Formularul AP 0.

1 M 141
DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR
DE PLATA
Masura
INITIALA
RECTIFICATA
Beneficiar:............
Cod/data decizia de finantare:..........
Titlul proiectului.............................................
Valoarea totala a deciziei*:..........
Rata ajutorului financiar nerambursabil:.............
Valoarea ajutorului financiar nerambursabil...
Data
Module de transe de plata anuale:
Transa 1:Luna.........Anul................Valoare
ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2:Luna. ...Anul................Valoare
ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3:Luna. ...Anul................Valoare
ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 4:Luna.........Anul................Valoare
ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 5:Luna.........Anul................Valoare
ajutor financiar nerambursabil.......................

totala.. din care

totala.. din care
totala.. din care
totala.. din care
totala.. din care

Beneficiar /reprezentant legal

Nume si prenume .
Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) ..
Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..
* toate valorile se completeaza in Euro
** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata
***se va completa cu valoarea totala a cheltuielilor eligibile previzionate a fi
efectuate pentru transa respectiva.

Formularul AP 1.1 M 141 Anul I

CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Nume si prenume.......................
Semnatura.....................

Aprobat: Director OJPDRP

Nume si prenume..........................
Semnatura..............................

Stam
pila
OJP
DRP

Expert SVCP
Nume si prenume....................
Semnatura.....................
II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului......................................
Codul deciziei de finantare:......................................
Titlul
proiectului...........................................................................................................
.....
..............................................................................................................................
..................
..............................................................................................................................
..................
Modul transa de plata anuala:

Anul
Anul
Anul
Anul

I
II
III
V

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea si plata primei

aferenta anului ........ reprezentand contravaloarea in lei a 1500 Euro
Documente
Declaratia
pe
propria
raspundere a beneficiarului
Alte documente
....................................................
......
....................................................
......
....................................................
......

Da

Nu

Nu e
cazul

Pag nr.

Beneficiar
prenume)

(nume

si

Semnatura si stampila
Data
III. a fi completat doar de expertul SVCP
Exista Decizie de finantare semnata de APDRP
pentru beneficiarul care a depus cererea de
plata?
Beneficiarul nu a mai solicitat plata pentru anul
in curs?
Datele din cererea de plata corespund cu datele
din Decizia de finantare/ Nota de aprobare
privind modificarea deciziei?
Declaratia
pe
proprie
raspundere
a
beneficiarului AP 1.4 este completata, datata,
semnata si stampilata de beneficiar
Beneficiarul nu este inscris in Buletinul
Procedurilor de Insolventa
Anexa la Cererea de plata AP 1.1 Identificarea
financiara, este completata, datata, semnata si
stampilata de banca/ trezoreria beneficiarului
finantarii, precum si datata si semnata de
titularul contului

Nume si
prenume

Data

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

Semnatura

Expert SVCP
Sef SVCP
Observatii:
...........................................................................................................................
..
...........................................................................................................................
..
...........................................................................................................................
..
...........................................................................................................................
..

Formularul AP 1.1 M 141 Anul II, III, IV, V

CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Nume si prenume.......................
Semnatura.....................

Aprobat: Director OJPDRP

Nume si prenume..........................
Semnatura..............................

Expert SVCP
Nume si prenume....................
Semnatura.....................

Stampila
OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul deciziei de finantare:......................................
Titlul
proiectului...........................................................................................................
.....
..............................................................................................................................
..................
..............................................................................................................................
..................
Modul transa de plata anuala:

Anul IV

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea si plata primei

aferenta anului ........ reprezentand contravaloarea in lei a 1500 Euro
Documente
Documentul
de
inregistrare
ca
membru intr-o forma asociativa
Raportul de executie
Tabelul privind stabilirea dimensiunii
economice a fermei
Certificatul de formare profesionala
(pentru anul IV)
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiarului
Alte documente

Da

Nu

Nu e
cazul

Pag
nr.

..........................................................
..........................................................
..........................................................

Beneficiar
prenume)

(nume

Semnatura si stampila
Data

si

Anexa - AP 1.1
IDENTIFICARE FINANCIARA
TITULARUL CONTULUI
Denumire
Adresa
Localitatea/
Judetul
Cod postal
Tara
Persoana
contact
Telefon/ Fax
E-mail

de

BANCA
Denumire*
Adresa
Localitatea/
Judetul
Cod postal
Tara
Numar cont
Cod IBAN
Data** si Semnatura
reprezentantului bancii, Stampila
bancii

Data si Semnatura titularului

contului

*Se va preciza si denumirea sucursalei/ filialei/ agentiei etc

**Identificarea financiara trebuie sa fie emisa cu cel mult 7 zile calendaristice
inainte de data depunerii DCP.

Formularul AP 1.2.2 M141 anii II, III, IV si V

TABELUL PRIVIND STABILIREA DIMENSIUNII ECONOMICE A FERMEI
STRUCTURA PRODUCTIEI VEGETALE
Nr
crt
0

Cultura

UDE/
ha

Grau comun si spelt

0.28

Secara

0.084

Orz

0.246

Ovaz

0.085

Porumb boabe

0.213

Alte cereale

0.085

Mazare, fasole de camp si lupini

dulci

0.287

Linte, naut si mazariche

0.195

Alte culturi proteice recoltate

uscate

0.195

1
0.

Cartofi

1.174

1
1.

Sfecla de zahar

0.547

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Structura la data semnarii

contractului de finantare
Suprafata (ha)

Total UDE

4=2*3

Structura la data depunerii

cererii de plata, a
obiectivelor din planul de
afaceri
Suprafata
Total UDE
(ha)
5
6=2*5

Diferenta
crestere
UDE
7=6-4

1
2.

Radacini furajere si napi

0.486

1
3.

Tutun

1.228

1
4.

Hamei

0.417

Legume proaspete, pepeni,

capsuni - camp

2.257

Legume proaspete, pepeni,

capsuni spatii protejate

17.48
1

Ciuperci

17.5

Plante furajere pajisti

temporare

0.168

Plante furajere alte furajere

verzi total

0.178

Plante furajere alte furajere

verzi porumb verde

0.325

Plante furajere alte furajere

verzi leguminoase

0.128

2
2.

Rapita

0.175

2
3.

Floarea soarelui

0.173

1
5.
1
6.
1
7.
1
8.
1
9.
2
0.
2
1.

2
4.

Soia

0.213

2
5.

In pentru ulei

0.144

Alte culturi de seminte

oleaginoase

0.144

2
7.

In

0.357

2
8.

Canepa

0.375

2
9.

Alte culturi textile

0.31

3
0.

Zarzavat de gradina

0.85

3
1.

Fanete permanente si pasuni

0.05

Plantatii de pomi si arbusti

fructiferi

2.125

Plantatii de pomi si arbusti

fructiferi nuci

0.81

Vita de vie soiuri nobile pentru

vin

1.749

Vita de vie alte soiuri pentru

vin

1.374

2
6.

3
2.
3
3.
3
4.
3
5.

3
6.

Vita de vie struguri de masa

1.867

3
7.

Pepiniere

1.133

3
8.

Alte culturi permanente

1.306

Flori si plante ornamentale in

camp

64.33
7

Flori si plante ornamentale in

spatii protejate

94.33
7

3
9.
4
0.

TOTAL UDE PRODUCTIA VEGETALA

STRUCTURA PRODUCTIEI ZOOTEHNICE
Nr
crt

Cultura

UDE/
cap

Ecvidee (cai, magari, catari etc)

0.071

Bovine sub 1 an

0.061

Bovine sub 2 ani masculi

0.095

Bovine sub 2 ani femele

0.069

Bovine de 2 ani si mai mari

masculi

0.089

Juninci, 2 ani si mai mari

0.114

Vaci de lapte

0.261

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Structura la data semnarii

contractului de finantare
Numar capete
3

Total UDE
4=2*3

Structura la data depunerii

cererii de plata, a
obiectivelor din planul de
afaceri
Numar capete
Total UDE
5
6=2*5

Diferenta
crestere
UDE
7=6-4

8.

Bovine 2 ani si mai mari alte

categorii de bovine

0.028

Oi femele pentru reproducere

0.008

Oi alte categorii

0.008

Capre femele pentru

reproducere

0.033

1
2.

Capre alte categorii

0.011

1
3.

Porci purcelusi sub 20 kg

0.057

Scroafe pentru reproducere

peste 50 kg

0.243

1
5.

Porci alte categorii

0.14

1
6.

Pasari, broileiri 100 cap

0.45

1
7.

Gaini outoare 100 cap

0.596

1
8.

Curcani 100 cap

0.576

1
9.

Rate 100 cap

0.328

Gaste 100 cap

0.878

9.
1
0.
1
1.

1
4.

2
1.
2
2.
2
3.

Alte pasari 100 cap

0.213

Iepuri (femele pentru

reproducere)

0.001

Stupi

0.083

TOTAL UDE PRODUCTIA ZOOTEHNICA

TOTAL UDE FERMA
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..
Data .

Formularul AP 1.3 M 141 Anul II, III, IV, V

ANTET BENEFICIAR
RAPORT DE EXECUTIE
DATA...
Subsemnatul (nume, prenume)................... in calitate de
beneficiar al deciziei nr semnat cu APDRP la data
,
pentru
proiectul
...........
la data depunerii Cererii de plata nr./ realizarile in cadrul
proiectului se prezinta astfel:
1. Realizari fizice si financiare
Baza de
productie
Nr.
Crt

Denumir
e produs

1
2....
Total
anul I

ha

Nr.

Producti
a
obtinuta
(u.m/an)
4
Anul I

x
Anul II

1
2....
Total
anul II

x
Anul III

1
2....
Total
anul III

x
Anul IV

1
2....
Total
anul IV

x
Anul V

Producti
a
destinat Valoarea
a
comerci
comercia
alizata
lizarii
(u.m/an)
5
6

TOTAL
I+II+III+IV+V
Actiunile realizate in perioada ...............,conform Planului de afaceri sunt:

.................

.................
2. Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:

.................
3. Alte raportari
Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor
asumate prin decizia de finantare si a anexelor acestuia, astfel ca toate
operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a societatii/asociatiei in mod
distinct.
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..............
Data ..

Formularul AP 1.4 M 141

ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe

propria raspundere ca:
respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie
respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si
anexele la aceasta
rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor
programe de finantare nerambursabila
eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna din
urmatoarele cazuri:
o in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau
reorganizarii judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a exista
angajamente cu creditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intro situatie similara stipulata;
o lichidare, fuziune sau diviziune.

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)

Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..............
Data ..