ACTANCIA MATERNA EN EL PREMATURO

"Y entonces, nio lindo, quiero darte lo que tengo en el alma... Lleva contigo, en esta hora, con mucha fuerza y calor, aquello en lo que me transformo para ti... En el arco iris de amor, Roberto Shinyashiki Es variable el apoyo que ha recibido la utilizacin de la leche materna exclusiva, en la alimentacin de nios prematuros o de bajo peso al nacer. En los ltimos aos se han generado mltiples debates, por lo que se aceptan sus beneficios frente a las leches de frmula, entre ellos: la composicin de aminocidos, el contenido de cidos grasos esenciales, la mejor disponibilidad de sus minerales traza, la menor carga renal de solutos y otros factores no nutritivos como sus caractersticas inmunolgicas y antialrgicas, la tolerancia gastrointestinal (Lucas A. 1991) y especialmente su efecto protector frente a la enterocolitis necrotizante (Lucas, A. Y Cole, T. J. 1990). El beneficio social y emocional de la lactancia como contacto inicial del nio y su familia, conforman otra de las grandes ventajas de su utilizacin. Estudios recientes han demostrado un coeficiente intelectual superior en 0.8 puntos en los nios pretrmino alimentados con leche materna, frente a los que nunca la recibieron. (Lucas A. Y col. 1992). Se ha reconocido en la "leche pretrmino" una composicin diferente, comparada con la leche de madres con nios a trmino durante los 30 40 das despus del parto, (Atkinson y cols. 1978), esta diferencia radica en una mayor concentracin de nitrgeno total, nitrgeno protico, Sodio, Cloro, Magnesio, Hierro, Cobre, Zinc y mayor contenido de Inmunoglobulina A. (Lemons, JA. Y cols. 1982). Las desventajas de la utilizacin de la leche materna en nios prematuros o de bajo peso estn relacionadas bsicamente con deficiencias tericas de nutrientes como: Hidratos de carbono, Sodio, Calcio, Fsforo, Protena, Triglicridos de cadena media y Vitaminas. Dentro de las propuestas para resolver estas dificultades cuantitativas de la leche humana, se ha propuesto la fortificacin de la leche materna con

Protena, Calcio, Fsforo (Schanler R. 1991), y la suplementacin de Hierro, Vitaminas A, D, E, K, Acido Flico y Vitamina C. A pesar de estos los requerimientos de los prematuros alimentados con leche materna siguen siendo controversiales. El nio debe recibir leche materna en las siguientes 48 horas de la extraccin, por sonda orogstrica o nasogstrica, vaso, cuchara (Lawrence, R. 1989). Existen otros aspectos de la leche materna y su utilizacin en nios prematuros y de bajo peso al nacer, que ha sido necesario esclarecer. La evaluacin de la diferentes formas de obtener la leche materna para los nios hospitalizados, ha permitido establecer que la mejor es la leche fresca de la propia madre del nio, obtenida por extraccin manual o bombas, separando la leche inicial de la leche final obtenida 20 minutos despus de la iniciada su extraccin. Las razones que justifican este manejo son los estudios que han demostrado que en la leche obtenida de un mismo seno, al final de la mamada o despus del amamantamiento, el contenido de energa y lpidos es 1.5 a 3 veces mayor que el de la leche obtenida en el mismo seno al iniciarlo (Woodward, D. Y cols. 1989). Estas leches deben ser recolectadas en recipientes plsticos diferentes, con estricta tcnicas asptica, almacenarse y refrigerarse protegidas de la luz. Algunos autores sugieren que la leche administrada al nio prematuro y de bajo peso debe ser la leche del final, preferiblemente. Para lograr una Lactancia Materna exitosa, en el nio prematuro es necesario estimular precozmente la Succin no Nutritiva, una vez iniciada la alimentacin con sonda nasogstrica u orogstrica. Se ha demostrado que la Succin no nutritiva (SNN) o repetitiva actividad de la boca en presencia del pezn de la madre dentro de la boca del nio (Wolf, P. 1968), cumple un papel fisiolgico importante en lactantes con menos de 1500 gramos. La SNN acelera la maduracin del reflejo de succin, facilita la transicin a la alimentacin enteral total, reduce el tiempo de trnsito intestinal y produce aumento de peso ms rpido, con lo cual se acorta el tiempo de hospitalizacn. (Bernbaum. J. 1983) La utilizacin de vaso o cuchara para alimentar nios hospitalizados es una prctica difundida ampliamente con el fin de disminuir la paricin del problema "confusin de pezn o patrn" frecuente en nios con perodos prolongados de hospitalizacin y alimentados con chupo, con lo que aumentan las dificultades en el entrenamiento inicial para amamantar (Osorno, J. 1992).

Son fundamentales para el xito de la lactancia en prematuros, la motivacin, educacin y apoyo a la madre y su familia durante la hospitalizacin del nio, con el fin de que se mantenga la produccin de leche mediante extraccin manual cada 3 horas y para que asista al hospital e inicie el acercamiento al nio antes de iniciar el amamantamiento, en las unidades de recin nacidos. La evaluacin precisa y oportuna de la va oral para determinar cuando iniciar el amamantamiento se puede realizar cuantitativa y cualitativamente. Dos criterios han sido propuestos recientemente para realizar la evaluacin cuantitativa si la va oral es exitosa, en nios prematuros hospitalizados, independiente de la edad gestacional, peso y volumen ofrecido:

Proficiencia o Provecho % de leche tomada en los primeros cinco minutos/ leche total ordenada considerndose exitosa una proficiencia mayor de 35%. Eficiencia Mililitros de leche recibidos en un minuto. Considerndose exitosa una eficiencia mayo de 1.7 ml/minuto (Sheena H. Y Cols. 1995).

La forma cualitativa de evaluar la actividad oral, incluye la observacin del estado de alerta del nio, las respuestas tctiles, el control motor, la actividad oral motora, el control fisiolgico y la coordinacin de la succin/deglucin/respiracin. Una forma sencilla de realizar la evaluacin de esta actividad, es introduciendo el dedo ndice del examinador en la boca del nio, previamente protegido con un guante de ltex (Marmet, CH. 1984). Con el nio en estado de alerta, se observa inicialmente la posicin, simetra y tonicidad de sus labios, la lengua no debe ser visible, se estimula el reflejo de bsqueda, tocando los bordes laterales, superior e inferior de los labios e introduciendo el dedo suavemente para colocar la pulpa del dedo en la lnea divisoria entre el paladar duro y el paladar blando, con movimientos suaves del dedo hacia delante y hacia atrs, se espera que el nio inicie la succin para determinar la presencia o ausencia de signos de succin normal en las diferentes estructuras de la boca: labios, lengua, maxilar inferior y paladar (Glass, R. P. Y Wolf, L. S. 1994).

Aunque se reconoce el papel que juega la madurez en el desarrollo de la actividad oral motora, Meier y otros autores, consideran que la coordinacin succin/respiracin en prematuros sanos, puede aparecer tempranamente y es observable a partir de las 32 33 semanas de gestacin (Glass, R. Y Wolf, L. 1994). Es esta una de las razones por las cuales se hace necesario el entrenamiento precoz de la madre y el nio, en las tcnicas de amamantamiento de prematuros, antes del egreso del nio de las unidades de recin nacidos. (Chantal, L. Y cols. 1995).