Toxicidad Clínica

Factores que modifican la toxicidad

Existen diferentes factores que modifican la toxicidad, interfiriendo en la

respuesta clínica y los signos provocados por los tóxicos.

 Factores que dependen del medio ambiente (condiciones climáticas

y metereológicas):

o Temperatura. A mayor temperatura mayor toxicidad, esto

ocurre por dos mecanismos:
1. A altas temperaturas la velocidad de reacción aumenta.
2. La temperatura modifica la vasodilatación superficial
(para favorecer o disminuir la pérdida de calor), con lo
cual altera el volumen de sangre circulante y, en
consecuencia, la cantidad de tóxico que llega a los
receptores.
Esto ocurre hasta una determinada temperatura, a partir de la
hipertermia (39,5 ºC) las reacciones enzimáticas se bloquean
(Michaelis-Menten) y no aumenta la eficacia.

o Presión. Según la Ley de Chatelier la velocidad de las

reacciones químicas es proporcional a la presión. Si aumenta la
presión aumenta la toxicidad.

 Factores que dependen del propio individuo: raza (hay factores

genéticos ligados al tipo de raza que expresa distintos fenotipos),
sexo, edad, estado de salud, dieta.

o Estado de salud. No va a ser lo mismo un individuo sano que

otro con insuficiencia renal o insuficiencia hepática, y menos
aún con las dos juntas, ya que disminuye la capacidad de
biotransformación y eliminación de los tóxicos.
 o Edad. Los niños son más vulnerables porque:
1. Vaciamiento gástrico más lento.
2. Absorción dérmica aumentada.
3. Inmadurez de sistemas enzimáticos.
4. Barrera Hematoencefálica más permeable que la del
adulto.
Los ancianos son también más vulnerables:
1. Deterioro de la función hepática y renal.
2. Degeneación enzimática.
3. ↑ del pH gástrico.
4. ↓ Motiladad intestinal y atrofia de la mucosa.
5. ↓ Concentración de albúmina plasmática y otras
proteínas trasportadoras.
6. ↑ Tejido adiposo y ↓ masa muscular y agua.

o Estado nutricional y dieta. Una dieta baja en proteínas

disminuye la proporción de albúmina, lo que conlleva un
aumento de la fracción libre del tóxico no conjugado, y
también disminuye la cantidad y calidad de las enzimas
microsomales hepáticas. Los alimentos ricos en grupos
azufrados disminuyen la absorción de metales pesados, y los
ricos en grasas aumentan la absorción de insecticidas.

o Sexo. Las mujeres son más vulnerables a los efectos agudos y

crónicos del alcohol, debido a la falta de enzimas.

 Factores derivados de las condiciones de administración y

absorción del tóxico: vía de absorción (parenteral, digestiva,…),
concentración del tóxico, composición, rapidez de administración,
presencia de otras sustancias,…

 Dosis. Es muy importante, hasta para el agua.

  Composición. La mayoría de las intoxicaciones son por sobredosis
de muchas sustancias. Por ejemplo, los plaguicidas tienen como
vehículo un hidrocarburo,…

 Propiedades físico-químicas del tóxico: estado físico, pH,

estructura y estabilidad química,…

En conclusión, la toxicidad es la exposición de la interacción de una o más

sustancias con el organismo. Y la respuesta clínica depende de la situación
previa del organismo y del número y calidad del tóxico.

Cuando hay más de una sustancia actuando en el organismo se pueden dar

cuatro tipos de situaciones:

1. Efectos Independientes. Grupo de sustancias que provocan efectos

de forma independiente cada uno. Por ejemplo, en el tabaco, el CO
bloquea la captación de O2 por la hemoglobina, el cadmio lesiona el
corazón y los riñones, la nicotina bloquea los receptores sinápticos, el
α-benzopireno es carcinógeno.

2. Efectos aditivos. En este caso los efectos iguales se suman. Por

ejemplo los PCB (policloruros bifenilos) + DDT, son disruptores
endocrinos de la reproducción de las aves. También en el caso de los
organofosforados.

3. Sinérgicos. Existe una potenciación de los efectos de una sustancia

sobre otra, por ejemplo, el tabaco y el amianto, que aumenta 40
veces la posibilidad de padecer cáncer de pulmón. También el caso
del tecracloruro de Carbono y el alcohol.

4. Antagónicos. Cuando las sustancias provocan una acción contraria.

Por ejemplo, el selenio protege al SNC del mercurio. Tipos de
antagonismo:
- Antagonismo funcional. Una sustancia estimula y la otra
inhibe, y se neutralizan.
 - Antagonismo químico. Se inactivan una a la otra.
- Antagonismo disposicional. Bloquean la absorción o
disminuyen la concentración de la otra sustancia.
- Antagonismo en los receptores. Sustancias que actúan en los
mismos receptores y hay competencia inhibitoria.

Exposición

Se define como la concentración de tóxico en el ambiente. La importancia

de la exposición radica en que para que el tóxico haga efecto, este tiene que
llegar al lugar exacto donde se realiza su acción. De ahí, la importancia de
las vías de exposición.
Estas vías de exposición son cuatro: inhalación, ingestión, dérmica y
parenteral (intravenosa, intramuscular y subcutánea).

Unidades de exposición:

- Si el tóxico se trasmite por el aire se expresa en mg/m³.

- Si se trasmite por el agua se expresa en mg/l.
- Si se encuentra en el suelo se expresa en mg/kg.
- Si se encuentra en los alimentos se expresa en mg/kg.

Duración de la exposición:

- Aguda. Han trascurrido < de 24 horas. Suele haber solo una

exposición.
- Subaguda. Aproximadamente 1 mes de exposición. Suelen existir
exposiciones repetidas.
- Subcrónica. Entre 1-3 meses de exposición. Suelen existir
exposiciones repetidas.
- Crónica. > 3 meses.
Dosis

Es la cantidad de tóxico existente en el cuerpo. Depende de la

concentración ambiental, propiedades tóxicas, frecuencia de exposición,
duración de la exposición y vía de exposición.

Efecto tóxico

Es el cambio del estado normal al patológico provocado por la presencia de

una sustancia química en el mismo. Características:
1. Síntomas a nivel molecular, celular, orgánico, y organismo completo.
2. Local vs Sistémico.
3. Reversible vs Irreversible.
4. Inmediata vs Retardada.
5. Gradual vs Cuantal (todo o nada, o tiene o no).
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO (CO)

Es una intoxicación muy frecuente, que se ve sobretodo en invierno,

diagnosticándose en la mayoría de los casos como un cuadro gripal. Sólo en
algunos casos se manifiesta con su clínica característica de rubor facial,… En
la mayoría de los casos llegan con la cabeza cargada y síntomas gripales, e
incluso les mandamos antigripales. Pero si no modificamos los factores
etiológicos el CO sigue ejerciendo su efecto y de forma imperceptible
mueren 10-12 personas por intoxicación de CO cada año, todos con
diagnóstico de cuadro gripal. Además también es importante causa de
muerte en los incendios.

El cuerpo humano produce pequeñas cantidades de CO, sobretodo si es

fumador o trabajador de industria. La saturación normal de
carboxihemoglobina es de 0,4-0,7% (en el fumador llega hasta el 3%, y en
el caso de una anemia hemolítica hasta el 4-6%), pero no significa nada,
esto es normal.

El CO es un gas tóxico, incoloro, inodoro, insípido, de menor densidad que

el aire, que difunde muy bien, y se produce por la combustión de cualquier
elemento que tenga carbono (es más frecuente en las calefacciones, tubos
de escape,…). La mayoría de los accidentes ocurren en espacios cerrados,
con incidencia máxima en invierno, y 1/3 de los casos o más no se
diagnostican.

Fuentes exógenas de CO

Aparece por la combustión incompleta de las sustancias carbonadas, por

ejemplo en los humos producidos en los motores de vehículos, hornillos,
calentadores caseros de agua, máquinas de combustión o gas, calderas,
tabaco…

Combustión completa Combustión incompleta

C + O2 → CO2 C + ½ O2 → CO
Problemas

Al ser un gas inodoro, insípido e incoloro actúa de manera imperceptible

uniéndose a la Hb para formar carboxiHb, los síntomas van a ser insidiosos,
comenzando de manera inespecífica, y el individuo puede no ser consciente,
sobretodo si se queda dormido junto a estufas antiguas sin catalizador o
calderas de butano sucias.

El cloruro de metileno, que se usa para quitar pinturas, en su metabolismo

también genera CO. El hígado metaboliza 1/3 como CO, pero otra parte se
almacena en los tejidos y se va liberando CO poco a poco.

Los entornos urbanos tienen mayores concentraciones de CO, debido

sobretodo al humo de los vehículos. Así que cualquiera que viva en el centro
de una ciudad tendrá 1-2% de COHb como valor basal normal.

Como hemos dicho antes, el tabaco contiene CO, de manera que el valor
basal de COHb en los fumadores puede ser del 4-5%, pero en los lugares
para fumadores con mucha gente y mucho humo puede llegar hasta el 9%.

Patogenia

El CO se absorbe muy rápido en cada inspiración.

Existe una constante que dice que el riesgo de exposición es igual a la
concentración de la sustancia por el tiempo:

C = [sustancia] x Tiempo de exposición

En la práctica lo que ocurre es que respiramos más o menos en función de

la concentración. Por ejemplo, en el caso de un bombero sin mascarilla
disminuirá la frecuencia respiratoria para respirar menos CO.

El CO tiene una afinidad 210-270 veces mayor por la Hb que el O2. De

manera que si no hay 210 veces más O2 que CO, éste desplazará al
primero, formándose COHb que es inefectivo para el trasporte de O2. No es
una unión irreversible, si ↑↑ O2 se podría revertir.

Normalmente se establecen una serie de normas para determinar las

situaciones, de manera que el % de COHb = 0,16 x CO (concentración
ambiental). Esto nos sirve para la reconstrucción de accidentes.

El CO no solo bloquea la Hb, se une también a la mioglobina, teniendo una

afinidad 3 veces mayor por la mioglobina cardiaca que por la esquelética, lo
cual es importante para entender las secuelas y cuadro clínico (que puede
ser parecido a un infarto).

Para revertir la unión del CO a la hemoglobina y mioglobina sacamos al

individuo de la fuente de CO y le damos mucho O2. La administración de O2
al 1% a 1 atmósfera disminuye la vida media de la COHb en 80 minutos,
mientras que al 100% de O2 a 3 atmósferas en 20 minutos. Peor a veces se
produce un efecto rebote, al salir el CO de la mioglobina que se vuelve a
unir a la hemoglobina.

Efectos del CO

- Provoca hipoxia tisular, porque limita la capacidad de transporte de la

Hb, y el O2 no llega a los tejidos.

- Además en otros tejidos tiene más afinidad. Por ejemplo, en el

corazón, la unirse a la mioglobina. La lesión relativa del corazón
disminuye la capacidad contráctil, lo que crea un cuadro de
hipotensión, de manera que además de llegar sangre inefectiva llega
menos sangre y se agrava la hipoxia provocando mayores lesiones.
Además la vasodilatación periférica agrava aún más la hipotensión e
hipoxia.

- También se producen lesiones por repercusión.

Cuadro clínico

La presentación clínica de la intoxicación aguda por CO es variable, depende

de la concentración de CO. Nos encontramos desde cuadros leves hasta la
intoxicación con coma y muerte. Además, no sólo bloquea la Hb, también se
une a los citocromos (que actúan en las mitocondrias en al respiración
celular y en el mecanismo oxidativo y trasporte de electrones), lo que
disminuye la respiración celular, lo que provoca que el poco O2 que llega no
se pueda utilizar.

Niveles de COHb:

< 10% suelen ser asintomáticos.

> 20% provoca cefalea, náuseas, desmayo.
> 40% provocan coma y convulsiones por edema cerebral.
> 60% provoca la muerte.

La demora en el tratamiento genera complicaciones, así, la morbimortalidad

no depende tanto del nivel de COHb, sino del tiempo en que ha
permanecido a ese nivel.

Los animales domésticos se afectan antes que los dueños por su pequeño
tamaño, y pueden servir de indicador. Los mineros, hace años, para
detectar el CO en las minas donde trabajaban, un canario enjaulado, y si
estos morían salían rápidamente de la mina. Esto se ve en el capítulo de los
Simpsons cuando van a rescatar a Bart del pozo en el que se cayó, sólo que
en este caso el doctor Hibbert descubre que el canario muere de viejo,
jajaja.

Debido a la inespecificidad del cuadro a veces confundimos el diagnóstico.

El cuadro inicialmente empieza con cefalea (secundaria a la

vasodilatación refleja a la hipoxia tisular), y continúa con fotofobia, vértigo,
náuseas, irritabilidad. Y posteriormente alteraciones cognoscitivas, ataxia,
convulsiones y coma.
En las intoxicaciones graves (>50% de COHb) aparecen alteraciones del
nivel de consciencia que se acompañan de convulsiones tónico-clónicas.
Si hacemos un TAC veremos edema cerebral y lesiones de isquémicas
en las zonas de menor aporte de O2 (hipocampo y globo pálido). Si se
afecta el hipocampo nos podría afectar a la memoria de fijación (amnesia
lacunar…). El pronóstico es peor si aparecen lesiones isquémicas y el edema
cerebral se mantiene mucho tiempo. Las lesiones isquémicas en el TAC
dependen del tiempo, en la fase aguda de necrosis se verá una zona central
de mayor densidad con respuesta inflamatoria periférica.

Aparecen también signos y síntomas del SNC de carácter diferido. En la

primera fase aparece lo que hemos dicho antes, pero aparecen
enmascarados otros síntomas que veremos a partir de las 24-48 horas
(incluso hasta 21 días después): irritabilidad, cambios del comportamiento,
alteraciones de la memoria y la marcha. Estos nos indican que zona está
más afectada.

A nivel cardiovascular aparece un cuadro de isquemia miocárdica. En la

fase aguda va a ser un cuadro superponible a un infarto de miocardio.
Aparecerá sobretodo en la parte intermedia de la cara anterior del
ventrículo izquierdo (que es la menos prefundida), sobretodo si aparece
hipertrofia cardíaca (en la cardiopatía hipertensiva por ejemplo).

A nivel pulmonar aparece edema agudo de pulmón no cardiogénico, es

decir, no habrá insuficiencia cardíaca (lo que nos lo diferenciará del
cardiogénico).

A nivel renal aparece hipoperfusión.

En los niños, el cuadro clínico difiere muy poco del de los adultos, salvo la
presencia de síntomas gastrointestinales que aparecen con niveles muy
bajos de COHb. Si una madre trae a su hijo con síntomas gastrointestinales
es muy fácil que lo diagnostiquemos de gastroenteritis y lo mandemos a
casa, pero mientras la estufa o el calentador funcione mal el niño irá a peor.
Una embarazada (y e feto) es más vulnerable que la no embarazada,
porque cambia la curva de disociación de la hemoglobina. Así que el
tratamiento deberá ser más agresivo.

Diagnóstico y pruebas complementarias

Podemos medir el CO en sangre, pero lo más importante es la sospecha

clínica. Nos basaremos en los síntomas de los órganos afectados. Para ver
la afectación cardiaca mediremos las enzimas de isquemia y haremos un
ECG (que hay que hacer siempre, porque encontraremos arritmias o
trastornos isquémicos). Haremos TAC craneal siempre en las
intoxicaciones graves, y más si hay alteraciones neurológicas.
Hay que tener cuidado con el cuadro diferido, por las secuelas tardías,
habrá que revisarlo a las 3 semanas.

Tratamiento

Lo principal es retirar al individuo de la fuente.

Si aparece una insuficiencia respiratoria grave o disminución de la
consciencia haremos intubación orotraqueal para administrar O2. Además
buscaremos una vía central para colocar un catéter.
Si no es grave tomaremos una vía periférica y daremos O2 al 100%.
El problema es la vida media del CO, tendremos que dar O2 al menos
durante 30 minutos, y aunque recuperemos el valor normal de COHb no
debemos parar ya que se tiene que liberar el CO de la mioglobina.

En el caso de que haya arritmias daremos antiarrítmicos y monitorizaremos

al sujeto durante al menos 24 horas.

La acidosis potencia el desplazamiento de la curva de disociación de la

hemoglobina, lo que nos beneficia, así que en principio, si es leve, no la
trataremos. Se tratará revirtiendo la hipoxia y estabilizando la
hemodinámica.
Criterios de ingreso hospitalario (esto dice el profesor que es
importante para el examen)

- Historia de disminución del nivel de consciencia.

- Alteraciones neurológicas que no mejoran con el tratamiento con O2 al
100%.
- Déficit neurológico importante, ataxia, convulsiones o neuropatía.
- Evidencia clínica o ECG de isquemia o arritmias.
- Acidosis metabólica.
- Rx tórax anormal.
- Embarazada con síntomas o con COHb >10%.
- Intoxicación por CO como intento de suicidio.
- Niveles de COHb >40 %.
- Niveles de COHb 25-39 % según juicio clínico.

Además, todos los pacientes hospitalizados estarán monitorizados para la

detección rápida de arritmias cardiacas.

Aquellos pacientes con intoxicaciones leves y que mejoren tras la

administración de oxígeno al 100% pueden ser dados de alta directamente
desde el Servicio de Urgencias a su domicilio, sin olvidar que en unas 3
semanas deberían ser nuevamente explorados para detectar alteraciones
neuropsiquiátricas retardadas.

Ahora el profesor nos muestra la tabla que correlaciona nos niveles de

COHb y la clínica

10% Asintomático o cefalea.

20% Mareos, náuseas, desmayo.
30% Alteraciones visuales.
40% Confusión y síncope.
50% Convulsiones y coma.
60% Aleraciones cardiovasculares y muerte.
O2 Hiperbárico

 Va a ser un importante tratamiento para desplazar rápidamente al

CO.
 Provoca vasoconstricción central que disminuye el edema.
 Aumento la eliminación de CO de los citocromos.
 Antagoniza la lesión oxidativa.
 Además previene la conversión de xantino deshidrogenasas a xantino
oxidadas, lo que afecta a la adherencia de leucocitos.

Para terminar el profesor comenta, que es importante saber que puede

aparecer una muerte fetal en una embarazada expuesta asintomática.

Alejandro