Particularits de ltat de stress post-traumatique de la personne ge

L. JEHEL (1), E. CHARLES (2), F. DUCROCQ (3), G. VAIVA (4), C. HERV (5)

INTRODUCTION Les troubles psychotraumatiques sont rgulirement ractivs dans leur mdiatisation loccasion de catastrophes. Le caractre spectaculaire auquel ils sont associs mobilise ainsi les mdias qui rappellent alors lintrt dinterventions mdico-psychologiques prcoces dans le but de prvenir des volutions psychopathologiques dommageables pour les sujets exposs. Pour les personnes ges, cette question nest en revanche que rarement voque. Pourtant, de nombreux auteurs, dont rcemment Van Zelst et al. (34), soulignent que la prsence dun tat de stress post-traumatique, mme incomplet, augmente la consommation de soins somatiques et aggrave le handicap des personnes ges. Lauteur dcrit par ailleurs linadquation des traitements mdicamenteux, comme en tmoigne le caractre trop large et systmatique de la prescription de benzodiazpines, alors que cette classe na pas dindication et semble chez ladulte plus jeune ne prsenter que peu dintrt dans ces troubles. En 2004, Busuttil insistait dj sur la ncessit de dvelopper des stratgies de soins spcifiques ces ges et pour ces situations. La terminologie des consquences pour le sujet dune exposition un vnement traumatogne est volutive depuis le syndrome du vent du boulet des soldats de Napolon ltat de stress post-traumatique (ESPT) issu de la classification amricaine du DSM IV (1). LESPT est caractris par un syndrome de rptition comprenant des flash-back de lvnement, des attitudes dvitement

de tout ce qui le rappelle, des ractions neurovgtatives dhypervigilance comme des sursauts inadapts et une altration des comptences et de linscription sociales. Trs peu dtudes ont spcifiquement analys ce retentissement auprs des personnes ges qui sont le plus souvent exclues des tudes scientifiques, en raison des frquentes comorbidits dont elles souffrent. Nanmoins, certaines particularits, tant sur les plans pidmiologiques que clinique et nosographique, permettent denvisager des stratgies de prise en charge ddies aux sujets gs. La critriologie de lESPT a t introduite en 1980 dans le DSM III sous linfluence des tats-Unis marqus par les consquences de la guerre du Vietnam. Ce trouble avait prcdemment t nomm par les militaires vent du boulet , cur irritable , shell shock ou encore nvrose de guerre . Le point de dpart de la dfinition de lESPT est lexposition un vnement, qui doit, selon le DSM IV, remplir deux critres (A1 et A2) A. Le sujet a t expos un vnement traumatique avec deux caractristiques : (1) le sujet a vcu ou a t tmoin de ou a t confront un vnement durant lequel des individus ont pu mourir ou tre gravement blesss ou bien ont t menacs de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intgrit physique ou celle dautrui a pu tre menace. (2) la raction du sujet lvnement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur.

(1) Unit de Psychiatrie et Psychotraumatologie, Hpital Universitaire Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. (2) Praticien Hospitalier, Service Hospitalo-universitaire, Unit Lafarge B, Centre Hospitalier Esquirol, 15, rue du Docteur Marcland, 87025 Limoges. (3) Cellule dUrgence Mdico-Psychologique Nord-Ouest, SAMU rgional de Lille, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France. (4) Centre dAccueil et de Crise, Ple des Urgences, INSERM U513/GIS pidmiologie en Sant Mentale, Hpital Michel-Fontan, CHRU de Lille, rue Andr Verhaegue, 59037 Lille cedex, France. (5) Laboratoire thique Mdicale et de Mdecine lgale,Facult de Mdecine Paris V, 45, rue des Saints-Pres, 75006 Paris.
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CARACTRISTIQUES CLINIQUES DE LESPT DE LA PERSONNE GE Donnes pidmiologiques Le principal travail dans le domaine des troubles anxieux chez le sujet g a t men par Blazer et col. en 1991 (2) ; il mettait en vidence la forte prvalence de ceux-ci chez les sujets de plus de 65 ans (19,7 % sur 6 mois et 34,05 % vie entire), mais cette tude de rfrence excluait lESPT. Paralllement, pour des raisons mthodologiques, lge avanc reprsente souvent un critre dexclusion dans les tudes valuant la prvalence de lESPT, le plus souvent pour viter le biais de troubles cognitifs lis lge. Nanmoins, plusieurs travaux semblent constater labsence de diffrence selon lge pour ce qui est de la prvalence et de la svrit des ESPT (13, 27). En 2003, Van Zelst (33) tudiait la prvalence de lESPT chez le sujet g. Cette enqute tait mene auprs de plus de quatre cents sujets gs de 61 ans et plus, dont les deux tiers ont plus de 70 ans, elle retrouve un taux de prvalence 6 mois de 0,9 %. Dans ce travail, un niveau lev de neuroticisme et un niveau bas defficacit personnelle ajout la notion dantcdents de traumatismes prcoces durant lenfance reprsentaient des facteurs de risques majeurs de dvelopper un ESPT. Les travaux les plus rcents disponibles ce jour sont ceux issus de la rplication en 2005 de la NCS de 1995. Si lpoque la prvalence gnrale de lESPT tait tablie 7,8 % chez les 5 877 sujets adultes examins, Kessler et al. ne prcisait pas sa distribution par tranche dge (16). Dans la rplication (NCS-R), lauteur tablissait non seulement un profil volutif sur 10 ans, comparant ses donnes initiales couvrant la priode 1990-1992 et la priode 2001-2003, mais dcrivait galement avec prcision les ges dapparition et les diffrences de prvalence en fonction de lge des 4 319 sujets rexamins en face face (17). tonnamment, lESPT tait formellement tabli dans 6.8 % des cas dans lensemble de la population mais augmentait progressivement avec lge jusqu 60 ans pour dcrotre ensuite (18-29 ans : 6,3 %, 3044 ans : 8,2 %, 45-59 ans : 9,2 % et 2,5 % aprs 60 ans). Lensemble de ces donnes confirme lintrt porter lvaluation des troubles psychotraumatiques aux ges les plus avancs de la vie. Facteurs de risques particuliers de la personne ge vnements potentiellement traumatiques chez le sujet g Il est important de distinguer les traumatismes de lge ou les vnements de vie lis aux effets du vieillissement comme la retraite, les deuils, lisolement affectif, la solitude, les dficits sensoriels ou moteurs ou encore la perte dautonomie, du traumatisme psychique avec effraction traumatique et confrontation au rel de la mort. Plusieurs travaux (7) confirment le risque dapparition dun synS 1126

drome de stress post-traumatique chez des sujets gs confronts divers types de catastrophes naturelles : accident davion et de train (8), tremblement de terre (13), inondation (20) ou ouragan (30). En effet, le risque dexposition traumatique serait renforc par certaines caractristiques mdico-socio-psychologiques de la personne ge : la perte dautonomie entrane par exemple de plus grandes difficults vacuer le domicile en cas de catastrophe chez des sujets plus frquemment rticents quitter le lieu de vie et qui disposent dun moindre accs aux informations dvacuation, comme en tmoignent les travaux lors dinondations catastrophiques (20) ou loccasion du tremblement de terre de Kobe en 1996 (29). En outre, et cela semble encore plus significatif chez le sujet g, les consquences de ce type dvnements ne se limitent pas lESPT, de nombreux travaux dnonant galement des consquences durables sur la qualit de vie ou ladaptation, des symptmes invalidants de dtresse psychique (trouble du sommeil, asthnie, troubles cognitifs, anxit, dpression) mais galement une plus mauvaise perception de leur tat de sant conduisant une surconsommation mdicamenteuse et une perturbation importante de la vie sociale (20). Ces facteurs, de mme que la survenue dune maladie somatique grave tel un infarctus du myocarde ou un dme aigu du poumon, peuvent favoriser la rsurgence de souvenirs traumatiques, ce qui doit systmatiquement tre anticip par les quipes de soins ayant reu une formation spcifique sur ces troubles. Certaines de ces pathologies organiques menaant directement le pronostic vital (infarctus, accident vasculaire crbral, dme aigu du poumon), sont par ailleurs susceptibles de conduire directement au dveloppement dun ESPT (3), la maladie ou son annonce prsentant alors dans ces cas un fort potentiel de traumatognicit. Dautres vnements comme la maltraitance, des situations de ngligence ou des vols la tire ont vu leur frquence augmenter ces dernires annes chez la personne ge (5). Comme le rapporte ltude de Simpson et al. (28), ces situations peuvent tre lorigine dun vcu traumatique, lauteur rvlant que sur un groupe de sujets gs victimes dactes de dlinquance (crime, vol, agression, cambriolage) pris en charge dans un service de psychiatrie, 5 % des sujets tudis prsentaient un authentique ESPT. Le risque dtre confront un vnement potentiellement traumatique serait par ailleurs lui-mme major dans cette tranche dge du fait que certains vnements de vie deviennent davantage traumatognes chez des personnes plus vulnrables, par les consquences du vieillissement. Traumatismes psychiques anciens chez un sujet g prsentant un ESPT Les premires descriptions de lESPT sappuient sur des traumatismes de guerre (26). Pour la majorit des

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vtrans de la Seconde Guerre mondiale, on observe plus de 40 ans aprs la fin de la guerre, que celle-ci reprsente lexprience la plus stressante de leur vie. Cela a t confirm par plusieurs travaux comme ceux de Rosen et al. en 1989 (25) et de McCranie et Hyer en 2000 (21). Un quart de ces anciens combattants prsenteraient un ESPT prs de quarante-cinq ans aprs lissue du conflit (25). Chez danciens prisonniers de guerre de la Seconde Guerre mondiale ou de la guerre de Core, les taux dESPT oscillent entre 29 et 50 % (8). Les principaux facteurs prdictifs de prsence voire de persistance dun ESPT chez ces patients gs paraissent tre une plus longue priode demprisonnement, des sensations de stress subjectif plus svres durant cette priode (14) ainsi que la svrit du traumatisme initial. Lholocauste est enfin une cause encore importante dESPT chez le sujet g, notamment parmi ceux gs de plus de 75 ans (18). Les formes clinique de lESPT de la personne ge ESPT de novo LESPT de la personne ge peut tre d la persistance dun trouble acquis plus jeune, mais il peut aussi dans cette forme de novo apparatre aprs 65 ans (5). Laptitude sadapter de nouvelles situations de stress volue de faon htrogne avec des rsultats contradictoires selon les auteurs (13, 20). Pour ces derniers, laltration du soutien social augmenterait les difficults face aux vnements de vie traumatisants. Chung et al. (8) souligne en revanche que les stratgies de coping employes aprs un vnement traumatique restent les mmes indpendamment de lge. ESPT chronique Celui-ci est dfini comme la persistance chez le sujet g dun ESPT apparu lge adulte. Lintensit de la symptomatologie psychotraumatique serait maximale au dbut puis diminuerait pendant plusieurs dcennies pour saccrotre nouveau aprs la retraite (24). Busuttil et al. (5) rappellent que certaines caractristiques du vieillissement comme lisolement, la marginalisation, la pauvret, la survenue de pathologie organique ou le dclin sensoriel peuvent exacerber un ESPT. Labsence de dpistage systmatique entrane un retard invalidant au diagnostic et au traitement, comme le montrent Port et al. (24). Pour Engdahl et al. (12), 26 % dun groupe danciens prisonniers de guerre prsentaient un ESPT persistant plus de cinquante ans aprs leur libration. Lexposition de violents combats et lintensit de la rponse physiologique au traumatisme apparaissaient comme des facteurs prdictifs dvolution du trouble. ESPT retard Cette forme correspond la ractivation tardive dun psychotraumatisme aprs plusieurs dcennies sans

symptmes. Selon une perspective psychopathologique tenant compte des thories freudiennes, Calca (6) voque ces chos de traumatismes anciens quand des auteurs franais tels que Crocq et Barrois illustrent ces intervalles de latence parfois extrmement longs en parlant de ces intervalles de rumination ou de contemplation (9). Comme on le rencontre frquemment dans une pratique clinique, le syndrome de rptition traumatique apparatrait ainsi distance de lvnement lors de la confrontation une situation dite gchette prsentant des analogies avec lvnement initial. Il peut sagir chez le sujet dune nouvelle situation perue comme menaante ou de la privation de son autonomie comme le dpart en retraite ou un placement en institution. En outre, si les couvertures mdiatiques dvnements analogues au traumatisme initial, comme des attaques terroristes ou des guerres contemporaines, peuvent favoriser la rechute ou la ou la rcidive dun ESPT, elles sont galement susceptibles de faire apparatre un PTSD diffr (33).

ESPT complexe Cette forme dESPT merge depuis quelques annes dans la littrature, notamment au travers les rcents travaux de Van der Kolk (32) qui dcrit une symptomatologie associant des troubles du comportement, des troubles motionnels, des difficults cognitives et des troubles somatoformes. Ce complex PTSD surviendrait prfrentiellement suite lexposition rpte de traumatismes notamment au cours du dveloppement prcoce, rejoignant par ailleurs tant dans sa prsentation clinique que son tiopathognie la notion de PTSD de type II dcrite chez lenfant (22) et Debray (10) rappelle de son ct les liens troits entre lESPT et les troubles de la personnalit de type borderline, bien quil ny ait pas notre connaissance dtude concernant sa prvalence chez la personne ge, notamment du fait de labsence dinstrument de mesure spcifique (15).

Autres caractristiques propres lESPT de la personne ge Pour Goenjian (13), la clinique de lESPT chez le sujet g serait marque par une rduction des symptmes de rptition et des intrusions mais par une augmentation de la frquence et de lintensit des ractions neurovgtatives dhypervigilance par rapport aux sujets plus jeunes. La confirmation du diagnostic dESPT doit systmatiquement se faire aprs avoir envisag certains diagnostics diffrentiels comme des troubles du sommeil dune autre tiologie, un pisode dpressif majeur ou un puisement lie une pathologie somatique. Il convient galement de distinguer lESPT dune anxit de fin de vie et de la confrontation progressive la perspective de sa mort.
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ESPT et dmence Laltration des capacits cognitives observe au cours des processus neurodgnratifs ou dmentiels semble majorer lESPT, mais peu dtudes valides sont actuellement publies (31). Pour certains auteurs, la survenue dESPT serait associe une majoration de la vulnrabilit prsenter une dmence (23).

Stratgie psychothrapeutique Les thrapies les mieux values sont les TCC (Thrapies Cognitivo-Comportementales) qui peuvent tre employes quel que soit lge, condition de les adapter et de les utiliser sous une forme simplifie (5). Dautre part, lEMDR a t propose pour traiter le syndrome de rptition traumatique. Elle consiste exposer un sujet des mouvements oculaires saccads censs acclrer la dsensibilisation aux penses et motions qui accompagnent la reviviscence dun vnement traumatique. Cette technique serait galement efficace chez le sujet g traumatis, parfois aprs seulement quelques sances (3). Les autres approches psychothrapeutiques habituellement employes chez ladulte, telles que les psychothrapies dynamiques, les thrapies systmiques, les techniques de rsolution de problme ou encore lhypnose, nont bnfici daucun travail de validation defficacit propre au sujet g. PROTECTION DE LA PERSONNE GE Lexamen dune personne ge et le reprage de symptmes de stress post-traumatique doivent systmatiquement voquer pour le professionnel de sant la question de la protection de la personne. La vulnrabilit de celleci peut en effet conduire des mesures mdicolgales de signalement. En particulier il est utile de rappeler que larticle 226-13 du Code pnal lve lobligation de secret professionnel pour celui qui informe les autorits judiciaires, mdicales ou administratives de privations ou de svices, y compris lorsquil sagit datteintes sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont t infliges un mineur de moins de 15 ans ou une personne qui nest pas en mesure de se protger en raison de son ge, de son tat physique ou psychologique. Larticle 226-14 du Code pnal prcise au mdecin, quavec laccord de la victime, il porte la connaissance du procureur de la Rpublique les svices quil a constats dans lexercice de sa profession et qui lui permettent de prsumer que des violences de toute nature ont t commises . CONCLUSION Face une personne ge, le professionnel de sant doit savoir rechercher les antcdents dvnement traumatique mme aprs une longue prise en charge, y compris en institution. Ce premier reprage conduit lvaluation psychopathologique des symptmes posttraumatiques et de leurs consquences possibles. Lvaluation du risque suicidaire est galement indispensable du fait de llvation de ce risque propre ces ges et de sa majoration en cas dESPT. Une des particularits de la prise en charge est alors de tenir compte non seulement du caractre durgence psychiatrique mais aussi des aspects mdico-lgaux et denvisager les mesures de protection adaptes. La mise en place de soins efficaces de ces troubles ne peut se raliser quen favorisant un dpis-

STRATGIES THRAPEUTIQUES Stratgies pharmacologiques a) Antidpresseurs Cette classe reprsente actuellement le traitement de premire intention, comme lattestent les nombreux travaux tant ouverts que contrls lorigine des confrences de consensus, ainsi que lagrment dans de nombreux pays en Europe ou outre Atlantique pour la sertraline et la paroxtine (11). Aucune tude na t mene pour valuer lefficacit de ces molcules chez le sujet g souffrant dESPT, le plus souvent exclus des tudes. Les ISRS demeurent notre sens indiqus quel que soit lge, dautant quils restent mieux tolrs que les tricycliques par la personne ge et que leur bnfice clinique sur lensemble des composantes du trouble semble sassortir dun intrt dans laccs aux soins psychothrapiques. b) Anxiolytiques Lutilisation des benzodiazpines est viter auprs des personnes ges, particulirement exposes ses effets adverses : sdation excessive, ractions paradoxales notamment dagitation ou encore troubles cognitifs aggravant ou favorisant la dsorientation. De mme les bta bloquants, traitement symptomatique de certaines manifestations anxieuses notamment psychotraumatiques sont galement viter en raison du risque accru de complications cardiovasculaires et de troubles de lhumeur induits. En labsence de travaux spcifiques chez le sujet g, il semble thoriquement valide de traiter le sujet g comme ladulte jeune, avec nanmoins une plus grande prudence et la prise en considration des modifications pharmacodynamiques lis lge. Nous insisterons galement sur la ncessaire vigilance clinique avoir dans les premiers temps qui suivent la mise en route du traitement. la phase prcoce, par exemple dans les suites immdiates de lexposition du sujet lvnement traumatique, voire loccasion dune mergence anxieuse psychotraumatique svre et invalidante, lhydroxyzine parat tre une alternative de choix du fait de son mode daction, du relatif respect des fonctions cognitives, de sa bonne tolrance globale et de son efficacit dmontre dans les troubles anxieux (19), en attendant les rsultats de travaux en cours.
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tage prcoce des troubles post-traumatiques. Ce dpistage ncessite la formation de professionnels de sant et le recours possible des centres de rfrence compos dquipes ayant acquis des comptences et une expertise spcifique susceptible de mettre en uvre des stratgies de soins adaptes aux seniors vulnrables.

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