(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 413-420)

ARTCULO ESPECIAL

Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial

Sociedad Espaola de Anestesiologa-Reanimacin y Teraputica del Dolor. Seccin de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia Perioperatoria. Grupo de Redaccin: J. V. Llau Pitarch, J. de Andrs Ibez, C. Gomar Sancho, A. Gmez Luque, F. Hidalgo Martnez, L. M. Torres Morera. Grupo de lectura: M. Asuero, J. Castillo Montsegur, I. Castrillo Martnez, A. Dez Lobo, V. Domingo Triad, N. Fbregas Juli, F. Gil Bedia, M. Luis, M. Mrquez, M. P. Martn Vizcano, A. Martnez, C. Monsalve, M. V. Moral Garca, E. Navas, N. Ojeda Betancor, I. Renart Lpez, A. Rodrguez Prez, A. Rodrguez Pont, J. Rodrguez, A. Villalonga, J. Yoldi Murillo, J. A. Andrs Garca (Ciruga Ortopdica), J. Granero (Ciruga Ortopdica), E. Gil Garay (Ciruga Ortopdica), J. A. Pramo (Hematologa).

Introduccin y presentacin de la gua La Medicina en general y la Anestesiologa en particular estn en permanente avance y actualizacin. Los protocolos y las guas clnicas son documentos de trabajo y de consulta que es necesario entender como "vivos" y con continua capacidad de ser modificados, actualizados y mejorados con las aportaciones de todos los que los utilizan a diario. Desde la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR) se ha considerado la necesidad de la realizacin de una Gua Clnica que recoja las recomendaciones ms importantes en torno a la prctica anestsica loco-regional en los pacientes que estn siendo tratados con alguno de los diversos frmacos con capacidad de inhibicin de la hemostasia (antitrombticos y trombolticos). La elevada prevalencia de enfermedades tromboemblicas ha generalizado en las dos ltimas dcadas el uso de estos frmacos, que son capaces de inhibir cada uno de los procesos implicados en la hemostasia: agregacin plaquetaria (agentes antiplaquetarios), coagulacin sangunea (anticoagulantes) y fibrinolisis (fibrinolticos). La utilizacin de estos compuestos en la prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa y de la trombosis coronaria y cerebral ha disminuido de forma notable tanto la morbilidad como la mortalidad de estas patologas. Sin embargo, el gran nmero de pacientes que son tratados y las eventuales implicaciones que los mismos pueden tener en el acto anestsico, as como los riesgos de su interrupcin, han hecho que seamos los propios anestesilogos quienes demandemos unos protocolos de actuacin en estos pacientes. Este nimo ha guiado en todo momento la redaccin de la "Gua clnica de los frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial", cuyo objetivo es ofrecer unas recomendaciones sobre el
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manejo de los fmacos que inhiben la hemostasia y sus implicaciones en la prctica de la anestesia regional. Se ha redactado en base a las evidencias cientficas existentes, tratando as de reforzar lo que en ella se recomienda; cuando no ha sido posible encontrar un determinado nivel de evidencia, se ha aplicado lo recomendado en otros protocolos existentes, segn el criterio de los autores y en base a su propia experiencia y conocimientos. Adems, durante tres aos, ha estado abierta una discusin entre los anestesilogos espaoles que ha ido reforzando consensuadamente la opinin del grupo de expertos del Foro Espaol. Dentro de la SEDAR se ha constituido la "Seccin de Medicina Transfusional, Hemostasia y Fluidoterapia Perioperatoria". Entre los objetivos de esta Seccin destacan la realizacin de guas clnicas que ayuden a la prctica anestsica en este importante aspecto relacionado con la especialidad. La "Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial" es la primera de ellas. Su realizacin se debe a la necesidad de protocolos y recomendaciones que orienten a la mejor actitud cuando nos encontramos ante un paciente tratado con algn frmaco que altera la hemostasia. Aunque la mayora de recomendaciones se dirigen a la realizacin de la anestesia regional, se incluye un anexo final orientativo sobre el manejo de los agentes antiplaquetarios en los pacientes que van a ser intervenidos bajo anestesia general, debido tambin a la demanda por parte de los anestesilogos de la clarificacin y unificacin de este aspecto. El formato de esta Gua Clnica es intencionadamente reducido, de bolsillo, pretendiendo ser prctico y til para la actividad clnica diaria. En la bibliografa adjunta se puede encontrar cada uno de los puntos y recomendaciones desarrollados de forma extensa. Las recomendaciones que se proponen deben considerarse como sugerencias encaminadas a mejorar la calidad, eficacia y seguridad de la prctica anestsica.
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Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional Recomendaciones - 1: actitud en la consulta preanestsica

Tratamiento AINE AAS/trifusal profilaxis primaria/ secundaria Clopidogrel en profilaxis primaria4 Ticlopidina en profilaxis primaria4 Clopidogrel en profilaxis secundaria4,9 Ticlopidina en profilaxis secundaria4,9 Actitud Mantener Mantener Retirar5-8 Observaciones No existen evidencias de mayor riesgo de HE1,2. Valorar posible sustitucin por paracetamol o metamizol No existen evidencias de mayor riesgo de HE3,4 Si existen varios factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipemia, DM) actuar como en profilaxis secundaria3-7. Nivel de evidencia IV II / III

A. Mantener? B. Suspender? C. Sustituir?

Valorar demora de ciruga entre 1 y 3 meses despus de evento cardiovascular grave (IAM, ACV) o revascularizacin miocrdica (ciruga, STENT o angioplastia) A. Se desaconseja ALR neuroaxial de acuerdo con las evidencias actuales5-8. Valorar riesgo sangrado quirrgico (anexo 3) B. 7/10 das antes para clopidogrel/ticlopidina. Suspensin en profilaxis secundaria slo aconsejable si se acompaa de sustitucin5,6. C. Flurbiprofeno 50 mg vo 12 h (ltima dosis 24 h antes ciruga)7,10

III,IV IV II II IV II III,IV

AAS + clopidogrel

Con ambos frmacos se desaconseja ALR neuroaxial de Mantener? Suspender uno de los dos frmacos? (*) acuerdo con las evidencias actuales11. Valorar riesgo sangrado quirrgico3 (anexo 3) Valorar demora de ciruga hasta 3 meses despus de evento cardiovascular grave (IAM, ACV ) o revascularizacin miocrdica (ciruga, STENT o angioplastia) Mantener? Mantener? Suspender 24 horas antes? Suspender 3-5 das antes8,13. Ver manejo especfico en anexo-4. Suspender al menos 4 h antes6,14 Valorar riesgo de ALR12 (tiempo seguridad 8 h)8. Solicitar recuento plaquetario. Valorar riesgo de ALR12 (tiempo seguridad 8 h)8 Valorar riesgo de ALR12 (tiempo seguridad 24 h) Solicitar pruebas coagulacin antes de la ciruga6 Si previsin de ALR: valorar suspensin 3-5 das antes de ciruga electiva y realizacin de ALR slo si INR < 1,56,8. Solicitar pruebas coagulacin y recuento plaquetario antes de la ciruga5,8. Solicitar TTPA, anti-Xa y recuento plaquetario antes de la ciruga

Eptifibatida (Integreln) Tirofiban (Agrastat) Abciximab (Reopro) Acenocumarol (Sintrom) Warfarina HNF HBPM Profilctica cada 24 h (Anexo 1) Anticoagulante cada 12 h (Anexo 1) HBPM + AAS

IV IV

II, IV II II II IV IV

ltima dosis 12 h antes ciruga5,6,8,14-20 ltima dosis 24 h antes ciruga5,6,17,18

A. Mantener? B. Suspender? C. Sustituir?

A. Riesgo de HE no aumentado si se respetan los intervalos de seguridad de las HBPM B. AAS entre 2 y 5 das antes ciruga. ltima dosis HBPM 12 h antes ciruga C. AAS por flurbiprofeno 50 mg vo 12 h (ltima dosis 24 h antes ciruga)7,10 En caso de insuficiencia renal este intervalo debe incrementarse22,23 En caso de insuficiencia renal este intervalo debe incrementarse Solicitar pruebas coagulacin (siempre niveles de fibringeno y si posible TEG)

IV IV IV

Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg sc 24h Hirudinas recombinantes Lepirudina, (Refludin) Desirudina (Revasc) Fibrinolticos

ltima dosis > 36 h antes ciruga21

IV IV

ltima dosis > 24 h TTPA normal ltima dosis > 24 h TTPA normal ltima dosis 24-36 h24-26

IV

(*)Excepto en situaciones especficas y por un tiempo limitado (stent, etc.) no parece haber superioridad de la asociacin frente a un solo frmaco en tratamientos crnicos. (Entre signos de interrogacin estn posibles actitudes ante las cuales hay distintas recomendaciones).

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Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional Recomendaciones - 2: actitud en quirfano ante la posible prctica de una tcnica anestsica regional neuroaxial o retirada de catter epidural en planta
Tratamiento previo AINEs AAS Clopidogrel Ticlopidina AAS + clopidogrel11 Eptifibatida, Tirofiban < 12 h ARL neuroaxial y/o retirada catter epidural S1,3,5,7,8,11,14,24 S1,5,7,8,11,14,24 Sin datos Riesgo de HE posiblemente aumentado ALR espinal no aconsejable con los datos actuales3,5,7,8,11,27 Protocolo prevencin hematoma espinal ALR no aconsejable, especialmente si se realiza tromboprofilaxis3,5,24 Observaciones

Riesgo de HE posiblemente aumentado5 En caso necesario aplicar protocolo prevencin hematoma espinal. Recordar intervalo de seguridad recomendado8,12 Riesgo de HE posiblemente aumentado Riesgo de HE posiblemente aumentado ALR espinal no aconsejable6,14,27 Valorar Vit K (electiva) o PFC (urgente) ALR espinal no aconsejable5,6,8 Valorar protamina (urgente). Clculo dosis mediante sistema manual o TCA

Acenocumarol con INR> 1,5 HNF < 4 h y/o TTPA ratio > 1,5

HBPM profilctica (< 12 h)14,20 (Anexo 1)

Riesgo de HE posiblemente aumenta- ALR espinal no aconsejable5,6,8,15,16,18,29 En caso necesario aplicar protocolo prevencin hematoma do2,28,29 espinal6 ALR espinal no aconsejable5,6,29 Actualmente prohibido por Ley (BOE)30,31 En caso de precisar dosis teraputicas tras ALR neuroaxial, no hasta retirada de catter manteniendo intervalos de seguridad ALR espinal no aconsejable21,31 En caso necesario aplicar protocolo prevencin hematoma espinal ALR espinal no aconsejable24-26 En caso necesario aplicar protocolo prevencin hematoma espinal24 Posibilidad de vida media aumentada en insuficiencia renal ALR espinal no aconsejable8,24 TP y TTPA normal, fibringeno normal, tromboelastograma normal? En caso necesario administar antifibrinolticos: EACA, AMCHA

HBPM anticoagulante (< 24 h)14 (Anexo 1) Riesgo de HE posiblemente aumentado

Fondaparinux < 36 h

Riesgo de HE posiblemente aumentado

Lepirudina, desirudina < 24 h y/o TTPA ratio > 1,5

Riesgo de HE posiblemente aumentado

Fibrinolticos < 24-36 h

Riesgo de HE posiblemente aumentado

(El nivel de evidencia de las recomendaciones de este protocolo es III/IV).

Aunque todas ellas poseen un peso especfico suficiente como para poder llegar a modificar la prctica de la misma, deben ser aplicadas de forma flexible y abierta. En ningn caso son vinculantes y siempre debe prevalecer el criterio particular de actuacin en un paciente especfico, una vez valorada la relacin beneficio/riesgo de una determinada prctica anestsica. Igualmente, las recomendaciones referidas a las tcnicas neuroaxiales son aplicables a las tcnicas regionales para realizacin de bloqueos perifricos profundos. Este es un documento "vivo" que se podr ir actua41

lizando con las nuevas aportaciones cientficas y sugerencias que se podrn hacer a travs de la pgina web de la SEDAR y de la Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Esperamos que sea til y prctico a aqullos que acudan a consultarlo. Niveles de evidencia I = Evidencia procedente de metanlisis de ensayos clnicos aleatorios.
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Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional Recomendaciones - 3: actitud para su prescripcin en el postoperatorio tras anestesia neuroaxial
Tratamiento posterior AINE AAS Clopidogrel, ticlopidina AAS + clopidogrel Eptifibatida, tirofiban Acenocumarol HNF HBPM profilctica cada 24 h14,20,27 (Anexo 1) HBPM teraputica cada 12 h14 (Anexo 1) Fondaparinux Lepirudina, desirudina Fibrinolticos Observaciones y tiempos mnimos de seguridad Sin limitacin3 Sin limitacin3 Sin limitacin3 Sin limitacin3 Sin datos Valorar riesgo/beneficio. Efecto clnico aparece > 12 h. En general, reiniciar en las primeras 24 h del postoperatorio 1 h (*)5,8. Si puncin hemtica retrasar siguiente dosis > 6 h. Recomendable control evolutivo postoperatorio de la ALR 6 h si no se administr previamente a la ciruga (12 h antes)6. Si puncin hemtica, retrasar siguiente dosis 24 h 24 h (*)5,6 6 h. Si puncin hemtica, valorar retrasar dosis 24 h o buscar una alternativa farmacolgica (HBPM)21. 6 h si no se administr previamente a la ciruga (tiempo de seguridad 24 h) En general se desaconseja la administracin de fibrinolticos hasta pasados 10 das de la puncin de un vaso no compresible8,24 Fibrinolisis tras ALR24 de puncin nica no complicada 4 h; si puncin hemorrrgica 24 h; retirada de cateter 4 h antes de fibrinolisis

(*) Tiempo de seguridad establecido para el inicio del tratamiento con HBPM muy superior al de la HNF en base a la farmacocintica y ausencia de antagonista efectivo para las HBPM. (El nivel de evidencia de las recomendaciones de este protocolo es IV).

II = Evidencia procedente de al menos un ensayo clnico aleatorio. III = Evidencia procedente de al menos un ensayo clnico bien realizado sin aleatorizacin. IV = Evidencia procedente de la opinin de autoridades en la materia basada en su experiencia clnica,
Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional Recomendaciones - 4: protocolo prevencin del hematoma espinal en situaciones de riesgo5,6,32
Informar del posible riesgo adicional Realizar bloqueo perifrico frente a neuroaxial Realizar bloqueo subaracnoideo frente a epidural Realizar tcnica de puncin nica frente a continua con catter Utilizar la aguja de menor dimetro posible Practicar abordaje medial frente a lateral Si analgesia continua neuroaxial concentraciones bajas de anestsicos locales Dejar pautado de forma estricta la administracin de antitrombticos y retirada del catter: respetar intervalos de seguridad Realizar evaluacin neurolgica precoz y repetida (aconsejable cada 2 horas) durante el periodo de riesgo estimado

en estudios descriptivos o en los informes de un Comit de Expertos. Siglas utilizadas AINE: antinflamatorios no esteroideos AAS: cido acetilsaliclico DM: diabetes mellitus TTPa: tiempo parcial de tromboplastina activado HBPM: heparina de bajo peso molecular HNF: heparina no-fraccionada HTA: hipertensin arterial IAM: infarto agudo de miocardio ALR: anestesia locorregional INR: International Normalized Ratio HE: hematoma espinal PFC: plasma fresco congelado TCA: tiempo de coagulacin activado TP: tiempo de protrombina TEP: tromboembolia pulmonar TVP: trombosis venosa profunda TEG: tromboelastograma
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Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional Recomendaciones - 5: resumen de los intervalos mnimos de seguridad recomendados antes y despus de una puncin y/o retirada de catter3-8,11,12,18,20,33-35
Antes de la puncin/retirada del catter HNF HBPM (profilaxis) HBPM (tratamiento) Fondaparinux AO AAS AINE Clopidogrel Ticlopidina Eptifibatida Tirofibn Abciximab Fibrinolticos 4 h + TPTA ratio 1,5 12 h 24 h 36 h 3 d + INR 1,5 No necesario No necesario Recomendable 7 d Recomendable 10 d 8h 8h 24 h 24-36 h segn frmaco Despus de la puncin/retirada del catter 60 minutos 6h 6h Tras puncin nica: 6 h Tras retirada de cat.: 12 h < 24 h Tras retirada de catter Tras retirada de catter Tras retirada de catter Tras retirada de catter Sin datos Sin datos Sin datos 4h

ANEXO I

Caractersticas de las heparinas de bajo peso molecular6,15,36,37

Frmaco Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Bemiparina Nombre comercial Clexane, Decipar Fragmin, Boxol Fraxiparina Hibor Vida media (min) 129-180 119-139 132-162 >300 Pico de accin (h) 2-4 2,8-4 2,2-4,6 3-6 Relacin AntiXa/antiIIa 3,8:1 2,7:1 3,6:1 8:1 Dosis Profilctica 24 h 2000-4000(*) 2500-5000 3075-5700 2500-3500 Dosis Teraputica 100/kg/12 h(**) 100/kg/12 h 85/kg/12 h 115/kg/24 h < 50 kg:5000/24h 50-70 kg:7500/24h > 70 kg:10000/24h 175/kg/da

Tinzaparina

Innohep

90

4-6

1,7:1

3500-4500

Dosis en unidades antiXa sc para la profilaxis o tratamiento de la TVP/TEP. (*) Equivalente a 20-40 mg. (**) Equivalente a 1 mg/kg/12h.

ANEXO II

Caractersticas de los fibrinolticos24-26,38

Frmaco t 1/2 Tiempo eliminacin (min) 99,6% dosis administrada (8 x t1/2) (h) 15-25 7-18 90-105 35-40 129 90 3,3 2,4 14 5,3 17,2 12 Tiempo seguridad mnimo (h) 24 24 24-36 24 24-36 24-36 Posologa en TVP y EP Posologa en IAM

SK UK APSAC rtPA TNK-tPA r-PA 43

Estreptocinasa Urocinasa Anistreplasa Alteplasa Tenecteplasa Reteplasa

250.000 UI + 100.000 h-1 (24 h TEP/ 48-72 h TVP) 4.400 UI. Kg-1 bolo + 4.400 UI h-1 (12 h TEP/ 48 h TVP) 100 mg (120 min) 0,5 mg/kg Doble bolo de 10 MU

1,5 x 106 UI (60 min) 1,5 x 106 UI bolo + 1,5 x 106 UI (90 min) 30 UI (5 min) 15 mg (bolo) + 0,75 mg.Kg-1 (30 min)

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ANEXO III

Riesgo Hemorrgico Quirrgico. Manejo perioperatorio de los agentes antiplaquetarios en la consulta de preanestesia3,5,7,9-11,39-47
Riesgo hemorrgico (*) Bajo Moderado Actitud A. Anestesia general: Mantener tratamiento AAP B. ALR neuroaxial: Como en protocolo 1 A. Profilaxis primaria sin factores de riesgo cardiovascular asociados: preferible suspender los AAP 7-10 das antes de ciruga B. Profilaxis primaria con factores de riesgo cardiovascular asociados o profilaxis secundaria (**): - Suspender el AAP 7-10 das antes de ciruga y sustituir por flurbiprofeno 50 mg. 12h vo hasta 24 h antes, o bien - Suspender el AAP entre 2 das (AAS) y 5 das (clopidogrel y ticlopidina) antes de ciruga sin sustituir en pacientes estables con riesgo cardiovascular moderado. C. Retrasar ciruga si posible en pacientes de alto riesgo cardiovascular hasta minimizar riesgo (1-3 meses tras colocacin de stent, derivacin aorto-coronaria, IAM, etc.). D. Reintroduccin de los AAP de forma precoz en el postoperatorio inmediato: ptimo a las 6 horas de la ciruga, y siempre aconsejable en las primeras 24 horas. A. Suspender los AAP 7-10 das antes de ciruga. Sustitucin por Flurbiprofeno. B. Retrasar ciruga si posible en pacientes de alto riesgo cardiovascular hasta minimizar riesgo (1-3 meses tras de stent, derivacin aorto-coronaria, IAM, etc.). C. Reintroduccin de los AAP de forma precoz en el postoperatorio inmediato: a las 24 h en funcin del riesgo hemorrgico.

Alto

(*) El riesgo hemorrgico de cada intervencin quirrgica debe ser establecido de forma conjunta con cada Servicio quirrgico, especficamente en cada Hospital. (**) La sustitucin de los AAP por HBPM a dosis teraputicas es una posibilidad no completamente validada (alternativa vlida en caso de alergia o intolerancia a los AINE, o antecedentes de ulcus o HDA, etc).

ANEXO IV

Manejo de la anticoagulacin con anticoagulantes orales en el periodo perioperatorio13

Situacin clnica (*) Riesgo bajo de tromboembolismo Riesgo intermedio de tromboembolismo Riesgo alto de tromboembolismo Recomendacin Retirar AO 3-5 das antes de ciruga. Intervenir si INR 1,5-1,3(**). HBPM profilctica en postoperatorio y reinicio de AO en las primeras 24 h. Retirar AO 3-5 das antes de ciruga e iniciar HBPM profilctica. Intervenir si INR 1,5-1,3(**). HBPM profilctica en postoperatorio y reinicio de AO en las primeras 24 h. Retirar AO 3-5 das antes de ciruga e iniciar HBPM teraputica (ltima dosis 24h antes de ciruga) o HNF 800-1000 UI/h ev. (suspender 4-6h antes). Intervenir si INR 1,5-1,3(**) y TTPa 1,5 veces el control. HBPM teraputica en postoperatorio y reinicio de AO en las primeras 24 h.

(*)Riesgo de tromboembolismo en relacin a origen cardiaco y venoso. (**) La necesidad de la mayor tendencia a la normalizacin del INR depender del riesgo hemorrgico inherente a la intervencin quirrgica

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Indicaciones de los agentes antiplaquetarios como profilaxis secundaria9,40,45,46

- Indicaciones en Cardiologa Infarto agudo de miocardio Sndromes coronarios agudos Angina estable Angina inestable/infarto agudo de miocardio sin onda Q Angioplastia coronaria percutnea con colocacin de stent coronario Fibrilacin auricular (situaciones especiales: habitualmente en < 65 aos sin factores de riesgo) Ciruga coronaria Algunas valvulopatas - Indicaciones en Neurologa Fase aguda de infarto cerebral Angioplastia carotdea con colocacin de Stent Prevencin secundaria de los accidentes cerebrovasculares en pacientes sin cardiopata embolgena. - Otras indicaciones Prtesis vascular Estenosis carotdea embolgena Arteriopatas perifricas

Tiempo necesario para recuperar la funcionalidad plaquetaria completa tras la administracin de los agentes antiplaquetarios6,8,48-50
Frmaco AAS Clopidogrel Ticlopidina Triflusal Flurbiprofeno Abciximab Tirofibn Eptifibatida Nombre comercial Varios Plavix, Iscover Tiklid, Ticlodone Disgrn Frobn Reopro Agrastat Integrelin Tiempo 7 das 7 das 10 das 7 das 24 horas 24-48 horas 8 horas 8 horas

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