125140

Dveloppement des mutuelles de sant en Afrique : une analyse comparative des approches et de leurs impacts
Prpar par Pascal Ndiaye Juin 2006
SOMMAIRE
I.
1. 2. 3.
Introduction .................................................................................................................. 4
De la gratuit des soins au partage des cots ............................................................................................ 4 La mutualit, une alternative .................................................................................................................... 4 Une diversit dans la typologie................................................................................................................. 5 a. Approche sociale ...................................................................................................................................... 5 b. Approche conomique .............................................................................................................................. 6 c. Approche organisationnelle ...................................................................................................................... 6 4. volution plusieurs vitesses et multiforme ............................................................................................ 7
II.
1. 2.
Quelques caractristiques des mutuelles.................................................................... 9

Organisation et mobilisation des ressources ............................................................................................. 9 Prestations................................................................................................................................................. 9
III.
1.
Diffrentes approches dans la mise en place............................................................ 11

Approche base sur un projet de recherche ............................................................................................ 11 a. Le Projet "PRIMA en Guine ............................................................................................................... 11 b. Le projet de rhabilitation de lhpital rgional de Diourbel, Sngal ................................................... 13 Approche base sur une initiative communautaire ................................................................................. 14 Approche base sur une seule cible ........................................................................................................ 14 Approche base sur un projet de coopration ......................................................................................... 14 Approche base sur un largissement des objectifs ................................................................................ 16 Approche intgre dune dualit assurancielle ....................................................................................... 17 a. Les mutuelles de sant et les institutions de micro-finance (IMF).......................................................... 17 b. Les mutuelles et le micro-crdit.............................................................................................................. 18 Approche base sur la perspective de la mise en rseau......................................................................... 21 a. Au niveau local, des mutuelles lies par un dnominateur commun ...................................................... 22 b. Au niveau rgional et zonal des coordinations et unions de mutuelles................................................... 23 c. Au niveau national, la fdration ou la confdration ............................................................................ 25 Autres approches .................................................................................................................................... 25
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8.
IV.
1. 2. 3. a. b. c. d. e.
Dterminants et conditions de dveloppement ........................................................ 26

Lis aux caractristiques des mutuelles .................................................................................................. 26 Lis lorganisation mutualiste .............................................................................................................. 26 Lis lenvironnement et au partenariat................................................................................................. 27 Rseaux et mise en rseaux .................................................................................................................... 27 Rle des structures dappui..................................................................................................................... 27 Rle de ltat .......................................................................................................................................... 28 Les prestataires : contractualisation et qualit des soins ......................................................................... 29 Partenariat pour la prise en charge de groupes extrmement dmunis ................................................... 30
V.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Conclusion : des pistes explorer pour le renforcement des connaissances ........ 31

Diffuser les expriences prometteuses.................................................................................................... 31 Dvelopper la recherche ......................................................................................................................... 32 Grer les risques majeurs........................................................................................................................ 33 Professionnaliser la gestion .................................................................................................................... 33 Amliorer la communication .................................................................................................................. 34 Assurer la viabilit des mutuelles ........................................................................................................... 34 Miser sur les structures nationales dappui............................................................................................. 35 Construire des plans stratgiques et passer lchelle............................................................................ 36
Acronymes
AG AIM AMV ANMC AWARE/RH BCEAO BIT CA CIDR CMDT CPN CRMST CS DynaM ECD ECR FGN FNMF FNUAP GRAIM GS GTZ IEC IPRES MFP MGEN MUCAS Muriga ONG PHRplus PMC PNDS PNMSR PPSG PRIMA PRISM PROMUSAF PSR RAMUS SA SAILD SSP STEP UEMOA UMSGF UnEM UNICEF UNMS UTM WSM Assemble gnrale Association internationale de la mutualit Assurance Maladie Volontaire Alliance nationale des mutualits chrtienne Action for west Africa rgion / reproductive health Banque Centrale des Etats de lAfrique de lOuest Bureau international du Travail Conseil dadministration Centre international du dveloppement de la recherche Compagnie malienne de dveloppement textile Consultation Prnatale. coordination des mutuelles de sant de la rgion de This Centre de sant Dynamic Mutualiste Equipe cadre de district Equipe cadre de rgion Franc Guinen Fdration Nationale des Mutualits Franaises Fonds des Nations Unies pour la population Groupe de recherche et dappui aux initiatives mutualistes Garanties Sant programme de coopration allemande Information ducation communication Institution de Prvoyance Retraite au Sngal Mutuelle de la fonction publique Mutuelle gnrale de lducation Mutuelle Communautaire dAire de Sant mutuelles pour les risques lis la grossesse et laccouchement Organisation Non Gouvernementale Partnerships for health reform Paquet minimum consensuel Plan National de Dveloppement de la Sant Programme Maternit Sans risque Projet Population Sant Gnsique Projet de Recherche pour le Partage des Risques Maladie Pour le Renforcement des Intervention en Sant de la reproduction et MST/SIDA Programme dAppui aux Mutuelles de Sant en Afrique Projet de sant rural Rseau dappui aux mutuelles de sant Structures dappui Service dAppui aux Initiatives Locales de Dveloppement Soins de sant primaires Stratgies et techniques de lutte contre lexclusion sociale et la pauvret Union Economique et Montaire Ouest Africain Union des Mutuelles Sant de Guine Forestire Units d'Enregistrement et de Mobilisation Agence des Nations Unies pour lEnfance Union nationale des mutualits socialistes Union Technique de la Mutualit Malienne Solidarit Mondiale
I.
1.
Introduction
De la gratuit des soins au partage des cots Laccs aux soins de sant pour les populations africaines sest fait en plusieurs phases : une phase de gratuit, une phase de partage des cots. La gratuit des soins sest applique au lendemain des indpendances. Ctait la priode de la sant pour tous o ltat prenait en charge lentiret des prestations. Lobjectif tait de lutter contre les grandes endmies. La viabilit des structures de sant ntait pas la priorit et le systme tait assez dirigiste et les actions uniquement lies faire face la situation pidmiologique (lutte anti-vectorielle, malnutrition, vaccination, etc.) afin de corriger la tendance la baisse de lesprance de vie lie ces flaux. Vers la fin des annes 70, les limites de cette stratgie sont atteintes. Les tats, de plus en plus placs face leur rle de gestion (rvision des modalits de laide au dveloppement) se rendent compte que la viabilit long terme de ce systme nest pas vidente. Le fonctionnement des structures sanitaires tait bas, laccessibilit difficile. En 1978, la Confrence dAlma Ata devait permettre de corriger les dysfonctionnements en se basant sur les soins de sant primaires. Mais la dimension conomique lie au fonctionnement des structures sanitaires ntait toujours pas rsolue et les fonds publics ne pouvaient entirement y faire face. Certains pays avaient mis en place des systmes permettant aux fonctionnaires davoir accs aux soins, mais une frange importante de la population est laisse en rade. Cest dans ce contexte que la notion du partage des cots entre le financement public et les usagers fait son apparition avec comme objectif dallger la contrainte financire de ltat et augmenter la participation sociale dans leffort de sant de la part des usagers. Mais enfin, ce paiement (recouvrement) ou participation (partage) des usagers rvle encore des limites. La part laisse lusager est difficilement supportable par la population du fait de la faiblesse de la subvention aux structures sanitaires qui deviennent des entreprises devant fonctionner avec les ressources financires gnres par les services. Cette barrire financire des usagers est aussi accentue par la dgradation des conditions climatiques qui compromet la production agricole, principal revenu des populations rurales dominantes. Livres elles-mmes, aussi pour dautres problmes sociaux tels lducation, les populations dveloppent des stratgies de protection en renforant la solidarit traditionnelle (don, prt, etc.) en mettant en place des initiatives prives et/ou personnelles (exode, expatriation, etc.), en mettant en place des dispositifs communautaires (champs, etc.) ou en se prtant des pratiques dangereuse pour la scurit financire des mnages (vente de bien, usure, etc.). Lefficacit de la plupart des stratgies reste alatoire. 2. La mutualit, une alternative Les mutuelles de sant sont des organisations communautaires mises en place par des groupes sociaux pour rpondre un besoin de prise en charge des maladies. Elles reposent sur les principes de gouvernance dmocratique, d'autonomie et de libert, d'panouissement de la personne, de non-lucrativit, de solidarit et de responsabilit dans la gestion. Le but de la mutuelle est de permettre chacun de ses membres et leurs personnes charge daccder des soins de sant de qualit. Elle veut donc, avant tout, supprimer les barrires financires et, si ncessaires, les barrires gographiques l'accs ces soins.
La mutuelle est fonde et contrle par les membres bnficiaires eux-mmes et les membres des organes de gestion sont lus selon des rgles dmocratiques. Leurs ressources sont presque exclusivement composes des droits dadhsion et des cotisations des membres. Plusieurs tudes ont montr la capacit des mutuelles contribuer laccs des soins de sant pour les populations revenus modestes. Cependant, ces dernires, du fait des difficults lies leurs conditions dexistence, ne mettent pas la sant au cur de leurs priorits en matire de dpense. Du moins, il existe une faible propension pargner exclusivement pour la prise en charge de la maladie lorsque cette dernire surviendrait. Or, la mutualit, du fait quelle offre un espace de mise en commun des ressources dans un souci de prvoyance, contribue viter les dpenses exceptionnelles lorsque survient la maladie. Les mutuelles de sant constituent donc une alternative intressante pour surmonter les barrires d'accs aux soins de sant. Cest une forme dorganisation relativement nouvelle dans sa configuration actuelle et elle vient complment la solidarit traditionnelle africaine. Cette dernire est reconnue mais nest pas organise et la mutualit constitue un moyen pour organiser cette solidarit dans un souci de prvoyance dans le domaine de la sant. Plusieurs tudes avaient dmontr le potentiel des mutuelles se dvelopper et aujourdhui, elles ont confirm leur utilit en Afrique de l'Ouest et du Centre1. 3. Une diversit dans la typologie Les principales caractristiques dcrites ci-dessus et sur lesquelles il y a un consensus des acteurs guident le montage et le fonctionnement des mutuelles et ces dernires voluent en respectant ces principes fondamentaux. Aujourdhui, les observateurs de la mutualit reconnaissent dautres formes dvolution du mouvement et la diversit des initiatives complique leur classification. Ainsi, ils utilisent plusieurs critres pour identifier ces autres formes et dans la littrature, on trouve plusieurs approches dont ont peut classer les plus courantes selon trois logiques : sociale, conomique et organisationnelle. a. Approche sociale La logique sociale sintresse davantage aux caractristiques qui dfinissent et distinguent les membres et les secteurs dans lesquels ils voluent (formel/informel), la forme dadhsion (volontaire ou obligatoire) ou le public cible et la couverture territoriale, etc. Cette approche sintresse aussi au mouvement social qui prend linitiative de mettre en place la mutuelle (communaut, syndicats, coopratives, mouvements de femmes, associations de crdit, religion, etc.). Une autre catgorisation plus simpliste distingue les mutuelles au premier franc des mutuelles complmentaires. Dans le premier cas les prestations sont exclusivement supportes par les cotisations des membres et ceux-ci ne disposent que de cette assurance maladie. On trouve dans cette catgorie celles qui sont mises en place par des personnes habitant dans une mme localit et celles qui voluent dans le secteur professionnel et concernent les travailleurs dune mme corporation du secteur formel ou du secteur informel. Les mutuelles complmentaires sont soit cres par des salaris agent du secteur public ou priv, soit par des corporations qui disposent dj dune assurance maladie et placent la mutualit pour la prise en charge des pathologies exclues du systme formel ou de la partie
1 Contribution actuelle et potentielle des mutuelles de sant. Chris Atim
(co-paiement) qui devait revenir lassur. Gnralement ces mutuelles sont de dimension plus grande. Lapproche sociale permet une meilleure comparaison des caractristiques. b. Approche conomique Le terme micro-assurance sant qui a fait son apparition en 1999 et diffus en 2000 semble mettre la priorit sur la dimension et lobjectif assuranciel ou conomique de lorganisation. Cette approche a t considre comme rductrice parce quelle qualifie lorganisation de micro, peut-tre par sa taille, le montant de ressources mobilisables, la dimension des risques couverts (distinction entre mutuelles petits risques et celles gros risques ), et limplication des bnficiaires dans la gestion. Cependant, en terme de communication, cette catgorisation peut constituer un blocage pour attirer de nouveaux membres qui ne se retrouvent pas dans cette catgorie micro . De mme, lintroduction du terme assurance sant prsume que lorganisation na que cet objectif alors que plusieurs tudes ont dmontr le rle que les mutuelles jouent dans lorganisation communautaire et sociale. Par contre, le terme mutuelle appelle une notion beaucoup plus largie et solidaire (et donc plus acceptable pour la sensibilit africaine). Cette approche est enfin considre comme jetant la confusion dans la typologie, du fait que les critres didentification des micro assurance sant et leurs caractristiques sont similaires ceux repris par la dfinition des mutuelles de sant. Dans lapproche conomique on peut considrer la question de larticulation ou partenariat des mutuelles de sant avec dautres organismes tels que les institutions de microfinance (IMF) et le micro-crdit. Dans ce cas, lobjectif est damliorer de manire globale la situation conomique et sanitaire du bnficiaire, en considrant quune mauvaise sant compromet le remboursement des prts accords par lIMF et que la faible capacit contributive des mnages peut tre amlior par la prsence dun autre produit financier. Ces deux motivations constituent la base du partenariat entre la mutualit et le microfinance/crdit. c. Approche organisationnelle Elle sappuie sur les dterminants techniques et organisationnels. Ce sont surtout les conditions de gestion du systme qui guident cette approche, notamment en relation avec le prestataire de soins. Soit le systme est gr directement par le prestataire de soins, soit ce sont les membres qui grent mais le prestataire constitue un lment important du dispositif de gestion, ou enfin cest une agence tierce qui assure la gestion (comme un assureur priv ou une autre mutuelle dune dimension plus importante). Cette approche place le systme en terme dappartenance ou du degr dimplication des deux parties (offre et demande). Il peut mettre aussi en avant linitiateur, surtout dans le cas des entreprises o lemployeur peut aller jusqu faciliter lorganisation de loffre de soins. En plus du risque maladie, certaines mutuelles couvrent ou tentent de couvrir dautres risques sociaux. Ces initiatives se muent en systmes complexes et il nest pas vident quelles en matrisent tous les contours. Cependant il serait intressant de voir dans quelle mesure, si les paramtres sont bien dfinis et matriss, elles peuvent tendre la protection sociale dautres risques que la sant. Quelle que soit la typologie adopte, on remarque une diversit dans la forme. Cest pour cette raison que la Concertation entre les acteurs du
dveloppement des mutuelles de sant en Afrique (la Concertation)2 a plac la dernire dition de son inventaire dans la perspective de rpertorier les autres formes dassurance maladie3. Une vue densemble permet dapprcier leur diversit. 4. volution plusieurs vitesses et multiforme En 2003, la Concertation a ralis un inventaire qui confirme le dveloppement des mutuelles de sant dans 11 pays et montr que plusieurs autres formes dassurance maladie base communautaire existent ct des mutuelles. Ainsi, linventaire a regroup toutes ces formes sous le terme gnrique systmes dassurance maladie . Malgr cette diversit, les mutuelles de sant restent la forme la plus dveloppe (9 organismes sur 10 se considrent comme telles). Le dveloppement des mutuelles a t suivi depuis 1997. Le tableau 1 donne lvolution depuis le premier inventaire de 1997 et le tableau 2 donne une vue densemble des mutuelles de sant recenses, selon le degr de fonctionnalit. On y remarque le dynamisme de certains pays et ceux qui ont un dveloppement plus lent.
Tableau 1. Situation globale des mutuelles fonctionnelles 1997 2000 Bnin 11 23 Burkina Faso 6 26 Cameroun 18 20 cte d'ivoire 29 Guine 6 27 Mali 7 22 Mauritanie Niger 6 12 Sngal 19 29 Tchad 3 4 0 + 8 projets Togo 7 TOTAL 76 199 2003 43 36 22 36 55 56 3 12 87 7 9 366
Tableau 2.
Situation globale (2003) fonctionnelles gestation projets en difficult Bnin 43 8 5 Burkina Faso 36 34 17 Cameroun 22 6 9 cte d'ivoire 36 1 Guine 55 36 10
4 2 3 10
Total 56 91 39 40 111
La Concertation entre les acteurs du dveloppement des mutuelles de sant en Afrique est un rseau transversal de partage dinformations et expriences. Ses activits touchent onze pays dAfrique de lOuest et du Centre : Sngal, Mali, Burkina Faso, Niger, Cte d'Ivoire, Bnin, Mauritanie, Cameroun, Guine, Tchad et Togo. Lorganisation de la Concertation est base sur le partenariat entre les acteurs du dveloppement des mutuelles de sant en Afrique. Les activits sont appuyes techniquement et financirement par le Programme STEP du BIT, Solidarit Mondiale (WSM), Alliance nationale des mutualits chrtienne (ANMC), Union nationale des mutualits socialistes (UNMS) ces trois programmes sont de nationalit belge Partnerships for health reform (PHRplus) et AWARE/RH programmes de lUSAID, GTZ programme de coopration allemande , le Rseau dappui aux mutuelles de sant (RAMUS), MGEN, MFP de France et lAssociation internationale de la mutualit (AIM). Pour plus dinformations sur les travaux de la Concertation, visiter le site www.concertation.org. Le dernier inventaire est publi sous le titre Inventaire des systmes dassurance maladie en Afrique : travaux de recherche dans 11 pays . La Concertation, 2004
Mali Mauritanie Niger Sngal Tchad Togo TOTAL
56 3 12 87 7 9 366
16 3 36 2 142
3 4 2 17 14 78
4 1 9
33
79 7 18 149 7 25 622
Le dveloppement des mutuelles dans un pays est en fait assez li lhistoire de ce dernier. Dans le prsent article, nous mettrons lemphase sur le Sngal, le Mali et la Guine, du fait que ces trois pays prsentent des histoires assez diffrentes qui ont influences la mutualit et lui confrent une certaine spcificit. Globalement, on remarque quatre phases distinctes dans le dveloppement des mutuelles de sant en Afrique : Un dmarrage timide avant 1997. Au Sngal o on remarque une certaine avance sur les autres pays, le mouvement a une histoire plus ancienne . Les mutuelles sy sont dveloppes autour de lHpital Saint Jean de Dieu, un hpital confessionnel construit au dmarrage dans un objectif caritatif. En remarquant que cet objectif est difficile atteindre sans une subvention consquente, les promoteurs ont organis la participation des populations. Le modle de la mutualisation du risque maladie a pris ses marques avec lexprience de la mutuelle de Fandne et plusieurs villages environnants sen sont inspirs. Un envol entre 1997 et 2000. Ce dveloppement rapide est redevable une systmatisation conceptuelle et technique. Dj en 1996, lintrt appuyer le mouvement se manifeste. Le premier programme conjoint BIT/ACOPAM ANMC est mis en place et ralise trois activits majeures qui marquent la premire tape dun processus daccompagnement du mouvement : - llaboration dun Guide lusage des administrateurs, promoteurs de mutuelles de sant pour expliquer les concepts et donner les premires bases dune dmarche scientifique ; - lorganisation, en 1997, dun atelier qui a runi pendant un mois, diffrents initiateurs de mutuelles et organismes dappui potentiels pour former les promoteurs la mise en place et la gestion des mutuelles et laborer le premier manuel de formateurs ; - lorganisation de latelier dAbidjan sur les Stratgie dappui aux mutuelles de sant en Afrique . Cette confrence a t prcde dtudes de cas et marqu lengagement de plusieurs structures se rfrer une plateforme commune pour concrtiser lappui. La Concertation est une rponse une des recommandations de cette confrence. En 2000, six pays se dtachent du lot (Bnin, Burkina Faso, Cte d'Ivoire, Guine, Mali et Sngal). On peut attribuer ce dveloppement la prsence de structures dappui dans ces pays. LAlliance Nationale des Mutualits Chrtienne (ANMC), le programme STEP (Stratgies et techniques de lutte contre lexclusion sociale et la pauvret) du BIT (qui a pris la relve dACOPAM), le Centre international du dveloppement de la recherche (CIDR) et la coopration allemande (GTZ) sont les premiers organismes dappui internationaux sinstaller dans ces pays. Ils seront par la suite rejoints par dautres et susciteront la cration de structures nationales dappui crant une sorte de concentration dans ces pays. Une phase de consolidation entre 2000 et 2003. Cette priode a t particulirement prospre . Si on prend globalement les pays, le nombre de mutuelles a t pratiquement
multipli par 3 depuis 1999. Bien que toutes les ditions de linventaire ne soient pas exhaustives, on peut dduire que le boom des mutuelles de sant sest pass partir de 2000. Une phase de construction partir de 2003. Des innovations importantes sont apportes en terme de matrise du processus par llaboration doutils, la recherche et la diffusion des expriences. Les dmarches scientifiques sont construites et des cadres nationaux de concertation donnent une opportunit aux acteurs dun mme pays de partager des objectifs et de mener des activits communes, notamment dans llaboration de plans stratgiques.
II.
1.
Quelques caractristiques des mutuelles
Organisation et mobilisation des ressources Plus de 40% des mutuelles interviennent exclusivement en milieu rural. Ainsi, la majorit de la population cible est constitue de personnes du secteur rural et informel. Pour bnficier des services de la mutuelle, il faut adhrer, moyennant un montant verser au moment de ladhsion. Ce montant va de 1.000 2.500 FCFA et plus rarement 5.000 FCFA. Le paiement de ladhsion donne droit un carnet de membre recensant toutes les personnes la charge de ladhrent. Ce sont les bnficiaires. Dans la majorit des mutuelles de sant fonctionnelles, ladhsion est volontaire et peut tre individuelle ou familiale. En Afrique de lOuest, environ 95 % des mutuelles fonctionnelles avaient, leur cration, moins de 1.000 adhrents. Cest que les mutuelles voluent notamment en milieu rural, pri-urbain ou dans les groupes socioprofessionnels revenus modestes. La petite taille des mutuelles, notamment celles rurales, peut tre de nature mettre en danger la viabilit long terme de ces organisations. Aprs ladhsion, le membre est tenu de verser une cotisation priodique pour lui et toutes les personnes charge. Dans la plupart des mutuelles, la cotisation ne dpasse pas 300 FCFA par bnficiaire et par mois, tandis que pour une priodicit annuelle, la cotisation familiale est environ de 6.000 FCFA. Les systmes de cotisation sont assez disparates. On note que prs de 60% des mutuelles pratiquent le forfait, individuel ou familial, du fait quelles nont pas la connaissance du niveau de ressources des personnes et ne peuvent lutiliser comme rfrence pour la dtermination dune cotisation qui soit fonction de ces ressources. La modulation selon les ressources ou la taille de la famille est applique dans un peu plus dun tiers des cas. Le mode de paiement de la cotisation varie aussi dune mutuelle lautre et les priodicits mensuelles et annuelles (pour les mutuelles ciblant des populations vivant dune culture de rente) sont les plus frquentes. Le recouvrement des cotisations se fait presque toujours par paiement direct des adhrents. 2. Prestations Chaque mutuelle dfinit un paquet de prestations offrir ses bnficiaires. Gnralement, les mutuelles offrent un seul paquet de garantie. Le choix entre plusieurs options est surtout pratiqu au Mali, dans le cadre des garanties sant. Cette exprience du Mali est assez atypique parce que base sur une cible salarie. Par contre, les mutuelles rurales encadres par lUTM ou par les autres partenaires ne pratiquent pas la multiplicit des garanties. Au Sngal, cest notamment la mutuelle des retraits de lIPRES (Faggu) qui la pratique. La mutuelle Sant Yalla qui avait tent laventure na jamais pu fixer ses racines
dans la communaut de quartier o elle stait tablie. Le cot des prestations semblait trop lev. Gnralement, les adhrents nont accs quaux prestataires avec lesquels la mutuelle a une relation contractuelle. La plupart des mutuelles paient directement au prestataire la part qui revient lorganisation. Cest le systme de tiers-payant, o le bnficiaire paie directement lautre partie (environ 30% du cot de la prestation). Dautres mutuelles demandent au patient dhonorer lentiret de la facture puis de venir se faire rembourser par la mutuelle. Cette approche non seulement donne une porte ouverte la fraude, mais nest pas bnfique pour le malade qui peut se trouver dans une situation dincapacit de faire face la dpense immdiate. Par contre mme dans le systme de tiers-payant, on trouve des cas o la mutuelle se porte garante et paie le cot total de la prestation et se fait rembourser par lassur le montant que ce dernier devait payer. Cette pratique est gnralement trs apprcie par les membres et les grants nhsitent souvent pas en user pour donner une vritable impression daide aux moments les plus difficiles et assurer ainsi la perception positive du service de lorganisation. Elle maintient aussi lessence de la mutualit. Le tableau ci-dessous donne une ide des prestations offertes par les mutuelles. On constate que le mdicament gnrique, les soins de premier niveau, les accouchements simples, les csariennes et la petite hospitalisation, sont prsents dans plus de la moiti des mutuelles, ce qui reflte la prfrence des populations en rapport aux soins les plus frquents (y compris ceux lis la grossesse). Il est certain que les frquences pour laccouchement compliqu sont augmentes par les Muriga de Guine. En fait la majorit des mutuelles prennent uniquement les accouchements simples. Le niveau de prise en charge le plus bas concerne les soins hospitaliers et spcialiss. Ceci est certes li la taille des mutuelles, le montant des ressources mobilises, mais aussi laccessibilit gographique de ces services.
Tableau 3. Classement des prestations selon leur frquence dans les garanties des mutuelles fonctionnelles Prestation Mdicaments gnriques Accouchement simple de 1er niveau Csarienne Soins ambulatoires de 1er niveau Petite hospitalisation Consultations prnatales de 1er niveau Accouchement avec complications Hospitalisation mdicale Chirurgie Autres consultations prventives Soins ambulatoires de 2me niveau Transport en ambulance Consultations prnatales de 2me niveau Echographie Spcialits mdicamenteuses Maladies chroniques 2me niveau Gyncologie Maladies chroniques 1er niveau Soins dentaires Ophtalmologie Nombre de mutuelles 285 212 201 197 185 176 166 162 159 151 143 136 119 119 111 92 85 82 76 73 Pourcentage 77,9% 57,9% 54,9% 53,8% 50,5% 48,1% 45,4% 44,3% 43,4% 41,3% 39,1% 37,2% 32,5% 32,5% 30,3% 25,1% 23,2% 22,4% 20,8% 19,9%
10
Autre Examens de laboratoire Transport avec moyens locaux Lunettes Prothse dentaire Examens radiologiques
71 60 57 39 38 19
19,4% 43,7% 15,8% 10,7% 10,4% 5,2%
III. Diffrentes approches dans la mise en place

1. Approche base sur un projet de recherche Cette approche a fait lobjet de beaucoup de succs dans les stratgies de dveloppement post-indpendance. Il sagit de construire un modle par exprimentation dans un site avant de ltendre sur une population ou une aire gographique plus importante. Dans le domaine des mutuelles de sant, les approches les plus construites sont menes par la coopration allemande (GTZ) en Guine avec le projet PRIMA et au Sngal avec le projet de rhabilitation de lhpital rgional Heinrich Lbke. Si celui de la Guine a pu produire des rsultats concluants et permettre une extension de lappui, lexprience du Sngal semble avoir eu plus de difficults dans la mise en uvre des rsultats issus de ltude de faisabilit. Le dveloppement des systmes de sant sest longtemps focalis sur loffre. Les organismes dappui ont pris conscience que des franges importantes de la population navaient pas accs ces structures quils svertuaient amliorer pour des raisons financires, mais aussi de perception de la qualit. Cette non frquentation mettrait en danger la prennit de ces structures sanitaires. Limplication de la demande dans ce processus damlioration de loffre de soins est la principale motivation de lapproche dimplantation de mutuelles de sant avec des projets pilotes autour de formations sanitaires. a. Le Projet "PRIMA en Guine Le Projet de Recherche pour le Partage des Risques Maladie (PRIMA) a t mis en place en octobre 1996, pilot par une quipe de coordination de la recherche (ECR) qui travaille principalement avec les quipes de District sanitaire de la zone du Projet de sant rural (PSR). Lencadrement technique et le suivi scientifique sont assurs par lONG belge Medicus Mundi Belgium (MMB). La question centrale de la recherche tait de savoir comment dans le contexte de la zone du PSR, procder pour tendre efficacement et durablement la couverture sanitaire aux exclus, tout en assurant des ressources suffisantes et stables aux services de sant, avec la participation active et responsable des collectivits concernes . Les objectifs du projet PRIMA furent de dvelopper un concept et de tester ce modle dorganisation du partage de risques communautaire. Le concept de mutuelle daire de sant fut dvelopp et nomm MUCAS (Mutuelle communautaire daire de sant). La MUCAS est une association de mnages ayant pour mission de promouvoir, par toutes stratgies adquates et dans le respect de la lgalit, laccs de lintgralit de la population de laire de la formation sanitaire un Paquet minimum consensuel (PMC) de services de sant . Le PMC comprend une liste des principales maladies et problmes de sant identifis par la population et les techniciens de sant suivant des critres techniques, financiers et sociaux.
11
Deux projets MUCAS (Maliando et Diompilo) virent le jour en 1998 et 1999, ciblant deux centres de sant pour les soins de sant primaires et deux hpitaux prfectoraux pour les soins secondaires et les soins pdiatriques. Le transport est inclus dans le paquet raison de 15.000 FG par vacuation. En terme dorganisation, les mutuelles sont rparties en Units d'enregistrement et de mobilisation (UnEM) o les mutualistes versent une cotisation annuelle selon la taille de la famille. De plus un co-paiement doit tre vers afin de rduire labus. Afin damliorer laccueil et linformation des patients et la tenue des supports dinformation sanitaire et les outils de gestion financire du centre de sant, ainsi que dabandonner les pratiques de sur tarification et de tarifications parallles des soins (qui grevaient sensiblement les cots des soins pour les mnages, mais permettait au personnel de sant, entre autres, de compenser la faiblesse des salaires), le personnel du centre de sant a suggr linstitution de primes mensuelles. Pour permettre que cette prime soit supporte par le budget du CS, un barme a t propos et ajout aux charges habituelles du CS avant la rvision des tarifs de soins. Le Centre de sant de Yend et la Direction prfectorale de la sant de Kissidougou ont aussi entrepris la correction des ordinogrammes et la gamme de mdicaments essentiels. Deux ans aprs la mise en place, la MUCAS "Maliando subit des difficults dues au dclin des membres. La perte fut de 1352 1014 membres. En fin 2000, moins de 600 personnes furent rinscrites. Cela exigea des efforts particuliers et une pression dut tre exerce par les autorits locales et des administrations de sant persuader les gens de renouveler leur adhsion ou dy adhrer. Une incursion rebelle qui engendra une destruction importante de linfrastructure du secteur sant et une situation politique instable mirent en danger la survie des mutuelles. Aujourdhui, la population sest de nouveau mobilise pour reprendre la mutuelle avec laide de DynaM (voir ci-dessous). Dans ce modle, on voit une forte collaboration avec les formations sanitaires. Un des indices peru comme des plus significatifs est llaboration du PMC entre les bnficiaires et les prestataires de soins. Aussi, en terme de prennisation, PRIMA a russi faciliter lmergence dun organisme national charg daccompagner les mutuelles existantes et la mise en place de nouvelles mutuelles. Il sagit de lONG DynaM. La cration de DynaM est un input important dans un contexte de difficults dans lorganisation du systme de sant et dabsence de suffisamment de comptences nationales avec comme objectif principal laccompagnement des initiatives mutualistes (seul le CIDR tait prsent dans le pays).
DynamiC Mutualiste DynaM LOrganisation non-gouvernementale DynamiC Mutualiste DynaM est ne de lexprience de terrain dune recherche action sur le partage du risque maladie commandite par le Ministre de la sant publique en collaboration avec la GTZ. Lobjectif principal de lorganisation est de participer aux cts des autres acteurs du systme de sant lamlioration de la sant des populations par la promotion des systmes de solidarit communautaire viables (mutuelles de sant) et la lutte conte le VIH/SIDA. DynaM est une quipe pluridisciplinaire compose de Mdecins internistes et de sant publique, dinfirmiers et sages femmes, dun ingnieur de conception et structuration du monde rural, dingnieurs et techniciens de dveloppement rural, dun sociologue, dun comptable et danimateurs communautaires. Ses instances et organes de direction sont lAssemble gnrale (AG), le Conseil
12
dadministration (CA), le Secrtariat administratif et technique (SAT) et le commissariat aux comptes (CC). Le CA est linstance de dcision gestionnaire.
b. Le projet de rhabilitation de lhpital rgional de Diourbel, Sngal Au Sngal, les services de sant de la rgion de Diourbel et les responsables de lhpital rgional ont fait le constat que malgr une morbidit et une mortalit levs au niveau de la population, la frquentation des structures de sant publiques demeure faible et les usagers narrivent pas toujours payer directement et temps le service quils reoivent. Ils ont observ une chute de la demande des groupes faibles revenus qui vont chercher des produits de substitution comme la mdecine traditionnelle, les gurisseurs, lautomdication, etc. De plus, le payement direct ne permet de recouvrir quune partie des cots surtout dans les petits risques. Les capacits des populations sont insuffisantes et irrgulires par rapport aux dpenses totales engager. Cest dans ce contexte que le projet dorganiser les populations de la rgion de Diourbel a dmarr. La conduite de ce projet a t confie un cabinet dtude allemand (Epos health consultant) qui en partenariat avec les autorits sanitaires de la rgion, a men une tude de faisabilit de grande envergure qui a la particularit de concerner lensemble de la rgion de Diourbel sur la base dun chantillon reprsentatif des mnages. Elle explore en mme temps loffre de soins dans la rgion ainsi que les associations de base pour asseoir le systme. La question principale de recherche tait de savoir si les mutuelles de sant reprsentent une stratgie approprie pour la solution du problme de sous-utilisation des services de sant. Dans lobjectif de dpart de mettre en place des modles construits, le projet sest ravis et a opt pour renforcer les initiatives existantes. Elle a mis en place un fonds de garantie qui devait permettre un recours financier en cas de difficults de trsorerie de ces mutuelles de faible taille. Vraisemblablement aucun recours na t enregistr et pendant une phase de deux ans, les mutuelles ont but sur une organisation structurelle en rseau pour prendre en charge les rsultats du projet. En effet, il tait difficile de se dpartir de la forte implication du personnel de lhpital. Cette implication fut trs bnfique au dmarrage du projet et a permis daccompagner scientifiquement la ralisation de ltude de faisabilit au niveau rgional. Toutes les bases pour un dveloppement construit taient russies, aussi par limplication de plusieurs secteurs de la gestion du systme de sant. Dans les deux cas prsents ci-dessus, lobjectif est clair : amliorer la performance de loffre de soins. La russite de cette approche projet est davoir la capacit dexposer les problmes de sant aux autorits, du fait quelle est monte avec la contribution technique et parfois financire du ministre de la sant. Les promoteurs de cette approche considrent de toute faon que lobjectif dun projet de recherche est de fournir un input conceptuel, scientifique et de gnrer un savoir-faire. Si cette approche a le mrite de poser une dmarche scientifique, bien documente et bien affine, et permet un raccourci dans les tudes de faisabilit pour mettre en place dautres initiatives dans une mme aire gographique, il reste quelle est difficile raliser et prenniser. Le cot en terme dinvestissement humain et financier est trs lev. La contrepartie devra par la suite assurer le suivi et la diffusion du modle. Cette tche nest pas toujours remplie. Il nest pas non plus garanti une matrise de linstrument par les bnficiaires la fin de la dure de vie du projet et on nest pas sr de lappropriation par la population la fin du projet. Dans les deux cas, les mutuelles de sant mises en place ont connu des difficults de fonctionnement. Dautres partenaires, DYNAM pour la Guine et PROMUSAF pour le Sngal essaient de prendre le relais car les deux projets avaient la
13
perspective de crer la base pour une capacit (locale et nationale) durable pour continuer la promotion. Alors que pour le Sngal cest le fruit dune coopration entre deux institutions (GTZ et ANMC), lexemple de DYNAM est un modle promouvoir car lexpertise locale est pleinement autonomise et dispose de comptences pour poursuivre le travail. 2. Approche base sur une initiative communautaire Lapproche base sur linitiative communautaire est la plus rpandue. On la trouve notamment dans les secteurs rural et informel. Les mutuelles dans ces domaines sont gnralement de petite taille parce que les communauts ont rarement les moyens de mener des activits de grande envergure. Aussi, le caractre communautaire limite laire dattraction de la mutuelle. Dans ces formes, le lien social est trs fort et exerce un certain contrle. Il sagit de la forme la plus personnalise des diffrentes approches. En effet, les mutuelles restent encore fortement lies un ciment social (village, ressortissants de, confession, ethnie, groupe professionnel, etc.) et sont de taille modeste. Il y a donc une matrise de linstrument par les membres et une forte participation. La quasi totalit des membres se connaissent. Elles sont gres de faon parfois sentimentale ou traditionnelle (on nhsite pas parfois demander un leader par exemple le chef du village ou le marabout dappliquer "sa" dmocratie en nommant le trsorier ou le prsident). De ce fait un contrle social est appliqu car, comme on dit, on se connat, on sait qui est qui dans le village . Il y a ds lors peut de drapage dans la gestion ou la conduite des activits de la mutuelle. 3. Approche base sur une seule cible Cette approche concerne notamment les programmes spcifiques des groupes bien identifis. Ils sont mens gnralement par des programmes de dveloppement. On y trouve des mutuelles pour les femmes (voir lexprience des Muriga ci-dessous), les enfants, les indigents, les retraits, les filires, etc. 4. Approche base sur un projet de coopration Cest dans cette approche que lon lit la meilleure implication de lEtat dans laccompagnement du mouvement mutualiste. LEtat met profit sa coopration bilatrale pour inscrire lappui au dveloppement des mutuelles de sant. Il est certain que les acteurs doivent veiller maintenir lautonomie du mouvement vis--vis de ses partenaires. Ors, le rle de lEtat est indispensable dans laccompagnement. Pour grer cette tension, lEtat peut crer une agence qui il confie la mission de dvelopper la mutualit dans le pays et qui sert dinterface entre lui et le mouvement. Lexemple le plus pertinent est sans doute celui du Mali. Au Mali, lEtat a vritablement jou son rle de crateur dun environnement incitatif au dveloppement des mutuelles de sant. Les deux lments illustratifs sont la promulgation dune loi sur les mutuelles et la mise en place dun dispositif dappui technique : lUnion technique de la mutualit (UTM). Le Mali est encore le seul pays qui dispose dune loi sur les mutuelles (cette dernire fut dcrte en 1997) et de ses textes annexes, tous les autres sont soit ltape de rflexion dans le cadre du projet de lUEMOA4,
4 Dans le cadre du projet appui la construction dun cadre rgional de dveloppement des mutuelles de sant le BIT/STEP accompagne les pays de lUEMOA, dans llaboration dun texte lgislatif sur les mutuelles de sant. Ce projet a dmarr en septembre 2004 et est financ par la coopration franaise pour une priode de deux ans.
14
soit ltape de loi sans dcret comme au Sngal. Ainsi, le Mali a mis en place des structures : une Direction au niveau central de lEtat et lUTM du ct de la demande, charges de lapplication des dispositifs de la loi et daccompagner les sujets (mutuelles). La tutelle du mouvement mutualiste Malien est assure par le Ministre du dveloppement social de la solidarit et des personnes ges travers la Direction nationale de la protection sociale et de l'conomie solidaire Les objectifs de lUTM (accompagne techniquement par la Fdration nationale des mutualits franaises FNMF et le Ministre de la sant du Mali) sont entre autres dassurer la communication vers les populations, le partenariat avec le gouvernement sur lassurance maladie en gnral et la gestion de proximit des mutuelles existantes. Ds 1999 (deux ans aprs sa cration), lUTM se dploie dans les rgions et renforce la diffusion de son propre produit dassurance, appel Garanties sant (GS). LUTM ngocie les accords de services (qui incluent les exigences de qualit) directement avec les prestataires de sant, les centres de sant et les hpitaux. Les GS offrent quatre types de prestations :
Produit assurance Risques simples risques Combinaison de risques minimes et catastrophiques Assurance prive Paquet bnfice Prix par mois 60 % des cots des soins PHC et les mdicaments 270 F CFA essentiels dans les centres de sant publics sont couverts 75 % des cots de lhospitalisation sont 210 F CFA couverts Paquet de bnfice 1 et 2 440 F CFA Accs aux cliniques prives et hpitaux privs 5.000 F CFA
1 2 3 4
Ladministration des GS est assure par lUTM au niveau central (collecte des primes, marketing, gestion financire etc.) laide aussi dun logiciel performant et spcifique aux mutuelles qui gnre des rapports et lidentification des membres qui disposent dune carte daccs aux formations sanitaires. Cette premire exprience dune gestion centralise et informatise des membres a fait ses preuves dans les relations avec les prestataires. Les GS ne sont diffuses que dans la capitale (Bamako) et dans quelques villes rgionales (Sikasso, Kayes, Mopti et Sgou) auprs des entreprises notamment. Ceci rduit quelque peut la population cible. Cependant, lUTM travaille aussi la promotion de la mutualit en milieu rural. Le processus utilis est aussi intressant. Au dmarrage, lUTM avait cibl certaines zones encadres par la Compagnie malienne de dveloppement textile (CMDT) et lOffice du Niger cause du potentiel de dveloppement conomique (culture de rente) et lencadrement dont bnficient les paysans. Lobjectif tait de promouvoir les mutuelles rurales partir des expriences pilotes telle que la mutuelle de Nongon. Le partenariat CMDT - UTM a abouti la cration de quatre mutuelles de sant. Les rsultats de lUTM sont intressants malgr leur modestie en rapport avec linvestissement. En terme dimpact, une vingtaine de mutuelles diffusent les garanties sant dans le cadre de lassurance maladie volontaire (AMV) et rassemblent environ 30.000 bnficiaires, une douzaine de mutuelles sont en gestation (80.000 nouveaux bnficiaires). En terme de disponibilit de comptences, on se trouve l en prsence dun organisme qui peut fournir toute lassistance technique aux mutuelles dans le pays, lEtat a un alli sr en gestion dassurance maladie sur qui il peut sappuyer dans la perspective de lextension de lassurance maladie, voir la mise en place dun rgime universel et enfin, le partenariat avec
15
les IMF enclench par lUTM est une tendance prometteuse. Cependant, linvestissement financier est pour le moment trs important et lautonomisation savre difficile imaginer. 5. Approche base sur un largissement des objectifs Une exprience fort intressante consiste prendre comme base des initiatives communautaires qui intgrent la prise en charge des soins de sant et dlargir leurs objectifs. En Afrique, de nombreuses organisations sont dans cette logique. Soit lorganisation a un caractre social, soit un caractre conomique. Dans le premier cas, on trouve toute la gamme des regroupements sociaux comme les tontines, les cercles avec des liens de parent ou damiti et dans le deuxime cas, on peut retrouver les groupements conomiques comme les filires. Le meilleur des exemples se trouve tre le cas o le groupement a un objectif primaire de prise en charge des soins de sant. Lillustration est donne par les mutuelles pour les risques lis la grossesse et laccouchement (MURIGA) en Guine. Linitiative des Muriga a t impulse par le Ministre de la sant publique de Guine, comme principale activit du Programme maternit sans risque (PNMSR) soutenu par lUNICEF dans le cadre de lutte contre la mortalit maternelle et nonatale. Plusieurs acteurs ont t impliqus dans la mise en place : autorits sanitaires, administration territoriale, lus locaux, autorits religieuses et coutumires, populations cibles. Lexprience des Muriga a dmarr dune manire un peu atypique. Dans la sousprfecture de Dabola en 1997, le mdecin chef, confront un problme de mortalit des femmes pour cause de retard par manque dargent, a dmarr un prlvement de fonds sur les recettes de lhpital et rembourse le carburant tous les chefs de centres de sant qui rfrent les femmes en difficult. Puis il a commenc demander aux femmes dpargner 4.000 FGN. Devant le succs de cette initiative, lUNICEF a tendu lexprience dautres prfectures et dautres organismes (FNUAP, PRISM, Save the children, PPSG) se sont intress et ont pris dautres prfectures. Aujourdhui, la Guine compte 67 Muriga pour plus de 60 000 adhrents. Le principe des Muriga est le partage des cots des prestations. Aprs une dfinition de la population risque (femmes en ge de procrer), le montant total de la prise en charge est rpartie entre la population et le bailleur de fonds (exemple de Sinta sur le tableau cidessous).
SOUS PREFECTURE DE SINTA : Districts Pop total Pop imposable Bouma Kollet centre Koukoukhour Konkour Kouria Toumaniyah Wara TOTAL 2 426 2 600 2 328 2 213 2 213 3 003 2 711 17 494 890 1 080 880 747 585 1 220 1 144 6 546 Pop cible 109 117 105 100 100 135 122 787 Cas cpliqus 3 4 3 3 3 4 4 24 Montant cotiser 606 500 650 000 582 000 553 250 553 250 750 750 677 750 4 373 500 cotisation 250/pers
Pour les acteurs de la mutualit en Guine, il serait intressant dlargir le mandat des Muriga ou tout au moins de les intgrer dans des mutuelles plus grandes. Bien que cette perspective soit logique du fait que la plupart des mutuelles prennent en charge les soins lis
16
la grossesse et que lintgration ne devrait pas poser de problme, larticulation nest pas vidente du fait de la diffrence de caractristiques. En effet, les Muriga ciblent uniquement les femmes en grossesse. Il ny a pas de priode dobservation. Les adhrents peuvent bnficier des prestations ds le dmarrage de la cotisation et cette adhsion est possible nimporte quel moment. Le montant de la cotisation varie de 300 FGN 8.000 FGN selon quon se trouve en milieu rural ou urbain et dans le cas de llargissement, il reste savoir si la cible est capable den supporter les frais. Aussi, la gestion des Muriga ne revient pas toujours aux bnficiaires que sont les femmes. Dans certains districts, la gestion est directement assure par le prestataire de soins. Dans dautres, les hommes simpliquent parce que les comptences chez les femmes ne sont pas toujours disponibles. Il serait intressant dtudier les modalits dautonomisation de la gestion. En terme dlargissement des services, les Muriga peuvent compter sur lONG DynaM. En effet, cette dernire, sur demande du Ministre de la sant et du FNUAP a accompagn la mise en place de huit Muriga dans deux prfectures du Fouta Djallon et de la Basse Cte. Cette ONG a de plus une forte exprience en matire de mutuelle de sant. Le travail sur le terrain a amen rflchir avec les populations sur cet largissement. Pendant les sances de sensibilisation pour la mutuelle de sant, les femmes elles-mmes ont reconnu la pertinence des Muriga mais ont dplor le fait que cette solidarit est sens unique . Il ny a pas de perspective de prise en charge aprs laccouchement, ni pour le bb ni pour sa mre et au cas o dautres membres de la famille tombent malade. Approche intgre dune dualit assurancielle Larticulation ou partenariat des mutuelles de sant avec dautres organismes tels que les institutions de micro-finance (IMF) et le micro-crdit est le principal modle dvelopp par cette approche. Lobjectif est damliorer de manire globale la situation conomique et sanitaire du bnficiaire, en considrant quune mauvaise sant compromet le remboursement des prts accords par lIMF et que la faible capacit contributive des mnages peut tre amliore par la prsence dun autre produit financier. Cette approche est de plus en plus mise en uvre, si bien que 33% des initiatives sont concernes. En Afrique de lOuest, 650 structures de micro-finance sont recenses avec 5 millions de socitaires (critre : personnes ayant un compte dpargne et crdit). Lencours dpargne tait denviron 300 millions dEuros en 2003 et les IMF emploient environ 10.000 personnes soit autant que le secteur bancaire traditionnel5. Deux formes se prsentent : lapproche base sur le produit et sa gestion (synergie IMF/mutuelle) et lapproche base sur le membre (synergie mutuelle/micro-crdit). Nous prsentons ces deux formes en considrant la dimension de linstitut partenaire. Alors que lIMF est une organisation de grande dimension et couvrant un nombre important de socitaires, le micro-crdit est plutt gr en interne par les mutuelles de sant. a. Les mutuelles de sant et les institutions de micro-finance (IMF) Loctroi de micro-crdit par lIMF peut renforcer la capacit contributive des membres. De plus, la possibilit dobtenir le crdit des conditions avantageuses dans le cadre dune convention peut tre un intrt supplmentaire qui amne la population adhrer la mutuelle de sant. Les socitaires de lIMF pourront galement adhrer la mutuelle de sant aprs sensibilisation aux guichets des caisses. Ce qui peut allger le travail de communication
5 Source Banque Centrale des Etats de lAfrique de lOuest, BCEAO 2004, in Techniques Financires et Dveloppement n 78 mars 2005
6.
17
information de la mutuelle de sant et en mme temps augmenter ses ressources par de nouvelles adhsions. Le nombre de socitaires que comptent les IMF constitue une base solide pour largir la base sociale des mutuelles de sant. Aussi, la mutuelle de sant pourra loger ses fonds dans un compte rmunr de linstitution financire et bnficier des intrts qui augmenteront ses ressources. Enfin, la mutuelle peut organiser des activits dIEC sant en faveur des mutualistes et des socitaires. Pour lIMF, les risques de non-remboursement des crdits accords aux membres de la mutuelle de sant pourront tre limits. En effet, ceux-ci tant assurs contre les risques de maladie, les fonds utiliss pour lachat des mdicaments serviront priori rembourser les crdits consentis. Par ailleurs, sur conseil de la mutuelle de sant, ses membres pourront terme devenir socitaires de linstitution mutualiste financire. Ce qui va augmenter le socitariat, les dpts et les produits de linstitution financire qui son tour, pourra contribuer renforcer les capacits de mobilisation des ressources de linstitution mutualiste de sant (prlvement des cotisations la source).
Kondo Jigima et la mutualit malienne Kondo Jigima est une institution mutualiste dpargne et de crdit cre en 1991 sur initiative des artisans maliens. En 1995, le rseau souvre aux autres catgories socio-professionnelles. Implant dans cinq rgions du pays, Kondo Jigima compte aujourdhui 35 caisses (regroupes en union), 33 000 membres, 2,2 milliards de dpts et 1,4 milliards dencours de crdit. Troisime structure du genre au Mali, Kondo Jigima est en collaboration avec plus dune dizaine de partenaires dont la Mutualit malienne. Avec cette dernire, Kondo Jigima a sign un cadre dun protocole daccord le 27 juin 2003. Lobjectif de cette collaboration est de renforcer les revenus des membres des mutuelles de sant de la rgion de Sgou appuye par lUTM travers son Unit oprationnelle de Sgou. Ainsi, la Mutualit chrtienne dAnderlues (Belgique) qui est aussi en partenariat avec lUTM met un fonds de 10.000 la disposition de lIMF un taux dintrt prfrentiel. A partir de ce fonds, Kondo Jigima octroie des micro-crdits un taux dintrt infrieur ses taux internes aux membres des mutuelles de sant. Le montant maximum des crdits est de 100.000 FCFA et sans garantie matrielle exige de la part de Kondo Jigima (dans le principe de la caution solidaire). La dure moyenne des crdits est de 6 mois. Le protocole stend sur une dure de 18 mois et pourra tre renouvel. Les rsultats escompts sont : le renforcement de la capacit contributive des membres des mutuelles, lincitation de la population adhrer aux mutuelles, la limitation des risques crdits et laccroissement futur du socitariat de Kondo Jigima.
La synergie entre les deux types dorganisation se fait au Mali avec des conventions de partenariat dans le respect de lautonomie institutionnelle de chacun des acteurs. En effet, les IMF et les mutuelles de sant sont rgies par deux lois diffrentes. b. Les mutuelles et le micro-crdit Cette approche est notamment dveloppe par le PROMUSAF6. Lobjectif recherch du point de vue des mutuelles est de renforcer les capacits contributives des adhrents des mutuelles de sant pour rduire les taux de retard de cotisations, rehausser le montant de cotisation par personne, largir la gamme des prestations et renforcer les ressources de la
Le PROMUSAF est un programme conjoint entre les Mutualits Chrtiennes de Belgique et lONG Solidarit Mondiale. Il intervient dans 4 pays (Burkina Faso, Sngal, Mali et Bnin)
18
mutuelle. Pour le membre, lobjectif direct est lamlioration des revenus et la finalit est lamlioration de la sant familiale. Les premires expriences ont t dveloppes au Sngal avec la Coordination des mutuelles de sant de la rgion de This (CRMST) et le Groupe de recherche et dappui aux initiatives mutualistes (GRAIM), lors dun atelier de diagnostic et de planification du programme dans la rgion de This, organis en mai 98. Ce diagnostic avait permis de constater les retards de cotisation (qui pouvaient atteindre 75 %, certains adhrents cumulant plusieurs annes) au sein des mutuelles et de proposer des solutions. Aussi, les cotisations taient faibles (100 200 F CFA /personne /mois) et ne permettaient quune garantie limite : prise en charge de lhospitalisation plafonne en nombre de jours avec rarement quelques autres services. Pour amliorer le recouvrement des cotisations, les mutuelles de la rgion de This ont dmarr un projet dappui aux activits gnratrices de revenus. Le projet opre en milieu rural dans les trois 3 dpartements de This. 7 mutuelles ont bnfici du projet qui a dmarr avec un montant de 14.000.000 F CFA. En 2005, la situation se prsentait comme suit :
Activits finances Petit commerce Embouche bovine Bouture de manioc Embouche ovine Embouche porcine Marachage Poulets de chair Friperie TOTAUX Nombre dAGR 864 63 14 07 06 13 08 06 981 Montant des crdits 29 505 300 6 874 800 485 000 1 190 000 330 000 936 000 1 281 000 600 000 41 202 100 % de lactivit 72 % 17 % 1,2 % 3% 0,8 % 2,2 % 3,1 % 1,5 %
Le micro crdit a permis de financer des femmes qui taient sans revenus pour lancer leurs premires activits, notamment le petit commerce. Sur un nombre total de 981 crdits distribus dans les sept mutuelles, prs de 677 ont t accords des femmes soit 70% pour un montant total de 22.215.300 FCFA (54% du volume total de crdit distribu). Au regard du montant de la subvention, la formule des prts rotatifs aux membres pour financer des activits gnratrices de revenus a t retenue car elle permettait de toucher plus de membres sur un dlai de rcupration assez court (maximum 6 mois). Ces fonds devaient financer des activits adaptes au milieu rural : llevage (embouche bovine, porcine, ovine ou aviculture), le marachage (culture de lgumes en saison sche) ou le petit commerce. Les fonds de micro crdit font lobjet dune convention entre la CRMST et chacune des mutuelles finances. Cette convention dfinit clairement les conditions et procdures doctroi, de gestion et de suivi de ces fonds de micro crdit qui sont allous aux mutuelles, sans garantie et sous forme de prts sans intrts. La mutuelle allocataire est responsable de la bonne gestion du prt et celui-ci est renouvelable annuellement aprs une valuation concluante mene conjointement par la coordination rgionale et la mutuelle. Pour bnficier de ce fonds de micro crdit, il faut tre membre de la mutuelle, formuler une demande de prt adresse au Comit de gestion (CG), sengager par une reconnaissance de dette et un contrat de prt rembourser sur un dlai de 6 mois au maximum
19
le montant du prt et les intrts (taux applicable 1% mensuel), sengager apurer les retards de cotisations, et cotiser par anticipation pour une priode allant de 6 mois 1 an. Dans le principe, la sparation des activits de micro crdit et des activits traditionnelles de la mutuelle est prvue. Cependant, il peut arriver que ce principe ne soit pas respect du fait du manque de personnes ressources et du problme du bnvolat. Les supports disponibles pour la gestion des deux activits sont distincts mais parfois exploits par les mmes personnes qui sont souvent seules tre disponibles ou pouvoir lire et crire.
La mutuelle de sant de Lehar-Pandienou et le micro-crdit Cette mutuelle a t cre en 1995, suite lexprience de Fandne (This/Sngal). Les droits dadhsion taient initialement fixs 2.000 Fcfa puis ramen 1.000 F en janvier 1997 et les cotisations arrtes 100 Fcfa par mois et par personne. Les prestations nont dbut quau mois de juillet 1999 avec la signature dune convention avec lhpital Saint Jean de Dieu. Une autre convention sera signe avec le poste de sant du village pour la prise en charge des soins primaires des adhrents, hauteur de 50% du cot total de la prestation. En juillet 2003, cette prise en charge de 50% a volu pour atteindre 70% du cot total des prestations pour les soins primaires et a t largie la couverture des oprations chirurgicales hauteur de 60%. Pour mieux rpondre aux effets induits de ces rajustements, la cotisation mensuelle par personne a t porte 150 Fcfa. La mutuelle de Lhar-pandinou bnficie dun local sis dans lenceinte de lglise qui sert de lieu de rencontres, de runions et de bureau galement. Il est quip dun bureau, de plusieurs chaises et dune armoire. Le micro crdit a t introduit au dbut de lanne 2000 pour pallier aux retards de cotisations des membres qui sont pour la plupart des agriculteurs qui vivent des priodes difficiles notamment en mauvaise saison des pluies. Le comit a bien fonctionn et a donn des rsultats satisfaisants, au niveau de la rgularit des rencontres, de la rotation des crdits, du dispositif de suivi, de la qualit du portefeuille et de la tenue jour des supports et rapports dactivits, comme le montrent les lments ci-dessous.
Evolution du projet de micro-crdit Evolutions Nombre dadhsions Nombre de bnficiaires Cotisations Taux de recouvrement cotisations Encaisses Remboursement des crdits Attribution du micro-crdit par genre Nature des crdits Genres Nombres Embouche bovine Hommes 25 Femmes 10 Petit commerce Hommes 65 Femmes 131 SOUS TOTAL 231
Anne 2000 236 1449 1 713 300 98,5 % 465 640 8 510 100
Anne 2004 355 2126 2 908 300 76% 1 359 150 692 455
Evolution en pourcentage 50,4% 46,7% 70%
192 %
Montants des crdits 3 851 000 358 800 1 738 800 2 561 500 8 510 100
20
Le micro-crdit dans la rgion de This a effectivement fonctionn et favoris le retour et la rinsertion des bnficiaires au sein de la mutuelle et les objectifs du micro-crdit ont t atteints compte tenu du fait que le nombre de membres a augment. Globalement, il a eu un impact social certain sur les membres car, quatre annes aprs son introduction, les cotisations ont connu des taux de recouvrement assez substantiels notamment avec une volution de ces taux qui ont atteint 115% Petit Thialy, 70% Lhar et 64 % Mboro sur quatre annes. Un bnficiaire du micro-crdit qui avait investi ses 40 000 F CFA dans la culture du manioc a pu, aprs sa rcolte, faire un chiffre daffaire de 300 000 F CFA. A Mbour, le 9me jour de chaque mois les membres se runissent pour les remboursements de crdits et les redistributions de prts. Sur plusieurs mutuelles les bnficiaires de micro crdits ont su mener leur activit terme, rembourser et demander un refinancement ou un montant plus substantiel. En quatre annes lenveloppe de crdit qui tait lorigine de 14.000.000 FCFA a fructifie et t bien utilise, donnant un volume global de crdit sur lensemble des 7 mutuelles de 41.202.100 FCFA. Au niveau de toutes les mutuelles ces fonds de micro crdit sont favorablement apprcis, car ils ont aid les bnficiaires rsoudre des problmes ponctuels et poursuivre des activits gnratrices de revenus. Lextension de lexprience une chelle plus large pourrait contribuer amliorer la situation sanitaire des populations rurales et lutter efficacement contre la pauvret. Par ailleurs, une exprience intressante se dveloppe au Cameroun, mene par le SAILD qui cherche placer les mutuelles un carrefour entre les systmes de production, de commercialisation et de micro-finance. Il sagit de connecter les mutuelles ces autres systmes, ce qui leur permettra de gagner plusieurs niveaux. La connexion ne se situe pas aux petits crdits ou aux pargnes rguliers, qui sont trop faibles, mais devient intressante si elle cible les priodes de grands crdits comme le crdit de production : intrant ou le crdit de soudure. Des paysans en effet considrent la sant comme un intrant trs important. En considrant la sant comme un intrant agricole , les paysans, esprent raliser une conomie dchelle sur certains outils tels que les documents de gestion, la formation, etc. Le principe consiste prlever une cotisation de 15.000 30.000 FCFA, ce qui, selon eux ne reprsente rien ct de crdit dintrant agricole qui slve de 100.000 200.000 FCFA. L, on pense quun prlvement sur lpargne nest pas la meilleure solution parce que lpargne est faible et que certaines IMF ont elles-mmes des problmes de recouvrement et donc de ce fait ne peuvent aider les mutuelles. Face la faiblesse et linstabilit des revenus des mnages, la micro-finance associe aux mutuelles peut permettre aux mnages dentrer dans une spirale positive en termes de sant et de revenus. Il peut sagir de micro-finance bancaire (institue par les IMF) ou de micro-finance communautaire traditionnelle ou moderne. 7. Approche base sur la perspective de la mise en rseau Les mutuelles ont vocation se regrouper. Ce regroupement pouse dans la ralit diffrentes formes suivant le niveau o on se trouve et la dimension et les objectifs que les mutuelles se donnent. Alors quen 2000 les rseaux de mutuelles de sant se souciaient uniquement de mettre ensemble les initiatives existantes, de nos jours, cette mise en rseau se construit de manire beaucoup plus dynamique et se fixe des objectifs plus oprationnels. Globalement on peut srier les approches en 3 axes non exclusifs :
21
rseaux dynamiques de coordination rseaux de mise en commun de la gestion rseaux dynamiques de plaidoyer et de dfenses dintrt
Autres rseaux internationaux International Confdration
Partage de risques Gestion commune Reprsentation, plaidoyer Partage dexpriences
National Fdration Rgional Coordinations et unions
Local Rseaux locaux

Organisation et contenu des rseaux de mutuelles de sant
a. Au niveau local, des mutuelles lies par un dnominateur commun Ce type de rseau confre aux mutuelles membres les mmes caractristiques en terme de couverture des prestations. Elles ont une caisse centrale et des dmembrements rpartis en zones et qui se chargent notamment de la collecte des cotisations et de la communication envers les membres. La dcentralisation des structures de gestion et de gouvernance amne les activits de la mutuelle plus prs des adhrents. Ceci facilite leur participation aux assembles gnrales, et en crant les autres structures de gestion, la mutuelle fournit aux autres membres des opportunits de sengager plus activement dans la vie de la mutuelle. Ceci aussi aide crer une masse critique de personnes comptentes dans les mutuelles. Gnralement, ces mutuelles ont les caractristiques suivantes : - mme structure dappui ou programme de dveloppement avec un objectif autre que la mutualit. On trouve dans cette catgorie, les mutuelles appuyes par le CIDR au Bnin et en Guine forestire. Cette approche est trs dveloppe par le CIDR. On trouve dautres exemples comme le Programme des Femmes en Milieu Urbain (PROFEMU) au Sngal - mmes groupes socio-professionnels (enseignants, ) - mme objectif annexe (caisses villageoises, pargne crdit, etc.) - mme aire gographique
La mutuelle de sant "SOPPANTE" a t cre en 1997, devenant fonctionnelle en octobre 1998. Dans un premier temps, il a fallu 18 mois de priode d'observation pour pouvoir accder aux soins et permettre une prise en charge couvrant 10 jours d'hospitalisation de ses membres. Tout le travail de coordination, de sensibilisation et de recouvrement tait assur par deux personnes. En 2000, la mutuelle a entrepris de se subdiviser en zones pour renforcer l'organisation, la formation la dcentralisation et la gestion pratique. Sept zones ont t constitues, regroupant au total 44 villages.
22
Les dlgus de chaque zone, rcuprent les cotisations de leurs membres pour les verser au grant de zone. Ils sont aussi chargs de l'animation dans tous les villages concernant la zone et de tenir jour les documents comptables. La mutuelle a sign des conventions avec 10 postes de sant qui elle verse une caution de 30.000 FCFA de mme que l'hpital saint Jean de Dieu mais avec une somme de 500.000 FCFA (cinq cents mille francs). Les postes de sant reoivent tous des patients de la mutuelle, quelles que soient leurs zones de provenance. Tous les 10 du mois des listes par zone sont tablies pour ceux qui doivent bnficier des soins primaires et des hospitalisations, mais il se trouve que beaucoup de gens viennent verser aprs le 10 mois et causent beaucoup de difficults au personnel soignant.
Lapproche de dvelopper un rseau de mutuelles a t particulirement exprimente par le PHRplus au Bnin. Elle consiste faciliter la cration simultane de mutuelles de sant selon le dcoupage territorial de la commune (mutuelle darrondissement). Chaque mutuelle darrondissement offre ses bnficiaires le paquet minimum dactivits (petits risques) disponible au niveau du CS. Dans ce cadre quelques caractristiques ont t harmonises, il sagit notamment du paquet de services, du ticket modrateur, de la cotisation et de la priode dobservation. Une union communale constitue de mutuelles darrondissements est mise en place pour offrir entre autre la prise en charge des risques au niveau de lhpital de zone. Dans le processus, cette approche met laccent sur la mise en rseau et la sensibilisation. Ainsi le comit dinitiative (par arrondissement) est constitu de reprsentants de groupements de femmes, groupement de producteurs de coton, association de dveloppement, lus locaux, comit de gestion du centre de sant, agent de sant, association des artisans etc. Ce comit est charg dexpliquer le principe de la mutualit dans les arrondissements et dorganiser ce niveau un autre comit dinitiative qui sera charg de mener des activits de sensibilisation jusqu la tenue de lassemble gnrale constitutive. En terme de rsultat, cette approche a permis la mise en place de 10 mutuelles de sant en 2 ans dont 7 sont fonctionnelles en fin 2005. b. Au niveau rgional et zonal des coordinations et unions de mutuelles Cette mise en rseau est trs dveloppe, notamment au Sngal qui en compte 6 au niveau rgional et 2 au niveau zonal. Gnralement, ces rseaux ne font pas dexclusion et sont assez composites dans le profil des organismes membres (taille, localisation gographique, cible, prestations, etc.). Au Sngal, les acteurs ont quand mme du mal se positionner par rapport aux mutuelles de grandes envergures, cest--dire celles qui couvrent ltendue du territoire ou qui ont plusieurs zones dintervention. A cause de leurs spcificits, le plan stratgique du dveloppement des mutuelles de sant labor avec lensemble des acteurs a jug bon de leur consacrer des axes spcifiques. La coordination a un objectif de partage dexpriences et de dfense dintrt tandis que lunion offre en plus des services communs (gestion centralise de certaines prestations, formation, suivi financier, audit, mdecin conseil, etc.). Les cas de lUTM au Mali et de lUnion des mutuelles de sant de Dakar sont assez difiants. Ces unions protgent et grent les intrts des membres en leur fournissant des services de tous ordres, notamment administratif, professionnel et financier en vue de concourir la ralisation de leurs objectifs. De ce fait, elles agissent en qualit d'organisme de surveillance, de contrle et de
23
reprsentation des MS affilies. Lapproche Union est trs intressante parce quelle apporte ses membres une assistance technique notamment en matire de gestion, de comptabilit, de finances, d'ducation et de formation. Certaines unions grent galement des produits prudentiels pour leurs membres tels que le fonds de garantie, les cautions et la rassurance.
LUnion des mutuelles de sant de Guine Forestire est ne dun projet du Centre Internationale pour le Dveloppement et la Recherche (CIDR). Comme dans le cas de lUTM au Mali, et de la coordination des mutuelles de sant de Diourbel au Sngal, le projet est le fruit du financement dun partenaire extrieur. Grce cet appui technique, les premires mutuelles (dabord un groupe de 6) ont dmarr en 2000 et ds la fin 2001 (novembre), lUnion des mutuelles sant de Guine Forestire (UMSGF) est cre par les dix mutuelles alors existantes. En 2005, le nombre de mutuelles dans cette rgion est de 25, couvrant 13.984 personnes. Lide a t trs tt de mener les activits avec toutes les mutuelles qui sont mise en place dans les prfectures de Yomou Nzrkor dabord, puis celle de Lola. Ainsi, paralllement la mise en place, un processus de contractualisation est engag avec les hpitaux prfectoraux (Yomou et Lola) et lhpital rgional (Nzrkor). Les conventions prvoient la prise en charge des mutualistes pour tous les soins hospitaliers et organisent le systme du tiers payant avec les mutuelles. Cependant, avec laccroissement du nombre de mutuelles, les garanties proposes aux mutualistes sont progressivement largies, assurant lintgration de structures de soins primaires dans le rseau des prestataires conventionns. Toutes les mutuelles partagent les mmes caractristiques dans leur fonctionnement et leur organisation. Les statuts de lUnion des mutuelles prvoient que chaque structure membre soit reprsente par trois personnes lors de lAG annuelle. Pour sa part, le Conseil dadministration est compos dun reprsentant par mutuelle membre. Ces modalits de reprsentation des mutuelles aux instances constituent la garantie dune bonne participation de lensemble des structures du rseau. Cependant, dans lhypothse dun dveloppement important de la taille du rseau, ce mode de reprsentation pourrait devenir un frein au bon fonctionnement des instances. Le bureau excutif (BE) est constitu de 6 personnes, dsignes au sein du CA. Cette dsignation est ralise sur des critres de comptence parfois difficile faire accepter aux anciennes mutuelles fondatrices de lUnion. Ces dernires estimant que leur anciennet leur confre automatiquement un droit de participation au BE. Dans le souci dassurer la consolidation financire des mutuelles membres du rseau, un fonds de garantie, gr par le BE, est cr partir des adhsions initiales des mutuelles membres (renouvel chaque anne) et dune dotation annuelle du CIDR. A ce jour, aucune intervention na t ncessaire. LUnion assure la reprsentation de ses membres, en particulier avec les prestataires de soins pour discuter des conventions de partenariat, et rpondre aux sollicitations des hpitaux. Cependant, le suivi du fonctionnement courant du partenariat, organis sous forme de comit de suivi semestriel, reste une prrogative des mutuelles la base. De mme, la reprsentation est assure auprs des autorits sanitaires rgionales et elle est linterlocuteur privilgi de ladministration sanitaire, en cas de besoin de transmission dinformation. Enfin, lUnion noue des partenariats avec des structures locales dont la vocation est dintervenir dans le domaine de lducation la sant (sensibilisation sur les IST et le VIH, journes nationales de vaccination, missions de radio, etc.). Les moyens de lUnion ont t directement apports par des contributions des diffrentes mutuelles membres, calcules sur la base dun pourcentage des cotisations collectes pour lexercice considr. Elles sont compltes par des dotations du projet et sont envisages dans une perspective de dgressivit, en relation avec le dveloppement des moyens propres de lUnion. Le mode de financement de lUnion par les mutuelles repose sur un mcanisme de solidarit, chaque mutuelle participant au prorata de cotisations collectes dans lanne au niveau de sa structure, les grosses mutuelles sont amenes contribuer plus fortement que les petites, sans relation directe avec la nature des services reus. Ce principe fondateur de lUnion est un enjeu important pour lavenir du rseau.
24
c. Au niveau national, la fdration ou la confdration Cet chelon, en plus des fonctions des deux niveaux prcdents, a un fort rle en matire de reprsentation et de plaidoyer. Objectivement, elle doit se doter de puissance faite de la solidit et de la construction de ses contributions et des thmes quelle aborde. Dans une structuration mature, elle peut donner les grandes orientations dans un processus de lgislation ou dlaboration d'un code de dontologie. Aucun pays, part le Mali, ne dispose dune fdration au niveau national. En fait, le cas de lUTM est assez atypique. Elle se place au niveau national mais ne regroupe pas systmatiquement toutes les mutuelles. Evidemment, les mutuelles qui ne sont pas membres bnficient des retombes de laction de lUTM auprs des autorits de tutelle. Les rseaux de mutuelles ont un rle jouer dans le dveloppement et le renforcement du mouvement mutualiste ainsi que, et surtout, dans la prennisation de l'appui technique actuellement apport aux mutuelles. Cet appui aux coordinations devrait permettre notamment de les doter de moyens matriels et de ressources humaines qualifies pour assurer un appui la gestion et au suivi des mutuelles membres. 8. Autres approches On trouve une diversit dapproches. Il nous semble intressant den mentionner deux qui sont intressantes mais nont pas t documentes dans le prsent document. Approche base sur une initiative personnelle : il sagit de la promotion de lorganisation mutualiste par un membre de la communaut, dans la majorit des cas, un migr. La migration affaiblie gnralement les liens de solidarit traditionnelle. Cependant, de rcentes tudes montrent de plus en plus une organisation de la diaspora pour diffuser une solidarit gnralement rserve aux membres de la famille lensemble de la communaut. La mutuelle des maliens de lextrieure en est la manifestation la plus acheve. Au centre est du Sngal (Tambacounda) et tout au long de la valle du fleuve Sngal, les migrs sengagent dans des projets de dveloppement et Touba (dans la rgion de Diourbel au Sngal), lONG (Matlatoul bou Fawzeini) initie par des migrs a construit et quip un hpital. Il est dailleurs reconnu que le montant des transferts effectus par la diaspora sngalaise est suprieur au budget de ltat. Largent transfr contribue lentretien des familles (qui est une obligation morale des migrs) et la construction dinfrastructures sociales. On peut donc valablement compter sur cette solidarit, lorganiser (peut-tre aussi en fonction des revenus et du degr dinsertion dans le pays daccueil) et la rendre oprationnelle pour aussi la prise en charge des indigents dans la socit. Approche base sur le prestataire de soins : on note que la majorit des initiatives de ce type on connu des difficults, surtout quand cest dans une chelle rduite et qui nest pas intgre dans un plan global du financement de la sant. La dislocation entre cet objectif et le fonctionnement de loffre de soins semble en tre la principale contrainte (les structures peuvent se gner si elles nvoluent pas dans un cadre global : dficit de loffre, mauvaise perception de la demande). On trouve quand mme des expriences russies (celle de Bwamanda au Congo et Nkoranza au Ghana). On pourrait documenter dans ce cas la plus-value et voir si quand loffre de soins est lie un systme dassurance maladie elle devient plus performante. - Modle bas sur la priorit dautres activits ex. volontaires de lducation, douane, gendarmerie, etc. Cest en fait lexprience des mutuelles de grande envergure qui couvrent le territoire national et intresse notamment les corps constitus qui ont aussi dautres produits (habitat, dcs, ravitaillement, etc.) 25
Modle bas sur le contour administratif : il sagit dune dmarche ambitieuse o on se place demble dans une perspective de mettre simultanment en place plusieurs mutuelles dans une zone gographique quelconque: zone urbaine, district, rgion, pays.
IV. Dterminants et conditions de dveloppement

1. Lis aux caractristiques des mutuelles La faiblesse de la taille des populations couvertes ne permet pas encore de gnrer des ressources pouvant avoir une contribution significative dans l'amlioration de la qualit des services des organisations de prestations de soins. Les potentialits des mutuelles contribuer l'accessibilit financire et l'quit dans le systme de sant dpendront de la part de la population qui sera couverte et des niveaux et mcanismes de contribution mis en place par les mutuelles. Pour ce qui concerne les prestations, au dmarrage du mouvement, les initiatives ont privilgi l'hospitalisation, dernier chelon de la pyramide sanitaire. L galement, on note la marque des premiers promoteurs de la mutualit : lhpital Saint Jean de Dieu au Sngal, CIDR au Bnin, UTM au Mali. Les petits risques, tels que les consultations ou la pharmacie qui sont de plus en plus accessibles nont fait leur entre dans le paquet des prestations que vers les annes 2000. Les centres de sant et des mdicaments gnriques se positionnent ainsi comme des outils permettant un accs au premier niveau, pour des prestations pour lesquelles le recours est plus important que lhospitalisation. On remarque ainsi une meilleure visibilit de la mutualit. Mme si ce niveau peut tre dans certains cas pris par l'pargne familiale, la solidarit ou l'entraide traditionnelle, leur prise en charge (surtout pour des taux intressants) par la mutuelle augmente le taux de satisfaction envers lorganisation. 2. Lis lorganisation mutualiste La transparence de la gestion et la dmocratie interne sont aussi des dterminants importants pour les membres. Les acteurs ont reconnu que les aspects techniques eux seuls ne garantissent pas la russite des initiatives mutualistes car ces dernires sont des organisations qui se basent sur la participation sociale. La participation sociale est la mesure dans laquelle les parties prenantes jouent leur rle dans la cration, la promotion, et le dveloppement des mutuelles. La notion de participation va au-del de linscription dans la mutuelle, le paiement des cotisations, et le respect de ses rglements et doit mener lappropriation de la mutuelle par ses membres. Elle se concrtise ainsi au travers des instances de gestion et de dcisions des mutuelles de sant. Ces instances de dcision et de gestion ont parfois du mal fonctionner car elles exigent aux personnes lus ou responsabilises pour ces tches une forte implication. De mme, les membres doivent tre en permanence incits participer la vie de la mutuelle. Pour cela, des informations doivent leur tre transmises et des mcanismes de participation institus pour que la participation puisse permettrent aux membres de pouvoir, en connaissance de cause, participer aux dcisions et aux grandes orientations de la mutuelle. Sans une forte participation sociale, la mutuelle risque de ne pas pouvoir rpondre aux besoins des membres et oprer une adaptation de ses caractristiques. Elle risque de voir disparatre des membres sans savoir pourquoi. Elle risque aussi de voir des fonctions de la mutuelle non remplies (gestion, administration quotidienne, etc.). La sensibilisation des
26
membres et des populations doit donc tre assure de manire continue afin de renforcer la participation des membres, de les fidliser et de faire adhrer de nouvelles personnes. 3. Lis lenvironnement et au partenariat a. Rseaux et mise en rseaux Les rseaux de mutuelles voluent positivement dans le sens dune plus grande prise en charge de questions dintrt commun. La perspective de mettre en place des rseaux partageant les mmes caractristiques est intressante. Elle peut faciliter le passage lchelle, raliser des conomies dchelle non ngligeables dans un contexte de rarfaction des dispositifs externes dappui, faciliter la comparaison des donnes, etc. Cependant, la question est dapprcier le bon moment pour crer de tels rseaux. La mise en place prcoce suscite de nombreuses difficults lies la maturit des mutuelles, surtout si elles doivent accder des fonds communs. Par contre, trop tarder pose galement des problmes en terme de cohrence entre les mutuelles membres, de visibilit et de comprhension du processus de partage de caractristiques communs et dautonomisation. La mise en rseaux est un objectif urgent de la structuration du mouvement, du fait que ces derniers peuvent valablement offrir une perspective dautonomisation sur le plan technique. b. Rle des structures dappui Plusieurs organisations appuient le dveloppement des mutuelles de sant. Lintrt de cet appui est justifi par dune part, le dveloppement des systmes mutualistes et dautre part par le fait que les mutuelles constituent de nos jours une alternative intressante daccs des soins de sant pour les populations vulnrables qui constituent la cible de la plupart de ces organisations. Elles se regroupent dans ce quon appelle globalement les structures dappui. La typologie des structures dappui aux mutuelles de sant au Sngal est assez composite. On y retrouve les agences de coopration bi/multilatrale, les ONG nationales et internationales et les rseaux (association, fdration) nationale. Ces SA sont nombreuses dans le paysage des mutuelles. Elles interviennent soit par le biais dactions directes sur le terrain, soit, quand elles ont des mandats trs larges qui vont au-del de lappui exclusif au dveloppement des mutuelles de sant, par dautres programmes avec qui ils ont des relations de partenariat pour les activits de terrain. Ces organismes offrent principalement un appui technique aux mutuelles, et concerne la ralisation des tudes de faisabilit, le conseil et la formation, la sensibilisation, la production de document de gestion, laccompagnement dans les relations avec les prestataires (laboration/adaptation de textes rglementaires, de convention, ). Lobjectif de lappui technique est dassurer long terme une autonomie aux mutuelles appuyes. Au Sngal par exemple, environ 115 mutuelles de sant reoivent un accompagnement de la part des structures dappui. Au Mali, la fonction de lUTM confre aux mutuelles un privilge dans lappui de proximit. Par contre, trs peu de structures dappui interviennent directement dans le domaine financier. Lappui y est trs minime, voire insignifiant, de mme que lappui institutionnel (comme pour le fonctionnement, par exemple sige, dplacement, fourniture, quipement, etc.) qui est pourtant un besoin fortement ressenti. Enfin, les SA assurent un suivi technique des mutuelles, pour la production des outils de gestion et leur tenu correcte, un suivi institutionnel pour la rdaction des rapports dactivit,
27
lorganisation de tournes, rencontres de coordination, llaboration de dossier de partenariat avec les prestataires de soins, llaboration de budgets, etc. Le suivi financier se rsume principalement la vrification des documents comptables. Il se ralise laide de tableau de bord et de fiches mensuelles. En fin dexercice, la prsentation des rsultats lAG se fait souvent en prparation avec la SA. c. Rle de ltat Globalement, on peut lire lintervention de ltat dans la vie des mutuelles en trois phases : dabord ltat (dans presque tous les pays) a juste constat la naissance et le dveloppement dun mouvement communautaire. Il est alors rest dans lexpectative, ne sachant quelle action il peut prendre. Jusque trs rcemment, son action a t trs timide, voir inexistant. Dans une deuxime phase, ltat a t agress de partout pour son rle attentiste et en 2000, les organisations mutualistes elles-mmes lui demande de simpliquer juste en respectant la plateforme dAbidjan sur les stratgies dappui aux mutuelles. Mais ce rle, mal interprt, a conduit des actions de terrain, notamment au Sngal. Enfin, depuis 2003, ltat aborde une phase de ressaisissement par ladoption dune dmarche de planification stratgique et des actions en faveur de la cration dun environnement incitatif et ce, en collaboration avec les acteurs de terrain. La relation de lEtat avec lassurance maladie communautaire est un sujet qui nest toujours pas tranch. Les acteurs et structures dappui au dveloppement eux-mmes sont diviss dans le rle dvolu lEtat. Pour certains, lEtat, dans le processus de dveloppement des mutuelles est un acteur important, voire fondamental. Ils voient en son absence une forme de lacune dans la lecture des mutations sociales alors quil peut prendre des initiatives et tre en quelque sorte le promoteur du systme ou dun organisme qui en sera le support. Pour dautres, lorsque lEtat sinvestit dans la promotion et le montage des mutuelles, il tient un rle qui revient en principe des personnes issues de la socit civile. Ce faisant, il nencourage pas et risque de rduire la motivation des personnes non dsignes participer au mouvement. La disposition cotiser des populations est rarement accrue par la prsence de fonctionnaires au niveau de la promotion et de la cration des mutuelles. De toute faon, lEtat a en gnral un droit de regard global sur les mutuelles. Ce droit se confirme dans le cadre de lexistence de dispositifs rglementaires. Dans ce cas, la tutelle de lEtat peut nanmoins tre plus ou moins tendue : vrifier priori la conformit de la configuration et du fonctionnement et sa viabilit et que les engagements pris lgard des assurs sont tenus et que la gestion est conforme aux normes lgales (procdures de rglement du contentieux et de contrle a posteriori). Cest peut-tre ce dernier rle que les acteurs ont longtemps redout dans la phase de maturation du mouvement sous divers prtextes plus ou moins comprhensibles. Le cadre lgislatif et rglementaire est un lment essentiel o le mouvement attend laction de lEtat. Il fixe les droits et obligations des parties prenantes, intervenant ainsi pour garantir les clauses contractuelles. En outre, la promulgation de textes juridiques est en soi un lment de promotion. Au Mali, nous avons vu que le cadre mis en place par lEtat (cration de lagence de dveloppement de la mutualit et promulgation de textes lgislatifs) a t lexpression claire dune incitation dvelopper des mutuelles de sant. LEtat a aussi la possibilit de fournir des ressources conomiques au systme. La dmarche la plus directe consiste subventionner divers investissements qui vont faciliter la
28
mise en rseau par exemple. LEtat peut soit adopter le principe dune dotation permanente, mais il peut aussi envisager, dans lobjectif dune pleine autonomisation, de ne fournir quune subvention de montage de certains types de mutuelles, notamment celles qui couvrent une large partie de la population (comme pour les agents de lEtat, les ruraux, une filire agricole, les enseignants, etc.). En gnral, cette approche est utilise pour rpondre une demande sociale trs importante porte par les groupes sociaux comme les syndicats. LEtat dispose l dun moyen efficace de rponse un besoin quil ne peut plus supporter tout seul et qui peut mettre en danger la cohsion sociale. Dans ce cas, le soutien peut aussi se prsenter sous forme de fourniture de locaux gratuits et de personnel mis disposition. Cette dernire forme est aussi souhaitable et possible pour les rseaux de mutuelles denvergure plus modestes. Enfin, laction facilitatrice de lEtat va sexercer au niveau des relations entre les rgimes et les prestataires de soins. En dautres termes, lEtat peut jouer un rle dcisif dans le processus de contractualisation. En 2002, lEtat du Sngal a distribu une lettre circulaire auprs de toutes les formations sanitaires leur demandant de faciliter leurs relations avec les mutuelles. Un an aprs, il a organis une formation lintention des 11 quipes cadre de rgion ECR (regroupant chacune le mdecin chef de rgion, le superviseur des soins de sant primaires et le directeur de lhpital rgional), les quipes cadres de district (ECD), lordre des pharmaciens et les reprsentant de mutuelles de sant. Les rsultats de ces actions, bien que ntant pas immdiats, ont permis un dclic dans les relations qui ont toujours t tendues. LEtat peut aussi tablir une relation contractuelle avec les structures nationales dappui (ONG et associations). Ceci est trs souhaitable dans le contexte actuel du dveloppement des mutuelles de sant. Mais presque dans tous les pays, le principal problme de lEtat se situe dans la continuit des actions entreprises. d. Les prestataires : contractualisation et qualit des soins Les relations des mutuelles avec les prestataires de soins revtent deux formes : limplication des structures sanitaires dans la cration et limplantation de mutuelles de sant ou la signature de conventions entre les diffrentes mutuelles et les structures sanitaires. Les prestataires de soins comme promoteurs de mutuelles de sant est une approche fortement dcrie par les acteurs ; du moins dans sa forme o le prestataire joue un rle dans la gestion. En effet, il est difficile de concevoir cette symbiose, tant donn que les mutuelles ont un objectif de dfense des intrts de leurs assurs et quelles ont des conventions avec les prestataires. Ces conventions comportent des clauses lies la qualit des soins, laccueil, le mode de paiement, etc., toutes choses que le prestataire considre comme non partageables. Par ailleurs, le dveloppement des mutuelles impose aux tablissements publics de sant de mettre en place des dispositifs pour faciliter les relations avec ce nouveau type de client. Il sagit certes dune opportunit qui augmente la solvabilit des clients mais qui ncessite galement que lhpital prenne mieux en charge les questions lies la qualit des soins pour la satisfaction des mutualistes . (Document de politique de la contractualisationSngal 2004). Concernant la qualit des soins, les populations sont prtes payer pour des services de meilleure qualit. Plusieurs tudes, aussi de faisabilit de mutuelles de sant, ont dmontr que parmi les dterminants du choix des prestataires, les raisons financires occupent les dernires places (Kelley A. 2003) tandis que les aspects lis la qualit des services sont souvent cits. Cependant, les prestataires nont pas lhabitude de discuter avec les patients,
29
considrant que ces derniers nont pas la comptence technique pour parler de la qualit des soins dispenss, ni la lgitimit pour avoir un regard dans la gestion de la structure. Une meilleure collaboration est donc souhaitable pour lamlioration de la qualit des soins. Cependant, la collaboration des prestataires avec les mutuelles ne sarrte pas loffre de soins curatifs ou la contractualisation. Les prestataires peuvent jouer des rles trs fort aux cts des mutuelles en encourageant la contribution de ces dernires leffort de sant, en sengageant leur ct dans les domaines notamment prventifs et daccompagnement. Prcisment, les prestataires peuvent servir de conseillers au niveau du CA, initier ou participer des sances dinformation/sensibilisation programmes par la mutuelle, former des animateurs relais, intgrer le thme de la mutualit dans les programmes IEC mens par les structures sanitaires, aider les grants dans la matrise des cots (rationalisation des prescriptions), aider au dmarrage de linitiative, faciliter laccs aux statistiques ncessaires ltude de faisabilit, etc. De telles pratiques de promotion de la mutualit par les prestataires, cependant, ne sont pas systmatiques en raison des fosss de comprhension parmi les prestataires sur le rle que les mutuelles de sant jouent dans la promotion sanitaire. e. Partenariat pour la prise en charge de groupes extrmement dmunis Les mutuelles prennent parfois en charge des personnes qui ne sont ni cotisantes, ni ayants-droit. On a ici une mesure de la solidarit externe des mutuelles, puisque les personnes qui bnficient de la prise en charge sans contribution sont des personnes dsignes comme pauvres ou indigentes. Lexprience ci-dessous illustre une stratgie.
Les retraits et la prise en charge des indigents
La mutuelle de sant FAGGU des retraits de lIPRES (lInstitut de Prvoyance retraite) est mise en place au Sngal, dans la rgion de This, pour rpondre aux besoins de personnes ges en matire de prise en charge des soins de sant. Suite au constat que les rserves financires initiales (ralises pendant la priode dobservation) ont plus que dcupl, le Conseil dadministration de la mutuelle a envisag un investissement caractre social. Cest ainsi quaprs analyse de la situation, deux axes dintervention ont t retenus : - La prise en charge par la mutuelle de 50% du cot des actes chirurgicaux, sans contre partie de la rvision la hausse du taux de cotisation et le remboursement hauteur de 50% des consultations sociales. - Le parrainage par la mutuelle des indigents de manire les librer du versement de la cotisation tout en leur permettant laccs des soins de qualit au mme titre que les membres cotisants de la mutuelle. Pour la prise en charge des indigents, la mutuelle a retenu de mettre en place un fonds social qui serait aliment par un prlvement de 50% des droits dadhsion perus et le produit des placements en banque. 3 catgories de personnes peuvent bnficier des services de ce fonds: - Les retraits dont la dure pour laquelle les employeurs ont vers les cotisations tait rduite au point que les allocations de retraits taient trop basses ; - Les veuves qui percevaient dans le meilleur des cas que la moiti de lallocation de leur dfunt mari, cette mme allocation tant partage entre 2 3 veuves relativement la polygamie. - Les orphelins. Pour identifier les indigents, la mutuelle a sollicit la collaboration de lAgence Rgionale de lIPRES. Cette initiative dveloppe par la mutuelle FAGGU constitue certes un pas dans la recherche de solution alternative lexclusion des indigents. Pour la renforcer, un systme de parrainage est en cours dlaboration et pourrait intresser lIPRES pour la centaine dallocataires de faible revenu, les communes, les Entreprises et Socits dont les retraits adhrent la mutuelle FAGGU et disposant des sources sociales, la Fdration internationale des personnes ges (FIAPA).
30
V.
1.
Conclusion : des pistes explorer pour le renforcement des connaissances
Diffuser les expriences prometteuses Le dveloppement des mutuelles de sant constitue en soi un des objectifs pour lutter contre la pauvret et laccs aux soins est ncessaire pour permettre une vie plus harmonieuse dans les socits. Il vise rduire de faon visible et significative les problmes lis laccs aux soins de sant. Il est dmontr quune mauvaise sant compromet la productivit. Dans les pays africains, les facteurs de risque en matire de sant et l'accs aux soins de sant se posent avec acuit et les sources de revenus sont limites et le traitement de la maladie ncessite des moyens qui peuvent conduire les mnages s'endetter, les entranant dans le cercle vicieux de la pauvret. Par ailleurs, les mutuelles de sant contribuent rellement la viabilit des structures sanitaires. Elles offrent des arrangements avantageux pour les patients et agents de sant et compatibles avec lintrt public. Au-del de la seule motivation financire, les prestataires ont un intrt certain sengager dans un partenariat avec les mutuelles. Une mutuelle peut en effet contribuer des revenus plus stables pour les prestataires avec, en consquence, moins de factures impayes. Les mutuelles constituent un instrument pour rationaliser loffre de soins et promouvoir un fonctionnement intgr du systme de sant local. Pour renforcer le mouvement mutualiste en Afrique, certaines tendances sont maintenir et renforcer. Celles-ci incluent par exemple, la collaboration avec les IMF, le micro-crdit, la mise en rseau, et la construction de plans stratgiques. Pour ce faire, lappui au mouvement doit sinscrire dans la dure, tel que prn par la Plate-forme dAbidjan sur les stratgies dappui aux mutuelles de sant . Il est important cependant que cet appui respecte le rythme de dveloppement du mouvement mutualiste. Il faut galement viter de faire de la mutualit un champ dexprimentation pour dveloppeurs et universitaires, car lapplication de leurs ides ne concourt pas toujours amliorer lexistence des mutuelles. Lassistance technique danse parfois plus vite que la matrise du processus ne le permet. Les mutuelles peuvent renforcer les activits de promotion de la sant qui reprsentent une occasion de montrer les avantages de la mutuelle pour ses bnficiaires. Nous avons vu que la qualit des soins est un lment dterminant dans la dcision de frquentation des structures. Lorsque la mutuelle tablie une relation contractuelle avec les structures sanitaires, elle peut veiller la qualit des soins en partenariat avec ces structures (dveloppement de programmes damlioration de la qualit de services). Des innovations sont apportes, notamment dans la mise en rseau. Un rseau peut couvrir diffrentes dimensions. Certaines mutuelles ont des ambitions de couverture daires de sant ou administratives tels une collectivit rurale, un dpartement, un arrondissement, etc. Pour ne pas perdre la dynamique communautaire et le ciment social, une organisation en zone est privilgie, chaque zone vivant comme une entit autonome. Par la mme occasion, le problme de la couverture limite des bnficiaires est rsolu, de mme que celle des soins de 2ime niveau souvent trop lourdes pour les mutuelles prises individuellement.
31
2.
Dvelopper la recherche Tout bon programme de promotion de la sant englobe un agenda de recherche exhaustif concernant la cible, le renforcement des comptences et son impact attendu et rel, le dveloppement de politiques bien construites et de manire concerte avec les diffrents acteurs, la mobilisation communautaire et les changements organisationnels, conomiques, et environnementaux. La recherche dans le domaine des mutuelles de sant considre les perspectives individuelles, interpersonnelles, institutionnelles, communautaires et politiques. Il nexiste pas de cloison entre les perspectives, chacune influenant lautre. Dans la perspective individuelle, les caractristiques des membres et bnficiaires influencent les comportements et les croyances (perception de la maladie). Les facteurs interpersonnels mettent en relation les membres dun mme groupe. La perspective institutionnelle sintresse au fonctionnement de lorganisation et les rgles qui la rgissent. La dimension communautaire tudie les rseaux sociaux qui peuvent servir de support aux initiatives mutualistes. Les facteurs politiques dfinissent les conditions de dveloppement du mouvement en rapport avec les objectifs des cadres globaux (plan stratgiques, politique sanitaire, objectifs du millnaire, documents de rduction de la pauvret, etc.). La recherche devrait permettre de matriser le passage lchelle. Aprs un constat de la faiblesse de la taille des mutuelles qui ont russi, on est tent de tout de suite ouvrir les vannes. Cependant, il nest pas vident que lchelle soit toujours la solution. Des problmes lis la taille peuvent survenir, comme la slection adverse, la baisse du contrle social, etc. On se trouve alors devant un dilemme : faut-il augmenter le nombre de membres des mutuelles de petite taille ou faut-il multiplier le nombre de mutuelles en esprant une fusion ou des regroupement quand certains paramtres seront matriss ? La production de linformation reste une faiblesse du systme de gestion des mutuelles de sant. La participation communautaire au systme de sant deviendra dans les prochaines annes le point essentiel de base pour la rforme de la sant. Il est important que certaines questions soient dj souleves, entre autres : Comment des mcanismes alternatifs de financement communautaire bass sur le paiement anticip et la mise en commun des risques contribuent effectivement lamlioration de laccessibilit financire des soins de sant ? Qu'est ce qui explique la faible taille des mutuelles de sant ? Les faibles taux de recouvrement des cotisations sont-ils lis aux politiques de cotisations (priodicit, familiale, individuelle, etc.), l'administration de la collecte des cotisations, ou la volont ou la capacit de prpayer des adhrents ? Quels sont les mcanismes de formation des rserves dans les mutuelles de sant ? Comment constituer des fonds de garantie performants ? Quel est l'impact des mcanismes de tarification des prestations et de remboursement des prestataires sur les performances financires des mutuelles de sant? Est-ce que la fragmentation des taux de prise en charge ne limite pas limpact de la mutuelle en terme de communication ? Comment btir une structuration du mouvement base sur une spcificit africaine en sauvegardant les normes assurancielles ? Ltude de faisabilit devrait permettre de prvenir la plupart de ces questions. Cependant cest un exercice difficile pour lequel les comptences existent rarement au sein des
32
mutuelles. Cest aussi une activit coteuse. Une tendance sest amorce avec les tudes gnriques, celles qui couvrent toute une rgion. Au Sngal, deux ont t produites par le GRAIM pour la rgion de This et EPOS/PROMUSAF pour la rgion de Diourbel. Ces tudes qui couvrent les aspects partags par plusieurs zones gographiques permettent de minimiser les cots dtudes spcifiques. 3. Grer les risques majeurs Comme tout mouvement mergent, la mutualit rencontre certaines difficults divers niveaux qui constituent des dfis. Les risques majeurs tels la slection adverse (qui survient lorsque plusieurs personnes prsentant un risque lev de maladie s'inscrivent la mutuelle, et lorsque inversement, les personnes en bonne sant ont tendance s'abstenir de s'affilier), le risque moral (quand le membre ou les personnes sa charge ont tendance consommer plus que normal les services de manire rentabiliser au maximum les cotisations), les fraudes et abus, la surprescription et les cas catastrophiques sont certes des risques auxquels sont exposes notamment les mutuelles de petites tailles et qui peuvent compromettre la viabilit financire par un niveau de dpenses trop lev. Le renforcement des mesures de prvention des risques majeurs est inscrire dans lagenda des mutuelles. Cependant, la combinaison de ces mesures avec lobjectif de service que la mutuelle doit assurer est un dfi. Par exemple, comment maintenir la priode dattente (aussi appele stage ou priode dobservation et qui va de 3 6 mois) sans dcourager les nouveaux adhrents ? Le ticket modrateur qui est un montant payer directement au prestataire par le bnficiaire ou franchise ou la rfrence obligatoire sont certes des solutions qui ont fait leurs preuves, mais peuvent aussi ralentir le recours. Il en est de mme pour la lettre de garantie qui est la stratgie la plus oprationnelle la porte des mutuelles. Les mutuelles essaient tant bien que mal, si elles nont pas les moyens de soffrir les services dun mdecin conseil, de disposer dun protocole de traitement et dobliger les prestataires prescrire par exemple uniquement les mdicaments sous leur forme gnrique. Mais cette stratgie cre beaucoup de tensions au sein des mutuelles quand certains membres se voient refuser le remboursement des ordonnances en spcialit. Pourtant, la question du mdicament est une question majeure en Afrique, au regard de la disponibilit, de la qualit, du circuit de distribution, de la fiabilit, etc. Les mutuelles, en partenariat avec les prestataires on un rle jouer dans ce domaine. Enfin, la constitution de rserves permet de faire face au risque de cas catastrophiques. Dans le cadre de leurs rseaux, les mutuelles tudient de plus en plus les modalits de mise en place de fonds de garantie (qui a vocation intervenir sous forme davance remboursable en cas de difficult de trsorerie) ou de systme de rassurance (mise en commun de ressources inter-mutualistes pour la prise en charge de prestations lourdes que les petites mutuelles ne sont pas en mesure de supporter). Cette tendance est encourager et fortifier. Professionnaliser la gestion Les frais de gestion sont gnralement fixs 10% des recettes de la mutuelle. Pour les mutuelles de petite taille, il savre hasardeux dindemniser un personnel permanent. Seule une augmentation du nombre de bnficiaires pourra leur permettre cette charge. Or, la plupart des mutuelles ont une faible rserve financire. Les capacits de gestion des responsables mutualistes sont encore faibles. Ce sont surtout des bnvoles (membres lus ou dsigns) qui assurent la gestion quotidienne. Ceci 4.
33
est positif dans le sens o, les bnficiaires tant propritaires du systme, ils auront tendance toujours vouloir satisfaire leurs besoins tout en prservant l'quilibre financier et organisationnel. Tant que la mutuelle reste de petite taille, cette fonction peut tre assure par une disponibilit bnvole. Cependant cette dernire ne garantie pas la viabilit organisationnelle. En effet, on constate que le bnvolat a de nombreuses limites, car les responsables sont pris par leurs activits professionnelles ou se dmotivent devant l'ampleur et parfois la difficult ou complexit de la tche (gestion administrative et financire, sensibilisation et recrutement de nouveaux membres, relations avec les prestataires, etc.). Une disposition transitoire est de dvelopper, pour les mutuelles de petite taille voluant dans une mme aire gographique, des services communs de gestion. Aussi, lorganisation en zone peut tre une stratgie concluante de dcentralisation de la gestion pour allger la charge et la rpartir entre plusieurs grants. Les rseaux de mutuelles comme lUnion des mutuelles de Dakar, celle de Guine forestire et lUTM au Mali peuvent diffuser leurs expriences. Dailleurs lUTM pourrait se positionner en institut de formation dacteurs de la mutualit au niveau africain, en offrant des formations de haut niveau et dans tous les domaines de lassurance maladie, avec des stages et application sur le terrain. Cette ide manque dans la sous-rgion et certains partenaires initient des formations soit dans les pays europens, loin des ralits de terrain, soit en partenariat avec des coles et institutions suprieures o les vritables bnficiaires nont pas accs. 5. Amliorer la communication Les mutuelles sont une forme dorganisation relativement nouvelle dans la configuration actuelle et viennent complment la solidarit traditionnelle africaine. Cette dernire est reconnue mais nest pas organise. Les mutuelles voluent dans un environnement qui les met en contact permanent avec dautres acteurs qui constituent des partenaires : ceux qui fournissent les services et ceux qui accompagnent le dveloppement. La communication joue un rle trs important dans les pratiques quotidiennes et les actions communautaires dans le but dapporter des rponses un besoin. Dans ce contexte, elle est ralise dans une convention et un contexte social qui rgule son contenu et dtermine la priorit des enjeux. Les connaissances et l'information sont des facteurs essentiels pour permettre aux populations de saisir au mieux les opportunits et enjeux lis la sant. Le marketing social par les mutuelles rurales constitue une activit promouvoir. En effet, linsuffisance dinformation sur la mutualit et son fonctionnement fait que leurs ralisations sont mconnues. Or la communication peut corriger cette lacune et stimuler les bnficiaires. Par ailleurs, la dmission des membres est aussi imputable une insatisfaction. Laccord entre les mutuelles pour la continuit des soins peut prvoir des mcanismes de compensation entre les mutuelles dans le cadre de la prise en charge des mutualistes dans les structures sanitaires dune mme aire gographique. Assurer la viabilit des mutuelles Il semble urgent de voir dans quelle mesure un mouvement communautaire peut tre prennis dans un contexte de pauvret. En effet, les organisations mutualistes butent sur la viabilit long terme du fait du transfert lent des comptences leur permettant dassurer une gestion continue. La viabilit peut tre regarde sous les angles institutionnels et financiers. 6.
34
La participation communautaire pour assurer une appropriation de lorganisation et le renforcement des capacits des responsables de mutuelles travers la formation sont les principales stratgies pour contribuer la viabilit des organisations mutualistes. Dans le cadre de lamlioration des revenus des populations, des stratgies sont mises en uvre. Le dveloppement dactivits gnratrices de revenus ou la recherche darticulation entre les mutuelles de sant et les institutions de micro finance (IMF) constituent les stratgies les plus exprimentes, mme si limpact nest pas encore entirement document. Une autre piste est la mise en place de fonds de garanties, tout comme la question de la cotisation est encore explorer. Dans la plupart des cas, les prestations prises en charge sont payes sur la base des cotisations des membres et non sur des subventions extrieures. Ceci est positif, car cela montre que ces systmes se construisent ds le dpart dans un souci d'autonomie financire. Cependant, dans les contextes de pauvret, les capacits contributives des membres sont faibles. On rapporte parfois le faible taux de recouvrement des cotisations un peu abusivement la situation de pauvret alors quaucune tude na mentionn le seuil au-dessous duquel les usagers ne peuvent plus payer. Certes, les tudes de faisabilit ralise avant la mise en place de linitiative mutualiste donnent cette information. Cependant, elles ne vont pas dans le dtail de ce dterminant en mettant par exemple un point sur les raisons qui pourraient amener les adhrents potentiels ne plus honorer leurs engagements. Miser sur les structures nationales dappui Les structures nationales dappui, oprateurs privs et/ou non gouvernementaux de dveloppement (ONG locales, associations, petits bureaux dtude privs,) se sont multiplis dans le paysage mutualiste. Au dpart, certaines avaient dautres actions de promotion de la sant ou autres appuis au secteur rural et/ou informel. Amenes travailler sur des champs varis pour rpondre aux demandes qui leur sont faites, elles manquent souvent de rfrences concrtes pour dvelopper de nouvelles comptences thmatiques. Elles se sont professionnalises progressivement, au fur et mesure quelles acquirent une exprience pratique dans le domaine des mutuelles de sant. Jusqu rcemment, les structures dappui sont restes disperses et isoles. Dans une phase de dveloppement du mouvement mutualiste, renforcer les capacits de ces organismes dappui aux mutuelles est plus que jamais ncessaire. En effet, en raison du faible taux d'alphabtisation et de scolarisation, il est souvent difficile de trouver au sein des communauts des personnes disposes exercer des fonctions de gestion et ayant les comptences requises pour le faire. La demande dappui est encore trs forte et la capacit de rponse des structures dappui rduite ou limite. Il faut dune part que les structures dappui dveloppent en leur sein des capacits de rponse pour prendre en charge les attentes des mutuelles et dautre part renforcent la mise en place de structures nationales capables de perptuer lappui et aussi et surtout arrivent faire les choses ensemble ou en concertation. Dans le premier cas, les structures nationales dappui constituent des relais importants sur lesquels il faudra compter et miser en les dotant de toutes les comptences ncessaires, aux cts des rseaux de mutuelles. Dans le deuxime cas, la dynamique intressante dveloppe par les cadres nationaux de concertation est promouvoir et mme diffuser plus large chelle. 7.
35
8.
Construire des plans stratgiques et passer lchelle Les questions et problmes poss ont volus au cours du dveloppement des mutuelles de sant. Initialement, il sagissait de savoir comment faire pour monter une mutuelle et aujourdhui, comment assurer la structuration, amliorer les relations avec les autres acteurs du systme, consolider et intgrer la mutualit dans les nouveaux guides et plan dactions. Cette volution est lexpression non seulement dune vision plus systmique indispensable - mais aussi un indicateur dune maturation certaine du mouvement mutualiste. Depuis 2004, et suite la prsentation de lexprience du Sngal au Forum de Bamako de la Concertation, plusieurs pays ont opt pour la cration dun plan stratgique pour le dveloppement des mutuelles. Ce processus provient dun besoin ressenti par le Ministre de la sant (ou le Ministre de tutelle), mais aussi par les parties prenantes et les partenaires, de disposer dun cadre de rfrence et de coordination des interventions pour maximiser la porte des actions. Le processus runit lensemble des acteurs pour arriver un consensus sur le plan stratgique qui tablit une vision partage du dveloppement des MS, et permet une meilleure coordination, capitalisation, et extension des mutuelles dans un pays. Dans le cas du Sngal, le dveloppement du plan stratgique a men linscription de la promotion des MS dans les actions prioritaires de la deuxime phase du PNDS (Plan national du dveloppement sanitaire et social) et de la nouvelle stratgie nationale de protection social de la DRSP (Document stratgique de rduction de la pauvret). Le processus et les axes stratgiques du plan sont illustrs dans les schmas ci-dessous.
Axes dintervention du Plan Stratgique pour le Dveloppement des Mutuelles de Sant
Par ailleurs, la dcentralisation constitue une nouvelle opportunit pour le dveloppement des mutuelles et pour leur permettre daugmenter leur base sociale (membership). Elle consiste la dvolution aux populations des pouvoirs de dcision et de gestion de leurs problmes et donc elle permet de mobiliser des nergies la base pour le dveloppement des territoires. Aussi, les collectivits locales bnficient des transferts de fonds de la part de ltat, des fiscalits (impt, taxes, etc.) et de ressources externes fruits de la coopration (dons ou legs) et la dcentralisation prvoit quelles prennent en charge au moins les soins de sant primaires.
36
Ainsi, dans ce contexte, la dcentralisation permet de dpasser le cadre dactions isoles de mutualisation et inscrire les actions dans des plans de dveloppement moyen et long terme. Deux autres lments peuvent contribuer au passage lchelle. Il sagit des filires professionnelles (mutuelles et filires) et la continuit gographique. Ce dernier lment participera une meilleure intgration des pays africains par la sant (mutuelles transfrontalires).
37

125140

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

125140

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dveloppement des mutuelles de sant en Afrique : une analyse comparative des approches et de leurs impacts

Prpar par Pascal Ndiaye Juin 2006

Quelques caractristiques des mutuelles.................................................................... 9

Diffrentes approches dans la mise en place............................................................ 11

Dterminants et conditions de dveloppement ........................................................ 26

Conclusion : des pistes explorer pour le renforcement des connaissances ........ 31

1 Contribution actuelle et potentielle des mutuelles de sant. Chris Atim

Mali Mauritanie Niger Sngal Tchad Togo TOTAL

Quelques caractristiques des mutuelles

19,4% 43,7% 15,8% 10,7% 10,4% 5,2%

III. Diffrentes approches dans la mise en place

Evolution en pourcentage 50,4% 46,7% 70%

National Fdration Rgional Coordinations et unions

Local Rseaux locaux

IV. Dterminants et conditions de dveloppement

Conclusion : des pistes explorer pour le renforcement des connaissances

Axes dintervention du Plan Stratgique pour le Dveloppement des Mutuelles de Sant

S-ar putea să vă placă și