8.

Hipertenso Arterial Secundria

Apresenta causa identicvel, passvel ou no de correo. Sua prevalncia, em torno de 3% a 10%, depende da experincia de quem investiga e dos recursos diagnsticos disponveis. As situaes em que se deve investigar a possibilidade de hipertenso arterial secundria esto na tabela 1. Entretanto, antes de se prosseguir na investigao, deve-se fazer o diagnstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da presso arterial; hipertenso do avental branco; tratamento inadequado; no-adeso ao tratamento; progresso da doena; presena de comorbidades; interao com medicamentos. genticas. A prevalncia nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difcil controle242. Em geral, os pacientes tm hipertenso arterial estgio 2 ou 3, podendo ser refratria ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalncia de hipopotassemia no hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37% dos casos. A abordagem do hiperaldosteronismo primrio inclui quatro etapas principais: rastreamento, conrmao do diagnstico, diagnstico diferencial entre hiperplasia e adenoma e tratamento (Figura 1)243,245. O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontnea ou provocada por diurticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor adrenal pela determinao da relao aldosterona srica/atividade de renina plasmtica (A/R). Relao A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona srica superior a 15 ng/dl, achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primrio.

8.1. Hiperaldosteronismo Primrio

Caracteriza-se por produo aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glndula, adenoma, carcinoma ou por formas
Tabela 1. Achados que sugerem hipertenso arterial secundria
Achados Ronco, sonolncia diurna, obesidade Hipertenso resistente ao tratamento Hipertenso com hipopotassemia Hipertenso com ndulo adrenal Sdio plasmtico normal alto, hipopotassemia Insucincia renal, doena cardiovascular aterosclertica, edema, uria elevada, creatinina elevada, proteinria/hematria Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar sbito, alteraes de funo renal por medicamentos Uso de simpaticomimticos, peri-operatrio, estresse agudo, taquicardia Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios X de trax anormal Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia Uso de medicamentos/substncias pr-hipertensivas Ingesto elevada de sal, abuso de lcool, obesidade Hipertenso paroxstica, cefalias, sudorese, palpitaes, taquicardia Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza muscular Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqueza muscular Nveis de PTH Cefalias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua

Suspeita diagnstica Apnia obstrutiva do sono Hiperaldosteronismo primrio

Estudos diagnsticos adicionais Polissonograa Relao aldosterona/renina

Aldosteronismo Doena renal parenquimatosa

Relao aldosterona/renina, tomograa de adrenais Taxa de ltrao glomerular, ultra-sonograa renal

Doena renovascular

Angiograa por ressonncia magntica ou tomograa computadorizada, ultra-sonograa com Doppler, renograma, arteriograa renal Conrmar normotenso em ausncia de catecolaminas Doppler ou tomograa computadorizada de aorta Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona Eliminar uso do medicamento, se possvel Tentar modicao diettica Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sangue e urina Dosagem de TSH Dosagem de TSH Dosagem do clcio srico e PTH

Catecolaminas em excesso Coartao da aorta Sndrome de Cushing

Efeito adverso de medicamento/substncia Efeitos de estilos de vida Feocromocitoma Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo

Acromegalia

Dosagem do hormnio do crescimento

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Hipertenso Arterial Secundria

Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primrio deve ter este diagnstico conrmado pela determinao de aldosterona aps sobrecarga de sal realizada pela administrao endovenosa de soro siolgico (2 l em 4 horas) ou pela administrao via oral, durante quatro dias, de acetato de udrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), alm de dieta rica em sal. Pacientes com concentraes de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, aps o nal do primeiro e do segundo testes, respectivamente, tm o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio conrmado. O terceiro passo no diagnstico do hiperaldosteronismo primrio fazer a diferenciao entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condies. Isso pode ser feito a partir de dados clnicos, laboratoriais, radiolgicos e, nalmente, da determinao da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizao na produo de aldosterona ou se ela bilateral. Do ponto de vista clnico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma so, em geral, mais jovens, tm hipocalemia mais acentuada e concentraes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl)244. A investigao radiogrca do hiperaldosteronismo primrio tem o objetivo de indicar a presena ou a ausncia de tumor. Deve ser feita pela tomograa computatorizada ou pela ressonncia magntica das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas so tumores menores que um centmetro e podem no ser visualizados.

8.2. Feocromocitoma
So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extraadrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como espordico ou associado a sndromes genticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-HippelLindau, neoplasia endcrina mltipla tipo 2A e 2B, neurobromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (sndromes familiares), mltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertenso paroxstica (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos so acompanhados principalmente de cefalia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaes (50% a 70%). O diagnstico baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas ou de seus metablitos no sangue e na urina (Tabela 2) e na identicao de mutaes nos genes envolvidos. No Brasil, no se dispe de dosagem srica de metanefrina no sangue, mas pode-se faz-la na urina. Para o diagnstico topogrco dos tumores e, eventualmente, de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomograa computadorizada e ressonncia magntica, ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especicidade. Octreoscan, mapeamento sseo

Hipertenso e hipopotassemia espontnea ou por diurticos ou hipertenso estgio 3 ou resistente ou hipertenso com tumor adrenal Dosar aldosterona (A) srica (ng/dl) e atividade de renina (R) plasmtica Relao A/R 30 + aldosterona srica > 15 ng/dl Provvel hiperaldosteronismo primrio Teste sobrecarga salina soro siolgico 2 l EV 4 Aldosterona suprimida < 5 ng/dl Hipertenso primria Aldosterona no suprimida < 5 ng/dl Hiperaldosteronismo primrio conrmado Tomograa ou ressonncia das adrenais Adenoma unilateral Adenoma produtor de aldosterona - APA Cirurgia ou tratamento clnico Doena micro ou macronodular bilateral Coleta de amostra de veias adrenais Lateralizao + Lateralizao

Relao A/R 30

Baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primrio

Hiperaldosteronismo idioptico - HAI Tratamento clnico

Figura 1. Fluxograma para investigao de hiperaldosteronismo primrio (A/R = relao aldosterona/atividade renina plasmtica).
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Hipertenso Arterial Secundria

Tabela 2. Percentuais de sensibilidade e especicidade com os respectivos

Teste bioqumico Plasma Metanefrinas livres Catecolaminas Urina Metanefrinas fracionadas Catecolaminas Metanefrinas Total cido vanilmandlico 97% (92%-99%) 86% (80%-91%) 77% (68%-85%) 64% (55%-71%) 99% (96%-100%) 84% (78%-89%) Sensibilidade

intervalos de conana dos testes bioqumicos para diagnstico do feocromocitoma Especicidade 89% (87%-92%) 81% (78%-84%) 69% (64%-72%) 88% (85%-91%) 93% (89%-97%) 95% (93%-97%)

e fraqueza muscular. O diagnstico feito pela dosagem dos nveis plasmticos de clcio e PTH. A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente se acompanha de normalizao da presso arterial.

8.6. Hipertenso Arterial Renovascular

Caracteriza-se por aumento de presso arterial decorrente do estreitamento nico ou mltiplo das artrias renais. Entretanto, a simples identicao de uma estenose de artria renal no faz o diagnstico de hipertenso arterial renovascular. Geralmente, o diagnstico conrmado aps a correo da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertenso arterial249 (Figura 2). A prevalncia de 4% na populao geral, mas pode ser mais alta em paciente com doena arterial coronria e perifrica250,251. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de dilise apresentem doena renovascular252. A estenose de artria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia bromuscular253. As outras causas de estenose de artria renal incluem aneurisma de artria renal, arterite de Takayasu, tromboemblica, sndrome de Williams, neurobromatose, disseco espontnea de artria renal, malformaes arteriovenosas, fstulas, trauma e radiao abdominal prvia. Os indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso arterial renovascular esto apresentados na tabela 3254 (B).

e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriores so negativos ou na investigao de doena maligna. O tratamento preferencial cirrgico. No tratamento farmacolgico pr-operatrio ou crnico, so utilizados alfabloqueadores (prazosina, doxazocina e dibenzilina), combinados ou no a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores, sempre aps alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores inoperveis, alfametiltirosina (Demser). Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da hipertenso arterial e reposio volmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos so agentes freqentemente utilizados (vide captulo 6, item 6.6). O seguimento do paciente essencial para a deteco de recorrncias ou metstases. No rastreamento familiar recomenda-se a deteco de mutaes dos genes envolvidos e de outros exames relativos s sndromes245,246.

Tratamento da doena renovascular

Os objetivos principais do tratamento so a cura ou a melhora da hipertenso arterial e/ou a melhora ou a preservao da funo renal. O tratamento da hipertenso arterial renovascular pode ser clnico, cirrgico ou por meio de revascularizao percutnea com ou sem a colocao de prteses endovasculares (stents). stents stents). Os inibidores da ECA, os bloqueadores dos canais de clcio e os betabloqueadores255,256 so medicamentos efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose unilateral de artria renal (A). Os bloqueadores dos receptores AT1 tambm so efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose de artria renal (B). As indicaes clnicas para correo da estenose de artria renal por via percutnea ou por revascularizao cirrgica257,258 so: a) hipertenso resistente, hipertenso acelerada ou maligna e hipertenso com intolerncia medicao (B); b) perda progressiva da funo renal com estenose bilateral ou estenose em rim nico (B) ou na estenose unilateral (C); c) insucincia cardaca congestiva ou edema pulmonar agudo de repetio259,260 (B).
Tabela 3. Indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso renovascular
Baixa (0,2%) Hipertenso estgio 1 sem complicaes Mdia (5% a 15%) Hipertenso estgio 2 ou 3 refratria; hipertenso antes dos 30 ou aps os 55 anos; sopros abdominais ou lombares, doena ateromatosa evidente em coronrias, cartidas ou vasos de extremidade em fumantes; assimetria de pulsos, insucincia renal mal denida, edema pulmonar agudo sem causa aparente, hipotenso arterial importante com o uso de inibidores da ECA Alta (25%) Hipertenso arterial maligna ou refratria com insucincia renal progressiva; elevao da creatinina srica com uso de inibidor da ECA, assimetria de tamanho ou funo renal
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8.3. Hipotireoidismo
relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, atinge 40%. Outros achados so: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e conrmado com a diminuio gradativa dos nveis de T4 livre. Caso persista hipertenso arterial aps a correo com tiroxina, est indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos247 (C).

Tratamento clnico

8.4. Hipertireoidismo
A prevalncia das formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clnica feita em presena de hipertenso arterial sistlica isolada ou sistodiastlica acompanhada de sintomas como intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnstico feito pela identicao do TSH baixo e elevao dos nveis de T4 livre. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial248 (C).

8.5. Hiperparatireoidismo
A suspeita clnica deve ser feita em casos de hipertenso arterial acompanhada de histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia

Suspeita clnica de hipertenso renovascular

Mdia probabilidade No disponvel na No disponvel na instituio ou exames de qualidade ruim instituio ou exames de qualidade ruim Angiograa por ressonncia magntica* Cintilograa renal com captoprill

Alta probabilidade

Doppler artria renal

Suspeita positiva +

Suspeita negativa Suspeita positiva

Suspeita negativa

Parar

Forte suspeita clnica Estudo tecnicamente bom Estudo tecnicamente ruim e forte suspeita clnica

Hipertenso Arterial Secundria

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Estudo tecnicamente bom

Estudo tecnicamente ruim e forte suspeita clnica

Angiograa e interveno

Parar

Angiograa ou angiograa por ressonncia magntica Angiograa e interveno

Parar

Angiograa

Angiograa e interveno

Angiograa

Angiograa por ressonncia magntica ou angiograa e interveno

Figura 2. Fluxograma de rastreamento e tratamento de hipertenso renovascular

Hipertenso Arterial Secundria

Tratamento cirrgico Est indicado em: a) obstruo total da artria renal; b) grandes fstulas arteriovenosas; c) leses de aorta englobando as artrias renais; d) insucesso do tratamento endovascular (C); e) insucesso do tratamento clnico. A tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. Tratamento por via percutnea (angioplastia isolada ou com stent) 263 (B) stent Salvo as indicaes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular dever ser a abordagem inicial desde que atenda aos critrios clnicos para interveno. O implante de stent considerado superior ao balo no tratamento da estenose de artria renal de etiologia aterosclertica261, de modo que o implante de stent recomendado para leses ostiais aterosclerticas262 e a angioplastia com balo para as leses brodisplsicas264.

bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados271 (B). Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de clcio so indicados por reverter a vasoconstrio ocasionada pela medicao, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os nveis sricos de ciclosporina272 (C).

8.8. Coartao da Aorta

causa de hipertenso secundria especialmente em crianas e adultos jovens, em que h evidncia de nveis de presso arterial mais elevados em membros superiores em relao aos inferiores ou quando h ausncia ou diminuio de pulsos em membros inferiores. Os exames complementares diagnsticos indicados so ecocardiograma e angiograa por ressonncia magntica. muito importante o diagnstico precoce, pois pode ser causa de insucincia cardaca na infncia e h relao inversa entre o tempo de exposio hipertenso e a reverso desta aps a correo. A interveno pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianas, ou por cirurgia.

8.7. Hipertenso em Dilise e Transplante Renal

Hipertenso arterial altamente prevalente nos pacientes dialisados (60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares so os principais responsveis pela morbidade e pela mortalidade nesses indivduos, sendo a hipertenso arterial considerada fator de risco independente263 (B). Na fase precoce da dilise (< 2 anos), os nveis normais baixos de presso arterial e os episdios de hipotenso arterial esto mais relacionados com a mortalidade do que a hipertenso arterial, o que provavelmente reete a associao com outros estados mrbidos graves264. Em fases mais tardias e, principalmente, aps cinco anos, a hipertenso arterial representa papel mais relevante para mortalidade nesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevao do risco de mortalidade na vigncia de reduo acentuada (< 110 mmHg) da presso arterial sistlica pr-dilise. A curva de associao entre presso arterial e mortalidade adquire padro em forma de U, em que os pacientes de maior risco so aqueles muito hipertensos (presso arterial sistlica pr-dilise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (presso arterial sistlica pr-dilise < 110 mmHg). Sugere-se que esta condio seja evitada tanto quanto possvel, assim como maior ateno deva ser dada hipertenso arterial ps-dilise265 (A). Hipertensos em dilise so, em geral, mal controlados, em decorrncia da hipervolemia, hiperatividade simptica, alteraes do SRAA, concentrao de sdio do dialisato, hiperparatireoidismo, uso de eritropoietina e reduo da resposta vasodilatadora dependente do endotlio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante (A). H evidncias de que a hemodilise diria e a CAPD estariam associadas ao melhor controle da presso arterial266,267 (B). A monitorao ambulatorial da presso arterial, por perodos de 48 h, pode ser til no perodo interdialtico. A hipertenso arterial ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco no-imunolgico na sobrevida em longo prazo do enxerto268 (B). Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosterides, rejeio, recidiva da doena renal, estenose de artrias renais e hipertenso arterial primria superajuntada. A terapia imunossupressora tambm eleva a ocorrncia de dislipidemia269,270 (B). O tratamento nos pacientes em programa de dilise pode ser feito com todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto os diurticos tiazdicos e os de ala nos pacientes anfricos ou que no apresentam diurese com os diurticos, alm da adequao da dilise (B). Nos transplantados, h evidncias de que os medicamentos que
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8.9. Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono

denida como a obstruo recorrente completa ou parcial das vias areas superiores durante o sono, resultando em perodos de apnia, dessaturao de oxiemoglobina e despertares freqentes com sonolncia diurna. Est relacionada ao desenvolvimento de hipertenso arterial independentemente da obesidade273 (B) e alteraes precoces da estrutura e da funo arterial274 (C), sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doena cardiovascular275 (B). A ativao simptica e as respostas humorais, como conseqncia aos episdios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstrico, disfuno endotelial, elevao da PCR, aumento dos nveis de brinognio, das citocinas e da presso arterial. A suspeita clnica deve ser realizada na presena dos seguintes sintomas: ronco alto, episdios de engasgo freqentes, cansao diurno, sonolncia diurna excessiva, alteraes de memria e capacidade de concentrao prejudicada. Alguns achados clnicos associados auxiliam na suspeita diagnstica, tais como obesidade, aumento da circunferncia do pescoo, orofaringe pequena e eritematosa, insucincia cardaca congestiva, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentaes clnicas atpicas, como palpitaes noturnas, cefalia matutina, tonturas, reuxo gastroesofgico e noctria. O diagnstico conrmado pelo achado de cinco ou mais episdios de apnia e/ou hipopnia por hora de sono (ndice de apniahipopnia) na polissonograa. O tratamento inclui o uso de mscara de presso positiva contnua (CPAP) em vias areas superiores por via nasal durante o sono276 (B), tratamento cirrgico do processo obstrutivo e reduo do peso em indivduos com sobrepeso ou obesidade.

8.10. Hipertenso Induzida por Medicamentos e Drogas

A tabela 4 relaciona algumas classes de substncias com seu potencial hipertensivo e sugestes de interveno. Recomenda-se, em geral, avaliar a relao riscobenefcio e adequar as doses e associaes dos antihipertensivos (vide captulos 7 e 9).

Hipertenso Arterial Secundria

Tabela 4. Frmacos e drogas que podem induzir hipertenso

Classe farmacolgica Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, Glicocorticide

Efeito pressor e freqncia Intenso e freqente

Ao sugerida Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes Observar funo renal e informar efeitos adversos Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por perodo determinado Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar risco e custobenefcio Suspenso Abordar como crises adrenrgica Abordar como crise adrenrgica. Vigiar interaes medicamentosas Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento no-medicamentoso

Antiinamatrios no-esterides, Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Anorexgenos/Sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Hormnios Eritropoietina humana Anticoncepcionais orais Terapia de reposio estrognica (estrognios conjugados e estradiol) Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos Drogas ilcitas e lcool Anfetamina, cocana e derivados lcool Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Varivel e dose-dependente. Muito prevalente Intenso, infreqente Varivel e freqente Varivel e freqente Varivel, prevalncia de hipertenso at 5% Varivel Varivel, uso cosmtico Intenso e freqente Moderado, mas pouco relevante Varivel, mas transitrio Eventual, muito relevante com uso contnuo

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