Capitol 1. Examenul clinic al pacientului chirurgical. Pregtirea pentru operaie i ngrijirile postoperatorii.

Tabla de materii 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Anamneza pacientului chirurgical Examenul clinic n urgen / la internare Examenul clinic al pacientului n stare critic Examenul clinic al extremitilor Screening preoperator examinri de laborator i funcionale Screening preoperator examinri radiologice i imagistice Monitorizarea postoperatorie a bolnavului chirurgical Tuburile nazo-gastrice / tuburile de alimentaie

Obiective educaionale Ce trebuie s tii - S descriei simptomele i semnele afeciunilor care impun o intervenie chirurgical electiv - S descriei simptomele i semnele principalelor urgene chirurgicale - S descriei modificrile obiective ntlnite n ischemia acut i cronic a membrelor inferioare - S precizai diferenele dintre ulcerul ischemic, ulcerul neuropat i ulcerul venos al membrelor inferioare - S descriei modificrile obiective ntlnite n tromboza venoas profund a membrelor inferioare - S precizai care sunt examinrile de laborator i funcionale efectuate n cadrul screeningului preoperator, semnificaia i indicaiile fiecreia - S precizai care sunt examinrile radiologice i imagistice efectuate n cadrul screeningului preoperator, semnificaia i indicaiile fiecreia - S descriei parametrii care trebuie avui n vedere n monitorizarea postoperatorie a bolnavului chirurgical Ce trebuie s facei - Anamneza la pacieni cu afeciuni chirurgicale -Examenul obiectiv al pacienilor cu afeciuni chirurgicale ale: extremitii cefalice, gtului, toracelui, abdomenului, membrelor i organelor genitale - Tueu rectal - sub supravegherea medicului specialist chirurg - Manopere chirurgicale comune: montare de catetere venoase periferice, injecii, pansamente, sondajul gastric, sondajul vezicii urinare - Examenul obiectiv al aparatului locomotor - Anamneza i examenul obiectiv al unui pacient cu claudicaie intermitent, varice ale membrelor inferioare - Bandajul elastic compresiv al membrelor inferioare Ce trebuie s revedei - Semiologie chirurgical anamneza i examenul obiectiv

1.1 Anamneza pacientului chirurgical Pacientul chirurgical se prezint la medic ntr-una din urmtoarele dou ipostaze: - acuznd simptome cronice care dateaz de un interval de timp variabil i care nu determin un risc vital imediat; intervenia chirurgical efectuat la un asemenea pacient este electiv - prezentnd simptome acut (brusc) instalate care-i pot pune n pericol viaa i care impun o intervenie chirurgical de urgen Managementul fiecreia dintre cele dou situaii este n mare msur diferit. Anamneza pacientului chirurgical implic parcurgerea urmtoarelor etape: - Stabilirea unui contact preliminar medic-pacient - Chestionarea pacientului cu privire la simptomele care l-au determinat s solicite consultul chirurgical - Structurarea la nivel mental a simptomelor pe msura relatrii acestora de ctre pacient, n funcie de relevana lor pentru stabilirea diagnosticului - Obinerea - prin ntrebri intite adresate pacientului - de informaii suplimentare referitoare la un simptom specific, cum ar fi: localizarea, durata, gradul de severitate, condiii de apariie, condiii de dispariie, simptome de acompaniament - Evaluarea prin ntrebri intite a strii tuturor aparatelor i sistemelor - Obinerea de informaii detaliate despre: - antecedentele chirurgicale i medicale ale pacientului, afeciunile asociate, alergiile - condiiile de via i de munc - consumul de medicamente sau toxice - istoricul familial Cel mai bun mijloc de a verifica acurateea informaiilor obinute prin anamnez este de a-l prezenta de o manier sintetic pacientului la finalul anamnezei, pentru confirmare. Pacientul chirurgical poate prezenta simptome specifice, nespecifice sau o combinaie ntre acestea. Simptomele specifice sunt cele corelate de regul cu afeciuni caracteristice unui anumit organ; de exemplu disfagia (dificultatea de deglutiie) reprezint un simptom specific afeciunilor esofagului. Fiecare aparat sau sistem posed un grup de simptome mai mult sau mai puin specifice, ntre diferitele aparate sau sisteme putnd exista simptome comune: Sistemul nervos: cefalee, grea sau vrstur, tulburri senzoriale (vizuale etc.), deficite motorii (parez sau paralizie), tulburri de coordonare a micrilor, parestezii, alterarea strii de contien Aparatul respirator: tuse, expectoraie, dispnee, wheezing, durere toracic, scderea capacitii de efort Aparatul cardiovascular: alterarea strii de contien (sincop), durere toracic retrosternal, dispnee, scderea capacitii de efort, durere intermitent la nivelul membrelor inferioare la mers (claudicaie intermitent), durere de repaus la nivelul membrelor inferioare, Sistemul hepato-bilio-pancreatic: grea sau vrstur, durere abdominal, icter sclero-tegumentar, prurit cutanat, predispoziie spre sngerare, scdere ponderal Tract gastro-intestinal: anorexie, grea sau vrstur, dificultate la deglutiie (disfagie), durere abdominal, tulburare de tranzit intestinal (diaree / constipaie), hematemez, melen, rectoragie Tract genito-urinar: durere hipogastric sau suprapubian, polakiurie, disurie, nicturie, jet urinar slab, dribbling sau incontinen urinar, hematurie, tumefacie testicular Puini pacieni prezint toate simptomele caracteristice unei anumite afeciuni chirurgicale. Abilitatea medicului de a identifica simptomele specifice explic de ce acurateea diagnostic survine odat cu o anumit experien clinic. Pacientul chirurgical prezint de obicei unul sau mai multe din urmtoarele simptome uzuale importante: - Durerea - Dispepsia (indigestia) - Disfagia - Anorexia i scderea ponderal - Vrstura - Tulburarea de tranzit intestinal

Durerea : - simptomul cel mai important i mai frecvent ntlnit n practica chirurgical (alturi de hemoragie reprezint simptomul care aduce cel mai repede pacientul la medic) - poate fi expresia unor suferine acute sau cronice, respectiv unor afeciuni benigne sau maligne - poate fi localizat sau difuz, poate iradia i poate fi reflectat (de exemplu durerea n umr ca expresie a iritaiei nervului frenic ntr-un abces subfrenic). Informaiile necesare pentru a stabili semnificaia clinic a durerii sunt reprezentate de localizare, caracter, iradiere, intensitate, durat, condiii de exacerbare, condiii de ameliorare / dispariie, simptome de acompaniament. Principalele tipuri de durere relatate de pacientul chirurgical sunt reprezentate de: - Durerea de tip colicativ expresie a obstruciei unui organ cavitar: - este ntotdeauna de mare intensitate - se nsoete de agitaia pacientului n ncercarea de a-i gsi o poziie antalgic - se acompaniaz de regul de grea i vrstur - Durerea din sindromul de iritaie peritoneal: - este dat de inflamaia peritoneului parietal, consecutiv unor peritonite localizate sau generalizate - este accentuat de micrile pacientului, de tuse; ca urmare, pacientul st nemicat, respir superficial (are o amplitudine redus a micrilor respiratorii) pentru a limita micrile peretelui abdominal anterior odat cu respiraia sau adopt decubitul dorsal cu membrele inferioare semiflectate din articulaia genunchiului, pentru a reduce tonusul peretelui abdominal - Durerea cu caracter de arsur semnific de regul inflamaie / leziune la nivelul mucoaselor - este tipic pentru esofagita de reflux, gastrita, ulcerul gastric sau duodenal ori cistita - Claudicaia intermitent: - durerea cu caracter de cramp la nivelul musculaturii membrelor inferioare (ndeosebi n gamb), care apare la mers i dispare la repaus, permind pacientului s ntrerup mersul nainte ca durerea s reapar - caracteristic afeciunilor obstructive arteriale periferice, fiind consecina acumulrii tisulare de acid lactic la efort, din cauza aportului sanguin deficitar i a metabolismului tisular anaerob. Indicele de claudicaie (distana pe care pacientul o poate parcurge pn n momentul reapariiei durerii) este un indicator al severitii afeciunii arteriale periferice. - Durerea de repaus: - form mult mai sever de durere de tip vascular - apare la nivelul membrului inferior afectat n condiii de repaus - este permanent i perturb odihna pacientului - poate s se amelioreze prin aezarea n poziie decliv a membrului la marginea patului. Viabilitatea membrului inferior este ameninat i se impun de urgen msuri terapeutice care s previn apariia gangrenei (necroza tisular). - Durerea radicular (radiculalgia): - apare consecutiv iritaiei rdcinilor nervilor spinali - poate fi determinat de compresiune sau invazie tumoral malign - iradiaz de obicei din regiunea median posterioar spre partea afectat - se acompaniaz de tulburri senzitive (parestezii), motorii (scderea forei musculare / paralizie, disfuncii ale vezicii urinare). Durerea datorat inflamaiei, traumatismului sau invaziei neoplazice a nervilor sau rdcinilor nervoase se denumete nevralgie. Este ntotdeauna sever, adesea intratabil i poate impune msuri terapeutice ce includ intervenii neurochirurgicale. Dispepsia (Indigestia) constituie un simptom imprecis definit: senzaia de disconfort epigastric, aprut a jeun, n timpul mesei ori dup mncare, indicator al unei suferine de tract digestiv superior sau biliare. Diagnosticul afeciunii cauzatoare (adesea grave) poate fi ntrziat, ca urmare a prescrierii de ctre medic a unor medicamente care s amelioreze acest simptom.

Indicaiile de efectuare unei examinri endoscopice digestive superioare la un pacient cu dispepsie sunt reprezentate de: - Dispepsia frecvent sau persistent, indiferent de vrst - Dispepsia acompaniat de alte simptome gastro-intestinale - Dispepsia asociat cu anorexie i/sau scdere ponderal - Dispepsia Helicobacter pylori negativ - Dispepsia aprut pentru prima dat la un pacient n vrst de peste 40 de ani Sub aspectul simptomatologiei, dispepsia poate fi clasificat n: - Dispepsie de tip ulceros: apare la pacienii cu ulcer gastric sau ulcer duodenal - Dispepsie de tip non-ulceros: - de reflux: apare la pacienii cu boal de reflux gastro-esofagian - biliar: apare la pacienii cu afeciuni ale tractului biliar (litiazie sau alitiazice) - malign: apare la pacienii cu cancere ale tractului digestiv superior Disfagia : - definit ca fiind dificultatea de deglutiie; acest simptom poate fi cauzat de tulburri de motilitate esofagian sau de afeciuni organice care determin diminuarea lumenului esofagian (stenoze, tumori etc.) - poate fi manifest fa de alimente solide sau lichide - dac se asociaz cu durere, poart denumirea de odinofagie. Disfagia determinat de suferine organice are caracter progresiv (iniial manifest pentru solide, ulterior i pentru lichide), pe cnd cea determinat de tulburri de motilitate (de ex. disfagia din achalazie) are caracter paradoxal (mai accentuat pentru lichide dect pentru solide) sau intermitent. Prezena unei obstrucii esofagiene determin asocierea la disfagie a regurgitaiei (eliminarea pasiv, fr efort a alimentelor ingerate). La pacienii cu disfagie de lung durat poate surveni aspiraia coninutului alimentar din esofagul dilatat n arborele traheo-bronic, conducnd la complicaii respiratorii (pneumonie de aspiraie). Anorexia i scderea ponderal - reprezint pierderea apetitului alimentar Anorexia: - poate avea cauze diverse, ns la pacientul chirurgical apare de regul n cazul tumorilor maligne (ndeosebi ale tractului digestiv superior i pancreasului) - trebuie difereniat de teama de alimentaie din cauza apariiei postprandiale a anumitor simptome, dar i de imposibilitatea pacientului de a se alimenta din cauza alterrii reflexului de deglutiie - este acompaniat de scdere ponderal, din cauza diminurii aportului proteino-caloric. Pierderea ponderal poate fi consecina i a imposibilitii pacientului de a asimila principiile nutritive din diet, de cauze diverse: deficite enzimatice n pancreatita cronic, suprapopulare bacterian a intestinului subire, afeciuni intrinseci ale mucoasei intestinale (boala celiac, deficite enzimatice la nivelul marginii n perie), boala Crohn ileal, rezecii extinse de intestin subire (sindromul intestinului scurt) etc. Vrstura - contracia brusc a musculaturii abdominale, care determin expulzarea coninutului gastric la exterior. - poate avea diferite cauze, inclusiv extraabdominale, de exemplu cerebrale (sindrom de hipertensiune intracranian determinat de o tumor cerebral) - cel mai adesea, este expresia unei suferine abdominale acute sau unei obstrucii a unui viscer cavitar: apendicita acut, gastrita acut (medicamentoas sau etanolic), pancreatita acut, colica biliar, colica renal - domin simptomatologia clinic n sindromul de insuficien evacuatorie gastric (din stenoza piloric ulceroas) i n ocluzia intestinal nalt (obstacol pe intestinul subire). Caracterul vrsturii este un element important. n obstruciile digestive situate proximal de pilor, lichidul de vrstur nu va conine bil. Vrstura cu snge poart numele de hematemez. Ea este consecina unei leziuni hemoragice de tract digestiv superior (esofag, stomac, duoden). Sngele eliminat prin vrstur poate fi proaspt sau digerat, ori poate avea aspect de za de cafea, din cauza aciunii acidului clorhidric i a pepsinei gastrice. Vrstura din stenoza piloric prezint coninut alimentar (alimente ingerate cu ocazia meselor anterioare, uneori cu zile n urm) i poate fi autoprovocat de pacient n ncercarea de ameliorare a disconfortului epigastric, dat de distensia gastric. Vrstura aprut la un pacient cu stare de contien alterat (traumatism cranian, intoxicaie etanolic, trezire din anestezia general etc.) este periculoas, ntruct poate fi acompaniat de aspiraia coninutului gastric n arborele traheo-bronic, cu complicaii severe respiratorii

Tulburarea de tranzit intestinal - constipaie, diaree sau alternana constipaie-diaree, survenite brusc la un pacient cu tranzit intestinal pn la acel moment normal - simptom prezent la pacienii cu tumori maligne ale hemicolonului stng sau rectului - poate fi acompaniat (n leziunile localizate pe rect i sigmoid) de senzaia de evacuare incomplet dup defecaie (tenesme rectale) sau de eliminarea concomitent a unor produse patologice (mucus, snge) odat cu materiile fecale. - cu caracter sanguinolent este un simptom sugestiv pentru colita infecioas sau pentru o boal Diareea: inflamatorie intestinal idiopatic - poate semnifica i prezena unor tulburri de motilitate colonic (sindromul colonului iritabil). - care acompaniaz sindromul de malabsorbie lipidic poart denumirea de steatoree (materiile fecale conin grsimi neabsorbite n cantitate crescut; scaunele sunt lucioase, pstoase). Eliminarea de fecale de culoare neagr, lucioase, fetide poart denumirea de melen i se ntlnete n hemoragiile digestive superioare. Aspecte / puncte cheie o Anamneza permite de cele mai multe ori orientarea diagnostic corect prin ordonarea simptomelor descrise de pacient n funcie de relevan / importan / severitate o Durerea colicativ, durerea din sindromul de iritaie peritoneal, claudicaia intermitent i durerea de repaus din ischemia critic a membrelor inferioare impun diagnostic i tratament de urgen o Disfagia cu caracter progresiv, nsoit de regurgitaii i scdere ponderal ridic suspiciunea de neoplasm esofagian. o n obstruciile digestive situate proximal de pilor, lichidul de vrstur NU conine bil. o Hematemeza i melena sunt simptome ale unei hemoragii digestive superioare (cu origine proximal de unghiul Treitz) o Orice tulburare de tranzit intestinal (constipaie, diaree, alternana constipaie-diaree) recent instalat, inexplicabil, trebuie investigat pentru excluderea unei neoplazii colonice sau rectale

Activiti

Facei anamneza unui pacient care prezint una din urmtoarele afeciuni: colic biliar, apendicit acut, ulcer gastric, ulcer duodenal, cancer esofagian, stenoz piloric ulceroas, cancer sigmoidian, cancer rectal. Notai simptomele relatate i structurai-le dup relevana pentru diagnostic. Discutai mpreun cu colegii de grup caracterele durerii relatate de un pacient care prezint una din urmtoarele afeciuni: colic renal sau biliar, apendicit acut, ulcer gastric, ulcer duodenal, pancreatit acut, arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare. ntrebri recapitulative

Enumerai principalele tipuri de simptome uzuale relatate de pacientul chirurgical. Precizai care sunt cele mai frecvente tipuri de durere relatate de pacientul chirurgical i care sunt caracteristicile definitorii ale fiecruia. Melena este un simptom care poate apare n: a. Cancerul de cec b. Ulcerul duodenal complicat cu hemoragie c. Cancerul rectal d. Varicele esofagiene rupte e. Gastrita acut hemoragic Vrstura reprezint un simptom precoce i dominant n: a. Ulcerul duodenal complicat cu stenoz piloric

b. c. d. e.

Cancer esofagian stenozant Ocluzia intestinal nalt (obstacol pe intestinul subire) Ocluzia intestinal prin cancer sigmoidian stenozant Achalazie

1.2 Examenul clinic n urgen / la internare - Implic depistarea de ctre medicul examinator a modificrilor obiective survenite la nivelul tuturor regiunilor anatomice ale corpului cu ajutorul inspeciei, palprii, percuiei i auscultaiei. - La pacientul chirurgical, examenul obiectiv se concentreaz ndeosebi asupra regiunilor anatomice ale corpului: extremitatea cefalic, regiunea cervical, torace, abdomen, membre. n pofida acestui fapt, nu trebuie neglijat niciodat examinarea sistemelor respirator, cardiovascular, urogenital. Inspecia - Presupune examinarea vizual detaliat i sistematic a tuturor regiunilor anatomice cu scopul depistrii modificrilor patologice de la nivelul suprafeei corpului (cicatrici, leziuni tegumentare, noduli, mase tumorale), a mobilitii anormale la nivelul regiunilor anatomice, a modificrilor de coloraie (tegument, buze, sclere) etc. n funcie de regiunea anatomic investigat, modificrile obiective surprinse la inspecie pot fi urmtoarele: - Extremitate cefalic i regiune cervical: - Formaiuni tumorale hipertrofie glandular tiroidian, chist de canal tireoglos (mobile la deglutiie odat cu traheea, respectiv la protruzia limbii), cancer bazocelular al scalpului sau feei, melanom malign, adenopatii cervicale (inflamatorii sau metastatice), chiste sebacee; se vor nota dimensiunea i localizarea acestora - Tulburri de drenaj venos - turgescena venelor jugulare externe (insuficien cardiac, suprancrcare lichidian); sindrom de ven cav superioar (turgescena venelor superficiale i circulaie colateral la nivelul toracelui anterior, cianoz n pelerin a extremitii cefalice, gtului, toracelui superior i membrelor superioare) - Emfizem subcutanat crepitaii la nivel subcutanat (supraclavicular, periorbital) dup traumatisme la nivelul arborelui traheo-bronic sau esofagului, soldate cu perforaie sau laceraie - Paloare, icter, cianoz a tegumentelor, mucoaselor i sclerelor - Asimetrie facial (paralizia nervului VII ) - Leziuni la nivelul buzelor: infecioase herpesul labial sau neoplazice cancerul spinocelular - Leziuni ale cavitii bucale: hipertrofie gingival, inflamaii, tumori gingivale; fisuri, ulceraii sau tumori ale limbii sau mucoasei cavitii bucale, candidoz - Glande mamare i regiuni axilare: - Conturul glandelor mamare, zone de retracie, modificri tegumentare (ulceraie, coaj de portocal n cancerul mamar, semne celsiene n mastita carcinomatoas, abcesul mamar) - Formaiuni nodulare mamare (benigne sau maligne) - Modificri areolo-mamelonare: ulceraie, retracie (uni sau bilateral), scurgere mamelonar - Formaiuni tumorale axilare (adenopatii inflamatorii sau metastatice) - Abdomen: - Micrile peretelui abdominal antero-lateral: mobilitate pasiv cu respiraia n condiii normale, redus sau absent n abdomenul acut chirurgical - Suprafaa pereilor abdominali: neted, plat n condiii normale; distensie abdominal n caz de sarcin, obezitate, ascit, ocluzie intestinal, tumori abdominale - Anomalii i semne de suprafa: cicatrici postoperatorii, leziuni cutanate, leziuni de grataj (icter obstructiv), vergeturi (obezitate, sarcin), echimoze tegumentare (pancreatita acut semnul Cullen i Turner), formaiuni tumorale, dilatarea venelor superficiale (obstrucie sau compresiune a venei cave inferioare, circulaie colateral porto-cav sau cavo-cav), enterostomii sau colostomii, pulsaii (anevrism al aortei abdominale) - Hernii, eventraii: formaiuni pseudotumorale reductibile care expansioneaz n ortostatism i la tuse (necomplicate) ori formaiuni tumorale ireductibile (complicate) - Diastazis al muchilor drepi abdominali - Regiunea inghino-femural: se examineaz cu pacientul n ortostatism i clinostatism - Formaiuni tumorale sau pseudotumorale: hernii inghinale indirecte sau directe, hernii femurale (reductibilitate, impulsiune i expansiune la tuse), adenopatii - Organe genitale externe: - Leziuni peniene: fimoz, strictur de meat uretral, balanit (inflamaia glandului), cancerul penian - Leziuni scrotale: tumefacii uni sau bilaterale (hernii inghino-scrotale, hidrocel, orhiepididimit, torsiune de funicul spermatic, tumori testiculare) - Examenul organelor genitale externe feminine va fi efectuat la stagiul de ginecologie - Rect i anus: se examineaz cu pacientul n decubit lateral stng sau n poziie genu-pectoral

- Leziuni perineale: semne celsiene perianale sau medial de tuberozitatea ischiatic (supuraii perianale sau de fos ischio-rectal), fisuri anale, fistule perianale - Coloana vertebral i membre: - Leziuni cutanate: cicatrici, ulceraii (arteriale, venoase, neoplazice), infecii fungice (onicomicoz) - Afeciuni ale aparatului locomotor: atrofii musculare, deformri (fracturi) - Afeciuni vasculare: varice ale membrelor inferioare, limfedem - Afeciuni ale sistemului nervos periferic - Tumori (cutanate, musculare, osoase) Examenul obiectiv al membrelor va fi discutat n detaliu la capitolul 1.4. Examenul clinic al extremitilor. Palparea - Metod a examenului obiectiv bazat pe simul tactil al minilor medicului prin care se obin informaii referitoare la anomalii ale suprafeei corpului, mase tumorale, tonusul musculaturii peretelui abdominal sau visceromegalii. n funcie de regiunea anatomic investigat, modificrile obiective surprinse la palpare pot fi urmtoarele: - Extremitate cefalic i regiune cervical: - Leziuni la nivelul scalpului (mobile sau fixe n raport cu scalpul la contracia muchiului occipitofrontal, dup cum sunt situate deasupra sau dedesubtul aponevrozei epicraniene) - Hipertrofie a glandelor salivare: de etiologie infecioas (virus urlian), litiazic (hipertrofie dureroas), tumoral (hipertrofie nedureroas) - Formaiuni tumorale cervicale i supraclaviculare: adenopatii (de etiologie infecioas, inclusiv TBC sau neoplazic: cancer ORL, tiroidian, bronho-pulmonar, mamar, limfom, neoplasm gastric - semnul Virchow-Troisier), higroma chistic; se vor preciza localizarea (triunghiul anterior sau posterior al gtului), dimensiunile, consistena (fluctuent n higroma chistic), mobilitatea la deglutiie odat cu traheea (pentru tumorile localizate n triunghiul anterior al gtului), sensibilitatea dureroas; adenopatiile metastatice sunt ferme, nedureroase, adesea confluente (bloc adenopatic), cele inflamatorii prezint semne celsiene - Hipertrofie de gland tiroid (gu): dimensiuni, localizare (la un lob, la istm sau difuz), consisten, ascensiune la deglutiie odat cu traheea, formaiuni nodulare (nodul solitar suspiciune de malignitate sau noduli multipli gu multinodular) - Traheea: deviat n caz de gui voluminoase - Artere carotide: tril, formaiuni tumorale sau dilatri anevrismale - Emfizem subcutanat postoperator - Glande mamare i regiuni axilare: - Formaiuni tumorale mamare benigne sau maligne: palpare sistematic (cele patru cadrane i regiunea areolo-mamelonar, inclusiv prelungirea axilar a glandei mamare); se vor nota pentru fiecare formaiune localizarea, dimensiunea, consistena, delimitarea, mobilitatea n raport cu tegumentul i cu planul pectoralului mare) - Formaiuni nodulare axilare (adenopatii): se vor palpa sistematic pereii i vrful axilei i se va aprecia numrul i mobilitatea acestora Tumorile mamare imprecis delimitate, de consisten ferm, nedureroase, cu adenopatie axilar ferm, fix, nedureroas sunt mai probabil maligne; tumorile benigne au consisten elastic i sunt mobile; tumorile sau adenopatiile care prezint modificri celsiene sunt de regul benigne - Abdomen: - Palparea constituie cea mai important etap a examenului obiectiv abdominal; va fi executat sistematic la nivelul tuturor regiunilor topografice abdominale; poate fi superficial, profund, bimanual - Palparea ofer informaii despre: - Tonusul musculaturii peretelui abdominal - Visceromegalii (ficat, splin, rinichi) - Formaiuni tumorale parietale (intramurale) sau intraabdominale - pot fi difereniate prin contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal: tumorile parietale devin mai evidente la palpare, pe cnd cele intraabdominale sunt estompate. Pentru fiecare formaiune tumoral se vor nota localizarea, dimensiunile, mobilitatea la palpare i cu respiraia, consistena. n funcie de localizarea topografic, formaiunile tumorale intraabdominale depistate prin palpare pot aparine diferitelor organe, astfel:

- Formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept: cancer al flexurii colice drepte, hidrops vezicular (semn Courvoisier-Terrier n neoplasmul pancreatic cefalic), nefromegalie dreapt - Formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept cu extensie spre epigastru: hepatomegalie - Formaiune tumoral palpabil n epigastru: lob stng hepatic hipertrofiat, cancer gastric, anevrism al aortei abdominale (prezint pulsaii sincrone cu activitatea cardiac) - Formaiune tumoral palpabil n hipocondrul stng: splenomegalie, cancer al colonului descendent, nefromegalie stng, tumor a cozii pancreasului - Formaiune tumoral palpabil n regiunea periombilical: hernie paraombilical, cancer al colonului transvers, metastaz (nodul Sister Mary Joseph) - Formaiune tumoral palpabil n fosa iliac stng: fecalom, cancer al colonului sigmoid - Formaiune tumoral palpabil n hipogastru: glob vezical (vezica urinar destins), sarcin, chist ovarian - Formaiune tumoral palpabil n fosa iliac dreapt: cancer al colonului ascendent, boala Crohn ileal, bloc apendicular n caz de suspiciune de abdomen acut chirurgical, se va aprecia: - Prezena, localizarea i extensia aprrii sau contracturii musculaturii peretelui abdominal antero-lateral - Prezena semnelor de iritaie peritoneal (durerea la tuse, la percuia abdomenului i durerea accentuat la decompresiunea brusc a abdomenului semnul Blumberg) - Regiunea inghino-femural: - Formaiuni pseudotumorale: hernii inghinale (indirecte sau directe), hernii femurale; se va aprecia reductibilitatea, impulsiunea la tuse, poziia n raport cu ligamentul inghinal superioar (hernii inghinale) sau inferioar acestui reper (hernii femurale), respectiv n raport cu tuberculul pubian - medial (hernii inghinale) sau lateral acestui reper (hernii femurale). Herniile inghinale directe (produse la nivelul peretelui posterior al canalului inghinal) sunt de regul reductibile spontan, pe cnd cele indirecte (produse la nivelul orificiului inghinal profund al canalului inghinal) sunt reductibile prin taxis. Herniile femurale nu sunt totdeauna reductibile. - Formaiuni tumorale: adenopatie (inflamatorie, neoplazic), anevrism (prezint pulsaii sincrone cu activitatea cardiac), lipom, crosa venei safene interne - Organe genitale externe: - Prezena ambelor testicule n scrot: n cazul absenei unui testicul din scrot, se va examina palpatoric orificiul inghinal superficial i canalul inghinal (criptorhidism) - Formaiuni tumorale sau pseudotumorale intrascrotale: hernii inghinoscrotale (indirecte), hidrocel (colecie lichidian n vaginala testicular, bine delimitat, elastic, cu suprafaa regulat, care mpiedic adesea palparea gonadei), chist epididimar (palpabil la nivelul epididimului, distinct de testicul), orhiepididimit, torsiune de funicul spermatic (determin tumefacii testiculare foarte dureroase), tumori testiculare (seminoame, teratoame) - Rect i anus: tueu rectal implic obinerea de informaii referitoare la: - Tonusul sfincterului anal: hipertonie (fisur anal), hipotonie (vrstnic, incontinen sfincterian) - Pereii canalului anal i ampulei rectale: leziuni (tumori, ulcere) - Prezena / absena materiilor fecale n ampula rectal: ampula rectal goal n ocluzii intestinale, fecaloame impactate n constipaie cronic, - Structuri anatomice adiacente rectului: prostat, sacru, fund de sac peritoneal recto-uterin (Douglas) / recto-vezical, anexe (devin accesibile palpatoric doar cnd sunt modificate patologic). Durerea intens la palparea fundului de sac Douglas (iptul Douglasului) apare n abdomenul acut chirurgical de tip peritonitic. La nivelul Douglasului pot fi percepute leziuni metastatice peritoneale (carcinomatoz peritoneal). Examinarea prostatei se face prin intermediul peretelui anterior al rectului. Prostata normal are consisten elastic, este omogen i are anul median pstrat. n hipertrofia benign de prostat, consistena devine mai ferm, iar n cancerul de prostat se percep formaiuni nodulare de consisten dur, localizate de regul la nivelul lobilor laterali, imprecis delimitate - Prezena / absena produselor patologice (snge, mucus) pe degetul examinator la finalul manoperei

Percuia - Metod a examenului obiectiv bazat pe informaii de natur auditiv, referitoare la consistena unui organ. Organele parenchimatoase, coleciile lichidiene la nivelul seroaselor, globul vezical determin matitate la percuie, plmnii determin sonoritate, iar ansele intestinale i colonul determin timpanism. Prin percuie se pot stabili dimensiunile unui organ (de exemplu ale ficatului). n funcie de regiunea anatomic investigat, modificrile obiective surprinse la percuie pot fi urmtoarele: - Extremitate cefalic i regiune cervical: rar utilizat - Formaiuni tumorale cervicale anterioare cu extensie retrosternal: matitatea evideniat deasupra furculiei sternale este sugestiv pentru extensia retrosternal a tumorii (de regul hipertrofie glandular tiroidian gu plonjant retrosternal). - Glande mamare i regiuni axilare: percuia nu ofer informaii utile - Abdomen: percuia este complementar palprii. Permite diferenierea ntre timpanismul determinat de distensia gazoas enteral i/sau colonic i matitatea produs de: viscere parenchimatoase (ficat, splin, rinichi), formaiuni tumorale intraabdominale (parenchimatoase sau chistice), glob vezical sau de acumularea de lichid intraperitoneal (ascit). Este indicat pentru a aprecia: - Dimensiunile viscerelor parenchimatoase (ficat, splin, rinichi) sau ale formaiunilor tumorale intraabdominale (parenchimatoase sau chistice) - Prezena lichidului liber intraabdominal (ascit): matitate n flancuri (deplasabil cu poziia pacientului) i semnul valului pozitiv - Regiunea inghino-femural: ofer informaii referitoare la - Coninutul sacului herniar (inghinal, femural): timpanism n cazul n care sacul herniar conine anse intestinale sau colon, matitate dac sacul herniar conine mare epiploon - Organe genitale externe: percuia nu ofer informaii utile - Rect i anus: percuia nu este utilizat Auscultaia - Metod a examenului obiectiv care permite aprecierea cu ajutorul stetoscopului a murmurului vezicular i a ralurilor la nivel pulmonar, a zgomotelor i suflurilor cardiace, a zgomotelor hidro-aerice intestinale, precum i a suflurilor arteriale (perceptibile la nivelul unor stenoze sau dilatri anevrismale). n funcie de regiunea anatomic investigat, modificrile obiective surprinse la auscultaie pot fi urmtoarele: - Extremitate cefalic i regiune cervical: - Sufluri sistolice la nivelul arterelor carotide: pacieni cu stenoze ateromatoase carotidiene - Sufluri sistolice la nivelul tiroidei hipertrofiate (tireotoxicoz) - Glande mamare i regiuni axilare: auscultaia nu ofer informaii utile - Abdomen: - Zgomote hidro-aerice intestinale: prezente, absente (sileniu abdominal n ileus paralitic), accentuate (proximal de obstacol n ocluzia intestinal mecanic) - Sufluri arteriale: stenoze de artere renale, anevrisme arteriale (aort abdominal, artere splenic, renale) - Prezena clapotajului epigastric n insuficiena evacuatorie gastric din stenoza piloric decompensat - Regiunea inghino-femural: - Coninutul sacului herniar (inghinal, femural): zgomote hidro-aerice n cazul n care sacul herniar conine anse intestinale sau colon - Organe genitale externe: auscultaia nu este utilizat - Rect i anus: auscultaia nu este utilizat

Aspecte / puncte cheie o Examenul obiectiv detaliat permite o orientare diagnostic corect n cele mai multe cazuri i trebuie s includ ntotdeauna tueul rectal i examenul ginecologic. o Inspecia i palparea sistematic a glandelor mamare permite depistarea precoce a formaiunilor nodulare suspecte. o Palparea constituie o etap cheie a examenului obiectiv al abdomenului i ofer informaii despre tonusul musculaturii peretelui abdominal (prezena aprrii / contracturii musculare, a semnelor de iritaie peritoneal), prezena visceromegaliilor i a formaiunilor tumorale parietale sau intraabdominale. o Tueul rectal reprezint o examinare fundamental pentru diagnosticul precoce al cancerului rectal i prostatic.

Activiti

Facei examenul obiectiv al tuturor zonelor topografice (extremitate cefalic, glande mamare i regiuni axilare, abdomen, regiuni inghino-femurale, organe genitale externe, rect i anus) la pacieni internai cu diferite afeciuni chirurgicale. Urmrii pacienii i notai modificrile constatate i evoluia acestora pe perioada spitalizrii i dup tratamentul chirurgical. Discutai mpreun cu grupa un model de examen obiectiv sistematic, rapid i complet, aplicabil oricrui pacient. Examinai abdomenul unui pacient cu peritonit acut sau ocluzie intestinal i notai modificrile constatate Repetai examinarea, notnd modificrile constatate iniial i evoluia acestora n timp, pn la momentul interveniei chirurgicale. Efectuai cel puin o dat pe parcursul stagiului un tueu rectal la un pacient cu neoplasm rectal i discutai modificrile constatate. ntrebri recapitulative

Enumerai principalele modificri care se pot constata la examenul obiectiv al abdomenului. Precizai care sunt informaiile obinute la tueul rectal. O tumor depistat prin palpare la nivelul hipocondrului drept poate aparine: a. Cecului b. Veziculei biliare c. Stomacului d. Flexurii colice drepte e. Colonului descendent Modificrile care se pot constata la examenul obiectiv al unui pacient cu peritonit generalizat sunt: a. Zgomote hidro-aerice prezente, intense b. Clapotaj epigastric c. iptul Douglasului d. Contractura generalizat a musculaturii abdominale e. Semn Blumberg pozitiv Elementele obiective de suspiciune pentru un cancer mamar sunt urmtoarele: a. Tumor mamar cu ulceraie i retracie tegumentar b. Tumor mamar cu semne celsiene, aprut n perioada lactaiei c. Nodul mamar cu adenopatie axilar satelit ferm, nedureroas d. Prezena edemului tegumentar cu aspect de coaj de portocal e. Nodul mamar, acompaniat de scurgere mamelonar n afara perioadei de lactaie

1.3 Examenul clinic al pacientului n stare critic Pacientul n stare critic este examinat n serviciile de urgene n una din urmtoarele dou ipostaze: fie prezentnd una (mai multe) afeciuni medico-chirurgicale care constituie un pericol vital imediat, fie ca pacient politraumatizat. Conduita adecvat n cazul unui asemenea bolnav presupune: - Stabilirea cu promptitudine a diagnosticului i evaluarea rapid a severitii strii pacientului - Iniierea manoperelor de resuscitare cardio-respiratorie i cerebral - Luarea deciziei de tratament n continuare: intervenie chirurgical de urgen sau tratament conservator sub atent supraveghere n condiii de urgen, manoperele de resuscitare i cele de stabilire a diagnosticului se desfoar adesea concomitent. Resuscitarea prompt i eficient este esenial pentru supravieuirea acestor pacieni. Combaterea durerii constituie un element fundamental n tratamentul pacientului n stare critic, indiferent dac va suferi o intervenie chirurgical de urgen sau nu. Prioritile n managementul pacientului politraumatizat sunt ordonate dup cum urmeaz: - Asigurarea libertii i permeabilitii cilor aeriene - Ventilaia pacientului - Resuscitarea cardiovascular (cardiac, volemic) - Depistarea i managementul tulburrilor neurologice - Examinarea complet pentru depistarea tuturor leziunilor Manoperele efectuate cu scopul asigurrii libertii i permeabilitii cilor aeriene, ventilaiei artificiale, resuscitrii cardio-vasculare i a depistrii i managementului tulburrilor neurologice vor fi prezentate la cursurile i stagiile din cadrul modulelor de Anestezie Terapie Intensiv, respectiv Neurologie. Examenul clinic al pacientului n stare critic va urmri aceleai etape ca i examenul oricrui pacient care se prezint n urgen / la internare.

1.4 Examenul clinic al extremitilor Presupune evidenierea la nivelul membrelor a : - modificrilor obiective determinate de afeciuni ale sistemului locomotor - modificrilor obiective determinate de afeciuni ale sistemului nervos periferic - modificrilor obiective determinate de afeciuni ale sistemului vascular periferic - tumorilor (cutanate, subcutanate, musculare, osoase, nervoase, vasculare): Inspecia - poziia membrului: deformare n flexie la nivelul oldului sau genunchiului la pacienii cu ischemie cronic de membre inferioare - postura n ortostatism i mersul: cu pai mici, schioptat, cu deviere n adducie n afeciunile articulaiei coxo-femurale - deformarea sau scurtarea aparent a membrului inferior: fracturi de col femural, coxartroze - prezena cicatricilor - culoarea tegumentelor: - palid apare n ischemia acut, arteriopatia cronic obliterant aterosclerotic i tromboza venoas profund a membrelor inferioare; - marmorat tardiv, precede apariia flictenelor i ulterior a gangrenei n ischemia acut sau cronic a membrelor inferioare - cianoz, nsoit de edem apar n tromboza venoas profund ilio-femural (phlegmasia caerulea dolens) - eritem pe traiectul unei vene superficiale vizibile apare n tromboza venoas superficial (varicoas) - prezena dilataiilor venoase superficiale: sistematizate pe traiectul venelor safen intern sau extern (varice primitive) sau nesistematizate (varicele secundare din sindromul posttrombotic) - edemul sau tumefacia membrului inferior: n tromboza venoas profund, n asociere cu durerea (phlegmasia alba dolens), n sindromul posttrombotic i n limfedemul membrului inferior - prezena tulburrilor trofice tegumentare: - dermatit pigmentar de staz: n insuficiena venoas cronic - ulcerul de cauz ischemic: se dezvolt n zonele de presiune (clci, degete, capul metatarsienelor I sau V). Este foarte dureros, cu dimensiuni de la milimetri la centimetri, fr tendin la vindecare spontan, cu expunerea structurilor anatomice subiacente: tendoane, os. Apare n afeciuni vasculare obstructive periferice severe, vasculite; poate fi contaminat (bacterii/fungi). - ulcerul de cauz neuropat: profund, nedureros, localizat la nivelul regiunii plantare a piciorului sau a halucelui; poate fi contaminat (bacterii/fungi). Apare n diabetul zaharat. - ulcerul de cauz venoas: localizat ndeosebi pe faa medial a gambei, imediat deasupra gleznei. Este variabil ca form i dimensiuni, de regul superficial cu margini supradenivelate. Baza ulcerului este acoperit de esut de granulaie, iar esuturile adiacente sunt indurate, hiperpigmentate. Apare n insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare. - gangrena: iniial uscat (mumificare), ulterior umed (cu suprainfecie i stare septic) apare n arteriopatia cronic obliterant aterosclerotic a membrelor inferioare i n ischemia acut; impune amputaia de urgen a membrului / segmentului de membru inferior afectat - testul Buerger: cu pacientul n decubit dorsal, se ridic membrul inferior la vertical (90 de grade) timp de 1-2 minute; dac circulaia periferic este optim, culoarea degetelor de la picioare rmne roz. La pacientul cu ischemie a membrelor inferioare, culoarea tegumentelor membrului ridicat devine palid, cu aspect ceros (cel mai bine evideniat la nivel plantar), iar dup aducerea n poziie orizontal a membrului, coloraia tegumentelor devine albstrui-roiatic (hiperemie reactiv). Unghiul la care membrul inferior ischemic devine palid prin ridicare reprezint unghiul vascular Buerger (nu depete 30 de grade) - diminuarea sau dispariia pilozitii membrului inferior n arteriopatiile cronice obliterante - tumefacii articulare: apar n artrite septice (nsoite de semne celsiene), hemartroze, chiste sinoviale, poliartrit reumatoid - tumori cutanate, subcutanate, musculare, osoase, articulare

Palparea - temperatura tegumentelor: sczut n arteriopatiile cronice obliterante aterosclerotice, ridicat n tromboza venoas profund - timpul de reumplere capilar: se comprim pulpa unui deget sau extremitatea unei unghii timp de 2-3 secunde (consecutiv zona respectiv devenind palid) i se determin timpul necesar reapariiei coloraiei normale. n condiii fiziologice, recolorarea este instantanee, ns devine prelungit n arteriopatiile cronice obliterante aterosclerotice. - timpul de reumplere venoas: reprezint timpul necesar reumplerii cu snge a unei vene superficiale dilatate - golite prin poziia ridicat a membrului inferior - dup aducerea membrului la poziia orizontal; n condiii normale, acest are valoarea de sub 15 secunde. Este prelungit n arteriopatia cronic obliterant ateroslerotic a membrelor inferioare. - aprecierea pulsaiilor arterelor periferice: diminuate sau absente - permit depistarea sediului obstruciei sau stenozei arteriale (pulsul este prezent proximal i diminuat sau absent distal de aceasta) n obstrucia arterial acut i arteriopatia cronic obliterant aterosclerotic a membrelor inferioare. Pulsaii arteriale ample se ntlnesc n anevrismele arterelor periferice. - aprecierea sistemului venos superficial al membrelor inferioare: - induraia pe traiectul unei vene superficiale (nsoit de eritem i durere) apare n tromboza venoas superficial (varicoas) - teste obiective de apreciere a nivelului refluxului n sistemul venos superficial: proba celor 3 garouri, Trendelenburg, Perthes etc. - aprecierea sensibilitii i mobilitii membrului: diminuarea sau abolirea sensibilitii tactile, termice, dureroase, presionale, respectiv paralizia (urmat de rigiditatea muscular) indicatori de gravitate deosebit n ischemia membrelor inferioare (preced apariia gangrenei). Diminuarea sensibilitii apare i n neuropatia diabetic. Paralizia la nivelul teritoriului unui nerv periferic poate fi i de cauz posttraumatic (fracturi de membre) Auscultaia - evidenierea unor sufluri: - expresia unei circulaii turbulente (non-laminare) a sngelui, din cauza unor stenoze arteriale sau a unor anevrisme Aspecte / puncte cheie o Examenul obiectiv al membrelor este esenial pentru diagnosticul afeciunilor vasculare periferice. o Ulceraiile de la nivelul membrelor inferioare pot fi de cauz ischemic, neuropat, venoas sau neoplazic. o Ischemia acut a membrului inferior este o urgen chirurgical, al crei tablou clinic cuprinde: durere, paloare, absena pulsului, parestezii, paralizie, stare de oc. o Varicele primitive (idiopatice) ale membrelor inferioare au caracteristici clinice i beneficiaz de soluii terapeutice diferite fa de varicele secundare din sindromul posttrombotic. o Gangrena reprezint o leziune tisular ireversibil care reclam amputaia. o Traumatismele membrelor determin modificri obiective complexe la acest nivel: osteoarticulare, vasculare, nervoase, tegumentare. o Ischemia membrelor inferioare poate fi obiectivat prin teste clinice.

Activiti

Facei examenul clinic al extremitilor la un pacient cu una din urmtoarele afeciuni vasculare periferice: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare, varice ale membrelor inferioare, sindrom posttrombotic. Notai modificrile constatate i comparai-le cu datele obinute la examenul clinic al unui subiect sntos. Discutai caracteristicile care difereniaz tipurile de ulcere cutanate i efectuai toaleta i pansamentul unor ulcere venoase.

Asistai la examinarea ecografic a sistemului vascular al membrelor inferioare (ecografie Doppler arterial sau venoas) la un pacient cu arteriopatie cronic respectiv varice ale membrelor inferioare. Participai la o intervenie chirurgical efectuat pentru varice ale membrelor inferioare. ntrebri recapitulative

Enumerai tipurile de ulcere cutanate i precizai caracteristicile care le difereniaz. Precizai modificrile obiective constatate la examenul unui pacient cu ischemie cronic a membrelor inferioare. Varicele secundare din sindromul posttrombotic au urmtoarele caracteristici: a. Sunt sistematizate pe traiectul venelor safene b. Se acompaniaz de tulburri trofice tegumentare precoce c. Nu se nsoesc de edem al membrului inferior d. Sunt nesistematizate e. Apar consecutiv obstruciei la nivelul sistemului venos profund Principalele teste clinice utilizate pentru aprecierea ischemiei cronice a membrelor inferioare: a. Testul Buerger b. Proba Perthes c. Proba celor 3 garouri d. Timpul de reumplere capilar e. Timpul de reumplere venoas

1.5 Screening preoperator examinri de laborator i funcionale Examinrile efectuate la pacientul cu suspiciune de afeciune chirurgical pot fi ncadrate n una din urmtoarele grupuri: 1. Examinri de laborator reprezint dozri ale diferitelor substane din fluidele biologice (snge, bil, suc gastric, lichid cefalorahidian, pleural, peritoneal etc.) sau din produii de excreie ai organismului (urin, materii fecale). Sunt reprezentate de dozri hematologice, biochimice, imunologice, ai parametrilor echilibrului acidobazic sanguin etc. 2. Examinri microbiologice sunt necesare pentru a evidenia prezena unui agent infecios (bacterii, fungi, parazii, virusuri etc.) ntr-unul din fluidele biologice sau produii de excreie ai organismului, precum i la nivelul unor procese supurative (abcese, ulcere cutanate, fistule, gangrene suprainfectate etc.) 3. Examinri radiologice i imagistice ofer informaii diagnostice cu ajutorul radiaiilor X, respectiv al ultrasunetelor. Explorrile radiologice pot fi submprite n urmtoarele categorii: a. explorri radiologice native (pe gol): toracic, abdominal, de segmente ale scheletului b. explorri radiologice cu substan de contrast hidrosolubil sau nonhidrosolubil (bariu), introdus n organism pe diferite ci (digestiv, intravascular, intracavitar etc.): examen baritat, colecistografie intravenoas, colangiografie, irigografie, urografie intravenoas, cistografie, arteriografie, venografie, mielografie c. tomografia computerizat d. rezonana magnetic nuclear e. explorri radioizotopice scintigrafii: osoas, pulmonar, miocardic, hepatic, renal etc. Explorrile imagistice sunt reprezentate de ultrasonografie (ecografie). 4. Examinri endoscopice vizualizeaz lumenul organelor cavitare cu ajutorul unui dispozitiv optic (endoscop), conectat la un aparat TV: endoscopia digestiv superioar, inferioar, cistoscopia, ureteroscopia, histeroscopia etc. 5. Examinri funcionale urmresc evaluarea funciei diferitelor organe, aparate sau sisteme ale organismului: respirator probe funcionale ventilatorii, uro-genital studii de urodinamic, continen sfincterian manometrie ano-rectal etc. 6. Examinri cardiovasculare destinate aprecierii funciei sistemului cardio-vascular: ECG, monitorizare Holter, ecocardiografie, ecografie Doppler cardiovascular, pletismografie etc. Examinrile de laborator reprezint explorri elementare, efectuate de rutin pentru aprecierea statusului biologic al pacientului. Indicarea fr discernmnt a acestor explorri este nerecomandat, ntruct este consumatoare de resurse financiare. Se prefer dozrile selective (intite) n concordan cu datele clinice. De exemplu: dozarea ureei i creatininei sunt indicate la pacienii cu pierderi hidro-electrolitice sau afeciuni renale preexistente, precum i la cei care urmeaz tratament diuretic. Principalele examinri de laborator sunt reprezentate de : 1. Hemograma evalueaz elementele figurate sanguine. Cuprinde: hemoglobina, hematocritul, numrul de leucocite, numrul de trombocite, indicii eritrocitari. Hemoglobina are valoare sczut n anemie i crescut n stri de deshidratare i n policitemie. Anemiile chirurgicale sunt cel mai adesea consecina pierderilor cronice oculte de snge (ex. cancer gastric, cancer cecal) i sunt anemii de tip hipocrom (scade valoarea HEM hemoglobina eritrocitar medie), microcitar (scade valoarea VEM volumul eritrocitar mediu). Anemiile de tip megaloblastic apar dup gastrectomie total (anemie Biermer), n boala Crohn cu localizare ileal sau dup rezecii extinse de ileon (prin malabsorbie de vitamin B12). Policitemia poate fi primar (nsoit de creterea hematocritului, leucocitoz i trombocitoz) sau secundar hipoxiei (altitudine) respectiv produciei excesive de eritropoetin (afeciuni renale cronice) Numrul de leucocite - este crescut (leucocitoz cu creterea procentului de neutrofile - neutrofilie) n situaia unei infecii bacteriene, n hemoragiile severe (prin hemoconcentraie) sau necroz tisular; este sczut (leucopenie cu scderea procentului de neutrofile - neutropenie) n infecii severe. Creterea procentului de limfocite (limfocitoz) se ntlnete n infeciile virale sau leucemii, n timp de limfopenia apare postchimio sau radioterapie sau la pacienii cu infecie HIV.

Numrul de trombocite este crescut (trombocitoz) dup splenectomie sau dup hemoragii severe (hemoconcentraie); este sczut n splenomegaliile cu hipersplenism, n afeciuni autoimune sau post medicamentos (heparinoterapie). Pancitopenia (scderea numrului tuturor elementelor figurate din snge) apare n aplaziile medulare post chimioterapie sau prin infiltraia tumoral a mduvei hematoformatoare. Se diagnosticheaz prin puncie medular. 2. Testele de coagulare investigaiile utilizate de rutin pentru evaluarea coagulrii sunt reprezentate de numrul de trombocite, timpul de protrombin (PT sau timpul Quick) i timpul de tromboplastin parial activat (APTT). Timpul de protrombin (PT) este prelungit n deficitul de vitamin K i determinarea sa este indicat pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale. Raportul dintre valoarea PT a pacientului i valoarea standard de referin este denumit international normalized ratio (INR). Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) determinarea sa este indicat pentru monitorizarea tratamentului cu heparin. Testele de coagulare sunt prelungite n coagularea intravascular diseminat (CID), prin consum de factori ai coagulrii. Nivelul produilor de degradare ai fibrinei (PDF), produs n exces n CID, este ridicat n snge i urin. 3. Grupul sanguin, Rh ul i testele de compatibilitate trebuie determinate obligator la pacientul chirurgical, care poate avea nevoie de transfuzii de snge sau derivate n perioada pre, intra sau postoperatorie imediat. 4. Testele de biochimie Sunt reprezentate de dozarea unor substane sau enzime care ofer informaii despre funcionarea diverselor organe, aparate sau sisteme: - glicemia parametru biochimic de baz, care permite aprecierea funciei pancreasului endocrin i a metabolismului glucidic - ureea i creatinina seric permit aprecierea funciei renale - proteinele totale serice i albuminele serice indicator al statusului nutriional al pacientului - electrolii serici sau urinari (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor, bicarbonat) ofer informaii asupra echilibrului electrolitic (determinarea acestora este util ndeosebi la pacienii cu deshidratare de diverse cauze -stenoz piloric ulceroas, diaree, ocluzii intestinale etc.) i acido-bazic (bicarbonatul seric se modific n tulburri ale echilibrului acido-bazic) - bilirubina total i direct, enzimele de colestaz (fosfataza alcalin, gamma glutamil transpeptidaza), colinesteraza seric reprezint probe funcionale hepatice - amilazele serice i urinare enzime de origine pancreatic sau salivar, ofer informaii despre funcionarea acestor glande exocrine; nivelul acestora crete n pancreatitele acute, dar poate crete i n alte afeciuni chirurgicale - examenul sumar i sediment urinar ofer informaii privitoare la prezena proteinelor, puroiului sau glucozei n urin, ca i a elementelor figurate (hematii, leucocite) sau a agenilor infecioi (bacterii, fungi) - alte dozri: colesterol, trigliceride permit aprecierea metabolismului lipidic proteine de faz acut: nivelul seric al acestora crete ca rspuns la inflamaie, infecie sau leziuni tisulare (de ex. proteina C reactiv crete n pancreatita acut, boala Crohn, infecii bacteriene) anticorpi utili pentru diagnosticarea unor boli infecioase (anticorpii anti Echinococcus n chistul hidatic hepatic) sau autoimune (anticorpi anti tiroperoxidaza n boala Hashimoto) 5. Examinri microbiologice: constau n examinri bacteriologice, micologice, parazitologice, virusologice efectuate pentru identificarea agenilor infecioi din organism. Se realizeaz dup nsmnarea pe medii de cultur a produsului biologic care se dorete a fi examinat. 6. Explorri funcionale: permit evaluarea funcionrii unui aparat sau sistem i decelarea unor modificri patologice la nivelul unui organ. Ele sunt reprezentate de: - teste funcionale respiratorii: spirometria, analiza gazelor sanguine

- teste funcionale cardiace: electrocardiografia (de repaus sau la efort), ecocardiografia, monitorizarea Holter - teste funcionale vasculare: pletismografia, ecografia Doppler - teste funcionale digestive: manometria esofagian sau ano-rectal, pH metria esofagian - teste funcionale urogenitale: studii de urodinamic (uroflowmetrie, cistometrie) - teste funcionale SNC: electroencefalografia - teste funcionale SN periferic: electromiografia, studiile de conducere nervoas Aspecte / puncte cheie o Examinrile de laborator ofer informaii generale asupra statusului biologic al organismului i determin instituirea msurilor terapeutice viznd corectarea parametrilor modificai. o Indicarea examinrilor de laborator trebuie fcut cu discernmnt, n concordan cu datele obinute la examenul clinic. o Determinarea grupului sanguin, a Rh ului i a testelor de coagulare sunt obligatorii la pacientul chirurgical. o Este obligatorie cunoaterea valorilor normale ale principalilor parametri de laborator pentru a putea interpreta rezultatele acestora. o Explorrile funcionale sunt indispensabile la pacienii cu multiple afeciuni asociate, care pot influena evoluia postoperatorie.

Activiti

Reinei valorile normale ale celor mai importante examinri de laborator utilizate la pacientul chirurgical. Interpretai buletinele cu examinri de laborator ale pacienilor examinai mpreun cu grupa din care facei parte i precizai care sunt parametrii cu valoare nafara limitelor normale. Examinai la microscopul din laboratorul de hematologie frotiul sanguin periferic provenit de la un pacient cu anemie microcitar, cu anemie megaloblastic, respectiv cu infecie sever (sepsis) de cauz chirurgical. Notai modificrile constatate. Determinai grupul sanguin i Rh ul unui pacient internat, conform metodelor de determinare prezentate la stagiu. Participai la efectuarea urmtoarelor explorri funcionale: spirometrie, electrocardiografie, ecocardiografie, ecografie Doppler. ntrebri recapitulative

Precizai modificrile care pot fi depistate cu ajutorul hemogramei i situaiile clinice n care acestea apar. Enumerai principalele explorri biochimice i precizai semnificaia (importana) acestora. Anemia de tip hipocrom microcitar apare n urmtoarele situaii: a. Cancer gastric b. Post gastrectomie total c. Expunere la altitudine d. Cancer cecal e. Dup rezecii extinse de ileon Determinarea electroliilor serici este indicat n urmtoarele situaii: a. Tratament cu diuretice b. Ocluzii intestinale c. Stenoza piloric ulceroas cu insuficien evacuatorie gastric d. Constipaie cronic e. Sindrom de deshidratare

1.6 Screening preoperator examinri radiologice i imagistice Examinrile radiologice - se bazeaz pe absorbia variabil a unui fascicul de radiaii X care traverseaz diferite structuri anatomice - absobia radiaiilor este dependent de compoziia chimic a esutului traversat de acestea (scheletul care conine calciu n cantitate crescut absoarbe radiaiile X ntr-o proporie mult mai ridicat dect alte structuri anatomice: muchi, esut adipos, plmn etc.) - acest principiu explic apariia pe filmul radiologic (amplasat napoia structurii anatomice traversate de radiaiile X) a unei imagini care reflect elementele anatomice, imagine denumit radiografie. Cantitatea de radiaie X absorbit de esutul osos poate fi msurat, permind obinerea de informaii privind densitatea osoas (osteodensitometrie). Exemple de radiografii: toracic, abdominal simpl, de segmente ale scheletului etc. 1. Radiografia simpl: permite obinerea de informaii referitoare la: - modificri la nivelul componentelor scheletului: linii de fractur, consolidri vicioase ale unor fracturi vechi, modificri atrozice, deformri ale unor segmente (cifoz, scolioz, lordoz), ngustri de spaii interososoase (intervertebrale), leziuni osoase (osteomielit, tumori osoase, metastaze osoase) etc. - modificri ale diferitelor esuturi sau organe: hipertrofia glandei tiroide (gui plonjante retrosternal) procese patologice intratoracice: respiratorii pneumonii, abcese pulmonare, infarcte pulmonare, atelectazii, TBC pulmonar, cancer bronho-pulmonar, metastaze pulmonare, pleurezii cardiace cardiomegalii, pericardite tumori mediastinale procese patologice intraabdominale o prezena aerului n cavitatea peritoneal pneumoperitoneu n perforaiile de organ cavitar o distensia stomacului n stenoza piloric ulceroas o distensia gazoas a anselor intestinale sau a colonului o prezena de nivele hidro-aerice - n ocluzia intestinal o prezena calculilor biliari, renali sau vezicali radioopaci - prezena unor corpi strini care au ptruns n organism pe diferite ci: digestiv, intracavitar 2. Examinrile radiologice cu substan de contrast: - se bazeaz pe folosirea agenilor de contrast - substane introduse n organism pe diferite ci: intravascular, digestiv, intracavitar, cu scopul de a amplifica diferenele de absorbie ale radiaiilor X ntre diferitele esuturi i de a facilita obinerea unei imagini radiologice de mai bun calitate a unui organ sau a unei structuri anatomice. - aceste substane pot fi contrast pozitive (ex. sulfatul de bariu, compui iodai) sau contrast negative (gaze cum ar fi aerul). Combinarea a dou tipuri de ageni de contrast (ex. bariu i aer) permite obinerea de imagini n dublu contrast de mult mai bun calitate (ex. imagini ale peretelui colonic prin irigografie). - agenii de contrast pot fi de asemenea substane hidrosolubile sau insolubile n ap. Substanele hidrosolubile au avantajul c pot fi utilizate pentru explorri radiologice la pacienii cu suspiciune de perforaie de organ cavitar (de ex. tract digestiv), n timp ce substanele insolubile (sulfatul de bariu) sunt contraindicate. Aceste examinri permit obinerea de informaii referitoare la: procese patologice la nivelul tractului digestiv: examenul baritat eso-gastro-duodenal utilizeaz sulfatul de bariu pentru evidenierea modificrilor patologice de la nivelul tractului digestiv superior: achalazie, diverticuli esofagieni, tumori esofagiene, stenoze esofagiene postcaustice, hernii hiatale, ulcer gastric sau duodenal, tumori gastrice sau duodenale, stenoza piloric ulceroas cu insuficien evacuatorie gastric enteroclisma permite evidenierea radiologic cu ajutorul sulfatului de bariu a modificrilor patologice de la nivelul intestinului subire: tumori intestinale, boal Crohn ileal, diverticuli

irigografia examinarea radiologic a cadrului colic cu ajutorul sulfatului de bariu i eventual i a aerului (dublu contrast). Ofer informaii referitoare la afeciuni ale colonului: diverticuloz, boli inflamatorii intestinale idiopatice, tumori colonice colecistografia, colangiopancreatografia examinarea radiologic a arborelui biliar cu ajutorul unui agent de contrast introdus pe una din urmtoarele ci: oral, intravenoas, ampula Vater cu scopul de a evidenia: obstacole la acest nivel - calculi, tumori; diskinezii veziculare, diverticuli etc procese patologice la nivelul tractului urogenital: urografia intravenoas permite evidenierea - cu ajutorul unei substane de contrast introduse pe cale intravenoas i care este excretat pe cale renal a anomaliilor anatomice (sindrom de jonciune pileo-ureteral), a calculilor renali, a tumorilor renale, a funciei excretorii a rinichiului (absena acesteia determin rinichiul mut urografic) etc cistografia, uretrografia n completarea urografiei ofer infomaii referitoare la patologia uretro-vezical: calculi, tumori, stenoze uretrale etc histerosalpingografia explorarea radiologic a organelor genitale interne feminine, ofer informaii referitoare la prezena de tumori, obstrucii salpingiene (cauz de infertilitate) etc procese patologice la nivelul sistemului vascular: arteriografia permite evidenierea cu ajutorul unui agent de contrast injectat intraarterial a modificrilor ateromatoase arteriale, a stenozelor, anevrismelor, obstruciilor arteriale acute (prin tromboz sau embolie), a circulaiei colaterale secundare. Este exterm de valoroas n cazurile de ischemie cardiac, mezenteric sau de membre inferioare venografia explorare radiologic care ofer informaii referitoare la sistemul venos limfografia - explorare radiologic care ofer informaii referitoare la sistemul limfatic procese patologice la nivelul SNC mielografia explorare radiologic a mduvei spinrii

3. Computer tomografia (CT): Reprezint o explorare radiologic bazat pe obinerea - cu ajutorul computerului - de imagini n seciune transversal ale corpului uman. Sensibilitatea metodei este ridicat, fapt care permite identificarea unor modificri minime ale densitii tisulare i obinerea unor imagini bidimensionale detaliate ale corpului uman. Examenul CT convenional const n obinerea de imagini ale unor seciuni transversale efectuate la 1 cm una de alta. Este posibil obinerea de imagini tridimensionale cu ajutorul CT spiral (helicoidal). Examenul CT permite reconstrucia virtual tridimensional a unor organe cavitare (ex. cadrul colic prin CT colonografie colonoscopie virtual) i faciliteaz depistarea leziunilor endoluminale (polipi, cancer). 4. Ultrasonografia (ecografia): Reprezint o metod diagnostic bazat pe obinerea de imagini ale esuturilor sau organelor cu ajutorul undelor sonore de nalt frecven (ultrasunete). Acestea sunt generate de un disc transductor i reflectate n grad variabil la interfaa (contactul) cu diferitele esuturi, determinnd ecouri de intensitate diferit n funcie de densitatea esuturilor. Acestea sunt captate de acelai trasductor, convertite n impulsuri electrice i acestea n imagini. Ultrasonografia este utilizat de rutin pentru examinarea tiroidei, glandelor mamare, tractului biliar, ficatului, rinichilor, uterului i ovarelor, fiind de asemenea recomandat ca examinare de prim linie a oricrei formaiuni tumorale abdominale. n plus, are mare valoare ca metod diagnostic de depistare rapid a hemoragiei intraperitoneale la pacientul politraumatizat. Ecografia laparoscopic este o metod imagistic utilizat n cursul interveniilor chirurgicale laparoscopice (minim invazive), n scopul stadializrii intraoperatorii a formaiunilor tumorale maligne i a localizrii metastazelor hepatice n vederea termoablaiei (distrugere termic) prin cureni de radiofrecven. Ecografia Doppler se bazeaz pe modificarea frecvenei undelor sonore reflectate de o structur anatomic, din cauza deplasrii acesteia fa de receptor. Ecografia Doppler color este utilizat pentru examinarea sistemului arterial periferic (stenoze, obstrucii arteriale acute, anevrisme) i venos (tromboze superficiale, tromboze profunde, varice), dar i n cardiologie pentru a decela unturi sau afeciuni valvulare cardiace. 5. Examinrile scintigrafice (radioizotopice): Se bazeaz pe utilizarea unui detector special de radiaie (gamma camer) pentru a descrie distribuia unui izotop radioactiv (introdus n organism) la nivelul unui esut, organ sau al ntregului corp. Izotopul radioactiv, legat de o substan farmaceutic este introdus n organism prin ingestie, inhalare sau injectare. Este

concentrat n organul-int (de examinat), iar radiaia emis este detectat cu ajutorul gamma camerei. Zonele de activitate ridicat sau redus pot fi detectate cu uurin. Cei mai utilizai izotopi radioactivi sunt Techneiu 99m, Kripton 81m, Iod 131 i Galiu 67. Doza de radiaie la care sunt expui pacienii este de regul mic, ns esuturile neexaminate sunt expuse iradierii pn la eliminarea complet a izotopului din organism. Scintigrafia trebuie evitat la pacientele aflate n perioada lactaiei, ntruct izotopii radioactivi se excret prin laptele matern. Scintigrafia este utilizat pentru examinarea creierului, tiroidei, sistemului osos, plmnilor, rinichilor, glandelor suprarenale, miocardului. De asemenea, limfoscintigrafia este utilizat pentru identificarea ganglionului-santinel (prima staie de drenaj limfatic) n tumori mamare, melanoame. 6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET): Reprezint o metod imagistic utilizat pentru studiul activitii metabolice dintr-un esut sau organ (de ex. evaluarea vascularizaiei unei tumori cerebrale: tumorile maligne cerebrale consum mai mult glucoz comparativ cu esutul cerebral normal). O doz mic de radioizotop este legat de glucoz i complexul rezultat este injectat intravenos. Izotopul emite pozitroni (electroni cu sarcin pozitiv), din a cror neutralizare rezult emisie de fotoni. Emisia de fotoni este detectat de un scaner. PET este indicat n neurologie n afeciuni cum ar fi epilepsia, demena, tumorile cerebrale. De asemenea este indicat i n cardiologie i n oncologie. 7. Rezonana magnetic nuclear (RMN): Principiul acestei metode imagistice este urmtorul: un cmp magnetic extern aplicat organismului determin alinierea protonilor din esuturi pe direcia acestui cmp. Semnalul de rezonan magnetic este amplificat i transformat de un computer n imagini. Exemple de examinri RMN: angioRMN (ofer date angiografice utile n afeciuni cerebrovasculare), colangiopancreatoRMN (evaluare non invaziv a complexului bilio-pancreatic). Precauii ale metodei: pacienii sau personalul medical purttor de pacemaker sau dispozitive metalice (valve cardiace artificiale, proteze, materiale de osteosintez) trebuie s evite examinarea. Explorrile endoscopice Reprezint examinri ale interiorului organelor cavitare cu ajutorul endoscopului, dispozitiv tubular prevzut cu o camer video conectat prin fibre optice la o surs exterioar de lumin. Acest dispozitiv transmite imagini din lumenul organelor, vizualizate pe un monitor TV. Endoscoapele pot fi rigide (actualmente mai puin utilizate; sunt denumite dup organul sau structura examinat - anuscop, sigmoidoscop, bronhoscop, esofagoscop, mediastinoscop, cistoscop, artroscop, laparoscop) sau flexibile (utilizate pentru examinarea arborelui bronic bronhoscopie, tractului digestiv superior esogastroduodenoscopie, ductelor biliar i pancreatic colangiopancreatografie retrograd endoscopic sau ERCP, rectului i colonului sigmoid rectosigmoidoscopie, colonului n totalitate colonoscopie, uretrei i vezicii urinare uretrocistoscopie etc.) Canalele de lucru cu care sunt prevzute endoscoapele flexibile permit diverse proceduri: biopsii, prelevare de material citologic prin periaj, injectarea de substane (ex. pentru hemostaz endoscopic), excizia unor polipi, extragerea unor corpi strini, sfincterotomii oddiene, extragerea calculilor coledocieni, plasarea unor proteze autoexpandabile pentru stenoze esofagiene sau biliare de diferite etiologii. Combinarea examenului endoscopic cu cel ultrasonografic este denumit ecografie endoscopic. Ea permite stadializarea tumorilor maligne rectale, esofagiene sau periampulare, ca i depistarea tumorilor pancreatice de mici dimensiuni. Ecocardiografia transesofagian are o sensibilitate mai bun comparativ cu ecocardiografia convenional n depistarea vegetaiilor valvulare din endocardita bacterian i a ateromatozei vaselor mari.

Aspecte / puncte cheie Examinrile radiologice i imagistice au contribuia cea mai important la stabilirea diagnosticului. Radiografia abdominal simpl (pe gol) este o explorare util n suspiciunea de abdomen acut chirurgical. Ultrasonografia (ecografia) este o metod noninvaziv, ieftin, repetabil, rapid, fr efecte adverse, accesibil, cu multiple indicaii diagnostice sau terapeutice. Examinrile endoscopice vizualizeaz direct modificrile patologice de la nivelul lumenului viscerelor cavitare i permit efectuarea de multiple manopere diagnostice sau terapeutice.

Activiti

Asistai la efectuarea unui examen computertomografic n serviciul de radiologie. Asistai la efectuarea de ecografii: abdominale, Doppler arterial i venos de membre inferioare (la pacienti cu patologie arterial periferic obstructiv respectiv patologie venoas - varice, tromboz venoas profund). Discutai mpreun cu medicul examinator modificrile constatate. Asistai la efectuarea unei endoscopii digestive superioare. ntrebri recapitulative

Precizai care sunt indicaiile ultrasonografiei (ecografiei) convenionale, laparoscopice respectiv Doppler. Descriei modificrile patologice de la nivelul cavitii abdominale evideniate prin radiografie abdominal simpl (pe gol). Precizai care sunt procedurile care pot fi efectuate n cursul unei examinri endoscopice. Examenul radiologic cu substan de contrast insolubil (sulfat de bariu): a. este indicat la toi pacienii cu abdomen acut chirurgical b. reprezint examinarea diagnostic indicat n diverticuloza colonic c. permite diagnosticul insuficienei evacuatorii gastrice din ulcerul duodenal complicat cu stenoz piloric d. nu are nici o contraindicaie e. este utilizat pentru examinarea tractului digestiv Indicaiile ultrasonografiei sunt urmtoarele: a. afeciunile sistemului vascular periferic b. stadializarea formaiunilor tumorale abdominale c. patologia organelor intraabdominale d. diagnosticul fracturilor scheletului e. leziuni ale viscerelor cavitare

1.8. Monitorizarea postoperatorie a bolnavului chirurgical Monitorizarea evoluiei postoperatorii a bolnavului chirurgical presupune urmrirea atent a pacientului i obinerea de informaii privitoare la funcionarea tuturor aparatelor i sistemelor organismului pe tot parcursul perioadei de dup intervenia chirurgical. Scopul monitorizrii l constituie tratarea la timp i corect a complicaiilor i a dezechilibrelor care pot aprea. Aceasta se poate realiza direct de ctre chirurg pe baza ntrebrilor adresate pacientului i a examenului obiectiv efectuat repetitiv, respectiv cu ajutorul unor aparate de monitorizare. Principalele elemente de avut n vedere n monitorizarea postoperatorie a bolnavului chirurgical sunt urmtoarele: 1. Starea de contien i orientarea temporo-spaial : - sunt alterate n primele ore postoperator, ca urmare a efectului medicamentelor administrate pentru inducia / meninerea anesteziei - pierderea brusc a strii de contien poate fi consecina: unui stop cardio-respirator, a unui accident vascular cerebral, a unui sindrom de hipertensiune intracranian (metastaze cerebrale), a unui dezechilibru electrolitic (hipersodemie, hiposodemie) sau metabolic (coma diabetic, hipoglicemic, hepatic, uremic etc.), a unei infecii severe (meningit, abces cerebral) - dezorientarea temporo-spaial survine ca expresie a unor dezechilibre metabolice sau insuficiene de organ: insuficiena respiratorie, hepatic, renal n stadiu de uremie; ea poate fi expresia i a unui sevraj etanolic - medicamentele antialgice majore sau sedative (administrate postoperator precoce) pot influena semnificativ capacitatea de orientare temporo-spaial i starea de contien a pacientului 2. Tegumentele i mucoasele: - modificarea coloraiei sau temperaturii poate sugera o complicaie: paloare, extremiti reci, transpirate - pierdere important de snge / hemoragie activ cu anemie posthemoragic cianoza semn de insuficien cardio-respiratorie icterul brusc aprut insuficien hepatic sau obstrucie biliar de cauz iatrogen (ligatura ductului coledoc) temperatura tegumentar crescut - febr - starea de hidratare a organismului: uscciunea mucoaselor reprezint un semn de deshidratare - aspectul plgii operatorii: plaga operatorie curat, supl, fr secreie, nedureroas este un semn de evoluie favorabil plaga operatorie indurat, eritematoas, dureroas la atingere, cu secreii i eventual fluctuen subtegumentar i ascensiune termic indic infecie la acest nivel 3. esutul celular subcutanat: - edemele expresia hipoproteinemiei cu hipoalbuminemie (declive), a insuficienei cardiace, renale sau venoase cronice - edemul unilateral de membru inferior ridic suspiciunea de tromboz venoas profund - modificri inflamatorii (celulit) apar n procesele infecioase 4. Sistem muscular: - pareza / plegia facio-brahial sau pe un hemicorp sugereaz instalarea unui accident vascular cerebral 5. Aparat respirator: - frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii: modificarea acestora poate avea cauze: - cardiace (insuficiena cardiac, edemul pulmonar, tulburri de ritm cardiac etc) - respiratorii (bronhopneumonie, embolie pulmonar, pleurezii, pneumotorax etc) - abdominale (ascit, ocluzie intestinal postoperatorie) - monitorizarea saturaiei n oxigen a sngelui arterial cu ajutorul pulsoximetrului - insuficiena respiratorie apare la o valoare a saturaiei de sub 90%. 6. Aparat cardiovascular: - monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale, presiunii venos centrale (PVC):

tahicardia semn de sngerare sau de deficit volemic, dar apare i n context de infecie, febr, pe fond de durere, n tromboza venoas profund a membrelor inferioare sau dup medicamente simpatoadrenergice bradicardia apare n tulburri de conducere cardiac, supradozaj de digitalice hipotensiunea arterial (TA sistolic sub 100 mmHg) expresie a unei complicaii de ordin cardiac, circulator sau reflex hipertensiunea arterial (TA peste 140 /90 mmHg) PVC msurat la nivelul unui cateter venos central (jugular intern sau subclavicular): valorile crescute semnific suprancrcare lichidian sau insuficiena inimii drepte, iar cele sczute hipovolemie, deshidratare - monitorizarea ritmului cardiac cu ajutorul monitorului ECG permite decelarea unor tulburri de ritm cardiac sau de conducere: aritmii supraventriculare sau ventriculare, blocuri de ramur sau atrioventriculare modificri de ischemie sau infarct miocardic - monitorizarea sistemului vascular periferic dispariia pulsului arterial nsoit de durere, paloare i rcirea membrului inferior sugereaz obstrucie arterial acut induraia unui traiect venos superficial (nsoit de semne celsiene) indic tromboflebita superficial (ndeosebi varicoas sau de cateter) edemul gambier, tumefacia i durerea n molet sugereaz tromboza venoas profund 7. Aparat digestiv: - monitorizarea aspiratului nazo-gastric la pacienii cu staz gastric postoperatorie cantitate aspect: bilios, de staz, enteral, fecaloid (peritonite neglijate, ocluzii intestinale vechi), cu aspect de za de cafea - starea abdomenului i tranzitul intestinal (absent sau reluat pentru fecale i gaze): distensie abdominal n primele 24-48 de ore dup intervenia chirurgical abdominal ca urmare a parezei intestinale postoperatorii (ileus paralitic) temporare - volumul i aspectul drenajului peritoneal (sero-citrin, sero-hemoragic, sanguinolent, purulent, fecaloid etc.) 8. Aparat urinar: - monitorizarea diurezei spontane sau pe cateter uretro-vezical cantitativ (minim 1500 ml pe zi); diureza sub 1500 ml pe zi denot fie o hidratare insuficient (hipovolemie) fie o alterare a funciei renale - aspectul urinii: limpede sau tulbure (infecie urinar la pacienii purttori de cateter vezical), hipercrom (hipovolemie), coluric (obstrucii biliare), hematuric (leziuni de tract urinar inferior) 9. Aspectul curbei termice: Ascensiunile termice vesperale (peste 38 C) cu subfebrilitate matinal denot prezena unui proces infecios (curb termic de tip septic). Acesta trebuie cutat la nivelul plgii operatorii (supuraia plgii), la nivel intraabdominal (abcese, fistule anastomotice, infecia materialului protetic, colecistita acut postoperatorie), respirator (pneumonie), urinar (infecie urinar) sau vascular (flebit de cateter). 10. Mobilizarea precoce: Are influen favorabil asupra ntregului organism: activeaz circulaia sangvin i grbete reluarea tranzitului, previne tromboza venoas profund a membrelor inferioare, previne atelectaziile pulmonare i pneumoniile, favorizeaz reluarea miciunilor la cei cu disurie sau retenie urinar etc.

Aspecte / puncte cheie

Monitorizarea cardiovascular i respiratorie au importan fundamental n urmrirea postoperatorie a pacientului chirurgical. Ascensiunea termic la pacientul chirurgical poate avea una din urmtoarele surse: parietal (plaga operatorie), intraabdominal, respiratorie, urinar sau de cateter. Volumul i aspectul aspiratului nazo-gastric, cantitatea i aspectul drenajelor peritoneale i prezena / absena tranzitului intestinal sunt cele mai importante elemente de monitorizare a aparatului digestiv. Dezechilibrele electrolitice, metabolice i insuficienele de organ sunt incriminate n majoritatea cazurilor n alterarea strii de contien.

Activiti

Participai mpreun cu grupa din care facei parte la monitorizarea postoperatorie a pacienilor internai pe Secia Terapie Intensiv. Determinai pentru fiecare pacient temperatura, pulsul, tensiunea arterial, frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii, diureza. Notai aceti parametri pe foaia de observaie clinic i la rubrica de evoluii. Monitorizai n dinamic drenajul peritoneal i aspiratul nazo-gastric (cantitatea i aspectul acestora) la pacienii care au suferit intervenii chirurgicale abdominale i interpretai valorile acestora n legtur cu starea abdomenului i absena / reluarea tranzitului intestinal. Notai aceste elemente n foaia de observaie clinic la rubrica de evoluii. Urmrii pe monitoare aspectul traseului ECG, valoarea saturaiei n oxigen a sngelui arterial. Msurai sub supravegherea medicului anestezist - valoarea PVC la un pacient purttor de cateter venos central i apreciai n funcie de valoarea obinut starea de hidratare a pacientului. ntrebri recapitulative

Precizai care sunt elementele care definesc monitorizarea respiratorie i cardiac a pacientului chirurgical. Descriei care sunt principalele cauze de pierdere a strii de contien la pacientul chirurgical. Hipovolemia la pacientul chirurgical se caracterizeaz prin modificrile urmtoare: a. Valoare crescut a PVC b. Tahicardie cu puls filiform c. Hipertensiune arterial d. Diureza de 1500 ml pe zi e. Hipotensiune arterial n evoluia unui pacient chirurgical, elementele care pot sugera apariia unei tromboze venoase profunde de membru inferior sunt urmtoarele: a. Edemul unilateral de membru inferior cu apariie brusc n contextul mobilizrii reduse a pacientului b. Febra i tahicardia c. Durerea n molet d. Lipsa pulsurilor arteriale periferice e. Prezena claudicaiei intermitente

1.9. Tuburile nazogastrice / tuburile de alimentaie Tuburile (sondele) introduse pe cale oral respectiv nazal pn la nivelul stomacului sunt indicate n una din urmtoarele situaii: 1. 2. 3. 4. evacuarea coninutului gastric la exterior la pacienii cu staz gastric de diferite cauze (ileus postoperator, stenoz piloric, dezechilibre electrolitice i metabolice hipopotasemie, gastroparez diabetic, insuficiena renal n stadiu uremic, obezitate) hidratarea i alimentaia pacientului incontient, cu reflex de deglutiie abolit, cu accident vascular cerebral diagnosticul i monitorizarea evoluiei hemoragiilor digestive superioare introducerea unor substane n stomac (vasoconstrictoare), respectiv evacuarea prin lavaj gastric a substanelor toxice ingerate accidental sau voluntar.

Manopera de introducere pe cale nazal a unei sonde nazo-gastrice este contraindicat n caz de leziuni ale extremitii cefalice cu suspiciune de fractur de baz de craniu, din cauza riscului de ptrundere a sondei n cutia cranian printr-un focar de fractur de la nivelul bazei craniului. De asemenea, prezena patologiei ORL asociate (hipertrofia de cornete, deviaie de sept nazal, polipi) reprezint o contraindicaie a sondajului nazogastric. n asemenea situaii se indic introducerea pe cale oral a sondei (sondaj oro-gastric). Tehnica sondajului oro-gastric, nazo-gastric i duodenal este descris n manualul de propedeutic chirurgical i va fi explicat la stagiu. Tuburile (sondele) de alimentaie sunt utilizate pentru administrarea alimentelor lichide (lapte, ou crud, sup etc.) la pacieni incontieni, cu reflex de deglutiie abolit sau la cei care au suferit intervenii chirurgicale pe tractul digestiv superior finalizate cu anastomoze digestive (n acest ultim caz sondele sunt introduce pe cale nazal i sunt trecute transanastomotic pn distal de anastomoz). Aceste tuburi sunt mai puin rigide dect tuburile de aspiraie nazo-gastric. Ca urmare, este necesara amplasarea n interiorul acestora a unui fir ghid metalic, care s faciliteze introducerea pn la nivelul dorit. Este recomandat controlul radiologic al poziiei corecte a sondei de alimentaie (firul ghid metalic este vizibil la examenul radiologic), nainte de extragerea ghidului metalic din lumenul sondei. Pentru a fi meninute n poziie fix i a preveni exteriorizarea accidental, tuburile (sondele) nazo-gastrice respectiv de alimentaie trebuie fixate cu band adeziv (leucoplast) la tegumentele aripioarelor nazale sau ale regiunii frontale. Aspecte / puncte cheie

Tuburile (sondele) oro sau nazo-gastrice au multiple indicaii diagnostice i terapeutice. Suspiciunea de fractur de baz de craniu i patologia ORL asociat reprezint contraindicaii ale sondajului nazo-gastric. Sondele de alimentaie asigur nutriia enteral temporar postoperatorie la pacienii cu intervenii chirurgicale pe tractul digestiv superior i anastomoze digestive.

Activiti

Asistai la manopera de sondaj nazo-gastric la un pacient care prezint insuficien evacuatorie gastric sau ileus postoperator. Urmrii tehnica i aspectul aspiratului gastric. Efectuai lavajul gastric la un pacient cu stenoz piloric sau hemoragie digestiv superioar la care s-a montat o sond nazo-gastric. Discutai mpreun cu colegii de grup tehnica, incidentele i accidentele sondajului gastric respectiv duodenal.

ntrebri recapitulative

Precizai care sunt indicaiile instituirii unui sondaj nazo-gastric. Descriei tehnica sondajului oro-gastric, nazo-gastric, duodenal. Instituirea unei sonde de aspiraie nazo-gastric este obligatorie n urmtoarele situaii: a. Insuficien evacuatorie gastric b. Ocluzie intestinal c. Ileus postoperator d. Hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez e. Nici una din acestea Lavajul gastric pe sonda nazo-gastric este indicat n urmtoarele situaii: a. Ingestie voluntar de medicamente n scop de suicid b. Ileus postoperator c. Ulcer gastric complicat cu hemoragie digestiv superioar d. Ulcer duodenal complicat cu stenoz piloric i insuficien evacuatorie gastric e. n toate situaiile de mai sus