STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE

Sistemul TNM reprezintă expresia

extensiei anatomice a bolii neoplazice şi
se bazează pe definirea a 3 componente:
▪ T – extensia tumorii primare;
▪ N – absenţa sau prezenţa invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
▪ M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
 GENERALITĂŢI
Realizată de AJCC – The American Joint
Committee on Cancer.
Identică cu cea dată de UICC – International
Union Against Cancer.
Clasificarea TNM se bazează pe premisa
că neoplasmele cu aceeaşi localizare
anatomică şi aceeaşi histologie au acelaşi
model de creştere şi acelaşi
prognostic.
În viitor – se vor include în clasificarea
cancerelor markerii biologici şi mutaţiile
genetice; în prezent acestea sunt considerate
elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod
necesar componente ale stadializării TNM.
 OBIECTIVELE STADIALIZĂRII
TNM
▪ Selectarea tratamentului adecvat (primar
şi adjuvant).
▪ Estimarea prognosticului.
▪ Evaluarea răspunsului la tratament.
▪ Facilitează schimburile de informaţii între
diverse centre de tratament.
▪ Contribuţie în cercetarea neoplaziilor
umane.
 REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

▪ Toate cazurile trebuie confirmate

histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
▪ În cazul în care nu există biopsie sau
citologie, tumora poate fi stadializată, dar
trebuie evaluată separat şi nu trebuie
inclusă în analizele statistice de
supravietuire.
 REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE
Se descriu 4 clasificări:
▪ Clinică – cTNM / TNM
▪ Patologică – pTNM
▪ În cazul recidivei – rTNM
▪ La autopsie - aTNM
CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM
/ TNM
▪ Stadiul clinic se desemnează înaintea
începerii oricărui tratament specific şi nu
se va modifica ulterior.
▪ Nu se limitează la examenul clinic;
utilizează şi metode paraclinice (ex.
imagistică, endoscopie, biopsie, explorare
chirurgicală).
▪ Este esenţiala în selectarea şi evaluarea
terapiei primare.
▪ Se încheie dacă se decide să nu se
efectueze niciun tratament.
 CLASIFICAREA PATOLOGICĂ -
pTNM
▪ Utilizează date achiziţionate în timpul intervenţiei
chirurgicale (examen macroscopic intraoperator)
şi în mod deosebit informaţiile oferite de
examinarea histopatologică.
▪ Furnizează informaţii suplimentare utile pentru
estimarea prognosticului.
▪ Extensia patologică a tumorii primare (pT)
necesită o rezecţie largă, astfel încât să poată fi
apreciată cea mai mare categorie de pT.
 CLASIFICAREA PATOLOGICĂ -
pTNM
▪ O evaluare completă şi adecvată a extensiei în
ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită
înlăturarea unui număr suficient de mare de
ganglioni pentru a aprecia cea mai mare
categorie de pN. Exepţie – tehnica ganglionului
santinelă.
▪ Dacă analiza histopatologică a ganglionilor
excizaţi nu decelează invazie neoplazică, dar
numărul acestora este mai mic decât cel sugerat
util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare
localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
 CLASIFICAREA ÎN CAZUL
RECIDIVEI - rTNM
▪ Realizată atunci când e necesară
continuarea sau reluarea tratamentului
pentru o tumoră care a recidivat după o
perioadă liberă de boală.
▪ Biopsia de confirmare a recurenţei este
utilă, în măsura în care este clinic posibilă,
dar nu indispensabilă.
 CLASIFICAREA LA AUTOPSIE -
aTNM

▪ Se realizează după decesul pacientului, în

situaţia în care neoplazia nu era evidentă
înaintea morţii.
▪ Cuprinde toate informaţiile patologice
obţinute la momentul morţii.
 DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMARĂ - T
▪ Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
▪ T0 – fără evidenţa tumorii primare.
▪ Tis – carcinom in situ.
▪ T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei
locale a tumorii primare.
 DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI
REGIONALI - N
▪ Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi
evaluaţi
▪ N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
▪ N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor
limfatici regionali

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion

limfatic – este clasificată ca metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic
decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.
 DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTANŢĂ - M
▪ Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
▪ M0 – fără metastaze la distanţă.
▪ M1 – cu metastaze la distanţă.
Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a
obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de
organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA,
LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.
 GRADUL HISTOLOGIC

▪ Este o apreciere calitativă a gradului de

diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind
proporţia în care o tumoră seamănă cu
ţesutul normal de origine.
▪ Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 –
bine diferenţiat, G4 – nediferenţiat).
▪ Utilizat şi în cazul altor parametrii
predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear,
indicele mitotic.
 GRADUL HISTOLOGIC

▪ Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi

apreciat.
▪ G1 – bine diferenţiat.
▪ G2 – moderat diferenţiat.
▪ G3 – slab diferenţiat.
▪ G4 – nediferenţiat.
 GRADUL HISTOLOGIC

▪ Sisteme de gradare histologică care să

includă gradul nuclear celular şi
activitatea mitotică – în curs de evaluare.
▪ Dacă într-o tumoră există mai multe grade
de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat
este considerat ca fiind gradul histologic al
tumorii respective.
 GRADUL HISTOLOGIC
▪ NU se aplică pentru:
▪ carcinoamele tiroidiene
▪ carcinoamele pleoapei
▪ retinoblastoame
▪ tumori testiculare maligne
▪ melanoame maligne.
▪ Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
▪ carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
▪ carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
▪ sarcom Ewing
▪ rabdomiosarcom
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM

▪ Sufixul m
▪ Prefixele y, r, a
▪ Invazia vasculară limfatică (L)
▪ Invazia venoasă (V)
▪ Tumora reziduală (R)
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Sufixul m:
▪ Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un
singur organ.
▪ Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau
T2(5).
▪ În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ –
tumora cu cea mai mare categorie T este cea selectată
pentru clasificare şi stadializare.
▪ Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se
clasifică separat ca tumori independente în organe
diferite.
▪ În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic)
– multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul y
▪ Indică acele situaţii în care clasificarea s-a
realizat în timpul sau după un tratament
multimodal specific iniţial.
▪ Se adaugă prefixul y la prescurtarea pTNM
–ypTNM.
▪ Reprezintă extensia tumorii la momentul
examinării.
▪ NU este o estimare a extensiei bolii înaintea
începerii tratamentului.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul r
▪ Indică o tumoră recurentă, după un interval liber
de boală.
▪ Se prescurtează rTNM.
Prefixul a
▪ Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a
realizat la autopsie.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM

Invazia vasculară limfatică (L)

▪ Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi
apreciată.
▪ L0 – fără invazie vasculară limfatică.
▪ L1 – cu invazie vasculară limfatică.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Invazia venoasă (V):
▪ Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată
▪ V0 – fără invazie venoasă
▪ V1 – cu invazie venoasă microscopică
▪ V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Tumora reziduală (R):
▪ Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale
după terminarea tratamentului.
▪ Reflectă efectele tratamentului.
▪ Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară
aleasă.
▪ Este un puternic factor prognostic.
▪ Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi
apreciată.
▪ R0 – fără tumoră reziduală.
▪ R1 – tumoră reziduală microscopică.
▪ R2 – tumoră reziduală macroscopică.
 GRUPAREA PE STADII
▪ După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM
– acestea pot fi grupate în stadii.
▪ Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se
modifică.
▪ Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea
ce priveşte supravieţuirea.
▪ Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N
sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică
(mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru
gruparea pe stadii.
▪ Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu
invadează nici o structură a organului care să permită
celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici
regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 –
stadiul 0.
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL
▪ Clasificarea clinică – se bazează pe:
istoric, examen clinic, colonoscopie cu
biopsie; pentru evidenţierea metastazelor
la distanţă – investigaţii suplimentare:
radiografie pulmonară, CT abdominal,
ecografie abdominală, PET.
▪ Clasificarea patologică – după
intervenţia chirurgicală şi analiza
anatomopatologică a piesei rezecate.
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL
Categoria T:
▪ Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
▪ T0 – fără evidenţa tumorii primare.
▪ Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia
laminei propria.
▪ T1 – tumora invadează submucoasa.
▪ T2 – tumora invadează musculara proprie.
▪ T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile
pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
▪ T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri
şi/sau perforează peritoneul visceral.
T4a – tumora invadează direct suprafata peritoneului
visceral.
T4b-tumora invadeaza direct alte organe sau structuri
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL
Categoria N:
▪ Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali
nu poate fi apreciată.
▪ N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici
regionali.
▪ N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici
regionali.
▪ N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici
regionali.
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL

Categoria M:
▪ Mx – metastazele la distanţă nu pot fi
evaluate
▪ M0 – fără metastaze la distanţă.
▪ M1 – cu metastaze la distanţă.
M1a – cu metastaze la distanţă, limitate la un singur organ
sau regiune
M1b - cu metastaze la distanţă, la >1 organ sau in
peritoneu
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL
Clasificare pe Stadiul IIIA – T1-T2 N1
stadii: M0; T1N2aM0
Stadiu 0 – Tis N0 M0 Stadiul IIIB – T3-T4a N1
M0; T2-T3N2aM0;
Stadiul I – T1 N0 M0
T1-T2 N2b M0
T2 N0 M0
Stadiul IIIC – T4a N2a M0;
Stadiul IIA – T3 N0 M0 T3-T4a N2b M0; T4b
Stadiul IIB – T4a N0 M0 N1,N2 M0
Stadiul IIC – T4b N0 M0 Stadiul IVA / IVB– oriceT
oriceN M1a/M1b
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL
Tipul histopatologic - pentru carcinoame
(nu se aplică sarcoamelor, limfoamelor sau
tumorilor carcinoide):
▪ Adenocarcinom in situ
▪ Adenocarcinom
▪ Carcinom medular
▪ Carcinom mucinos (tipul coloid)
▪ Carcinom cu celule în inel de pecete
▪ Carcinom epidermoid
▪ Carcinom adenoscuamos
▪ Carcinom cu celulă mică
▪ Carcinom nediferenţiat.
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL
Gradul histologic:
▪ Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi
apreciat.
▪ G1 – bine diferenţiat.
▪ G2 – moderat diferenţiat.
▪ G3 – slab diferenţiat.
▪ G4 – nediferenţiat.
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL
Tumora reziduală:
▪ R0 – rezecţie completă, margini negative,
fără tumoră reziduală după rezecţie.
▪ R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive,
tumoră microscopică reziduală după
rezecţia tumorii.
▪ R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive
sau tumoră reziduală macroscopică după
rezecţie.