hernie diaphragmatique (BDC droite et abdomen plat) - Atrsie de lsophage - Atrsie des choanes

INFECTION Anamnse +++ Toujours la suspecter ++ Radio : opacits nodulaires conuentes (mais tout est possible)

MALADIE DES MEMBRANES HYALINES Prmaturit < 34 semaines damnorrhe DR prcoce Silvermann Radio : microgranit diffus + bronchogramme arique Besoins en O2 : 48 72 h

RETARD DE RESORPTION Tous les nouveau-ns (surtout si csarienne ou accouchement rapide) Tachypne Radio : opacits alvolaires puis interstitielles Evolution favorable en 24 48 h

INHALATION MECONIALE SFA, liquide teint Silvermann Radio : opacits nodulaires irrgulirement rparties + atlectasies Evolution potentiellement grave (pneumothorax, lsions pulmonaires) si ventilation au masque

CAUSES RARES Dyspne obstructive (syndrome de Pierre Robin, atrsie des choanes, obstacle laryng par malformation ou tumeur) Atteinte musculaire ou neurologique Hypoglycmie, acidose mtabolique Dpression respiratoire (drogues chez la mre, SFA)

ATTITUDE THERAPEUTIQUE (en USI, sous scope) Oxygnothrapie : Hood ou intubation + ventilation Lutte contre hypothermie, hypoglycmie, hypocalcmie Antibiothrapie si ncessaire

JUIN 1999

Aventis Internat

254

INFECTIONS BACTRIENNES DU NOUVEAU-N

Diagnostic, principes du traitement, prvention
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr M. BELLACHE
Service de Pdiatrie Hpital A. Mignot, Le Chesnay

ANAMNSE MATERNELLE Infection au cours du dernier trimestre Syndrome pseudo-grippal Cerclage pour bance cervico-isthmique Amniotite Fivre per ou post-partum > 38 C Rupture de la poche des eaux > 12 h Liquide amniotique teint Souffrance ftale inexplique Pas danamnse dans 25 % des cas

ABCS PLACENTAIRE

PATHOLOGIE NO-NATALE Hypo ou hyperthermie Troubles hmodynamiques Troubles neurologiques Dtresse respiratoire Anorexie Hpatosplnomgalie, ictre prcoce Purpura, CIVD Aucun signe nest spcique ni constant

INFECTION MATERNO-FTALE ?

BIOLOGIE GB < 5 000 ou > 25 000/mm3 Plaquettes < 100 000/mm3 Fibrinogne > 4 g/l CRP > 20 mg/l

BACTRIOLOGIE Chez le nouveau-n : - hmoculture, ECBU, PL - prlvements multiples (gastriques, oreilles, aisselles, pharynx) Chez la mre : - hmoculture, ECBU - prlvement vaginal Frottis placentaire si possible

CLICH DU THORAX Tous les aspects sont possibles

FORTE SUSPICION dIMF Traitement dabord empirique : - antibiothrapie IV : cfotaxime (200 mg/kg/j), amoxicilline (200 mg/kg/j), ntilmicine (6 mg/kg/j) puis antibiothrapie adapte au germe : - Streptocoque B (40 % des cas) - E.coli K1 (60 % rsistant lamoxicilline )
- Streptocoque D (100 % rsistant au cefotaxime)

IMF DOUTEUSE ou NON CONFIRME Surveillance troite

- Listeria (100 % rsistant au cefotaxime ) Traitement symptomatique + surveillance

JUIN 1999

Aventis Internat

255
AV E N T I S I N T E R N AT

ICTRE NONATAL
Physiopathologie, tiologie, diagnostic
E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr C. FAURE
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

ICTRE CUTANO-MUQUEUX intrt du bilirubinomtre ANAMNSE Mre : groupe/rhsus, agglutinines irrgulires transfusions grossesses antrieures EXAMEN Date dapparition de lictre : tout ictre apparaissant dans les 24 premires heures est pathologique Taille du foie, rate Coloration des selles Pleur Infection

Terme Contexte infectieux Prsence dun cphalhmatome

BILAN Groupe/Rhsus, COOMBS Bilirubine totale et conjugue NFS, rticulocytes Bilan infectieux si suspicion Albuminmie Glycmie, calcmie, gaz du sang Bilirubine non lie si ictre svre

Ictre BILIRUBINE LIBRE

Ictre BILIRUBINE CONJUGUE selles dcolores, rechercher une hpatomgalie +++

ICTRE PHYSIOLOGIQUE Dbut > 36 h de la vie Maximum J4 Bilirubine < 200 mol/l Pas dhmolyse Favoris par prmaturit, hmatomes, hypothyrodie

ICTRE AU LAIT DE MRE Jamais grave, pas dHSM

INCOMPATIBILIT RHSUS Mre Rh et enfant Rh + Ictre prcoce et intense Hpatomgalie Anmie Coombs +

INCOMPATIBILIT ABO Mre O et enfant A ou B Hmolyse retarde Pas dHSM Coombs souvent ngatif

AUTRES CAUSES Dcit en G6PD MINKOWSKI-CHAUFFARD Dcit en pyruvate kinase

Infection (infection urinaire en particulier) Hpatite (CMV, herps ...) Atrsie des voies biliaires (chographie +++) Dcit en alpha-1-antitrypsine Mucoviscidose Byler, Niemann Pick

JUIN 1999

Aventis Internat

264

MORTALIT et MORBIDIT INFANTILE

Dnitions, principales causes suivant lge. Examens de sant obligatoires
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr C. FAURE
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

MORTALITE Enfants de 0 14 ans = 1,8 % des dcs

MORBIDITE

Mortalit infantile Nonatale 0 Post-nonatale 1 an 14 ans 0 14 ans Accidents et intoxications Anomalies congnitales Tumeurs Maladies respiratoires Maladies infectieuses Intoxications et accidents 0 4 ans Maladies respiratoires (30 %) Maladies infectieuses Maladies de la peau Maladies digestives 4 14 ans Maladies respiratoires Maladies de la cavit buccale (caries) Maladies infectieuses HOSPITALIERE GENERALE

28 jours

65 % des dcs avant un an dont plus de 50 % avant 6 jours Mort subite du nourrisson Affections prinatales (dtresse respiratoire, anoxie) Affections congnitales (cardiopathies)

PRISE EN CHARGE EXAMENS OBLIGATOIRES Avant le 8me jour = dpistage de lhypothyrodie et de la phnylctonurie 9me mois 24me mois feuillets du carnet de sant renvoyer pour bncier des allocations familiales = Directives du carnet de sant Poids - Taille Dveloppement psychomoteur Rgime (lait, diversication, gluten) Prescriptions de Vitamine D +++ et uor Vaccinations +++ Hospitalisations ventuelles

JUIN 1999

Aventis Internat

265
AV E N T I S

PROTECTION PRNATALE : rglementation MORTALIT PRINATALE : pidmiologie

I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr C. FAURE
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

PROTECTION PRENATALE Prvention de la prmaturit Dpistage des pathologies de la grossesse

4 EXAMENS OBLIGATOIRES Dclaration avant la 15me semaine Groupe/Rhsus, RAI Srologies syphilis, rubole, toxoplasmose (HIV et HVB proposs) Protinurie, glycosurie 6me mois 8me mois 9me mois

ASSURANCE MATERNITE = Prise en charge de : Examens prnataux Hospitalisations et frais partir du 6me mois Prparation psycho-prophylactique laccouchement Soins lenfant (1er mois)

EMPLOI Garantie emploi Congs de maternit = 6 semaines en prnatal (+ 2 si pathologie) et 10 semaines en post-natal (+ 4 si csarienne ou allaitement)

MORTALIT

Causes Prmaturit, hypotrophie, souffrance ftale, pathologie maternelle Anomalies congnitales Maladies infectieuses Naissance 7me jour 28me jour 1 an

28 sem. de gestation En cas de grossesse normale : 3 chographies 1re chographie (avant 13me semaine) : Dtermination du terme 2me chographie ( 21-24 semaines) : morphologie prsentation placenta 3me chographie (3me trimestre) : croissance placenta mortinatalit

mortalit no-natale prcoce

mortalit no-natale tardive

mortalit postno-natale

Mortalit pri-natale Mortalit no-natale Mortalit infantile Mortalit fto-infantile

JUIN 1999

Aventis Internat

266
AV E N T I S I N T E R N AT E S T

SVICES ENFANT
Diagnostic, conduite mdico-lgale
D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr M. BELLACHE
Service de Pdiatrie Hpital A. Mignot, Le Chesnay

LSIONS TRAUMATIQUES Topographie inhabituelle (visage, ORL) Traumatismes suspects (morsures, brlures, enfant secou) Lsions viscrales (HSD, hmatome intracrbral, hmatome viscral)

TROUBLES PSYCHOMOTEURS Apathie ou agitation Retard psychomoteur chec scolaire Dpression Avidit affective

CARENCES Rachitisme Hypotrophie Hygine dfectueuse

ABUS SEXUEL Abus patent chez ladolescent Troubles psychosomatiques ou du comportement chez lenfant

MALTRAITANCE ?

CERTIFICAT DESCRIPTIF (Dure de lITT indiquer)

DANGER IMMDIAT Nourrisson Traumatismes rpts chec de prise en charge antrieure Lsions viscrales altration de ltat gnral

BILAN SELON CONTEXTE Radios du squelette complet Hmostase, fond dil Photos au polarod

PAS DE DANGER IMMDIAT

VALUER LA GRAVIT Abus intra familial Grossesse, MST Consquences psychologiques Lsions justiant un traitement chirurgical

SYNTHSE MULTIDISCIPLINAIRE

SIGNALEMENT JUDICIAIRE

HOSPITALISATION

SIGNALEMENT ADMINISTRATIF

SIGNALEMENT JUDICIAIRE

PROCUREUR DE LA RPUBLIQUE

ordonnance de placement provisoire PRSIDENT DU CONSEIL GNRAL de lASE dcision en accord avec les parents

TRIBUNAL

ASSISTANCE DUCATIVE SPARATION (placement) CLTURE DU DOSSIER

TRAITEMENT Prise en charge psychologique Interruption de grossesse, traitement de MST Contraception

PNAL Juge dinstruction Poursuites judiciaires pour les parents si besoin

CIVIL Juge des enfants Protection du mineur

SUIVI MDICO-SOCIAL EXTERNE

JUIN 1999

Aventis Internat

267

INVAGINATION INTESTINALE AIGU du NOURRISSON

Physiopathologie, diagnostic, traitement durgence
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

IIA = 1re cause docclusion chez le nourrisson, entre 2 et 18 mois = pntration dun segment intestinal dans le segment daval Urgence mdico-chirurgicale +++ DOULEURS ABDOMINALES PAROXYSTIQUES

EXAMEN CLINIQUE

Etat gnral conserv au dbut Palpation abdominale : boudin dinvagination TR +++ : sang, ampoule rectale vide

ASP

Niveaux hydroariques du grle Granit ccal

TRAITEMENT

MEDICAL = Essai de rduction par lavement opaque rduction si : ccum en place dernire anse grle remplie 20 cm pas dencoches sur la dernire anse

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ++ VOMISSEMENTS

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE ?

Boudin dinvagination IMAGERIE LAVEMENT OPAQUE +++ Si pas de contre-indications +++ Pneumopritoine Epanchement liquidien Dilatation aigu

Arrt du produit de contraste

CHIRURGICAL DEMBLEE Si rcidive ou doute sur rcidive, nouveau-n ou > 2 ans : rduction manuelle vrier grle appendicectomie de principe si sphacle : rsection + anastomose

SANG DANS LES SELLES

Prcautions +++ En milieu chirurgical Voie dabord Avec produit hydrosoluble et sans pression Progression suivie en scopie

de face : lacune de prol : image en pince de homard

JUIN 1999

Aventis Internat

268
AV E N T I S

TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

Diagnostic, traitement durgence
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr C. FAURE
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

Torsion du cordon spermatique = urgence diagnostique et thrapeutique car risque de ncrose +++ Priode no-natale : torsion supra-vaginale Priode pr-pubertaire : torsion intra-vaginale

NOUVEAU-N (Torsion ant ou post-natale)

ENFANT Douleur scrotale localise au testicule Vomissements ventuels

Grosse bourse + dme local

EXAMEN CLINIQUE Douleur la palpation du testicule et de lpididyme Testicule ascensionn Apyrexie, TR normal, orices herniaires libres

- LIMINER une Torsion des annexes : testicule non ascensionn + douleur localise - Au moindre doute, le diagnostic diffrentiel se fera en peropratoire.

TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

INTERVENTION EN URGENCE (8 premires heures) = Dtorsion + orchidopexie controlatrale

EXPLORATION PAR VOIE SCROTALE Castration si la glande reste noire Possibilit de prothse ultrieure Lhydatide sessile est excise systmatiquement

EXPLORATION PAR VOIE INGUINALE SI : Tumeur simulant une torsion Torsion supra vaginale Testicule ectopique

JUIN 1999

Aventis Internat

269

PURPURA RHUMATODE de lENFANT et de lADULTE

Diagnostic, volution
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

Purpura rhumatode = vascularite dtiologie inconnue, avec des dpts dimmuns complexes IgA Enfant de 4 10 ans Prdominance saisonnire ELIMINER Purpura infectieux Purpura thrombopnique idiopathique Hmopathie Urgence chirurgicale abdominale Maladie priodique, lupus, priartrite noueuse (biopsie cutane - IgA)

PURPURA Survenue brutale Membres infrieurs, symtrique Aspect ptchial Augment par lorthostatisme Evolution par pousses

ARTHRALGIES Grosses articulations

DOULEURS ABDOMINALES

BIOLOGIE NFS /plaquettes et hmostase normales IgA sriques leves Bilan rnal systmatique +++

PURPURA RHUMATODE

Etat gnral conserv Pas dhpatosplnomgalie pas dadnopathies

EVOLUTION

IMPRVISIBLE, PAR POUSSES, PAS DE TRAITEMENT

GUERISON SPONTANEE Habituelle PRECOCES

COMPLICATIONS

A LONG TERME

DIGESTIVES Complications chirurgicales - hmatomes paritaux (duodnum) - IIA ilo-ilale - perforations intestinales - stnose duodnale Entropathie exsudative

NEUROLOGIQUES Encphalite Convulsions

AUTRES Orchite aigu

NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES (25 %) A rechercher systmatiquement +++ Protinurie < 1 g/l : volution favorable Protinurie > 1 g/l : PBR ++ Risque dIRC si GN endo et extracapillaire avec croissants (5 % des cas)

STENOSE URETERALE

JUIN 1999

Aventis Internat

270

DSHYDRATATION AIGU DU NOURRISSON

Physiopathologie, diagnostic, traitement durgence
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

DSHYDRATATION AIGU DU NOURRISSON PERTE RAPIDE DE POIDS (pese +++, carnet de sant)

PRCISER LE MECANISME CLINIQUE BIOLOGIE DA extra-cellulaire Sang pertes sel > eau Hmoconcentration Troubles ioniques Collapsus, oligurie Dsquilibre acido Pli cutan, yeux creux et basique dpression de la fontanelle Urines DA intra-cellulaire pertes eau > sel Quantier +++ Altration de la conscience Troubles ioniques Hypotonie Muqueuses sches, soif, vre DA globale pertes eau = sel

RECHERCHER LA CAUSE DA + OLIGURIE DA SANS OLIGURIE Cause extra-rnale Cause rnale Diarrhe aigu Uropathies Vomissements obstructives Coup de chaleur Dcit minralo Dfaut dapport corticode 3me secteur Diabte sucr Entrostomies Diabte insipide Brlures tendues Leve dobstacle

DPISTER LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES (convulsions, coma) complications parfois iatrognes (rhydratation trop rapide) Hyponatrmie Hmatome sousdural +++ Phlbite crbrale Hmorragie intraparenchymateuse RNALES (hmaturie, oligurie ou polyurie) Insuffisance rnale organique ou fonctionnelle Thrombose des veines rnales Ncrose corticale IATROGNES Surveiller la kalimie +++ Risque dhypokalimie (acidose corrige) Risque dhyperkalimie (si anurie ou DA hypernatrmique)

TRAITEMENT = URGENCE MEDICALE (risque vital +++)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE TRAITEMENT TIOLOGIQUE (en fonction de la perte de poids) < 5 % ou comprise entre 5 et 10 % 10 % Solut de rhydratation orale ad libitum Si collapsus hypovolmique : solut Si anorexie ou vomissements : nutrition entrale macromolculaire : PLASMION 15 ml/kg en 30 mn dbit constant par solut de rhydratation Rhydratation par voie IV avec G 5 % + 3 g NaCl + 1 g Glu Ca : 150 ml/kg/j Surveillance ionique (ajouter du KCl 1,5 g/l si fonction rnale normale)

Sous SURVEILLANCE +++ Poids/6 h PC/24 h PA, FR, coloration, monitoring Diurse Iono sanguin + urinaire et osmolalit

JUIN 1999

Aventis Internat

271
AV E N T I S

BRONCHO-ALVOLITE DU NOURRISSON
Diagnostic, traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

Broncho-alvolite = pathologie virale pulmonaire touchant la bronchiole, lalvole et linterstitium Concerne surtout le nourrisson de 0 6 mois Epidmies en hiver et au printemps

FIEVRE BRUTALE

DETRESSE RESPIRATOIRE CROISSANTE

BRONCHO-ALVEOLITE ?

CLINIQUE Polypne - Tirage intercostal Battement des ailes du nez Pleur - Cyanose Thorax distendu Freinage expiratoire Anomalies auscultatoires ELIMINER Corps tranger Myocardite aigu +++ Laryngite Mucoviscidose Pneumopathie bactrienne Pneumopathie Chlamydia Asthme Pathologie de larc vasculaire

CLICHE DE THORAX Distension Signes bronchiolaires Bronchogramme arien Aspect en verre dpoli Silhouette cardiaque ++

GAZOMETRIE Hypoxie Hypo ou hypercapnie

AUTRES EXAMENS Hmogramme Etudes virologiques sur les scrtions (IF rapide) Srologies virales

SIGNES DE GRAVITE +++ Age < 3 mois Epuisement - Altration de conscience - Irrgularit respiratoire - Disparition de la toux - Thorax bloqu - Pleur

DEPISTER LES COMPLICATIONS Apnes +++ (nourrisson < 3 mois, VRS) Pneumothorax - Atlectasies Convulsions Rcidives (rechercher RGO, dosage des IgE, test de la sueur, 1 - antitrypsine) Bronchiolite oblitrante Syndromes asthmatiformes SURVEILLANCE FC, FR, gazomtrie Hmodynamique, coloration Conscience

TRAITEMENT Position demi-assise, arosol O2, kinsi respiratoire ++, monitoring Apports hydriques, gavage gastrique si besoin Discuter : 2-mimtiques, antibiotiques, thophylline, corticodes Ventilation assiste parfois ncessaire Pas dantitussifs

JUIN 1999

Aventis Internat

272
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G

COQUELUCHE
Diagnostic, prvention
PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr M. BELLACHE
Service de Pdiatrie Hpital A. Mignot, Le Chesnay

FORME TYPIQUE Incubation : 7-15 jours Phase initiale (7 jours) : rhinopharyngite + toux Phase des quintes (2-4 jours) : toux quinteuse avec reprise inspiratoire difficile Convalescence : toux spasmodique appele "tic coqueluchode"

FORMES POTENTIELLEMENT GRAVES CHEZ LE NOURRISSON Vomissements Quintes asphyxiantes ou syncopales Apnes, cyanose Bradycardie Dfaillance multiviscrale

DIAGNOSTIC dorientation : hyperlymphocytose de certitude : culture de Bordetella pertussis sur scrtions nasopharynges (sensibilit 60%) TRAITEMENT PRVENTIF VACCINATION Par vaccin tu : injection 2, 3, et 4 mois (contre-indique si encphalopathie volutive, choc, vre > 40 C, ou syndrome des cris persistants aprs injection pralable) Par vaccin acellulaire : rappel 1, 5 voire 11 ans FAMILLE POUR LENTOURAGE CONTACTS OCCASIONNELS Si sujets risque : nourrissons en cours de vaccination femmes enceintes maladies respiratoires CRECHE Nourrissons incompltement vaccins et personnel de crche

DU CAS INDEX Macrolide pour 10 jours Eviction des collectivits pour 5 jours ECOLE 2 cas dans la mme classe toute la classe + enseignants 2 cas dans deux classes diffrentes toute lcole + enseignants

Macrolide pendant 10 jours Mise jour du calendrier vaccinal pour les enfants < 7 ans

JUIN 1999

Aventis Internat

273
AV E N T I S

MUCOVISCIDOSE
Gntique, diagnostic, volution, principes du traitement
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

Mucosviscidose = maladie congnitale familiale rcessive autosomique Constamment fatale Physiopathologie : anomalie du canal chlore reprsent par la protine CFTR Gne isol sur le chromosome 7 Si 1 enfant dj atteint DIAGNOSTIC ANTNATAL Ponction de trophoblaste (10me semaine) Ponction amniotique

NOUVEAU-N Ilus mconial = occlusion no-natale ilale. Traitement : lavement la gastrographine ou chirugie si complications Dtresse respiratoire (rare) Ictre cholestatique

NOURRISSON Hypotrophie pondrale par insuffisance pancratique externe, carences vitaminiques (A, D, E, K) et en acides gras essentiels Prolapsus rectal Equivalent dilus mconial tardif (syndrome dobstruction intestinale distale) Coup de chaleur Atteinte respiratoire +++ = lsions pulmonaires volutives - dilatation des bronches - distension thoracique - atteinte bronchiolaire - pousses de surinfection (staphylocoque dor, hmophilus inuenz, pyocyanique) Syndrome anmie-hypoprotidmie

ENFANT et ADOLESCENT Atteinte respiratoire +++ Atteinte digestive : quivalent dilus mconial, insuffisance pancratique externe, hypotrophie Atteinte hpato-biliaire : lithiase biliaire, cirrhose biliaire multifocale Coup de chaleur Diabte insulino-dpendant (tardif) Strilit masculine Atteinte ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale

VOLUTION et PRONOSTIC Fonction de : Atteinte respiratoire (score de SHWACHMAN) - Importance de la prise en charge - Surinfections pulmonaires de plus en plus frquentes, avec germes multi-rsistants (pseudomonas) Dnutrition Atteinte hpatique Diabte

DIAGNOSTIC POSITIF

Y PENSER ++

TEST DE LA SUEUR Ionophorse quantitative la pilocarpine > 60 mmol/l de chlore pour 100 mg de sueur 2 reprises Interprtable si poids 4 kg

BIOLOGIE MOLCULAIRE Technique PCR

TRYPSINE IMMUNORACTIVE SANGUINE en priode no-natale mais faux ngatifs/positifs

ENQUTE GNTIQUE

TRAITEMENT

Problme des cas extrmes : greffe poumon/cur/foie

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE Rgime hypercalorique, normolipidique, sans restriction , supplment en vitamines A, D, E, (et K la 1re anne), avec extraits pancratiques gastroprotgs - Adjonction de sel en priode chaude Si chec : nutrition entrale dbit constant (sonde nasale nocturne ou gastrotomie)

PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE KINSITHRAPIE ++ Quotidienne (pluri)

PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE ANTIBIOTIQUES Adapts lECBC Cures systmatiques si infection chronique pyocyanique O2 THRAPIE Arosols de DNase VACCINS BCG, rougeole, coqueluche, grippe

JUIN 1999

Aventis Internat

274
AV E N T I S

RACHITISME
Physiopathologie, diagnostic, traitement prventif et curatif
I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr A. MUNCK
Service de Pdiatrie Hpital Robert Debr, Paris

SIGNES OSSEUX Craniotabs, fontanelle large Chapelet costal, thorax dform Bourrelets piphysaires et mtaphysaires Cyphose

RETARD STATURO-PONDERAL

INFECTIONS PULMONAIRES

HYPERLAXITE LIGAMENTAIRE

PATHOLOGIE DENTAIRE

HYPOTONIE MUSCULAIRE

SIGNES DHYPOCALCMIE Ttanie, convulsions Laryngospasme Mort subite (rare) Troubles du rythme

Insuffisance dapport oral de vitamine D et/ou Exposition solaire insuffisante Terrain risque : prmatur, mres carences, traitement anticonvulsivant, peau pigmente, maltraitance

RACHITISME CARENTIEL

LIMINER Hypoparathyrodie chronique Insuffisance rnale Rachitisme vitamino-rsistant

RADIOLOGIE Anomalies prcoces Crne : vote amincie, paississement frontal Ctes : extrmits antrieures concaves en dedans Poignets +++ : mtaphyses largies, oues et concaves Diaphyses : dformations, pseudo-fractures de LOOSER-MILKMAN Vertbres : double contour Poumon rachitique Dminralisation diffuse TRAITEMENT PRVENTIF

BIOLOGIE Normocalcmie + hypophosphormie Augmentation des phosphatases alcalines Effondrement de la 25 OH vitamine D3 anmie (carence martiale associe)

CURATIF Vit D : 2 000 5 000 UI/j pendant 4 6 semaines ou 200 000 UI per os ou IM Si hypocalcmie : supplmentation calcique en premier, IV (1 g/m2/j de calcium lment) puis per os. Puis reprendre le traitement prventif

Ds les premiers jours et jusqu 18 mois (inscrire sur carnet de sant +++) Quelque soit lalimentation (et pas dans le biberon) Posologie : 800 UI/j de Vit D (1500 UI/j si peau noire, prmaturit, traitement par phnytone ou phnobarbital) ou 200000 UI/6 mois Le lait articiel contient 400 800 UI de Vit D/litre.

JUIN 1999

Aventis Internat

275

INFECTION AIGU OSTO-ARTICULAIRE des MEMBRES de LENFANT

Physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

Dr G. SCHNEIDER-MAUNOURY
Chirurgie orthopdique Clinique Ambroise Par, Neuilly

DIAGNOSTIC FACILE Grand enfant Douleur vive et brutale de topographie mtaphysaire Syndrome infectieux patent

DIAGNOSTIC DIFFICILE Nourrisson Douleur osseuse (parfois rapporte un traumatisme) Syndrome infectieux discret

PHYSIOPATHOLOGIE Infection par voie hmatogne (thrombophlbite suppure) de la mtaphyse d'un os long
chez le nourrisson Diffusion rapide vers l'piphyse = arthrite chez l'enfant Barrire par le cartilage de conjugaison pas d'arthrite mais abcs sous-priost

Dans tous les cas, toute douleur osseuse associe un syndrome infectieux, mme discret, chez le nourrisson ou l'enfant est une ostomylite aigu, jusqu' preuve du contraire

RECHERCHER UNE PORTE D'ENTRE

RECHERCHER UNE PRDISPOSITION Diabte, drpanocytose ...

PRLVEMENTS BACTERIOLOGIQUES Hmocultures rptes +/- ponction locale

RADIOLOGIE Radios normales au dbut

TRAITEMENT URGENT IMMOBILISATION PLATRE Prenant les articulations sus et sous-jacentes ANTIBIOTHRAPIE Association synergique et bactricide (sur staphylocoque dor +++) Surveillance clinico-radio-biologique Traitement prolong ++

En l'absence de traitement Ostomylite chronique Troubles de croisssance (racourcissement, dsaxation) Possible extension articulaire

BILAN A J10 VOLUTION FAVORABLE Foyer indolore, apyrexie, VS et CRP normales, radios normales Poursuite du traitement - Gurison sans squelles Gurison ABCS SOUS-PRIOSTE
VACUATION CHIRURGICALE

Squestration corticale +/- stules rcidivantes = Passage la chronicit

JUIN 1999