CHIRURGIE TORACICA 2

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

Tromboembolismul pulmonar reprezinta o patologie respiratorie grava, in care artere pulmonare

sau ramuri mai mici ale lor sunt obstruate de un embol (cheag de sange venit din circulatie). In
embolia pulmonara se sisteaza astfel aportul de sange al unui teritoriu pulmonar.

Acest embol poate fi de natura gazoasa, din colesterol, din lichid amniotic, de natura tumorala
sau din material septic. Acestea insa sunt cause rare de tromboembolism pulmonar. Cea mai
frecventa cauza de embolie pulmonara este migrarea unui embol de natura trombotica (cheag de
sange). Cel mai frecvent acesta provine din venele profunde ale membrului inferior sau al
pelvisului, se mobilizeaza fragmente, care prin inima dreapta ajung in arterele pulmonare. De
aici vine si asocierea dintre embolia pulmonara si tromboza venoasa profunda sub denumirea de
tromboembolism venos.

Trei cauze principale predispun bolnavul la formarea trombilor. Acestea formează aşa numita
triadă a lui Virchow: lezarea endoteliului venos, staza sanguină şi hipercoagulabilitatea.

Factori de risc tromboembolism pulmonar:

In cazurile de tromboembolism pulmonar, factorii de risc se suprapun peste cei ai trombozei

venoase profunde. Acestia sunt in mare parte, factori care influenteaza formarea unui tromb in
sistemul venos profund:
– Fractura sau protezare de sold sau genunchi
– Interventie chirurgicala sau traumatism major
– Lezarea maduvei spinarii
– Catetere centrale , chimioterapie, cancere
– Insuficienta respiratorie sau cardiaca cronica
– AVC cu paralizie
– Consum de anticonceptionale, sarcina, perioada postpartum, antepartum
– Trombofilie
– Alte episoade de tromboembolism pulmonar (embolie pulmonara) in antecedente.
– Repaus la pat mai mare de 3 zile
– Calatorii prelungite cu masina sau avionul
– Obezitatea
– Varsta avansata
– Varice, fumat.

1
Simptome embolie pulmonara si semne clinice de tromboembolism pulmonar:

Cele mai frecvente simptome de tromboembolism pulmonar sunt în ordinea sunt: dispneea ,
durere toracică , tuse, sincopa (lesin). Cele mai frecvente semne clinice de tromboembolism
pulmonar în ordinea prevalenţei sunt: tahipnee (≥ 20/min) ( ferecventa respiratorie crescuta in
tromboembolism pulmonar), tahicardie (> 100/min) (frecventa cardiaca marita), semne de
tromboza venoasa profunda, cianoză (coloratie violaceu-albastruie la nivelul fetei), febră (>
38,5° C).

METODE DE DIAGNOSTIC IMAGISTIC NON-INVAZIVE

Radiografia pulmonară. O imagine radiologică normală sau aproape normală sugerează TEP la
bolnavii dispneici.
Echocardiografia.
CT toracic. În era CT cu substanţă de contrast, CT toracic a înlocuit angiografia pulmonară fiind
o investigaţie non-invazivă şi devenind practic principala metodă imagistică de diagnostic. Noile
generaţii de scanere care fac secţiuni fine la 1 mm pot detecta trombi periferici până la
diviziunile vasculare de ordinul 6.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Când ultrasonografia venoasă nu este concludentă,
RMN este o metodă imagistică excelentă pentru diagnosticul TVP. Utilizează ca agent de
contrast gadolinium, care spre deosebire de substanţele de contrast iodate folosite la CT, nu este
nefrotoxic. Din acest motiv, RMN va fi luată în consideraţie la pacienţii cu suspiciunea de TVP
şi/sau TEP care prezintă insuficienţă renală sau alergie la substanţa iodată de contrast.

TRATAMENT

Anticoagularea parenterală cu heparină nefracţionată (HNF), heparine cu greutate moleculară

mică (HGMM) sau fondaparină se va iniţia fără întârziere la pacienţii confirmaţi cu TEP.

Tromboliza. Indicaţia majoră a fibrinolizei o reprezintă TEP-ul masiv, la pacienţii care se

prezintă cu şoc şi hipotensiune, şi care nu au contraindicaţii majore pentru aceasta. Terapia
trombolitică poate redresa rapid insuficienţa cardiacă dreaptă, fapt ce conduce la scăderea ratei
de decese prin TEP recurent. Tromboliza în TEP produce următoarele efecte: dizolvă o mare
parte a trombusului arterial pulmonar obstruant anatomic, previne descărcarea continuă de
serotonină şi alţi factori neurohumorali care, în caz contrar, ar putea conduce la exacerbarea
hipertensiunii pulmonare, Regimul trombolitic preferat este administrarea activatorului tisular al
plasminogenului recombinant în doză de 100 mg în perfuzie continuă timp de 2 ore.
Contraindicaţiile absolute ale trombolizei privesc în primul rând bolile intracraniene (hemoragie,
2
ischemie, neoplazii, traumatisme) datorită unui risc de 1-3% hemoragii intracraniene, dar şi
sângerări cu alte localizări.

Embolectomia. Ea se indică actual la pacienţii cu contraindicaţii pentru tromboliză sau la care

aceasta a eşuat, la bolnavii cu foramen ovale patent sau cu trombi intracardiaci. O posibilă
alternativă la embolectomia chirurgicală deschisă este embolectomia pe cateter cu fragmentarea
trombilor.

Oxigenoterapia .Oxigen pentru combaterea hipoxemiei.

PERICARDITA CONSTRICTIVA

In pericardita constrictiva, inima este "stransa" de un proces de fibroza situate la nivelul

pericardului visceral, dar si parietal ( pericardul este tunica externa a inimii format din doua foite
una viscerala si cealalta parietala). Fibroza pericardica se instaleaza lent in ani, dar este posibil sa
apara si in cateva luni, producand un tablou de insuficienta cardiaca hipodiastolica cu presiune
venoasa mult crescuta, ascita, edeme, hepatomegalie.

Exista doua forme de pericardita constrictiva:

-pericardita constrictiva subacuta "elastica:
-pericardita constrictiva cronica, rigida, cu si fara alte calcificari
Este posibil ca forma elastica sa evolueze in timp spre cea cronica rigida.

Au fost descrise si alte forme care au diferite particularitati anatomice si clinice:

-forma constrictiva oculta
-forma constrictiva postoperatorie
-forma constrictiva localizata
-forma rara tranzitorie

Cauzele pericarditei constrictive

Pericardita constrictiva nu este determinata de o singura cauza, exista multiple cauze care pot
duce la aparitia pericarditei, si anume:
-tuberculoza
-pericardita idiopatica, virala
-neoplasmele
-postoperator
-posttraumatic
-infectii bacteriene
-infectii fungice
-boli ale tesutului conjunctiv

3
-radiatii
-uremie
-postpericardiotomie
-infarct miocardic

Simptomele pericarditei constrictive

Pericardita constrictiva trebuie luata in considerare la o persoana cu pericardita acuta in
antecedente si care prezinta dispnee , semne de insuficienta cardiaca, inima de dimensiuni
normale.

Simptomele cele mai frecvente sunt:

-dispneea la efort
-ortopneea (forma de dispnee in care bolnavul nu poate respira decat in picioare, in pozitie
dreapta)
-oboseala
-tuse
-slabire
-distensie abdominala
-dureri abdominale
-hepatalgii
-edeme periferice
La examenul fizic se pot decela urmatoarele aspecte:
-jugulare turgescente
-tensiune arteriala normala sau scazuta
-hepatomegalie dureroasa
-ascita
-edeme
-casexie
-revarsat pleural
-eritem palmar
-subicter.
Presiunea venoasa crescuta in repaus si la efort este un element important de diagnostic.

Diagnosticul pericarditei constrictive

Utile pentru diagnostic sunt urmatoarele investigatii paraclinice:
-examenele de laborator : pentru evidentierea unei eventuale hipoproteinemii, hiperglobulinemii,
hipoalbuminemii, hiperbilirubinemii sau anemii
-examenul radiologic toracic
-electrocardiograma
-ecocardiografia
-CT
-RMN
-cateterism cardiac
-cardioangiografia

4
Tratamentul pericarditei constrictive

Tratamentul medical se realizeaza prin:

-regim alimentar
-repaus relativ
-administrare de diuretice
-administrare de preparate digitalice in caz de fibrilatie atriala

Tratamentul de electie al pericarditei constrictive este pericardiectomia completa pe zonele

ventricolului stang si drept cu extindere, la nevoie, pe marile vase si santuri ventriculare. Se
prefera optarea pentru operatia cu circulatie extracorporeala si prin sternotomie mediana cu
debridarea depozitelor calcare cu ultrasunete.
Rezultatele sunt in general bune (succese in peste 60% din cazuri), dar uneori sunt doar partiale.
Mortalitatea este in jur de 6-25%.
In cazul in care pericardica este determinata de tuberculoza, de boli de colagen sau de alte cauze
ce pot fi tratate, se va avea in vedere si terapia etiologica

TETRALOGIA FALLOT

Tetralogia Fallot este o malformatie complexa, cu o frecventa de 10% din totalul malformatiilor
congenitale ale inimii si include 4 elemente:
- Defect septal ventricular (DSV), o comunicare intre cei doi ventriculi (in mod normal nu exista
comunicare intre inima stanga si cea dreapta);
- Stenoza arterei pulmonare (ingustarea arterei care porneste din ventriculul drept);
- Hipertrofia de ventricul drept;
- Dextropozitia aortei (aorta "calare" pe ambii ventriculi sau aorta biventriculara) care permite
sangelui din ambii ventriculi sa fie propulsat in aorta (in mod normal, doar sangele oxigenat
ajuns in ventriculul stang patrunde in aorta).

SIMPTOME
Semnele si simptomele Tetralogiei Fallot depind de gradul obstructiei arterei pulmonare si cele
mai importante sunt reprezentate de:
- cianoza care variaza ca intensitate pe perioada zilei;
- degetele hipocratice caracterizate prin curbarea unghiei si hipertrofia ultimei falange;
- dispnee ce apare la eforturi minime in formele severe; in formele moderate permite o viata
quasinormala. Se amelioreaza in pozitia ghemuita;
- dezvoltare staturala ponderala deficitara;
- durere toracica, asemantoare celei din angina pectorala ;
- pierderi de constienta;
- convulsii.
Gradul cianozei depinde de gradul stenozei pulmonare si de cantitatea de sange care trece prin
aorta biventriculara si defectul septal.

5
DIAGNOSTIC

Semnele si simptomele prezente, uneori inca de la nastere, indica o afectiune congenitala

cardiaca. La examenul fizic efectuat de catre medic, prezenta pulsatiilor VD in epigastru, a unui
freamat sistolic parasternal stang, zgomotul II mic si suflu ejectional in focarul pulmonarei
orienteaza diagnosticul de Tetralogie Fallot. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare o
serie de investigatii:
- Electrocardiograma, cu modificari care ofera informatii cu privire la camerele inimii care sunt suprasolicitate: h
hipertrofia ventricului drept, hipertrofie atriala dreapta;
- Radiografia toracica;
- Ecocardiograma pune diagnosticul: ingrosarea peretelui VD, aorta calare pe cei doi ventriculi, defect septal
ventricular,stenozarea arterei pulmonare;
- Cateterism cardiac si angiografie sunt necesare pentru alegerea tacticii interventiei chirurgicale.
- Alte investigatii: hemograma (pot fi mult crescute:numarul de hematii, hematocritul, hemoglobina).

TRATAMENT
Aceasta afectiune presupune tratament medical si tratament chirurgical pentru rezolvarea celor
patru elemente specifice bolii (stenoza pulmonara, defect septal ventricular, hipertrofia
ventriculara dreapta, aorta calare pe ambii ventriculi).

Tratamentul medical presupune:

- administrarea de fier (in formele prost tolerate, cu hematocritul scazut);
- profilaxia endocarditei bacteriene cu antibiotice sau tratamentul ei, in cazul aparitiei.
- corectia poliglobuliei;
- tratamentul complicatiilor survenite (abcesul cerebral, guta, emboliile paradoxale,insuficienta
cardiaca etc).

Tratamentul chirurgical este indicat, ca moment al interventiei, in functie de gradul de tolerare a

Tetralogiei Fallot (complicatiile pot grabi interventia).
Corectia totala implica rezectia stenozei pulmonare si inchiderea DSV, este posibila"per
primam" sau dupa o interventie paleativa