Stanton Et Al - Indicateurs NM 2008

Surveillance des soins obsttricaux durgence
manuel dutilisation
Surveillance des soins obsttricaux durgence manuel dutilisation
Catalogage la source : Bibliothque de lOMS : Surveillance des soins obsttricaux durgence : manuel dutilisation. 1.Obsttrique - normes. 2.Service urgences - statistique. 3. Collecte donnes - mthodes. 4.Indicateurs qualit sant. 5.Service sant maternelle - ressources et distribution. 6.Mortalit maternelle - prvention et contrle. 7.Manuel. I.Organisation mondiale de la Sant II. Fonds des Nations Unies pour la population. III.UNICEF. IV.Mailman School of Public Health. Averting Maternal Death and Disability. ISBN 978 92 4 254773 3 Organisation mondiale de la Sant 2011 Tous droits rservs. Il est possible de se procurer les publications de lOrganisation mondiale de la Sant auprs des Editions de l'OMS, Organisation mondiale de la Sant, 20 avenue Appia, 1211 Genve 27 (Suisse) (tlphone : +41 22 791 3264 ; tlcopie : +41 22 791 4857 ; adresse lectronique : bookorders@who.int). Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de lOMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoyes aux Editions de l'OMS, ladresse ci dessus (tlcopie : +41 22 791 4806 ; adresse lectronique : permissions@who.int). Les appellations employes dans la prsente publication et la prsentation des donnes qui y figurent nimpliquent de la part de lOrganisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes en pointill sur les cartes reprsentent des frontires approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord dfinitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agrs ou recommands par lOrganisation mondiale de la Sant, de prfrence dautres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique quil sagit dun nom dpos. LOrganisation mondiale de la Sant a pris toutes les prcautions raisonnables pour vrifier les informations contenues dans la prsente publication. Toutefois, le matriel publi est diffus sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilit de l'interprtation et de l'utilisation dudit matriel incombe au lecteur. En aucun cas, l'Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des prjudices subis du fait de son utilisation. (Classification NLM: WA 310)
Table des matires

Abrviations utilises Remerciements Prface RESUME DORIENTATION 1. INTRODUCTION 1.1 Vue densemble des indicateurs 1.2 Fonctions fondamentales des SOU 1.3 Utilisation des indicateurs de SOU 2. INDICATEURS DE SOINS OBSTETRICAUX DURGENCE 2.1 Indicateur 1 : Disponibilit des services de SOU 2.2 Indicateur 2 : Rpartition gographique des structures sanitaires dispensant des SOU 2.3 Indicateur 3 : Naissances dans les structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances 2.4 Indicateur 4 : Besoins en SOU satisfaits 2.5 Indicateur 5 : Csariennes en pourcentage de toutes les naissances 2.6 Indicateur 6 : Taux de ltalit liee une cause obsttricale directe 2.7 Indicateur 7 : Taux de dcs intrapartum et de dcs neonatals trs prcoces 2.8 Indicateur 8 : Proportion de dcs maternels dans des structures sanitaires dispensant des SOU dus des causes indirectes 2.9 Rcapitulatif et intrpretation des indicateurs 1 8 3. COLLECTE DES DONNEES POUR LES INDICATEURS 3.1 Nature des donnes ncessaires 3.2 Prparation iv v vi vii 1 4 7 10 12 12 16 19 23 29 35 40 43 44 50 50 50
3.3 Formulaire 1 : Ensemble des structures sanitaires susceptibles dassurer des SOU dans les zones choisies 54 3.4 Formulaire 2 : Examen des SOU dans les structures sanitaires 56
3.5 Formulaire 3 : Rcapitulatif des donnes relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone 59 3.6 Formulaire 4 : Calcul des indicateurs relatifs chaque zone 3.7 Formulaire 5 : Calcul des indicateurs relatifs au pays 3.8 Surveillance au niveau des zones BIBLIOGRAPHIE APPENDICE A : Formulaires et feuilles de calcul pour la collecte des donnes et le calcul des indicateurs de SOU Formulaire 1. Ensemble des structures sanitaires susceptibles dassurer des SOU Formulaire 2. Examen des SOU dans les structures sanitaires Formulaire 3. Rcapitulatif des donnes relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone Formulaire 4. Calcul des indicateurs relatifs chaque zone Formulaire 5. Calcul des indicateurs relatifs au pays APPENDICE B : Information sur les registres et la collecte des donnes APPENDICE C : Table de nombres au hasard 59 60 60 63 71 73 79 95 117 133 155 161
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Abrviations utilises
AMDD OMS SOU UNFPA UNICEF VIH Averting Maternal Death and Disability Program Organisation mondiale de la Sant Soins obsttricaux durgence Fonds des Nations Unies pour la population Fonds des Nations Unies pour lenfance Virus de lImmunodficience Humaine
Remerciements
Le prsent manuel a t rdig par Deborah Maine (Universit de Boston, Boston, Massachusetts, EtatsUnis dAmrique et AMDD (Averting Maternal Death and Disability Program, Mailman School of Public Health, Universit Columbia, New York, Etat de New York, Etats-Unis dAmrique), Patsy Bailey (Family Health International, Research Triangle Park, North Carolina, Etats-Unis dAmrique et AMDD), Samantha Lobis (AMDD) et Judith Fortney (AMDD). Il sinspire dun ouvrage intitul Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services (1997) (1) rdig par Deborah Maine, Tessa Wardlaw (UNICEF) et une quipe de lUniversit Columbia (Victoria Ward, James McCarthy, Amanda Birnbaum, Murat Alkalin et Jennifer Brown), ainsi que des recommendations qui ont t formules lors dune consultation technique organise en 2006 au Sige de lOMS Genve, et laquelle les personnes suivantes ont particip : Patsy Bailey (Family Health International et AMDD), Shelah Bloom (Universit de Caroline du Nord, Chapel Hill, Caroline du Nord, Etats-Unis), David Braunholtz (Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment (IMMPACT) Project, Universit dAberdeen, Aberdeen, Ecosse), Vincent de Brouwere (Institut de Mdecine tropicale Prince Lopold, Anvers, Belgique), Marc Derveeuw (UNFPA), Hemant Dwivedi (UNFPA), ystein Evjen Olsen (Institute for Health Research and Development and Primary Health Care, Iringa, Rpublique unie de Tanzanie), Vincent Fauveau (UNFPA), Judith Fortney (AMDD), Lynn Freedman (AMDD), Joan Healy (Ipas, Chapel Hill, North Carolina, Etats-Unis) Justus Hofmeyr (Universit du Witwatersrand, Johannesbourg, Afrique du Sud), Samantha Lobis (AMDD), Deborah Maine (Universit de Boston, Boston, Massachusetts, EtatsUnis, et AMDD), Saramma Mathai (UNFPA), Affette McCaw-Binns (Universit des Indes occidentales), Isabelle Moreira (UNFPA), Luwei Pearson (UNICEF), Rosalind Raine (University College London, Londres, Angleterre), Geetha Rana (UNICEF), Judith Standley (UNICEF), Nancy Terreri (UNICEF), Kanako YamashitaAllen (Banque mondiale, Washington DC, Etats-Unis), Jelka Zupan (OMS), Katherine Ba-Thike (OMS), Alexis Ntabona (OMS), Matthews Matthai (OMS). Lale Say (OMS) a prt son concours la rvision du manuel en qualit danimateur de la consultation technique ainsi quen revoyant les premires versions et en coordonnant le processus de publication. Vincent Fauveau (UNFPA), Judith Standley (UNICEF) et Lynn Freedman (AMDD) ont examin de nombreux avantprojets dans leurs organisations respectives. Jennifer Potts (AMDD) et Vincent de Brouwere ont galement relu plusieurs versions et contribu de manire importante la rdaction dfinitive du manuel. Yves Bergevin (UNFPA), Luc de Bernis (UNFPA), Juliana Bol (RAISE Initiative, Universit Columbia, New York, Etat de New York, Etats-Unis), Sara Casey (RAISE Initiative), France Donnay (UNFPA), Metin Gulmezoglu (OMS), Joan Healy (Ipas), Rita Kabra (OMS), Barbara Kwast (AMDD), Carine Ronsmans (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Angleterre) et Cynthia Stanton (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, Etats-Unis) ont galement rvis le texte du manuel. Lucy Anderson, Alexandra DelValle, Gina Gambone, Laura Harris et Christen Mullen ont contribu rassembler les rfrences bibliographiques. Paul Van Look a revu le texte en dtail.
Conflit dintrts
Les participants la consultation technique taient essentiellement des spcialistes indpendants du milieu universitaire. Aucun conflit dintrts na t dclar. Les autres participants comprennent des membres du personnel de lOMS, dUNFPA, dUNICEF et de luniversit Columbia qui ont particip lapplication, dans des pays donns, des indicateurs tudis lors de la consultation.
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Prface
Depuis quen septembre 2000 les responsables politiques du monde entier ont sign la Dclaration du Millnaire des Nations Unies et se sont engags en raliser les objectifs 4 et 5 pour le dveloppement, qui sont relatifs la mortalit juvno-infantile et la sant maternelle, on assiste une intensification des efforts consentis pour amliorer lexistence des femmes et des enfants partout sur la plante. Les objectifs initialement fixs consistaient rduire des deux tiers la mortalit des moins de cinq ans et des trois quarts le taux de mortalit maternelle au cours de la priode 19902015. De lavis gnral, la ralisation de ces objectifs ncessite un systme de sant solide capable dassurer des services essentiels de bonne qualit. Cela vaut maintenant dautant plus quen 2007 une nouvelle disposition a t ajoute lObjectif No 5, savoir assurer, galement dici 2015, laccs universel aux soins de sant gnsique : les services de sant destins la mre, au nouveau-n, lenfant ou concernant plus gnralement la fonction de reproduction doivent tre accessibles tous et dispenss sans discontinuit. Pour faire reculer la mortalit maternelle, il faut quexistent des services de soins obsttricaux durgence (SOU) et que toute femme ait la possibilit dy avoir accs. Si tous les types de soins et services de sant gnsique, notamment la planification familiale et la prsence dun personnel soignant qualifi lors de laccouchement, ont leur importance dans la rduction de la mortalit maternelle et nonatale, le prsent manuel est, lui, davantage centr sur le rle salvateur dcisif que jouent les SOU en cas de complications obsttricales pendant la grossesse et les suites de couches, et pour sauver la vie de lenfant lors de laccouchement. Le manuel dtaille les indicateurs que lon peut utiliser pour surveiller et valuer la disponibilit, lusage et la qualit des SOU. Les indicateurs qui font lobjet du prsent manuel portent spcifiquement sur les soins durgence, mais il faudra recourir une gamme plus tendue dindicateurs pour suivre lvolution des lments fondamentaux des programmes de sant gnsique destins rduire la mortalit maternelle, garantir un accs universel aux soins de sant gnsique et faire reculer la mortalit infantile.
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Rsum dorientation
La rduction de la mortalit maternelle figure dsormais en tte de lagenda de la sant et du dveloppement. Pour atteindre lObjectif 5 du Millnaire pour le dveloppement, savoir rduire de 75 % le taux de mortalit maternelle entre 1990 et 2015, tous les pays du monde sattachent, avec un dynamisme et des moyens accrus, assurer des services de sant maternelle convenables et quitables. Lun des moyens de faire reculer la mortalit maternelle consiste amliorer la disponibilit, laccessibilit, la qualit et lusage des services qui permettent de traiter les complications susceptibles de se produire pendant la grossesse et laccouchement. Lensemble de ces services est connu sous la dnomination gnrale de soins obsttricaux durgence (SOU). Comme cest le cas pour tout programme de sant publique, un bon programme de rduction de la mortalit maternelle doit disposer dindicateurs clairs qui lui permettent de recenser les besoins, de suivre la mise en uvre des diffrentes mesures et dvaluer les progrs accomplis. Pour y parvenir, il faut que les donnes partir desquelles sont labors les indicateurs soient, ou bien dj disponibles, ou bien relativement faciles et peu coteuses obtenir. Il faut que ces indicateurs soient capables de faire ressortir les progrs raliss durant une priode de temps relativement brve et quelle que soit ltendue vaste ou rduite de la rgion en cause. Surtout, il est de la plus haute importance que les indicateurs fournissent aux programmes des indications claires, cest--dire quils montrent quels sont les lments du programme qui fonctionnent bien, quels sont ceux qui demandent plus de ressources ou qui doivent tre modifis et enfin quelles sont les recherches complmentaires effectuer. Pour diverses raisons dordre technique ou financier, le taux de mortalit maternelle est un indicateur qui ne satisfait pas ces exigences. Cest pour cette raison quen 1991 lUNICEF a demand lUniversit Columbia (New York, Etat de New York, Etats-Unis dAmrique) dimaginer un nouvel ensemble dindicateurs relatifs aux SOU. La premire version en a t exprimente en 1992. En 1997, ces indicateurs ont t publis sous lgide de lUNFPA, de lOMS et de lUNICEF dans un ouvrage intitul Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services (1). Cet ouvrage a t galement publi en langue franaise sous le titre de Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilit et de lutilisation des services obsttricaux . Ces indicateurs sont dsormais utiliss dans plus de 50 pays partout au monde par les ministres de la sant, les organismes internationaux et les directeurs de programmes. En juin 2006, un groupe international dexperts a particip une consultation technique organise Genve dans le but dexaminer les modifications apporter aux indicateurs existants pour les SOU et de rviser les Lignes directrices pour les SOU compte tenu de lexprience acquise et de lapprofondissement des connaissances en matire de soins de sant maternelle. Le prsent manuel prend en compte les modifications dont sont convenus les participants y compris deux indicateurs nouveaux ainsi quune fonction fondamentale supplmentaire. Il comporte en outre des lments dapprciation actualiss ainsi que de nouvelles sources dinformation. Par ailleurs, les Lignes directrices ont t rebaptises Manuel pour souligner le caractre pratique de cette publication. Ce manuel a donc pour objet dexpliciter les indicateurs prcits et de donner aux personnes qui oprent sur le terrain un certain nombre de pistes pour la conduite des tudes. Il contient une liste de services vitaux ou fonctions fondamentales qui dfinissent une structure sanitaire eu gard sa capacit traiter les urgences obsttricales et nonatales. Laccent est mis sur le fonctionnement actuel plutt que thorique. En fonction des rsultats obtenus par ces services vitaux au cours des trois mois prcdents, les structures sanitaires sont classes en deux catgories : les structures qui dispensent des soins de base et celles qui assurent des soins complets . La section relative aux fonctions fondamentales comporte galement des rponses aux questions frquemment poses. Les indicateurs de SOU qui sont dcrits ici peuvent tre utiliss pour valuer les progrs accomplis tout au long dun continuum programmatique qui va de la disponibilit et de laccessibilit des SOU jusqu lutilisation de ces services et la qualit quils offrent. Les indicateurs portent sur les questions suivantes : Les structures sanitaires qui assurent des SOU sont-elles suffisamment nombreuses ?
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Ces structures sanitaires sont-elles bien rparties ? Les femmes sont-elles suffisamment nombreuses sadresser ces tablissements ? Les femmes qui sadressent ces tablissements sont-elles celles qui en ont rellement besoin (cest--dire celles qui ont des complications obsttricales) ? Les services essentiels proposs sont-ils suffisamment nombreux ? Les services proposs sont-ils de qualit suffisante ? Le manuel dcrit chaque indicateur et explique comment il est constitu et de quelle manire lutiliser ; il prcise galement quel est son niveau minimum ou maximum, ou les deux, selon le cas acceptable, quel est son contexte, comment recueillir et analyser les donnes et comment interprter et prsenter lindicateur. Il indique galement sil y a des tudes complmentaires effectuer. Il comporte aussi une section consacre linterprtation de la srie complte dindicateurs. Des formulaires types pour la collecte et lanalyse des donnes sont galement fournis. En utilisant ces indicateurs de SOU pour dterminer quels sont les besoins, les directeurs de programme pourront plus facilement tablir les priorits et les interventions qui simposent. La consultation rgulire des indicateurs permet aux responsables des programmes de savoir dans quels secteurs des progrs ont t accomplis et quels sont ceux quil faut renforcer. En surveillant de prs le fonctionnement des services et des programmes essentiels, il est possible de faire reculer rapidement et notablement la mortalit maternelle dans les pays en dveloppement.
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1. Introduction
Au cours des deux dernires dcennies, la communaut internationale a manifest plusieurs reprises son engagement rduire les taux levs de mortalit maternelle observs dans les pays en dveloppement : en premier lieu en 1987 lors de la confrence de Nairobi (Kenya) sur la maternit sans risques, puis loccasion de diverses rencontres ou initiatives : en 1990 lors du Sommet mondial pour les enfants organis au Sige des Nations Unies, en 1994 la confrence internationale du Caire (Egypte) sur la population et le dveloppement, en 1995 lors de la Quatrime confrence sur les femmes tenue Pkin (Chine), en 1997 au Sri Lanka lors de la confrence Nairobi 10 ans aprs et enfin, en 2000, dans le cadre des Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD) fixs par les Nations Unies. En 2007, le vingtime anniversaire du lancement de linitiative pour une maternit sans risques a t marqu par une srie dvnements, notamment la confrence intitule Les femmes donnent la vie qui sest tenue Londres (Angleterre) et au cours de laquelle on a appel un renouveau des engagements, des programmes et de la surveillance. Fait absolument capital, un consensus a fini par se dgager, au cours des vingt dernires annes, quant aux interventions juges prioritaires pour rduire la mortalit maternelle (2). Les diffrents acteurs conviennent maintenant quil faut mettre la disposition de toutes les femmes des soins obsttricaux durgence de bonne qualit, que toutes les femmes doivent pouvoir donner naissance leur enfant en prsence dun accoucheur ou dune accoucheuse qualifis et que ces services doivent faire partie intgrante du systme de sant. On sest rendu compte trs tt, cependant, quvaluer les progrs dans ce domaine ne serait pas une petite affaire. La mthode classique consistait suivre lvolution du nombre de dcs maternels au moyen dindicateurs dimpact comme le taux de mortalit maternelle. Thoriquement, en effectuant une srie de mesures de ce taux au fil du temps, on peut dgager des tendances. Cette mthode prsente de srieux inconvnients, tant au plan technique que de fond. Il est extrmement difficile et coteux dvaluer la mortalit maternelle lorsque les registres dtat civil prsentent des faiblesses, mais mme aussi lorsquils sont bien tenus (3). Les mthodes novatrices ne sont pas non plus sans difficults. La mthode directe des surs , par exemple, fournit des informations sur une priode de rfrence de 7 ans avant le dmarrage de lenqute ; dans ces conditions, les informations recueillies ne refltent ni la situation actuelle, ni les progrs rcents. Toutefois, des amliorations rcemment apportes aux techniques dchantillonnage ont permis damliorer grandement lefficacit de la mthode des surs et den rduire le cot. Ces amliorations permettent de travailler sur des chantillons de plus grande taille et par voie de consquence de rduire la dure de la priode de rfrence et davoir des intervalles de confiance plus troits quavec la mthodologie habituelle. Toutefois, mme dans ce cas on sait que la mthode sous-estime le taux de mortalit maternelle (4, 5). Une autre mthode consiste utiliser des indicateurs de processus , de rsultats ou d issue pour valuer les actions visant prvenir la maladie ou le dcs. Parmi les indicateurs de processus qui sont largement utiliss on peut citer le taux de vaccination juvno-infantile, et la prvalence de la contraception. Le prsent manuel prsente une srie dindicateurs conus pour suivre les interventions qui rduisent la mortalit maternelle en amliorant la disponibilit, laccessibilit, lutilisation et la qualit des services qui prennent en charge les complications de la grossesse et de laccouchement. Ces indicateurs sont construits en utilisant les informations communiques par les tablissements de soins qui ont des donnes portant sur la dmographie et les taux de natalit. Cette mthode prsente un certain nombre davantages. En premier lieu, ces indicateurs peuvent tre mesurs plusieurs reprises et de brefs intervalles de temps. Ensuite, les indicateurs donnent des informations qui sont directement utilisables pour orienter les politiques et les programmes et, le cas chant, leur apporter des retouches. Il est toutefois important de ne pas perdre de vue que ces indicateurs de processus , de rsultats ou d issue , mme sils sont plus utiles, plus pratiques et dune meilleure faisabilit que les indicateurs dimpact, ne peuvent, pour toutes sortes de raisons, se substituer au taux de mortalit maternelle comme mesure directe du niveau gnral de mortalit maternelle dans une population. Les Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilit et de lutilisation des services obsttricaux ont t initialement rdiges par lcole de sant publique de lUniversit Columbia en collaboration avec lOMS et
lUNICEF et avec le soutien de ces deux organisations. Un avant-projet a vu le jour en 1992, puis louvrage a t officiellement publi en 1997 par lUNFPA, lOMS et lUNICEF (1). Depuis lors, elles sont utilises dans de nombreux pays (tableau 1). Le prsent ouvrage est une rvision de la version 1997 des Lignes directrices la lumire de la surveillance et de lvaluation effectues dans lensemble du monde.
Les recommandations qui se rapportent la faon de mesurer les indicateurs ont t revues et mises jour la lumire de preuves existantes, et en fonction de lexprience acquise lors de lutilisation des indicateurs dans les programmes de divers pays. Ces recommandations seront mises jour rgulirement selon les procds standardiss de lOMS. On prvoit que la prochaine mise jour aura lieu en 2014.
Tableau 1. Slection de pays dans lesquels les indicateurs de soins obsttricaux durgence ont t utiliss pour dterminer les besoins ou pour la surveillance et lvaluation (20002007) Rgion et pays Afrique Angola Bnin Burundi Cameroun Tchad Comores Cte dIvoire Erythre Ethiopie Gabon Gambie Ghana Guine Guine Bissau Kenya Lesotho Madagascar Malawi Mali Mauritanie Mozambique Namibie Niger Rwanda Sngal Sierra Leone Ouganda Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins (couverture partielle) Dtermination des besoins au niveau national (rapport en cours) Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins planifie avec UNICEF Dtermination des besoins au niveau infranational Dtermination des besoins au niveau national (810) (7, 11) (12) (10, 13) (14) (6, 7) Utilisation des indicateurs Rfrences
Surveillance et valuation du programme ; dtermination des besoins (15) (couverture partielle) 1 Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau infranational Dtermination des besoins au niveau infranational Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau infranational Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau infranational Dtermination des besoins au niveau national ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins au niveau national ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau national ; surveillance et valuation du programme (donnes non encore analyses) Dtermination des besoins Dtermination des besoins Dtermination des besoins au niveau infranational ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau national
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(16, 17) (17, 18) (19) (20) (17, 21) (2224) (25) (26) (2730) (31, 32) (10, 33) (3437) (38) (10, 39) (15, 23, 3942) (10, 37, 43) (44) (23, 45, 46) (15, 39, 4751) (52) (53, 54)
Rpublique unie de Tanzanie Dtermination des besoins au niveau national ; surveillance et valuation du programme Zambie Zimbabwe Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau national
Rgion et pays Amriques Bolivie Equateur El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Prou Etats-Unis Mditerrane orientale Afghanistan Djibouti Iraq Maroc Pakistan Somalie Soudan Rpublique Arabe Syrienne Ymen Europe Kirghizistan Tadjikistan Asie du Sud-Est Bangladesh Bhutan Inde Npal Sri Lanka Thalande Pacifique occidental Cambodge Mongolie Viet Nam
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Utilisation des indicateurs Dtermination des besoins au niveau national 3 Dtermination des besoins au niveau national avec lUNFPA en 2006 Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau national ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins (couverture partielle) ; surveillance et valuation du programme 4 Dtermination des besoins au niveau national
Rfrences (55, 56) (5658) (59) (56, 60) (61, 62) (6365) (66)
Dtermination des besoins au niveau national (couverture partielle) Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins prvue Dtermination des besoins au niveau national ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins (couverture partielle) ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins au niveau infranational Dtermination des besoins au niveau national Dtermination des besoins au niveau national 5 Dtermination des besoins (couverture partielle)
(67) (68) (62, 69) (7073) (74) (23, 75)
Dtermination des besoins au niveau national 6 Dtermination des besoins au niveau national ; surveillance et valuation du programme 7 (76)
Dtermination des besoins au niveau national et infranational ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins (couverture partielle) ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins au niveau infranational ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins au niveau infranational ; surveillance et valuation du programme Dtermination des besoins (couverture partielle)
(7779) (9, 80) (9, 8185) (37, 8688) (62, 89) (90)
En projet En projet Dtermination des besoins (couverture partielle) ; surveillance et valuation du programme (91, 92)
CARE. Donnes indites. 2000. Mdecins du monde. West Pokot facility needs assessmentmaternal and newborn care. Donnes indites. Nairobi, 2007. 3 Engender Health Acquire Project. Donnes indites. 2007. 4 CARE. Donnes indites. 2004: rgion dHuancavelica, Prou. 5 Ministre de la Sant et UNICEF, Donnes indites. 2004: Syrie. 6 Ministre de la Sant du Kirghizistan et UNICEF, Situation des soins obsttricaux durgence (SOU) en Rpublique de Kirghizie. Indit. 2005. 7 Ministre de la Sant du Tadjikistan et UNICEF, Donnes non publies. Dushanbe, 2005.
Les indicateurs qui figurent dans cette nouvelle dition ont t rviss afin de prendre en compte lexprience acquise au cours des 10 annes coules. Dautres changements sexpliquent par llargissement des programmes ; on a par exemple ajout une fonction fondamentale correspondant au traitement des complications chez le nouveau-n ainsi que de nouveaux indicateurs relatifs la mortalit prinatale et aux dcs maternels dclars comme dus une cause indirecte telle quinfection par le VIH ou paludisme. Ces changements ont t examins et approuvs par un groupe international dexperts lors de la consultation technique de juin 2006 (93). Lors de cet examen, on a galement dcid de changer le titre de louvrage. On a prfr parler de manuel plutt que de lignes directrices car cette appellation correspond mieux au caractre pratique de la nouvelle dition. Autre changement apport la prsente dition : lexpression soins obsttricaux essentiels (SOE) est dsormais remplace par soins obsttricaux durgence (SOU).1 Au cours des annes, la terminologie a t adapte de manire que les indicateurs sappliquent spcifiquement aux complications obsttricales qui sont lorigine de la plupart des dcs maternels. Le manuel explique en quoi consistent les indicateurs actuels relatifs aux SOU et ce quils impliquent, il indique les tudes complmentaires qui sont susceptibles damliorer la situation dans tel ou tel secteur et rpond aux questions qui peuvent se poser lors de lutilisation des indicateurs. Des feuilles de calcul et des tableaux donnent des exemples de questions tudier et de calculs effectuer. Les indicateurs qui sont dcrits ici peuvent tre utiliss nimporte quel stade de la conception et de la mise en uvre des programmes de SOU et tre inclus dans les systmes habituels dinformation pour la gestion sanitaire. Dans de nombreux pays, ce sont ces indicateurs qui servent de cadre la dtermination
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dtaille des besoins en SOU au niveau national en permettant dvaluer la disponibilit, lutilisation et le niveau de qualit des services et dobtenir les informations prcises qui sont ncessaires la planification dtaille des programmes, par exemple linventaire des quipements existants. 2 On pourra trouver des modules pour la dtermination des besoins sur le site Internet suivant : www.amddprogram.org (en anglais seulement).
1.1 Vue densemble des indicateurs

Dans les sections suivantes, nous prsentons une srie dindicateurs qui permettent de suivre les progrs accomplis dans la prvention des dcs maternels et prinatals. Lordre dans lequel ils sont prsents obit au principe selon lequel, pour quune femme soit traite rapidement et convenablement en cas de complications obsttricales ou nonatales, les structures sanitaires qui assurent les soins obsttricaux durgence doivent imprativement : exister et fonctionner, tre rparties conformment la gographie et lquit, tre utilises par les femmes enceintes, tre utilises par les femmes qui prsentent des complications, offrir une gamme suffisamment complte de services vitaux, assurer des soins de bonne qualit. Les indicateurs permettent donc de rpondre aux questions suivantes : Les structures sanitaires qui dispensent des SOU sont-elles suffisamment nombreuses ? Ces structures sont-elles bien rparties ?
Si lon utilise dans le prsent ouvrage lexpression soins obsttricaux durgence (SOU) de prfrence soins obsttricaux et nonatals durgence (SONU) cest parce que la srie dindicateurs prsente concerne principalement les complications obsttricales et les actes mdicaux correspondants. Il y a bien une fonction fondamentale relative la ranimation nonatale ainsi quun indicateur relatif aux soins lenfant pendant laccouchement, mais la srie dindicateurs ne reprsente pas la totalit des actes mdicaux durgence concernant le nouveau-n.
La dtermination des besoins a galement pour but dobtenir davantage dinformations sur les soins nonatals et on parle souvent alors de dtermination des besoins en matire de soins obsttricaux et nonatals durgence (SONU).
Les femmes sont-elles suffisamment nombreuses sadresser ces structures ? Les femmes qui sadressent ces structures sanitaires sont-elles celles qui en ont rellement besoin ? Les services essentiels proposs sont-ils suffisamment nombreux ? Les services proposs sont-ils de qualit suffisante ? Le premier indicateur porte donc sur la disponibilit des SOU. La couverture est suffisante si toutes les femmes enceintes ont accs des structures sanitaires qui fonctionnent. Une fois que la question de la disponibilit est rgle, on peut sattaquer au problme de lutilisation
des services de soins obsttricaux. Mme si ces services fonctionnent effectivement, les femmes qui prsentent des complications seront en danger de mort si, pour une raison ou pour une autre, elles ny ont pas recours. Puis viennent les indicateurs relatifs la bonne excution des actes mdicaux. Aprs tout, beaucoup de femmes meurent lhpital : certaines parce quelles nont t admises quune fois leur tat devenu gravissime ; cela tant, beaucoup dautres dcdent parce quelles nont pas t prises en charge dans le service de soins avec la promptitude requise ou parce que les soins taient insuffisants. Le tableau 2 donne les six indicateurs de SOU qui figuraient dans la publication de 1997, avec les changements mineurs proposs lors de la consultation
Tableau 2. Les six indicateurs initiaux relatifs aux soins obsttricaux durgence avec leurs modifications Indicateur 1. Disponibilit des soins obsttricaux durgence : structures sanitaires dispensant des soins de base et structures dispensant des soins complets 2. Rpartition gographique des structures sanitaires dispensant des soins obsttricaux durgence 3. Naissances dans les structures sanitaires dispensant des soins obsttricaux durgence en proportion de la totalit des naissancesa 4. Besoins en soins obsttricaux durgence satisfaits : proportion de femmes prsentant dimportantes complications obsttricales directes traites dans ces structures sanitairesa 5. Csariennes en pourcentage de toutes les naissancesa 6. Taux de ltalit lie une cause obsttricale directea Niveau acceptable Au moins cinq structures sanitaires dispensant des soins obsttricaux durgence (dont au moins une qui dispense des soins complets) pour 500 000 habitants Dans chaque subdivision administrative infranationale, au moins cinq structures sanitaires dispensant des soins obsttricaux durgence (dont au moins une qui dispense des soins complets) pour 500 000 habitants (Niveau minimum acceptable dfinir localement)
100 % des femmes prsentant dimportantes complications obsttricales directesb traites dans des structures sanitaires dispensant des soins obsttricaux durgence Proportion estimative de naissances par csarienne dans la population de 5 % au minimum et de 15 % au maximumc Taux de ltalit des femmes admises pour des complications obsttricales directes dans des structures sanitaires dispensant des SOU infrieur 1%
Adapt de la rfrence (1). Ces indicateurs portent sur des prestations assures par des structures sanitaires qui remplissent certaines conditions (et ont donc le statut de structures sanitaires dispensant des soins obsttricaux durgence ), mais nous recommandons vivement de les recalculer en prenant en compte les donnes provenant de toutes les maternits du secteur, mme si ces tablissements ne peuvent tre considrs comme des structures assurant des soins obsttricaux durgence.
a
On estime 15 % des naissances attendues la proportion dimportantes complications obsttricales directes au cours de la grossesse et de laccouchement ou immdiatement aprs celui-ci.
b c
Se reporter la section 2.5 pour une discussion de ces limites.
technique de 2006 sur la base des connaissances et de lexprience acquises par les participants dans diffrents pays : La recommandation relative la proportion, pour 500 000 habitants, entre structures sanitaires assurant les soins obsttricaux de base et structures assurant des soins complets, a t modifie ; au lieu de au moins une structure sanitaire dispensant des SOU complets et quatre structures de base pour 500 000 habitants , la recommandation est dsormais la suivante : au moins cinq structures sanitaires dispensant des SOU pour 500 000 habitants, dont au moins une qui dispense des SOU complets . Il ny a plus dsormais de niveau minimum acceptable pour lindicateur 3 : les pays sont invits fixer leurs propres objectifs. Lindicateur 6 anciennement dnomm taux de ltalit est dsormais dsign par lexpression taux de ltalit lie une cause obsttricale directe . Ces indicateurs se rapportent la disponibilit et lutilisation des services de soins et la capacit du systme de sant sauver la vie des femmes qui prsentent des complications obsttricales. En ce qui concerne le niveau de ces indicateurs considr comme acceptable, ce sont les valeurs minimum ou maximum qui sont donnes et ces valeurs ne peuvent tre quapproximatives. Elles sont bases sur les meilleures donnes, estimations ou hypothses dont on dispose actuellement. Les niveaux considrs
comme acceptables peuvent tre adapts en fonction des conditions propres chaque pays ; toutefois en cas de modification, il importe que les rsultats soient rapports aux niveaux normaliss proposs dans le manuel afin den assurer la comparabilit avec ceux dautres tudes. Il est possible de se baser sur ces indicateurs pour fixer les priorits des programmes ainsi que pour en assurer la surveillance. Les planificateurs et les directeurs de programme qui ont pour tche de rduire le nombre de dcs maternels pourront commencer par ceux qui sont en tte de liste et poursuivre jusqu ce quils parviennent un indicateur pour lequel le pays ne se trouve pas au niveau acceptable, auquel cas des mesures appropries devront tre prises. Supposons par exemple que dans un pays donn, les indicateurs relatifs au nombre et la rpartition des structures sanitaires dispensant des SOU se situent un niveau acceptable, mais que ce ne soit pas le cas pour lindicateur dutilisation des services quelles assurent : il faudra alors intervenir pour comprendre ce qui motive cette sous-utilisation et apporter des amliorations. Dans le tableau 3 figurent deux nouveaux indicateurs qui ont t adopts lors de la consultation technique de 2006 au sujet des lignes directrices. Ces indicateurs traduisent lvolution du secteur de la sant maternelle : lindicateur 7 est li au regain dattention port la qualit des soins obsttricaux et lassociation entre sant maternelle et sant nonatale ; lindicateur 8 porte sur les causes indirectes de dcs maternels dans certains pays, comme le paludisme par exemple.
Tableau 3. Nouveaux indicateurs relatifs aux soins obsttricaux durgence Indicateur 7. Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces 8. Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes survenus dans des structures sanitaires dispensant des soins obsttricaux durgence Norme dfinir Aucune norme ne peut tre fixe Niveau acceptable
Dans la mesure du possible, ces indicateurs doivent galement tre calculs en prenant en compte les donnes manant de toutes les structures sanitaires du secteur.
1.2 Fonctions fondamentales des SOU

Pour dterminer et surveiller le niveau rel des soins assurs par une structure sanitaire donne, il est utile de se rfrer quelques fonctions fondamentales bien dfinies. Il sagit en loccurrence dactes mdicaux visant traiter les complications obsttricales directes qui sont lorigine de la plupart des dcs maternels partout dans le monde. La liste de ces fonctions fondamentales ne rpertorie pas la totalit des services qui doivent tre assurs en rgle gnrale aux femmes prsentant des complications obsttricales, aux femmes enceintes ou aux nouveau-ns ; ces informations figurent dans un certain nombre dautres publications (9496). Les fonctions fondamentales sont des indicateurs qui mesurent le niveau des soins qui sont prodigus. En outre, ces fonctions incluent certains actes trs importants. Par exemple, lorsquune csarienne est pratique dans un service de soins obsttricaux, cela implique une anesthsie. Les fonctions fondamentales sont utilises pour classer les structures sanitaires selon que ces fonctions ont t assures ou non au cours des trois mois prcdents, mais il est bon dutiliser une liste plus diversifie de fonctions et de fournitures lorsquon dtermine les besoins en SOU en vue de prparer des programmes.
La liste de fonctions fondamentales qui figure dans la prsente dition du manuel a t mise jour par ladjonction dune nouvelle fonction, savoir la pratique de la ranimation nonatale dans les structures sanitaires dispensant des SOU de base ou des SOU complets. Par ailleurs, la deuxime fonction fondamentale sappelle dsormais administration dutrotoniques au lieu de administration parentrale docytociques . La liste des fonctions fondamentales qui figure au tableau 4 comporte quelques exemples de mdicaments ou dquipements susceptibles dtre utiliss pour remplir ces fonctions, mais les produits ou les manuvres mentionns ne le sont qu titre dexemple et ne prtendent pas lexhaustivit. Pour une liste complte de mdicaments et dactes mdicaux on pourra se reporter deux publications de lOMS, savoir : Prise en charge des complications de la grossesse et de laccouchement Guide destin la sage-femme et au mdecin (95) et Prise en charge des problmes du nouveau-n Manuel de la sage-femme, de linfirmire et du mdecin (96).
Tableau 4. Fonctions fondamentales utilises pour identifier les structures sanitaires dispensant des SOU de base et des SOU complets . SOU de base (1) Administration dantibiotiques par voie parentrale1 (2) Administration dutrotoniques (par ex. ocytocine) (3) Administration danticonvulsivants par voie parentrale pour traiter une pr-clampsie ou une clampsie (par ex. du sulfate de magnsium) (4) Extraction manuelle du placenta (5) Evacuation utrine (par ex. par aspiration manuelle, dilatation et curetage) 6) Accouchement par voie basse avec assistance instrumentale (par ex. utilisation dune ventouse obsttricale, accouchement au forceps) (7) Ranimation nonatale de base (par ex. en utilisant un masque avec ballon) Une structure sanitaire dispensant les SOU de base est un tablissement o sont excutes toutes les fonctions de 1 7. Une structure sanitaire dispensant des SOU complets est un tablissement o sont excutes toutes les fonctions de 1 9.
2
SOU complets Excution des fonctions 17, plus : (8) Intervention chirurgicale (par ex. une csarienne) (9) Transfusion sanguine
En ce qui concerne les actes mdicaux recommands pour chaque fonction fondamentale indique ci-dessus, on pourra se reporter aux sites Internet suivants : - Prise en charge des complications de la grossesse et de laccouchement Guide destin la sage-femme et au mdecin : http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241545879/fr/index.html - Etudes Cochrane : http://www.cochrane.org/reviews/ (en anglais seulement)
Adapt de la rfrence (1)
1 2
Injection ou perfusion.
Ladministration dutrotoniques sert la fois prvenir et traiter les hmorrhagies post-partum. Lors dune rcente consultation technique organise par lOMS (novembre 2008) pour laborer des lignes directrices relatives la conduite tenir en cas dhmorragie post-partum, les participants ont pass en revue tous les lments probants leur disposition et ils ont identifi loxytocine par voie parentrale comme tant le traitement de choix pour la prvention des hmorrhagies post-partum. Lergomtrine par voie parentrale (2e intention) et le misoprostol (3e intention) sont des options auxquelles on ne doit recourir que si lon ne dispose pas doxytocine.
Le tableau 5 indique les fonctions fondamentales qui doivent tre assures pour traiter les graves complications obsttricales directes qui sont responsables de la plupart des dcs maternels. Lencadr 1 numre des questions frquemment poses au sujet des fonctions de base, ainsi que leurs rponses.
Tableau 5. Fonctions fondamentales et complications correspondantes Complication obsttricale grave Hmorragie Fonction fondamentale Avant laccouchement : Transfusion sanguine Intervention chirurgicale (par ex. csarienne en cas de placenta prvia) Aprs laccouchement : Administration dutrotoniques Transfusion sanguine Extraction manuelle du placenta Evacuation utrine Intervention chirurgicale (hystrectomie) en cas de rupture utrine Accouchement par voie basse avec assistance instrumentale Intervention chirurgicale (csarienne) Administration dutrotoniques Ranimation nonatale Administration parentrale dantibiotiques Evacuation utrine Traitement chirurgical dun abcs pelvien
Travail prolong ou dystocie dobstacle
Septicmie post-partum
Complication obsttricale grave Complications de lavortement
Fonction fondamentale En cas dhmorragie : Transfusion sanguine Evacuation utrine En cas de septicmie : Administration parentrale dantibiotiques Evacuation utrine En cas de lsion traumatique intra-abdominale : Administration parentrale dantibiotiques Transfusion sanguine Intervention chirurgicale Administration parentrale danticonvulsivants Ranimation nonatale Intervention chirurgicale (csarienne) Intervention chirurgicale Transfusion sanguine Intervention chirurgicale Transfusion sanguine Administration parentrale dantibiotiques Ranimation nonatale Intervention chirurgicale (csarienne)
Pr-clampsie ou clampsie
Grossesse extra-utrine Rupture de lutrus
Dtresse respiratoire nonatale (intrapartum)
Adapt de la rfrence (97).
Encadr 1. Questions frquemment poses au sujet des fonctions fondamentales
Pourquoi une administration parentrale plutt que par voie orale ? En situation durgence, il faut obtenir une
raction physiologique rapide aux antibiotiques le moment venu. En outre, les mdicaments qui sont dune importance vitale pour traiter les principales complications ne peuvent tre administrs que par voie parentrale. Cest la raison pour laquelle la dfinition de la fonction fondamentale prcise par voie parentrale et non par voie orale .
Pourquoi a-t-on choisi ces critres l pour dfinir les fonctions fondamentales plutt que dautres ? Dautres
critres ont t envisags pour dfinir les fonctions fondamentales, par exemple la tenue du partogramme, une prise en charge active du troisime stade du travail, la disponibilit des services 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine, la perfusion intraveineuse, lanesthsie et les succdans du plasma (expanseurs volmiques). La tenue du partogramme et une prise en charge active du troisime stade du travail font partie des bonnes pratiques obsttricales et il faut y recourir chez toute femme en travail pour viter que celui-ci ne se prolonge ou quil ne se produise une dystocie dobstacle avec les squelles que cela implique, comme une fistule obsttricale par exemple. La disponibilit des services 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine est une question dorganisation et de planification plutt quun savoir-faire dimportance vitale. La perfusion intraveineuse fait implicitement partie de la fonction fondamentale caractrise par ladministration de mdicaments par voie parentrale. La pratique dune anesthsie et lutilisation de succdans du plasma vont de soi sil y a une intervention chirurgicale, comme une csarienne par exemple. Les huit fonctions obsttricales fondamentales ne constituent pas une liste exhaustive ; elles ont t retenues en raison du rle quelles jouent dans le traitement des cinq causes principales de dcs maternels.
O puis-je obtenir une liste plus complte de fonctions et dquipements touchant la sant maternelle
et nonatale ? Les sites Internet de lOMS (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/fr/index. html) (98), Le Jhpiego (http://www.jhpiego.org/scripts/pubs/category_detail.asp?category_id=24) (99) (en anglais seulement) ainsi que lAMDD (http://www.amddprogram.org/resources/DesignEvalMM-FR.pdf) (100) donnent des liens aux manuels comportant des listes plus compltes de mdicaments, de fournitures et dquipements destins aux centres de sant et aux hpitaux.
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Encadr 1. (suite)
Pourquoi les fonctions fondamentales nindiquent-elles pas de mdicaments ou dquipements spcifiques ? On peut esprer que, dans la pratique, on se rfrera aux normes internationales en matire de soins pour savoir quels mdicaments ou quipements utiliser dans lexercice des fonctions fondamentales. Ces normes sont volutives et peuvent changer sur le long terme en fonction du progrs technologique. Nous invitons le lecteur sinspirer des lignes directrices de lOMS en matire de soins, consulter la Bibliothque de sant gnsique (http://www.who.int/rhl/fr/), les tudes systmatiques de la Cochrane Collaboration et dautres sources internationales dinformation. La liste de fonctions fondamentales qui figure au tableau 4 donne bien quelques exemples de mdicaments ou dquipements qui pourraient tre utiliss, mais cela na rien dexhaustif.
Pourquoi une priode de rfrence de trois mois et non pas une dure plus longue ? Si lon a choisi une
priode de rfrence de trois mois, cest parce quelle donne un instantan du fonctionnement actuel de la structure sanitaire. On a galement retenu cette dure parce que la remmoration est moins prcise aprs une priode plus longue et parce quavec une pratique plus frquente on a plus de chances de rester comptent eu gard certains actes (par ex. un accouchement par voie basse laide dune ventouse, une csarienne ou lextraction manuelle du placenta). La surveillance des prestations de services et des ruptures de stock relve de la planification des services sanitaires.
Quelle est la conduite tenir lorsquune structure sanitaire en cours de surveillance assure des SOU de base
ou complets de manire irrgulire en raison de labsence dune ou de deux fonctions fondamentales ? Il ny a pas de problme dans le cas dune enqute auprs de ltablissement lui-mme ou lors dune dtermination des besoins, car techniquement, ce que lon cherche dterminer, cest lexcution des fonctions fondamentales au cours des trois derniers mois. En revanche, cela pose problme lorsque lon suit la situation des soins obsttricaux durgence au fil du temps. Il nest pas rare en effet quune structure sanitaire change de statut lorsquelle a peu de cas traiter ou que la rotation de son personnel est frquente. Pour des raisons pratiques et programmatiques, nous recommandons, dans le cas dune surveillance au niveau rgional ou national, de revoir le classement chaque anne. Les responsables de district peuvent surveiller leurs propres rsultats plus frquemment et il faut les y inciter pour voir comment se fait le travail et pour obtenir des donnes sur lesquelles fonder les dcisions visant amliorer le fonctionnement des services.
Quelle est la conduite tenir si une fonction fondamentale est excute pendant la priode de rfrence
de trois mois mais hors du contexte obsttrical ? La plupart des fonctions fondamentales ne sont vraisemblablement excutes que dans le contexte de soins obsttricaux, mais il est vrai quon peut effectivement administrer des antibiotiques ou des anticonvulsivants par voie parentrale ou pratiquer une transfusion sanguine dans dautres circonstances. Lorsquon dtermine la capacit dune structure sanitaire assurer des soins obsttricaux durgence et son efficacit cet gard, il faut que les fonctions fondamentales auxquelles on se rfre aient t excutes des fins obsttricales.
1.3 Utilisation des indicateurs de SOU

Comme lindique le tableau 1, les indicateurs de SOU sont utiliss par plus de 50 pays pour prparer leurs programmes ou encore pour suivre et valuer les progrs accomplis dans la rduction de la mortalit maternelle. Certains pays se sont livrs une dtermination plus dtaille de leurs besoins et ont utilis pour cela dautres indicateurs et informations qui peuvent tre utiles pour la prparation des programmes de maternit sans risques. (Des formulaires types pour le recueil des donnes peuvent tre obtenus sur le site http:// www.amddprogram.org/ en anglais seulement). Dans dautres pays, on a procd des dterminations plus spcifiques, la collecte des donnes se limitant aux
indicateurs qui figurent sur des formulaires analogues ceux de lappendice A. Les lments plus spcifiques de la dtermination des besoins dont il est question dans le prsent manuel peuvent tre utiliss pour la dtermination des besoins dans dautres domaines de la sant publique comme la prvention de la transmission de linfection par le VIH de la mre lenfant ou mme pour la dtermination des besoins du systme de sant dans son ensemble. Que la dtermination des besoins en SOU soit plus ou moins dtaille ou spcifique, elle fournit des donnes qui peuvent tre utilises pour valuer les progrs raliss dans la rduction de la mortalit maternelle et donne aux ministres de la sant et aux responsables sanitaires des informations
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qui leur permettront dadapter leurs stratgies et leurs activits de manire obtenir de meilleurs rsultats en matire de sant maternelle. Les pays sont de plus en plus nombreux intgrer les indicateurs de SOU dans leurs systmes dinformation pour la gestion des questions sanitaires afin de suivre les progrs accomplis au niveau districal, rgional et national. Sil est vrai que la dtermination priodique des besoins et les systmes de collecte des donnes mis en place en dehors des systmes dinformation pour la gestion sanitaire sont susceptibles de jouer un rle important, lintgration des indicateurs de SOU dans ces systmes dinformation est un moyen plus efficace de surveiller la disponibilit et lutilisation de ces soins obsttricaux au fil du temps. Les pays qui sont rsolus faire reculer la mortalit maternelle doivent sefforcer dinclure ces indicateurs dans leurs systmes dinformation pour la gestion sanitaire.
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2. Indicateurs de soins obsttricaux durgence

Dans ce qui suit, les explications relatives chaque indicateur de SOU comportent la description de cet indicateur, lindication de son niveau maximum ou minimum (selon le cas), des considrations gnrales, des conseils pour la collecte, lanalyse, linterprtation et la prsentation des donnes ainsi quun certain nombre de pistes pour les tudes complmentaires effectuer en rapport avec lindicateur en question. Pour faciliter le calcul des indicateurs, des feuilles de calcul sont donnes dans lappendice A. On peut aussi exprimer ces rsultats en pourcentage du nombre minimum acceptable de structures sanitaires dispensant des soins de base ou complets. Pour calculer, en pourcentage du nombre minimum recommand, de combien de structures sanitaires dispose effectivement la population, on divise le nombre de structures existantes par le nombre recommand et on multiplie le rsultat par 100. On procde de la mme faon pour dterminer, en pourcentage du nombre minimum recommand, de combien de structures assurant des soins complets dispose cette population.
2.1 Indicateur 1 : Disponibilit des services de SOU

Description
La disponibilit des services de soins obsttricaux durgence est mesure par le nombre de structures sanitaires qui assurent la totalit des fonctions fondamentales en fonction de la taille de la population. Lorsque le personnel dun tablissement de soins a excut, pendant la priode de rfrence de trois mois prcdant lvaluation, les sept fonctions fondamentales qui correspondent aux SOU de base, on considre que cet tablissement constitue une structure sanitaire de base fonctionnant parfaitement. De mme, un tablissement qui offre les sept fonctions fondamentales plus la chirurgie (csarienne, par ex.) et la transfusion sanguine (tableau 4) sera class comme une structure sanitaire assurant des soins complets. Pour dterminer le nombre minimum acceptable de structures sanitaires qui assurent des soins obsttricaux durgence de base ou complets dans un pays ou une rgion donne (en fonction de limportance de lvaluation), on commence par diviser par 500 000 leffectif total de la population. Le chiffre obtenu donne le nombre minimum acceptable de services complets de SOU. On multiplie ensuite ce nombre par 5 pour calculer le nombre minimum global de structures sanitaires dispensant des SOU, quil sagisse de soins de base ou de soins complets. On compare ensuite les chiffres obtenus avec le nombre rel de structures sanitaires pour les classer comme structures sanitaires de base fonctionnant parfaitement ou structures sanitaires assurant des soins complets.
Niveau minimum recommand

Le nombre minimum recommand de structures sanitaires dispensant des SOU est de cinq pour 500 000 habitants, dont au moins une qui dispense des soins complets.
Considrations gnrales et discussion

Pour sauver la vie des femmes qui prsentent des complications obsttricales, le systme de sant doit disposer de structures sanitaires qui soient dotes du personnel et des quipements ncessaires et qui assurent effectivement des soins obsttricaux durgence. De par son caractre composite, cet indicateur ne nous rvle pas seulement si les fonctions fondamentales ont t excutes rcemment ; il nous informe galement de manire indirecte sur la prsence de mdicaments et dquipements ainsi que sur la disponibilit et les comptences du personnel. Le nombre de structures sanitaires dispensant des SOU qui est ncessaire pour traiter les complications dpend de lendroit o elles se trouvent, du lieu o vit la population desservie ainsi que de la taille et des capacits de ces structures. On pourrait ne prendre en compte que les tablissements o les neuf fonctions fondamentales sont excutes en totalit, mais ce ne serait pas l transmettre un bon message, car cela impliquerait que seuls les hpitaux dots dquipements de pointe et de spcialistes sont capables de faire reculer la mortalit maternelle. Une intervention prometteuse consiste amliorer les centres de sant et autres petites structures sanitaires pour leur permettre dassurer les
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SOU de base (36, 65). Selon la stratgie des soins intrapartum au centre de sant propose par le Lancet dans sa collection sur la sant maternelle, il faudrait que toutes les naissances aient lieu dans une structure sanitaire ; cest sans doute l lune des stratgies de rduction de la mortalit maternelle qui offre le meilleur rapport cot-efficacit, supposer tout du moins que les soins soient de qualit suffisante (101). Un centre de sant qui offre des SOU de base peut viter de nombreux dcs maternels et prinatals. Pour certaines pathologies (par ex. les hmorragies postpartum) les soins de base sont suffisants. Pour dautres complications (une dystocie dobstacle par ex.) il faut passer un niveau de soins suprieur. Mais mme dans ce dernier cas, les premiers soins peuvent tre salvateurs car ltat de la patiente est susceptible dtre stabilis avant son transfert. Prenons par exemple le cas dune femme qui prsente une dystocie dobstacle ne pouvant pas tre traite dans un centre de sant o ne sont assurs que les soins de base : son tat ncessite une csarienne. La mre et son nouveau-n auront toutefois beaucoup plus de chances de survivre cette intervention si la patiente narrive pas lhpital dshydrate et infecte. Pour viter une telle ventualit, on peut dj la mettre sous perfusion et lui administrer des antibiotiques pendant quelle est encore au centre de sant, notamment si le transfert lhpital risque dtre long. Les lignes directrices labores par lOMS pour les soins de sant primaires (Soins lis la grossesse, laccouchement et la priode nonatale Guide de pratiques essentielles) (98) recommandent que les femmes qui prsentent des complications reoivent une premire dose dantibiotiques, docytocine ou de sulfate de magnsium (le cas chant) avant dtre transfres. Dans la prcdente dition de la prsente publication, le nombre minimum de structures sanitaires dispensant des SOU pour 500 000 habitants avait t fix une structure assurant des soins complets et quatre dispensant des soins de base. Lexprience acquise dans plus de 40 pays depuis 1997 montre que le systme de sant possde souvent au moins une structure assurant des SOU complets pour 500 000 habitants et parfois mme davantage. Les services de base fonctionnant parfaitement sont par contre beaucoup plus rares. Compte tenu de ces constatations, le groupe est arriv la conclusion
quil tait peut-tre moins important de fixer une proportion de une structure dispensant des SOU complets pour quatre structures de base que davoir au moins un service complet et de mettre laccent sur le nombre total de structures sanitaires pour 500 000 habitants. Une analyse rcente portant sur 24 dterminations nationales ou quasi-nationales des besoins a montr que tous les pays sauf deux possdaient le nombre minimum acceptable de structures sanitaires assurant des SOU complets, savoir une pour 500 000 habitants. Parmi ces pays, certains affichaient un taux lev de mortalit maternelle, mais ne possdaient que trs peu de services de base parfaitement fonctionnels (102). Aux Etats-Unis (le seul pays ayant un taux de mortalit maternelle relativement bas o les indicateurs de SOU ont t mesurs), on na recens aucun service de base, mais les services complets sont trs nombreux, avec une structure sanitaire assurant des soins complets pour 100 000 habitants (66). Par dfinition, un service de soins obsttricaux durgence doit pouvoir assurer les fonctions fondamentales pour toute patiente, 24 heures sur 24 et tous les jours de la semaine. Si une femme a besoin dune csarienne un samedi minuit, elle doit bnficier de la mme qualit de soins quune patiente qui se trouve dans cette situation un mercredi matin 10 h. Dans beaucoup de pays, le principal obstacle la dispensation de SOU 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 tient au manque de certaines catgories essentielles de personnel (cest--dire les sages-femmes et les praticiens capables doprer, les anesthsistes et les techniciens de laboratoire). Si les structures sanitaires ne sont pas en mesure dexcuter les fonctions fondamentales 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine, il faut que les responsables locaux et autres fassent preuve dimagination pour trouver des solutions. Une simple rotation du personnel peut suffire mais dans dautres cas il sera peut-tre ncessaire de passer en revue les diffrentes catgories de personnel et de voir quels sont ceux qui sont habilits donner des soins obsttricaux durgence et sont forms pour cela ou encore daugmenter lenveloppe budgtaire. Dans certains cas, on a t amen fournir un logement aux praticiens dans les locaux de lhpital pour assurer la continuit du service.
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Collecte et analyse des donnes

Cet indicateur dpend du classement de la structure sanitaire qui dispense les SOU aprs inspection directe. Il arrive frquemment quun service soit suppos fonctionnel, mais quune visite rvle quil en va tout autrement en ralit. Cette distinction importante entre la manire dont une structure sanitaire est suppose fonctionner et ce qui se passe effectivement dans la ralit est illustre par une tude de cas effectue en Ouganda. En 2003, on a procd dans ce pays une dtermination des besoins en SOU afin que les pouvoirs publics puissent disposer des lments dinformation leur permettant de mettre sur pied une stratgie oprationnelle en vue de rduire la mortalit maternelle. Au vu du plan ougandais dinfrastructure sanitaire, les hpitaux de district et les centres de sant IV devaient tre en mesure dassurer des SOU complets. Pourtant, cette enqute a montr que sur les 32 hpitaux inspects, 21 (65 %) seulement assuraient des soins complets, les 11 autres se situant en la matire au niveau de base. Sur les 36 centres de sant IV inspects, seulement deux (6 %) prodiguaient des soins complets et deux autres des soins de base. En principe, les centres de sant III sont censs assurer des SOU, mais seulement 5 (4 %) sur les 129 inspects fonctionnaient au niveau requis. Ces rsultats et en particulier la nature des fonctions fondamentales manquantes ont t exploits lors de la prparation du plan annuel en vue dune action dans lensemble du secteur, qui impliquait un effort national pour amliorer les SOU (46). Lorsquon calcule cet indicateur, on rapporte le nombre de structures sanitaires effectivement fonctionnelles la taille de la population. Pour dterminer la taille de la population dans une rgion donne, il faut se baser sur les chiffres du dernier recensement. Si celui-ci remonte plus de 5 ans, linstitut national de la statistique devrait tre en mesure de fournir les projections que les pouvoirs publics (et notamment le ministre de la sant) utilisent aux fins de la planification. On peut tre galement amen prendre en considration leffectif des personnels qualifis qui ont rcemment quitt le pays ou regagn le territoire national. Le niveau minimum acceptable pour lindicateur 1 a t dfini en fonction de la population plutt que des naissances car en matire de planification sanitaire,
cest presque toujours la taille de la population que lon prend en considration. Cela tant, si lon estime quil est prfrable de dterminer sil y a adquation des services de SOU au nombre de naissances, il faudra, pour que la valeur minimum acceptable de lindicateur soit comparable, porter le niveau minimum cinq structures sanitaires pour 20 000 naissances annuelles (y compris au moins une structure assurant des soins complets). Si le pays comporte des structures sanitaires publiques et prives, il faudra dcider si lon recueille les donnes sur lensemble de ces structures ou si lon ne soccupe que dun seul secteur (en gnral le secteur public). Toutefois, ce nest quen prenant galement en compte les structures sanitaires du secteur priv que lon pourra avoir une vue complte du fonctionnement du secteur sanitaire et du niveau gnral de disponibilit, dutilisation et de qualit des soins. Du fait que les indicateurs reposent sur des estimations dmographiques (la population totale par ex.), il est logique de faire porter lenqute sur lensemble des structures sanitaires (ou tout du moins sur un chantillon reprsentatif). Plus un pays compte sur le priv pour assurer les soins obsttricaux durgence, plus il importe dinclure le secteur priv dans lenqute. Pour mettre en lumire ce point, on peut citer lenqute mene au Bnin en 2003 en vue de dterminer les besoins : elle a rvl quun quart des structures sanitaires assurant des SOU complets et la presque totalit des centres oprant au niveau de base appartenaient au secteur priv (7).
Interprtation et prsentation
Si, dans lensemble, un pays ou une rgion ne possde pas cinq structures assurant des SOU (dont au moins une dispensant des soins complets) pour 500 000 habitants, le niveau minimum acceptable en matire de services de SOU nest pas atteint. En pareil cas, il faut en toute priorit augmenter le nombre de structures sanitaires fonctionnelles jusqu ce que le minimum acceptable soit au moins atteint. Il y a pour cela plusieurs faons de procder : on peut amliorer les structures sanitaires existantes, en construire de nouvelles ou les deux la fois. Si, dans lensemble, le niveau minimum acceptable est atteint pour cet indicateur, on peut raisonnablement conclure que, globalement, le nombre de structures
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sanitaires assurant des SOU correspond au minimum acceptable. Ltape suivante va consister examiner la rpartition gographique de ces structures (indicateur 2). En plus de lexamen de la proportion de structures sanitaires par rapport la population, nous recommandons vivement de prsenter les donnes relatives lexcution des fonctions fondamentales en indiquant quelle est la proportion de ces tablissements qui assurent chacune de ces fonctions, comme le montre la figure 1. Ces rsultats sont extrmement prcieux pour la planification et ltablissement du rang de priorit des diverses interventions. La figure 1 montre quen 2003 au Bnin, tous les hpitaux qui pratiquaient la chirurgie obsttricale ne disposaient pas de moyens de transfusion sanguine. Par ailleurs, seulement 9 % des centres de sant, mais presque 90 % des hpitaux, procdaient lvacuation utrine. Aujourdhui, laspiration manuelle est souvent pratique par le personnel de niveau moyen des centres de sant et des hpitaux de district pour traiter les complications de lavortement (103). Le recours cette technique obsttricale rduit la ncessit dun transfert, qui bien souvent reprsente une dpense considrable pour la famille et peut engager le pronostic vital en cas de retard et entraner des dcs. Si dans quelques pays, certaines fonctions fondamentales sont pratiquement absentes, cest parce quelles ne figurent pas dans les programmes de formation prcdant lentre en fonction du personnel sanitaire ni dans les protocoles nationaux de traitement. Si, dans un pays, une fonction fondamentale est systmatiquement absente, on pourra utiliser titre provisoire les dnominations soins complets moins 1 ou soins de base moins 1 , en attendant la rvision de la politique sanitaire et une intervention au niveau des programmes pour remdier cette lacune.
de SOU, il faut, pour chaque fonction fondamentale, se poser les questions suivantes : Le personnel de cette structure sanitaire est-il form sa tche et sr de son aptitude remplir sa fonction ? Les diffrentes catgories de personnel travaillant dans cette structure ou la structure sanitaire ellemme sont-elles habilites excuter cette fonction fondamentale ? La structure sanitaire dispose-t-elle des fournitures et des quipements ncessaires et ces quipements sont-ils en tat de fonctionner ? Y a-t-il eu des cas pour lesquels lexcution dune fonction fondamentale particulire tait indique ? Cette dernire question tient compte du fait quune structure sanitaire peut avoir peu de cas traiter et que par consquent, elle peut ne pas avoir eu excuter lune des fonctions fondamentales au cours des trois derniers mois. Pour claircir ce problme de la charge de travail, on pourra dterminer si la population de la zone dattraction de cette structure sanitaire est trop faible compte tenu de lincidence de la complication en cause, si laccessibilit de ltablissement est problmatique pour des raisons dinformation, de cot, de distance ou de pratiques culturelles, ou encore si la population a lhabitude de sadresser un autre tablissement, plus performant, sans passer par la structure en question. En prsentant les donnes relatives aux fonctions fondamentales comme lindique la figure 1, on peut discerner certaines caractristiques au niveau du pays ou du district, et voir par exemple si une fonction fondamentale particulire nest pas excute. Il serait utile daller plus loin dans les investigations, par exemple en parlant de cette question avec le personnel de ltablissement pour savoir quels sont ses yeux les problmes qui se posent. Cela ne permettra toutefois pas de connatre la raison pour laquelle les femmes sadressent ou ne sadressent pas telle ou telle structure sanitaire : seules les femmes de la communaut peuvent donner des renseignements sur ce point. On constitue souvent des groupes de discussion pour obtenir ce genre dinformation. Les enqutes communautaires peuvent galement apporter des claircissements, mais elles sont plus difficiles et coteuses organiser que les groupes de discussion.
Etudes complmentaires Raisons de la non-excution des fonctions fondamentales

Lorsquun centre de sant ou un petit hpital ne peut acqurir le statut de structure sanitaire assurant des SOU de base, il peut y avoir plusieurs raisons cela. Trs souvent, cela tient un problme de gestion. Lorsquon dtermine le statut dune structure sanitaire en matire
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Figure 1. Proportion de structures sanitaires dans lesquelles chaque fonction fondamentale a t excute au cours des 3 derniers mois, Bnin, 2003
Csarienne 0% Transfusion sanguine 0% Accouchement par voie basse avec assistance instrumentale Evacuation utrine Extraction manuelle du placenta Anticonvulsivants par voie parentrale Ocytocine par voie parentrale Antibiotiques par voie parentrale 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 78% 2% 9% 59% 58% 81%
88%
88% 92% 86% 98% 96% 86% 90% 100% 100%
Hpitaux (N=48)
Centres de sant (N=234)
Source : Ministre de la Sant Publique du Bnin, 2003, cit dans les rfrences (6, 104).
2.2 Indicateur 2 : Rpartition gographique des structures sanitaires dispensant des SOU
Description
Le deuxime indicateur se calcule de la mme manire que le premier, mais ce sont cette fois la rpartition gographique et laccessibilit des tablissements dispensant des SOU qui sont prises en considration. Cela peut aider les responsables de la planification des programmes dterminer dans quelle mesure laccs ces services est quitable au niveau infranational. Pour dterminer le nombre minimum acceptable de structures sanitaires dispensant des SOU de base ou complets, on commence par diviser par 500 000 la population de la zone infranationale en cause (tat, province ou district par ex.). On obtient ainsi le nombre minimum acceptable dtablissements assurant des SOU complets dans la zone en question. On multiplie ensuite ce nombre par 5, ce qui donne le nombre minimum global de structures sanitaires dans la zone, quelles dispensent des soins de base ou des soins complets. Pour calculer, en pourcentage du nombre minimum recommand, de combien de structures sani-
taires dispose effectivement la population de la zone, on divise le nombre dtablissements fonctionnels qui dispensent des SOU par le nombre recommand et on multiplie le rsultat par 100. On procde de la mme manire pour dterminer, en pourcentage du nombre minimum recommand, de combien dtablissements assurant des soins complets dispose la population. Pour calculer le pourcentage de zones infranationales qui disposent du nombre recommand dtablissements dispensant des SOU (y compris celles qui ne disposent que du nombre minimum de services complets) compte tenu de la taille de leur population, on divise le nombre de zones infranationales possdant le nombre minimum de structures sanitaires par le nombre de zones et on multiplie le rsultat par 100.
Niveau minimum acceptable

Pour garantir accessibilit et quit, il faut que 100 % des zones infranationales disposent du nombre minimum acceptable de structures sanitaires dispensant des SOU, cest--dire au moins cinq de ces structures (dont au moins une assurant des soins complets) pour 500 000 habitants.
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Considrations gnrales et discussion

Les structures sanitaires qui assurent des soins obsttricaux durgence doivent tre rparties de manire ce que les femmes puissent y avoir accs. Si ces structures sont rassembles tout autour de la capitale ou uniquement dans les grands centres commerciaux, les patientes qui habitent distance de ces lieux seront traites avec retard, ce qui risque dengager leur pronostic vital et celui de leur enfant. Le tableau 6 indique la dure moyenne qui scoule entre les premires manifestations dune complication grave et le dcs de la patiente. On peut constater que cette dure moyenne est de 12 heures ou davantage, encore quune hmorragie post-partum puisse tre plus rapidement fatale. Cela montre quune femme admise dans un centre de sant rural pour lune de ces complications pourrait tre sauve par ladministration dutrotoniques injectables ou en lui posant une perfusion pour la rhydrater.
Une analyse au niveau dune rgion, dun tat, dune province, dun district ou de toute autre subdivision administrative rvle souvent des anomalies eu gard lquit des services sanitaires. Le rapport du nombre dtablissements dispensant des SOU leffectif de la population totale du pays est souvent plus lev que dans les zones gographiques moins tendues. Au Nicaragua, par exemple, la couverture sanitaire de la population totale de neuf rgions administratives dotes dtablissements assurant des SOU complets dpassait en 2001 le nombre minimum recommand (225 %). Toutefois, en examinant cette couverture rgion par rgion, on sapercevait que seulement quatre dentre elles possdaient le niveau minimum acceptable en matire de soins complets (102). Une enqute effectue en 2000 en Mauritanie pour dterminer les besoins a rvl que les structures sanitaires assurant des SOU ne donnaient pas satisfaction, tant par leur nombre que par leur rpartition dans le pays. Sur les 67 structures sanitaires values, seulement huit assuraient ce type de soins (des soins complets dans sept structures et des soins de base dans une). Plus de la moiti de tous les tablissements assurant des SOU complets se trouvaient Nouakchott, la capitale, et neuf des treize rgions administratives nen avaient aucun (105). Dans certaines situations, notamment lorsque la pop-
Tableau 6. Dure moyenne estimative qui scoule entre les premires manifestations dune complication obsttricale grave et le dcs en labsence dintervention mdicale Complication Hmorragie post-partum ante-partum Rupture utrine Eclampsie Dystocie dobstacle Infection Heures 2 12 1 2 3 6 Jours
ulation est trs disperse et que les dplacements sont difficiles, il serait bon que les pouvoirs publics sefforcent daller au-del du niveau minimum acceptable. Au Bhoutan, par exemple, une valuation des besoins ayant mis en lumire des problmes dans la rpartition gographique des structures sanitaires, les pouvoirs publics ont procd sans tarder lamlioration de ces structures pour augmenter la disponibilit des soins (figure 2).
Tir de Maine, D., Prevention of Maternal Deaths in Developing Countries : Program Options and Practical Considerations, dans Confrence internationale pour la maternit sans risque. 1987, donnes indites : Nairobi.
Etant donn que les complications obsttricales constituent des urgences mdicales, les services de SOU doivent tre rpartis sur la totalit du territoire national. Cette rpartition peut tre contrle efficacement en calculant le nombre de structures sanitaires prsentes dans les diverses zones infranationales.
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Figure 2. Les services de soins obsttricaux durgence au Bhoutan (a) 2000
Gasa
Punakha Paro Haa Thimphu
Lhuentse Bumthang Trongsa Mongar Zhemgang Sarpang
Trashi Yangtse
Wangdue Phodrang
Trashigang Resirboo
Chukha Samtse Phuentsholing
Dagana
Tsirang
Pemagatshel
Samdrup Jongkha
Centres de SOU complets 4 Centres de SOU de base 4
(b) 2002
Centres de SOU complets Centres de SOU complets (Forces armes) Centres de SOU de base
Tir de lUNICEF, Dpartement des services sanitaires et Ministre de la Sant et de lEducation. Semi-annual reports to AMDD, Jan-June 2002 & July-Dec 2002. Donnes indites. 2002 : Bhoutan, cit dans la rfrence (104).
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Nombre des questions poses par la collecte des donnes destines lindicateur 1 se posent aussi pour lindicateur 2. Il y en a toutefois une qui a des chances de concerner davantage la couverture infranationale que la couverture nationale, savoir : combien dtablissements dispensant des SOU, et de quel type, faut-il recommander pour une population de moins de 500 000 habitants ? Il ny a pas de rponse unique pour toutes les situations, mais on peut recommander un nombre au prorata de leffectif de la population ; par exemple, pour une population proche de 250 000 habitants, trois structures sanitaires seraient acceptables (il est plus prudent darrondir lentier suprieur). Quant savoir si un tablissement sur trois devrait assurer des soins complets, cela dpend du lieu et de la proximit (en temps de parcours) des structures dispensant des soins complets qui se trouvent dans le voisinage. Dans les subdivisions administratives infranationales, on peut galement stratifier les tablissements de soins obsttricaux en fonction de leur mode de gestion, pour dterminer leur rpartition respective entre secteur public et secteur priv. Cette analyse peut tre particulirement rvlatrice dans une rgion a) o existent des tablissements de soins obsttricaux privs mais aucune structure publique de ce type, b) o les soins sont gratuits dans les structures sanitaires publiques et payants dans les tablissements privs ou encore c) o les soins sont payants dans les services publics et gratuits dans les hpitaux missionnaires.
Etude complmentaire
Les indicateurs daccs aux SOU prennent en compte la distance et la dure du trajet. A mesure que la cartographie numrique et les systmes dinformation gographique vont se rpandre, il est probable quon utilisera davantage ce genre dindicateur. On peut tablir une norme de disponibilit raisonnable spcifiant par exemple que, pour la plupart des femmes, les tablissements assurant des SOU complets ou de base ne doivent pas tre plus de 2 3 heures de trajet. Autrefois, il tait fastidieux dtablir la distance entre les structures sanitaires et les lieux dhabitation, mais aujourdhui les systmes dinformation gographique permettent de dterminer les distances et les dures de trajet beaucoup plus facilement et les mthodes de mesure vont tendre mieux suniformiser (106). Les cartes qui indiquent le statut des diffrentes structures sanitaires quant au niveau des SOU dispenss, la distance entre les communauts et les structures sanitaires de base ou compltes (tant en dure de trajet quen rapport avec le rseau routier), la dispersion et la densit de la population et autres particularits rvlatrices diniquits dans laccessibilit des soins, peuvent constituer des outils efficaces pour laction de sensibilisation et la planification.
2.3 Indicateur 3 : Naissances dans les structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances
Description
Si la proportion minimale acceptable nest pas atteinte dans les subdivisions infranationales, il faut se concentrer sur celles qui sont insuffisamment desservies et dgager des ressources pour amliorer la disponibilit des services. Le dnombrement des tablissements offrant des SOU de base ou complets en fonction de la population de la subdivision infranationale en cause peut tre prsent sous la forme de tableaux ou de cartes sur lesquelles ces subdivisions sont figures en gris plus ou moins fonc selon leur niveau de couverture (100 % ou plus et par tranches de moins de 100 %).
Lindicateur 3 reprsente la proportion de la totalit des naissances de la circonscription qui ont lieu dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU (complets ou de base). Le numrateur reprsente le nombre de femmes dont on a enregistr laccouchement dans des structures sanitaires classes comme assurant des SOU. Le dnominateur reprsente une estimation de la totalit des naissances vivantes attendues dans la zone, quel que soit lendroit o ces naissances ont lieu. Nous recommandons vivement dutiliser un indicateur parallle : la proportion de naissances ayant lieu dans lensemble des structures sanitaires de la zone, cest-dire les naissances ou accouchements en institution .
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Si nous recommandons cet indicateur, cest pour avoir une vue plus complte des modalits dutilisation du systme de sant (voir la figure 3). Au numrateur figurent toujours les statistiques daccouchements en institution communiques par les services, alors que le dnominateur le nombre attendu de naissances vivantes se calcule gnralement sur la base des meilleures donnes disponibles en multipliant leffectif total de la population de la zone par le taux brut de natalit dans cette dernire. On peut galement utiliser dautres mthodes pour calculer le nombre attendu de naissances vivantes.
Loptimum, long terme, cest que toutes les naissances aient lieu dans une structure sanitaire (ou proximit immdiate) o les complications obsttricales puissent tre traites quand elles se produisent. Dans de nombreux pays, la principale stratgie mise en uvre pour faire reculer la mortalit maternelle consiste prcisment faire en sorte que 100 % des naissances aient lieu en institution. A lapproche de cet objectif, dautres problmes surgissent. Dans nombre de pays, le systme de sant est incapable de faire face ce surnombre de patients sans une augmentation importante des structures sanitaires et de leffectif du personnel soignant. Par ailleurs, les responsables ne disposent que de renseignements limits au sujet du fonctionnement de ces structures. Accoucher en institution ne va pas forcment de pair avec des soins de grande qualit ni avec une diminution de la mortalit maternelle. Dans les petits centres de sant, le personnel peut ne pas tre suffisamment form et ne possder ni lquipement, ni lautorit pour traiter des complications potentiellement mortelles. Nombreux sont les tablissements de soins qui ne fonctionnent pas de faon satisfaisante parce quils sont mal grs et cest l un problme quil faut rsoudre avant que le nombre de naissances en institution naugmente dans dimportantes proportions (107, 108). Cest pour cela que lindicateur 3 prend en compte le statut des structures sanitaires eu gard aux SOU (naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances) et nous recommandons de calculer et dinterprter cet indicateur paralllement aux autres.

Aucun niveau minimum acceptable nest propos. Dans la prcdente dition de ce manuel, ce niveau avait t fix 15 % des naissances attendues. Au cours des annes qui se sont coules depuis, de nombreux gouvernements se sont engags accrotre la proportion de femmes qui accouchent dans des tablissements de soins et certains dentre eux visent une proportion de 100 %. Cest pourquoi, nous considrons quen ce qui concerne cet indicateur lobjectif minimum doit tre fix par les autorits nationales ou locales.
Considrations gnrales
Lindicateur 3 avait t initialement propos pour dterminer dans quelle mesure les femmes sadressent aux tablissements de SOU recenss par les indicateurs 1 (disponibilit des services de SOU) et 2 (distribution gographique des structures sanitaires dispensant des SOU) et constitue actuellement un indicateur rudimentaire de la frquentation des services de soins obsttricaux par les femmes enceintes. L o les systmes denregistrement ne permettent pas de recueillir des donnes pour lindicateur 4 (besoins en SOU satisfaits), on peut presque toujours connatre le nombre de femmes qui donnent le jour leur enfant dans une structure sanitaire. Ces donnes permettent aux administrateurs de se faire une ide approximative du degr dutilisation du systme de sant par les femmes enceintes, notamment en les recoupant avec les informations relatives aux structures sanitaires qui assurent des soins obsttricaux durgence.

Bien que cet indicateur soit dsign par lexpression naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances , son numrateur est, en pratique, gal au nombre de femmes qui accouchent et non pas au nombre denfants qui naissent. Nous devons admettre que le nombre de naissances est lgrement suprieur au nombre de femmes qui accouchent par suite des naissances multiples ; il nest toutefois pas forcment ncessaire de faire un effort supplmentaire pour dterminer le nombre de naissances plutt que le nombre de femmes qui accouchent et il est dailleurs probable que cela ne changerait rien aux conclusions tires des rsultats.
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Le nombre de femmes qui accouchent dans une structure sanitaire est obtenu en consultant les dossiers de ltablissement et ces donnes sont souvent consignes en vue de la prparation des rapports mensuels destins aux pouvoirs publics. Quant au statut de ltablissement eu gard aux SOU, il peut tre tir des rsultats de la surveillance systmatique ou de la dtermination des besoins par le calcul de lindicateur 1. Pour dterminer le nombre attendu de naissances dans la zone, on se base sur les donnes dmographiques et notamment sur le taux brut de natalit. Les instituts nationaux de la statistique ont tendance tablir leurs projections dmographiques en fonction des rsultats du recensement le plus rcent. Il peut galement exister des donnes rgionales concernant le taux brut de natalit. Dans le cas contraire, on peut souvent obtenir ce taux partir des rsultats des enqutes nationales en population ; les enqutes dmographiques et sanitaires par exemple. Dans la mesure du possible, plutt que dappliquer le taux brut de natalit national toutes les rgions, on sefforcera dutiliser des estimations de ce taux pour la zone gographique en question. Les rgions qui sont choisies en vue dinterventions ou de la mise en uvre de programmes le sont souvent parce quelles ont des besoins particuliers et leurs indicateurs ont donc tendance tre moins bons que les indicateurs nationaux. Dans les rgions pauvres, le taux brut de natalit est habituellement plus lev que la moyenne nationale de sorte quutiliser le taux national entranerait une sous-estimation du nombre de naissances et la proportion du nombre de naissance en institution serait donc surestime. Une analyse parallle du nombre de naissances en institution en proportion de lensemble des naissances permet de comparer la proportion de naissances dans des tablissements de SOU la proportion de naissances dans lensemble des tablissements de soins. On peut ainsi dterminer dans quelle mesure les autres structures sanitaires assurent des services obsttricaux. La figure 3 montre par exemple quau Tchad, toutes les naissances en institution ont eu lieu dans des services de SOU, alors quen Bolivie, au Mozambique et au Sngal, la proportion de naissances dans des tablissements non classs comme assurant des SOU se chiffrait entre 9 et 22 %. Au Bnin par contre, seule
une faible proportion de naissances ont eu lieu dans des structures o la plupart des complications obsttricales pouvaient tre traites. On peut galement analyser cet indicateur en fonction de la catgorie (tablissement hospitalier ou non), de lappartenance un secteur donn ou du rgime de gestion (secteur public ou secteur priv) ou encore de la subdivision infranationale afin de dterminer o les femmes accouchent. Ont-elles plus de chances daccoucher dans des tablissements publics ou des tablissements privs ? Y a-t-il plus daccouchements en institution dans certaines zones ? Ce mode de ventilation des donnes peut fournir des indications plus prcises sur les interventions qui sont les plus ncessaires et quel endroit.
Globalement, cet indicateur reprsente le volume des prestations de maternit assures par les structures sanitaires. Sil fait ressortir une sous-utilisation, il y a lieu den rechercher les raisons. Pour accrotre la frquentation de ces structures, le plus important est de donner aux femmes prsentant des complications la possibilit de sadresser aux tablissements qui dispensent des SOU. Lobjectif premier des programmes de rduction de la mortalit maternelle doit tre de faire en sorte que 100 % des femmes prsentant des complications obsttricales aient accs des services durgence qui fonctionnent.
Etudes complmentaires
Au niveau local, il est presque toujours utile deffectuer des tudes complmentaires pour y voir plus clair dans lutilisation des services. A quels groupes les utilisatrices de ces services appartiennent-elles ? Quelles sont les femmes qui ne les utilisent pas et pour quelles raisons ? Il est clair quil est important, eu gard la sant publique et aux droits de lhomme, de connatre la rponse ces questions. Quelles sont les femmes qui ne frquentent pas les tablissements de soins ? Mme si la frquentation des structures sanitaires (y compris celles qui dispensent des SOU) est assez bonne, il nest pas inutile de chercher savoir quelles
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Figure 3. Naissances dans des tablissements de soins obsttricaux durgence et dans lensemble des structures sanitaires inspectes en proportion du nombre total de naissances 80%
60% Naissances en institution
40% 9% 20% 19% 24% 9% 0% Chad (2002) Sngal (2001) Bolivie (2003) Mozambique (2000) 10% 12% 22%
59%
13% Bnin (2002)
Etablissements de SOU Etablissement non classs comme assurant des SOU

Tir des rfrences (7, 37, 56).
sont les femmes qui ne sy adressent pas. Dans une zone donne, certains facteurs ont une forte influence sur la frquentation des structures sanitaires, par exemple la distance, la prsence de minorits ethniques ou religieuses, le niveau dinstruction (qui est souvent un indicateur du statut social), la rputation de la structure sanitaire et le degr de pauvret de la population. Des informations sur certains de ces facteurs, comme le lieu de rsidence, peuvent dj tre obtenues en consultant les dossiers de ltablissement et lon peut galement, au vu de ces dossiers, dterminer si les femmes viennent de tous les secteurs de la zone dattraction de cet tablissement ou seulement de lagglomration o il est implant. En ce qui concerne les facteurs au sujet desquels on ne recueille pas systmatiquement dinformations, on pourra procder une enqute. Il est possible, par exemple, de poster des tudiants ou des membres du personnel dans un service de maternit pendant quelques semaines ou un mois afin de recueillir les renseignements voulus. Il importe toutefois de former et dencadrer ces enquteurs afin quils respectent le
caractre confidentiel des informations reues, quils traitent les patientes et leur famille avec dfrence et ne posent pas des questions biaises. Lidal est de pouvoir comparer le profil des femmes qui utilisent les services de soins celui des femmes de la population gnrale (enqutes nationales en population) afin de dterminer ce qui caractrise les femmes qui sont sous-reprsentes en tant quutilisatrices des services de soins (109). Pourquoi certaines femmes ne frquentent-elles pas telle ou telle structure sanitaire ? Une fois que lon a identifi les femmes qui sont sousreprsentes en tant quutilisatrices dune structure sanitaire, il importe de connatre la raison de cet tat des choses. Il ne faut pas tenir pour acquis que ces personnes connaissent la raison, mme si elles ont grandi dans la rgion. En effet, si on se trompe, toute mesure corrective sera probablement sans effet (110). Il faut interroger ces femmes, soit lors dentrevues, soit dans le
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cadre de groupes de discussion. On peut aussi procder des tudes pour comparer les sous-populations, en tenant compte des besoins ou en effectuant une correction statistique des facteurs de confusion. Diverses actions sont possibles pour amliorer lutilisation, compte tenu des facteurs dissuasifs. Si les groupes de discussion rvlent que la population na aucune connaissance de base au sujet des complications obsttricales, il serait bon de mettre sur pied un programme ducatif communautaire. La forme prcise donner ce programme sera fonction des conditions locales, tant entendu quil ne doit pas sadresser uniquement aux femmes enceintes, mais galement aux personnes qui peuvent influer sur leur dcision de sadresser un service de soins, comme les autres femmes en ge de procrer, leur partenaire, leur belle-mre ou les accoucheuses traditionnelles. Sil y a un problme de transport pour se rendre dun village jusqu ltablissement de soins, il faut mobiliser la communaut pour quelle organise le transport en utilisant les vhicules disponibles. Si le mauvais tat des routes rend difficile laccs aux soins, il conviendra de prendre contact avec les autorits locales pour leur demander damliorer le rseau routier. Si, devant la pnurie de fournitures ou la mauvaise qualit des soins, les gens estiment quil ne vaut pas la peine de se dranger pour aller lhpital, il faudra trouver des solutions ce problme. Si les femmes rpugnent se rendre dans ltablissement de soins en raison de certaines pratiques dont elles ont pu avoir souffrir ou dont elles ont entendu parler, il faut voquer ces pratiques avec le personnel de sant et voir comment on peut adapter les habitudes de travail de ltablissement aux coutumes locales et aux desiderata des patientes. Si cest le cot des prestations qui pose problme, on sait que linstitution de fonds pour les urgences mdicales ou la mise en place dun systme dassurance-maladie ont donn de bons rsultats ailleurs (111).
Qui assiste les parturientes dans ltablissement de soins ?

Les accouchements qui se droulent en institution ne sont pas forcment assists par une sage-femme qualifie (112). Il faut donc effectuer une tude pour dterminer quelle catgorie de personnel intervient dans ces circonstances et quel est son niveau de comptence. On pourra interroger le personnel en question pour voir sil a conscience du problme. Par ailleurs, des tudes observationnelles permettraient de vrifier sur place les pratiques du personnel et lanalyse rtrospective des dossiers mdicaux donnerait la possibilit dvaluer certains lments des soins qui devraient figurer dans ces documents.
2.4 Indicateur 4 : Besoins en SOU satisfaits

Description
Par besoins satisfaits on entend la proportion estimative de toutes les femmes prsentant dimportantes complications obsttricales directes qui sont traites dans une structure sanitaire assurant des SOU (de base ou complets). Au numrateur, on a le nombre de femmes traites pour une complication obsttricale directe dans un service durgence au cours dune priode dtermine et au dnominateur, le nombre attendu de femmes susceptibles davoir une complication obsttricale grave, soit 15 % des naissances attendues, au cours de la mme priode dans une subdivision administrative donne. Les complications obsttricales directes prises en compte dans cet indicateur sont les suivantes : hmorragie (ante-partum et post-partum), travail prolong et dystocie dobstacle, septicmie postpartum, complications de lavortement, pr-clampsie et clampsie graves, grossesse extra-utrine et rupture utrine (pour une dfinition pratique de ces complications obsttricales directes, voir lencadr 2). Comme dans le cas de lindicateur 3, nous recommandons vivement que les besoins satisfaits soient calculs pour toutes les structures sanitaires, quelles assurent des SOU ou non, de manire se faire une ide plus complte de lutilisation du systme sanitaire et des endroits o les femmes sont traites.
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Encadr 2. Dfinitions pratiques des complications obsttricales directes graves Hmorragies Ante-partum hmorragie profuse avant et pendant le travail : placenta prvia, rupture placentaire Post-partum (lun quelconque des cas suivants) hmorragie ncessitant un traitement (par ex. pose dune perfusion, administration dutrotoniques ou transfusion sanguine) rtention placentaire hmorragie profuse due des dchirures (vaginales ou cervicales) saignement vaginal (plus de 500 ml aprs laccouchement) plus dune protection hyginique souille en 5 min
Travail prolong ou dystocie dobstacle (dystocie, anomalie du travail) (lun quelconque des cas suivants) prolongation de la premire phase active du travail (> 12 h) prolongation de la deuxime phase du travail (> 1 h) disproportion cphalo-pelvienne, y compris utrus cicatriciel prsentation dystocique : transverse, du front ou de la face
Septicmie post-partum Temprature gale ou suprieure 38 C plus de 24 h aprs laccouchement (au moins deux lectures car le travail lui seul peu donner un peu de fivre) et lun quelconque des signes ou symptmes suivants : douleurs abdominales basses, lochies purulentes et ftides, utrus sensible, utrus mal contract, antcdents de saignement vaginal important (exclure un paludisme) Complications de lavortement (spontan ou provoqu)
hmorragie due un avortement ncessitant une ranimation avec perfusion, transfusion sanguine ou
administration dutrotoniques
septicmie conscutive un avortement (y compris perforation et abcs pelvien)
Pr-clampsie svre et clampsie
Pr-clampsie svre : TA diastolique 110 mm Hg ou protinurie 3 aprs 20 semaines de gestation.

Divers signes et symptmes : cphales, hyperrflectivit osto-tendineuse, troubles visuels, oligurie, douleurs pigastriques, dme pulmonaire Eclampsie Convulsions ; TA diastolique 90 mm Hg aprs 20 semaines de gestation ou protinurie 2. Les signes et les symptmes dune pr-clampsie svre peuvent tre prsents Grossesse extra-utrine
Hmorragie interne due une grossesse extra-utrine ; douleurs abdominales basses et possibilit de
choc d une hmorragie interne ; retard menstruel ou test de grossesse positif Rupture utrine Rupture utrine avec antcdents de travail prolong ou de dystocie dobstacle lorsque les contractions utrines ont brusquement cess ; douleurs abdominales (les douleurs peuvent diminuer aprs la rupture de lutrus) ; la patiente peut tre en tat de choc par suite dune hmorragie interne ou dun saignement vaginal
Tir des rfrences (95, 97, 98).
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Puisque lobjectif vis est de faire en sorte que toutes les femmes prsentant des complications obsttricales aient accs aux SOU, le niveau optimum est de 100 %. Les gouvernements pourront souhaiter se fixer des objectifs intermdiaires une fois quils auront tabli la base de dpart et quils auront commenc intervenir pour amliorer la disponibilit et lutilisation de ce type de soins.
pris en compte que les complications obsttricales directes survenant aux derniers stades de la grossesse et nont pas pris en considration les complications de lavortement et des grossesses extra-utrines. Une analyse systmatique de la prvalence des pathologies maternelles graves (issue fatale vite de justesse) fonde sur des critres propres chaque pathologie a rvl une prvalence de 0,8 8,2 % (113). Les tudes analyses diffraient quant la gamme, la gravit et au stade (intrapartum ou post-partum) des complications considres. Une tude prospective portant sur des accouchements en Inde a fait ressortir, pour les complications obsttricales directes pendant le travail, une incidence de 17,7 %. Cette tude na pas pris en considration les complications survenant en cours de grossesse (les complications dun avortement par ex.), de sorte que le pourcentage rel de femmes prsentant des complications directes tait probablement plus lev. Les auteurs en concluent que 15,3 % des femmes avaient besoin de soins obsttricaux durgence et que 24 % devaient faire lobjet dun suivi mdical non urgent (115). Une seconde tude, galement effectue en Inde, a montr que 14,4 % des accouchements taient accompagns de complications graves, mais cette tude se borne elle aussi examiner les complications qui surviennent peu prs au moment de laccouchement (116). Aux Etats-Unis, pays o la mortalit maternelle est faible, une tude portant sur les donnes nationales pour la priode 19911992 montre que sur 100 naissances il y a eu au total 18 hospitalisations pour complication obsttricale ou fausse couche (117). Ces rsultats sont confirms par des donnes plus rcentes (66). Malgr ces rsultats variables, les participants la consultation technique ont dcid de maintenir 15 % lestimation de la frquence des complications graves aux fins de lvaluation des besoins en SOU.
Lindicateur relatif aux besoins satisfaits est une mesure plus labore de lutilisation des SOU que ne lest lindicateur 3 (naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances) car il permet de dterminer si les femmes qui ont rellement besoin de soins obsttricaux vitaux bnficient effectivement de ces soins. Pour estimer dans quelle mesure les besoins en SOU sont satisfaits, il faut tout dabord obtenir une estimation des besoins totaux, puis comparer le rsultat obtenu au nombre de femmes prsentant de graves complications obsttricales qui reoivent des soins durgence dans les structures sanitaires qui les dispensent. On estime que les besoins totaux en SOU reprsentent 15 % de lensemble des naissances, mais le nombre attendu de complications reste trs discut. Les diverses tudes consacres cette question ont donn tout un ventail de rsultats : Une recension des tudes effectues dans diverses zones gographiques et bases sur diffrentes dfinitions et mthodes a dbouch sur une proportion de besoins satisfaits qui ne dpasse pas 1 % (113). Une tude prospective en population effectue dans six pays dAfrique de lOuest a montr que 6 % des femmes enceintes souffraient de graves complications obsttricales directes (114). Les auteurs indiquent que leurs observations sousestiment vraisemblablement la ralit car la terminologie utilise pour dfinir les complications tait lie des interventions mdicales qui pouvaient ne pas tre praticables dans les structures sanitaires soumises lenqute. Par ailleurs, ils nont
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Pour calculer les besoins satisfaits, il faut connatre le nombre de femmes qui sont traites dans ces structures sanitaires pour les complications obsttricales graves dont la liste figure dans lencadr 2. Les dfinitions donnes dans cet encadr manent de lOMS (Prise en charge des complications de la grossesse et de laccouchement Guide destin la sage-femme et au mdecin et Prise en charge des problmes du nouveau-n Manuel de la sage-femme, de linfirmire et du mdecin) (95, 98) ainsi que de la Fdration internationale de Gyncologie et du Projet Obstetrics Save the Mothers . La normalisation de ces dfinitions peut tre amliore par la formation et la supervision. Elles sont dune grande importance pour la formation des agents de sant, des recenseurs ou des interrogateurs qui sont chargs de recueillir ces donnes soit de manire systmatique, soit dans le cadre dune dtermination des besoins en SOU. Dans de nombreux pays, il peut arriver que les registres des maternits nenregistrent pas le motif de ladmission ou les complications maternelles , mme si ces complications sont susceptibles davoir une issue fatale. Lappendice B donne la liste des informations ncessaires pour calculer les indicateurs et la
nature des registres consulter. Il indique galement les donnes que tout bon registre doit contenir, par exemple le moment de ladmission et celui de lintervention dfinitive, informations qui sont utiles pour avoir une ide du temps coul entre ladmission et une csarienne pratique en urgence, et den tirer des conclusions quant lefficacit de ltablissement hospitalier (118). Il est probable, quau moment de recueillir des donnes pour calculer lindicateur relatif aux besoins satisfaits et galement dautres indicateurs notamment la premire fois on se trouvera face des dossiers incomplets ou mal tenus. A mesure que la collecte priodique de ces donnes deviendra une habitude, la tenue des dossiers samliorera probablement. La question qui se pose maintenant est la suivante : quoi faire si la collecte des donnes pose des problmes ? La mauvaise tenue des dossiers a gnralement pour effet dintroduire des biais dans les rsultats et conduit une sous-estimation des complications au niveau des tablissements de soins : cest un fait dont il faut tenir compte lors de linterprtation des donnes. Il est frquent que le volume des soins obsttricaux durgence soit si faible que, sous rserve dune sous-estimation importante, il ny ait gure de changement dans les rsultats. La figure 4 donne une valuation des besoins
Figure 4. Progression des besoins en SOU satisfaits pendant le droulement des projets soutenus par lAMDD (20002004)
Besoins en SOU satisfaits (%)
Amrique latine
Afrique du Nord
Afrique sub-saharienne
Asie
Tir de Bailey, P. Evaluating AMDD Phase 1 : Policy and Service Improvements. In Delivering Safer Motherhood Symposium-Sharing the Evidence. 2007. Londres, Royaume-Uni : Donnes indites.
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satisfaits sur une dure de plusieurs annes. Si les dossiers indiquent que dans une rgion, les besoins en SOU ne sont satisfaits qu hauteur de 6 % et si lon considre que le pourcentage rel est en fait deux fois plus lev, cela ne fait jamais que 12 % de besoins satisfaits. Un changement de cet ordre naura aucune consquence programmatique. Cela tant, mesure que la tenue des dossiers va samliorer, on va constater une progression des besoins satisfaits et le problme sera de savoir quoi lattribuer : cette progression traduit-elle une relle augmentation des besoins satisfaits ou rsulte-t-elle simplement dune meilleure collecte des donnes ? Lamlioration de la collecte des donnes constitue un succs en soi et un suivi prolong du programme devrait permettre de dterminer sil y a rellement progression des besoins satisfaits. Dans lestimation des besoins satisfaits, ce sont les complications de lavortement qui constituent probablement llment le plus sujet variations. Il est difficile dobtenir des informations sur lincidence des avortements non mdicaliss (car ils sont gnralement pratiqus clandestinement), mais le rapport de lOMS sur lavortement non mdicalis (Estimation mondiale et rgionale de lincidence de lavortement non mdicalis en 2003) rvle que la frquence de ces avortements varie dune rgion gographique lautre, allant de 3 pour 100 naissances vivantes en Europe 29 pour 100 naissances vivantes en Afrique (119). De plus, lenregistrement des complications de lavortement est galement trs variable et comporte notamment des imprcisions quant la question de savoir si lavortement a t simplement incomplet (ce qui peut finalement entraner des complications) ou sil sagissait effectivement de complications dun avortement (avec hmorragie et septicmie) lors du traitement ou de ladmission. Dans certains services, on ne cherche pas faire la distinction entre ces deux cas. Il est donc possible quil y ait effectivement sur-notification des complications de lavortement. La dfinition donne dans lencadr 2 ne concerne que les complications comportant une hmorragie et une septicmie. Il serait toutefois malvenu de ne pas prendre en compte les avortements dans le calcul des besoins satisfaits car ils sont une cause importante de dcs maternels
dans certains pays et rgions. En Amrique latine et aux Carabes, par exemple 12 % des dcs maternels peuvent tre attribus aux complications de lavortement (120). Compte tenu des problmes de notification, il faudrait, dans la prsentation des donnes relatives aux besoins satisfaits, indiquer de manire explicite quels types davortements ont t pris en compte, et envisager de procder des tudes pour examiner la question plus en dtail. Si lon souponne que des avortements sans complications graves (cest--dire sans hmorragie ni septicmie) sont enregistrs comme complications obsttricales , il pourrait tre utile, aux fins de comparaison, de calculer et de prsenter les besoins satisfaits avec et sans les avortements (88). On se pose souvent la question de savoir sil y a un risque de sur-notification d au fait que lon compte deux fois les femmes qui sont admises dans plus dun tablissement de soins, comme cest le cas sil y a transfert ou quune femme est admise dans la mme structure sanitaire plus dune fois au cours de sa grossesse. En ce qui concerne les transferts, nous recommandons de ne prendre en compte que le transfert dans ltablissement o la femme reoit le traitement dfinitif. En Thalande, une tude a montr que les besoins satisfaits taient gonfls de 16 % par suite dun double comptage et ont t ramens 96 % aprs correction (90). Si lon craint des doubles comptages et leur effet sur lvaluation des besoins satisfaits, nous recommandons de faire une tude pour mesurer cet effet. Les rsultats de cette tude spciale pourront ensuite tre pris en compte lors de linterprtation de lensemble des observations. Bien entendu, nombreux sont les tablissements de soins qui nassurent pas la totalit des fonctions fondamentales des SOU. Etant donn que ces tablissements sont sans doute capables dviter un certain nombre de dcs maternels, nous recommandons de calculer les besoins satisfaits dans les deux types dtablissements de soins obsttricaux durgence ainsi dailleurs que dans lensemble des structures sanitaires. Mme lorsquil y a beaucoup dtablissements de sant qui nassurent mme pas quelques fonctions fondamentales, il est important de dterminer combien de complications obsttricales ces tablissements prennent en charge.
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Si cet indicateur natteint pas le niveau optimum, cest-dire sil est infrieur 100 %, cela signifie quil y a des femmes qui ne reoivent pas les soins mdicaux dont elles ont besoin. Cest vraisemblablement le cas lorsque la mortalit maternelle est leve. Si les tablissements assurant des SOU sont en nombre suffisant, que les femmes accouchent dans ces structures et que la proportion des besoins satisfaits est nanmoins infrieure 100 %, la priorit au niveau national doit tre de faire en sorte que les femmes qui souffrent de complications obsttricales recourent davantage ces tablissements. En fonction de la situation, les mesures prendre pour atteindre cet objectif peuvent consister amliorer la qualit des soins, liminer ce qui peut empcher les femmes de venir consulter (par ex. des problmes de transport ou de cot) et duquer la communaut afin que ses membres apprennent reconnatre les complications et se rendent compte quil est important de venir se faire soigner. Sil y a peu de besoins satisfaits, cela peut aussi tre d au fait que les complications obsttricales ne sont pas correctement enregistres dans les dossiers. En pareil cas, il est souhaitable dexaminer comment les dossiers des tablissements de soins sont tenus (voir ce qui est dit plus haut ainsi que la section ci-dessous consacre aux tudes complmentaires). Si les besoins sont satisfaits prs de 100 %, on peut se demander quelle dfinition de lavortement est utilise, car il nest pas rare que les besoins soient satisfaits plus de 100 % si lon fait figurer au numrateur la totalit des avortements (incomplets, manqus, spontans, provoqus). Si ce nest pas le cas, on peut raisonnablement conclure que la plupart des femmes qui ont besoin de SOU bnficient effectivement de ces prestations. Comme on la vu plus haut, tant donn que lincidence relle des complications dans la population est susceptible de dpasser 15 %, il est possible que, mme si les besoins sont satisfaits 100 %, il y ait encore des femmes qui ne reoivent pas les soins obsttricaux durgence qui pourraient les sauver. La proportion des besoins satisfaits peut tre suprieure 100 % pour cette seule raison. Il ne faut pas en conclure que les donnes sont errones, par exemple quil y a surdiagnostic des complications ; il est possible que la rpartition gographique des tablissements de SOU
soit ingale et que la proportion des besoins satisfaits dpasse 100 % parce que des femmes rsidant hors de la zone dattraction dune structure sanitaire viennent sy faire soigner. Comme pour la question du double comptage, une tude sur le point de savoir qui vient se faire soigner dans telle ou telle structure pourrait contribuer expliquer pourquoi la proportion de besoins satisfaits dpasse 100 %. Lors de linterprtation des indicateurs, il est utile de consulter simultanment les indicateurs 3 et 4.
Si la proportion de besoins en SOU satisfaits constitue une mesure du volume des soins dispenss dans une zone donne, elle nindique pas la nature de ces besoins et le fait dobtenir un faible niveau pour cet indicateur ne permet pas de situer le problme. Un rsultat de cette nature peut tre d un enregistrement insuffisant des complications ou encore lun des nombreux facteurs dont dpend lutilisation des services et il faut dans ce cas poursuivre les investigations. Ce qui est important, cest que les femmes de toutes les communauts de la zone soient traites dans un tablissement de soins (voir la section consacre aux tudes complmentaires relatives lindicateur 3 pour plus de dtails sur ce point). Pour savoir de faon plus prcise qui est pris en compte dans lvaluation des besoins satisfaits et ce quil en rsulte pour lindicateur correspondant, on peut effectuer des tudes pour rpondre aux deux questions suivantes : Quel est le nombre de femmes qui ont des complications aprs avoir t admises lhpital et de quelles complications sagit-il ? Quel est le nombre de femmes qui sont hospitalises avec des signes et des symptmes de complications et de quelles complications sagit-il ? Lorsque des femmes souffrant de complications sont stabilises dans une structure sanitaire de premier recours avant dtre transfres dans un tablissement de catgorie suprieure, nous prconisons de ne les compter que l o elles reoivent le traitement dfinitif. Il ny a pas de moyen commode pour savoir si une
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patiente transfre parvient effectivement destination. Une tude portant sur les femmes qui sont transfres, le traitement quelles ont reu avant le transfert, et la question de savoir si elles ont accept dtre transfres et de recevoir un traitement dfinitif permettrait de dterminer quel est leffet du double comptage sur lvaluation des besoins satisfaits et galement de savoir si le systme de transfert fonctionne correctement. Sur le terrain, le personnel des structures de premier recours plaide en faveur dun double comptage de ces femmes, en arguant du fait quil leur a galement prodigu des soins, gnralement sous la forme dun traitement stabilisateur. Les directeurs de programme soucieux du moral de leur personnel pourront envisager ce double comptage et une enqute sur les transferts leur permettra dtablir leffet du double comptage sur lvaluation des besoins satisfaits et de procder ensuite aux corrections ncessaires. Il y a plusieurs tudes auxquelles on peut procder pour se faire une ide du soin apport la tenue des dossiers dans un tablissement de sant : Voir de quelle manire les dossiers sont tenus. Y a-t-il quelquun qui enregistre les complications 24 heures sur 24 ou la surveillante ne les note-telle quune fois par jour aprs rapport verbal des autres membres du personnel ? Cest une pratique qui peut conduire une srieuse sous-notification. Une discussion avec le personnel au sujet des cas rcents permet de se faire une ide de la manire dont les dossiers sont tenus. Comparer les complications indiques sur le registre de la maternit avec ce qui est port sur le dossier des patientes, sur le registre du bloc opratoire ou celui des admissions. Quelle est la proportion des complications graves qui ne figurent pas sur le registre habituellement utilis pour calculer les besoins satisfaits ? Quelles sont les complications qui sont le plus sous-enregistres ? Quel type de changement observez-vous dans vos rsultats lorsque vous tenez compte de ce dfaut denregistrement ? Est-il frquent que le diagnostic dune complication change entre son inscription sur le registre des admissions et son inscription sur le registre du bloc opratoire ?
Voir comment les complications de lavortement sont enregistres en analysant les dossiers et les notes de cas avec le personnel. Les complications mineures ou mme les avortements incomplets sont-ils compts comme des complications ? Ne pas perdre de vue que, pour le calcul des besoins satisfaits, seules les complications graves, par exemple les complications de lavortement qui comportent une hmorragie ou une septicmie, sont prises en compte. Pour une surveillance plus dtaille des complications de lavortement, nous recommandons une srie dindicateurs de processus relatifs lavortement mdicalis qui comporte 11 fonctions fondamentales dfinissant les soins de base et les soins complets. Comme les indicateurs relatifs aux SOU, les indicateurs relatifs lavortement mdicalis mesurent la disponibilit, la rpartition et la qualit des services en matire davortement mdicalis (121123). Une meilleure connaissance du soin apport la tenue des dossiers et de leur compltude permet de voir o sont les problmes. Cherchez savoir si la formation du personnel ou la supervision de la tenue des dossiers rduisent terme la sousnotification, puis diffusez vos rsultats.
2.5 Indicateur 5 : Csariennes en pourcentage de toutes les naissances

Description
Le pourcentage de naissances qui se font par csarienne dans une zone gographique donne constitue une mesure de laccessibilit et de lutilisation dune intervention obsttricale courante qui permet dviter des dcs maternels et nonatals et de prvenir des complications telles que la fistule obsttricale. Au numrateur figure le nombre de csariennes pratiques dans des structures sanitaires dispensant des SOU pour une indication quelconque au cours dune priode dtermine et, au dnominateur, le nombre attendu de naissances vivantes (dans lensemble de la zone dattraction et pas seulement en institution) au cours de la mme priode. Il arrive que des hpitaux o sont pratiques des csariennes nassurent pas lune des fonctions fondamentales indispensables en matire de SOU et ne remplissent
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donc pas les conditions pour tre considrs comme assurant des SOU. Par consquent, tout comme pour les indicateurs 3 et 4, nous recommandons de calculer cet indicateur la fois pour les structures sanitaires dispensant des SOU et pour lensemble des tablissements de soins.
Lors de la consultation technique sur les prsentes lignes directrices, les participants ont not quil tait difficile dtablir une limite infrieure ou suprieure pour la proportion de csariennes et considr comme raisonnable une limite infrieure gale 5 % pour les csariennes pratiques au bnfice de la mre ou du ftus. Si lon excluait les csariennes lectives ou programmes et celles qui sont pratiques au bnfice du ftus, il serait indiqu dadopter une limite plus basse ; toutefois, le systme denregistrement ne prend peut-tre pas toujours en considration lindication de cette intervention et cette prcision nest gnralement pas disponible. Il serait utile danalyser en dtail les raisons pour lesquelles tel ou tel hpital pratique une csarienne. L o la mortalit maternelle est leve, le taux de csariennes a tendance tre faible, notamment en milieu rural. Une tude rcente portant sur le taux de csariennes au niveau mondial, rgional et national montre que les taux les plus faibles sont observs en Afrique (3,5 %) ; dans les 49 pays les moins dvelopps, les taux vont de 0,4 % au Tchad 6 % au Cap-Vert (avec une moyenne de 2 %) (129). La figure 5 montre comment les faibles taux de csariennes relevs dans plusieurs pays dAsie et dAfrique subsaharienne ont volu aprs plusieurs annes dinterventions visant amliorer les SOU. Il est clair que la mortalit maternelle varie en raison inverse du taux de csariennes (un faible de taux de csariennes est associ une forte mortalit maternelle), mais il reste que cette intervention (comme toute intervention chirurgicale importante) comporte un risque li lintervention elle-mme, lanesthsie ou une infection postopratoire et quelle peut mme entraner la mort de la patiente (129). La prsence de cicatrices utrines accrot le risque de rupture de lutrus lors dune grossesse ultrieure. Dans un tablissement de soins o les conditions sont particulirement prcaires, on peut avoir un taux de ltalit inacceptable chez les femmes qui subissent une csarienne, comme cela a t constat en 1998 et 1999 au Bnin, au Burkina Faso, en Hati, au Mali et au Niger par le Rseau sur les besoins obsttricaux non satisfaits (Rseau UON). 1
de Brouwere V. Personal communication about case fertility rates for caesareans, 2006.
1
Niveaux minimum et maximum acceptables

Des taux levs ou trs bas de csariennes peuvent tre dangereux, mais on ignore quel est le taux optimal. Dans lattente dautres recherches, les utilisateurs du prsent manuel pourront continuer utiliser la fourchette de 515 % ou fixer leurs propres normes.
Cest la proportion de naissances par csarienne qui a t choisie comme indicateur de la fourniture de soins salvateurs aux mres et aux nouveau-ns, mais dautres interventions chirurgicales (comme lhystrectomie en cas de rupture utrine ou la laparotomie en cas de grossesse extra-utrine) peuvent galement sauver des vies maternelles. De tous les actes mdicaux destins traiter les complications obsttricales graves, la csarienne est lun des plus courants et sa notification est relativement fiable (124). Dans les prcdentes ditions du prsent manuel, on avait fix 5 % le niveau minimum et 15 % le niveau maximum acceptables pour les csariennes. Bien que lOMS ait recommand depuis 1985 de ne pas dpasser un taux de 10 15 % (125), on ne possde pas de donnes exprimentales qui permettent de fixer un pourcentage ou une fourchette de pourcentages optimums. Cela dit, les tudes sont de plus en plus nombreuses souligner les effets ngatifs dun taux lev de csariennes (126128). A noter que la limite suprieure de 15 % qui est propose ne constitue pas un objectif atteindre mais plutt un seuil ne pas dpasser. Quoi quil en soit, dans la plupart des pays dvelopps et de nombreuses zones urbaines de pays en dveloppement, les taux de csariennes dpassent ce seuil. En fin de compte, ce qui importe le plus cest que toutes les femmes qui ont besoin dune csarienne puissent effectivement en bnficier.
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Il faut mettre en balance les risques de cette intervention et ses avantages potentiels. En cas de prsentation transverse du ftus et si la version par manuvre externe choue ou nest pas recommande, les avantages de la chirurgie lemportent indiscutablement sur les risques. En labsence de csarienne, une dystocie dobstacle va entraner dans la plupart des cas de srieuses mutilations, voire la mort de la parturiente (130). La csarienne joue un rle cl dans la prvention de la fistule obsttricale due un travail prolong ou une dystocie dobstacle, aussi cet indicateur est-il important pour valuer les progrs raliss dans la prvention de cette pathologie. De nombreux observateurs estiment que nous assistons une pidmie mondiale de csariennes en surnombre (131) et que leur proportion va continuer augmenter en raison de la crainte des praticiens ou des administrateurs dencourir des poursuites, des habitudes hospitalires locales ou du style du praticien, mais aussi cause de la pression exerce par les femmes des pays industrialiss qui rclament une csarienne pour des raisons autres que mdicales (132, 133). Dun autre ct, les preuves des consquences ngatives des csariennes commencent saccumuler : selon
des tudes rcentes effectues dans des pays o la proportion de csariennes est leve, cette intervention accrot le risque de morbidit et de mortalit maternelles et nonatales (126128).

Les donnes concernant le taux de csariennes peuvent tre recueillies lors denqutes en population, par exemple des enqutes dmographiques et sanitaires, mais on les tire plutt des dossiers hospitaliers (134) car les taux calculs partir des statistiques des services dobsttrique sont jugs plus prcis que les valeurs tires des enqutes en population, lesquelles ont tendance tre marginalement plus leves que celles qui proviennent des dossiers tenus par les tablissements de soins (124). Celles-ci sont obtenues de manire systmatique par la consultation du registre du bloc opratoire qui constitue souvent le dossier le plus complet dont on puisse disposer. Au numrateur de cet indicateur figure le nombre de csariennes pratiques pour toutes les indications, y compris pour des raisons concernant la mre et le nouveau-n, ainsi que celles qui sont pratiques en urgence ou qui sont envisages ou programmes.
Figure 5. Csariennes en proportion des naissances pendant le droulement des projets soutenus par lAMDD (20002005)
% de csariennes pour lensemble des naissances
Amrique latine
Afrique du Nord
Afrique sub-saharienne
Asie
Tir de Bailey, P. Evaluating AMDD Phase 1 : Policy and Service Improvements. Dans Delivering Safer Motherhood Symposium Sharing the Evidence. 2007. Londres, Royaume-Uni : Donnes indites.
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Tout au long de lanalyse que nous consacrons ces indicateurs, nous avons soulign combien il tait important de prendre en compte les donnes manant de tous les types dtablissements de soins. Dans les pays ou les rgions o les services dobsttrique relvent largement du secteur priv, le taux de csariennes sera particulirement sensible la prise en considration des hpitaux appartenant ce secteur. En Amrique latine et en Asie, par exemple on observe une proportion de csariennes plus leve dans les tablissements privs que dans les hpitaux publics. Au Salvador, environ la moiti des csariennes sont pratiques en dehors du secteur public, dans des tablissements privs ou dans les hpitaux de la scurit sociale (135). Il est donc possible que certaines de ces interventions soient pratiques (ou non pratiques) pour des raisons financires plutt que mdicales. Il existe un malentendu courant au sujet de cet indicateur qui tient au fait quil fait rfrence la proportion de naissances dans un hpital qui ont lieu par csarienne, cest--dire au taux de csariennes en institution .
Le taux de csariennes en institution est dune interprtation difficile car il dpend des patientes hospitalises (sagit-il dun hpital rgional de recours qui accueille un grand nombre de cas compliqus ? ou bien a-t-on affaire un hpital de district dont la plupart des cas compliqus vont tre transfrs ?) ainsi que des comptences, des prfrences et des habitudes du personnel soignant. Lindicateur bas sur la population qui est recommand ici donne une ide gnrale du volume que reprsente cette intervention vitale dans une rgion gographique donne. Pour que cet indicateur ne risque pas trop de masquer les ingalits dans laccs et le recours la csarienne, nous invitons fermement les responsables examiner de prs leurs donnes. Au Maroc, au Prou et au Viet Nam, par exemple, le taux national de csariennes se situe entre 5 et 15 %, mais les donnes nationales occultent la disparit des taux : levs dans les grandes agglomrations et trs faibles en milieu rural. Le tableau 7 donne une ide de la dispersion des taux.
Tableau 7. Taux de csariennes dans la population tirs denqutes dmographiques et sanitaires chez des femmes ayant accouch dans les 3 annes prcdant lenqute Taux de csariennes Rgion Amrique latine Pays Prou Rpublique dominicaine Bangladesh Npal Viet Nam Ethiopie Kenya Maroc Zambie Anne 2002 2000 2004 2001 2002 2000 2003 20032004 20012002 Total 33.1 12.9 4.5 1.0 9.9 0.6 4.3 5.6 2.2 Zone urbaine 36.2 21.0 13.7 5.0 22.9 5.2 9.5 9.3 4.4 Zone rurale 27.2 3.2 2.2 0.7 7.2 0.1 3.0 1.9 1.2
Asie du Sud-Est
Afrique
Tir de la rfrence (134).
La figure 6 donne un autre exemple daccs inquitable la csarienne. Ronsmans et al. ont utilis des donnes tires denqutes dmographiques et sanitaires pour faire ressortir les fourchettes de taux de csariennes par
quintile de prosprit dans 13 pays o les taux nationaux se situent entre 2,0 et 4,9 % (136). Cette analyse montre que ce sont les femmes les plus pauvres qui ont le moins accs cette intervention salvatrice.
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Figure 6. Taux de csariennes par quintile de prosprit dans 13 pays dont le taux national est compris entre 2,0 et 4,9 %
19 18 17 16 15 14 Pourcentage de naissances par csarienne 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Cte dlvoire 98 Malawi 00 Comoros 96 Indonsie 02 Mozambique 02
Ouganda 00 Ghana 03 Rwanda 00 Tanzanie 99 Kenya 03
Pakistan 90 Benin 01 Bangladesh 04
Lgende : Donnes par pays et annequintile riche quintile le plus riche
quintile le plus pauvre
quintile pauvre
quintile mdian
quintile riche
quintile le plus riche
Tir de la rfrence (136) reproduction autorise.
Lorsque moins de 1 2 % des naissances se font par csarienne, il est peu prs certain que les femmes enceintes nont gure accs aux services de chirurgie. Des taux de cet ordre sont courants dans les zones rurales de lAfrique subsaharienne et dans certains pays de lAsie du Sud-Est (figure 6 et tableau 7). Lorsque le taux de csariennes est trs faible, la plupart de
ces interventions sont probablement motives par des urgences concernant la mre ; mesure que le taux augmente, il est probable quune part plus leve des urgences concernent plutt le ftus. A mesure que le nombre de csariennes augmente, lincertitude concernant la part respective de ces deux indications saccrot galement (137).
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Qui subit une csarienne et o ? Dans les tudes sur les csariennes, il faut prendre en compte la proportion de naissances en zone urbaine et en zone rurale, ainsi que dans les subdivisions administratives et les zones gographiques de petite taille. Les variables qui servent valuer lquit telles que les quintiles conomiques, lethnicit et lducation peuvent tre utilises pour faire ressortir les lieux o laccs aux soins est limit. Une autre mthode que lon peut utiliser pour comprendre la signification des donnes relatives aux csariennes consiste rechercher dans quel type dhpital (par ex. public ou priv) ces interventions sont pratiques, car cela aide savoir comment interagissent les diffrents lments du systme de sant. Les indications de la csarienne Cest au clinicien quil incombe en dfinitive de veiller ce quune csarienne ne soit pratique que lorsquelle est ncessaire. Le mdecin-chef ou le chef du service de gyncologie et dobsttrique de lhpital doivent examiner les indications des csariennes qui sont pratiques. Une mthode consiste examiner la proportion dinterventions pratiques pour des indications maternelles absolues, cest--dire les complications mortelles coup sr en labsence de traitement, notamment une hmorragie ante-partum svre due un placenta prvia ou une rupture du placenta, une importante disproportion cphalo-pelvienne, une position transverse ou une prsentation du front (138). On peut aussi recenser les csariennes qui sont pratiques pour des indications maternelles ou ftales et enfin, en troisime lieu, utiliser le systme de classement de Robson qui repose sur les caractristiques des femmes qui ont subi une csarienne (139). Ce classement consiste rpartir les femmes en 10 catgories mutuellement exclusives en fonction de la parit, de leurs antcdents obsttricaux, du droulement du travail et de laccouchement et de lge gestationnel (140). On peut utiliser ce classement pour identifier les femmes qui ont subi une csarienne pour des raisons autres quune urgence imminente.
Qui pratique des csariennes ? Lorsque lindicateur 5 se trouve en dessous de son niveau minimum, cela peut provenir, entre autres, dun mauvais fonctionnement des tablissements de soins. Cette situation est souvent la consquence de diffrents facteurs tenant par exemple laffectation ou au transfert de membres importants du personnel ou encore un manque rel de personnel form la pratique de cette intervention salvatrice. On peut procder des tudes pour dterminer si un manque de ressources humaines a une incidence sur cet indicateur. Par exemple, une analyse portant sur les personnes qui sont formes et habilites pratiquer des csariennes peut tre rvlatrice. Dans les pays o un petit groupe de professionnels de la sant, travaillant principalement dans les tablissements de soins de grandes agglomrations, reprsente les seuls praticiens capables de procder une csarienne, il faut laborer une stratgie qui permette de remdier la pnurie de professionnels de la sant en milieu rural. Une stratgie qui a fait ses preuves au Malawi, au Mozambique et en Rpublique unie de Tanzanie consiste former des soignants de niveau moyen (par ex. des officiers de sant ou des auxiliaires mdicaux) la pratique des csariennes (141144). De mme, en Inde, un nouveau programme a t mis en place sous les auspices des pouvoirs publics dans le but de former les mdecins qui possdent un baccalaurat universitaire en mdecine et chirurgie la pratique des soins obsttricaux complets, y compris la csarienne (145). Qualit des soins La formation, la supervision et lencadrement par des mdecins expriments sont importants pour le maintien des normes. Les socits nationales dobsttrique et de gyncologie devraient encourager lutilisation de protocoles fonds sur des preuves. Dans les tablissements de soins de toutes catgories, on peut effectuer des audits pour suivre lvolution de la situation, amliorer la pratique et assurer des soins de bonne qualit ; il existe plusieurs outils qui permettent de faciliter ce processus (146148). La proportion dinfections parmi
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les femmes qui ont subi une intervention chirurgicale obsttricale constitue un autre indicateur de la qualit des soins. Besoins obsttricaux non satisfaits Lindicateur besoins obsttricaux non satisfaits est diffrent de lindicateur 4 (besoins en SOU satisfaits) ; il porte en effet sur les besoins en interventions obsttricales pour des indications maternelles absolues alors que lindicateur 4 englobe toutes les complications obsttricales directes que les fonctions fondamentales en matire de SOU permettent de traiter, fonctions qui sont chirurgicales obsttricales ou non chirurgicales (par ex. ladministration parentrale danticonvulsivants ou ladministration dutrotoniques). Lindicateur relatif aux besoins obsttricaux non satisfaits fait rfrence aux besoins dordre chirurgical, et notamment aux besoins en interventions telles que lhystrectomie ou la laparotomie, en plus de la csarienne. La plupart des interventions chirurgicales sont en fait des csariennes. Cet indicateur porte exclusivement sur les pathologies maternelles qui engagent le pronostic vital et impliquent des interventions chirurgicales importantes. Il a pour but daider le personnel rpondre aux questions suivantes : Est-ce que les femmes enceintes reoivent le traitement chirurgical important dont elles ont besoin ? Quel est le nombre de besoins qui demeurent non satisfaits chez les femmes ? O se trouvent les femmes dont les besoins ne sont pas satisfaits ? Lencadr 3 donne des informations dtailles sur cet indicateur.
admission et dcdent avant leur sortie. Est prise en compte la totalit des sept complications obsttricales graves dont la liste figure dans lencadr 2. Au numrateur figure le nombre de femmes qui, au cours dune priode donne, dcdent dans une structure sanitaire dispensant des SOU par suite de complications obsttricales directes. Le dnominateur est constitu par le nombre de femmes qui ont t traites pour toutes les complications obsttricales directes pendant la mme priode et dans le mme tablissement de soins. En gnral, le dnominateur de cet indicateur est gal au numrateur de lindicateur relatif aux besoins satisfaits. Comme les indicateurs 3 5, le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe doit tre calcul pour lensemble des tablissements de soins et pas simplement pour ceux qui dispensent des SOU. On le dtermine gnralement pour chaque tablissement et pour leur ensemble, notamment lorsquil sagit de structures du mme genre par exemple des hpitaux de district.
Niveau maximum acceptable

Le niveau maximum acceptable est de moins de 1 %.
Une fois que lon a valu la disponibilit et lutilisation des services, le point suivant concerne la qualit des soins, qui fait lobjet dun nombre croissant de publications trs techniques. Dans la srie des indicateurs de SOU, le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe constitue un indicateur relativement sommaire de la qualit. Il doit tre complt par des valuations plus dtailles. Dans les prcdentes ditions du prsent document, cet indicateur tait simplement qualifi de taux de ltalit . Pour plus de clart et du fait quun nouvel indicateur portant sur les complications obsttricales indirectes a t ajout, cette dnomination a t change en taux de ltalit lie une cause obsttricale directe . Au cours des 10 annes coules, les chercheurs ont acquis une large exprience de lusage de cet indicateur. L o les indicateurs de SOU sont utiliss de manire
2.6 Indicateur 6 : Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe

Description
Le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe est la proportion de femmes admises dans un tablissement de SOU pour des complications obsttricales directes graves ou qui font des complications aprs leur
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Encadr 3. Indicateur des besoins obsttricaux non satisfaits On entend par besoin obsttrical non satisfait le nombre estimatif de femmes qui ont besoin dune intervention obsttricale importante en raison de complications engageant le pronostic vital et qui nont pas accs aux soins appropris leur tat. Cet indicateur est particulirement intressant pour mettre en vidence les ingalits gographiques ou sociales dans laccs aux soins hospitaliers. Le principe Le principe de cet indicateur repose sur la diffrence entre le nombre de femmes qui ont besoin dune intervention obsttricale et le nombre de femmes qui bnficient effectivement de cette prestation dans le cadre des services de sant.
Nombre estimatif dindications maternelles absolues
Nombre observ dinterventions obsttricales majeures pratiques pour des indications maternelles absolues
Nombre estimatif de femmes qui ont besoin de soins vitaux mais ne les reoivent pas
Cet indicateur se limite aux indications obsttricales absolues (engageant le pronostic vital) qui ncessitent une intervention obsttricale (csarienne, hystrectomie, laparotomie), une version par manuvre interne ou une craniotomie. Une liste normalise de ces indications a t tablie en fonction de la gravit de lindication, de la stabilit relative de son incidence et de la reproductibilit relative du diagnostic. Ces indications sont les suivantes :
hmorragie ante-partum due un placenta prvia ou une rupture du placenta ; prsentation anormale (position transverse ou prsentation de lpaule, prsentation de la face avec position mento-postrieure persistante ou prsentation du front) ; disproportion fto-pelvienne importante (par ex. disproportion cphalo-pelvienne mcanique, bassin troit y compris le syndrome de pr-rupture ou la rupture de lutrus) ; hmorragie incontrlable post-partum.
Dans la plupart des cas, on ne connat pas avec prcision lincidence du besoin obsttrical. Il existe une valeur repre que lon peut utiliser pour estimer le nombre de femmes pour lesquelles il y a des indications maternelles absolues et qui est de 1,4 % (intervalle de confiance 95 % ; fourchette : 1,271,52) ; cette valeur reprsente le taux dincidence mdian pour cinq pays dAfrique subsaharienne, pour Hati, le Maroc et le Pakistan (http://www.uonn.org/uonn/pdf/engintc00.pdf) (en anglais seulement). En multipliant ce taux par le nombre attendu de naissances dans une zone donne, on obtient une estimation du nombre de femmes de cette zone pour lesquelles il y a une indication maternelle absolue. Le deuxime lment de lquation le nombre dinterventions obsttricales importantes effectivement pratiques pour des indications maternelles absolues est gal la somme de toutes les interventions de ce genre effectues sur les femmes de la zone o quelles aient t pratiques (tablissement priv ou public, lintrieur ou hors de la zone en cause). Le besoin non satisfait est gal la diffrence entre le nombre de femmes pour lesquelles il y a des indications maternelles absolues et le nombre dinterventions obsttricales effectivement pratiques. Exemple : Dans la partie rurale du district X, 20 000 naissances sont attendues en 2007. Le nombre dinterventions obsttricales importantes pour des indications maternelles absolues est estim 1,4 % (valeur repre) x 20 000 = 280 interventions. Aprs visite de tous les tablissements de soins obsttricaux durgence complets appartenant au secteur priv ou au secteur public, il ressort que le nombre total dinterventions obsttricales importantes pratiques pour des indications maternelles absolues est gal 84. Le besoin non satisfait est donc de 280 84 = 196, ou 70 % si on lexprime par une proportion. Cela signifie que 196 femmes nont pas eu accs lintervention indispensable leur survie. Pour plus dinformations et pour obtenir les formulaires utiliss pour construire cet indicateur, consulter le site Internet du rseau des besoins obsttricaux non satisfaits, www.uonn.org.
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systmatique, la norme est de procder une surveillance priodique (tous les 6 12 mois) (15, 36, 65). Les donnes disponibles, dont un exemple est donn au tableau 8, indiquent quune rduction sensible est possible en 3 5 ans, sinon plus rapidement, au prix dune amlioration de la qualit des soins. Alors que ces tudes font tat dune valeur de presque 2 10 % pour le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe, une analyse de lapplication de ces indicateurs aux donnes des Etats-Unis pour lanne 2000 donne un taux de ltalit lie une cause obsttricale directe de 0,06 % (66). Vu la fourchette de valeurs observe, il parat raisonnable de fixer 1 % le niveau maximum acceptable, qui se situe entre les valeurs observes dans les pays moins dvelops et les pays plus dvelopps. Les valeurs du taux aprs intervention qui figurent au tableau 8 montrent quil est possible de ramener un taux lev moins de 1 % ; cela dit, les pays qui parviennent obtenir cette valeur repre devraient nanmoins sefforcer de la rduire encore davantage. Il arrive que des circonstances indpendantes de la volont des gestionnaires hospitaliers rendent difficile lobtention dun taux infrieur 1 %. Si les tablissements de sant qui assurent des SOU de base ou complets sont en petit nombre, les femmes qui prsentent des complications vont probablement arriver lhpital aprs un
long voyage et ce, au pril de leur vie. Il existe toutefois des moyens peu coteux pour amliorer la qualit des soins et rduire progressivement le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe.

Le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe peut tre calcul pour toute structure sanitaire o sont traites des complications, o se produisent des dcs maternels et o ces deux types dvnements sont convenablement consigns. Les mmes questions se posent que lorsquon recueille des donnes sur les complications obsttricales directes pour dterminer les besoins satisfaits, mais de nouveaux problmes peuvent apparatre lors de la collecte dinformations relatives au nombre de dcs maternels. Il est bien connu que les dcs maternels sont sous-estims pour des raisons qui tiennent des erreurs de classement ou une sous-notification, ou parfois par crainte de reproches ou de sanctions (149). Il faut rechercher avec soin tous les dcs et les complications qui ont pu se produire dans lensemble des services o des femmes adultes ont t admises, et pas uniquement dans les services dobsttrique. Il est souhaitable de calculer sparment les taux de ltalit par cause pour chaque cause importante de dcs maternel. Le traitement de certaines complica-
Tableau 8. Valeur du taux de ltalit lie une cause obsttricale directe avant et aprs des interventions destines amliorer les soins obsttricaux durgence Lieu Ayacucho, Prou (20002004, cinq tablissements) Gisarme, Rwanda (20012004, trois tablissements) Mwanza, Rpublique unie de Tanzanie (20002004, quatre tablissements) Sofala, Mozambique (20002005, 12 tablissements) Oromiya, Ethiopie (20002004, trois tablissements)
Tir des rfrences (15, 36, 65)
Avant les interventions 1,7% 2,0% 3,0%
Aprs les interventions 0,1% 0,9% 1,9%
Rduction 94% 55% 37%
3,5% 10,4%
1,7% 5,2%
51% 50%
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tions, comme les dystocies dobstacle, peut samliorer plus rapidement que pour dautres problmes comme lclampsie par exemple. Le taux de ltalit par cause permet de dterminer o des progrs ont t accomplis et o cela na pas t le cas (36). Cela dit, le nombre de dcs maternels dans une structure ou groupe de structures sanitaires donns est souvent trop faible (moins de 20 par ex.) pour que lon puisse avoir un taux stable pour chaque complication. Ainsi, dans la plupart des structures sanitaires, on ne calculera que le taux global, et le nombre de dcs maternels pourra tre faible. On a de bonnes raisons dutiliser cet indicateur pour chaque structure sanitaire, pour lensemble des structures (pour avoir une ide de ltat du systme de sant) ou encore pour un sous-ensemble de structures sanitaires appartenant ce systme (voir le tableau 11 la section 2.9). Si on fait la moyenne des taux pour toutes les structures sanitaires, on va disposer dune donne de surveillance sommaire, mais qui ne permet pas de savoir lesquelles de ces structures contribuent le plus la valeur du taux de ltalit lie une cause obsttricale directe et par consquent de dterminer quel endroit une intervention est le plus ncessaire. Pour identifier les structures sanitaires ou les rgions qui doivent faire lobjet dune attention accrue, on pourra analyser sparment les donnes relatives aux divers types de structures sanitaires (ou aux diffrentes rgions) et en faire la synthse.
fonctionne plutt bien. Par contre, si le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe est acceptable mais que la couverture par les services de SOU ou les besoins satisfaits sont insuffisants, on pourra en tirer la conclusion que les femmes qui donnent naissance leur enfant dans des tablissements de SOU vont probablement survivre mais que pour celles qui accouchent hors de ces structures, les dcs pourraient rester frquents. Il peut tre difficile de tirer des conclusions de comparaisons entre les taux de ltalit lie une cause obsttricale directe obtenus pour diverses structures sanitaires si, en fait, ces dernires ne sont pas comparables. Il ne serait pas justifi, par exemple de comparer le taux obtenu dans un hpital de district avec celui dun centre hospitalo-universitaire car cest dans ce dernier que peuvent tre transfres au dernier moment les femmes prsentant les complications les plus graves et cest l quelles vont dcder. Une telle comparaison conduirait considrer que le taux est plus faible dans lhpital de district et plus lev dans le centre hospitalo-universitaire. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe dans une structure sanitaire donne peut dpasser le niveau maximum acceptable. Il est frquent par exemple que la qualit des soins laisse dsirer, mais il peut y avoir dautres explications. Sil faut beaucoup de temps pour parvenir jusquau centre de soins obsttricaux, la patiente risque dtre en mauvais tat larrive. Il est galement possible que le dernier maillon de la chane de transfert soit un tablissement o le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe est lev, en raison du fait qutant en bout de chane, cet tablissement accueille les femmes prsentant les complications les plus graves. Il importe galement dexaminer le nombre de femmes que lon a pris en compte pour tablir le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe. Si ce nombre est faible, un seul dcs suffira le faire augmenter fortement sans signification relle. Etant donn les problmes dinterprtation que posent les petits nombres, cest au niveau du district ou pour des centres traitant un nombre important de cas que le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe est le plus utile, car dans ce cas, le nombre de dcs
Le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe ne prend pas en considration les dcs qui surviennent hors du systme de sant. Cela na aucune incidence sur la valeur de cet indicateur, car il est exclusivement utilis pour valuer le bon fonctionnement des structures sanitaires qui assurent des SOU. Si les indicateurs relatifs la disponibilit des structures sanitaires, la proportion de naissances dans des structures sanitaires et aux besoins satisfaits (indicateurs 1 5) rvlent que les services de SOU sont bien rpartis et bien utiliss et quen outre le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe est faible, on peut affirmer sans risque derreur que le systme de soins maternels du pays
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maternels est lev. On a donc tendance ne calculer cet indicateur que pour des structures sanitaires assurant des SOU complets. Si un certain nombre de dcs se produisent dans un tablissement de soins, cela peut signifier que les femmes sy rendent pour le traitement de complications ; inversement, labsence de dcs maternels peut signifier que les femmes prsentant des complications graves ny sont pas conduites ou systmatiquement transfres lchelon suprieur, mme si elles devraient tre prises en charge sur place. Si aucun dcs nest notifi, cela peut aussi vouloir dire quil y a des dcs mais quils ne sont pas dclars. En outre, le nombre de dcs et le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe peuvent augmenter lorsque des efforts sont faits pour amliorer les services hospitaliers et que par voie de consquence, les femmes sont plus nombreuses consulter et viennent de plus loin pour se faire soigner. Le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe doit donc tre interprt compte tenu des autres indicateurs et des tudes doivent tre effectues pour mieux en saisir la signification. En aucun cas il ne faut tirer prtexte de la valeur dun taux de ltalit lie une cause obsttricale directe pour prendre des sanctions administratives. Tout ce que lon y gagnerait, cest quau lieu dtre traites, les femmes prsentant de graves complications seraient sans doute plus facilement aiguilles sur un autre centre et il y aurait aussi des chances que les dcs survenus dans le service en cause ne soient plus notifis. Des diagrammes en barre ou des nuages de points peuvent mettre efficacement en lumire les variations du taux de ltalit lie une cause obsttricale directe aux diffrents niveaux ou dans les divers types de structures sanitaires ou les diffrentes rgions gographiques. On peut tablir un graphique distinct pour chaque type de structure sanitaire ou chaque rgion ou bien utiliser diverses couleurs ou intensits de gris sur un mme graphique pour faire ressortir les diffrences.
mesures correctives prendre. Il constitue toutefois une bonne base de dpart pour les tudes entreprendre. Etudes de cas sur ltat des femmes lors de leur admission On peut recueillir des informations sur ltat des femmes qui sont admises dans un service de soins pour des complications graves (par ex. frquence cardiaque, tension artrielle et temprature) en prenant en compte celles qui survivent comme celles qui dcdent. Une meilleure connaissance de ltat des patientes au moment de leur admission permettrait de mieux distinguer la part de ce paramtre et celle de la qualit des soins prodigus aprs laccueil dans la suite des vnements. Retards dans le diagnostic et le traitement De nombreuses raisons peuvent expliquer un diagnostic ou un traitement tardifs une fois que la patiente est parvenue dans le service de soins. Il se peut par exemple que la famille ait d acheter des mdicaments et divers produits mdicaux la pharmacie du lieu car lhpital en manquait. Les causes de ces retards sont multiples : engorgement du services des urgences, portier qui rclame un pourboire, panne de courant, etc. (150). On pourra utilement sinspirer des tudes portant sur le troisime retard (une fois les patientes arrives dans le service de soins) et de lanalyse des flux de clients qui figure dans le Quality improvement for emergency obstetric care : Leadership manual and toolbook (163) pour effectuer ce genre dtude complmentaire ; elles systmatisent lobservation et la mesure des retards et permettent aux chercheurs de dterminer quel stade ces retards sont les plus frquents. Ces mthodes sappuient sur des normes labores partir de donnes factuelles et sur des avis dexperts pour dterminer ce qui constitue un retard. Une autre mthode consiste recueillir des donnes sur lintervalle de temps qui scoule entre le moment o une femme souffrant dune complication est hospitalise et celui o elle reoit le traitement dfinitif. Une surveillance de bonne qualit permet de dterminer quels sont les retards les plus importants et les plus dangereux, ce qui permet, en rduisant ces retards, dabaisser le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe.
Une valeur leve du taux de ltalit lie une cause obsttricale directe indique quil y a des problmes, mais en soi, cet indicateur ne permet pas de dterminer les
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Au centre hospitalo-universitaire de Zaria (Nigeria), lintervalle de temps entre ladmission et le traitement a t rduit de 57 % (de 3,7 1,6 heures) entre 1990 et 1995. Au cours de cette priode, le taux de ltalit (causes directes et indirectes confondues) a diminu de 21 %, passant de 14 11 % (151). Analyse des dcs maternels Lorsque le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe est lev ou ne baisse pas, il faut lancer une tude. Lanalyse des dcs maternels peut se faire au niveau des structures sanitaires ou au niveau districal, rgional ou national (on parle souvent dans ce cas denqute confidentielle ) pour reprer les lacunes dans la gestion ou dans les services cliniques aux parturientes. Une publication de lOMS intitule Au del des nombres examiner les morts maternelles et les complications pour rduire les risques lis la grossesse (148) dcrit deux types danalyse : Lorsquelle est effectue dans un tablissement de soins, cette analyse consiste en une tude dtaille des causes gnrales des dcs maternels qui se sont produits dans cet tablissement ainsi que des circonstances dans lesquelles ils sont survenus. Elle a pour but de dterminer quels sont, parmi les facteurs qui ont contribu ces dcs, ceux qui sont vitables et ce que lon pourrait changer pour amliorer la qualit des soins dans cet tablissement. Lanalyse par le canal dune enqute confidentielle sur les dcs maternels consiste en une tude anonyme et systmatique de tous les dcs (ou dun chantillon alatoire de ceux-ci) survenus dans une zone dtermine (ville, district, rgion ou territoire national). Les enquteurs tudient des points tels que la qualit ventuellement insuffisante des soins, laccs des femmes aux soins obsttricaux et la disponibilit des mdicaments. En faisant la synthse des causes et des facteurs qui contribuent la mortalit maternelle dans un secteur plus tendu, on peut obtenir des donnes qui permettront aux dcideurs dlaborer et de prendre des mesures systmatiques pour amliorer la qualit des SOU.
Examen du cas des femmes qui ont survcu des complications engageant le pronostic vital ( dcs vits de justesse ) (appels aussi chappes belles dans certaines publications de lOMS) Pour amliorer la qualit des soins, il existe une autre mthode plus positive et parfois moins intimidante qui consiste tudier de manire systmatique les soins prodigus aux femmes dont les complications engageaient le pronostic vital et qui ont t sauves par la structure sanitaire tudie (les dcs vits de justesse ). Lun des avantages de cette mthode rside dans le fait que ces dcs vits de justesse sont plus frquents que les dcs maternels et fournissent donc davantage de possibilits dexaminer la qualit des soins. Un autre avantage tient ce qu loccasion de cet examen, on peut considrer ce que le personnel soignant a fait de bon pour sauver une patiente plutt que de sattacher aux problmes. Cela permet de crer une atmosphre plus constructive pour la discussion des points amliorer en matire de soins. La publication de lOMS Au del des nombres cite plus haut (148) donne l-dessus des informations plus dtailles et notamment une dfinition pratique de ces dcs vits de justesse ; en outre, lOMS est en train dlaborer un ensemble normalis de critres qui permettront de reconnatre un cas de dcs vit de justesse (1, 52).
2.7 Indicateur 7 : Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces

Description
Lindicateur 7 reprsente la proportion de naissances dans une structure sanitaire qui dispense des SOU qui aboutissent un dcs trs prcoce ou un dcs intrapartum (mort-n frais ). Ce nouvel indicateur a t propos pour y voir plus clair quant la qualit des soins intrapartum dispenss en institution aux ftus et aux nouveau-ns (153). Le numrateur est constitu par la somme des dcs intrapartum et des dcs nonatals trs prcoces (dans les premires 24 heures de vie) qui surviennent dans une structure sanitaire au cours dune priode donne et le dnominateur reprsente lensemble des femmes qui ont accouch dans cette structure sanitaire au cours de la mme priode.
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Comme cet indicateur a pour objectif dvaluer la qualit des soins intrapartum et des soins nonatals, il est recommand que les nouveau-ns de moins de 2,5 kg ne soient pas pris en compte dans le numrateur et le dnominateur lorsque les donnes le permettent car les nourrissons de faible poids de naissance ont la plupart du temps un taux de mortalit lev. Comme dans le cas des indicateurs prcdents, le taux de dcs nonatals intrapartum ou trs prcoces doit tre calcul pour lensemble des structures sanitaires et pas seulement pour celles qui dispensent des SOU.
aprs, lindicateur porte sur les mortinaissances et les dcs nonatals trs prcoces qui auraient pu tre vits sil avait t fait appel des soins obsttricaux de bonne qualit (et si ces soins taient disponibles) et si une ranimation nonatale avait pu tre pratique.
Collecte et qualit des donnes

Les dfinitions pratiques utilises pour cet indicateur comportent les lments suivants (tels qulabors par Lawn et ses collgues) (154) : mortinaissances pendant lintrapartum ou mort-ns frais : enfants mort-ns aprs plus de 28 semaines de gestation sans signes daltration cutane ou de macration ; la mort est suppose stre produite moins de 12 heures avant laccouchement ; les enfants ns avec des anomalies congnitales graves et mortelles ne sont pas pris en compte ; dcs nonatals prcoces lis des vnements intrapartum : nouveau-ns ns terme qui nont pu tre ranims (ou pour lesquels on ne disposait pas de moyens de ranimation) ou qui ont subi un traumatisme particulier la naissance ; la mort doit tre survenue dans les 24 heures suivant laccouchement. Il ne faut pas assimiler ces deux sous-groupes des dcs prinatals. La dfinition universellement admise de la mortalit prinatale est la suivante : nombre de ftus morts in utero aprs 28 semaines de gestation plus nombre de nouveau-ns vivants dcds avant lge dune semaine. Ce nouvel indicateur ne prend pas en compte les mort-ns macrs ni les nouveauns qui dcdent aprs les premires 24 heures, car mres et enfants sortent souvent au bout de 24 heures, voire plus tt. Lors de la consultation technique de 2006, il a t propos de ninclure dans cet indicateur que les mortinaissances et les nouveau-ns dun poids gal ou suprieur 2,5 kg, ce qui correspond la norme internationale. Il est toutefois possible que des pays prfrent fixer le seuil 2,0 kg. Il se peut que dans les pays pauvres, il y ait beaucoup de structures sanitaires de petite taille qui ne disposent pas de donnes sur le poids de naissance,
Niveau maximum acceptable

Aucune norme na t fixe ; le niveau maximum acceptable pourrait tre fix une fois cet indicateur expriment dans diverses situations.
Chaque anne, prs de 2 millions de nourrissons meurent la naissance ou peu aprs : on dnombre 900 000 dcs nonatals prcoces soit 23 % de tous les dcs nonatals et 1,02 million de mortinaissances intrapartum, soit 26 % de toutes les mortinaissances (154). Des soins de bonne qualit sont donc dune importance cruciale pendant laccouchement, tant pour la mre que pour lenfant. En prodiguant des soins appropris en temps voulu, il est possible dviter la plupart des dcs maternels et nonatals. Lasphyxie constitue une cause importante de mort ftale pendant laccouchement ou immdiatement aprs et elle peut tre la consquence dune mauvaise prise en charge de complications obsttricales, par exemple un travail prolong ou une dystocie dobstacle, une rupture de lutrus, une clampsie ou une hmorragie ante-partum ainsi que de labsence de moyens de ranimation nonatale (155). Lasphyxie la naissance peut galement tre la consquence dune naissance avant terme ou dune malformation congnitale, problmes qui ne sont pas directement lis la qualit des soins dispenss pendant laccouchement. Comme nous nous intressons ici principalement la capacit du systme de sant assurer des soins de bonne qualit pendant laccouchement et immdiatement
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notamment dans le cas des enfants mort-ns. Il faudra sans doute accorder plus dattention lexactitude de lenregistrement des mortinaissances (mort-ns frais et mort-ns macrs) et des dcs nonatals trs prcoces par les systmes actuels dinformation sanitaire. Pour dterminer si un dcs intrapartum sest produit au cours du travail on peut par exemple vrifier si les pulsations cardiaques du ftus sont notes sur le registre dadmission. Dans la pratique, les structures sanitaires o la rotation de la clientle est importante et o les accouches sortent au bout de moins de 24 heures, il serait plus sage de ne considrer comme dcs nonatals que ceux qui se produisent dans les premires 6 12 heures (plutt que 24 heures) car les dcs survenant aprs la sortie passeront inaperus. Au dnominateur de cet indicateur figure le nombre de femmes qui ont accouch dans une structure dispensant des SOU ; ce dnominateur correspond au numrateur de lindicateur 3 (naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances). Il a t choisi pour faciliter la collecte des donnes et il est recommand pour des raisons de comparabilit internationale. Avec lamlioration des systmes dinformation, on pourra peut-tre faire figurer les naissances en dnominateur et lindicateur reprsentera alors un taux rel
Essai de lindicateur Il faut exprimenter cet indicateur et comparer les rsultats avec et sans la restriction relative au poids de naissance afin de dterminer sil vaut mieux prendre 2,0 ou 2,5 kg comme seuil. Si la restriction impose en matire de poids de naissance rend la collecte des donnes trop pnible, il faudra faire une tude pour dterminer si labsence de restriction au sujet du poids de naissance peut avoir un effet sur le taux de dcs. En outre, il faudrait galement dterminer par une tude quel doit tre le niveau maximum acceptable pour cet indicateur et en fixer la valeur le cas chant. Affinement des donnes Entre autres tudes permettant de mieux analyser les soins intrapartum et les soins nonatals prcoces, on peut par exemple chercher savoir si les pulsations cardiaques du ftus sont systmatiquement enregistres ladmission et si les enfants mort-ns sont systmatiquement pess et rpertoris. Il pourrait galement tre important de dterminer le moment exact des dcs nonatals prcoces, une donne rarement consigne avec prcision. Dans les structures sanitaires o les taux de mortalit nonatale prcoce et de mortinaissances sont levs, il ne serait sans doute pas inutile de procder des audits au sujet des dcs prinatals afin de mieux voir comment amliorer la qualit des soins (156).
Tableau 9. Principaux troubles ou complications lorigine de dcs maternels Causes directes Hmorragies Maladies hypertensives Avortement Septicmie ou infections Dystocie dobstacle Grossesse extra-utrine Embolie Cause lie lanesthsie Causes indirectes Infections (par ex. paludisme, hpatite) Maladie cardiovasculaire Maladies psychiatriques, y compris suicide et violence Tuberculose Epilepsie Diabte
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2.8 Indicateur 8 : Proportion de dcs maternels dans des structures sanitaires dispensant des SOU dus des causes indirectes
Description
Le numrateur de ce nouvel indicateur est gal lensemble des dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans des tablissements de SOU au cours dune priode dtermine et son dnominateur reprsente lensemble des dcs maternels qui se produisent dans ces mmes structures pendant la mme priode. Les causes directes de dcs sont celles qui rsultent de complications obsttricales en rapport avec ltat de grossesse (la grossesse elle-mme, le travail et la priode puerprale) et qui rsultent dinterventions, domissions, dun traitement inappropri ou encore dune suite dvnements dcoulant de lun quelconque de ces facteurs. Les causes indirectes de dcs rsultent dune maladie prexistante ou qui sest dclare au cours de la grossesse sans tre due une cause obsttricale directe mais qui a t aggrave par les effets physiologiques de la grossesse (157). Les autres catgories de dcs maternels (dcs dans les 42 jours suivant laccouchement, dcs fortuits, dcs dus une cause accidentelle ou incidente, etc.) ne sont gnralement pas prises en compte dans le calcul des taux ou des ratios de dcs maternels et ces dcs ne font pas lobjet du prsent indicateur.
de mettre en lumire le contexte social et mdical dun pays ou dune rgion et il conditionne les stratgies dintervention, outre celles, en particulier, qui concernent les SOU, du fait que pour beaucoup de femmes en ge de procrer qui meurent dans des tablissements de soins obsttricaux, les causes de dcs sont indirectes.
Dans la plupart des pays une part importante des dcs maternels rsulte de causes indirectes. Cela vaut en particulier pour les pays o svissent ltat endmique des infections VIH ou dautres maladies telles que lhpatite ou le paludisme. Trop souvent, l o la proportion de maladies infectieuses et transmissibles est leve, le nombre de dcs maternels dus des causes directes lest galement. En pareil cas, les causes de dcs maternels font souvent lobjet derreurs de classement ; par exemple, le dcs dune femme VIH-positive pourra tre class comme tant d au SIDA alors quen fait, il a une cause directe telle quune hmorragie ou une septicmie. La plupart des dcs maternels appartiennent aux catgories dont la liste est donne au tableau 9 ; nous en savons mme encore moins au sujet des causes accidentelles ou incidentes de dcs chez les femmes de pays pauvres. Ltude systmatique la plus rcente portant sur les causes de dcs maternels a t publie en 2006 par des chercheurs de lOMS qui ont pass en revue la littrature en remontant jusqu 1990 (120). Le tableau 10 rcapitule les proportions respectives de causes directes et indirectes de dcs par rgion du monde.
Niveau acceptable
Cet indicateur ne se prte pas facilement la fixation dun niveau recommand ou idal. Il a plutt pour effet
Collecte et qualit des donnes

La notification des dcs maternels et de leur cause varie dans dimportantes proportions et elle dpend du
Tableau 10. Estimation des causes directes et indirectes de dcs maternels par rgion Rgion Dcs maternels (%) Dus des causes indirectes 14,4 26,6 25,3 3,9 Dus des causes directes 80,8 68,0 68,6 84,4 Non classs 4,8 5,4 6,1 11,7
Pays dvelopps Afrique Asie Amrique latine et Carabes

Tir de la rfrence (120)
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niveau de dveloppement du pays dans le domaine des statistiques ; tous ont cependant tendance se conformer une version ou une autre de la Classification internationale des maladies (157). Dans les pays dots dun bon appareil statistique, cest ltat civil qui constitue la source des informations, mais comme on la vu plus haut, dans presque tous les pays, des erreurs de classement conduisent une sous-notification importante dans les donnes statistiques officielles. Lorsque les registres dtat civil ne sont pas tenus avec rigueur, les omissions et les erreurs de classement font que les dcs maternels ne sont pas tous enregistrs et la dtermination de la cause de dcs est problmatique. Il peut arriver que les certificats de dcs ne soient jamais remplis ou tout du moins quils nindiquent pas si la grossesse tait rcente ; dans ces conditions, on ne peut se rendre compte si le dcs tait un dcs maternel. Toutes sortes de causes peuvent tre mentionnes, mais la cause initiale du dcs peut ne pas tre note. Cest ce qui risque vraisemblablement darriver dans le cas des infections VIH. Dans nombre de pays o la prvalence de ces infections est leve, le nombre de dcs maternels parmi les femmes porteuses du virus restera sous-notifi tant que le dpistage de la VIH ne sera pas gnralis, que le statut srologique ne sera pas correctement enregistr et notifi et que la stigmatisation et la discrimination feront obstacle ladministration du test et la notification des rsultats. Dun ct, linfection VIH pourrait tre une cause sousdclare de dcs maternels et de lautre, si le statut srologique de la femme est connu, la cause de dcs risque dtre dclare comme due au SIDA mme sil sagit en fait dune cause obsttricale directe. Les statistiques officielles des pays manquant de ressources ne rendent probablement pas compte de toutes les causes indirectes de dcs, mais cest aussi le cas de celles des pays industrialiss. En consultant les bases de donnes de lOMS sur la sant maternelle pour la priode 199193, on a constat que sur les 60 pays qui ont communiqu des statistiques dtat civil relatives aux causes de dcs maternels, 33 nont mentionn aucune cause indirecte (158). Il sera difficile de recueillir les donnes ncessaires la dtermination de ce nouvel indicateur ; toutefois, les
participants la consultation technique ont estim quil serait utile aux gouvernements et aux organisations internationales. Aprs quelques annes dusage de ces nouveaux indicateurs, nous examinerons les retours dexprience afin de voir si ce sont des instruments utiles et sil y a lieu de les modifier.
Il y a encore beaucoup de recherches faire au sujet des causes indirectes de dcs maternels, notamment sur les mcanismes par lesquels certaines pathologies provoquent indirectement ces dcs et sur les programmes mettre en uvre pour y faire obstacle. Comme dans le cas de lenregistrement des complications obsttricales, former le personnel pour quil se conforme aux rgles nationales dtablissement des certificats de dcs peut permettre un enregistrement exact et complet de ces causes. Une analyse de tous les dcs de femmes en ge de procrer survenus dans lensemble des structures sanitaires notamment ceux qui ne se sont pas produits dans des maternits pourrait conduire un enregistrement plus exhaustif. Comme on la voqu propos de lindicateur 6, il ne serait pas inutile danalyser les dcs maternels et les dcs vits de justesse pour voir comment amliorer la qualit des soins.
2.9 Rcapitulatif et interprtation des indicateurs 1 8

Le tableau 11 rcapitule lensemble des indicateurs avec leur mode de calcul, en indiquant, le cas chant, leur niveau acceptable. Lun des avantages de ces indicateurs considrs dans leur ensemble tient au fait quils permettent de se faire une ide gnrale de la manire dont le systme de sant fait face aux urgences obsttricales. Nous voquerons plus loin les problmes que pose linterprtation de la plupart dentre eux, notamment en ce qui concerne la distinction entre niveau minimum ou maximum et niveau optimum , la gnralisation des rsultats et lexploitation de donnes incompltes ou de pitre qualit. On trouvera galement dans cette section des exemples dinterprtation de sries dindicateurs et pour conclure, un exercice dinterprtation synthtique de lensemble des indicateurs.
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Niveau maximum, minimum ou optimum

Pour la plupart des indicateurs, il est important de bien distinguer ce quon entend par niveau maximum ou minimum et niveau optimum. Les niveaux maximum ou minimum proposs dans le prsent manuel ne peuvent tre quapproximatifs. Il sensuit que si le niveau acceptable est atteint dans le cas dun indicateur donn, cela ne signifie nullement que ce niveau correspond au niveau optimum. Prenons, par exemple, une hypothse importante que nous avons faite propos de la fixation des niveaux acceptables, savoir quenviron 15 % des femmes enceintes connaissent des complications obsttricales graves. Sil sagit dune sous-estimation et selon des tudes rcentes, ce pourrait tre le cas le niveau maximum pour lindicateur 5 (15 % des naissances attendues ont lieu par csarienne dans des structures sanitaires dispensant des SOU) pourrait tre bas (159, 160). Un certain nombre dtudes montrent toutefois quil est difficile, voire impossible dvaluer la morbidit avec exactitude sur la base denqutes (161). Nous admettrons donc (sur la base des donnes utilises dans tout le prsent manuel) quun pays qui obtient un niveau acceptable pour chaque indicateur est dot dun solide programme de rduction des dcs maternels. Mme si, au niveau national, le niveau minimum acceptable est atteint pour un indicateur donn, des problmes peuvent subsister dans certaines zones. Lorsque ce niveau tombe en dessous du minimum acceptable, on peut en conclure que les besoins en matire de SOU ne sont pas satisfaits dans la plupart des rgions du pays. Lide gnrale retenir cest que des observations favorables, mme si elles sont rassurantes, nautorisent pas la passivit ; si les observations sont dfavorables, il est clair quil faut agir.
affaires sanitaires seront ainsi en mesure denvisager les changements propres chaque site. On verra la section 3.2, qui concerne la prparation de la collecte des donnes, que le choix des structures sanitaires tudier comporte deux tapes : tout dabord la slection des zones denqute, puis dans chacune delles, la slection des structures sanitaires qui seront visites. En procdant de la sorte (cest--dire en utilisant la feuille de calcul), on rduit les biais au minimum. Sil apparat que, pour une raison fortuite, la slection au hasard a introduit un biais (par ex. si la plupart des structures sanitaires choisies sont concentres dans un secteur dune certaine rgion), il faut en prendre note car mme biaises, des donnes peuvent tre utiles si lon sait dans quel sens cette erreur systmatique a lieu. Supposons par exemple que le choix des tablissements de SOU tudis ne se soit pas fait au hasard et que ces structures aient par consquent beaucoup plus de chances de se trouver le long dune grande route que cela naurait t le cas si elles avaient t tires au sort. En pareille circonstance, on peut dire avec une assez bonne certitude que les hpitaux distants des grands axes de circulation ont moins de chances de pratiquer des csariennes que ceux qui sont situs en bordure de ces axes. Par consquent, limage favorable que lestimation tire de lchantillon biais donne de lindicateur 5 est probablement illusoire et la situation est sans doute moins bonne que ne lindiquent les donnes. Si les informations obtenues ne sont toujours pas susceptibles dtre gnralises, par exemple si lon ne sait pas avec certitude dans quel sens va le biais, les donnes peuvent nanmoins tre utiles pour la gestion ou lvaluation des services sanitaires de la zone tudie. En reprenant lexemple donn ci-dessus, les donnes peuvent rvler quil y a des hpitaux qui nassurent pas certaines interventions vitales comme les csariennes, mme si selon les normes fixes par les pouvoirs publics, ils le devraient. En soi, cette information peut servir dterminer dans quelle direction agir pour rduire les dcs maternels.
Gnralisabilit des rsultats

Lorsque ce sont des subdivisions infranationales (des zones ) ou des structures sanitaires rgionales ou locales que lon choisit pour lenqute, on peut se poser la question de la gnralisabilit des rsultats. Se rendre dans la totalit des structures sanitaires dune zone donne, lorsque cest possible, peut tre trs important dun point de vue programmatique car les responsables des
Donnes incompltes ou de pitre qualit

Dans de nombreux pays, les registres ordinaires des maternits ne facilitent pas la collecte de donnes sur les complications obsttricales, les dcs maternels, les
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Tableau 11. Indicateurs relatifs aux soins obsttricaux durgence

Indicateur 1&2* Disponibilit des services de SOU (niveau national ou infranational) Description Proportion de structures sanitaires dispensant des SOU par rapport la population et rpartition gographique de ces structures. Numrateur Nb de structures sanitaires assurant des SOU complets ou de base dans la zone Nb de structures sanitaires assurant des SOU complets dans la zone 3 Naissances dans les structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances Besoins en SOU satisfaits Proportion de naissances qui ont lieu dans des structures sanitaires dispensant des SOU par rapport toutes les naissances dans la population Nb de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires dispensant des SOU pendant une priode donne Dnominateur Population de la zone divise par 500 000 Niveau acceptable 5 structures dispensant des SOU pour 500 000 habitants
Population de la zone divise par 500 000
1 structure sanitaire dispensant des SOU complets pour 500 000 habitants Niveau recommand fixer localement
Nombre attendu de naissances dans la zone pendant la mme priode
Proportion de femmes prsentant des complications obsttricales directes graves qui sont traites dans des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb de femmes traites pour une complication obsttricale directe grave dans des structures sanitaires dispensant des SOU pendant une priode donne Nb de csariennes effectues dans des structures sanitaires dispensant des SOU pendant une priode donne Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant pendant une priode donne dans des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb attendu, dans la zone, de femmes prsentant des complications obsttricales directes graves pendant la mme priode**
100 %
Csariennes en pourcentage de toutes les naissances
Proportion de lensemble des naissances dans la population qui seffectue par csarienne dans une structure sanitaire dispensant des SOU Proportion de femmes prsentant des complications obsttricales directes graves qui dcdent dans des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb de naissances attendues dans la zone pendant la mme priode
515 %
Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe
Nb de femmes traites pendant la mme priode dans des structures sanitaires dispensant des SOU pour des complications obsttricales directes Nb de femmes qui accouchent dans des services ou centres de SOU pendant la mme priode
<1%
Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces
Proportion de naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU qui aboutissent un dcs intrapartum ou un dcs trs prcoce (dans les 24 premires heures)
Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) et dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans des structures dispensant des SOU pendant une priode donne Nb de dcs maternels dus des causes indirectes survenant pendant une priode donne dans des structures sanitaires dispensant des SOU
A dcider
Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes
Pourcentage de lensemble des dcs maternels survenant dans des structures sanitaires dispensant des SOU qui sont dus des causes indirectes
Ensemble des dcs maternels (dus des causes directes ou indirectes) survenant dans des structures sanitaires dispensant des SOU pendant la mme priode
Aucune valeur fixe
* Pour les indicateurs 1 et 2, ce sont les mmes calculs, avec des donnes correspondant la population et tablissements de soins rgionaux au lieu de lensemble des donnes nationales. ** On considre quil est gal 15 % de lensemble des naissances attendues dans cette mme zone et pendant cette mme priode.
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mortinaissances et les dcs nonatals trs prcoces. Souvent, le personnel a perdu lhabitude de remplir certaines colonnes du registre de la maternit ou de ceux des admissions et des sorties. Cest un problme de gestion qui rclame une attention soutenue si lon veut que les dossiers soient complets et exacts. Comme on la dj dit, dans de nombreux pays les registres des maternits ne comportent pas de colonne cause de ladmission ou complications maternelles . Lorsquun soignant veut mentionner des complications de ce genre, il doit crire une note dans une autre colonne, par exemple sous remarques , ou linscrire dans la marge. Cela peut sembler un dtail administratif, mais cest tout fait rvlateur de lengagement en faveur de lamlioration de la sant maternelle. Il y a souvent suffisamment de place dans les registres pour ajouter une colonne de ce genre, ventuellement en remplacement de celle qui est rserve aux vnements inhabituels, comme les naissances multiples par exemple. Persuader les ministres de la sant (et les bailleurs de fonds) dajouter cette colonne est une tape importante franchir pour que ces indicateurs fassent partie intgrante des systmes dinformation pour la gestion sanitaire (lappendice B donne la liste des points qui doivent figurer dans les registres des structures sanitaires). Une fois la collecte priodique de ces donnes intgre la surveillance systmatique des programmes, on devrait noter une amlioration de la tenue des dossiers. Les donnes relatives aux dcs maternels, aux mortinaissances et aux dcs nonatals trs prcoces sont souvent difficiles recueillir pour des raisons qui, pour une part, sont les mmes que celles voques plus haut. En outre, en raison du caractre sensible de ces vnements, le personnel de sant peut ne pas les enregistrer par crainte de reprsailles. Les interventions qui visent amliorer lambiance de travail devraient, au fil du temps, permettre au personnel de se sentir plus laise eu gard lenregistrement exact des dcs. A mesure que lenregistrement des complications, des dcs maternels, des mortinaissances et des dcs nonatals trs prcoces va aller en samliorant, le nombre notifi de complications et de dcs survenant dans des structures sanitaires va augmenter. Il est
capital de rassurer le personnel en lui prcisant que cette augmentation temporaire sera correctement interprte et quon ne viendra pas leur reprocher des soins de mauvaise qualit ou leur imputer une dtrioration de la qualit de ces soins. Pour identifier un biais denregistrement dans une structure sanitaire on peut, entre autres, utiliser dautres indicateurs de la srie titre de rfrence, en particulier les indicateurs relatifs des variables qui sont souvent notifies et que lon considre comme assez fiables, par exemple le nombre de femmes qui accouchent dans cette structure ou le nombre de csariennes qui y sont pratiques. Lutilisation dun ensemble dindicateurs peut aider tirer au clair la question de savoir si une augmentation apparente des complications ou des dcs est due une meilleure notification ou si elle est relle. Supposons par exemple que le nombre de femmes qui sont traites pour de graves complications dans une structure sanitaire soit dclar en augmentation de 150 % sur trois ans, mais que le nombre de femmes qui y accouchent soit en augmentation de 75 % et celui des csariennes pratiques de 50 % : on peut alors admettre que cette augmentation des complications est due pour une part une meilleure notification (probablement de lordre de la moiti ou des deux tiers). Plus la communaut prendra confiance dans la qualit des soins et plus les femmes prsentant des complications auront des chances dtre conduites dans un centre de soins pour y tre soignes, plus il y aura de femmes qui devront subir une csarienne. Il devrait donc y avoir augmentation parallle du nombre de complications et de csariennes, moins quun problme ne vienne limiter la disponibilit de cette intervention chirurgicale. On peut voir, travers cet exemple, quel genre de travail sur les donnes peut se rvler utile au niveau local.
Relation entre les indicateurs de SOU et la mortalit maternelle

Comme on la vu prcdemment, il existe une troite corrlation entre les besoins satisfaits en matire de SOU et la proportion de naissances qui se font par csarienne dune part, et les quotients de mortalit maternelle dautre part. Il est donc logique que, au fur et mesure de laugmentation des besoins satisfaits et du recul des taux de ltalit lie des causes obsttricales directes, le nombre de dcs dans la population par
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suite de causes obsttricales directes dcline galement. Cela tant, les quotients de mortalit maternelle sont difficile dterminer, notamment dans une zone relativement limite (par ex. la zone dun projet) ou sur une brve dure. Les mthodes qui permettent dapprcier leffet des programmes de sant maternelle sont nanmoins en constante amlioration. On a par exemple propos une mthode destimation des dcs vits qui repose sur les indicateurs de SOU, mthode qui doit toutefois encore tre exprimente (162). Toute une srie doutils est propose sur le site suivant : http://www.immpact-international.org/index. php ?id=67&top=60 (en anglais seulement).
et quelques-uns sont situs en milieu rural. Dun autre ct, la proportion daccouchements qui ont lieu dans ces structures est faible (10 %) de mme que les besoins satisfaits (8 %). Le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe nest pas trs lev (2 %), mais ce nest pas une raison pour relcher les efforts, car il y a trop peu de femmes qui reoivent des soins dans ces centres. Dans ce cas, la toute premire priorit serait de dterminer pourquoi les femmes recourent si peu ces soins en utilisant plusieurs mthodes : groupes de discussion communautaires, entretiens avec le personnel, observation des prestations et examen du systme de tenue des dossiers et registres. Dans le scnario 3, le nombre dtablissements de SOU est suprieur au minimum acceptable (13) ; trois de ces structures assurent des soins complets (au lieu du minimum de 2) et elles paraissent correctement rparties entre milieu rural et milieu urbain. La proportion de naissances dans ces structures (25 % de lensemble des naissances) et les besoins satisfaits (65 %) sont assez levs. La proportion daccouchements par csarienne (12 %) est proche de la limite suprieure de la fourchette considre comme acceptable (515 %) et le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe est trs lev (15 %, alors que le niveau maximum acceptable est de 1 %). Dans ces circonstances, le premier sujet de proccupation, cest la qualit des soins dispenss dans les tablissements de SOU. Il serait bon de procder des audits cliniques et une inspection directe des services. Comme les indicateurs relatifs aux besoins satisfaits et au taux de ltalit lie une cause obsttricale directe sont lun et lautre levs dans ce scnario, il est important den analyser les raisons. Il se peut par exemple que les femmes arrivent trs tardivement au service de soins, ce qui ne met pas en cause la qualit des soins qui y sont dispenss. Des audits sur les dcs maternels et des autopsies verbales peuvent permettre aux responsables sanitaires de comprendre ce qui se passe rellement.
Exercice dinterprtation dun ensemble dindicateurs

Le tableau 12 comporte trois scnarios trs diffrents pour les indicateurs de SOU. Cet exercice permet de montrer que ces donnes sont directement applicables aux programmes. Examinez lensemble dindicateurs dans les trois scnarios en vous mettant dans la peau dun fonctionnaire du ministre de la sant du pays X qui tudie les donnes relatives aux divers districts du pays. En vous basant sur ces donnes hypothtiques et sur les niveaux acceptables, dterminez quelles sont les priorits pour amliorer la situation des femmes prsentant des complications obsttricales. Dans le scnario 1, le nombre dtablissements de SOU oprationnels est beaucoup trop faible. Pour une population de prs dun million dhabitants, il devrait y avoir au moins 10 structures sanitaires de ce genre, dont deux assurant des SOU complets au lieu des trois existantes. De plus, les structures sanitaires oprationnelles sont principalement regroupes dans les agglomrations urbaines. Les autres indicateurs ne sont pas trs bons non plus (par ex. la valeur du taux de ltalit lie une cause obsttricale directe de 5 % est trop leve), mais il est clair que la premire priorit est de voir quels sont les structures que lon peut amliorer pour quelles assurent les soins obsttricaux voulus, notamment en milieu rural. Dans le scnario 2, le nombre dtablissements de SOU oprationnels est beaucoup plus lev ; ils sont neuf au total dont deux assurent des soins complets
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Tableau 12. Trois scnarios pour les indicateurs de soins obsttricaux durgence (SOU) et leurs niveaux Indicateur Scnario 1 Population Nombre de structures sanitaires oprationnelles qui dispensent des SOU :

Niveau
950 000
de base complets
2 1 Essentiellement dans la ville principale du district 10%
Rpartition gographique des structures sanitaires assurant des SOU Proportion de naissances qui ont lieu dans des structures sanitaires assurant des SOU de base ou complets par rapport lensemble des naissances Besoins en SOU satisfaits Csariennes en proportion de lensemble des naissances Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe Scnario 2 Population Nombre de structures sanitaires oprationnelles qui dispensent des SOU :

8% 0,7% 5% 950 000
de base complets
7 2 Quelques-unes en milieu urbain, quelques-unes en milieu rural 10%
Rpartition gographique des structures sanitaires assurant des SOU Proportion de naissances qui ont lieu dans des structures sanitaires assurant des SOU de base ou complets par rapport lensemble des naissances Besoins en SOU satisfaits Csariennes en proportion de lensemble des naissances Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe Scnario 3 Population Nombre de structures sanitaires oprationnelles qui dispensent des SOU :

8% 2% 2%
950 000
de base complets
10 3 Quelques-unes en milieu urbain, quelques-unes en milieu rural 25%
Rpartition gographique des structures sanitaires assurant des SOU Proportion de naissances qui ont lieu dans des structures sanitaires assurant des SOU de base ou complets par rapport lensemble des naissances Besoins en SOU satisfaits Csariennes en proportion de lensemble des naissances Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe
65% 12% 15%
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3. Collecte des donnes pour les indicateurs

3.1 Nature des donnes ncessaires
La construction des indicateurs de SOU proposs dans le prsent manuel ncessite le recueil de donnes sur la dmographie, le taux de natalit et les structures sanitaires. Le tableau 13 indique de quelle faon ces donnes entrent dans la composition des indicateurs. Des informations sur la dmographie et le taux de natalit sont disponibles au niveau central dans la plupart des pays (par ex. auprs de lInstitut national ou du Service central de statistiques). Toutefois, pour obtenir des renseignements sur les fonctions fondamentales, le mode daccouchement, les complications obsttricales et les dcs maternels, il faut se rendre dans les structures sanitaires et examiner leurs registres et dossiers. Ce qui importe, ce sont les prestations effectivement offertes par les tablissements de SOU plutt que les prestations quils sont supposs offrir. Dans la prsente section, sont exposes les diffrentes tapes de la collecte des donnes ncessaires la construction des indicateurs de SOU. Le tableau 14 rcapitule ces diffrentes tapes et chacune delles est analyse en dtail plus loin. On trouvera des modles de formulaire pour la collecte des donnes lappendice A ; ces formulaires sont analyss dans la prsente section. En outre, un certain nombre dindications sont donnes au sujet des tudes complmentaires qui peuvent tre utiles pour la surveillance dune zone. systmatiquement communiques aux ministres de la sant qui rassembleront les donnes portant sur lensemble des structures sanitaires et les mettront la disposition des enquteurs. Si ces informations sont disponibles dans le cadre dun vritable systme dinformation pour la gestion sanitaire, cela permettra dvaluer plus facilement la disponibilit des services et de procder des changements et des amliorations dans le systme de sant. Les diffrentes tapes dcrites dans la prsente section et dans la suivante permettront didentifier un groupe de structures sanitaires qui donne une ide relativement exacte de la situation, sans pour autant ncessiter un travail excessif. Dans les pays dont les ressources financires et humaines sont limites, la mthodologie dcrite ci-dessous est suffisante pour fournir des donnes rvlatrices sur le fonctionnement des services de soins maternels. Pour faire en sorte que les structures sanitaires choisies pour lenqute soient suffisamment reprsentatives de la situation gnrale, il y a deux principaux cueils viter : les biais systmatiques et les effets des variations alatoires. Un biais systmatique peut se produire lorsque certains facteurs interviennent consciemment ou inconsciemment dans le choix des structures sanitaires tudier. Il se peut par exemple que ceux qui procdent ce choix veuillent prsenter la situation sous le jour le plus favorable possible ou quils slectionnent les structures qui sont le plus facilement accessibles (par ex. en bordure dune voie carrossable ou proximit dune grande ville). Dans les deux cas, les donnes recueillies risquent de donner une impression trop favorable. Les effets alatoires sont, bien entendu, imprvisibles, mais ils tendent se rduire lorsque le nombre de structures sanitaires tudies augmente. Le choix sopre en deux phases : on commence par choisir les zones o lenqute va se drouler, puis on slectionne les structures sanitaires sur lesquelles elle va porter. Les sections 3.2.1 et 3.2.2 donnent des pistes pour choisir les zones tudier au niveau national. Les structures sanitaires de ces zones sont choisies au niveau de chaque zone, comme lindiquent les sections 3.3.1 et 3.3.2.
3.2 Prparation
La plupart des donnes ncessaires au calcul des indicateurs seront recueillies auprs des structures sanitaires. Dans un pays relativement petit, il ne devrait pas tre trop difficile de se rendre dans chaque hpital, mais si le territoire est vaste, ce peut ne pas tre possible. Cela dit, lidal, du point de vue du programme, serait dinspecter chaque centre de sant susceptible de donner des soins obsttricaux durgence, mais ce serait difficile mme dans certains petits pays. Ainsi, dans la majorit des pays, il faudra slectionner pour lenqute un sous-ensemble dtablissements de SOU potentiels. Nous esprons que dici quelques annes, les informations ncessaires au calcul de ces indicateurs seront
Tableau 13. Nature des donnes utilises pour construire les indicateurs de soins obsttricaux durgence Indicateur 2 Rpartition gographique des structures sanitaires dispensant des SOU Indicateur 3 Naissances dans les structures sanitaires dispensant des SOU en proportion de toutes les naissances Indicateur 4 Besoins en SOU satisfaits Indicateur 5 Csariennes en pourcentage de toutes les naissances Indicateur 6 Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe Indicateur 7 Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces Indicateur 8 Proportion de dcs maternels dus une cause indirecte
Nature des donnes
Indicateur 1 Disponibilit des services de SOU (de base ou complets)
Estimations existantes x x x x x x x
Effectif de la population
Taux brut de natalit dans la zone
Donnes sur les structures sanitaires x x x x x x x x x x x
Fonctions fondamentales des SOU
Nb de femmes qui accouchent
Nb de femmes prsentant des complications obsttricales
Nb de csariennes
x x x
Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes
Nb de dcs maternels dus des causes indirectes x
Dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) et dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans des structures sanitaires
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Tableau 14. Guide pour la collecte des donnes et les formulaires utiliser Activit Choix de lchantillon Action 1. Choisir les zones tudier, sil ne sagit pas dune tude nationale. 2. Fixer une priode dtude de 12 mois et lindiquer sur le formulaire 2 (Rcapitulatif des cas par structure sanitaire). 3. Dresser la liste de toutes les structures sanitaires possibles susceptibles dassurer des SOU dans la zone. 4. Sil faut un chantillonnage, choisir les structures sanitaires visiter. Collecte des donne Prparation des donnes 5. Effectuer des visites sur place dans les diffrentes structures sanitaires. 6. En cas de visites auprs dun chantillon de structures sanitaires, distinguer les centres de sant (ou autres structures de premier niveau) et les hpitaux de chaque zone puis extrapoler les donnes pour obtenir les estimations pour la zone. 7. Si toutes les structures sanitaires ont t inspectes, les rpartir en trois groupes par zone : structures sanitaires qui assurent de vritables services de SOU complets ; structures sanitaires qui assurent de vritables services de SOU de base ; structures sanitaires qui nassurent pas des services de SOU. 8. Rcapituler les rsultats pour tous les indicateurs ventils par niveau de classement des diffrentes structures sanitaires (par ex. structures sanitaires de base, structures compltes et ensemble des structures sanitaires inspectes). 9. Calculer les indicateurs pour chaque zone (pour les tablissements de SOU et pour toutes les structures sanitaires). 10. Interprtation. 11. Rassembler les formulaires14 (avec les feuilles de calcul) pour lensemble des zones tudies si lenqute est nationale. 12. Calculer les indicateurs pour lensemble du pays. 13. Interprtation. Voir/utiliser Sections 3.2.1, 3.2.2. Section 3.2.3 Sections 3.33.3.2, formulaire 1 et feuilles de calcul 1a et 1b
Section 3 et formulaire 2
Section 3.5, formulaire 3 et feuilles de calcul 3a, 3b et 3c ou 3d, 3e et 3f
Calcul et interprtation des indicateur
Section 3.6 and formulaire 4 Section 3.1 et texte relatif chaque indicateur (section 2) Section 3.7, formulaire 5 et feuille de calcul 5a Section 3.1 et texte relatif chaque indicateur (section 2)
On entend ici par zone la subdivision administrative ou la zone gographique du pays o se droule lenqute sur les structures sanitaires ; par exemple le district, ltat, la province, la rgion, etc.
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3.2.1 Dterminer le nombre de zones tudier

Considrons une subdivision administrative du territoire national. Dun pays lautre sa dnomination va varier : tat, province, rgion, etc. Dans le prsent manuel, nous la dsignerons sous le nom de zone . Dans les quelques pays o ces subdivisions administratives sont dsignes sous le nom dtats ou de provinces et sont exceptionnellement vastes, il est prfrable de choisir, pour ltude, des circonscriptions administratives plus rduites : district, comt, canton, dpartement, etc. Il peut aussi tre prfrable, dun point de vue logistique, de prendre les subdivisions administratives initiales, mme si elles sont vastes, en prenant soin ensuite de les dcouper en zones qui seront slectionnes pour tude dans un deuxime temps. A titre indicatif, si une zone comporte plus de 100 hpitaux (publics ou privs), on pourra encore la subdiviser en secteurs sur lesquels portera la slection tant entendu que le nombre de secteurs tudis devra reprsenter au moins 30 % du total. Dans les formulaires, ces secteurs seront considrs comme des zones . Dans les pays o lon procde ce dcoupage en secteurs, il faut se faire aider par un statisticien professionnel pour lobtention des estimations nationales. Pour dterminer sil faut ou non tudier toutes les zones dun pays, on appliquera les principes suivants : Si, dans un pays, le nombre dhpitaux (publics ou privs) est infrieur ou gal 100, on tudiera la totalit des zones. Si le nombre dhpitaux (publics ou privs) dans un pays est suprieur 100, on pourra choisir un sous-ensemble de zones pour ltude. Il faut choisir le plus grand nombre de zones infranationales possibles en veillant ce que leur nombre reprsente au moins 30 % du nombre total de zones infranationales du pays. Lorsquon choisit un sous-ensemble de zones, il sagit dtudier le plus grand nombre possible de ces zones sans que la qualit des donnes recueillies en souffre. Sil y a par exemple 21 zones administratives dans le pays, on peut en choisir 10 pour ltude. Ce nombre peut tre plus faible si les ressources sont limites, mais il ne doit jamais tre infrieur 30 % du total, soit dans ce cas 7 zones administratives.
3.2.2 Choix des zones par slection au hasard

Pour viter les biais voqus plus haut, la slection des zones de chaque type doit se faire par tirage au sort (slection au hasard). On procde comme suit : Premire tape : Dresser la liste de toutes les zones du pays. Les classer par ordre alphabtique pour viter les biais. Deuxime tape : Deuxime tape : Numroter conscutivement les zones en commenant par 1 pour la premire zone de la liste et ainsi de suite. Troisime tape : Calculer lintervalle dchantillonnage n qui indique chaque nime zone choisir une fois que la premire zone a t tire au hasard. Utiliser pour cela la formule suivante : Intervalle dchantillonnage = nombre total de zones dans le pays divis par le nombre de zones slectionnes Supposons que le pays W possde un total de 21 zones et que lon dsire en slectionner 10 pour ltude. Nous aurons un intervalle dchantillonnage de 2 (21/10 = 2,1). Lintervalle dchantillonnage doit tre arrondi lentier le plus proche. Si lon dcide de travailler avec 15 zones sur 21, lintervalle dchantillonnage est gal 21/15 = 1,4, quil faut arrondir 1, ce qui signifie soit quil faut choisir moins de zones, soit que toutes les zones doivent figurer dans ltude. Quatrime tape : Quatrime tape : Pour dterminer la premire zone faire figurer dans lchantillon, prendre un nombre au hasard infrieur ou gal lintervalle dchantillonnage n mais suprieur zro. Pour cela, on utilise la table de nombres au hasard de lappendice C. Pour utiliser cette table, on y fait une marque avec la pointe dun crayon sans la regarder. Cest le chiffre qui est le plus proche de lendroit o se trouve cette marque qui constitue le nombre au hasard. Si ce nombre est infrieur ou gal lintervalle dchantillonnage n et plus grand que zro, cest ce nombre que lon va utiliser. Dans le cas contraire, on cherche, en lisant de gauche droite, le premier nombre qui satisfasse cette condition. Ce nombre reprsentera la premire zone choisir.
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Pour le pays W, nous avons trouv plus haut un intervalle dchantillonnage gal 2. La marque faite sur la table de nombres au hasard se trouve sur le chiffre 7, dans la range 22 et la colonne 5. Ce nombre est suprieur lintervalle dchantillonnage, il faut donc lire de gauche droite les nombres successifs soit 0, 7 et 0, puis 2 ; sur la liste, cest donc la zone 2 qui sera la premire choisie. Cinquime tape : Cinquime tape : Pour dterminer maintenant toutes les autres zones faire figurer dans lchantillon, ajouter lintervalle dchantillonnage au nombre qui reprsente la premire zone et continuer ainsi jusqu ce que le nombre voulu soit atteint. Comme la premire zone choisie est la zone 2, la deuxime sera la zone 2 plus 2, cest--dire la zone 4, la troisime sera la 6 et ainsi de suite, jusqu ce quon ait choisi 10 zones.
3.3 Formulaire 1 : Ensemble des structures sanitaires susceptibles dassurer des SOU dans les zones choisies
Lorsquon sattelle au recueil des donnes requises, la premire chose faire est de dresser la liste complte et jour de toutes les structures sanitaires dans chaque zone de lchantillon qui sont susceptibles dassurer des accouchements et des SOU (de base ou complets) tels que dfinis par les fonctions fondamentales (tableau 4). Une structure sanitaire susceptible dassurer des SOU est une structure qui : figure sur la liste des tablissements hospitaliers et des centres de premier niveau tablie par le ministre de la sant et qui sont supposs procder des accouchements ; figure sur une liste dtablissements hospitaliers et de centres de premier niveau appartenant au secteur priv, qui pourraient assurer au moins certains soins obsttricaux ; sont susceptibles, selon le mdecin de la zone, de procder des accouchements. Cette liste doit tre aussi complte que possible de manire noublier aucun tablissement de SOU ; on veillera en outre viter tout double comptage. On peut utiliser pour cela les feuilles de calcul 1a et 1b et ce sont ces feuilles quil faut utiliser pour tablir la liste de toutes les structures sanitaires quelles quelles soient hpitaux, maternits, centres de sant, dispensaires et antennes sanitaires qui sont susceptibles de dispenser des SOU de base ou complets dans la zone. Comme chaque feuille de calcul na de place que pour linscription de 10 tablissements, il est probable que les listes des structures de chaque type prendront plusieurs pages. Il est recommand dtablir ces listes par ordre alphabtique de manire rduire le plus possible les biais de slection (voir la section 3.3.2 ci-dessous). Le formulaire 1 rcapitule le nombre de structures sanitaires dont la liste figure sur les feuilles de calcul 1a et 1b.
3.2.3 Dterminer une priode dtude de 12 mois identique pour tout le pays
Les donnes recueillies auprs des structures sanitaires seront des donnes rtrospectives, mais il faut que la priode en question soit rcente pour tre sr que ces informations seront encore disponibles. Pour des raisons de comparabilit, il est important que toutes les donnes recueillies dans le pays le soient au cours de la mme priode de 12 mois. Il faut donc fixer cette priode au niveau national et lindiquer en tte du rcapitulatif des cas par structure sanitaire qui figure sur le formulaire 2 avant de lenvoyer la reproduction et de le diffuser aux utilisateurs. En procdant de cette manire, on sera certain que les donnes recueillies dans toutes les structures sanitaires correspondent la mme priode. La priode de 12 mois peut tre une anne calendaire (par ex. 1er janvier 2010 31 dcembre 2010) ou toute autre priode de cette dure (par ex. 1er juin 2012 31 mai 2012). Une fois que les zones tudier auront t choisies, on fera reproduire les formulaires 1 4, ainsi que toutes les feuilles de calcul et une srie complte en sera communique la personne qui, dans chaque zone, est charge de coordonner lenqute.
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3.3.1 Dterminer le nombre de structures sanitaires examiner

Dans une zone relativement rduite, on aura peut-tre la possibilit de se rendre dans chaque hpital, ce qui ne sera pas le cas dans des zones plus vastes. Mme dans une zone de petite dimension, on aura souvent de la difficult visiter tous les centres de premier niveau qui effectuent des accouchements et pourraient galement assurer des SOU de base. Par consquent, on pourra dans chaque zone slectionner un sous-ensemble de structures sanitaires auprs desquelles se fera lenqute. Pour viter les biais, cette deuxime phase du processus de slection devra galement se faire par tirage au sort. On peut appliquer les critres ci-dessous pour dcider sil faut tudier tous les tablissements ou en choisir un sous-ensemble. Il est important que les tablissements privs participent galement cet exercice et il est dailleurs possible que les pays souhaitent procder sparment pour les tablissements publics et les tablissements privs. Hpitaux (par ex. hpital rgional, hpital de district, hpital rural ou maternit) : Si leur nombre est infrieur ou gal 25, on les prendra tous en compte. Si leur nombre est suprieur 25, on pourra en choisir un sous-ensemble. En choisir le plus grand nombre possible, en veillant ce que ce nombre reprsente au moins 30 % du total et ne soit pas infrieur 20. Centres de premier niveau (par ex. centres de sant, antennes sanitaires, dispensaires) : Si leur nombre est infrieur ou gal 100, on les prendra tous en compte. Si leur nombre est suprieur 100, on pourra en choisir un sous-ensemble. En choisir le plus grand nombre possible, en veillant ce que ce nombre reprsente au moins 30 % du total. Exemple : Dans la zone X, il y a 48 hpitaux de niveaux et de types varis. Bien que ce nombre soit suprieur 25, on dcide tout de mme de se rendre dans chacun deux. Il y a en outre 390 centres de sant ou antennes
sanitaires, mais il serait trop difficile et trop coteux de les inspecter tous, aussi lenqute ne portera-t-elle que sur un chantillon de ces structures. Si lon doit slectionner un sous-ensemble de chaque type de structure, il faudra dcider de leffectif de ce sous-ensemble. Comme on la vu plus haut, le nombre de structures figurant dans lchantillon doit tre le plus lev possible pour viter les effets des variations alatoires et ne pas tre en tout cas infrieur 30 % du total des structures de chaque type. Lorsquon dtermine le nombre de structures sanitaires o lon va se rendre, il importe de respecter un juste milieu entre ce nombre et la qualit des donnes que lon va recueillir. En dautres termes, le nombre de structures slectionnes doit tre aussi lev que possible tout en permettant de recueillir correctement les donnes ncessaires dans chacune delles. Exemple : Dans la zone X, on a dcid de se rendre dans la totalit des 48 hpitaux et de slectionner 40 % des centres de sant et des antennes sanitaires pour y recueillir des donnes. Par consquent, 156 (390 x 0,4) centres et antennes seront choisis. Il faudra noter le pourcentage dhpitaux et de centres de premier niveau slectionn dans chaque zone, de manire pouvoir en tenir compte lorsquon rassemblera les informations issues de toutes les zones. Ce nest toutefois pas ncessaire si lon slectionne le mme pourcentage de structures sanitaires dans toutes les zones.
3.3.2 Slection des structures sanitaires par tirage alatoire

Une fois dcid le nombre de structures sanitaires visiter, ltape suivante consiste choisir ces structures. Pour rduire les biais au minimum, il faut le faire par slection au hasard en procdant comme pour le choix des zones. Si lon doit se rendre dans la totalit des structures sanitaires, cette tape est inutile. Sil faut slectionner un sous-ensemble dhpitaux et de centres de premier niveau, la slection au hasard se fera sparment pour chaque type de structure. La marche suivre est indique ci-dessous. Cette slection au hasard se fera sur toutes les listes des feuilles de calcul 1a ou 1b compltes pour la zone gographique en cause.
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Premire tape : Numroter conscutivement les structures sanitaires pralablement classes par ordre alphabtique afin dviter les biais. Deuxime tape : Calculer lintervalle dchantillonnage n qui indique chaque nime structure sanitaire choisir une fois que la premire a t tire au hasard. Utiliser pour cela la formule suivante : Intervalle dchantillonnage = nombre total de structures sanitaires dans la zone divis par le nombre de structures slectionner Exemple : dans la zone X, il y a un total de 390 centres de sant dont on dsire slectionner 156 pour ltude. Nous aurons un intervalle dchantillonnage de 3 (390/156 = 2,5). Lintervalle dchantillonnage doit tre arrondi lentier le plus proche. Troisime tape : Pour dterminer la premire structure sanitaire faire figurer dans lchantillon, prendre un nombre au hasard infrieur ou gal lintervalle dchantillonnage n mais suprieur zro. Pour cela, on utilise la table de nombres au hasard de lappendice C. Pour utiliser cette table, on y fait une marque avec la pointe dun crayon sans la regarder. Cest le chiffre qui est le plus proche de lendroit o se trouve cette marque qui constitue le nombre au hasard. Si ce nombre est infrieur ou gal lintervalle dchantillonnage n et plus grand que zro, cest ce nombre que lon va utiliser. Dans le cas contraire, on cherche, en lisant de gauche droite, le premier nombre qui satisfasse cette condition. Ce nombre reprsentera la premire structure sanitaire choisir. Exemple : Pour les structures sanitaires de premier niveau de la zone X, nous avons trouv plus haut un intervalle dchantillonnage gal 3. La marque faite sur la table de nombres au hasard se trouve sur le chiffre 4, dans la range 12 et la colonne 2. Ce nombre est suprieur lintervalle dchantillonnage, il faut donc lire de gauche droite les nombres successifs soit 0, 9 et 6, puis 1 ; sur la liste, cest donc la structure sanitaire 1 qui sera la premire choisie.
Quatrime tape : Pour dterminer maintenant toutes les autres structures sanitaires faire figurer dans lchantillon, ajouter lintervalle dchantillonnage au nombre qui reprsente la premire structure et continuer ainsi jusqu ce que le nombre voulu soit atteint. Si, en procdant de la sorte on arrive en fin de liste, recommencer partir du dbut mais en veillant ne pas compter les structures dj slectionnes. Exemple : Comme la premire structure sanitaire slectionne porte le numro 1 de la liste, la deuxime portera le numro 1 plus 3, cest--dire 4, la troisime le numro 4 plus 3, cest--dire 7 et ainsi de suite. La structure 388 sera la 130ime tre slectionne et la structure 2 la 131ime (puisque la structure 1 a dj t slectionne et ne doit donc pas tre compte une deuxime fois lorsquon recommence depuis le dbut). On continue ainsi prendre une structure sur 3 jusqu ce que les 156 structures sanitaires aient t slectionnes en totalit. Une fois que les structures sanitaires tudier ont t slectionnes, on peut commencer se rendre dans chacune delles pour recueillir les donnes.
3.4 Formulaire 2 : Examen des SOU dans les structures sanitaires

Dans chaque structure sanitaire, il faut utiliser le formulaire 2 pour enregistrer la nature et le volume des prestations qui y sont assures. Les informations consignes sur ce formulaire permettront aux enquteurs de dterminer si telle ou telle structure dispense effectivement des SOU et dans laffirmative, sil sagit de soins de base ou de soins complets. A lexception des donnes relatives leffectif de la population et du taux brut de natalit, toutes les informations ncessaires pour construire les indicateurs figurent dans le formulaire 2.
Fonctions fondamentales des SOU

Pour dterminer si des fonctions fondamentales en matire de SOU ont t exerces au cours des trois mois couls, consulter les registres, observer et, au besoin, interroger le personnel de la maternit et des autres services. Noter si telle ou telle fonction fondamentale a t exerce au cours des trois mois couls et dans la ngative, la raison pour laquelle cela na pas t le cas.
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Lorsque lon dtermine si une fonction fondamentale donne tait disponible, il faut se poser les questions suivantes : Est-ce que le personnel de cette structure sanitaire a t form pour assurer cette fonction fondamentale ? Est-ce que le personnel dispose des fournitures et des quipements ncessaires ? Ces quipements sont-ils en tat de fonctionner ? Est-ce quil y a eu des cas pour lesquels il tait indiqu dexcuter une fonction fondamentale donne ? Est-ce que les diffrentes catgories de personnel qui travaillent dans ltablissement de soins sont habilites dispenser le soin en question ? Si une fonction fondamentale na pas t exerce au cours des trois mois couls, en donner la raison en sappuyant sur les points suivants : Problmes de formation - La catgorie de personnel habilite existe, mais sans formation. - Les soignants ne sont pas srs dtre comptents. Problmes de fournitures et dquipement - Les fournitures ou quipements sont inexistants, non fonctionnels ou en panne. - Les mdicaments ncessaires ne sont pas disponibles. Problmes de gestion: - Les soignants rclament une compensation pour assurer cette fonction. - Les soignants sont incits accomplir dautres actes mdicaux. - Les soignants sont mal laise ou rechignent lide daccomplir lacte en question pour des raisons sans rapport avec la formation. Problmes de politique sanitaire: - Le personnel de niveau requis nest pas en nombre suffisant (ou est absent). - La politique nationale ou celle de lhpital ne permet pas lexercice de cette fonction.
Aucune indication: - Aucune femme ncessitant un tel acte mdical ne sest prsente dans le service au cours de la priode denqute. (Avant dinscrire aucune indication , examiner les possibilits prcdentes ; par ex. si dans une structure sanitaire, il ny a personne qui ait la formation voulue pour accomplir cet acte, ou si lon ne dispose pas des mdicaments et de lquipement voulus, les femmes ne viendront pas se faire traiter.)
Nombre de femmes qui accouchent

Cest le nombre de femmes qui accouchent par voie basse normalement + le nombre de femmes qui accouchent par voie basse avec assistance instrumentale + le nombre de csariennes pratiques dans la structure sanitaire. Si les accouchements en prsentation du sige sont enregistrs part, les ajouter mais vrifier quils nont pas dj t inclus dans les accouchements normaux ou par csarienne. Bien se souvenir que ce sont les femmes que lon compte et pas les naissances (cest--dire les nourrissons).
Nombre de csariennes
Ne pas oublier de compter toutes les csariennes pratiques en urgence ainsi que toutes les csariennes envisages ou programmes. Prendre en compte les csariennes pratiques pour des raisons qui tiennent lenfant ou pour des raisons qui tiennent la mre.
Nombre de femmes prsentant des complications obsttricales directes

Pour tre considre comme un cas mdical et figurer dans les donnes, une femme doit tre enceinte au moment de son admission ou avoir rcemment accouch ou avort. Ne prendre en compte que les vnements suffisamment graves pour justifier un acte visant sauver la patiente ou la stabiliser avant transfert dans un autre tablissement.
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Il y a, pour la patiente, un diagnostic clair de lune ou lautre des complications obsttricales indiques dans lencadr 2. Le traitement a dbut avant le transfert dans un autre tablissement (y compris le traitement de stabilisation). Si lon ne dispose pas dun diagnostic de complication, se fonder sur les critres suivants pour savoir sil y a lieu de prendre la patiente en compte : Les dossiers mentionnent des signes et symptmes clairs, par exemple une hmorragie, une hypertension artrielle, de la fivre avec pertes vaginales et convulsions. Les dossiers mentionnent un acte ou une intervention prcis tels que csarienne, accouchement la ventouse ou au forceps, transfusion sanguine, extraction manuelle du placenta, injection dun anticonvulsivant ou docytocine. Exclure les femmes qui ont t admises sans aucun diagnostic (ni indices pouvant mettre sur la voie dun diagnostic, comme indiqu plus haut) et qui nont reu aucun traitement avant dtre transfres dans un autre tablissement. Sil y a deux diagnostics pour une mme patiente, choisir le plus grave des deux. Par exemple, si une femme enceinte a t admise pour une hmorragie et une rupture de lutrus, le diagnostic retenir est la rupture de lutrus. Si lenquteur nest pas sr du diagnostic, il doit consulter le personnel du service. Bien se souvenir quil sagit de compter les femmes qui prsentent des complications obsttricales et non pas le nombre de ces complications. Les complications de lavortement comprennent uniquement celles qui comportent une infection ou une hmorragie (voir la dfinition des cas dans lencadr 2). Les complications dun avortement peuvent rsulter dun avortement spontan ou provoqu. Pour la recherche des complications de lavortement, lquipe denqute doit consulter le
registre du service de gyncologie-obsttrique, celui des urgences et ceux de la maternit, de la salle de travail et de la salle daccouchement.
Nombre de dcs maternels dus des causes obsttricales directes

Il faut utiliser la dfinition que lOMS donne du dcs maternel : dcs dune femme survenu au cours de la grossesse ou dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison, quelle quen soit la dure ou la localisation, pour une cause quelconque dtermine ou aggrave par la grossesse ou les soins quelle a motivs, mais ni accidentelle, ni fortuite . Ne prendre en compte que les dcs maternels survenus dans la structure sanitaire tudie. Pour complter cette section du formulaire, il faut se reporter aux dfinitions des causes obsttricales qui figurent dans lencadr 2. On peut avoir de la difficult trouver mention des dcs maternels dans les registres de certaines structures sanitaires. Il est donc trs important dutiliser le plus grand nombre possible de sources dinformation (par ex. les registres de la maternit, les registres de linstitut mdico-lgal (morgue) ou ceux du service des urgences). Il peut tre dlicat daborder la question des dcs maternels avec le personnel sanitaire. On a parfois intrt prciser que lenqute na rien voir avec un audit. Pour que les soignants se sentent plus laise, on pourra faire ressortir un point positif relev dans le service, comme le nombre de femmes quils ont t capables de traiter.
Nombre de dcs maternels dus des causes indirectes

Avant de remplir le formulaire, dresser la liste des principales causes indirectes de dcs maternels qui sont prendre en considration dans le pays o se droule lenqute, par exemple les infections VIH, les anmies graves ou le paludisme.
Nombre de mortinaissances (morts-ns frais) et de dcs nonatals trs prcoces (poids 2,5 kg)
Se reporter la dfinition du mort-n frais et du dcs nonatal trs prcoce donne plus haut.
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Ne pas prendre en considration un dcs nonatal trs prcoce lorsque la mre na pas accouch dans une structure sanitaire (cest--dire quelle a accouch dans la communaut ou la maison). Si lon ne connat pas le poids de naissance, enregistrer le dcs et noter que ce poids est inconnu.
chaque zone. Cest le formulaire 3 qui est utilis pour cela et il comporte deux sections (A et B), dont lune seulement est remplir. La section A, qui consiste en un simple rcapitulatif des donnes recueillies dans les structures sanitaires, ne doit tre utilise que si les enquteurs se sont rendus dans toutes les structures de la zone (cest--dire si lon na pas travaill sur un chantillon des structures inspecter). Les structures sanitaires doivent tre rparties en trois groupes correspondant aux entres qui figurent dans lencadr du formulaire 2 intitul Dtermination du statut de la structure sanitaire eu gard aux SOU . Ces trois groupes sont les suivants : structures dispensant des SOU complets, structures dispensant des SOU de base et structures qui ne dispensent ni soins de base, ni soins complets. On utilise ensuite les feuilles de travail 3a, 3b et 3c pour prparer le rcapitulatif. Si lon a enqut sur un chantillon de structures sanitaires, cest la section B quil faut remplir. Ce travail comporte une tape intermdiaire qui consiste extrapoler les donnes recueillies dans lchantillon pour obtenir une estimation reprsentative de lensemble des structures de la zone. Pour prparer ce rcapitulatif, il faut utiliser les feuilles de calcul 3d, 3e et 3f. On remplira donc un exemplaire du formulaire 3 pour chaque zone tudie, en compltant soit la section A, soit la section B (biffer la partie non utilise).
Collecte des donnes pour le rcapitulatif des cas

Eu gard la taille de certaines structures sanitaires et la qualit de leurs dossiers, il peut se rvler trop difficile de recueillir directement sur le formulaire 2 les informations relatives lanne tout entire. Deux plans sont alors possibles : Plan 1. Cest celui quil faut appliquer dans la mesure du possible. Pour cela, il convient de remplir pendant chacun des 12 mois de la priode denqute la grille du formulaire 2 (cest--dire inscrire le nombre de femmes qui accouchent, chaque type de complication, les csariennes, les dcs maternels, les dcs intrapartum et les dcs nonatals trs prcoces) pour la structure sanitaire tudie. Plan 2. Cest le plan appliquer si le nombre de patientes de la structure sanitaire est si important que recueillir toutes les informations au cours des 12 mois de lenqute prendrait trop de temps (par ex. sil y a plus de 10 000 accouchements par an). Ce plan consiste ne recueillir les donnes que sur un chantillon de 4 mois rpartis tout au long de lanne et multiplier ensuite le rsultat par 3 pour estimer le total annuel. Dans les pays o les accouchements prsentent dimportantes variations saisonnires, il peut savrer important rpartir ces 4 mois tout au long de lanne pour tenir compte de ces variations.
3.6 Formulaire 4 : Calcul des indicateurs relatifs chaque zone

Une fois que lon aura rcapitul les observations rsultant des visites sur place, on pourra utiliser le formulaire 4 pour calculer les indicateurs relatifs chaque zone. Ce formulaire donne la marche suivre pour utiliser les informations regroupes dans le formulaire 3 et comporte une liste de contrle rcapitulative qui permet de dterminer si chaque indicateur atteint le niveau acceptable. Dans un dernier temps, les donnes relatives aux structures sanitaires seront rassembles pour calculer les indicateurs relatifs lensemble du pays, mais les indicateurs calculs pour chaque zone fournissent des
3.5 Formulaire 3 : Rcapitulatif des donnes relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone
Si lanalyse seffectue manuellement et sans laide dun ordinateur il faudra, une fois que toutes les sections du formulaire 2 auront t remplies, rassembler les formulaires et les trier par zone gographique. Ltape suivante consiste rcapituler les rsultats relatifs
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informations utiles la fixation des priorits programmatiques cet chelon et il faudra donc conserver cette fin dans chaque zone la srie complte des formulaires 1 4 dment remplis. Ces indicateurs permettent galement de faire des comparaisons, au niveau national, entre les zones tudies. En se basant sur les informations recueillies dans chacune des zones soumises lenqute, il sera possible dtudier les diffrences de disponibilit, dutilisation et de fonctionnement des services de SOU dans les diverses zones du pays. Cela peut tre important pour les politiques mener et la fixation des priorits programmatiques.
lance lchelon national. On pourra donc ajouter un certain nombre de questions clarifier lors des visites sur place des structures sanitaires. Pour cela, il suffit dadjoindre une feuille supplmentaire au formulaire 2 (Examen des SOU dans les structures sanitaires). Certaines questions qui peuvent prsenter un intrt sont examines plus loin. Il est important, cependant, de recueillir de faon uniforme pour tout le pays toutes les donnes ncessaires au calcul des indicateurs. Le fait dajouter un certain nombre de questions au formulaire 2 nautorise pas modifier ou supprimer celles qui y figurent dj. Il existe dautres modules que lon peut utiliser avec fruit pour une valuation plus complte des besoins ; ils sont disponibles sur le site Internet suivant : http://www.amddprogram.org/ (en anglais seulement).
3.7 Formulaire 5 : Calcul des indicateurs relatifs au pays

Pour calculer les indicateurs de SOU pour lensemble du pays, il faut runir tous les formulaires 3 et 4 (y compris les feuilles de calcul) relatifs chaque zone. Les informations ncessaires pour cette dernire tape sont rcapitules sur le formulaire 5 et la feuille de calcul 5a. Cette dernire rassemble les informations concernant le nombre de structures sanitaires qui assurent des SOU, le nombre de femmes qui accouchent ou qui prsentent des complications obsttricales, le nombre de csariennes, le nombre de dcs maternels (par cause directe ou indirecte) ainsi que les dcs intrapartum et les dcs nonatals trs prcoces dans toutes les zones slectionnes pour lenqute. Le formulaire 5 sert au calcul des indicateurs relatifs au pays dans son ensemble. Comme dans le cas du formulaire 4 utilis pour le calcul des indicateurs relatifs chaque zone, il y a une liste de contrle rcapitulative qui donne le niveau acceptable pour chaque indicateur. Une fois que lon a calcul les indicateurs, il ne reste plus qu les interprter : cest la dernire tape. Dans la premire section de ce manuel, des notes gnrales relatives linterprtation de chacun des indicateurs de SOU figurent dans le paragraphe consacr sa description.
3.8.1 Niveau de fonctionnement des structures sanitaires

Aux fins de la surveillance, il est capital que seules les structures sanitaires qui assurent tous les soins de base et les soins complets (cest--dire celles qui ont exerc au cours des trois derniers mois toutes les fonctions fondamentales figurant dans le tableau 4) soient prises en compte dans la premire analyse. Les planificateurs pourraient galement souhaiter connatre quelles fonctions fondamentales ont t exerces par les autres structures sanitaires de la zone et lesquelles dentre elles pourraient ventuellement dispenser des services de SOU de base ou complets. Il est possible de constituer des tableaux pour dterminer combien de structures nont pas exerc une ou plusieurs fonctions fondamentales et quelles sont celles de ces fonctions quelles ont ou nont pas exerc au cours des trois mois couls. Ce qui est important, cest de comprendre les raisons pour lesquelles des fonctions fondamentales nont pas t exerces. Ces recherches seront particulirement utiles si lanalyse des indicateurs de SOU rvle un manque de structures sanitaires. En pareil cas, on pourra utiliser les donnes indiquant quelles structures sont pratiquement mme dassurer ces soins pour voir lesquelles renforcer. Sil apparat que lon sabstient souvent dexercer certaines fonctions, par exemple un accouchement par voie basse avec assistance instrumentale, on pourra prconiser un exa-
3.8 Surveillance au niveau des zones

Les responsables et les planificateurs sanitaires de chaque zone peuvent souhaiter disposer dinformations plus dtailles que celles ncessites pour la surveil-
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men de la politique sanitaire afin de dterminer quelles sont les personnes que lon forme, dans quel but et quel niveau du systme de sant.
3.8.4 Diffrences entre structures sanitaires publiques et structures prives

Les planificateurs sanitaires pourraient souhaiter examiner les diffrences entre les structures sanitaires publiques et celles qui sont gres par des institutions religieuses, des organisations non gouvernementales ou des organismes but lucratif. Ces diffrences peuvent se rvler importantes sur le plan de la programmation. On peut par exemple souhaiter connatre la proportion de femmes prsentant des complications qui reoivent des SOU dans les structures sanitaires publiques ou prives ou quels types dtablissements exercent un plus grand nombre de fonctions fondamentales. On peut galement tudier les diffrences entre chaque type dtablissement eu gard au taux de ltalit en milieu hospitalier. Dans certains cas, on peut tablir une relation entre laccs aux prestations et les problmes dquit dune part, et le rgime public ou priv des tablissements ou le cot des prestations dautre part.
3.8.2 Permanence des soins

Il y a autre chose que les responsables sanitaires de la zone pourraient tre dsireux de savoir : cest si les services dobsttrique sont de permanence 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine dans les structures sanitaires qui fonctionnent dj plein. On pourrait par exemple ajouter au formulaire dexamen des structures sanitaires (formulaire 2) une question sur le point de savoir combien dheures par jour et combien de jours par semaine les patientes peuvent effectivement avoir accs aux fonctions fondamentales. Comme les complications obsttricales sont imprvisibles, il importe que les femmes puissent recevoir des soins vitaux 24 heures sur 24. Une analyse portant sur les tendances locales de la disponibilit des fonctions fondamentales pourrait rvler que la couverture par les SOU est en fait infrieure ce que le nombre de structures sanitaires semble indiquer. En pareil cas, il est vivement recommand daugmenter les heures de permanence des services.
3.8.5 Qualit des soins dispenss dans les structures sanitaires

Comme on la dj indiqu, le taux de ltalit est un indicateur sommaire du bon fonctionnement des structures sanitaires qui dispensent des SOU. Les enquteurs ou les administrateurs dune zone peuvent donc tre dsireux de recueillir des informations complmentaires pour se faire une ide plus prcise de la qualit des soins dispenss dans les structures sanitaires locales retenues pour lenqute. On peut, par exemple, recueillir des donnes sur le temps qui scoule entre le moment o une femme est admise dans un tablissement de SOU et celui o elle reoit effectivement un traitement, comme cela a t voqu sous le titre Etudes complmentaires dans la section consacre au taux de ltalit lie une cause obsttricale directe. Des tudes de cas dtailles ou des audits portant la fois sur les dcs maternels et les dcs vits de justesse peuvent galement fournir des renseignements intressants sur la qualit des soins. Les tudes de cas et les audits ont lavantage de mettre en lumire les secteurs o les structures sanitaires connaissent des problmes et de proposer des solutions possibles.
3.8.3 Rpartition gographique des services dans les diffrentes zones

Laccessibilit des services est galement conditionne par la rpartition gographique des structures sanitaires qui assurent des SOU. Mme si le nombre de structures sanitaires dans une zone donne est gal ou suprieur au niveau minimal acceptable, ces structures peuvent tre trop peu nombreuses, voire totalement absentes, dans de petites rgions gographiques. A lchelon de la zone, il peut donc tre souhaitable de localiser les structures sanitaires sur une carte afin de recenser les secteurs o les femmes nont pas accs aux SOU, que ce soit parce quil ny a aucune structure de ce genre, ou parce que les structures existantes sont inaccessibles, par exemple en raison du mauvais tat des routes et des ponts, voire de labsence de ces voies de communication.
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Il existe un certain nombre de sources dinformation dont on peut sinspirer pour tudier la qualit des soins, par exemple : Engender Health et AMDD. Quality improvement for EmOC : leadership manual and tool book (http://www.engenderhealth.org/pubs/maternal/ qi-emoc.php) (en anglais seulement) (163). Cette publication peut aider les soignants recenser et rsoudre leurs propres problmes. Elle dcrit un processus continu damlioration de la qualit des soins en quatre tapes fond sur le principe de la participation, qui vise impliquer le personnel et lui donner le sentiment quil est partie prenante cet exercice, tout en se concentrant sur les droits et les besoins des patients. Elle propose galement des outils pour la collecte de linformation avec leur mode demploi. AMDD. Improving EmOC through criterionbased audit, 2002 (http://www.amddprogram. org/resources/CriterionBased%20AuditFR. pdf). Ce manuel dfinit les audits fonds sur des critres comme une comparaison entre la pratique actuelle et les normes de qualit des soins bases sur des donnes factuelles. Ces audits sont utiliss pour amliorer la pratique clinique et gestionnaire, pour utiliser de faon plus rationnelle les ressources lorsquelles sont limites et pour remonter le moral du personnel. Ils seffectuent selon la squence suivante : collecte et analyse des donnes, plan daction pour corriger les dfauts, excution du plan et rptition de la squence pour valuer les changements. Ce type daudit peut galement tre utilis pour examiner la gestion ou lorganisation des prestations et dterminer dans quelle mesure les droits de lhomme sont respects dans le contexte clinique. OMS. Au del des nombres. Examiner les morts maternelles et les complications pour rduire les risques lis la grossesse, 2004 (http://www.who.int/making_pregnancy_safer/ documents/9241591838/fr). Cet ouvrage sadresse aux professionnels de la sant, aux planificateurs et aux gestionnaires des soins de sant qui travaillent en sant maternelle et nonatale et
sont dsireux damliorer la qualit de ces soins dans ce domaine. Ces personnels doivent pouvoir et vouloir prendre les mesures correctives qui simposent en fonction des rsultats de ces examens. Cette information peut servir amliorer la sant maternelle en incitant les professionnels de la sant examiner dun il critique leurs pratiques actuelles et les modifier le cas chant. Comme laction est la finalit de ces examens, il est important que les personnes qui sont en mesure de procder aux changements prconiss apportent leur pleine et entire collaboration.
3.8.6 Qualit des dossiers des structures sanitaires

Les responsables sanitaires de la zone devront se pencher sur la mthode utilise pour dterminer le nombre de femmes prsentant des complications, laide des formulaires dexamen des structures sanitaires (formulaire 2). Le formulaire indique deux plans pour dterminer ce nombre (voir la discussion de ce point la section 3.4). Il y a des tablissements qui traitent probablement davantage de femmes prsentant des complications obsttricales que leurs dossiers ne lindiquent et les questions finales qui figurent dans le formulaire demandent lenquteur de donner, en connaissance de cause, son point de vue sur la compltude des dossiers de telle ou telle structure sanitaire. Les responsables sanitaires pourront souhaiter examiner les rponses ces questions pour ce qui concerne les tablissements de leur zone. Si les dossiers dun certain nombre de structures sanitaires se rvlent incomplets, un atelier sur la tenue des dossiers pourrait tre organis.
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Surveillance des soins obstetricaux durgence manuel dutilisation
71
Appendice A : Formulaires et feuilles de calcul pour la collecte des donnes et le calcul des indicateurs de SOU
Formulaire 1
Feuille de calcul 1a Feuille de calcul 1b
Ensemble des structures sanitaires susceptibles dassurer des SOU

Liste des centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau Liste des hpitaux
Formulaire 2 Formulaire 3
Feuille de calcul 3a Feuille de calcul 3b Feuille de calcul 3c Feuille de calcul 3d Feuille de calcul 3e Feuille de calcul 3f
Examen des SOU dans les structures sanitaires Rcapitulatif des donnes relatives aux structures sanitaires assurant des SOU dans la zone (sections A et B)
Rcapitulatif de lexamen des structures sanitaires dispensant des SOU de base Rcapitulatif de lexamen des structures sanitaires dispensant des SOU complets Rcapitulatif de lexamen des structures sanitaires ne dispensant pas de SOU Rcapitulatif des centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau Rcapitulatif des hpitaux Estimation des SOU pour toute la zone
Formulaire 4 Formulaire 5
Feuille de calcul 5a
Calcul des indicateurs relatifs chaque zone Calcul des indicateurs relatifs au pays
Volume des services de SOU
Ces formulaires sont utiles pour la collecte de linformation. On peut en adapter la prsentation si ncessaire. Il importe de recueillir la totalit des donnes de manire avoir une image fidle des services disponibles et des besoins en la matire.
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Formulaire 1. Ensemble des structures sanitaires susceptibles dassurer des SOU
1. 2. 3. 4. 5.
Dnomination de la zone Population de la zone Taux brut de natalit dans la zone Formulaire rempli par (indiquer le nom et le titre) Formulaire rempli le (date)
Vous devez remplir les feuilles de calcul 1a1b avant dindiquer les totaux ci-dessous.
6. 7.
Nombre total de centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau Nombre total dhpitaux
74
Feuille de calcul 1a. Liste des centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau
Zone (province, rgion, district, etc.) _____________________________________________________________
Cette feuille de calcul doit tre utilise pour dresser la liste de toutes les structures sanitaires qui dispensent des soins de maternit sans tre des hpitaux, notamment les centres des sant, les dispensaires et les antennes sanitaires. La meilleure manire de procder pour prsenter cette information de faon structure consiste crer un tableau avec Excel ou un autre logiciel de ce genre. Lieu Type de structure (centre de sant,dispensaire) Rgime (tablissement public, priv, missionnaire)
Nom de la structure sanitaire
Nombre total de structures sanitaires qui ne sont pas des hpitaux mais dispensent des soins de maternit
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Feuille de calcul 1b. Liste des hpitaux
Zone (province, rgion, district) :_____________________________________________________________
Cette feuille de calcul doit tre utilise pour dresser la liste de tous les hpitaux qui dispensent des soins de maternit. La meilleure manire de procder pour prsenter cette information de faon structure consiste crer un tableau avec Excel ou un autre logiciel de ce genre. Lieu Type dtablissement (hpital de district, hpital rgional) Rgime (public, priv, missionnaire)
Nom de ltablissement
Nombre total dhpitaux qui dispensent des soins de maternit
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Formulaire 2. Examen des SOU dans les structures sanitaires

Identification Nom de la structure sanitaire Nom du district (ou dune autre subdivision infranationale) Nom de la rgion (ou dune autre subdivision infranationale)
Date de la collecte des donnes Jour Mois Anne
Enquteur Nom
Les diffrentes possibilits indiques ci-dessous sont adapter la situation locale Type de structure sanitaire : (entourer ce qui convient)
1. Hpital national
2. Hpital rgional
3. Hpital de district
4. Maternit
5. Centre de sant
6. Dispensaire
7. Autre : prciser__________________________
Nature de linstance gestionnaire : (cocher ce qui convient)
1. Pouvoirs publics
2. Groupe priv
3. Organisation non gouvernementale
4. Mission religieuse
5. Autre : prciser__________________
Fonctions fondamentales des SOU Pour rpondre aux questions ci-dessous au sujet des fonctions fondamentales des SOU, consulter les registres, faire appel son sens de lobservation et, si ncessaire, interroger le personnel soignant de la maternit ou des autres services. Noter si telle ou telle fonction a t exerce au cours des 3 mois couls et si ce nest pas le cas, en indiquer la raison. Lorsque vous cherchez savoir si une fonction fondamentale donne a t excute, vous devez vous poser les questions suivantes : Le personnel soignant de la structure sanitaire est-il form dispenser ce soin ? Dispose-t-il des fournitures et quipements ncessaires ? Cet quipement est-il en tat de fonctionner ? Ny a-t-il eu aucun cas pour lequel lexcution dune fonction fondamentale particulire tait indique ? Les diffrentes catgories de personnel qui travaillent dans cette structure sanitaire sont-elles habilites dispenser ce soin ?
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81
Excution des fonctions fondamentales Fonction (a) Administration dantibiotiques par voie parentrale Excute au cours des 3 mois couls ? 0. Non 1. Oui Si non excute au cours des 3 mois couls, la raison ? 1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication (b) Administration dutrotoniques (par ex. de locytocine, de lergomtrine ou du misoprostol) 0. Non 1. Oui 1.Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication (c) Administration danticonvulsivants par voie parentrale pour traiter une pr-clampsie ou une clampsie (par ex. du sulfate de magnsium) 0. Non 1. Oui 1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication (d) Extraction manuelle du placenta 0. Non 1. Oui 1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication (e) Evacuation utrine (par ex. par aspiration manuelle, dilatation et curetage) 0. Non 1. Oui 1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication (f) Accouchement par voie basse avec assistance instrumentale (par ex. utilisation dune ventouse obsttricale, accouchement au forceps) 0. Non 1. Oui 1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication
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Fonction (g) Ranimation nonatale de base (par ex. en utilisant un masque avec ballon)
Excute au cours des 3 mois couls ? 0. Non 1. Oui
Si non excute au cours des 3 mois couls, la raison ? 1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication
(h) Transfusion sanguine
0. Non 1. Oui
1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication
(i) Intervention chirurgicale (par ex. une csarienne)
0. Non 1. Oui
1. Problmes de formation 2. Problmes de fournitures, dquipements, de mdicaments 3. Problme de gestion 4. Problme de politique sanitaire 5. Aucune indication
Problmes de formation : la catgorie de personnel habilite est prsente, mais elle nest pas forme ou le personnel nest pas sr dtre comptent. Problme de fournitures ou dquipement : Fournitures ou quipements non disponibles, pas en tat de marche ou en panne, ou absence des mdicaments ncessaires. Problme de gestion : les soignants rclament une compensation pour assurer cette fonction, ils sont incits accomplir dautres actes mdicaux ou ils se sentent mal laise et rechignent excuter cette fonction pour des raisons sans rapport avec la formation. Problmes de politique sanitaire : le personnel de niveau requis nest pas en nombre suffisant (ou est absent), ou la politique nationale ou celle de lhpital ne permet pas lexercice de cette fonction. Aucune indication : Aucune femme ncessitant un tel acte mdical ne sest prsente dans la structure sanitaire durant cette priode. Dtermination du statut de la structure sanitaire eu gard aux SOU Se reporter aux questions ci-dessus relatives lexcution des fonctions fondamentales. Ne cocher quune seule des catgories indiques ci-dessous. Si toutes les questions ai = Oui, Si toutes les questions ag = Oui, cocher Si toute question ag = Non, cocher : _____ SOU complets _____ SOU de base _____ pas de SOU
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Formulaire 2 (suite)
Nom de la structure sanitaire :
Rcapitulatif des cas de la structure sanitaire
Pour remplir le tableau suivant, consulter les registres de la structure sanitaire et compter le nombre de femmes qui accouchent, le nombre de csariennes, le nombre de femmes qui prsentent des complications obsttricales, le nombre de dcs maternels, ainsi que le nombre de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces.
Plan 1 pour la collecte des donnes : Dans le cas des tablissements o moins de 10 000 femmes accouchent chaque anne, les donnes les plus utiles sont celles qui couvrent lensemble des 12 mois de la priode.
Plan 2 pour la collecte des donnes : Si plus de 10 000 femmes accouchent chaque anne, choisir 4 mois bien reprsentatifs de la rpartition des donnes tout au long de lanne (par ex. les mois 1, 4, 7 et 10). Pour plus de dtails sur le plan 2, se reporter la section 3.4.1 du manuel.
Donnes pour les indicateurs de SOU
Mois (inscrire le nom dun mois au dessus de chaque chiffre) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total1
Anne
Nb de femmes qui accouchent (voie basse normale, voie basse avec assistance instrumentale, avec prsentation du sige ou csarienne)
Nb de csariennes
Complications obsttricales directes traites
Hmorragie (ante- et post-partum)
Dystocie dobstacle ou travail prolong
Rupture de lutrus
Septicmie du post-partum 85
86
Mois (inscrire le nom dun mois au dessus de chaque chiffre) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total1
Anne
Pr-clampsie grave ou clampsie
Complications de lavortement (avec hmorragie ou septicmie)
Grossesse extra-utrine
Nb total de complications obsttricales directes traites (additionner chaque colonne)
Autres complications obsttricales traites mais non mentionnes ci-dessus ou non prcises ; indiquer quelquesunes des causes, si elles sont prcises, dans lespace ci-dessous :
87
88
Anne Total1
10
11
12
Dcs maternels dus des causes obsttricales directes
Hmorragie (ante- et postpartum)
Dystocie dobstacle ou travail prolong
Rupture de lutrus
Septicmie du post-partum
Pr-clampsie grave ou clampsie
Complications de lavortement (avec hmorragie ou septicmie)
Grossesse extra-utrine
Nb total de dcs dus des causes obsttricales directes (additionner chaque colonne)
Autres dcs maternels dus des causes obsttricales directes non mentionnes ci-dessus ou non prcises ; indiquer quelques-unes des causes, si elles sont prcises, dans lespace ci-dessous :
89
90
Anne :
10
11
12
Total1
Dcs maternels dus des causs indirectes : Indiquer les causes de complications obsttricales indirectes et de dcs maternels en rapport avec la situation locale (par ex. VIH, anmie grave, paludisme)
Dcs maternel indirect (indiquer la cause prendre en considration)
Dcs maternel indirect (indiquer la cause prendre en considration)
Ensemble des autres causes indirectes de dcs maternels
Mortinaissances et dcs nonatals
Dcs intrapartum (morts ns frais) 2,5 kg
Dcs nonatals trs prcoces ( 24 h 2,5 kg)
Si on a opt pour le plan 2 (c.--d. avec des donnes recueillies sur 4 mois seulement), multiplier le nombre total pour les 4 mois par 3 pour avoir lestimation sur 12 mois.
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Qualit de l information
Point soulev Autant que vous sachiez (par ex. en ayant parl avec le personnel ou pris connaissance du systme denregistrement), quelle est la proportion des complications traites dans la structure sanitaire qui sont enregistres sur ce formulaire ? (cocher une rponse) Autant que vous sachiez (par ex. en ayant parl avec le personnel ou pris connaissance du systme denregistrement), quelle est la proportion des dcs maternels survenus dans la structure sanitaire qui sont enregistrs sur ce formulaire ? (cocher une rponse) Aucune Aucune
Rponses
Quelques-unes (moins de la moiti) La plupart (plus de la moiti) La totalit
Quelques-unes (moins de la moiti) La plupart (plus de la moiti) La totalit
Quelles ont t les sources de donnes utilises pour remplir ce formulaire ? (par ex. le registre de la maternit, le registre des accouchements, le registre gnral des admissions, le registre du bloc opratoire, le registre de gyncologieobsttrique, le registre des sorties) Type de registre utilis Registre de la maternit Registre des accouchements Registre gnral des admissions Registre du bloc opratoire Registre de gyncologie-obsttrique Registre des sorties Autre : Autre : Oui Non
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Formulaire 3. Rcapitulatif des donnes relatives aux structures sanitaires dispensant des SOU dans la zone
Ce formulaire rcapitule toutes les donnes relatives aux structures sanitaires de la zone gographique qui sont mentionnes dans toutes les sections du formulaire 2. Il faut remplir un exemplaire du formulaire 3 pour chaque zone.
Nom de la zone
Effectif de la population de la zone
Taux brut de natalit (nombre de naissances pour 1000 habitants) de la zone
Naissances attendues dans la zone [(taux brut de natalit de la zone 1000) x effectif de la population de la zone]
Remplir soit la section A, soit la section B ci-dessous. On peut ensuite supprimer lautre section. Si lon sest rendu dans toutes les structures sanitaires de la zone, ne remplir que la section A (et supprimer la section B). Si lon a slectionn un sous-ensemble de structures sanitaires, ne remplir que la section B (et supprimer la section A).
96
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Section A:
Utiliser les feuilles de calcul 3ac des pages suivantes pour remplir le tableau ci-dessous. Pendant une priode de 12 mois Colonne 1 Structures sanitaires dispensant des SOU de base Colonne 2 Structures sanitaires dispensant des SOU complets Colonne 3 Nb total en provenance des structures sanitaires dispensant des SOU (colonne 1+ colonne 2) Colonne 4 Structures sanitaires ne dispensant pas de SOU Colonne 5 Nb total en provenance de toutes les structures sanitaires soumises lenqute (colonne 3 + colonne 4)
Nb de structures sanitaires Nb de femmes qui accouchent Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites Nb de csariennes Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes Nb de dcs maternels dus des causes indirectes Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) + Nb. de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg)
98
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Section B:
Utiliser les feuilles de calcul 3df pour remplir le tableau ci-dessous. Pendant une priode de 12 mois Colonne 1 Structures sanitaires dispensant des SOU de base Colonne 2 Structures sanitaires dispensant des SOU complets Colonne 3 Nb total en provenance des structures sanitaires dispensant des SOU (colonne 1+ colonne 2) Colonne 4 Structures sanitaires ne dispensant pas de SOU Colonne 5 Nb total en provenance de toutes les structures sanitaires soumises lenqute (colonne 3 + colonne 4)
Nb de structures sanitaires Nb de femmes qui accouchent Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites Nb de csariennes Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes No. of maternal deaths from indirect causes Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) + Nb de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg)
100
Feuille de calcul 3a. Rcapitulatif de lexamen des structures sanitaires dispensant des SOU de base
Zone : ______________________________________________
Cette feuille de calcul rcapitule les donnes recueillies sur le formulaire 2 auprs de toutes les structures sanitaires dispensant des SOU de base. Utiliser le formulaire 2 pour recenser toutes les structures sanitaires dispensant des SOU de base. Joindre des feuilles supplmentaires si ncessaire. On peut utiliser Excel ou un autre logiciel de ce genre pour tablir ce rcapitulatif. Colonne 3 Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites Nb de csariennes Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes Nb de dcs maternels dus des causes indirectes Colonne 4 Colonne 5 Colonne 6 Colonne 7 Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) + Nb de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg)
Colonne 1
Colonne 2
Structure sanitaire
Totaux des colonnes*
*Si lon a utilis plusieurs feuilles, additionner les totaux des diffrentes feuilles pour obtenir le total gnral.
Nombre total de structures sanitaires dispensant des SOU de base indiques dans la colonne 1 =
101
102
Feuille de calcul 3b. Rcapitulatif de lexamen des structures sanitaires dispensant des SOU complets
Zone : ______________________________________________
Cette feuille de calcul rcapitule les donnes recueillies sur le formulaire 2 auprs de toutes les structures sanitaires dispensant des SOU complets. Utiliser le formulaire 2 pour recenser toutes les structures sanitaires dispensant des SOU complets. Joindre des feuilles supplmentaires si ncessaire. On peut utiliser Excel ou un autre logiciel de ce genre pour tablir ce rcapitulatif. Colonne 3 Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites Nb de csariennes Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes Nb de dcs maternels dus des causes indirectes Colonne 4 Colonne 5 Colonne 6 Colonne 7 Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) + Nb de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg)
Colonne 1
Colonne 2
Structure sanitaire
*Si lon a utilis plusieurs feuilles, additionner les totaux des diffrentes feuilles pour obtenir le total gnral.
Nombre total de structures sanitaires dispensant des SOU complets indiques dans la colonne 1 =
103
104
Feuille de calcul 3c. Rcapitulatif de lexamen des structures sanitaires ne dispensant pas de SOU
Zone : ______________________________________________
Cette feuille de calcul rcapitule les donnes recueillies sur le formulaire 2 auprs de toutes les structures sanitaires ne dispensant pas de SOU. Utiliser le formulaire 2 pour recenser toutes les structures sanitaires ne dispensant pas de SOU. Joindre des feuilles supplmentaires si ncessaire. On peut utiliser Excel ou un autre logiciel de ce genre pour tablir ce rcapitulatif.
Colonne 1 Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites Nb de csariennes Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes Nb de dcs maternels dus des causes indirectes
Colonne 2
Colonne 3
Colonne 4
Colonne 5
Colonne 6
Colonne 7 Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) + Nb de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg)
Structure sanitaire
* Si lon a utilis plusieurs feuilles, additionner les totaux des diffrentes feuilles pour obtenir le total gnral.
Nombre total de structures sanitaires ne dispensant pas de SOU indiques dans la colonne 1 =
105
106
Feuille de calcul 3d. Rcapitulatif des centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau
Zone : ______________________________________________
Cette feuille de calcul rcapitule les donnes recueillies sur le formulaire 2 auprs de tous les centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau situs dans une zone gographique donne. Utiliser le formulaire 2 pour dterminer le statut de tous les centres de sant et autres structures sanitaires de premier niveau eu gard aux SOU. Joindre des feuilles supplmentaires si ncessaire. On peut utiliser Excel ou un autre logiciel de ce genre pour tablir ce rcapitulatif. Colonne 3 Nb de femmes qui accouchent Nb de csariennes Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes Nb de dcs maternels dus des causes indirectes Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites Colonne 4 Colonne 5 Colonne 6 Colonne 7 Colonne 8 Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) + Nb de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg)
Colonne 1
Colonne 2
Structure sanitaire
Statut eu gard aux SOU (de base, complets ou pas de SOU)
* Si lon a utilis plusieurs feuilles, additionner les totaux des diffrentes feuilles pour obtenir le total gnral.
Nombre total de structures sanitaires dispensant des SOU de base qui figurent dans la colonne 2 =
Nombre total de structures sanitaires dispensant des SOU complets qui figurent dans la colonne 2 =
Nombre total de structures sanitaires ne dispensant pas de SOU qui figurent dans la colonne 2 =
107
108
Feuille de calcul 3e. Rcapitulatif des hpitaux
Zone : ______________________________________________
Cette feuille de calcul rcapitule les donnes recueillies sur le formulaire 2 auprs de tous les hpitaux dune zone gographique donne. Utiliser le formulaire 2 pour dterminer le statut de tous les hpitaux visits eu gard aux SOU. Joindre des feuilles supplmentaires si ncessaire. On peut utiliser Excel ou un autre logiciel de ce genre pour tablir ce rcapitulatif.
Colonne 1 Nb de femmes qui accouchent Nb de femmes qui accouchent Nb de csariennes Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites Nb de dcs maternels dus des causes indirectes
Colonne 2
Colonne 3
Colonne 4
Colonne 5
Colonne 6
Colonne 7
Colonne 8 Nb de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) + Nb de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2, kg)
Structure sanitaire
Statut eu gard aux SOU (de base, complets ou pas de SOU)
*If more than one sheet was used, add sheet totals to obtain the overall total.
Nombre total de structures sanitaires dispensant des SOU de base qui figurent dans la colonne 2 =
Nombre total de structures sanitaires dispensant des SOU complets qui figurent dans la colonne 2 =
Nombre total de structures sanitaires ne dispensant pas de SOU qui figurent dans la colonne 2 =
109
110
111
Feuille de calcul 3f. Estimations des SOU pour toute la zone
Zone : ______________________________________________
Cette feuille de calcul permet de convertir les donnes portant sur un sous-ensemble de structures sanitaires tires au sort pour des visites sur place en estimations valables pour toute la zone. Si un sous-ensemble de centres de sant (et autres structures sanitaires de premier niveau) a t slectionn pour lenqute : Nb de centres de sant (ou autres) visits dans la zone Nb total de centres de sant (ou autres) prsents dans la zone Proportion de centres de sant (ou autres) auprs desquels des donnes ont t recueillies (Nb de centres de sant visits dans la zone Nb total de centres de sant prsents dans la zone)
Utiliser la feuille de calcul 3d pour les centres de sant (et autres structures sanitaires de premier niveau) tudis. Totaux en provenance des structures sanitaires visites Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU de base Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU complets Nb estimatif de structures sanitaires ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Proportion de centres de sant visits (voir tableau ci-dessus) = Estimation pour la zone
= = = =
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Totaux en provenance des structures sanitaires visites Nb estimatif de csariennes pratiques dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de csariennes pratiques dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) et de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) et de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU
Proportion de centres de sant visits (voir tableau ci-dessus)
Estimation pour la zone
Si lon a slectionn un sous-ensemble dhpitaux : Nb dhpitaux visits dans la zone Nb total dhpitaux prsents dans la zone Proportion dhpitaux pour lesquels des donnes ont t recueillies ci-dessus (Nb dhpitaux visits dans la zone Nb total dhpitaux prsents dans la zone)
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Utiliser la feuille de calcul 3e pour les hpitaux tudis. Totaux en provenance des structures sanitaires visites Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU de base Nb estimatif de structures sanitaires dispensant des SOU complets Nb estimatif de structures sanitaires ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de csariennes pratiques dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de csariennes pratiques dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de dcs maternels dus des causes indirectes survenus dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Nb estimatif de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) et de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans des structures sanitaires classes comme dispensant des SOU de base ou complets Nb estimatif de dcs intrapartum (morts ns frais ; 2,5 kg) et de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans des structures sanitaires classes comme ne dispensant pas de SOU Proportion des hpitaux visits (voir tableau ci-dessus) = Estimation pour la zone
= = = =
= =
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Formulaire 4. Calcul des indicateurs relatifs chaque zone
Utiliser le formulaire 3, section A ou B, pour calculer les indicateurs ci-dessous.
Zone: ____________________
IIndicateur 1 : Disponibilit des services de SOU Le niveau acceptable est-il atteint
Indicateur 1a Population de la zone Nb de structures sanitaires dispensant des SOU pour 500 000 habitants
Nb total de structures sanitaires dispensant des SOU de base ou complets dans la zone
Niveau minimum acceptable 5 pour 500 000 habitants
o Atteint ) 500 000 X = o Non atteint
Indicateur 1b Population de la zone Nb de structures sanitaires dispensant des SOU complets pour 500 000 habitants Niveau minimum acceptable 1 pour 500 000 habitants o Atteint ) X 500 000 = o Non atteint
Nb total de structures sanitaires dispensant des SOU complets dans la zone
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Indicateur 2 : Rpartition gographique des structures sanitaires dispensant des SOU Cet indicateur est gnralement destin tre utilis au niveau national. Dans les zones importantes (avec plusieurs millions dhabitants par ex.), il suffit de dterminer la rpartition des structures sanitaires dispensant des SOU dans des subdivisions ou secteurs de la zone. Pour cela, on peut reprendre les diffrentes tapes indiques plus haut (pour lindicateur 1), puis calculer le pourcentage de subdivisions o le niveau minimum acceptable est atteint. Pour cet indicateur le niveau minimum acceptable est gal 100 %. On peut galement reporter les structures sanitaires sur une carte qui indique les voies de communication et la topographie (afin de recenser les problmes daccessibilit) et qui indique galement les possibilits de transfert. On pourra recourir pour cela un systme dinformation gographique ou tout autre systme cartographique.
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Indicateur 3 : Naissances dans les structures sanitaires dispensant des SOU et dans toutes les structures tudies en proportion de toutes les naissance
Indicateur 3a Naissances attendues dans la zone Proportion de naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU o Atteint = _________ x 100 = ________ % o Non atteint Niveau minimum acceptable : fixer localement
Nb total de femmes qui accouchent dans des structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Indicateur 3b Naissances attendues dans la zone Proportion de naissances dans lensemble des structures sanitaires tudies
Nb total de femmes qui accouchent dans lensemble des structures sanitaires tudies dans la zone = _________ x 100 = ________ %
Niveau minimum acceptable : fixer localement o Atteint o Non atteint
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Indicateur 4 : Besoins en SOU satisfaits
Indicateur 4a Proportion de femmes estimes avoir des complications obsttricales qui sont traites dans des structures sanitaires dispensant des SOU X 0.15* ______ x 100 = ______ % ) = o Atteint o atteint Non Niveau acceptable = 100 %
Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans des structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Nb de naissances attendues dans la zone
Indicateur 4b Proportion de femmes estimes avoir des complications obsttricales qui sont traites dans toutes les structures tudies Niveau optimal = 100 %
Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans toutes les structures tudies de la zone X 0.15* ) = ______ x 100 = ______ %
Nb de naissances attendues dans la zone
o Atteint o atteint Non
* Multiplier le nombre de naissances attendues par 0,15 pour avoir une estimation du nombre total de complications obsttricales dans la population.
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Indicateur 5 : Csariennes en pourcentage de toutes les naissances Indicateur 5a Niveau acceptable : 515 % Naissances attendues dans la zone (formulaire 3) Csariennes pratiques dans des structures sanitaires de la zone dispensant des SOU en pourcentage de toutes les naissances o Atteint o Non atteint Indicateur 5b Naissances attendues dans la zone Niveau acceptable : 515% Csariennes pratiques dans toutes les structures sanitaires tudies en pourcentage de toutes les naissances = _________ x 100 = ________ %
Nb total de csariennes pratiques dans des structures sanitaires de la zone dispensant des SOU = _________ x 100 = ________ %
Nb total de csariennes pratiques dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone
o Atteint o Non atteint
Surveillance des soins obsttricaux durgence manuel dutilisation 125
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Indicateur 6 : Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe
Indicateur 6a Niveau acceptable : 1% Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe dans des structures sanitaires dispensant des SOU o Atteint = _________ x 100 = ________ % o Non atteint
Nb total de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans les structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Nb total de femmes avec des complications obsttricales prsentes dans les structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Indicateur 6b Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe dans toutes les structures sanitaires tudies
Niveau acceptable : 1%
Nb total de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone = _________ x 100 = ________ %
Nb total de femmes avec des complications obsttricales prsentes dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone
o Atteint o Non atteint
En plus de la dtermination des chiffres globaux, il faut procder au calcul du taux de ltalit lie une cause obsttricale directe pour chaque hpital. On peut prsenter les rsultats sous la forme dun diagramme en barres : en abscisse on portera les noms des structures sanitaires, et en ordonne le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe (%) . On peut galement prsenter les rsultats en donnant la fourchette des taux de ltalit lie une cause obsttricale directe pour les diffrents hpitaux ainsi que le taux global.
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Indicateur 7 : Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces Indicateur 7a Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces survenant dans les structures sanitaires dispensant des SOU o de norme fixe Pas = _________ x 100 = ________ % o objet Sans Niveau acceptable : Nb total de femmes qui accouchent dans les structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Nb total de dcs intrapartum ( 2,5 kg) + dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans toutes les structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Indicateur 7b Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces survenant dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone Niveau acceptable :
Nb total de dcs intrapartum ( 2,5 kg) + dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone Nombre total de femmes qui accouchent dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone = _________ x 100 = ________ %
o de norme fixe Pas o objete Sans
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Indicateur 8 : Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes
Indicateur 8a Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans les structures sanitaires dispensant des SOU o de norme fixe Pas = _________ x 100 = ________ % o objet Sans Niveau acceptable :
Nb total de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans les structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Nb de dcs maternels pour toutes causes survenant dans les structures sanitaires de la zone dispensant des SOU
Indicateur 8b Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans toutes les structures sanitaires = _________ x 100 = ________ % Niveau acceptable :
Nb de dcs maternels pour toutes causes survenant dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone
Nb de dcs maternels pour toutes causes survenant dans toutes les structures sanitaires tudies dans la zone
o de norme fixe Pas o objet Sans
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Formulaire 5. Calcul des indicateurs relatifs au pays
Remplir la feuille de calcul 5a avant de calculer les indicateurs ci-dessous
Indicateur 1 : Disponibilit des services de SOU Indicateur 1a Nb de structures sanitaires dispensant des SOU pour 500 000 habitants ) 500 000 X = o Non atteint Indicateur 1b Population totale Nb de structures sanitaires dispensant des SOU complets pour 500 000 habitants ) 500 000 X = o Non atteint Niveau minimum acceptable 1 pour 500 000 habitants o Atteint Niveau minimum acceptable 5 pour 500 000 habitants o Atteint
Nombre total de structures sanitaires dispensant des SOU de base ou complets
Population totale (feuille de calcul 5a ; total de la colonne 3)
Nb total de structures sanitaires dispensant des SOU complets
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Indicateur 2 : Rpartition gographique des structures sanitaires dispensant des SOU Indicateur 2 Nb de zones dans le pays Proportion de zones o le nombre minimum de structures sanitaires dispensant des SOU est respect o Atteint = _________ x 100 = ________ % o Non atteint Niveau acceptable : 100 %
Nb de zones du pays qui respectent le niveau minimum (soit au moins 5 structures sanitaires pour 500 000 habitants y compris au moins 1 qui dispense des soins complets)
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Indicateur 3 : Naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU et dans toutes les structures tudies en proportion de toutes les naissances
Indicateur 3a Nombre total de naissances attendues Proportion de lensemble des naissances dans des structures sanitaires dispensant des SOU o Atteint = _________ x 100 = ________ % o Non atteint Indicateur 3b Nombre total de naissances attendues PProportion de lensemble des naissances dans toutes les structures sanitaires tudies = _________ x 100 = ________ % o Non atteint Niveau minimum acceptable : fixer localement
Nb total de femmes qui accouchent dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb total de femmes qui accouchent dans lensemble des structures sanitaires tudies
Niveau minimum acceptable : fixer localement o Atteint
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Indicateur 4 : Besoins en SOU satisfaits Indicateur 4a Nb total de naissances attendues Proportion de femmes estimes avoir des complications obsttricales qui sont traites dans des structures sanitaires dispensant des SOU x 0.15* ______ x 100 = ______ % ) = o Atteint o atteint Non Niveau acceptable = 100 %
Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans lensemble des structures dispensant des SOU
Indicateur 4b Nb total de naissances attendues Niveau acceptable = 100 % o Atteint o atteint Non Proportion de femmes estimes avoir des complications obsttricales qui sont traites dans lensemble des structures sanitaires tudies x 0.15* ) = ______ x 100 = ______ %
Nb de femmes avec des complications obsttricales directes traites dans lensemble des structures sanitaires tudies
* Multiplier le nombre de naissances attendues par 0,15 pour avoir une estimation du nombre total de complications obsttricales dans la population.
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Indicateur 5 : Csariennes en pourcentage de toutes les naissances Indicateur 5a Nb total de naissances attendues Csariennes pratiques dans des structures sanitaires dispensant des SOU en pourcentage de toutes les naissances 515 % o Atteint = _________ x 100 = ________ % o Non atteint Indicateur 5b Nb total de naissances attendues Niveau acceptable : 515 % CCsariennes pratiques dans lensemble des structures sanitaires tudies en pourcentage de toutes les naissances = _________ x 100 = ________ % o Non atteint Niveau acceptable :
Nb total de csariennes pratiques dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb total de csariennes pratiques dans lensemble des structures sanitaires tudies
o Atteint
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Indicateur 6 : Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe
Indicateur 6a Niveau acceptable : 1% Taux de ltalit lie une cause obsttricale directe dans les structures sanitaires dispensant des SOU o Atteint = _________ x 100 = ________ % o Non atteint
Nb total de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb total de femmes avec des complications obsttricales directes prsentes dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Indicator 6b Direct obstetric case fatality rate in all surveyed facilities
Niveau acceptable : 1%
Nb total de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans lensemble des structures sanitaires tudies Nb total de femmes avec des complications obsttricales directes prsentes dans lensemble des structures sanitaires tudies
o Atteint = _________ x 100 = ________ % o Non atteint
En outre, il faut procder au calcul du taux de ltalit lie une cause obsttricale directe pour tous les hpitaux de chaque secteur. On peut prsenter les rsultats sous la forme dun diagramme en barres : en abscisse on portera les noms des secteurs, et en ordonne le taux de ltalit lie une cause obsttricale directe (%) . On peut galement prsenter les rsultats en donnant la fourchette des taux de ltalit lie une cause obsttricale directe pour les secteurs.
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Indicateur 7 : Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces
Indicateur 7a Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces dans les structures sanitaires dispensant des SOU Niveau acceptable : Pas de norme fixe
Nb total de dcs intrapartum ( 2,5 kg) + dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU Nb total de femmes qui accouchent dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
_________ x 100 = ________ %
o No standard has been set o applicable Not
Indicateur 7b Nb total de femmes qui accouchent dans lensemble des structures sanitaires tudies Taux de dcs intrapartum et de dcs nonatals trs prcoces dans lensemble des structures sanitaires tudies Acceptable level :
Nb total de dcs intrapartum ( 2,5 kg) + dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans lensemble des structures sanitaires tudies = _________ x 100 = ________ %
o standard has been set No o applicable Not
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Indicateur 8 : Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes
Indicateur 8a Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes dans les structures sanitaires dispensant des SOU = _________ x 100 = ________ % Niveau acceptable :
Nb total de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb total de dcs maternels pour toutes causes survenant dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Indicateur 8b Proportion de dcs maternels dus des causes indirectes dans lensemble des structures sanitaires tudies = _________ x 100 = ________ % Niveau acceptable :
Nb total de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans lensemble des structures sanitaires tudies
Nb total de dcs maternels pour toutes causes survenant dans lensemble des structures sanitaires tudies
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Feuille de calcul 5a. Volume des services de SOU
Utiliser les formulaires 3 et 4 pour remplir le tableau ci-dessous
Dnomination de la zone
Nb de structures sanitaires dispensant des SOU de base dans la zone
Nb de structures sanitaires dispensant des SOU complets dans la zone
Population de la zone
Le niveau minimum de SOU a-t-il t atteint ? Si cest le cas, veuillez lindiquer dans la colonne en cochant
Totaux des colonnes* * Si lon a utilis plusieurs feuilles, additionner les totaux des diffrentes feuilles pour obtenir le total gnral.
150
Feuille de calcul 5a (suite) Nb total de femmes qui accouchent dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU Nb total de femmes qui accouchent dans lensemble des structures sanitaires tudies Nb total de femmes avec des complications prsentes dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU Nb total de femmes avec des complications prsentes dans lensemble des structures sanitaires tudies Nb total de csariennes pratiques dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU Nb total de csariennes pratiques dans lensemble des structures sanitaires tudi
Nb total de naissances attendues
* Si lon a utilis plusieurs feuilles, additionner les totaux des diffrentes feuilles pour obtenir le total gnral. 151
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Nb total de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb total de dcs maternels dus des causes obsttricales directes survenant dans lensemble des structures sanitaires tudies Nb total de dcs intrapartum ( 2,5 kg) et de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans lensemble des structures sanitaires tudis
Nb total de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
Nb total de dcs maternels dus des causes indirectes survenant dans lensemble des structures sanitaires tudies
Nb total de dcs intrapartum ( 2,5 kg) et de dcs nonatals trs prcoces ( 24 h ; 2,5 kg) survenant dans lensemble des structures sanitaires dispensant des SOU
* Si lon a utilis plusieurs feuilles, additionner les totaux des diffrentes feuilles pour obtenir le total gnral. 153
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Appendice B : Information sur les registres et la collecte des donnes
Fonctions fondamentales : Pour dterminer si une structure sanitaire offre chacune des fonctions fondamentales, les enquteurs doivent : examiner la disponibilit des mdicaments, fournitures, et quipements ncessaires ; interroger le personnel soignant de la maternit et des autres services ; consulter les registres de la structure sanitaire (voir ci-dessous).
Il est important de prendre en considration tous les points ci-dessous lorsquon cherche dterminer si telle ou telle fonction fondamentale a t assure : Le personnel de la structure sanitaire est-il form pour dispenser ce soin ? Dispose-t-il des fournitures et des quipements ncessaires ? Ce matriel fonctionne-t-il ? Y a-t-il eu des cas pour lesquels une fonction fondamentale particulire tait indique ? Les catgories de personnel de cette structure sanitaire sont-elles habilites dispenser ce soin ?
Autres variables : Pour recueillir les donnes ncessaires au calcul des indicateurs de SOU, il faut examiner et rsumer les donnes tires des registres dun grand nombre de salles et de services de la structure sanitaire. Le tableau ci-aprs indique o chercher pour trouver les diffrentes variables.
156
Registres et autres sources dinformation utiliser pour recueillir les donnes ncessaires au calcul des indicateurs de SOU
Donne
Registres de la maternit (notamment ceux de la salle de travail, de la salle daccouchement, de la salle de surveillance du pr- et post-partum et de la salle de nonatalogie) Registres du bloc opratoire (y compris le registre des interventions mineures et majeures) Registre du service des soins ambulatoires Registre des patients hospitaliss et des admissions Registres du service de gyncologieobsttrique (y compris le registre des soins aprs avortement) Administration gnrale (notamment les dossiers et registres de la morgue, du bureau des archives et du bureau central du personnel sanitaire)
Nb de femmes qui accouchent X X X X X X
Nb de femmes prsentant des complications obsttricales
Nb de csariennes
Nb de dcs maternels dus des causes obsttricales directes X X X
Nb de dcs maternels dus des causes indirectes
X X
Nb de morts ns frais et de dcs intrapartum 2,5 kg
NNb de dcs nonatals trs prcoces (premires 24 h) 2,5 kg
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Comme le montre ce tableau, les registres de la maternit doivent en principe contenir un grand nombre des donnes ncessaires au calcul des indicateurs de SOU ; toutefois, il est probable quils ne contiennent pas la totalit dentre elles. La surveillance devrait aider les administrateurs se rendre compte de la ncessit de tenir des dossiers complets et de bonne qualit et leur sera utile pour amliorer les systmes denregistrement. Parmi les colonnes les plus importantes que doit comporter le registre de la maternit, figurent celles o sont indiqus : la date et lheure de ladmission ; le mode daccouchement (normal par voie basse, par voie basse avec assistance instrumentale, par csarienne) ; les complications obsttricales (par ex. hmorragie antepartum, hmorragie post-partum, dystocie dobstacle, travail prolong, pr-clampsie, clampsie, rupture de lutrus, septicmie post-partum, complications de lavortement, grossesse extra-utrine) (Les cas de complications de lavortement ou de grossesses extra-utrine seront gnralement consigns dans les registres dautres services de la structure sanitaire, tels que le service de gyncologieobsttrique, le bloc opratoire ou le service des soins ambulatoires) ; le traitement ou lintervention subis par la patiente, avec mention de lheure (par ex. administration de sulfate de magnsium, administration docytocine, extraction manuelle du placenta) ; le traitement ou lintervention subis par le nouveau-n, avec mention de lheure (par ex. ranimation) ; les suites pour la mre (par ex. sortie, avec mention de la date et de lheure, transfre ltablissement X, dcs) ; les suites pour le nourrisson (par ex. sorti, transfr ltablissement X, mortinaissance (mort n frais, mort n macr), dcs nonatal trs prcoce).
N.B. : Les cas de complications de lavortement ou de grossesse extra-utrine sont souvent consigns dans les registres dautres services de lhpital que ceux de la maternit, tels que le service de gyncologie-obsttrique, le bloc opratoire, le service des soins ambulatoires ou les urgences.
160
Appendice C. Table de nombres au hasard

4 02011 85393 97265 61680 16656 42751 69994 07972 10281 53988 33276 03427 92737 85689 08178 51259 60268 94904 58586 09998 14346 74103 24200 87308 07351 58731 19731 00256 92420 09172 47070 13363 30168 25306 38005 90229 76468 94342 45834 60952 04734 26384 28728 15398 61280 77452 89368 31273 23216 42698 16308 19885 04146 14513 6691 60756 55322 18594 83149 76988 92144 44819 29852 98736 13602 49442 01188 71585 23495 51851 59193 58151 35806 46557 50001 53900 65255 85030 64350 46104 22178 06646 06912 41135 67658 70997 49626 88974 48237 77233 79936 69445 33488 52267 13916 56865 18663 36320 67689 47564 05859 72695 17617 93394 81056 90106 52180 30015 01511 97735 31595 20847 08272 26358 85977 01547 12234 84115 85104 29372 70960 64835 51132 94738 88916 30421 21524 17012 10367 32586 85590 90511 27156 20285 74461 63990 44919 01915 17752 19509 61666 15227 64161 07684 86679 27756 98872 18876 17453 53060 53498 31016 20922 18103 59533 18602 71194 94595 57740 38867 70659 18738 56869 84378 62300 90655 44013 69014 25331 08158 15053 48840 60045 12566 17983 21916 63213 18425 58678 16439 81825 21069 84903 44947 11458 44394 10634 42508 5585 18593 91610 33703 30613 29975 28551 75601 05944 92747 35156 25625 99904 96909 18296 36188 50720 42880 12952 32307 56941 64952 78188 90322 74952 89868 90707 40719 55157 64951 35749 58104 32812 44592 22851 18510 94953 81647 30995 76393 07856 06121 91646 89198 64809 16376 91782 69179 27982 15179 39440 60468 14194 53402 24830 53537 81305 62590 93965 49340 71341 49684 36207 34095 32081 57004 60672 20969 52666 30680 849 14110 99570 19174 19655 74917 06927 91291 39615 63348 97758 01263 90700 99505 58629 16379 54613 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5
10480 22368 24130 42167 37570
15011 46573 48360 93093 33975
01536 25595 22527 06243 81837
6 7 8 9 10
77921 99562 96301 89579 85475
06907 72905 91977 14342 36857
11008 56420 05463 63661 53342
11 12 13 14 15
28918 63553 09429 10365 07119
69578 40961 93969 61129 97336
88231 48235 52636 87529 71048
16 17 18 19 20
51085 02368 01011 52162 07056
12765 21382 54092 53916 97628
51821 52404 33362 46369 33787
21 22 23
48663 54164 32639
91245 58492 32363
85828 22421 05597
24 25
29334 02488
27001 33062
87637 28834
Tir de Beyer WH, ed. Handbook of tables for probability and statistics, deuxime dition. Boca Raton, Florida, The Chemical Rubber Co., 1968. Abrg et utilis avec lautorisation de CRC Press, Inc.
161
162
Le prsent manuel constitue une mise jour dun document publi en 1997 par lUNICEF, lOMS et UNFPA, qui traite de la surveillance de la disponibilit et de lutilisation des services obsttricaux. Les indicateurs dfinis dans ce document ont t utiliss par les minstres de la sant, les agences internationales et les responsables de programmes de plus de 50 pays partout dans le monde. La prsente rvision comprend des changements bass sur des activits de suivi et dvaluation effectues lchelle mondiale, ainsi que sur les nouvelles preuves qui ont merg au cours des annes. Ces changements ont t examins et approuvs par un groupe international dexperts. Le document rvis comprend deux nouveaux indicateurs et une fonction fondamentale supplmentaire, ainsi que des observations pertinentes et de nouvelles ressources. Le prsent manuel a pour objet de dcrire les indicateurs et de fournir des directives aux personnes qui travaillent sur le terrain en ce qui a trait aux tudes mener. Il comprend une liste de services salvateurs, ou fonctions fondamentales , qui servent dfinir une structure sanitaire eu gard sa capacit de traiter les urgences obsttricales. Laccent est mis sur le fonctionnement actual plutt que thorique. Les indicateurs de soins obsttricaux durgence dcrits dans le prsent manuel peuvent servir mesurer le progrs dans un continuum de programmation : de la disponibilit des soins obsttricaux durgence et laccs ceux-ci jusqu lutilisation et la qualit des services dispenss.
Pour plus de renseignements, veuillez vous adresser au : Dpartement Sant et Recherche gnsiques Organisation mondiale de la Sant Avenue Appia 20, CH-1211 Genve 27, Suisse Tlcopie : +41 22 791 4171 Courriel : reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductivehealth
ISBN 978 92 4 254773 3

Stanton Et Al - Indicateurs NM 2008

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Surveillance des soins obsttricaux durgence

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Table des matires

Surveillance des soins obsttricaux durgence manuel dutilisation

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(67) (68) (62, 69) (7073) (74) (23, 75)

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1.1 Vue densemble des indicateurs

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Se reporter la section 2.5 pour une discussion de ces limites.

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1.2 Fonctions fondamentales des SOU

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Travail prolong ou dystocie dobstacle

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Complication obsttricale grave Complications de lavortement

Grossesse extra-utrine Rupture de lutrus

Dtresse respiratoire nonatale (intrapartum)

Adapt de la rfrence (97).

Encadr 1. Questions frquemment poses au sujet des fonctions fondamentales

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1.3 Utilisation des indicateurs de SOU

Surveillance des soins obsttricaux durgence manuel dutilisation

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2. Indicateurs de soins obsttricaux durgence

2.1 Indicateur 1 : Disponibilit des services de SOU

Niveau minimum recommand

Considrations gnrales et discussion

Surveillance des soins obsttricaux durgence manuel dutilisation

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Collecte et analyse des donnes

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Etudes complmentaires Raisons de la non-excution des fonctions fondamentales

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88% 92% 86% 98% 96% 86% 90% 100% 100%

Centres de sant (N=234)

Niveau minimum acceptable

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Considrations gnrales et discussion

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Figure 2. Les services de soins obsttricaux durgence au Bhoutan (a) 2000

Punakha Paro Haa Thimphu

Lhuentse Bumthang Trongsa Mongar Zhemgang Sarpang

Chukha Samtse Phuentsholing

Centres de SOU complets 4 Centres de SOU de base 4

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Collecte et analyse des donnes

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Niveau minimum acceptable

Collecte et analyse des donnes

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60% Naissances en institution

13% Bnin (2002)

Etablissements de SOU Etablissement non classs comme assurant des SOU