UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONA PERUANA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD PERINATAL. HOSPITAL REGIONAL DE LORETO - 2005

Autores Jess Magallanes C,1 , , Maritza Villanueva B2., Miguel Mestanza M.3 , Jos Snchez4, A Javier Vsquez V5 , Sergio Ruiz T. 4 , Ricardo Chvez Ch.6 Alberto Mejia M5, Psc. Manuel Rios P7. Rosa Chvez T. 8
Autor contacto: jmagallanes18@yahoo.com

Mdico Pediatra, Profesor Principal Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional de la Amazona Peruana 2 Magster en Enfermera con nfasis en Adulto y Anciano. Profesora Principal. Facultad de Enfermera. Universidad Nacional de la Amazona Peruana 3 Mdico Pediatra. Magster en G.P. Hospital Regional de Loreto 4 Mdico Pediatra. Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional de la Amazona Peruana 5 Mdico Gneco Obstetra. Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional de la Amazona Peruana 6 Mdico Infectlogo. Profesor Principal Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional de la Amazona Peruana 7 Profesor auxiliar Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional de la Amazona Peruana.
8.

Enfermera del Servicio de Neonatologa. Hospital Regional de Loreto

RESUMEN Se realiz un estudio de tipo epidemiolgico analtico, prospectivo de diseo Casos y Controles, en el Hospital Regional de Loreto, durante el ao 2,005, con la finalidad de determinar los factores asociados a la mortalidad perinatal (factores maternos, gestacionales, del parto y del recin nacido). Los casos (n = 66) fueron aquellos neonatos vivos o muertos que nacieron y fallecieron entre las 28 semanas de gestacin a los 7 das de vida extrauterina, y los controles (n = 198) fueron los recin nacido vivo entre las 28 semanas de gestacin y los 7 das de vida extrauterina. Los datos se obtuvieron de las Historias Clnicas Perinatales del Hospital Regional de Loreto. Para el procesamiento de los datos se utiliz el programa EPI INFO 2000 y SPSSS 13.0 Se utiliz estadstica descriptiva e inferencial (chi cuadrado, OR). Para evaluar las posibles variables confusoras se utiliz anlisis de regresin logstica mltiple. La Tasa de Mortalidad Perinatal en el Hospital Regional de Loreto en el ao 2005 fue de 24.87 x 1000 nv. (TMFT = 14.32 y TMNP = 10.55). Los factores relacionados a la mortalidad perinatal fueron: N de gestaciones anteriores, talla de la madre, N de Control Prenatal, RPM, Edad Gestacional, peso del RN, Apgar al minuto y a los 5 , malformaciones congnitas, Sepsis, asfixia. Se recomienda implementar estrategias dirigidas a disminuir la MFT con nfasis en el control prenatal, y en la MNP reducir la incidencia de Apgar bajo y muy bajo. Intervenciones adecuadas en las unidades de cuidado neonatal como en centros de atencin de nivel primario. Palabra clave: Mortalidad perinatal. Factores de riesgo. Estudio casos control.

ABSTRACT A analytic epidemic type of study was carried out, prospective of design Cases and Controls, in the Regional Hospital of Loreto, during the year 2,005. The general objective was to determine the factors associated to the perinatal mortality (maternal factors, gestacionales, of the childbirth and of the newly born). The cases (n = 66) those alive or dead neonatos that you/they were born were and they died among the 28 weeks of gestation to the 7 days of life extrauterina, and the controls (n = 198) they were the newly born one I live between the 28 weeks of gestation and the 7 days of life extrauterina. The data were obtained of the Perinatal Clinical Histories of the Regional Hospital of Loreto. For the

prosecution of the data the program EPI was used - INFO 2000 and SPSSS 13.0 Descriptive and inferencial statistics was used (square chi, OR). to evaluate the possible variable confusoras it was analysis of multiple logistical regression. The Rate of Perinatal Mortality in the Regional Hospital of Loreto in the year 2005 were of 24.87 x 1000 nv. (TMFT = 14.32 and TMNP = 10.55). The factors related to the perinatal mortality were: N of previous gestations, carves of the mother, N of Prenatal Control, RPM, Age Gestacional, weight of the RN, Apgar to the minute and the 5, congenital malformations, Sepsis, suffocates. It is recommended to implement strategies directed to minimize the MFT with emphasis in the prenatal control, and in the MNP to reduce the incidence of Apgar under and very low. Interventions adapted in the units of having taken care of neonatal like in centers of attention of primary level. Key word: Perinatal mortality. Risk factors. Cases - control. study INTRODUCCIN La Mortalidad Perinatal es la primera causa de muerte en la poblacin infantil en nuestro pas, a pesar que la mortalidad infantil ha disminuido, esto se debe a que se ha logrado buen desarrollo a nivel nacional de los diversos Programas Preventivos Promocionales, como el Control de Enfermedad Diarreica, Infeccin Respiratoria Aguda, Programa Ampliado de Inmunizaciones y Planificacin Familiar (1); es preocupante la elevada Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP), en los diferentes hospitales del Per, por lo cual se plantea la siguiente interrogante Cules son los factores asociados a la Mortalidad Perinatal en el Hospital Regional de Loreto, en el ao 2005? Segn la OMS/OPS se estima que en el ao 2001, la mortalidad Perinatal estaba cercana al 35 por mil en nuestro pas, lo cual esta muy por encima de un nivel deseado (2). En el ao 2003, segn ENDES, ocurrieron 7,159 muertes perinatales, 669 ms que el ao 2002. Las muertes fetales representaron54.68% (3,914) y las neonatales precoces el 45.32% (3,245). El 74.78% (2,927) de las muertes fetales ocurrieron en el anteparto y el 25.21% (987) en el intraparto. El 40.75% (1,595), pesaron 2,500 gramos o ms. (3)

Tambin se observa una diversidad de valores de TMP en el Per, tal es el caso de Ticona refiere 23.79 x 1000 n. v. Cervantes refiere 19 x 1000 n. v. Paricahua refiere 20.56 x 1000 n. v.(4, 5, 6) MATERIALES Y METODOS Se realiz un estudio de tipo epidemiolgico analtico, prospectivo de diseo casos y controles, en el Hospital Regional de Loreto, Per, durante el perodo de Enero a Diciembre del 2005. Se consider CASOS a todos los nacidos vivos o muertos que nacieron y fallecieron entre la 28 semanas de gestacin a los 7 das de vida extrauterina y CONTROLES a los recin nacidos vivos entre la 28 semana de gestacin y hasta los 7 das de vida extrauterina. La unidad de anlisis fueron las Historias Clnicas Perinatales Base (diseadas por el CLAP- OPS/OMS) del Departamento de Gineco- Obstetricia del Hospital Regional (Sistema de Informacin Neonatologa). La unidad de muestreo ser las muertes fetales intra tero de ms de 28 semanas de gestacin y/o ms de 1000 gr. Y neonatos fallecidos hasta los 7 das de vida. El marco muestral fueron todas las muertes perinatales. El tamao muestral calculado fueron todas las muertes fetales de ms de 28 semanas de gestacin y/o ms de 1,000 gr y los recin nacidos fallecidos hasta los 7 das de vida, se le denomina segn la Clasificacin Estadstica Internacional de enfermedades y Problemas relacionados con la salud (CIE 10) mortalidad perinatal (7) Domiciliario. Datos incompletos en la HCP-B. El tipo de muestreo es por conveniencia, porque se tomar todas las defunciones ocurridas en ese perodo de tiempo, en el Hospital Regional de Loreto. En el estudio se incluyeron 66 casos y 198 controles que se recolectaron del Servicio de Neonatologa y de Gineco Obstetricia del Hospital Regional de Loreto. Toda la informacin recogida se ingres a una base de datos creada en el programa EPI INFO 2000 y SPSSS 9.0 Se elaboraron tabla de distribucin de frecuencias y tablas de Se excluyeron del estudio aquellos Recin Nacidos de Parto Perinatal) y del Departamento de Pediatra (Servicio de

doble entrada, realizndose las pruebas de valoracin estadstica. Se utiliz estadstica descriptiva con medidas de tendencia central y dispersin (media y desviacin estndar), as como estadstica inferencial (chi cuadrado, OR). Para evaluar las posibles variables confusoras se utiliz anlisis de regresin logstica mltiple. RESULTADOS En el presente estudio se encontr 2.653 nacimientos de los cuales 28 neonatos fallecieron dentro los primeros 7 das de vida (Muerte Neonatal Precoz) y se registraron 38 bitos (Muerte Fetal Tarda)., resultando una Tasa de Mortalidad Fetal Tarda de 14.32 por mil nacidos vivos, y una Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz de 10.55 por mil nacido vivo, y siendo la Mortalidad Perinatal de 24.87 por mil nacidos vivos. Teniendo una relacin de 1.5 a 1 ( (Grfico 1)

Grafico 1 Tasa de mortalidad Perinatal. Hospital Regional de Loreto. 2005

25

24.87

20
14.32

15
10.55

10

0 TMFT Tasa Mortalidad Fetal Tarda Tasa Mortalidad Perinatal TMNP TMPN Tasa Mortalidad Neonatal Precoz

En la tabla 1 se aprecian las caractersticas sociodemogrficas de las gestantes, observndose una relacin estadsticamente significativa (p < 0.05) con la edad materna, grado de instruccin, procedencia y residencia. Con relacin a los factores maternos gestacionales, los factores asociados con significancia estadstica fueron: Control prenatal y nmero de controles prenatales. Asimismo se obtuvo el OR, aprecindose que la gestante con menos de 5 controles prenatales tiene 4 veces ms riesgo de tener muerte perinatal que las que tienen 5 o ms controles prenatales, el tener antecedente obstetrico de aborto/ mortinato tiene 2 veces ms de tener mortalidad perinatal que las que han tenido partos a terminos. Por otro lado el realizarse el control prenatal es un factor protector contra la muerte perinatal (Tabla 2). No mostr asociacin estadsticamente significativo el estado civil de las gestantes (Grfica 2)

Grfica 2. Gestantes segn estado civil. Hospital Regional de Loreto.2005

146 A c

[ [ [ Con

41

# K @q @ N

Tabla 1. Caractersticas Sociodemogrficas de las gestantes. Hospital Regional de Loreto. 2005

a:

Valores expresados en porcentajes; * p<0.05

Caractersticas n (tamao muestra) EDADa < 15 aos 15 19 aos 20 24 aos 25 29 aos 30 34 aos 35 39 aos 40 y + aos Promedio Desviacin estndar Estado civil a Soltera Casada Conviviente Grado de instruccin a Primaria Secundaria Superior Procedencia a Punchana Iquitos Beln San Juan Otros Residenciaa Urbano Urbano Marginal Rural Embarazos previosa 0 1 24 5y+ Promedio Desviacin estndar

CASOS 66 6.0 16.7 24.2 27.2 7.5 16.7 1.5 25.52 7.19 27.3 10.6 62.1 37.9 48.5 13.6 40.9 21.2 4.6 1.5 28.8 63.6 13.6 22.7 36.4 21.2 28.8 13.6 2.34 2.69

CONTROLES 198 1.0 31.8 29.7 19.1 10.6 6.0 1.5 23.74 6.46 16.2 10.1 73.7 15.7 72.7 11.6 55.1 34.9 2.0 4.0 4.0 82.9 13.1 4.0 38.9 20.7 30.8 9.6 1.42 1.34

Chi cuadrado = 18.52 P = 0.005 *

Chi cuadrado = 5.727 P = 0.057 Chi cuadrado = 9.420 P = 0.009 * Chi cuadrado = 31.460 P = 0.000 *

Chi cuadrado = 21.73 P = 0.000 * Chi cuadrado = 16.64 P = 0.082

Tabla 2. Factores Maternos gestacionales. Hospital Regional de Loreto, 2005 Caractersticas CASOS

n (tamao muestra)

66

CONTROLES Anlisis estadstico 198

Control prenatal a - SI - NO N Control prenatala 0 14 5y+ Antecedente obstetricoa Primigesta Aborto/natimuerto Partos a terminos Talla de inicio (Embarazo) a 1.20 1.50 mts. 1.51 1.70 mts.

80.3 19.7 19.7 39.4 40.9 19.7 19.7 45.6 31.8 17.6 1.51. 5.41

90.9 9.1 9.6 16.7 73.7 44.4 10.6 45.0 29.8 70.2 1.53 5.31

Chi cuadrado = 5.37 P = 0,02 * OR = ** Chi cuadrado = 23.62 P = 0.000 * OR = 4.06 Chi cuadrado = 2.22 P = 0.136 OR = 1.84 Chi cuadrado = 6.50 P = 0.1008

Promedio Desviacin estndar

a

Valores expresados en porcentajes Estadsticamente significativo ** Factor protector

Respecto a las caractersticas del parto, los factores asociados con significancia estadstica fueron: ruptura prematura de membrana, OR = 15.52, presentacin en el parto (podlico) OR = 53.01, tipo de parto (cesrea) OR = 3.47.(Tabla 3) Tabla 3. Caractersticas del parto. Hospital Regional de Loreto. 2005 CARACTERSTICAS CASOS CONTROLES ANLISIS ESTADSTICO Chi cuadrado = 34.91 P = 0.000 * OR = 15.52 Chi cuadrado = 7.45 P = 0.285 Chi cuadrado = 39.61 P = 0.000 * OR = 53.01 Chi cuadrado = 12.45 P = 0.000 * OR = 3.47

n (tamao muestra)
Ruptura Prematura de Membrana a SI NO Tiempo de Rupturas de Membranas a 0 1 12 Horas 13 24 Horas Presentacin en el Parto a Podalica Cefalica Tipo de parto a Cesarea Eutocico
a

66
24.2 75.8 77.2 13.6 9.1 21.2 78.8 36.4 63.6

198
2.0 98.0 98.5 1.0 0.5 0.5 99.5 85.9 14.1

Valores expresados en porcentajes * Estadsticamente significativo

En la tabla 4 se observa que los factores del recin nacido, siendo los asociados con significancia estadstica: peso del recin nacido, teniendo un OR = 12.71 los que tienen un peso menor de 2.500 kg.; Edad Gestacional, con un OR = 41.56, los que tienen una Edad Gestacional menor de 37 semanas, y la relacin Peso del Recin nacido/ Edad Gestacional, con un OR =

8.84 (Pequeos para la edad gestacional) y APGAR al primer minuto, con un OR = 2.63 (Apgar menor de 7 puntos), APGAR a los 5 minutos y malformaciones congnitas. Tabla 4. Caractersticas del recin nacido. Hospital Regional de Loreto. 2005 CARACTERSTICAS CASOS CONTROLES P OR

n (tamao muestra)
SEXO Masculino Femenino PESO RN a < 1.000 1.000 2.499 2.500 3.500 3.501 4.500
a

66
60.6 39.4 22.7 40.9 33.3 3.0 3.076 0.455 63.6 36.4 Prom. = 34.77 DS = 3.85

198
52.5 47.5 0 0.0 18 9.1 148 74.7 32 16.2 2.008 0.950 Chi cuadrado = 0.22 P = 0.638 Chi cuadrado = 58.06 P = 0.000 * OR = 12.71

Promedio Desviacin estndar

EDAD GESTACIONAL a 28 36 37 42

Promedio Desviacin estndar

PESO RN /EDAD GESTACIONAL a PEQUEO ADECUADO GRANDE APGAR AL MINUTO a 03 46 7 . 10

4.1 Chi cuadrado = 114.52 95.9 P = 0.000 * Prom. = 38.57 OR = 41.56 DS = 1.29

39.4 57.6 3.0 81.8 7.6 10.6 1.82 2.76 68.2 15.1 16.7 2.39 3.36 18.2 81.8

6.6 84.8 8.6 0.0 3.0 97.0 8.40 1.29 0 0.0 0 0.0 198 100.0 9.72 0.52 0.0 1000

Chi cuadrado = 42.95 P = 0.000 * OR = 8.84 Chi cuadrado = 190.93 P = 0.000 * OR = 263.11

Promedio Desviacin estndar

APGAR A LOS 5 MINUTOS a 03 46 7 10

Chi cuadrado = 225.05 P = 0.000 *

Promedio Desviacin estndar

MALFORMACIONES CONGENITAS a SI NO
a

Chi cuadrado = 26.66 P = 0.000 *

Valores expresados en porcentajes * Estadsticamente significativo

Grfico 3 Mortalidad Perinatal segn Control Prenatal. Hospital Regional Loreto. 2005
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

SI NO

Casos

Control

Total

Grfico 4 Mortalidad Perinatal segn N de Control Prenatal. Hospital Regional de Loreto. 2005
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Caso Control Total

0 1a4 5y+ Total

Tabla 5. Factores asociados a Mortalidad Perinatal. Hospital Regional de Loreto. 2005

Factores asociados a Mortalidad Perinatal. Hospital Regional de Loreto. 2005

Caractersticas Ruptura Prematura de Membranas (SI) Presentacin en el parto (Podlico) Tipo de parto (Vaginal) Peso RN (< 2.500 g) Edad Gestacional (< 37 semanas) Peso RN/Edad Gestacional (Pequeo) APGAR al minuto (< 7 pto) P y OR P = 0.000 * OR = 15.52 P = 0.000 * OR = 53.01 P = 0.000 * OR = 3.47 P = 0.000 * p = 12.71 P = 0.000 * OR = 41.56 P = 0.000 * OR = 8.84 P = 0.000 * OR = 225.05

En la tabla 5 se observa un resumen de los factores asociados a la Mortalidad Perinatal en el Hospital Regional de Loreto, con una fuerte significancia estadstica (p = 0.0000) Al aplicar la Correlacin de Pearson se encontr asociacin estadsticamente significativa con: nmero de gestaciones anteriores, talla al inicio de la gestacin, nmero de control prenatal, ruptura prematura de membrana, Edad gestacional, peso del recin nacido, peso/Edad gestacional , Apgar al minuto , Apgar a los 5 minutos, y malformaciones congnitas, Membrana hialina, Sepsis y asfixia. Cuando se us el Modelo de regresin logstica mltiple se encontr que los principales predictores para mortalidad perinatal, (p = 0.0000), fueron: 1. 2. 3. 4. 5. Apgar al minuto Apgar al minuto, sepsis Apgar al minuto, sepsis, hipoglicemia Apgar al minuto. Sepsis, hipoglicemia, asfixia Apgar al minuto, sepsis, hipoglicemia, asfixia, ano imperforado

DISCUSIN La tasa de Mortalidad Perinatal fue de 24.87 por mil nacidos vivos, siendo 14.32 Fetal Tarda y 10.55 Neonatal Precoz, con una relacin de 1.5 a 1, estos resultados son similares a las informadas por Manuel Ticona (8). Estos datos fueron mayores que los informados por Pea en el Hospital Regional de Huacho, TMP = 19.5 y TMFT = 9.6 y TMNP = 9.9 (9) y por Diaz Ledesma en el hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (TMP = 10.5) (10) En el presente estudio la edad materna se asocio significativamente con la mortalidad perinatal, lo que esta en relacin con lo descrito en la literatura (11, 12). Con relacin a la edad materna y al grado de instruccin de la madre los hallazgos son similares a los obtenidos por Leiva en el Hospital de Sullana (13) La condicin de procedencia rural de la madre mostr un riesgo significativo, esto podra deberse a un limitado acceso a los servicios de salud por la lejana e inaccesibilidad geogrfica, lo que esta en relacin a lo informado por Mario Delgado en Colombia (14) En el estudio se observa que la madres que no han tenido control prenatal (19.9%) y las que han tenido menos de 4 controles prenatales, tiene 4 veces mas riesgo de presentar muerte perinatal, estos datos guardan relacin con los reportados por Leiva (15) Respecto a la resolucin del parto en el presente estudio se encontr que existe un riesgo de 3 veces mayor de muerte perinatal a la resolucin del parto por cesrea comparado con partos vaginales, cifra similar a lo informado por Leonor Rivera en el Hospital General de Chiapas, Mxico (16, 17, 18) El control prenatal inadecuado (< 5 controles) es un factor de riesgo para presentar mortalidad perinatal, en el estudio se encontr un riesgo de 4 veces mayor en las que tenan control prenatal inadecuado que las que tenan control prenatal adecuado (5 y ms controles), estos datos son similares a lo reportado por Alfaro en Mxico. (19) La viabilidad del recin nacido depende de la edad gestacional, peso, relacin Peso/Edad Gestacional y del Apgar al minuto. En el presente estudio se encontr una asociacin significativa entre los factores anteriormente sealados y mortalidad perinatal, siendo 41 veces ms riesgos en recin nacidos menores de 37 semanas comparados con los recin nacidos a trminos, y 12 veces ms riesgos en los nios con un peso menor de 2.500 gr. Y

8 veces ms riesgos en los Pequeos para la edad Gestacional que los Adecuados para la Edad Gestacional., resultados similares a algunos autores (20, 21, 22, 23) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La Tasa de Mortalidad Perinatal en el Hospital Regional de Loreto durante el ao 2005 fue de 24.87 x 1000 NV. (TMFT = 14.32 y TMNP = 10.55). Los factores relacionados a la mortalidad perinatal fueron:.Nmero de gestaciones anteriores, talla al inicio de la gestacin,
nmero de control prenatal, ruptura prematura de membrana, Edad gestacional, peso del recin nacido, peso/Edad gestacional , Apgar al minuto , Apgar a los 5 minutos, y malformaciones congnitas, Membrana hialina, Sepsis y asfixia. Segn el Modelo de Regresin logstica mltiple, los factores predictores de mortalidad perinatal son: Apgar al minuto, Apgar al minuto + sepsis, Apgar al minuto + sepsis + hipoglicemia, Apgar al minuto + Sepsis + hipoglicemia + asfixia, Apgar al minuto + sepsis + hipoglicemia + asfixia, +ano imperforado. Los resultados muestran la necesidad de implementar medidas de prevencin y control que aseguren la identificacin del riesgo en las mujeres embarazadas, con el fin de disminuir la incidencia de mortalidad perinatal

Se recomienda: Implementar estrategias para disminuir la Mortalidad Fetal Tarda con nfasis en el control prenatal y en la Mortalidad Neonatal Precpz reducir la incidencia de Apgar bajo y muy bajo. Intervenciones adecuadas en las unidades de cuidado neonatal como en centros de atencin de nivel primario AGRADECIMIENTOS El equipo investigador expresa especial agradecimiento al personal de salud que

colaboraron en el presente estudio, en la recoleccin de los datos, asimismo al Instituto de Investigacin de la Universidad Nacional de la Amazona Peruana por el apoyo financiero para la ejecucin del estudio.

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