Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago.

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O distrbio especfico de linguagem em adolescente: estudo longitudinal de um caso*** Specific language impairment in adolescents: a follow-up case study

Debora Maria Befi-Lopes* (dmblopes@usp.br) Amalia Rodrigues**

*Fonoaudiloga. Livre-Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professora Associada do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. **Fonoaudiloga. Doutoranda em Semitica e Lingstica Geral Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da USP. Fonoaudiloga do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP. ***Trabalho Realizado no Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Desenvolvimento da Linguagem e suas Alteraes do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP.

Abstract Background: a follow-up study of an individual with Specific Language Impairment. Aim: to describe the oral and written language development of an adolescent during 13 years of intervention. Method: a male subject, 16 years old, in the second year of high school, who was assessed during the years with different language and auditory procedures. Results: the subject still presents oral and written language deficits, but these do not compromise intelligibility in any level. Conclusion: the studied subject presented significant language development during the therapeutic process. However, corroborating with other literature data, deficits still remain. Key Words: Language Disorders; Language Developmental Disorders; Adolescent Development; Longitudinal Study. Resumo Tema: estudo longitudinal de um caso com Distrbio Especfico de Linguagem. Objetivo: descrever a evoluo da linguagem oral e escrita de um adolescente ao longo de 13 anos de interveno. Mtodo: sujeito do sexo mausculino, 16 anos, segunda srie do Ensino Mdio, avaliado ao longo dos anos com procedimentos variados em linguagem e audio. Resultados: ainda apresenta alteraes na linguagem oral e escrita, mas que no comprometem mais a inteligibilidade em nenhum dos nveis. Concluso: o sujeito estudado apresentou evoluo significativa da linguagem ao longo do processo teraputico. Contudo, corroborando os dados da literatura no houve superao do quadro. Palavras-Chave: Transtornos da Linguagem; Transtornos do Desenvolvimento da Linguagem; Desenvolvimento do Adolescente; Estudo Longitudinal.

Artigo de Relato de Caso Artigo Submetido a Avaliao por Pares Conflito de Interesse: no

Recebido em 24.08.2004. Revisado em 15.03.2005; 2.05.2005; 5.07.2005. Aceito para Publicao em 5.07.2005.

Referenciar este material como: BEFI-LOPES, D. M.; RODRIGUES, A. O distrbio especfico de linguagem em adolescente: estudo longitudinal de um caso. Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, Barueri (SP), v. 17, n. 2, p. 201-212, maio-ago. 2005.

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Introduo A maior parte da literatura sobre o distrbio especfico de linguagem (DEL) centrada em estudos transversais. Sabe-se pouco sobre como a linguagem se desenvolve nessas crianas e se esse processo de aquisio ocorreria por etapas similares quelas observadas no desenvolvimento normal ou se segue caminhos idiossincrticos que levariam a padres atpicos de linguagem. O DEL refere-se a uma alterao de linguagem primria que ocorre na ausncia de: perda auditiva, alterao no desenvolvimento cognitivo e motor da fala, sndromes, distrbios abrangentes do desenvolvimento, alteraes neurossensoriais e leses neurolgicas adquiridas, e que impede o desenvolvimento de linguagem de forma esperada (Befi-Lopes, 2004; Castro-Rebolledo et al., 2004). Trata-se de um quadro cujas dificuldades de linguagem so mantidas ao longo da vida (Gandara, 2004). As manifestaes lingsticas do DEL so variadas, mas geralmente, podemos observar: uso de processos fonolgicos de desenvolvimento e idiossincrticos (Befi-Lopes e Palmieri, 2000); vocabulrio abaixo do esperado para a normalidade (Befi-Lopes, 1997), menor nmero de intenes comunicativas (Bishop et al., 2000) e dficits nas habilidades morfolgicas e sintticas (Rice et al., 2004). Alm disso, apresentam pior desempenho em habilidades cognitivas no-verbais, evidenciado pela dificuldade no desenvolvimento do jogo simblico (Befi-Lopes et al., 2000a; 2000b). Trata-se de um distrbio de difcil diagnstico, porque supostamente seria restrito s habilidades de linguagem e a sua constatao dependeria em grande parte de critrios de excluso do que de incluso (Watkins, 1994; Takiuchi, 2004). Porm, estudos mostram que essas crianas tambm apresentariam problemas atencionais, no funcionamento motor e no desempenho escolar, cujas dificuldades de aprendizagem estariam relacionadas aos problemas de linguagem anteriores (Catts et al., 2002; Young et al., 2002; Nathan et al., 2004b). Alm disso, quando acompanhadas a partir de estudos longitudinais, observa-se que o perfil lingstico desses sujeitos se modifica e transita entre os sistemas de classificao por subgrupo (Crespo-Egulaz e Narbona, 2003). O DEL geralmente diagnosticado na infncia, porm as dificuldades advindas do quadro persistem por toda a vida, como demonstram algumas pesquisas que avaliaram as habilidades comunicativas, sociais, cognitivas, acadmicas e comportamentais desses sujeitos. Johnson et al. (1999) realizaram uma pesquisa longitudinal e prospectiva com 128 sujeitos com alteraes de fala e linguagem, diagnosticados aos 5 anos de idade e reavaliados aos 12 e 19 anos. Os autores verificaram que a grande maioria dos sujeitos com alteraes de linguagem mantiveram dificuldades de comunicao na adolescncia. Stothard et al. (1998) acompanharam crianas com alteraes de fala e linguagem, diagnosticadas aos 4 anos, at aos 15 - 16 anos. Os sujeitos que conseguiram resolver suas dificuldades de linguagem at os 5 anos e 6 meses, apresentaram desempenho similar aos adolescentes normais nos testes de vocabulrio e compreenso de linguagem e dficits nos testes de processamento fonolgico e de leitura e escrita. Porm, aqueles que mantiveram os dficits aps essa idade (5;6 anos), apresentaram desempenho abaixo em todos os testes aplicados. Laws e Bishop (2003) tambm observaram que os adolescentes com DEL apresentaram maiores dficits na linguagem expressiva e na gramtica do que na compreenso da linguagem e no vocabulrio. Alm disso, demonstraram grandes dificuldades nos testes de morfologia gramatical e de memria fonolgica. Talvez uma das maiores questes para os fonoaudilogos seria predizer o prognstico de sujeitos com DEL na adolescncia e na vida adulta, a partir das habilidades observadas na infncia. Aram et al. (1984) acompanharam 20 adolescentes com DEL por dez anos e verificaram que as habilidades na pr-escola que melhor predisseram o sucesso acadmico, social e de linguagem dessas crianas foram: os scores de QI (inteligncia noverbal); as medidas de linguagem (especialmente a compreenso, formulao e repetio gramatical); o nvel de leitura e soletrao e a velocidade de repetio diadococintica. Para Botting et al. (2001), as habilidades de recontagem de histrias e as medidas de sintaxe expressiva foram os melhores indicadores prognsticos para crianas com DEL. A maioria dos estudos longitudinais investiga as habilidades de leitura e escrita nessa populao, seu sucesso acadmico e as dificuldades sociais e emocionais decorrentes da persistncia do distrbio. Vrias pesquisas concordam, que mesmo na adolescncia, o desempenho dos sujeitos com DEL em testes formais de linguagem oral e escrita encontra-se abaixo de seus pares normais (Snowling et al., 2000; Briscoe et al., 2001), indicando que as crianas com DEL, diagnosticadas no perodo pr-

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escolar, so de grande risco para distrbios de aprendizagem, o que ressalta a necessidade de interveno o mais precocemente possvel (ContiRamsden et al., 2001; Catts et al., 2002; Young et al., 2002). Bishop e Clarkson (2003) observaram que, principalmente, os fatores gramaticais e fonolgicos afetaram o desenvolvimento da linguagem escrita de crianas com DEL. Os sujeitos apresentaram limitaes na estrutura gramatical das sentenas, erros de soletrao, escrita ininteligvel, dficit no processamento ortogrfico, pobre contedo semntico, erros gramaticais, dificuldades com pontuao e baixo desempenho na tarefa de repetio de no-palavras. As autoras tambm verificaram uma correlao positiva entre o desempenho nos testes de linguagem escrita e de memria fonolgica e sugerem que os dficits em tarefas de processamento fonolgico seriam a causa principal para as dificuldades de leitura e escrita nessa populao. A manuteno das dificuldades na linguagem oral e para a aquisio e o desenvolvimento da leitura e escrita pode estar associada a problemas educacionais significativos, que diminuem as possibilidades desses sujeitos em atingir um nvel acadmico esperado (Nathan et al., 2004a). Somando-se s dificuldades de comunicao e acadmicas, Beitchman et al. (2001) e Jerome et al. (2002) destacam a necessidade de intervenes psiquitricas precoces em sujeitos com DEL, j que ao longo dos anos esses adolescentes demonstram desordens psiquitricas, como ansiedade, fobia social e desordens de personalidade. Alm disso, muitos autores associam o DEL a dificuldades comportamentais e sociais (Redmond e Rice, 2002). Para Conti-Ramsden e Botting (2004), a maioria dos adolescentes com DEL com idade de 11 anos, apresentaram dificuldades emocionais, isolamento social, problemas de conduta, dificuldades com seus pares (como poucos amigos e problemas para fazer novas amizades) e alguns se tornaram vtimasalvo no ambiente escolar. Os autores no encontraram correlaes significantes entre os aspectos individuais de linguagem e as medidas sociais e comportamentais utilizadas, com exceo das pobres habilidades pragmticas. Befi-Lopes et al. (2004) tambm observaram dificuldades discursivas apresentadas por crianas com DEL, como respostas inapropriadas s perguntas do interlocutor adulto e uso significativo de respostas ininteligveis. Segundo as autoras, esses resultados facilitam a compreenso da interferncia que o perfil comunicativo desses sujeitos exerce no

desenvolvimento da socializao. Essa pesquisa tem como objetivo apresentar um estudo longitudinal sobre a aquisio de alguns aspectos formais da linguagem de um adolescente com DEL acompanhado em nosso servio durante doze anos. Mtodo O paciente em estudo e seu responsvel legal consentiram a realizao deste trabalho, assim como, a divulgao dos resultados, atravs de assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Nmero do Protocolo do Parecer de tica: 020/05. Sujeito R.O.M., 16 anos, gnero masculino, apresenta DEL diagnosticado no Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Desenvolvimento da Linguagem e suas Alteraes do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP, em consonncia com diagnstico neurolgico com resultado normal; com avaliao psicolgica que descartou a possibilidades de retardo mental e avaliao audiolgica cujos resultados foram tambm normais. Materiais Os materiais utilizados para cada avaliao das habilidades lingsticas do sujeito sero descritos abaixo junto com o ano correspondente avaliao, pois alguns testes foram modificados ou substitudos durante o atendimento fonoaudiolgico: . 1991 - Avaliao Inicial: Anamnese (Lins e Braga, 1985) e Avaliao Informal de Linguagem realizada a partir de situao de interao ldica; . 1994 - Prova de Nomeao e Identificao de Figuras, Prova de Articulao e de Fluncia e Avaliao do Sistema Sensrio Motor Oral (Lins e Braga, 1985); . 1997 - Prova de Fonologia realizada a partir da Nomeao de figuras e Imitao de vocbulos (Wertzner, 1992); Prova de Produo de Narrativa Oral a partir de estmulo visual, Prova de Linguagem Escrita composta de cpia de oraes; leitura e compreenso de texto e composio de texto a partir de um tema, Avaliao do Sistema Sensrio Motor Oral, Prova de Identificao e Nomeao de Figuras e Prova de Fluncia (Lins e Braga, 1985); . 2000 - Provas de Fonologia, Vocabulrio

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Expressivo, Pragmtica e Fluncia (Andrade et al., 2000); Avaliao do Sistema Sensrio Motor Oral, Prova de Produo de Narrativa Oral a partir de estmulo visual, Prova de Linguagem Escrita composta por produo de sentenas a partir de palavras-alvo, leitura e compreenso de texto e ditado (Fernandes et al., 1998) e Avaliao das Praxias Motoras (Rodrigues, 1999); . 2003 - Prova de Fonologia (Wertzner, 2000); Avaliao das Praxias Motoras (Rodrigues, 1999); Prova de Discriminao Auditiva, Prova de Conscincia Fonolgica, Prova de Produo de Narrativa Oral a partir de estmulo visual e Prova de Linguagem Escrita composta por produo de sentenas a partir de palavras-alvo, leitura e compreenso de texto e ditado (Fernandes et al., 1998). Alm das provas padronizadas, na ocasio, elaboramos uma avaliao de memria fonolgica (repetio de no-palavras); . 2004 - Prova de Discriminao Auditiva (Fernandes et al., 1998) e Prova de Fonologia (Wertzner, 2000). Procedimentos Para a realizao deste estudo, foram analisadas todas as avaliaes audiolgicas e de linguagem realizadas durante todo o processo de reabilitao fonoaudiolgica, desde o diagnstico (aos 3:5 anos) at o perodo atual (15:11 anos). Esta prtica, reavaliaes a cada ano, adotada no Laboratrio como forma de conseguir otimizar o processo teraputico, abordando aspectos especficos que possam facilitar o desenvolvimento de linguagem de nossos pacientes e tornar a dade terapeuta-paciente mais eficaz. Alm disso, no atendimento de crianas com DEL, considerando o indicado na literatura (Crespo-Egulaz e Narbona, 2003; Laws e Bishop, 2003) as mudanas nas manifestaes lingsticas apresentadas, torna este procedimento praticamente obrigatrio quando objetivamos a efetividade do processo de reabilitao, uma vez, que no necessariamente, aps um perodo distante da terapia (frias, por exemplo), o desempenho lingstico dessas crianas similar ao que apresentava no perodo anterior, sendo, ento, muitas vezes, necessrias mudanas substanciais nas condutas adotadas em reabilitao. Desta forma, a cada incio de ano, o paciente em questo, bem como todos os outros atendidos no Laboratrio, passam por processo de avaliao de linguagem, ocasio em que so confirmados os comportamentos adquiridos, as

dificuldades superadas, as mantidas e, se esto apresentando novas questes que precisam ser trabalhadas. Os comportamentos adquiridos e superados deixam de ser reavaliados aps a confirmao, em avaliao, bem como no uso funcional (da a importncia dos registros teraputicos) e, acrescentam-se s avaliaes, aspectos ainda no avaliados. Foram utilizados ainda os registros do desempenho do sujeito nas terapias fonoaudiolgicas. Os registros sobre a avaliao e desenvolvimento de leitura e escrita sero citados somente aps 1997, poca na qual a criana cursava a 3 srie do ciclo bsico, uma vez que antes desse perodo no apresentava escrita propriamente dita. Resultados As autoras do presente estudo optaram pela descrio das avaliaes audiolgicas e de linguagem a cada trs anos de interveno fonoaudiolgica, a fim de se evitar um excedente de informaes redundantes, prejudicando o objetivo desse trabalho. Assim, os resultados sero apresentados da seguinte maneira: primeiramente, os dados referentes avaliao do perodo diagnstico (ano: 1991) e, posteriormente, os dados de reavaliao audiolgica e de linguagem, a cada trs anos (anos: 1994; 1997; 2000 e 2003). O ano de 2004 tambm ser descrito, devido s mudanas significativas em relao linguagem oral. 1991 - Avaliao Inicial - Idade 3:5 anos Entrevista inicial R.O.M. foi levado ao Servio de Fonoaudiologia por indicao do pediatra. A queixa da me era: No fala direito, muito nervoso. No histrico no apresentava intercorrncias gestacionais, pr, peri ou ps-natais. Apresentava desenvolvimento neuropsicomotor normal. Quanto ao surgimento da linguagem oral, a me referiu que as primeiras palavras foram produzidas aos 11 meses, sempre com trocas, e que a criana, quando no compreendida, ficava nervosa, gritava e batia a cabea na parede (sic). Avaliao fonoaudiolgica Realizada em situao ldico-interativa, uma vez que R.O.M. no respondia a nenhum tipo de avaliao mais formalizada. Na ocasio demonstrou

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boa compreenso da linguagem oral em situaes contextualizadas, vocabulrio reduzido, com nomeaes realizadas a partir das funes do objeto ou produo de segmentos ininteligveis. No produzia sentenas, mesmo simples. Na poca no foi possvel a avaliao da fonologia, pois R.O.M. apresentava um inventrio fontico extremamente reduzido e instvel. Na anlise da produo fonmica observou-se: omisso sistemtica de lquidas, arquifonemas, fricativa velar e grupos consonantais, alm das plosivas - velar /g/, e bilabial /p/, e das fricativas /S/ / Z/ /z/; omisso assistemtica das nasais e demais fricativas - /f/ /s/ /v/, com substituio ocasional por /t/. No foi possvel a avaliao do discurso, uma vez que no apresentava emisses possveis de anlise, o mesmo ocorrendo com a fluncia. Quanto pragmtica observou-se boa inteno comunicativa, predominantemente vocal, com pouca utilizao de gestos, o que dificultava a comunicao, uma vez que suas produes orais eram, na maior parte das vezes, ininteligveis. Quanto ao sistema sensrio motor oral apresentava respirao oral; lbios, lngua e bochechas hipotnicos; alm de alteraes de mobilidade e postura de repouso e sialorria constante. A audio era normal em ambos os ouvidos. 1994 - Idade 6:7 anos Nessa ocasio R.O.M. apresentava, em reavaliao, melhoras substanciais, embora seu quadro de linguagem ainda fosse bastante alterado. O vocabulrio, tanto receptivo como expressivo, em avaliao atravs de provas formais (Lins e Braga, 1985), apresentou evoluo significativa: 89% de acertos para o receptivo e 75% para o expressivo. Na avaliao da fonologia, tambm atravs de provas formais (Lins e Braga, 1985) apresentou melhora, uma vez que estabilizou a utilizao de processos fonolgicos, que mesmo ocorrendo em grande nmero, permitiam uma melhor compreenso de suas produes orais, j que ocorriam de forma sistemtica: ensurdecimento de plosivas e fricativas; plosivao de fricativas - /s/, /S/ e /z/ para /t/; simplificao de lquidas, dos encontros consonantais e das consoantes finais; troca de vogais em slaba final - /o/ para /i/. Na avaliao do discurso (Lins e Braga, 1985) no apresentou produo espontnea, limitandose a responder corretamente s perguntas da avaliadora sobre a figura que deveria eliciar sua

produo. Na ocasio apresentava, no que se refere sintaxe, produo de sentenas simples (sujeito + verbo + objeto), sem utilizao de subordinao ou coordenao. Quanto pragmtica, avaliada a partir de situao de interao em atividades em terapia mantinha boa inteno comunicativa, ainda predominantemente vocal (produes com menos que 75% dos fonemas das palavras produzidos corretamente), mas j inteligveis. A observao da fluncia (Lins e Braga, 1985), j possvel na ocasio, apresentava ocorrncia de disfluncias no gagas, nitidamente marcadas por falhas no acesso lexical. Em relao ao sistema sensrio motor oral (Lins e Braga, 1985) no foram observadas evolues, exceto diminuio da sialorria. 1997 - Idade 9:7 anos No que se refere ao vocabulrio expressivo (Lins e Braga, 1985) nessa poca, o desempenho de R.O.M. era adequado sua realidade e conhecimento de mundo, muito embora apresentasse significativas dificuldades com palavras polissmicas, como estas no ocorrem em nmero significativo, no chegavam a comprometer sua compreenso para situaes de vida diria e/ou escolar. Quanto fonologia, em situao de avaliao formal (Lins e Braga, 1985), realizada a partir de provas de imitao e nomeao R.O.M. apresentou os processos de ensurdecimento de plosivas e fricativas, simplificao de lquidas, dos encontros consonantais e das consoantes finais, alm de posteriorizao para palatal, com 100% de ocorrncia. O discurso foi descritivo com utilizao de frases simples, limitando-se a descrever o que observava visualmente na figura-estmulo (Lins e Braga, 1985). A pragmtica mantinha-se adequada, no que se refere a funes comunicativas e inteno comunicativa, mas agora predominantemente verbal o que facilitava sobremaneira a compreenso das produes de R.O.M. Quanto fluncia (Lins e Braga, 1985), no apresentava episdios de gagueira, mas as disfluncias no gagas, por falhas em acesso lexical se mantinham, embora em menor nmero. Na avaliao do sistema sensrio motor oral (Lins e Braga, 1985) observou-se, na ocasio, respirao oronasal, alteraes no tnus e mobilidade de lbios e lngua, lbios entreabertos e lngua no assoalho da boca em situao de repouso, alm de padro de mastigao e deglutio alterados. No que se refere escrita, nessa poca, R.O.M. encontrava-se na terceira srie, em escola pblica,

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com aprovaes automticas desde a primeira srie. Sua proficincia em leitura era praticamente ausente, com ntidas dificuldades de compreenso de textos, mesmo os mais simples. Apresentava tambm, claras dificuldades na elaborao e organizao escrita, com ausncia de elementos coesivos, sentenas incompletas, produes curtas, no produzia narraes, apenas textos descritivos e com temas de vida diria, com coerncia prejudicada. Suas produes apresentavam falhas em limite vocabular, regras e memria ortogrfica, acentuao e pontuao. Quanto audio, nessa ocasio, foi possvel, a realizao da avaliao do processamento auditivo, que apresentou os seguintes resultados: limiares auditivos e imitanciometria dentro da normalidade em ambas as orelhas, leve alterao do processamento auditivo nos testes PSI (habilidade de figura-fundo auditiva) e teste dictico no-verbal e dgitos dicticos. Foi sugerido treinamento auditivo, em cabina audiomtrica, das habilidades auditivas alteradas por oito sesses e reavaliao ps-treinamento. 2000 - Idade: 12 anos e 7 meses O vocabulrio expressivo foi avaliado a partir da Prova de Verificao do Vocabulrio Expressivo (Befi-Lopes, 2000): o desempenho lexical do sujeito foi semelhante ao observado na avaliao de 1997. A avaliao do sistema sensrio motor oral (Fernandes et al., 1998) foi idem a reavaliao de 1997, exceto pela adequao da postura de repouso de lbios. Na avaliao da Habilidade Prxica Buco-Facial (Rodrigues, 1999) foi incapaz de realizar alguns movimentos mesmo com auxlio visual e ttil (exemplo: ao ser solicitado para afilar a lngua, R.O.M. enchia as bochechas de ar. Tambm no conseguia realizar alguns movimentos de lngua sem a dissociao de movimento de mandbula). Na produo de narrativa (Fernandes et al., 1998) apresentou: produes curtas e com menor grau de complexidade sinttica; dificuldades na organizao global da histria e em descrever os eventos em seqncia temporal; uso de poucos elementos coesivos; introduo de informaes irrelevantes; dificuldade em introduzir e reintroduzir os personagens e maior facilidade em relatar o evento inicial do que a concluso. A fonologia foi avaliada a partir da prova de Fonologia de nomeao e imitao do teste ABFW (Wertzner, 2000). Na prova de nomeao, apresentou a seguinte produtividade nos processos

fonolgicos: frontalizao de palatal (40%); simplificao do encontro consonantal (100%); simplificao da consoante final (60%); ensurdecimento de plosivas (100%); ensurdecimento de fricativas (100%). Na prova de Imitao apresentou: simplificao de lquidas (28,6%); simplificao do encontro consonantal (100%); simplificao da consoante final (14,3%); ensurdecimento de plosivas (66,7%); ensurdecimento de fricativas (88,9%). Em relao leitura e escrita (Fernandes et al., 1998): idem a 1997, exceto pela discreta melhora em compreenso textual. Na avaliao do processamento auditivo central apresentou exame com resultado dentro da normalidade. 2003 - Idade: 15 anos e 7 meses Apresentou grande melhora na discriminao auditiva, pois conseguiu perceber a distino entre surdas e sonoras em alguns fonemas fricativos (/z/ e /v/) e na lquida lateral vibrante /R/, nos encontros consonantais, no arquifonema vibrante ({R}). Manteve a dificuldade de discriminao nos demais fonemas sonoros (principalmente plosivas) e na lquida lateral palatal. Tambm demonstrou melhora acentuada em habilidade prxica buco-facial, sendo capaz de realizar alguns movimentos sem necessidade de auxlio e estimulao visual e ttil, o que refletiu na produo articulatria de alguns sons, antes omitidos ou substitudos. Porm, manteve grandes dificuldades de produo articulatria com os fonemas sonoros (/z/ e / Z/), as lquidas (laterais e vibrantes), os encontros consonantais (grupos /R/ e /l/), a fricativa palatal surda (/S/), porm produzia em atividades isoladas o arquifonema {R} e a lquida lateral (/l/). Na prova de Nomeao da Fonologia (Wertzner, 2000), apresentou a seguinte produtividade nos processos fonolgicos: frontalizao de palatal (80%); simplificao de lquidas (18,2%); s implificao do encontro consonantal (100%); simplificao da consoante final (20%); ensurdecimento de plosivas (50%); ensurdecimento de fricativas (67%). Na prova de Imitao apresentou: frontalizao de palatal (17%); s implificao de lquidas (14,3%); simplificao do encontro consonantal (100%); ensurdecimento de p losivas (27,8%); ensurdecimento de fricativas (66,7%). A Porcentagem de Consoantes Corretas (PCC) na prova de Imitao foi 74,4% e na Nomeao foi

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79,4%, indicando um distrbio fonolgico levemente moderado. O ndice de Ocorrncia de Processos (PDI) foi de 0,82 na prova de Imitao e 0,64 na Nomeao (Wertzner et al., 2001; Wertzner e Galea, 2002). Na ocasio elaboramos uma avaliao de memria fonolgica por meio de repetio de no palavras sendo que R.O.M. apresentou bom desempenho em atividades de repetio de nopalavras disslabas, trisslabas e polisslabas (90% de acerto). Em tarefas de habilidades de conscincia fonolgica (Fernandes et al., 1998) apresentou timo desempenho em atividades de rima, aliterao, manipulao e transposio silbica. Na soletrao apresentou dificuldades em palavras com fonemas sonoros (fricativas e plosivas) e em slabas complexas com grupo consonantal e arquifonema {R}. Alm disso, demonstrou piora de desempenho na soletrao quanto maior a extenso da palavra (polisslabas). No conseguia realizar atividades que envolviam segmentao fonmica. A produo de narrativa (Fernandes et al., 1998) foi idem a 2000. Quanto leitura e escrita (Fernandes et al., 1998) demonstrou dificuldades de compreenso textual (principalmente com inferncias) e de organizao do texto (sentenas curtas; pouco uso de subordinao e coordenao; dificuldade na organizao da seqncia lgico-temporal, prejudicando a coerncia textual; preferncia por escrita de textos descritivos; produo de sentenas incompletas; ausncia de marcao de plural em substantivos e erros de concordncia verbal quanto a nmero e tempo passado, com uso apenas de presente e singular). Em relao tipologia de erros na escrita, observou-se grande melhora quanto aos erros de origem fonolgica, j que apresentaram baixa ocorrncia em suas produes escritas. As trocas de origem fonolgica eram representadas pelas trocas dos grafemas x/ch e j pelos grafemas s e z; omisso dos grafemas r e l; omisso de todos os encontros consonantais com R e L, omisso dos grafemas R e S em final de slaba, e troca dos grafemas b, d, g, v, z, s em posio intervoclica e j pelos grafemas p, t, c, f, s, x, respectivamente. Apresentou ainda erros de valorizao de pista auditiva, regra e memria

ortogrfica. Observou-se, tambm, melhora na velocidade de leitura, porm com dificuldade na leitura de palavras irregulares, com /e/ e /o/ em posio paroxtona tnica. Na avaliao audiolgica perifrica apresentou limiares auditivos tonais normais, exceto na freqncia de 8000Hz na orelha direita, timpanometria tipo A em ambas as orelhas e reflexos acsticos elevados na orelha direita. Nos testes comportamentais e eletrofisiolgicos do processamento auditivo apresentou resultados normais em memria seqencial, figura-fundo, fechamento auditivo, ateno dirigida, padro de durao e nas latncias absolutas de ABR. Apresentou alterao no padro de freqncia (OD = 64% OE = 44%) e efeito de orelha (C4 para OD). Latncias normais e aspecto morfolgico alterado em P300. Realizou avaliao neurolgica clnica e tomografia que apresentaram resultados normais. Hipteses sobre escrita elaboradas pelo sujeito durante a terapia A partir da melhora na discriminao auditiva, na produo articulatria e na associao fonemagrafema, R.O.M. elaborou e verbalizou em terapia trs hipteses sobre a escrita. Primeira hiptese: se troca letra, troca o som e ento muda o entendimento (exemplo: se para vaca escreve faca ou para rata escreve lata). Segunda hiptese: se troca a letra e no troca o som e no muda o entendimento, a palavra fica errada, ento como faz para saber qual o certo? (exemplo: se para fichrio escreve fixrio ou para gelo escreve jelo). Terceira hiptese: se troca a letra, troca o som pode ficar uma palavra que no existe? (exemplo: se para chute escreve sute ou se para perto escreve peto). 2004 - Idade: 15 anos e 11 meses Apresentou melhora na discriminao auditiva (Fernandes et al., 1998) e atualmente percebe a distino entre surdas e sonoras em todos os fonemas fricativos e plosivos. O desempenho referente fonologia (Wertzner, 2000) encontra-se descrito nos Grficos a seguir:

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GRFICO 1. Prova de Imitao do teste ABFW.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FP SL SEC nov/03 mar/04 EP EF

Legenda: FP = frontalizao para palatal; SL = simplificao de lquidas; SEC = simplificao do encontro consonantal; EP = ensurdecimento de plosivas; EF = ensurdecimento de fricativas.

GRFICO 2. Prova de Nomeao do teste ABFW.

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% FP SL SEC nov/03 SCF mar/04 EP EF

Legenda: FP = frontalizao para palatal; SL = simplificao de lquidas; SEC = simplificao do encontro consonantal; EP = ensurdecimento de plosivas; EF = ensurdecimento de fricativas.

GRFICO 3. PCC e PDI da Prova de Fonologia do teste ABFW.

0,91 0,82 74,4% 66,7% 79,4% 70,1% 0,64

0,87

PCC imitao

PDI imitao reavaliao 2003

PCC nomeao avaliao 2004

PDI nomeao

Legenda: PCC = porcentagem de consoantes corretas; PDI = ndice de ocorrncia de processos.

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Os Grficos 1 e 2 demonstram a instabilidade do sistema fonolgico de R.O.M., que apresentou na avaliao de 2004 o aumento do uso de alguns processos fonolgicos na Prova de Imitao (Wertzner, 2000), como a posteriorizao para palatal e o ensurdecimento de fricativas e plosivas. A maior utilizao desses processos fonolgicos ocorreram, pois R.O.M. estava comeando a produzir as fricativas palatais e algumas fricativas e plosivas sonoras e demonstrava, nessa fase, grandes dificuldades em estabelecer qual a produo que deveria ser realizada para imitar as palavras-alvo presentes na avaliao. Essas dificuldades tambm foram observadas em fala espontnea, mas aps quatro meses foram verificadas melhoras significativas referentes ao seu quadro fonolgico. importante ressaltar que apesar das mudanas constatadas a partir da avaliao da fonologia em 2004, no houve mudana em relao ao grau de severidade relacionado fonologia, mantendo-se como um distrbio levemente moderado, como pode ser verificado pela PCC (Grfico 3). Atualmente, produz sistematicamente em fala espontnea o arquifonema {R} e a lquida lateral (/l/) e de forma assistemtica os fonemas fricativos sonoros (/v/ e /z/), as plosivas /b/ e /d/ e a fricativa palatal surda (/S/). Produz em atividades isoladas a fricativa palatal sonora (/Z/), o fonema plosivo sonoro (/g/) e o encontro consonantal com grupo /l/ (apenas em /fl/, /bl/, /pl/). Porm, ainda mantm muita dificuldade na produo com os grupos consonantais. Apesar de ainda apresentar muitas dificuldades, atualmente R.O.M. vem se interessando por informtica e, com estmulo da famlia, que mesmo com muitas dificuldades, adquiriu um computador, e apoio em situao teraputica (inclusive troca de informaes por e-mail), est conseguindo realizar de forma altamente satisfatria uma atividade que vem lhe apontado um futuro profissional efetivo e uma forma de aquisio de novos conhecimentos. Discusso A descrio do DEL inclui a persistncia das dificuldades de comunicao na adolescncia e a interferncia que as alteraes de linguagem acarretam na aquisio e desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas, acadmicas, comunicativas e comportamentais desses sujeitos (Catts et al., 2002, Laws e Bishop, 2003). Como descrito na literatura, R.O.M. teve seu diagnstico na infncia e apresentou manifestaes lingsticas variadas, com modificaes do seu perfil lingstico

ao longo desses anos e, manuteno de algumas dificuldades, tanto em linguagem oral como escrita at a idade atual, mesmo aps interveno fonoaudiolgica desde os trs anos de idade. Seu desempenho escolar e acadmico decorrente da persistncia do distrbio, pois ainda mantm dficits nos testes de processamento fonolgico (exceto em memria fonolgica) e de leitura e escrita (Stothard et al., 1998; Briscoe et al., 2001; Young et al., 2002) que prejudicaram o seu aprendizado escolar. Como descrito por Stothard et al. (1998) e Laws e Bishop (2003), os maiores dficits presentes na adolescncia estariam relacionados linguagem expressiva, a morfologia e gramtica da lngua e s habilidades de processamento fonolgico. A partir das informaes da literatura e de nossa experincia clnica, acreditamos poder discutir algumas questes que consideramos fundamentais para a teraputica de crianas com diagnstico de DEL. Ao contrrio do grande nmero de pesquisas com crianas com DEL, pouco tem sido relatado sobre os adolescentes com esse distrbio, o que implica, na prtica fonoaudiolgica, em uma limitao desses profissionais em realizarem uma avaliao e tratamento vlidos que no negligenciem os problemas de linguagem (atuais ou no) desses indivduos, o que acarretaria em diagnsticos e planejamentos teraputicos incorretos. Uma prova disso est na escassez de estudos sobre a prevalncia de desordens de linguagem em adolescentes, de pesquisas que relatem quais as estratgias de interveno mais efetivas e dados insuficientes sobre quais objetivos devemos enfatizar no processo de reabilitao. A existncia de poucos testes de linguagem padronizados para adolescentes ou que sejam sensveis para indicar seus dficits de linguagem tambm dificulta a comparao do desempenho desses sujeitos com seus pares normais e a verificao dos padres lingsticos que adquiriram um nvel razovel, assim como, dificulta o monitoramento teraputico. Alm disso, poucos fonoaudilogos acompanham o mesmo sujeito com DEL por muitos anos e muitos no tm como predizer o que ocorrer no seu futuro social, acadmico e lingstico. Por isso, deve-se destacar a importncia dos estudos longitudinais sobre o DEL para que os fonoaudilogos possam melhor predizer, a partir dos dados obtidos na fase pr-escolar, o desempenho desses indivduos na adolescncia e na vida adulta. Assim, poder-se-ia planejar um

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processo de reabilitao que visasse, junto com outros profissionais, melhores oportunidades vocacionais, econmicas e pessoais para os adolescentes com DEL. A terapia de linguagem com adolescentes com DEL deve enfatizar estratgias e tcnicas que facilitem como o indivduo pode aprender, assim essas habilidades podem ser generalizadas mais facilmente para o uso dirio. O adolescente deve participar do planejamento do seu prprio processo de reabilitao, como, por exemplo, identificando quais comportamentos so deficientes e importantes para ele e fornecendo exemplos de situaes nas quais as estratgias aprendidas podem ser utilizadas, treinando, assim, suas habilidades pragmticas, metalingsticas e metacognitivas. Esse tipo de envolvimento tambm pode reduzir os problemas de motivao freqentes que ocorrem em adolescentes com DEL, como relatado por Beitcham et al. (2001); Conti-Ramsden e Botting (2004). Os objetivos teraputicos devem enfatizar as habilidades comunicativas funcionais a fim de promover maior interao e aceitao social e proporcionar maiores chances para o sucesso acadmico e pessoal. Essas habilidades devem ser aprendidas e praticadas em diversas situaes de

interao, o que acarretaria em maior segurana e motivao, diminuindo a probabilidade de apresentarem dificuldades emocionais e com seus pares, isolamento social e problemas de conduta, como demonstram alguns estudos (Redmond e Rice, 2002; Conti-Ramsden e Botting, 2004). Alm disso, o planejamento das atividades deve considerar o estgio lingstico no qual o adolescente se encontra e as atividades propostas devem ser determinadas a partir do seu nvel cognitivo e social. Concluso Mesmo considerando que a partir de um estudo de caso no seja possvel realizar generalizaes, quisemos demonstrar aos fonoaudilogos que as dificuldades apresentadas por portadores de DEL no se restringem apenas linguagem oral ou a infncia, pois continuam a demonstrar problemas de linguagem e aprendizagem com conseqncias educacionais e sociais para toda a vida. Entretanto, ao mesmo tempo, procuramos destacar todo potencial de desenvolvimento dessas crianas, e que, com encaminhamento adequado e participao ativa do prprio sujeito, as perspectivas dessa populao podem ser ampliadas de forma significativa.

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Endereo para correspondncia: Debora Maria Befi-Lopes R. Comendador Miguel Calfat, 648 - Vila Olmpia - So Paulo - SP - CEP: 04537-082.

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