UNIVERSIDAD DE VIA DEL MAR CARRERA DE ENFERMERIA

Informe De Prctica Hospitalaria Hospital Doctor Mario Snchez. La Calera.

Docente de Prctica: EU. Gabriela Morales.

Alumna: Priscila Cruz Guzmn. Periodo: Alumna de III ao, VI Semestre Carrera: Enfermera Periodo de Practica: 03/10/2011- 28/10/2011 Fecha de Entrega: 28/10/2011 1

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INTRODUCCION. El informe que se presenta a continuacin est basado en el desarrollo del proceso de atencin de enfermera (PAE) practicado a un paciente del grupo etario adulto con dificultad en el patrn de respiracin con presencia de desaturaciones y dificultad respiratorias. Por ende, el trabajo est hecho segn el modelo de las necesidades humanas de Virginia Henderson el cual se basa en la satisfaccin de las necesidades Humanas que corresponden a 14, tomando en cuenta las necesidades alteradas del individuo, para poder hacer un plan de enfermera observando la Valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin en ayuda del paciente.

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INSTRUMENTO DE VALORACION PROCESO DE ENFERMERIA I.- ANTECEDENTES PERSONALES Nombre Completo: Octavio Olmos Valenzuela Edad: 80 aos R.U.T: 3.268.862-4 Servicio: Medicina Hombre Sala: 3 Cama: 6 Estado civil: Casado Domicilio: Lpez Maqueira #265 Escolaridad: Media Completa Profesin u oficio: Feriante Previsin: Fonasa B N de personas que dependen econmicamente de el: 4 Personas. Religin: Catlico no Practicante Rol dentro del grupo familiar: Padre- Proveedor. Nombre de persona responsable (vnculo): Esposa Fecha de ingreso: 18/10/2011 Procedencia: Domicilio Diagnstico de ingreso: EPOC. II.- HISTORIA DE SALUD PERSONAL Hospitalizaciones anteriores: No Refiere. Intervenciones quirrgicas: Hernia en columna hace 15 aos aproximadamente. Antecedentes mrbidos: EPOC- LCFA; HTA Controlndose en Consultorio. Medicamentos prescritos: Enalapril 1 comprimido diario. Salbutamol Puff En S.O.S Automedicacin: No Refiere. Observaciones: Paciente no tiene conocimiento adecuado de sus pastillas o tratamientos a seguir, esposa es la responsable de los controles mdicos que realiza en consultorio. III.- HABITOS O ESTILOS DE VIDA Alimentarios: N de comidas, intolerancias: 4 Comidas diarias, (Desayuno, Almuerzo, Once y Cena) Eliminacin: frecuencia urinarios: Segn Necesidad. Intestinal: Segn Necesidad. Higiene personal (frecuencia): Da por Medio

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Alcohol: No Tabaco: actualmente no consume Cuantos: ----Drogas: No Caf: No Grasas insaturadas: De vez en cuando. (2 veces a la semana) Ejercicios, tipo y frecuencia: No realiza Ejercicios. Recreacin: El Paciente en estudio es Comerciante. (Refiere que su recreacin es su trabajo) IV.- EXAMEN FSICO GENERAL VALORES JUICIO PROFESIONAL Pulso: 95 Por Minuto. *Taquicardico P/A: 150/80 MmHg *Hipertensin Temperatura: 36,5C Afebril Frecuencia respiratoria: 21 Por Minuto *Taquipneico Eva: 0 Saturometra: 94% Apoyado con oxigenoterapia a 2 litros por bigotera. Peso: 71 Talla: 1.63 IMC: 26,7 *(Datos Aportados por el Paciente; Muestran Ligero sobrepeso) Observaciones: Paciente Con Leve taquicardia, Hipertenso, afebril con dificultad respiratoria, apoyado con oxigeno por bigotera a 2 litros continuo. Con buen estado anmico, refiere sentirse en mejores condiciones generales. Piel y tegumentos: Coloracin blanca, piel seca. En general se observa en buen estado sin presencia de cianosis, Uas limpias y cortas con presencia de onicomicosis en los ortejos de los pies, sin presencia de onicofagia. Postura, marcha y movimientos del cuerpo: deambula con dificultad y apoyo de familiares, realiza pocos movimientos porque refiere sentirse mareado, se encuentra con reposo relativo. Paciente en decbito dorsal activo. Expresin verbal: Normal, espontanea y natural. Paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y expresin. Higiene, cuidados y vestimenta: Se aprecia higiene personal adecuada, Se observa presencia del pelo grasoso sin presencia de malos olores, en cuanto a la vestimenta recubre y brinda abrigo al cuerpo adecuadamente de acuerdo a la temperatura ambiental. V.EXAMEN FISICO SEGMENTARIO (Cfalo Caudal)

1.- CABEZA

Crneo: Normocfalo. Sin presencia de deformidades seas, sin eminencias,

ni depresiones.

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Pelo: Color negro canoso, de regular implantacin con presencia leve

alopecias en zona frontal, con textura delgada, liso y corto.

Ojos: Tono ocular conservado, simtricos, mviles. Utiliza anteojos

permanentes hace 2 aos aproximadamente.

Pupilas: Redondas, centrales, isocricas.

Escleras: Esclertica blancas.

Odos: Permeable con presencia de cerumen, hipoacusia leve. Pabellones

auriculares simtricos y adecuada conformacin.

Nariz: Fosa nasal derecha con presencia de ulcera provocadas por la

bigotera. Pirmide nasal de adecuada conformacin e implantacin.

Boca: Piezas dentarias incompletas con prtesis dentaria en maxilar superior,

labios rosados e hidratados. 2.- CUELLO: Simtrico, mvil, flexible y central, sin dificultad al realizar movimientos de extensin, flexin, laterizacin y rotacin. Resalto larngeo traqueal presente. Sin presencia de masas, no se palpan ganglios. 3.-TORAX Y PULMONES: Mvil, simtrico con movimientos irregulares profundos al inspeccionar la frecuencia respiratoria. Pezones simtricos, sin presencia de lesiones. 4.- DORSO LUMBAR: No observado. 5.- ABDOMEN: Blando, depresible, indoloro (BDI) sin presencia de hernia umbilical ni se observan lesiones. 6.- EXTREMIDADES:

Superiores: Forma simtrica en ambas extremidades superiores, ausencia de hematomas no presenta cicatrices ni edemas. Textura delgada y reseca. Sin dificultad para realizar movimientos de flexin, extensin y rotacin. Inferiores: Forma simtrica en ambas extremidades inferiores, piel hidratada en muslos y reseca en pierna. Sin dificultad para realizar movimiento.

VI.- DESCRIPCIN DE LAS NECESIDADES BASICAS (normal, riesgo o alterada)

Respiracin: alterada, Paciente taquipneico con frecuencia respiratoria de 21 por minuto, con presencia de dificultad respiratoria. Apoyado con oxigeno por bigotera a 2 litros y adems se realizan nebulizaciones segn indicacin mdica.

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Alimentacin e hidratacin: Normal. Paciente hidratado y alimentado adecuadamente, con horarios de comidas 4 veces al da y de liquido cada vez que lo requiera. Eliminacin urinaria y urinaria: Normal, no presenta dificultad de eliminar los desechos. Lo hace cada vez que lo requiere, sin presencia de estreimiento o disuria. Movimiento y postura (circulacin): Alterada. Paciente presenta dificultad al desplazarse, se encuentra con reposo relativo y apoyo de familiares. Dormir y descansar: Normal, no presenta dificultad al conciliar el sueo. Duerme 8-10 horas diarias. Elegir ropas adecuadas vestirse y desvestirse: Normal, no presenta dificultad para elegir la vestimenta de acuerdo a la temperatura ambiental. Mantenimiento de temperatura corporal: Normal, Afebril. No ha presentado lapsos de hipotermia o de fiebre. Termorregulacin adecuada. Higiene: Normal, refiere baarse 4 veces a la semana y cada vez que lo necesite. Evita los peligros del entorno, integridad fsica y psquica: En riesgo. Presenta un grado leve de dificultad para realizar movimiento, ya que paciente refiere sentirse con molestias y mareos al realizar movimiento. Pudiera estar propenso a accidentes y cadas dentro del hogar. Comunicacin: Normal, el paciente refiere sentirse cmodo con la comunicacin en su entorno familiar, expresando sus sentimientos y emociones. Creencias y valores: Normal, Aunque refiere no ser catlico practicante e ir regularmente a la iglesia, reconoce que las creencias religiosas, valores y cultura ayudan a valorar su posible influencia en la salud. Realizacin personal y autoestima: Normal, paciente se siente conforme con su realizacin personal. Recreacin: Normal, aunque no realiza actividades recreativas. Aprendizaje: Normal, el paciente no presenta limitaciones en el aprendizaje.

VII.- DESCRIPCIN FARMACOLGICA Medicacin por control crnico en consultorio. Enalapril: 1 comprimido al da. *Utilizado en el tratamiento de la hipertensin. salbutamol: 2 puff en S.O.S

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* Se indica por su efecto rpido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Por indicacin mdica, durante la hospitalizacin: Nebulizaciones con salbutamol mas 3 C.C de Suero Fisiolgico cada 4 horas. *Consistente en la administracin de un frmaco o elemento teraputico mediante vaporizacin a travs de la va respiratoria. La sustancia a ser administrada se combina con un medio lquido, frecuentemente solucin salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxgeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el paciente. Captopril: 25 mg. Va sublingual si Presin arterial es mayor a 180/100. *Antihipertensivo. Prednisona: va oral, 20 mg cada 24 horas. * Antiinflamatorio e inmunosupresor. Ambilam: va oral, cada 8 horas. * Antibitico. Ranitidina: va oral, 50 mg cada 8 horas. *Antiulceroso. Dipirona: 1 gr EV en S.O.S. *Es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), Potente analgsico, antipirtico y espasmoltico. Heparina: 5000 U. Va subcutnea cada 12 horas. *Anticoagulante. VIII.- DESCRIPCIN DE PATOLOGA La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstruccin de las vas areas (progresivamente) y en general no reversible. Est causada, principalmente, por el humo del tabaco y produce como sntoma principal una disminucin de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los aos y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas. Para diagnosticar la EPOC se utiliza una prueba llamada espirometra, que mide la capacidad funcional pulmonar.

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IX.- PROCESO DE ATENCIN ENFERMERIA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ENUNCIADOS Diagnostico real:

Paciente con alteracin en el patrn respiratorio relacionado con una ineficaz ventilacin manifestado por baja saturacin, dificultad respiratoria, taquipnea, aleteo nasal, tos seca y cambios en la profundidad de la respiracin. Paciente con alteracin en el patrn respiratorio relacionado a molestias en la va respiratoria alta manifestado con ulceras en fosas nasales. Paciente con alteracin en el patrn circulatorio relacionado con un aumento de la perfusin sangunea manifestado por un aumento en la presin arterial.

Diagnostico potencial:

Paciente con alto riesgo de presentar alteracin en la integridad de la piel relacionado con reposo prolongado y cansancio para movilizarse.

Paciente con alto riesgo de presentar cadas relacionado con debilidad y fatiga muscular.

PLANIFICACIN:

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DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Paciente con alteracin en el patrn respiratorio relacionado con una ineficaz ventilacin manifestado por baja saturacin, dificultad respiratoria, taquipnea, aleteo nasal, tos seca y cambios en la profundidad de la respiracin.

OBJETIVO: El objetivo principal es que el paciente sienta alivio y mejore su

condicin de salud adems de brindarle educacin para el uso correcto de su tratamiento en el hogar (Puff y medicamentos que debe usar) para que pueda utilizarlo de manera adecuada y evitando alguna complicacin. Adems de brindar educacin para que pueda realizar Autocuidado una vez que le den de alta.

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Control de signos vitales cada 6 horas, para ver si hay una alteracin en los signos que muestre si hay disminucin de la saturacin de oxigeno. Observar posicin folwer o semi folwer para ayudar en la ventilacin. Verificar el uso continuo de la bigotera. Verificar el rgimen hiposdico. Realizar nebulizaciones con suero fisiolgico (3 ml) ms berodual (1 ml) cada 4 horas. Coordinar kinesioterapia para ejercicios respiratorios. Administracin de Captopril 25 mg en S.O.S. Realizar vigilancia frecuente para observar la respuesta del paciente durante la administracin del medicamento. Administracin de prednisona 20 mg cada 24 horas. Administracin de ambilam cada 8 horas va oral. Administracin de Dipirona 1 gr endovenoso en S.O.S Administracin de heparina 5000 unidades va subcutnea cada 12 horas. Evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y respuesta a ellos. Explicar en forma clara los procedimientos a realizar para disminuir la ansiedad, por falta de conocimiento. Educar al paciente en el uso del Puff. Incentivar el ejercicio o la actividad pasiva para disminuir fatiga y debilidad muscular. Participar activamente en el apoyo emocional del paciente. Apoyo de la familia (emocional) con el objetivo de proporcionar seguridad y aceptacin para enfrentar la patologa del integrante de la familia. Proporcionar autocuidados para las actividades del da a da. Coordinar interconsulta con terapeuta. Registrar procedimiento.

EJECUCIN:

1. Se controla de signos vitales cada 6 horas, con presencia de alteracin en los

valores de la oxigenacin en cambio el pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial se muestran normales. 2. Se realiza vigilancia de la posicin folwer lo que ayudo notablemente en el intercambio gaseoso. 3. Se verifica el uso continuo de la bigotera. 4. Se verifica el rgimen hiposdico.

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5. Se realiza nebulizaciones con suero fisiolgico (3 ml) ms berodual (1 ml) cada 4

horas. 6. Se coordina visita con kinesilogo para ejercicios respiratorios. 7. Se administra Captopril 25 mg en S.O.S. 8. Se observa respuesta del paciente durante duro la administracin del medicamento. 9. Se administra prednisona 20 mg cada 24 horas. 10. Se administra de ambilam cada 8 horas va oral. 11. Se administra Dipirona 1 gr endovenoso en S.O.S 12. Se administra heparina 5000 unidades va subcutnea cada 12 horas. 13. Se evala la efectividad de los medicamentos prescritos y respuesta a ellos. 14.Se explica al paciente en forma clara los procedimientos que se le realizan. 15. Se educa al paciente sobre el uso del Puff. 16. Se educa sobre los ejercicios pasivos. 17. Se participa activamente en la recuperacin del paciente y se brinda apoyo emocional. 18. Se brinda Apoyo a la familia (emocional). 19. Se proporcionan autocuidados para que el paciente los emplee en el hogar. 20. Se coordina interconsulta con terapeuta. 21. Se registran los procedimientos. EVALUACION

1. El seor Octavio presenta dificultad respiratoria. Al utilizar bigotera a uso

continuo, se observa un incremento en la saturacin de oxigeno y los dems signos se encuentran controlados. 2. El paciente al estar en posicin folwer aumenta su nivel de saturacin. 3. Se verifica el uso continuo de la bigotera lo que ayuda considerablemente en su estado general. 4. Se verifica el rgimen hiposdico y muestra mejora en sus hbitos alimenticios. 5. Se observa mejora de paciente cuando utilizo las nebulizaciones segn prescripcin medica. 6. Se logra la coordinacin con kinesilogo para ejercicios respiratorios. 7. No se necesita administrar Captopril 25 mg en S.O.S. ya que las condiciones del paciente son estables. 8. No se aprecia incomodidad o alteracin durante la administracin de medicamento. 9. Se observa mejora de paciente cuando se utilizo los medicamentos prescritos. 10.El paciente comprende los procedimientos adems de estar en conocimiento con qu objetivos se realizan. 11.El paciente entiende el uso de los puff. 12. El paciente se siente cmodo con el ejercicio pasivo. 13.Al participar activamente en la recuperacin del paciente y al brindar apoyo emocional, el paciente se siente ms seguro y confiado con los cambios que va afrontar una vez que obtenga el alta. 14. Al brindarle el apoyo a la familia, ellos se sienten capaces de enfrentar la patologa del paciente unidos. 15.Se participa activamente en la recuperacin del paciente y se brinda apoyo emocional.

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16. El paciente comprende los autocuidados que debe realizar en su hogar y es su

entorno. 17.Se logra la coordinacin con terapeuta. 18. Se registran los procedimientos que se realizaron con el paciente.

CONCLUSION. Con el presente informe se tuvo el objetivo de observar el campo clnico de una mirada prctica, adems de poder visualizar el contacto ms cercano con el paciente. Nos entrego las herramientas para poder realizar una valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin del paciente y detectar las necesidades afectadas. Adems de poner en manifiesto la labor de la enfermera profesional como centro de cuidados hospitalarios. Al mismo tiempo observar los mtodos

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teraputicos ms adecuados que se le entregan al paciente y permitir la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.

BIBLIOGRAFIA. Ficha mdica NANDA http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/ http://www.serviciodesaludnuble.cl/vista/libros.pdf http://www.seeiuc.com/profesio/criticos.pdf

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