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DETERMINANTES DO PROCESSO SADE-DOENA: IDENTIFICAO E REGISTRO NA CONSULTA DE ENFERMAGEM Determinants of the process health-sickness: identification and register on nursery appointment.

Paulo Csar de LIMA Faculdade de Jaguarina Alexandre Bueno da SILVA Renovias Concessionria S.A. Maria Cristina TRALDI Faculdade de Jaguarina

1. INTRODUO O homem um ser dotado de uma grandiosa capacidade de adaptao fisiolgica, que permite que viva ou sobreviva em quase todos os ambientes do continente terrestre. O meio onde vive oferece obstculos naturais e/ou artificiais que se transformam ciclicamente em novas barreiras, medida que o homem se adapta condio existente. Esses obstculos ou barreiras promovem mudanas permanentes ou transitrias na vida do individuo sendo denominados fatores determinantes do processo sade-doena e oferecem a base para estudos epidemiolgicos (BELLUSCI, 1995). Desde os primrdios da civilizao humana, a doena, o processo como ela se desenvolve, suas causas e conseqncias, conquistam o pensamento do homem no intuito de control-las ou evit-las. Para GUTIERREZ & OBERDIEK (2001), desde os primordiais agrupamentos nmades at a civilizao contempornea, culturalmente praticou-se quatro polticas de sade, cada qual na sua poca, definindo-se pelo imenso panteo de filsofos, clrigos, estudiosos e pessoas comuns que praticavam a medicina. A primeira fase ou poltica de sade foi conhecida como a fase da magia ou dos aspectos sociais, onde os fatores determinantes da doena provinham de foras sobrenaturais, atribudos a deuses ou demnios, ou foras do mal. Se fosse cristo, era considerado como uma forma de expiao dos pecados e

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se fosse de outra orientao religiosa, era considerado como possesso demonaca. Na segunda fase, imperava os fatores fsico-qumicos, os miasmas, que se caracterizavam por emanaes do solo ou do ar, supostamente nocivos, como o chorume do lixo e sujeiras que porventura vinham produzir a doena no corpo sadio. A terceira fase, denominada biolgica ou microbiolgica, que se estabelece com a descoberta do microscpio e do mundo das bactrias, se enfatiza a ao dos germes e a conseqente degradao sobre a sade (SOUZA et al, 1997). Essas trs primeiras fases tm um ponto em comum, a abordagem unicausal, que relaciona o agravo sade a um nico agente etiolgico, e assim, as intervenes se direcionavam para um nico fator determinante da doena. Uma viso simplificada, que deixa de tratar o homem como ser complexo, dotado de necessidades, desejos e vontades, de ordem intermitente, cclica, sazonal, regional e varivel. A quarta fase muda a abordagem da doena, relacionando-a a uma causalidade mltipla e incorporando os aspetos sociais ou psicossociais no processo de adoecer, buscando explicar o aparecimento e a manuteno da doena na coletividade como resultante da interao do homem com os fatores biolgicos, qumicos e fsicos. Na abordagem multicausal, uma nica doena proveniente de diversos fatores determinantes, inter-relacionados e dinmicos. A interveno baseada em mltipla direo de modo a abranger os fatores multicausais. Nessa perspectiva, a sade e a doena esto interligadas num processo dinmico, interdependente que, quando desequilibrado, leva o individuo a um estado no favorvel de satisfao orgnica, que ento chamaremos de doena (FORATTINI, 1996). Ainda segundo essa concepo, o adoecer deixa de ser o resultado de apenas um fator, passando a ser entendido como um processo em que inmeros fatores esto envolvidos. A identificao, o registro e a anlise dos fatores determinantes da clera em Londres foram observados no estudo realizado pelo mdico ingls John Snow, nos anos compreendidos entre 1848-1849 e 1853-1854. Em suas anotaes sobre o surto de clera, Snow, recm-formado em medicina,
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demonstrou a relao entre os bitos gerados por uma desconhecida infeco gastrointestinal e as empresas que abasteciam a cidade de Londres com gua de caminhes-pipa. Antes que pudesse concluir seus estudos, Snow morreu vtima de um acidente vascular cerebral em 1858, mas suas anotaes sobre uma nova teoria, a da infeco por via enteral, serviria de base para os futuros estudos que eclodiram derrubando a teoria miasmtica e inspirando cientistas como Robert Koch e Fillipo Pacini a desenvolver novos estudos sobre o processo de adoecer (BELLUSCI, 1995; SCLIAR, 2001; FREITAS & FREITAS, 2005). No campo da Enfermagem, Florence Nightingale, colocou a profisso na Era Moderna aps observar o ambiente em que trabalhava, propondo estudos de estatstica para anlise das condies de sade, medidas de higiene e cuidados, conseguiu diminuir a taxa de mortalidade entre os soldados ingleses na Guerra da Crimia (OGUISSO, 2005). NIGHTINGALE, considerada a precursora da Enfermagem, realizou sua obra na segunda metade do sculo XIX, na Inglaterra, em meio Revoluo Industrial. Sua capacidade de gerenciamento baseada em estudos de estatstica permitiu que reformasse os hospitais de campanha, propusesse mudanas na administrao sanitria do exrcito, participasse da elaborao de polticas externas e internas populao e tambm gerenciasse problemas nas colnias inglesas na ndia. Florence baseou sua teoria em multifatores do ambiente que exerciam poder sobre o indivduo, como o ar puro, a claridade, o aquecimento, o silncio, a limpeza, a pontualidade no cuidar, a dieta e o inter-relacionamento pessoal. Na sua maneira de pensar, a ausncia de um ou mais fatores poderiam desencadear o adoecimento e competia enfermagem buscar formas de supri-los, trabalhar para que a sade fosse restabelecida (NIGHTINGALE, 1989). Atualmente, o processo sade-doena considerado como resultante de fatores, bio-psiquico-sociais e essa concepo permeia todas as polticas pblicas para a sade institudas aps a Constituio brasileira de 1988, que define a sade como resultante de inmeros fatores, pois reafirma que num direito de todos os cidados e um dever do Estado, garantida mediante

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polticas sociais e econmicas que visem a reduo dos riscos de adoecer e o acesso universal e igualitrio s aes e servios (BRASIL, 1988). Por sua vez, a Lei Orgnica da Sade no. 8.080/90 define que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais (BRASIL, 1990). Dessa forma, o planejamento dos programas de sade voltados promoo da sade e preveno, controle e tratamento das doenas, a identificao dos fatores etiolgicos determinantes do processo sadedoena, ganharam relevncia a partir da edio das Leis Orgnicas da Sade (ROUQUAYROL, 1999; BRASIL, 1990). Na assistncia de enfermagem voltada preveno das doenas, os determinantes do processo sade-doena devem ser devidamente identificados, mensurados e documentados de modo a subsidiar a elaborao da prescrio dos cuidados, previstos na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE (DECISO COREN-SP/DIR/008/1999). Partindo dessa premissa, a pesquisa buscou identificar nos pronturios dos pacientes do programa HIPERDIA, registros referentes aos fatores determinantes do processo sade-doena. A coleta de dados baseou-se na verificao das anotaes feitas nos pronturios dos pacientes atendidos pelos enfermeiros e/ou acadmicos da Graduao de Enfermagem em uma Unidade Bsica de Sade (UBS), no municpio de Jaguarina. Cabe destacar que foram utilizados como referncia para a anlise dos dados as resolues do Conselho Regional de Enfermagem (COREN) e o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), sobre a validao dos registros de enfermagem e o protocolo para anotaes de Enfermagem do Manual de procedimentos do Programa HIPERDIA nas UBSs de Jaguarina (RESOLUO COFEN n191/1996; RESOLUO COFEN n240/2000; DECISO COREN-SP-DIR/001/2000; CARVALHO et al 2005). O manual personalizado para as UBSs de Jaguarina tem como propsito estabelecer parmetros para a assistncia do paciente, orientando os acadmicos sobre o processo de consulta de enfermagem. Possibilita tambm
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o levantamento de informaes de interesse do ensino, da Secretaria de Sade e da prpria clientela (CARVALHO et al, 2005). Tem como base o manual do HIPERDIA elaborado pelo Ministrio da Sade, e de textos de outros autores voltados para o tratamento da hipertenso arterial sistmica e do diabetes mellitus. 1.1. Os determinantes do processo sade-doena e as anotaes de enfermagem Desde a sua concepo, o homem, visto como espcie, sofre aes provindas do meio em que est inserido, estando suscetvel a uma grande variedade de agentes do meio, que podem ser de natureza orgnica ou inorgnica, que com ele interagindo provocam disfunes. A suscetibilidade est ligada intrinsecamente natureza do homem (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO 2002). Para SAVASTANO (1980), o homem e o ambiente formam um conjunto eticamente correto, contendo uma determinada afinidade, interdependente, entre seres vivos e o meio ambiente. O meio, segundo a teoria da Histria Natural das Doenas (Leavell & Clark, 1976 apud ROUQUAYROL, GOLDBAUM, 1999), oferece uma grande variedade de estmulos que se complementam, potencializando, limitando ou anulando a ao do outro fator estimulante. Essa interao chamada de sinergismo multifatorial. Os fatores estimulantes pertencentes ao ambiente agiro sobre o individuo o suscetvel, provocando alteraes desde o nvel celular chegando a atingir todo o organismo, alterando sua funcionabilidade temporariamente ou permanentemente, podendo lev-lo a deformidades irreversveis, cura ou morte (ROUQUAYROL, 2003; ALBUQUERQUE et. al 2006). Esses fatores estimulantes ou determinantes incluem causas necessrias e as suficientes para a instalao de um processo de doena. FORATTINI (1996), refere que a exposio a um conjunto de determinantes nem sempre pode promover a alterao orgnica de imediato. Para este estudo o trinmio ambiente-determinante-suscetvel provocar o desequilbrio homeosttico tardiamente, quando oportuno. O autor tambm divide a
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apresentao dos determinantes do processo sade-doena como endgenos, o agente que produzido pelo organismo e exgenos, os determinantes concernentes do ambiente que cerca o indivduo. Reportando essa teoria e a concepo de sade-doena das polticas pblicas, (CARVALHO et al, 2005) sugere que alguns dos fatores determinantes desse processo devem ser identificados nas Consultas de Enfermagem, a saber: 1. sedentarismo; 2. tabagismo; 3. obesidade; 4. alcoolismo; 5. estresse; 6. baixo auto-estima; 7. uso incorreto de medicamento; 8. uso inadequado da alimentao; 9. problemas colaborativos, problemas preexistentes; 10. relaes interpessoais prejudicadas; 11. renda insuficiente; 12. educao inadequada; 13. disposio ineficaz de agenda para tratamento; e 14. problemas com os cuidadores dos parciais ou totalmente dependentes. O profissional de enfermagem, dentro da equipe multidisciplinar, quem mais tem contato direto com o paciente. Talvez por cumprir uma jornada de trabalho mais longa, estando disponvel para a escuta franca e detalhada da queixas da clientela, no devendo perder a oportunidade de formar vnculos e estabelecer parcerias com o paciente. No modelo oferecido pela UBS de Jaguarina, encontram-se tcnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem e enfermeiro em perodo integral. Ao enfermeiro, como funo privativa, compete a consulta de enfermagem dentro do que proposto pela SAE , que compreende a entrevista, o exame fsico, o diagnstico de enfermagem, a prescrio ou plano de cuidados e a evoluo de enfermagem (CIANCIARULLLO et al, 2001). A
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SAE obrigatria em todas as instituies de sade, privadas ou pblicas, tendo sido fixado o prazo limite de 30 de julho de 2000, para a sua efetivao em pelo menos 20% dos pacientes acometidos de doena crnica no transmissvel, DCNT, a saber: os hipertensos, diabticos e os diabticos/hipertensos, cadastrados na Unidade Bsica de Sade (DECISO COREN-SP/DIR/008/1999). Ao trmino da consulta de enfermagem, o enfermeiro deve inscrever o nmero de inscrio do COREN em sua assinatura, sempre que exercer sua profisso (art.76 Cdigo de tica de enfermagem). A Resoluo COFEN-191 (1996) que exige a assinatura e o uso do nmero de inscrio do conselho de classe ao trmino das anotaes, refere em seu anexo, a utilizao de carimbo padronizado para o profissional de enfermagem, buscando assim a uniformizao de conduta. 1.2. O programa hiperdia no contexto das polticas pblicas de sade A principal causa de morbimortalidade na populao brasileira a doena cardiovascular, sendo que a hipertenso arterial sistmica e a diabetes mellitus enquadram-se nos dois principais fatores de risco, determinantes, o cenrio em nvel nacional. Os fatores determinantes, agravando

mencionados anteriormente, so comuns para as duas doenas. Se diagnosticadas e tratadas precocemente, oferecem a possibilidade da reduo de danos para o paciente, sua famlia e o Estado. Para tanto, h que ser garantir uma assistncia programada com tratamento sistematizado, envolvendo profissionais capacitados e reorganizando o servio sempre que necessrio. A qualidade de vida o objetivo principal de todo programa de sade desenvolvido para o individuo ou para a coletividade. Periodicamente o Ministrio da Sade revisa as aes tomadas, verificando as metas alcanadas, propondo alteraes para reorganizar as Aes Programticas da Ateno Bsica. Em 2001, foi criado um programa especial para se tratar a hipertenso arterial sistmica (HIPER) e a diabetes mellitus (DIA), que em corruptela gramatical tornou-se o HIPERDIA.

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O papel do enfermeiro, dentre outras funes j estabelecidas, realizar as consultas de enfermagem, observando os fatores de risco ou determinantes do processo sade doena, anotando-os segundo o postulado tico de enfermagem. As anotaes devem conter caractersticas relevantes, que orientem aes de pesquisa cientfica, que posteriormente influenciaro em novas alteraes nos planos de aes programticas (MINISTRIO DA SADE, 2001). Aps a coleta de dados nos pronturios dos pacientes atendidos pelos enfermeiros e acadmicos e pertencentes ao Programa HIPERDIA, ocorreu um processo de elegibilidade. O total de pronturios pesquisados foi de 95 (N=95). Alguns pronturios (12 = 12,5%) no foram encontrados no momento da pesquisa de campo e outros 5 pronturios (5,3%) indicados como faltosos consulta de enfermagem durante o mesmo perodo. Uma grande parcela dos pronturios analisados, cerca de 41 (43,2%) no continham qualquer tipo de anotao de enfermagem, que acrescidos aos dos pacientes faltosos e aos pronturios no encontrados, totalizaram 58 pronturios excludos da pesquisa. Dessa forma apenas 37 pronturios (n=37 ou 38,9%) estavam dentro dos critrios de incluso da amostra, conforme mostra a Figura 1.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 apresentam CE no encontrados sem registro faltaram CE 12,6% 5,3% 38,9% 43,2%

Figura 1. Universo e amostra do estudo

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Nos 37 pronturios analisados, foram identificadas as patologias de base, que foram divididas em trs grupos distintos, os que apresentavam Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), os que referiam Diabete Mellitus (DM) e um terceiro grupo em que se apresentavam as duas patologias citadas HAS/DM. Os hipertensos somaram 26 pronturios, ou seja, 26% da amostra, enquanto que os diabticos somaram 2,7% (1 pronturio), e os que estavam inscritos como hipertensos/diabticos somaram 27% (10 pronturios). A Figura 2 apresenta a distribuio das patologias de base, encontradas nos 37 pronturios analisados.

30 25 20 15 10 5 0 hipertenso diabetes HAS/DM 70,3% 2,7% 27%

Figura 2. Distribuio das Patologias de base Analisando a qualidade das consultas de enfermagem realizadas pelos estagirios, buscou-se focar nos planos de cuidados baseados em diagnsticos de enfermagem, pois seria um dos momentos no qual o enfermeiro ou estagirio poderia fazer referncia aos determinantes do processo sadedoena. O diagnstico tambm poderia ser citado como problemas encontrados ou problemas levantados. Como apresenta o grfico 3, apenas 11 pronturios representando 29,7%, continham o diagnstico de enfermagem. Com relao ao nvel de satisfao das anotaes de enfermagem, conforme o proposto pelo Manual do programa HIPERDIA, 34 pronturios representando 91,9%, apresentaram-se satisfatrio conforme indica a Figura 3.

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40 30 20 10 0 100% 29,7% total de pronturios 70,3%

pronturios pronturios com sem diagnstico diagnsticos

Figura 3 - Freqncia do diagnstico de enfermagem Quanto aos determinantes do processo sade-doena, os fatores psicolgicos foram citados em 33 pronturios representando 89,2% do total. E todos os dados foram considerados satisfatrios. Os determinantes sociais tambm aparecem com freqncia nas consultas de enfermagem, 30 ao todo, perfazendo 81,1% . Todas as anotaes foram consideradas satisfatrias. Cerca de 56,8% dos pronturios (21), apresentavam determinantes biolgicos, registrados de maneira satisfatria, de acordo com os critrios desta pesquisa. Os determinantes fsicos aparecem em 22 pronturios analisados, representando 59% do total, e pode ser conferido no grfico 8. Todas apresentavam anotaes satisfatrias. Quanto aos determinantes qumicos, foram encontrados registros em 14 pronturios ou seja, 32,4% do total, sendo que o nvel de satisfao dos mesmos atingiu 12 pronturios ou 85,7% dos registros realizados, pois em dois deles no foi identificado o medicamento em uso e a baixa capacidade de entendimento do paciente para a administrao de frmacos fica evidenciada. O cuidador no mencionado na consulta de enfermagem. Pode-se visualizar os dados referentes aos determinantes do processo sade-doena no Figura 4, que tambm indica que mais de um determinante aparece descrito em vrios pronturios.

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Grfico 5

35 30 25 20 15 10 5 0
determinantes

89,2%

81,1% 56,8% 32,4%

59%

determinantes determinante determinantes s sociais s qumicos biolgicos psicolgicos

determinantes

fsicos

Figura 4 - Freqncia de registro dos determinantes do processo sade-doena

2. CONSIDERAES FINAIS Os registros de enfermagem dentro do processo sade-doena servem de base para estudos epidemiolgicos, guiando a ao de pesquisadores e educadores nas reas de preveno, promoo e recuperao da homeostase individual ou coletiva. A responsabilidade e a competncia do profissional Enfermeiro, devem fazer a diferena no que tange a tais registros, uma vez que os pacientes passam mais tempo com a enfermagem que com outros profissionais, no contexto da ateno sade. Sugere-se que algumas fases do processo de anotao devam ser revistas para que forneam dados mais coerentes com a concepo de sade vigente nas polticas pblicas e os preceitos legais e ticos da enfermagem. A anlise indicou que os acadmicos desenvolveram a implementao de acordo com os protocolos oferecidos, e isto ficou evidenciado pelos 91,9% de satisfao referente conformidade com as anotaes. As consultas de enfermagem que trazem descritos determinantes, em quase sua totalidade, demonstram anotaes satisfatrias, descritas de forma a levar o leitor compreenso do fato e posterior tomada de deciso. Os determinantes mais registrados foram os determinantes sociais e psicolgicos, que atingiram
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respectivamente o percentual de 89,5% e 81,1%. O estresse psicolgico ou emocional citado com vrios nveis e dimenses. Os relatos dos pacientes indicam o descontentamento com o cotidiano, com a incompreenso e incompatibilidade com os filhos, cnjuges, vizinhos e comunidades a que fazem parte. Relatam sentir-se um peso ou fardo para a famlia, uma vez que so economicamente improdutivos e que, aps a instalao do quadro de doena, at os amigos se afastam, contribuindo assim com os desajustes de ordem social. Os determinantes fsicos e biolgicos aparecem em 3 e 4 lugar, representando 59% e 51% respectivamente. Os fatores ambientais, tais como a falta de espao adequado nas moradias, residncias com muito moradores e construo precria so citados nos pronturios. Os determinantes biolgicos geralmente esto associados aos problemas colaborativos tratados pelo clnico geral e que preocupam em demasia os pacientes. Os determinantes qumicos representaram 32,4% diferindo dos determinantes citados anteriormente e a satisfao das anotaes desses determinantes foi menor. Aparecem citaes de frmacos sem referncia dosagem ou a forma de administrao pelo usurio. A adeso ao tratamento pela clientela fica prejudicada, assim, como a identificao de diagnsticos de enfermagem pela equipe, talvez porque se trate de doenas crnicas bastante estudadas, mas de origem ainda pouco conhecida. A Unidade disponibiliza manuais de procedimentos, que instruem os colaboradores das organizaes de sade e prepara a instituio para a acreditao. A pesquisa demonstra uma dificuldade por parte dos acadmicos em seguir o manual desenvolvido pelo Ministrio da Sade adaptado para a realidade local pelos docentes da Instituio de Ensino, empregado no Programa HIPERDIA, uma vez que a base para a otimizao do servio e para o bom atendimento. Verificou-se a necessidade de se cobrar dos acadmicos de enfermagem uma redao narrativo-descritiva ordenada, que no canse o leitor, objetiva, que se evite termos ambguos ou incorretos, com ortografia legvel, gramaticalmente correta, registrando o que realmente se est observando.
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Ouvir o prximo um privilgio dado aos enfermeiros. Aprender a escutar e a valorizar as informaes para posteriormente registr-las, so tarefas que implicam em comprometimento por parte do profissional que entende que, apenas participar no suficiente e reconhece sua importncia no processo de sade coletiva e individual.

3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALBUQUERQUE, Carlos Manuel de Sousa; OLIVEIRA, Cristina Paula Ferreira de. Sade e Doena: significaes e perspectivas em mudana. Disponvel em: http://www.ipv.pt/millenium/Millenium25/25_27.htm Acesso em: 09 abril 2006. BELLUSCI, Silvia Meirelles. Epidemiologia. So Paulo: SENAC, 1995. BRASIL, Constituio da Repblica Federativa (1988). 31.ed.atualizada at a EC n.39, de 19/12/2002. So Paulo: Saraiva, 2003 (Coleo Saraiva de Legislao). ________. Lei Orgnica da Sade n.8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para funcionamento, promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia: Ministrio da Sade, 1990. CARVALHO, Maria Isabel; OLIVEIRA, Silene de Lima; FIORI, Carla; SOUZA, Joo Batista R de; LIMA,Renata Betina. Manual de procedimentos do programa HIPERDIA nas UBSs de Jaguarina. Jaguarina, 2005 (mimeo). CHOLAS, Djalma. Teorias de administrao. Aula apostilada, Jaguarina, 2006 (mimeo). CIANCIARULLO, Tamara Iwanow; GUALDA, Dulce Maria Rosa; MELLEIRO, Marta Maria; ANABUKI, Marina Hideko. Sistema de assistncia de enfermagem: evoluo e tendncias. 2. ed. So Paulo: cone, 2001. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM COREN-SP. Principais legislaes para o exerccio da enfermagem. So Paulo: Imprensa Oficial do Estado de So Paulo S.A. IMESP, 1996 DECISO COREN-SP-DIR/001/2000"Normatiza no Estado de So Paulo os princpios gerais para aes que constituem a DOCUMENTAO DE ENFERMAGEM. Disponivel em: http://corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes.php Acesso em 07 maio 2006 DECISO COREN-SP/DIR/008/1999 Normatiza a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE nas instituies de sade , no mbito do Estado de So Paulo. Disponivel em: http://corensp.org.br/072005/ Acesso em 17 abril 2006 FORATTINI, Oswaldo Paulo. Epidemiologia geral. 2. ed.. So Paulo: Artes Mdicas, 1996. FREITAS, Marcelo Bessa; FREITAS, Carlos Machado de. A vigilncia da qualidade da gua para consumo humano: desafios e perspectivas para o

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