S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 11 SECCIN I

PNEUMONIAS BACTERIANAS E VIRAIS

Dr. Ral Ruvinski, Dra. Mara C. Balanzal

I. GENERALIDADES

pneumonia, infeo do parnquima pulmonar, causada pela agresso de microorganismos, particularmente vrus e bactrias. Em crianas menores de 5 anos representa um problema sanitrio grave, especialmente nos pases em desenvolvimento onde sua freqncia e gravidade dentro da mortalidade infantil precoce exige aes efetivas para seu controle (1, 2). Nos pases em vias de desenvolvimento predomina a etiologia bacteriana, segundo dados obtidos de estudos realizados em distintas regies, com base na identificao bacteriolgica no aspirado pulmonar e em hemoculturas (3, 4). Nos pases desenvolvidos acredita-se que a maioria das pneumonias de origem viral (5). No entanto, publicaes recentes sugerem que a incidncia das infeces bacterianas seria maior que o informado em estudos prvios (6). Dados epidemiolgicos sobre infeces respiratrias agudas (IRA) do trato respiratrio inferior so escassos nos pases da Amrica Latina, o que complica a avaliao da magnitude do problema. O conhecimento dos microorganismos predominantes em cada rea, os sorotipos de bactrias mais freqente e sua resistncia a antibiticos, so indispensveis para definir estratgias locais (7). Estes dados so fundamentais para a seleo dos antibiticos de eleio e a administrao de vacinas especficas (8, 9). Tecnicamente difcil isolar os agentes etiolgicos das pneumonias bacterianas mediante culturas ou identificao rpida de antgenos, mas o problema ainda maior em locais onde no se dispe de laboratrios suficientemente equipados (10). Outro fator a ser considerado a alta freqncia de etiologias mistas, entre 25 e 75% dos casos em distintos estudos (11, 12).
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O mdico que atende crianas, em conseqncia, baseia geralmente seu diagnstico de pneumonia bacteriana ou viral em achados clnicos, hematolgicos e radiogrficos, relacionandoos com fatores tais como a idade, as caractersticas do hspede e a situao epidemiolgica. Da que, frente a uma criana com diagnstico presumido de pneumonia, colocam-se duas questes: 1) Determinar se o fator etiolgico do quadro viral ou bacteriano para poder decidir a administrao ou no de antibiticos (13). 2) Qualificar o grau de severidade da doena e o aparecimento de complicaes, o que determinar a necessidade de controle ambulatorial do paciente ou mesmo seu encaminhamento a um centro de internao, estabelecendo o nvel de complexidade requerido. importante destacar que estas aes requerem a capacitao adequada dos integrantes da equipe de sade no diagnstico clnico. Alm disso imperativo analisar os fatores que condicionam pneumonias severas com maior risco de morte. Em um estudo realizado em Papua Nova Guin, analisaram-se os mencionados fatores em 987 crianas internadas (14). Nos prximos pargrafos sero abordados os aspectos clnico-teraputicos, estabelecendo previamente algumas correlaes fisiopatolgicas que so consideradas indispensveis para a melhor compreenso destes problemas.

II. ETIOPATOGENIA
As pneumonias so causadas em geral por vrus e bactrias do meio ambiente. A maioria ingressa no aparelho respiratrio por via aergena e menos freqentemente hematognica ou linftica. Estes microorganismos so transmitidos de pessoa a pessoa a partir de secrees respiratrias contaminadas ou por micro aspirao de germes que colonizam a rinofaringe do prprio indivduo (15) A flora normal est constituda por numerosas bactrias aerbicas e anaerbicas Gram-positivas e Gram-negativas. Predominam os Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no encapsulado, Staphylococcus aureus, Branmhamella catarralis, Streptococcus sp. e os anaerbicos penicilino-sensveis como Peptostreptococcus e outros em inoculaes baixas de 103 a 104/ml. Em estudos epidemiolgicos (16), determinou-se uma relao direta entre a colonizao nasofarngea por S. pneumoniae, pneumonia e/ou bacteremia produzidas pelos mesmos sorotipos. As bactrias relacionadas mais freqentemente com pneumonia em crianas menores de 5 anos so a S. pneumoniae e H. influenzae, ambas isoladas habitualmente das orofaringes de crianas sadias (17).

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a) Mecanismos de defesa do pulmo O aparelho respiratrio possui mecanismos de defesa (18), mediante aes mecnicas e respostas imunolgicas, que garantem a esterilidade das vias areas inferiores, impedindo a invaso bacteriana. A primeira barreira constituda pelo reflexo tussgeno; as bifurcaes bronquiais favorecem a impactao de germes e partculas sobre as paredes mucosas quando se estabelece um fluxo areo turbulento. O aparelho muco-ciliar o encarregado da "limpeza" do muco1, mediante o mecanismo de varredura de seus clios. Quando estas instncias so superadas, os macrfagos alveolares fagocitam as bactrias patognicas e os vrus, constituindo uma formidvel barreira com capacidade de bloquear a invaso microbiana (19). Esta ao complementada pela atividade de granulcitos e polimorfonucleares, do sistema de complemento e da imunidade especfica humoral (imunoglobulinas) e celular. Existem diversos fatores que podem alterar estes mecanismos. Os vrus respiratrios destroem clios e alteram seu cdigo gentico, diminuindo sua mobilidade e a efetividade da limpeza. Isso leva a um aumento importante de bactrias com inculos maiores que 105, que superam a capacidade fagocitria dos macrfagos alveolares, favorecendo a invaso. Dano similar causado pelas drogas utilizadas como antitussgenos ou expectorantes, hipnticos, fumaa de cigarros e outros fatores do meio ambiente, como os produtos da combusto de resduos orgnicos. J se demostrou que algumas condies do hspede predispem a que a resposta imunolgica seja pobre. A desnutrio diminui os nveis de imunoglobulinas A 11S nas secrees (20) responsveis por impedir a aderncia e que tm, alm disso, funes de anticorpo especfico. Diversas alteraes imunitrias predispem a pneumonias severas ou recorrentes, como o dficit de IgG, em especial alguns subtipos: Ig2 e Ig4 (21, 22). Entre as condies que favorecem as infeces respiratrias do trato inferior, encontraram-se os nveis baixos de anticorpos contra polissacardeos pneumoccicos em lactentes menores de 6 meses, o que aumenta o risco de IRA grave (23). b) Mecanismos de ao das bactrias Os germes possuem mecanismos que permitem sua ao patognica: a cpsula do S. pneumoniae lhe permite resistir fagocitose; o Mycoplasma pneumoniae adere ao epitlio respiratrio por meio de uma organela especializada, a protena P (24). O H. influenzae no encapsulado possui fmbrias que favorecem a aderncia ao epitlio respiratrio, mas no invasividade (25). Esta ltima propriedade inerente aos H. influenzae encapsulados, habitualmente do tipo b, que produzem infeces sistmicas e eventualmente pneumonia secundria. Os vrus multiplicam-se dentro das clulas ciliadas, causando danos por ao citoptica e resposta inflamatria observando-se necrose e leses cilioepiteliais em brnquios e bronquolos, hipersecreo de muco, formao de tampes que obstruem a luz, infiltrados mononucleares e grande quantidade de lquido e leuccitos dentro dos alvolos(26).
1 Do ingls "clearance".

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So reconhecidas trs etapas no desenvolvimento da pneumonia bacteriana (27): 1) A colonizao de patgenos que invadem a mucosa bronquial e liberam toxinas tais como as pneumolisinas do S. pneumoniae, a fenazina das Pseudomonas ou a hialuronidase do S. aureus. O fenmeno da inflamao inicia-se com o recrutamento de neutrfilos e danos secundrios ao das protenas e anions super-oxidantes liberados, alm de outros mediadores como a interleuquina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (FNT). Foram encontrados nveis de IL-1 significativamente elevados no lquido do lavado broncoalveolar (LBA) de pacientes com pneumonia (28). 2) A mucosa danificada permite que fiquem expostos receptores especficos favorecendo a aderncia dos patgenos e a posterior invaso. 3) A invaso e disseminao costumam ser quase simultneas. Quando os vrus penetram dentro dos macrfagos deprimem seus mecanismos bactericidas, diminuem sua interao com os linfcitos T (L-T) citotxicos e aumentam o risco de pneumonia. A relao da pneumonia grave com diversos fatores foi estudada amplamente. Por exemplo, a hipercoagulao com atividade fibrinoltica e coagulopatia por consumo, com hipocoagulao associada a fibrinlise, so de mau prognstico (29). Os lactentes com pneumonia grave e timo pequeno ou ausente, podem apresentar alteraes das subpopulaes de L-T e diminuio do nvel do fator srico tmico, expressando um dficit de imunidade especfica mediada por clulas (30). Algumas bactrias e vrus com caractersticas muito virulentas podem condicionar pneumonias fulminantes como se observa no quadro seguinte.

Quadro 1: Pneumonias progressivas ou fulminantes; etiologias mais freqentes Bacterianas Enterobactrias Gram-negativas Klebsiella pneumoniae Enterobacter Escherichia coli Pseudomona aeruginosa Herpes simplex Outras: S. aureus (resistente a meticilina) Chlamydia psittacii Mycobacterium tuberculosis Virais Influenza Adenovrus Varicela Zoster Sarampo Citomegalovrus Epstein Barr

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Em concluso, a pneumonia grave estaria relacionada com trs situaes: 1) Ausncia de mecanismos de defesa efetivos; 2) Grau de seletividade da resposta inflamatria para destruir patgenos com pouco dano ao parnquima pulmonar; 3) Incapacidade de reparao do tecido pulmonar. Existem alm disso mltiplas situaes nas quais uma depresso acentuada da imunidade pode significar risco maior de morte. Isto foi observado durante um surto epidmico de sarampo ocorrido na Argentina no perodo de 1974 a 1976 (31).

III. AVALIAO CLNICA

Frente a uma infeco pulmonar, o mdico deve definir estratgias diagnsticas e teraputicas. Diferentes agentes etiolgicos podem causar quadros clnicos muito similares e um mesmo microorganismo pode dar lugar a quadros muito diferentes. Identificar o agente etiolgico de uma pneumonia tarefa difcil, especialmente em grupos de idade peditrica (32). A avaliao clnica, um interrogatrio completo e um exame fsico exaustivo podem proporcionar em grande nmero de casos os elementos suficientes para tomar decises teraputicas, especialmente quando o acesso ao diagnstico radiolgico ou de laboratrio difcil. Quantificar a gravidade e identificar os fatores de risco ou as patologias associadas permitem tomar decises teraputicas (Quadros 2 e 3). Na maioria dos casos, pode-se estabelecer um diagnstico presumido de pneumonia em toda criana que apresenta inicialmente taquipnia ou tiragem subcostal (33-35). Este ltimo sinal expressa maior comprometimento respiratrio, coexistindo s vezes com batimento das asas do nariz, gemido ou cianose (36). O exame fsico pode revelar menor comprometimento respiratrio do lado afetado, secundrio dor, diminuio das vibraes vocais em caso de derrame e macicez percusso de grau varivel, sinal relevante em pneumonias extensas. auscultao existe diminuio do murmrio vesicular do lado afetado. Esta assimetria costuma ser o achado mais freqente e muitas vezes nico, especialmente em crianas pequenas. Os estertores crepitantes no modificveis com a tosse e as manobras cinsicas, um sopro tubrio ao final da inspirao, a broncofonia e a pectorilquia afnica, completam a sndrome clssica de condensao pulmonar. A posio antlgica, secundria dor torcica, expressa um possvel comprometimento pleural. A tosse inicialmente seca, irritativa, s vezes de cachorro, pode tornar-se produtiva com escarro denso e at ferruginoso. comum a criana apresentar febre axilar de 38,5 a 40 C e sinais de comprometimento geral como mal estar, anorexia, dificuldade para beber, palidez, facies ansiosa, vmitos, epigastralgia e distenso abdominal. Em algumas ocasies foi constatado o avermelhamento homolateral da bochecha do lado afetado. Pode-se tambm observar sonolncia ou irritabilidade. Em quadros graves deve-se prestar especial ateno para detectar sinais de insuficincia cardaca como taquicardia, ritmo de galope, estertores

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Quadro 2: Fundamentos da metodologia diagnstica da pneumonia Avaliao Clnica Metodologia Interrogatrio Exame fsico Objetivos Diante da presuno diagnstica de pneumonia, determinar: Grau de gravidade Etiologia Possveis patologias associadas; Confirmar o diagnstico da pneumonia; etiologia provvel; Confirmar a etiologia da pneumonia;

Radiolgica

Radiografia de trax

De laboratrio Tratamento

Hemograma Corante de Gram Culturas Mtodos rpidos

Ambulatrio

Antibiticos Controle clnico (48 h) Internao hospitalar: Sala peditrica Unidade de terapia intensiva

Referncia

crepitantes em ambas as bases pulmonares e cardiomegalia. Tambm foram informados sinais menngeos (37), esplenomegalia, dor na fossa ilaca direita simulando um quadro apendicular, exantema cutneo e uma erupo petequial difusa. Esta ampla descrio de sinais e sintomas, alguns sistmicos e outros estreitamente relacionados com o aparelho respiratrio, pode ter caractersticas particulares em lactentes e recm-nascidos. Nos lactentes e crianas pequenas, as pneumonias costumam iniciar-se com um quadro febril brusco, sendo s vezes a convulso o motivo da consulta. medida em que o quadro progride, aparecem manifestaes que expressam maior gravidade: inquietude ou letargia, deixam de comer, apresentam tiragem subcostal, respirao acelerada e superficial (mais de 50 por minuto em lactentes de 2 a 12 meses), gemido expiratrio, cianose perifrica, distenso abdominal e taquicardia. O exame fsico nem sempre revela a presena de uma pneumonia. Em certas ocasies apenas se constata uma assimetria auscultatria, com diminuio ou abolio de rudos respiratrios do lado afetado. habitual observar lactentes febris com comprometimento leve ou moderado do estado geral, sem manifestaes respiratrias, que se catalogam como "febre sem

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Quadro 3: Algoritmo para diagnstico e decises teraputicas em pneumonias adquiridas na comunidade

Sinais de perigo(-) Taquipnia Raios X: lobar ou segmentar Histria clnica Exame fsico Raios X de trax Idade < 3 meses Sinais de perigo (+) Tiragem intercostal Cianose Doenas associadas Raios X: multifocal, derrame, pneumatocele, pneumotrax INTERNAO Raios X de trax Hemograma com Vel. de Sedimentao. Hemocultura Lquido pleural (citoqumico, Gram, cultura,CIE*, ltex)

AMBULATRIO Antibiticos

Suspeita de S. pneumoniae, H. influenzae

Suspeita de M. pneumoniae Eritromicina > 5 anos Penicilina V.O

< 5 anos Amoxicilina V.O.

Antibiticos

< 5 anos

> 5 anos

CONTROLE 48 HORAS Evoluo favorvel Evoluo desfavorvel

Amoxicilina I.V.

Penicilina I.V.

CONTROLE 48 HORAS

10 dias de Tratamento

2a. avaliao

Evoluo favorvel

Evoluo desfavorvel

Raios X de controle em 1 ms

Eventual internao

10 dias de Trat. 2a. avaliao Raios X de controle Raios X avaliar culturas, PPD

*Contra-imunoeletroforese TRATAMENTO ESPECFICO para condies associadas e etiologia viral (influenza, adenovrus); M. pneumoniae ou anaerbios; doenas associadas (fibrose cstica, HIV e outras alteraes imunolgicas); aspirao ou corpo estranho; tuberculose; derrame pleural; insuficincia respiratria.

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foco" de provvel etiologia viral. A ausncia de sinais neste grupo de idade no descarta a existncia de pneumonia; motivo pelo qual aconselhvel solicitar uma radiografia de trax dentro de 3 dias de iniciados os sintomas. No recm-nascido as manifestaes respiratrias so ainda menos evidentes. Costumam predominar os sinais gerais de spsis, como recusa do alimento, letargia, hipotonia, convulses, vmitos, distenso abdominal, palidez, cianose, hipotermia, com grau varivel de comprometimento respiratrio: taquipnia (mais de 60 por minuto), episdios apnicos, tiragem, batimento das asas do nariz e gemido. uma preocupao permanente determinar sinais clnicos especficos e sensveis, de fcil aplicao, que possam prognosticar com o menor erro possvel a presena de pneumonia. Mltiplas publicaes analisam retro e prospectivamente os sinais e sintomas clnicos mencionados anteriormente. A maioria determinou que a taquipnia o sinal de melhor valor prognosticante (33, 34, 36, 38). Para alguns, a febre alta, a recusa do alimento e os vmitos so tambm indicadores sensveis (34). Segundo outros autores, a impresso clnica ("no parece bem") o parmetro mais significativo (39, 40). Tambm foram estudados os valores limites da freqncia respiratria em funo da idade e das variaes fisiolgicas, existindo consenso em aceitar a cifra de 60 por minuto para definir respirao rpida no recm-nascido. Com respeito aos sinais clnicos prognosticantes de gravidade, existe coincidncia em aceitar a tiragem subcostal como indicador vlido (33, 34)2. Shann determinou vrios sinais prognosticantes de morte (41), destacando-se como relevantes a doena prolongada e a pneumonia em desnutridos sem febre. A incapacidade de alimentar-se, a cianose e o batimento das asas do nariz tambm foram assinalados por este autor e por Spooner (14). No quadro seguinte so detalhados estes dados e os critrios de internao. Muitos autores tentaram relacionar as manifestaes clnicas, hematolgicas e radiolgicas com a provvel etiologia viral ou bacteriana de uma pneumonia e, neste ltimo caso, de individualizar a bactria responsvel. A maioria deles conclui que no existem evidncias categricas que permitam tal diferenciao (42, 43). A descrio clnica relatada previamente corresponde pneumonia produzida classicamente por S. pneumoniae. A seguir, so analisadas algumas caractersticas das pneumonias produzidas por outros agentes. O Haemophilus influenzae causa aproximadamente 30% dos casos das pneumonias, com cultura positiva, em menores de dois anos, correspondendo aproximadamente 35% ao tipo b (44). No apresentam caractersticas clnicas patognomnicas que as diferenciem das produzidas por S. pneumoniae. Quando se trata do H. influenzae tipo b (45), o comeo pode ser brusco, s vezes com toxemia (46). O derrame pleural usual e a pericardite excepcional (47, 48). Observa-se associao com meningite em alguns pacientes e com otite mdia aguda em 50% dos casos.

Para uma documentao mais extensa e detalhada sobre as IRA nos recm-nascidos e nos lactentes menores de dois meses de idade, consultar o captulo correspondente neste mesma publicao, a cargo do Dr. Gerado Cabrera Meza.

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Quadro 4 Sinais clnico preditivos de morte por pneumonia Segundo SHANN: Doena prolongada Incapacidade para alimentar-se Gemido Tiragem Cianose Hepatomegalia Leucocitose Radiologia com mudanas severas Desnutridos afebris Segundo SPOONER: Cianose Incapacidade para alimentar-se Outros: Batimento das asas do nariz Idade menor que 1 ano Desnutrio Febre de mais de 7 dias Primognito Sinais de dificuldade respiratria grave: - tiragem intercostal - batimento das asas do nariz - cianose Aspecto txico Idade menor que 3 meses Sinais neurolgicos: - convulses - sonolncia - irritabilidade Desnutrio Lactente pequeno febril Incapacidade para alimentar-se ou hidratar-se Doenas subjacentes com comprometimento imunolgico Recorrncia de pneumonia Falta de resposta ao tratamento oral Ncleo familiar de alto risco social Sinais clnicos que sugerem indicao de internao

Informa-se pneumonia por S. aureus com menor freqncia que em anos anteriores, predominando em menores de um ano, ainda que alguns autores registrem recentemente um aumento em crianas maiores e adolescentes (49). Os quadros virais prvios, como influenza, sarampo ou varicela so fatores predisponentes. A apresentao inicial similar descrita para S. pneumoniae mas de evoluo mais rpida, com sinais toxmicos, acentuado decaimento geral e prostrao. A febre e a dificuldade respiratria foram os sinais principais de apresentao em 61 casos informados por Chartrand e McCracken (50). Nas formas mais graves observou-se choque, cianose, distenso abdominal, hepatomegalia, associando-se com anemia acentuada e/ou desidratao. A bacteremia freqente, 29% em pneumonia primria (50) e ainda maior quando secundria a outros focos, como piodermite, osteoartrite ou abcessos. A descompensao mecnica e funcional pode progredir

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para insuficincia respiratria, agravada pela apario de piopneumotrax hipertensivo que deve ser drenado rapidamente (51). Considerando-se as mudanas bruscas que podem acontecer, aconselhvel a internao e o controle estrito quando h suspeita ou quando certificada esta etiologia. A estafilococcia intra-hospitalar mais grave, e ocorre com mais complicaes, devido agressividade do agente e s condies mais vulnerveis do paciente (52). A pneumonia por Streptococcus -hemoltico do grupo A (53), aparece ocasionalmente como complicao de infeces virais, em especial as causadas por vrus influenza (54), sarampo, varicela, rubola, ou bacterianas como a coqueluche. A clnica muito varivel, de comeo sbito com calafrios ou bem insidioso. Observaram-se empiemas e bacteremias, bem como erupo escarlatiniforme e exantema purprico. Recentemente, informou-se de formas fulminantes (54) com apnia, choque, hipoxia e hipercapnia. Observou-se nos Estados Unidos, por exemplo, um aumento da incidncia de pneumonia por Streptococcus do Grupo B em neonatos. Pode apresentar-se como infeco precoce, antes do quinto dia de vida, ou tardia, at a sexta semana, com maior incidncia do sorotipo III. So fatores predisponentes a ruptura prematura de membranas, a colonizao materna e o baixo peso ao nascer. Tambm se determinou uma possvel relao com a baixa concentrao de anticorpos contra o polisacardeo capsular nativo tipo III (55). difcil diferenci-la clinicamente de outros tipos de dificuldade respiratria neonatais (56), principalmente da sndrome de membrana hialina. As enterobactrias Gram-negativas e a Pseudomona aeruginosa so patgenos oportunistas, que ocasionalmente causam pneumonia quando existem fatores de risco associados, como hospitalizao prolongada e prticas invasivas, tais como ventilao mecnica e catteres intravasculares. Observou-se um aumento em sua freqncia devido maior sobrevida de pacientes portadores de imunodeficincias primrias ou secundrias, proliferao de unidades de cuidados intensivos e ao emprego generalizado e s vezes irracional de drogas antimicrobianas. A pneumonia por Klebsiella pneumoniae rara em lactentes e crianas pequenas, pode apresentar-se em hspedes normais, mas mais freqente em imunocomprometidos e em recmnascidos, s vezes com surtos epidmicos nos berrios (57). O quadro clnico costuma ser semelhante ao da pneumonia pneumoccica no incio, mas de evoluo mais rpida ou de curso fulminante. caracterstica a secreo mucosa espessa e abundante com tendncia acentuada destruio do parnquima com formao de abcessos e empiema (58). So freqentes os sinais de bacteremia com o comprometimento do estado geral (59). A pneumonia por P. aeruginosa apresenta-se em pacientes hospitalizados com enfermidades subjacentes, tais como a doena fibroqustica e a leucemia (60). A contaminao de equipamentos de aerossolterapia e de respirao assistida de alto risco para lactentes pequenos (61). Afeta ambos os campos pulmonares, com formao de abcessos, podendo observar-se na pele leses petequiais e purpricas por trombo-embolismo e vasculite. O ectima gangrenoso uma leso de pele altamente sugestiva desta etiologia. Outras enterobactrias como Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter e Acynetobacter, tambm foram isoladas em casos de pneumonia, constituindo sempre quadros graves e de prognstico reservado.

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Existe consenso em aceitar que uma condensao lobar ou massiva, a pleurisia purulenta e a presena de pneumatoceles so altamente sugestivas de etiologia bacteriana. Por sua vez, um quadro obstrutivo com hipersonoridade percutria, espirao prolongada e sibilncias caracterstico da sndrome bronquioltica, sendo o Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) a causa mais comum. Existe um nmero importante de pacientes com IRA do trato inferior no includos nos dois grupos mencionados, que levantam srias dvidas sobre sua etiologia e podem corresponder s chamadas pneumonias atpicas. Os agentes que mais freqentemente tm sido vinculados com quadros clnicos de pneumonia atpica so o M. pneumoniae, as Chlamydias (trachomatis, psittacii, pneumoniae) e alguns vrus respiratrios (62) com manifestaes sistmicas e respiratrias muito similares. Em crianas de idade escolar, o M. pneumoniae a causa mais freqente de pneumonia atpica, variando a apresentao clnica desde formas leves ou moderadas as mais comuns at quadros graves (63). O caracterstico o comeo gradual com mal-estar, febre, cefalias e tosse irritativa que se manifestam a partir do terceiro ou quinto dia. A auscultao pouco significativa: estertores finos e sibilncias, de escassa magnitude em relao intensidade da tosse (64, 65). Ocasionalmente, quando aparecem derrames usualmente pequenos, o curso mais prolongado e o nmero de complicaes maior (Quadro 5) (66, 67). O M. pneumoniae muito ubquo, tem possibilidade de mltiplos comprometimentos, e pode apresentar-se com miringite bolhosa ou otite mdia severa, exantemas mculo-papulares, sndrome de Steven-Johnson e meningite (67). O diagnstico diferencial com infeces por vrus respiratrios, em especial quando predominam as sibilncias, difcil de estabelecer. A falta de resposta aos antibiticos -lactmicos em uma pneumonia presumidamente pneumoccica, orienta entre outras etiologias, para a possibilidade de um M. pneumoniae, especialmente em crianas de idade escolar. Na ltima dcada reconheceu-se uma sndrome de pneumonia afebril, mais freqente em lactentes durante os primeiros quatro meses de vida (68), de comeo gradual e curso subagudo. produzida pela Chlamydia trachomatis, adquirida no momento do nascimento, por transmisso desde o canal do parto. Nesta pneumonia so caractersticos os acessos prolongados de tosse intensa com golpes curtos, taquipnia e estertores finos bilaterais. Em um estudo realizado na Argentina encontrou-se sorologia positiva para C. trachomatis em 19,2% de 255 crianas de 1 a 18 meses de idade, apresentando-se como bronquiolite em 17% e como pneumonia em 20% dos pacientes (69). pouco freqente em maiores de um ano de idade (70). A Chlamydia pneumoniae da cepa TWAR uma causa pouco comum de pneumonia em crianas pequenas. A maioria leve ou assintomtica, raramente severa (71). Costuma apresentar comprometimento da orofaringe, disfonia prolongada e aparecimento posterior de tosse. Os demais sinais e sintomas so similares aos produzidos por M. pneumoniae (72), podendo existir uma relao causal com posterior hiperreativao da via area como tambm se descreveu para o VSR (73). A Chlamydia psittacii o agente causal da psitacose. Os periquitos so o principal reservatrio, mas qualquer espcie de pssaro pode hosped-la. observada com baixa freqncia associada

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Quadro 5: Pneumonia por Mycoplasma Pneumoniae: Freqncia de sinais, sintomas e achados radiolgicos Sinais e sintomas Tosse Mal-estar Vmitos Dor abdominal Cefalias Febre Estertores Faringite Adenopatias Otite mdia Achados radiolgicos Condensao lobar Condensao parcial Padro intersticial Lobar + intersticial Derrame pleural

97% 82% 40% 35% 32% 60% 70% 50% 50% 2%

8% 13% 20% 10% 14%

a surtos epidmicos (74). Costuma comear bruscamente com febre alta, cefalias intensas, mialgias, faringite e epistaxe, predominado os sintomas respiratrios: tosse persistente, taquipnia e sinais de pneumonia severa com hipoxia. Podem apresentar-se complicaes como encefalite, convulses, anemia hemoltica ou outras. A esplenomegalia freqente. A pneumonia causada por vrus respiratrios tem mltiplas formas clnicas de apresentao, como foi comprovado em uma investigao virolgica realizada em pacientes internados (75). Depois de uns dias de corrimento nasal e queda moderada do estado geral, aparece tosse irritativa, vmitos, febre entre 38 e 40 centgrados. Em lactentes, no entanto, a febre pode ser mnima ou at ausente, predominando em casos graves os episdios apnicos (76). Evoluem com aumento da freqncia respiratria, tiragem, batimento das asas do nariz e achados auscultatrios mnimos, estertores subcrepitantes, roncos, s vezes estertores crepitantes finos, focalizados ou bilaterais, expirao prolongada e/ou sibilos. Em algumas crianas difcil diferenciar a pneumonia viral das causadas por S. Pneumoniae ou H. influenzae. Se evoluir para a broncopneumonia necrotizante, o que no freqente, pode-se instalar o quadro da insuficincia respiratria como expresso de bloqueio alvolo-capilar. So relevantes o aumento da tosse, a apnia, a cianose em repouso e uma alterao acentuada de gases no sangue arterial. Os adenovrus so causa pouco freqente de pneumonia em crianas (77, 78). Manifestam-se habitualmente com sndrome obstrutiva de intensidade varivel, pneumonia atpica ou condensaes parenquimatosas. Os casos severos costumam ser causados pelos sorotipos 3, 5 e 21 (79). Existe risco de seqelas, como bronquiectasias e bronquiolite obliterante (80). O vrus influenza A causa de IRA baixa durante surtos epidmicos, com maior risco para lactentes, idosos e imunodeprimidos. Existe grande variabilidade nos quadros clnicos. As formas graves que requerem hospitalizao representam menos de 1% dos casos (81), podendo auscultar-se estertores finos bilaterais nas bases pulmonares. Quando o processo se agrava, apresentam-se

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sinais de insuficincia respiratria, apnias prolongadas, bradicardia, complicaes digestivas e neurolgicas como quadros encefalticos ou convulses, de forma similar a outras infeces virais graves (82). O vrus influenza B raramente causa pneumonia, salvo quando existem condies predisponentes, com doena pulmonar crnica, cardiopatias, imunossupresso, nas quais o comprometimento respiratrio pode ser muito grave (83). O vrus parainfluenza foi identificado em crianas com sndrome bronquioltica, predominando o tipo 3 em pacientes que requerem internao. Tambm foi isolado em pneumonias com condensaes limitadas, como as descritas para outros vrus respiratrios. Em geral, cursa com quadros moderados, mas j foram relatados alguns casos fatais (84). Os trs agentes seguintes causam ocasionalmente, como complicao, pneumonias em crianas menores de 5 anos, originando situaes de particular risco: a Bordetella pertussis, o vrus do sarampo e o Mycobacterium tuberculosis. Estes trs microorganismos so de interesse por vrios motivos: a) As infeces que produzem podem ser prevenidas com vacinas especficas, que evitam a doena ou diminuem o risco de complicaes. b) So doenas prevalentes em pases em desenvolvimento onde as coberturas alcanadas pelos programas de imunizao podem ser adequadas, mas as condies de vida e o acesso aos servios de sade para tratar estas complicaes so difceis na maior parte do tempo. c) As taxas de morbi-mortalidade so significativas em surtos epidmicos, com maior risco para lactentes, pacientes desnutridos e com comprometimento imunolgico (31). A coqueluche caracterizada em crianas pequenas pelos acessos de tosse paroxsticas, precedida por tosse irritativa comum a outros processos das vias areas superiores. No lactente, o quadro menos definido, com episdios de apnia prolongada e cianose. As complicaes mais freqentes so a broncopneumonia por germes oportunistas e a encefalopatia hipxica, que podem levar morte. Ante uma "sndrome pertussis" no lactente, a diferenciao etiolgica entre a B. pertussis e agentes virais como os Adenovrus (tipos 3 e 5) ou outros, pode ser muito difcil. Em um estudo de 51 crianas com quadro clnico de sndrome pertussis, causada por B. pertussis, VSR ou infeco mista, os sinais predominantes foram apnia (18 a 21%), tosse paroxstica hemetisante, sibilos e cianose, com igual freqncia nos trs grupos avaliados (85). O vrus do sarampo causa com pouca freqncia pneumonia de clulas gigantes que se apresenta habitualmente como um quadro de grave dificuldade respiratria durante o perodo intra-eruptivo. Esta entidade o resultado da multiplicao do vrus na rvore respiratria, formando grandes sinccios que invadem as estruturas pulmonares. Clinicamente, manifesta-se com tosse no produtiva e os sinais de dificuldade respiratria comentados, tendo uma elevada mortalidade (86). A pneumonia bacteriana secundria ao sarampo uma complicao freqente em lactentes e crianas pequenas; apresenta etiologia variada, includos os patgenos oportunistas.

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A tuberculose merece um comentrio especial como causa de pneumonia na criana. Em pases em desenvolvimento deve ser sempre um diagnstico a ser avaliado em casos de IRA do trato inferior, presumidamente bacterianas, que no evoluem no tempo esperado com terapia antimicrobiana. Na maioria das vezes so primo-infeces no caractersticas e a identificao do bacilo de Koch muito difcil, razo pela qual, em geral, inicia-se o tratamento especfico com base em achados clnico-radiolgicos, dos contatos com um foco bacilfero e da viragem tuberculnica.

IV. AVALIAO RADIOLGICA

A radiografia (Rx) um elemento de grande ajuda para o diagnstico da pneumonia ainda que, em determinadas ocasies, sua confirmao possa ser realmente difcil (87). Se uma criana tem tosse e dificuldade para respirar deve-se suspeitar de uma pneumonia. O achado da chamada sndrome de condensao pode ser considerado como evidncia presuntiva. As imagens radiolgicas confirmam sua presena, bem como sua localizao. A anlise radiogrfica pode ajudar a diferenciar um quadro de etiologia bacteriana ou viral (88, 89), levando em conta variveis tais como a idade da criana, o quadro clnico e outros dados de laboratrio (49, 90-93). Em uma porcentagem aprecivel de casos, pelo contrrio, impossvel tal preciso, surgindo dvidas que requerem uma paciente avaliao e seguimento evolutivo (94). Considera-se de interesse analisar alguns aspectos sobre a explorao radiolgica das pneumonias, situao na qual se v afetado principalmente o parnquima pulmonar, ainda que em certas ocasies podem ser comprometidas as vias areas e a pleura. Quando a condensao de distribuio lobar ou segmentar, a localizao topogrfica na radiografia facilitada conhecendo a segmentao pulmonar e aplicando os conceitos de sinal da silhueta (95). Isto permite determinar a localizao de uma opacidade intratorcica que apenas borrar o contorno de uma estrutura mediastinal ou do diafragma se estiver em contato com ela. A pneumonia pode afetar a um ou vrios segmentos ou lbulos, ou adotar uma distribuio difusa. A densidade das imagens de condensao pode ser homognea ou heterognea, com bordas claras delimitadas pela cisura ou ainda atenuadas. Na pneumonia predominam imagens de padro alveolar, algodoadas, com limites imprecisos, mal definidos e tendncia coalescncia. O broncograma areo um sinal essencial de acometimento alveolar no diagnstico. Consiste na visualizao de imagens claras tubulares que correspondem a brnquios intrapulmonares com ar em seu interior, contrastando com o parnquima pulmonar opaco que o rodeia. A presena deste sinal sugere claramente uma pneumonia, mas sua ausncia no a descarta. Nas pneumonias por S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella ou Psedomonas observa-se habitualmente as imagens descritas. Diante da progresso da leso, geralmente por necrose parenquimatosa, pode-se constatar sinais de padro destrutivo com imagens cavitrias. Estas leses arredondadas, hipertransparentes, de paredes finas no caso dos pneumatoceles e espessas para os abscessos, podem conter lquido. Quando esto comunicadas com a via area visualiza-se um nvel hidroareo. So observadas com freqncia nas pneumonias secundrias S. pneumoniae, Klebsiella, anaerbios e ao bacilo de

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Koch, e raramente nas pneumoccicas. O comprometimento intersticial caracterizado radiologicamente por imagens lineares e micronodulares difusas, costuma ser secundrio a infeces virais, por M. penumoniae, ou miliares como na tuberculose hematognica. O padro radiolgico das pneumonias virais, interpretado classicamente como de tipo intersticial, corresponde provavelmente apenas etapa inicial do curso evolutivo, dado que quando o processo progride para os alvolos, mostra um padro alveolar similar ao da pneumonia bacteriana. O comprometimento canalicular obstrutivo extrnseco ou intraluminal, manifesta-se na maioria dos casos por atelectasia. Esta constatada na radiografia por uma diminuio do volume do parnquima distal e o deslocamento das cisuras, do mediastino e do diafragama para o lado afetado. Quando o mecanismo obstrutivo do tipo valvular pode-se observar hipertransparncias ou reteno area distal. A pneumonia pneumoccica ou por H. influenzae, costuma estar associada com atelectasias parciais; a presena de atelectasias secundrias adenopatias sugerem etiologia tuberculosa. O comprometimento pleural, freqente nos quadros produzidos por S. pneumoniae, H. influenzae e Klebsiella, pode manifestar-se como derrame. Sua magnitude varia desde uma pequena separao pleural, opacificao dos ngulos costodiafragmticos ou costofrnicos, at a opacificao do hemitrax e o deslocamento do mediastino para o lado contralateral. No caso de pneumotrax, mnimo ou hipertensivo, a hipertransparncia acompanhada de colapso pulmonar. Quando o pneumotrax se regenera, observam-se imagens areas mltiplas difceis de distinguir das pneumatoceles, cistos e abscessos. So analisadas a seguir algumas caractersticas radiolgicas descritas para os agentes etiolgicos mais comuns. A pneumonia pneumoccica apresenta-se habitualmente com uma consolidao homognea que comea nos espaos areos perifricos com distribuio no segmentria (Foto No. 1). O padro radiolgico de tipo alveolar com broncograma areo, bordas definidas que afetam os lbulos superiores e inferiores. A cavitao pouco freqente e a resoluo radiogrfica rpida com tratamento antimicrobiano adequado. Excepcionalmente, afeta todo um lbulo (96) ou se apresenta como imagem redonda (97) ou como broncopneumonia difusa. A associao com atelectasia secundria a exsudado intraluminal freqente. O derrame parapneumnico pequeno s vezes difcil de identificar radiologicamente sem recorrer posio de decbito lateral ou ecografia, mtodo til para esta situao. Descreveram-se tambm derrame massivo, cavitaes por necrose e pneumotrax como secundrios a cepas mais virulentas ou em pacientes mais susceptveis. Os sinais radiolgicos aparecem a posteriori do incio dos sintomas clnicos e costumam persistir at trs meses aps a remisso dos mesmos. As imagens radiolgicas na pneumonia por H. influenzae costumam ser similares s do S. pneumoniae. s vezes, apresentam-se com padro intersticial ou como broncopneumonia, com opacidades no homogneas de distribuio segmentria que progridem at a consolidao do espao areo e predominam nos lbulos inferiores, afetando em 25% dos casos a mais de um lbulo (Foto No. 2). O derrame pleural freqente: estima-se sua ocorrncia entre 50 e 75% (98) e em 5% est associado com derrame pericrdico.

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Foto N 1: Paciente de 3 anos com pneumonia pneumoccica na base pulmonar direita e derrame parapneumnico.

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Foto N 2: Paciente de 2 anos de idade com diagnstico de spsis, meningite e pneumonia que afetou predominantemente o segmento apical do lbulo inferior esquerdo. Foi isolada H. influenzae do tipo b no lquido cefalorraquidiano e na hemocultura.

A pneumonia estafiloccica diferencia-se das anteriores pela freqncia de pneumatoceles, derrames e pneumotrax (Foto No. 3) (49). As pneumatoceles so secundrias a um mecanismo de obstruo valvular entre os abscessos peribronquiais e a luz bronquial, podendo alcanar grande dimenso. Sua freqncia de 50% dos casos (99, 100). A condensao parenquimatosa costuma apresentar-se como uma broncopneumonia confluente e excepcional o achado do broncograma areo. O derrame pleural encontrado em 50 a 60% dos casos e at 90% em sries mais antigas, podendo evoluir para empiema, piopneumotrax ou pneumotrax hipertensivo. Destaca-se a variabilidade rpida das imagens radiolgicas, s vezes em poucas horas, o que exige controles freqentes e requer, em certos casos, a drenagem cirrgica de urgncia. J se observou morte sbita em crianas pequenas por pneumotrax hipertensivo. A pneumonia por Streptococcus pyogenes manifesta-se com imagens broncopneumnicas de tipo segmentar. Afeta mais aos lbulos inferiores, mas s vezes bilateral. O derrame pleural habitual e o aparecimento de abscessos, ocasional.

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Infeces respiratrias em crianas

Foto N 3: Paciente de 5 anos de idade com quadro febril de cinco dias de evoluo, estado geral regular e pneumonia na base pulmonar direita que evoluiu para pneumotrax. Foi isolada S. aureus no lquido pleural.

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A radiologia da coqueluche produzida pela B. pertussis muito inespecfica; descrevem-se classicamente imagens pericardacas pouco densas com aspecto veloso ou espinhoso que correspondem a pequenas atelectasias. Observam-se tambm imagens que vo do hilo periferia, de tipo intersticial, hiperinsuflao, atelectasias, broncopneumonia confluente segmentar e linfoadenopatia hilares. A pneumonia por Klebsiella similar no incio causada por S. pneumoniae: a condensao parenquimatosa homognea, no segmentar, com preferncia pelos lbulos superiores e tambm broncograma areo. caracterstica a tendncia a produzir exsudado abundante e espesso que abaula as cisuras. freqente observar abscessos e cavidades mltiplas, comprometimento pleural com empiema, simulando a evoluo de uma estafilococcia ou uma tuberculose ps-primria. A pneumonia por P. aeruginosa apresenta comprometimento de ambas as bases pulmonares, consolidaes parenquimatosas bilaterais extensas, e sombras difusas em emplastros ou nodulares. Podem aparecer abscessos pequenos e derrames de escassa magnitude. A pneumonia por anaerbios secundria broncoaspirao desenvolve-se nos segmentos posteriores dos lbulos superiores e no segmento apical dos lbulos inferiores. Pode apresentar condensaes segmentares que se convertem facilmente em abscessos. A pneumonia atpica como a produzida pelo M. pneumoniae, mostra sinais radiolgicos muito inespecficos, com imagens mais parecidas com a pneumonia viral do que com a bacteriana. Predomina o padro reticular fino que sugere inflamao intersticial, de distribuio segmentar, progredindo para uma consolidao que lembra a pneumoccica. A localizao preferencial no lbulo inferior direito ou eventualmente bilateral (Foto No. 4) (101, 102). Os derrames pleurais so pequenos, sendo observados em 20% dos casos; 25% apresenta adenopatias hilares. Com respeito C. trachomatis, os achados radiogrficos sugerem dano pulmonar mais grave que o observado clinicamente. O comprometimento bilateral, com hiperinsuflao, infiltrados alveolares ou peri-hilares difusos, consolidaes em emplastro e densidades lineares que correspondem a atelectasias subsegmentares. excepcional a consolidao lobar, referida somente em 5 de 125 casos informados por RadKowski (103). As pneumonias virais costumam ser detectadas radiologicamente com infiltrados iniciais de tipo intersticial (104) mas rapidamente evoluem para um padro alveolar, coexistindo ambos freqentemente. As imagens de condensao parenquimatosa predominam nos lbulos inferiores e esto associadas com atelectasias subsegmentares. Nos lactentes e crianas na primeira infncia, observam-se reteno area, infiltrados hilares e reas de consolidao secundrias a atelectasias, enquanto que nos de mais idade o comprometimento lobar mais definido, mas as reas afetadas no se consolidam totalmente. Na pneumonia por adenovrus descreve-se espessamento das paredes bronquiais, densidades peribronquiais, a reteno area e infiltrados em emplastros ou confluentes (Foto No. 5). O diagnstico radiolgico de pneumonia no recm-nascido apresenta srias dificuldades. As imagens costumam ser menos circunscritas, difusas, devendo realizar-se o diagnstico diferencial com outras afeces muito freqentes do perodo neonatal, tais como a doena de membrana hialina, cardiopatias congnitas e aspirao de lquido amnitico meconial (Foto No. 6)(105).

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Infeces respiratrias em crianas

Foto N 4: Paciente de 6 anos de idade com diagnstico de M. pneumoniae por fixao do complemento.

Foto N 5: Paciente de 8 anos de idade com comprometimento basal bilateral e diagnstico positivo para adenovrus por imunofluorescncia em aspirado nasofarngeo.

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Foto N 6: Recm-nascido de 20 dias de vida que foi internado com diagnstico presumido de spsis. Na radiografia de trax observou-se hipoventilao pulmonar direita evoluindo para pneumonia, com boa resposta ao tratamento antibitico.

V. DADOS DE LABORATRIO
O benefcio mais importante que se pode esperar do apoio do laboratrio a distino entre uma pneumonia bacteriana e uma viral, e se fosse possvel, a identificao do microorganismo causador (32). Os estudos convencionais dificilmente permitem esta diferenciao: leucocitose em nmero maior que 15.000 e neutrfilos em banda maior que 500/mm3, sugerem uma pneumonia bacteriana, mas podem ser observados em outras doenas. A leucopenia em pacientes com processos muito graves e imunodeprimidos implica alto risco, mas um dado inespecfico. A protena C reativa quantitativa (PCR) foi considerada til para distinguir a pneumonia bacteriana da viral; seriam significativos valores iguais ou superiores a 35mg/l, segundo um estudo realizado em 30 crianas com pneumonia bacteriana (106). A busca do agente etiolgico imperativa em crianas que apresentam um quadro de pneumonia que requer internao por sua gravidade clnica. Deve-se obter pelo menos 2 amostras de sangue para cultura, com intervalo de 20 a 30 minutos e se possvel, antes que comece o

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tratamento com antibiticos. A semeadura imediata em meios de culturas adequados essencial por causa da labilidade das bactrias em estudo. Na presena de derrame, o esfregao de Gram e a cultura do lquido pleural, mais as "provas de diagnstico rpida" para H. influenzae tipo b, S. pneumoniae, Streptococcus do grupo B, permitem conseguir at 80% de diagnstico etiolgico. As provas de aglutinao de partculas de ltex so mais sensveis que a contra-imunoeletroforese (CIE), mas do falso-positivos, em especial quando existem outros focos infecciosos causados por H. influenzae, ou ainda quando a criana recebeu recentemente vacina conjugada especfica para este germe. Estas provas, por outro lado, permitem detectar antgenos bacterianos em pacientes cujo lquido pleural foi esterilizado pela administrao de antibiticos prvios (107, 108). Deve-se assinalar que o rendimento da hemocultura baixo, menos de 20%, mesmo com equipe e instrumental adequados (109-111). Foram usados outros procedimentos mais ativos, mas a maioria no habitualmente indicada em crianas, salvo em situaes muito especficas: 1) A cultura convencional do escarro uma tcnica de baixa sensibilidade e especificidade, com escasso valor preditivo. Somente devem ser processadas amostras que contenham menos de 10 clulas salivares e mais de 25 polimorfonucleares por campo. 2) A puno transtraqueal no recomendvel por ser arriscada. 3) O aspirado bronquial til para identificar certos agentes patognicos, como o Mycobacterium, o Pneumocystis carinii e os fungos, mas pouco valioso para bactrias comuns, devido contaminao do material extrado do trato respiratrio superior. 4) O lavado broncoalveolar, o raspado bronquial, com ou sem cateter protegido, so utilizados mais em adultos; so procedimentos difceis em crianas por razes tcnicas. 5) A puno-aspirao pulmonar limita-se a pacientes com evoluo fulminante de sua pneumonia, com infiltrados extensivos e perifricos, e em pacientes imunodeprimidos, sendo recomendvel realiz-la sob controle eco ou tomogrfico. Tem elevada sensibilidade e especificidade, mas requer capacitao adequada. 6) A bipsia pulmonar a cu aberto uma tcnica invasiva que requer um ato cirrgico, sendo reservada para pneumonias de evoluo amena e particularmente em imunodeprimidos. Apesar de uma elevada eficcia diagnstica, tem indicaes espordicas. O estudo citoqumico do lquido pleural pode ser valioso quando no so detectados germes, e em especial para decidir condutas ante um derrame pleural persistente. Com respeito ao controle dos derrames pleurais, sugere-se o fluxograma do quadro 6, proposto em uma reunio de consenso pelos Comits de Pneumologia e Infectologia da Sociedade Argentina de Pediatria. Quando suspeita-se de M. pneumoniae, a determinao de crioaglutininas, mtodo simples, tem grandes limitaes pelo elevado nmero de resultados falso-positivos e falso-negativos (112).

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Ttulos maiores que 1/32 so significativos. A busca de anticorpos por fixao de complemento, com elevao de quatro vezes nos ttulos, o mtodo mais utilizado. Outros mtodos como isolamento por cultura, ELISA para determinao de antgenos e deteco de RNA ribossomal, so pouco difundidos. Para a C. trachomatis, o isolamento por cultura ou a deteco de anticorpos fluorescentes tm obtido xito ilimitado (49). A tcnica de micro-imunofluorescncia muito especfica para determinar anticorpos IgM, demonstrveis trs semanas depois de iniciada a doena (113). Finalmente, a disponibilidade crescente de mtodos rpidos para diagnstico virolgico aumentou sensivelmente a eficcia do laboratrio microbiolgico. A imunofluorescncia aplicvel para a deteco de vrus sincicial respiratrio (VSR), adenovrus, influenza e parainfluenza em aspirado nasofarngeo. A determinao de antgenos pelo mtodo de imunoensaio enzimtico (ELISA), provou ser confivel e rpida (114).

VI. TRATAMENTO
As limitaes tcnicas para o diagnstico etiolgico das pneumonias dificultam s vezes a tomada de decises sobre a administrao de antibiticos (115). Quando o mdico diagnostica pneumonia em uma criana, deve iniciar o tratamento antibitico e avaliar se o seguimento pode ser ambulatorial ou se requer internao (Quadros 3 e 6). Os critrios desenvolvidos nos pargrafos anteriores permitem selecionar distintas opes teraputicas com base no agente etiolgico mais provvel (116). Sero enumeradas algumas dificuldades que devem ser analisadas ao instituir empiricamente um tratamento antibitico inicial: 1) Impossibilidade de confirmar o diagnstico etiolgico na maioria dos casos; 2) Mudanas permanentes na sensibilidade bacteriana; 3) Estudos experimentais que demonstraram que as concentraes de antibiticos em soro, escarro, secreo bronquial e parnquima pulmonar nem sempre so coincidentes (117119). A membrana alvolo-capilar semipermevel e regula a passagem dos antibiticos desde o endotlio capilar at a luz alveolar; este mecanismo pode ser afetado em caso de infeco (27); 4) Oferta contnua de novas drogas antibiticas que induzem confuso nos mdicos. Cada regio pode apresentar diferenas com respeito sensibilidade bacteriana, motivo pelo qual til propor critrios com base em consensos para a eleio do tratamento emprico inicial e de esquemas opcionais em lugar de normas rgidas. Os critrios bsicos de seleo dos antibiticos para o tratamento da pneumonia so similares aos propostos para outras infeces:

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Quadro 6: Algoritmo para o seguimento evolutivo dos derrames pleurais (no hspede no comprometido)
ESQUEMA INICIAL Clnica + Rx = Pleurisia

Funo Pleural (lquido purulento)

DIAGNOSTICAR Gram (direto) Cultura CIE Outros

AVALIAO + - Fcil extrao - Se esgota o volume - Melhora clnica - ECO de controle (onde est implementada)

ANTIBITICOS - Difcil de extrair - No se esgota o volume - Comprometimento mecnico - Comprometimento do estado geral (estado txico infeccioso)

CONDUTA EXPECTANTE Avaliao dinmica DRENAGEM CIRRGICA no mais que 72 horas MELHORA REAPARIO DO DERRAME 2a puno evacuadora NO MELHORA BACTERIOLOGIA Sem Germe germe resistente Germe sensvel Adequar antibitico

Com bacteriologia positiva

Com bacteriologia negativa

Adequar antibitico

Igual antibitico - No purulento - pH> 7,20 - Melhoria de glucose - Bacteriologia negativa - Se esgota o volume Conduta expectante Avaliao dinmica Repete derrame Drenagem cirrgica Mudar - Purulento antibitico - pH< 7,20 - Glucose sem diminuio - Bacteriologia positiva - No se esgota o volumex Drenagem cirrgica no mais que 72 horas

FONTE: Reunio de Consenso do Comit de Doenas Infecciosas e de Tisiopneumologia da Sociedade Argentina de Pediatria. Correo: Soc. Arg. De Ped. Julho 1990, Ano 5, No 1, pginas 21 a 23.

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a) b) c) d) e)

Empregar os que cobrem os germes causais mais provveis (Quadro 7); Indicar os de espectro mais limitado para diminuir a possibilidade de cepas resistentes; Utilizar preferencialmente monofrmacos em lugar de combinaes antibiticas; Escolher os que possuem adequada biodisponibilidade no local da infeco; Conseguir uma concentrao inibitria mnima (CIM) suficientemente baixa, mas que evite tanto fracassos teraputicos quanto a necessidade de elevar as doses correndo o risco de toxicidade (Quadro 8); f) Levar em conta os que tm escassos efeitos colaterais; g) Incluir na seleo o aspecto de uma adequada relao custo-benefcio. A maioria das pneumonias bacterianas adquiridas na comunidade, em crianas menores de 5 anos causada pelo S. pneumoniae ou pelo H. influenzae no encapsulado ou do tipo b. Estes germes respondem em geral aos antibiticos -lactmicos, amoxicilina administrada por via oral para casos leves ou moderados, ou ampicilina intravenosa quando so de maior gravidade e requerem internao. Uma resposta favorvel, com melhora clnica antes dos trs dias, considerada como uma prova teraputica positiva, sendo mais provvel a etiologia pneumoccica ou por H. influenzae sensvel ampicilina. A absoro intestinal da amoxicilina mais rpida e no se modifica diante da presena de alimentos quando comparada com a ampicilina. Sua vida mdia mais longa, o que permite administr-la a cada 8 horas. Quando se usa a ampicilina por via intravenosa, aconselhvel passar via oral entre as 48 e 72 horas se for factvel, a fim de evitar internaes prolongadas e diminuir o risco de infeces intra-hospitalares com bactrias multirresistentes (120). O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX ou cotrimoxazol) foi proposto como droga de eleio em pases com recursos escassos. Em um estudo aleatrio com 614 crianas avaliadas em Zimbabwe, demonstrou ter uma efetividade similar da penicilina procana (121). No entanto, comunicou-se resistncia do S. pneumoniae frente ao cotrimoxazol em 20% de crianas que freqentam creches (122). Em reas onde a incidncia do H. influenzae produtor de -lactamase relativamente baixa, a resposta amoxicilina em geral favorvel. Em casos graves ou diante uma evoluo desfavorvel, recomenda-se a combinao de ampicilina e cloranfenicol por via I.V. (123), devido no ser freqente a deteco de cepas resistentes a ambos os antibiticos (124,125). Entretanto, informou-se recentemente o encontro de cepas de H. influenzae tipo b resistentes, registrando-se na Espanha e Tailndia taxas elevadas de resistncia para ambas as drogas (126,127). Se for identificado o S. pneumoniae por estudos microbiolgicos, a penicilina a droga de eleio. A amoxicilina e a ampicilina so efetivas e conservam sua atividade em escarro e secreo bronquial durante muitas horas antes de serem degradados por -lactamases. Os -lactmicos possuem a particularidade de penetrar e alcanar nveis adequados dentro do parnquima pulmonar. Propriedade similar possuem os novos macroldeos e as fluoroquinolonas (27). Nos ltimos anos surgiram algumas modificaes no comportamento do S. pneumoniae frente

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Infeces respiratrias em crianas

penicilina, observando-se respostas inadequadas em crianas com pneumonias (128). A CIM para a penicilina, de valores anteriormente baixos (0,02 mg/l) elevou-se na atualidade para 0,05 a 0,1mg/l. Em geral aceita-se que de 5 a 10% das cepas apresentem uma CIM de 0,1 a 1,0 mg/l, quer dizer, de resistncia intermediria. Estas cepas so inibidas se for aumentada a dose de penicilina, sem necessidade de alternar o antibitico. Quando a resistncia alta (CIM 1,0mg/l), imperativo usar outros frmacos como o cefuroxime ou ainda cefalosporina de terceira gerao. Diante de um paciente que no melhora com o tratamento inicial, as seguintes possibilidades devem ser avaliadas: a) Os germes causais poderiam ser bactrias que no respondem a -lactmicos, como o M. pneumoniae, a C. trachomatis e a B. pertussis, todas sensveis a eritromicina e aos novos macroldeos. Para a Chlamydia pneumoniae, a efetividade da eritromicina discutida, recomendando-se tretaciclinas ou doxiciclina nas crianas maiores de 9 anos; b) Pode-se tratar de cepas de S. pneumoniae de resistncia intermediria ou alta penicilina. No primeiro caso, recomenda-se aumentar a dose de penicilina ou ampicilina. No segundo, preciso alternar a medicao segundo o indicado anteriormente; c) Pode-se tratar de H. influenzae produtor de -lactamase resistente ampicilina, caso em que sugere-se agregar cloranfenicol ou alternar com cefalosporinas de segunda ou terceira gerao; d) Se o causador o S. aureus este habitualmente sensvel a cefalosporinas de primeira gerao e a penicilinas antiestafiloccias; e) Se h suspeita de M. tuberculosis, indicar-se- o tratamento especfico; f) Pode-se tratar de uma pneumonia de etiologia viral. Na srie de Rouskanen sobre nove de 50 pacientes com pneumonia que no responderam a lactmicos, 3 padeciam de uma infeco viral, 3 tinham etiologia mista e outros 3 tinham infeco causada por M. pneumoniae (129). Nos quadros 7 e 8 foram propostos critrios de administrao de antibiticos, considerando-se grupos de idade, indicao de tratamento ambulatorial ou de internao e levando em conta as bactrias predominantes. Raramente podem observar-se outros patgenos como Chlamydia pneumoniae ou Acynetobacter baumannii, este ltimo sensvel a muito poucos antibiticos e s vezes exclusivamente imipenem-cilastatina e s fluoroquinolonas.

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Quadro 7: Tratamento antibitico emprico inicial das pneumonias bacterianas

IDADE 0 a 2 semanas AMBULATRIO HOSPITALIZADO * ** *** **** (E) ampicilina (iv) + gentamicina (im-iv) (A) ampicilina (iv) + cefotaxime (iv) (E) ampicilina + cefotaxime ou ceftriaxona (iv) (A) eritromicina (vo) PATGENOS PREDOMINANTES E. coli Estreptococo Enterobactrias intra-hospitalares E. Coli Klebsiella p. Enterobacter Enterobactrias intra-hospitalares Estreptococo C. trachomatis E. coli e outras enterobactrias H. influenzae S. pneumoniae C. trachomatis S. pneumoniae H. influenzae

>2 a 4 meses

> 1 a 2 meses

(E) ampicilina (iv) + gentamicina (im-iv) (A) ceftriaxona ou cefotaxime (iv) (A) eritromicina (vo) (E) amoxicilina (vo) (A) acetil-cefuroxime (vo) (A) cefixima (vo) (E) ampicilina (iv ou vo) (A) ampicilina (iv) + cloranfenicol (iv) (A) cefuroxime (iv) ou ceftriaxona (iv-im) cefixima (vo) (E) penicilina G (iv) (A) cefuroxime (iv) ceftriaxona (iv-im) vancomicina (iv) eritromicina (vo)

> 2 m a 5 anos

> de 5 anos

(E) penicilina V (vo) (A) amoxicilina eritromicina (vo)

S. pneumoniae Mycoplasma p.

S. aureus meticilina-sensvel = cefalotina (iv) ou nafcilina (iv); S. aureus ou S. epidermis meticilina-resistente = vancomicina (iv); ** Ante a suspeita de C. trachomatis: eritromicina ou outro macroldeo; *** Ante a suspeita de P. aeruginosa: ceftazidime = gentamicina ou vancomicina; **** Se prevalecem enterobactrias resistentes, substituir gentamicina por amicacina. (vo) = via oral; (im) = via intramuscular; (iv) = via endovenosa (E) = Eletivo; (A) = Alternativo.

Ante a suspeita de

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 8: Antibiticos, doses por quilo de peso e intervalos sugeridos para o tratamento das infeces respiratrias baixas

Antibitico Penicilina Ampicilina Amoxicilina Eritromicina Cloranfenicol Nafcilina Cefalexina Cefalotina Cefotaxime Ceftriaxona Ceftazidime Cefuroxime Cefixima Vancomicina

Dose 150.000 u 150 mg 40 a 50 mg 40 mg 75 mg 150 mg 100 a 150 mg 150 mg 150 mg 50 a 75 mg 150 mg 125 a 150 mg 8 mg 40 mg

Intervalo Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 8 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 24 horas Cada 6 horas Cada 8 horas Cada 24 horas Cada 6 horas

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