LA EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Autores: C. Corral Blanco, P. M. Ruz Lzaro y S. Gonzlez Jovellar Coordinador: S. Seva, Zaragoza.

CONCEPTO DE PSICOPATOLOGIA Delgado H (1). Define la psicopatologa como "el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, as como los mtodos empleados con el correspondiente propsito...; su fin ltimo no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales.

Para Jaspers (2), la Psicopatologa busca aprehender la ntima relacin de los diversos fenmenos psicopatolgicos en el tiempo, a fin de comprender la "estructura de su continuidad". Ser funcin del psicopatlogo buscar los vnculos que permitan establecer "conexiones significativas" entre el devenir psicolgico y emocional del hombre, y los eventos y situaciones que lo circundan.

Para Delgado (1), el psicopatlogo: "aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el alma ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metdicamente, quedndole a menudo un fondo de incertidumbre.... Combinando el anlisis y la sntesis de una suerte de proceso dialctico que avanza en profundidad y en amplitud, se esclarece ms y ms la significacin de los hechos que motivan la exploracin".

La psicopatologa es fundamentalmente descriptiva y ha sido asociada con el mtodo fenomenolgico, o sea el estudio de los fenmenos psicolgicos subjetivos.

A principios de siglo, Husserl introdujo la idea de que la fenomenologa, era la ciencia que preceda y subyaca a todas las dems. Ms tarde, Karl Jaspers estableci que la tarea cardinal de la fenomenologa en psiquiatra era la de describir, no explicar, de la forma ms clara posible, las diversas condiciones psicolgicas experimentadas por el paciente, sin pretender en modo alguno la exactitud. Esta forma de ver las cosas, es lo que caracteriza la utilizacin del mtodo fenomenolgico en psicopatologa. Es libre de connotaciones filosficas y queda lejos de la "fenomenologa existencial" postulada por Binswagner, as como de sus posteriores y especificas orientaciones psicoteraputicas tales como las de Rogers o Ellis. Ruz Ogara (3) considera, que la psicopatologa es el ncleo central constitutivo de la Psiquiatra, entendindola como el conjunto de signos y sntomas que debemos interpretar y tratar. Con ella se pretende llegar a la experiencia ntima del sujeto y a su vivencia, a fin de clarificarla. El 1

mtodo a seguir se basara en la observacin cuidadosa, experta y comprensiva del paciente.

Para Maher (4) es la ciencia de la conducta desviada, si bien lo psquico, es difcil captarlo directamente, puede hacerse a travs de la observacin de la conducta del paciente, y del anlisis de la conversacin con l (5).

Mac Kinnon (6) afirma adems, que la comprensin del paciente proporciona una informacin ms valiosa que aquella que nicamente trata de aislar e identificar unos sntomas psicopatolgicos.

LOS MODELOS EN PSICOPATOLOGIA Nacen del estudio histrico de lo acontecido con las enfermedades mentales y del acercamiento a las mismas segn las escuelas; los inicialmente elaborados, fueron (7), (8) el biofsico (Kraepelin, Bleuler), el psicoanaltico (Freud, Adler), el fenomenolgico (Jasper, Binswagner), el conductista (Eysenck, Bandura).

Posteriormente a ellos, se aadieron otros, el de interaccin familiar (Bateson, Click), el conspiratorio (Szasz, Gofman), y el social (Laing, Alper). Estos ltimos son entendidos partiendo del modelo fenomenolgico (7), (8). Los sntomas psiquitricos se pueden clasificar en un modelo por categoras, donde incluiramos los sntomas delirantes, un modelo unidimensional, al que perteneceran los sntomas de ansiedad, y en un modelo multidimensional, donde encuadraramos el funcionamiento o calidad de vida. As mismo existiran diversos modelos de enfermedad mental, el sobrenatural, mdico, moral, dinmico, conductista y estadstico entre otros (9, 10).

LO NORMAL Y LO ANORMAL EN LA CONDUCTA HUMANA Si el trmino"anormalidad" indica una expresin exagerada o desequilibrada de lo normal, el concepto de "normalidad", no est claro. Su definicin se suele basar en un criterio estadstico, en el que hablamos de frecuencia y distribucin, en un criterio valorativo, en el que lo que se enfatiza es lo "ideal". Adems hay que tener en cuenta que ni lo normal se identifica con salud ni lo anormal con enfermedad. Segn Lpez-Ibor "no existe un loco absoluto ni un cuerdo absoluto".

En psicopatologa se maneja el trmino de "anormalidad indeseable" como lo que se aparta 2

del ideal (7) (11). La cuestin que se plantea es la de decidir cuando una conducta se puede considerar dentro de los lmites de la normalidad o no. No se puede decir de una forma categrica y depender de diversas circunstancias y en ocasiones de autores.

Para Buss seran criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobara la indisposicin, la preocupacin y la depresin), la desviacin (en la percepcin, que en el caso del mundo seran las psicosis, en la percepcin de uno mismo constituiran lo que denominamos neurosis y finalmente la desviacin en la percepcin de los otros constituiran las psicopatas) y la ineficacia (productividad inadecuada).

Para Maher (4, 9) los criterios que permiten valorar una conducta como patolgicas son la existencia de angustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas incapacitantes.

Otros criterios como los sociolgicos, son peligrosos, pues evalan slo el nivel del comportamiento de acuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal ajuste" social precisa la existencia de un marco de referencia, que en algunos casos sern las normas legales. El tener un marco referencial estable es una necesidad que hace que el sujeto est compensado.

El utilizar el diagnstico psiquitrico tampoco sera vlido cuando se hiciese de forma aislada, pues no excluye errores por defecto ni por exceso. Otros criterios como el internamiento psiquitrico, criterios objetivos y subjetivos, tambin deben ser contemplados muy cautamente (7). LA EXPLORACION PSICOPATOLOGICA Se realiza simultaneando la introspeccin o informacin comunicada verbalmente por el paciente cuya validez es cuestionada por autores conductistas, con la extrospeccin y observacin de la conducta del paciente y con la actividad crtico-racional subjetiva del explorador, el cual integrar de forma unitaria los datos obtenidos (12). La exploracin psicopatolgica, segn Vallejo Njera (12), ha de ser metdica, adaptada a las circunstancias individuales y externas momentneas, no debe limitarse a la observacin pasiva, sino que requiere la intervencin activa del explorador que ha de adaptarse a la situacin psicolgica momentnea del paciente y de forma simultanea, debe mostrar una sintonizacin afectiva con una actitud neutral. Otros autores, por el contrario, son partidarios de que la exploracin psicopatolgica sea espontnea, debiendo seguirse un orden preestablecido (4).

Una secuencia exploratoria adecuada consistira en establecer un buen contacto con el paciente, escuchar su relato espontneo y observar su conducta, introducir preguntas o gestos que ayuden a profundizar en determinados temas y por ltimo, completar la informacin facilitada de forma espontnea profundizando en la valoracin de aquellos aspectos que no resultaron claros (3). De lo anterior hay que decir que se precisa un entrenamiento especfico para realizarlo correcta y eficazmente. Al respecto Storring deca: "el hacer preguntas acertadas es un arte". Las molestias o sntomas que el paciente refiere o que el mdico observa son agrupadas en sndromes, para lo que el psiquiatra utilizar el marco referencial dado por las diversas funciones o parcelas psquicas, sndromes que junto con la informacin obtenida de otras fuentes as como de la experiencia del facultativo, le permiten a ste realizar los diagnsticos clnico, pronstico y teraputico. El paso inicial o la descripcin del sntoma, debe de hacerse de una forma tcnica y en base a una precisa orientacin terminolgica, usando en lo posible la propia asercin del paciente. Corresponde a la psicopatologa, integrar estas complejas tareas. La obtencin de una certera informacin clnica se erige como piedra fundamental de la accin mdica, y ms en psiquiatra, habida cuenta de la escasa disponibilidad de mtodos diagnsticos complementarios. En el contexto moderno, la medida de los fenmenos psicopatolgicos se han enriquecido con el desarrollo de escalas, cuestionarios e inventarios que identifican sntomas, signos y an sndromes, permitiendo una apreciacin mas ajustada del peso clnico de cada hallazgo. El sistema AMDP (Manual para la documentacin de los hallazgos psiquitricos de la Asociacin para la Metodologa y Documentacin en Psiquiatra) es un grupo de trabajo, configurado de manera abierta, con participacin desde 1965 de distintos colegas. Est compuesto por cinco apartados, los tres primeros configuran la anamnesis, el cuarto la exploracin psicopatolgica y el ltimo la exploracin somtica. Aporta una valoracin conjunta de los datos objetivos y subjetivos.

La exploracin psicopatolgica nos ofrece un diagnstico pluridimensional, ya que no slo determina la sintomatologa, sino que incluye la personalidad del enfermo y la relacin dinmica de ste con el terapeuta (3). La observacin de la conducta del paciente refleja perfectamente el estado de las funciones psquicas superiores (12).

Paralelamente, una adecuada exploracin psicopatolgica se beneficiar enormemente de la visin enriquecedora de muchas otras disciplinas, desde las ciencias sociales, como la antropologa y la sociologa, hasta las ciencias bsicas, como la fisiologa o la farmacologa.

MODELOS DE EXPLORACION PSICOPATOLOGICA El material psicopatolgico puede ser esquematizado de distintas formas, segn diversos autores, as: 4

­ Kurt Schneider (13) ordena el material psicopatolgico en: tipos y formas de vivencia (sensaciones y percepciones, representaciones y pensamientos, sentimientos y valoraciones, aspiraciones y voliciones), cualidades fundamentales de la vivencia (conciencia del yo, conciencia del tiempo y espacio, memoria, capacidad de reaccin), as como el trasfondo de la vivencia (atencin, conciencia, inteligencia y personalidad), y expresin de la vivencia (lenguaje hablado y escrito, mmica y resto de la motrica). ­ Freedman, Kaplan y Saddock incluyen (14) conductas durante la entrevista y reacciones emocionales, contenido de sus pensamientos, estado de la conciencia, percepcin, memoria e inteligencia, autovaloracin comprensiva (insight), juicio y confiabilidad. ­ Stevenson y Sheppe (15), proponen observaciones generales (circunstancias del examen, descripcin general del paciente), emociones y conducta, proceso de organizacin central (inteligencia, memoria, pensamiento e insight.), percepciones (alucinaciones e ilusiones, conciencia, orientacin espacio-temporal-autopsquica y atencin). ­ Freedman (16), aade al examen clsico aspectos psicodinmicos (caractersticas de las relaciones objetales, percepcin de s mismo, esquema corporal e identidad personal, estado de las funciones intelectuales, motilidad, organizacin sensoriomotriz, actividad pulsional, afectividad y organizacin de las defensas). ­ Ruiz Ogara (3) propone un esquema exploratorio, que incluye aspectos fenomenolgicoclnicos (observacin general de la presentacin y conducta del enfermo, estado de conciencia y orientacin, estado afectivo, estado de las pulsiones agresivas y sexuales, vivencias corporales y sntomas somticos, procesos perceptivos, cognitivos e intelectuales, expresin lingstica, vivencias delirantes), aspectos psicodinmicos (motivaciones aparentes y latentes de la consulta, formas de relacin, vinculacin y demandas, estructura yoica, sueos y fantasas, actitudes frente al tratamiento y deseo de curarse, impresin contratransferencial sobre el ncleo conflictivo latente y manifiesto).

FUNCIONES PSIQUICAS Y SUS TRASTORNOS (17, 18,19) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA La conciencia puede definirse como el estado de conocimiento y percatacin de s mismo y del ambiente. Es una funcin psicolgica en mayor o menor grado omnipresente y por tanto los cambios y alteraciones de la misma podrn reflejarse en el resto de las funciones psicopatolgicas. Dentro de los trastornos estructurales de la conciencia se distinguen los que provienen de la zona central o trastornos de la atencin y los que se deben a una alteracin en las reas perifricas que se manifestarn mediante trastornos de la orientacin. Con respecto a la atencin, entendida como concentracin de la luz de la conciencia sobre un determinado contenido, podemos distinguir los trastornos por exceso o hiperprosexia, consistentes en el mantenimiento de la atencin durante un tiempo desmesurado; trastornos por defecto o aprosexia, debidos a una elevacin del umbral de la atencin, siendo necesarios estmulos ms intensos. Otros trastornos seran la fatigabilidad de la atencin en la que se 5

produce una disminucin de la capacidad atentiva o hipoprosexia, debido a que el paciente se fatiga mucho al mantener la atencin, y la inestabilidad de la atencin o distraibilidad, en la que el enfermo es incapaz de mantener la atencin sobre un estmulo, debido a que se distrae por casi todos los estmulos nuevos, y la habituacin a los mismos le lleva ms tiempo de lo normal.

Con relacin a los trastornos de la orientacin, podemos encontrarnos con una desorientacin intelectual o dificultad para captar el sentido fundamental inherente de una "estructura significante", la desorientacin alopsquica consistente en una mayor o menor afectacin en cuanto a nuestras relaciones espaciales y temporales con el ambiente que vivimos, y por ltimo la desorientacin autopsquica, con una mayor o menor dificultad para reconocer las circunstancias de nuestra propia persona.

El trastorno de conciencia suele acompaarse de una desorientacin en mayor o menor grado, aunque hay situaciones de desorientacin en que la conciencia est ms o menos clara. En este sentido distinguimos la desorientacin aptica secundaria a un estado de abulia, indiferencia y debilidad general de los sentimientos; la desorientacin estuporosa, por una falta de capacidad de reaccionar frente a la realidad; la desorientacin amnsica, por una dificultad para conservar las propias experiencias afectndose de este modo sus relaciones con el ambiente, la desorientacin demencial secundaria a la propia incapacidad de juicio, y por ltimo, la desorientacin delirante, con una desinters del paciente hacia todo aquello que no sean sus falsas creencias patolgicas.

Pueden aparecer cuadros en los que la desorientacin es selectiva, tal como sucede en algunos cuadros neurticos (sndrome de Ganser) e incluso en el delirium tremens del alcohlico en el que es frecuente la existencia de desorientacin alopsquica con conservacin de la autopsquica.

Tambin podemos distinguir trastornos de la conciencia reflejados en el propio esquema corporal, pudiendo ocurrir que no sea sentida esa sensacin particular, apareciendo entonces los trastornos de despersonalizacin. Cuando se proyecta su especial situacin vivencial sobre el mundo, aparece el estado denominado desrealizacin. Estos cuadros no siempre se dan con la existencia de un trastorno de conciencia. Respecto a los trastornos de conciencia en s, en cuanto a la amplitud sta puede variar en dos sentidos: estrechamiento y apertura. El estrechamiento consiste en una delimitacin de la conciencia a una pequea rea, que puede llegar en los casos extremos a constituir un estado crepuscular psicgeno. En cierto modo se corresponde con lo que Mayer-Gross llama "trastornos afectivos de la conciencia". La apertura de conciencia aparece por un ensanchamiento de la misma, correspondera al estado de "hipervigilia" descrito por Zutt.

Con respecto a la nitidez, el obscurecimiento homogneo de la conciencia da lugar al denominado sndrome de obnubilacin, la afectacin de la conciencia puede ser ms o menos 6

profunda y de ah que este sndrome englobe a todos los estados de la conciencia descendida que van desde una simple somnolencia hasta los estados de coma profundos. En el delirium se unira un estado de intensa actividad alucinatoria, sobre todo visual, que condicionara su afectividad y comportamiento. El sndrome de confusin mental o amencia consiste en un descenso intenso del nivel de conciencia, acompaado de logorrea improductiva, actividad alucinatoria, agitacin psicomotriz y profunda desorientacin, que superado el cuadro dejar una amnesia lacunar. Tambin pueden aparecer cuadros en los que predominen los automatismos. Siempre que aparecen los cuadros anteriormente descritos nos debe hacer pensar en la existencia de una etiologa de naturaleza exgena.

El obscurecimiento heterogneo de la conciencia dara lugar al llamado estado crepuscular orgnico. Consistira en un estrechamiento de la misma, de tal forma que deja fuera de su campo vivencial una serie de elementos de la realidad interna y externa, permaneciendo nicamente un pequeo puente de comunicacin con la realidad, a travs del cual una cierta adaptacin al mundo se mantiene durante el tiempo que dura el estado (de minutos a semanas), que conlleva una desorientacin y amnesia subsiguientes. Kleist los clasific en estados crepusculares impulsivos, alucinatorios, perplejos y expansivos.

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO La conciencia del Yo puede presentar clnicamente modalidades psicopatolgicas muy diferentes. Unas veces, la angustia se vivir en la materialidad misma de la existencia personal encarnada en la propia vida del cuerpo y de sus rganos, estaramos en el dominio de la hipocondra y las cenestopatas. Otras veces se expresara en un nivel inmaterializado o puramente psicolgico, en el sentido de la propia existencia ntima de s mismo y de sus lmites, sera el llamado estado de despersonalizacin.

Dentro de "la vivencia del Yo" podramos hablar de "vivencias de irrealidad y extraeza'' frente al propio actuar, hablar y encontrarse, tal como sucedera en el sndrome de despersonalizacin y desrealizacin, incluiramos tambin a la "vivencia de doble" o "autoscopia"; "los trastornos del sentimiento de lo mo", propios del paciente esquizofrnico; tambin puede trastornarse la vivencia del Yo en oposicin al "fuera" y los "otros", la identidad del Yo en el transcurso del tiempo (doble y triple personalidad, personalidad alternantes), y la unidad del Yo en el momento (despersonalizacin y autoscopia).

ALTERACIONES DE LA TEMPORALIDAD Y ESPACIALIDAD Con respecto a la patologa de la percepcin e interpretacin del espacio distinguimos las alteraciones del tamao (enormes o diminutos) y estructura (desordenados al perderse las referencias arriba-abajo, derecha-izquierda) del mismo. Otras veces es el sentimiento ptico del espacio lo que se altera, manifestndose como extraeza del espacio conocido. o familiaridad de un espacio no vivido. Incluira el sentimiento de ocupacin del "espacio de mi espalda" y la 7

vivencia del espacio doble. Con relacin a la patologa del tiempo vivido distinguimos la alteracin del tiempo presente, afectado en su velocidad con la lentificacin en depresivos y aceleracin en manacos, afectado en su direccin en el sentido de la inversin o existencia de mltiples direcciones a la vez a partir del espacio presente. Patologa del tiempo pasado en el sentido de "elongacin" y "contraccin". Y con respecto a la patologa del futuro a travs de una "precipitacin" del futuro y "anulacin".

Tambin incluiramos una patologa del movimiento con dos trastornos fundamentales, la ilusin del movimiento expresada en la lentificacin o aceleracin de los objetos, y la alucinacin del movimiento, con una falsa percepcin del movimiento.

TRASTORNOS DE LA MEMORIA Podramos definir la memoria como la capacidad que poseemos para retener las impresiones y vivezas que nos afectan, as como para rememorar los acontecimientos pasados. Dentro de los trastornos de la rememoracin distinguimos las hipermnesias y las hipomnesias. Las hipomnesias se refieren a la afectacin de la memoria en el sentido de la disminucin de la misma. Pueden clasificarse en hipomnesias selectivas o alomnesias e hipomnesias generalizadas. Las alomnesias afectan de un modo selectivo a determinados recuerdos. Las alomnesias afectivas, dificultan la evocacin de los recuerdos ms tristes en el maniaco y ms alegres en el deprimido. Las alomnesias catatmicas impiden la evocacin de determinados recuerdos excesivamente ansigenos. Las alomnesias situacionales surgen del poco inters que hacia determinados contenidos vivenciales tiene una persona. En las alomnesias por interceptacin (frecuente en la esquizofrenia), el paciente dentro de su dinmica pensante, siente perderse su pensamiento como desdibujado en una neblina. En las hipomnesias generalizadas puede existir una dificultad para fijar nuevas experiencias, o una dificultad para evocar las que ya formaban parte de nuestro bagaje mnsico. Distinguimos por tanto, las de fijacin o antergradas en las que falla la fijacin de los acontecimientos recientes, recordando bien los antiguos; y las retrgradas o de conservacin en las que el material ya almacenado va perdindose progresivamente, partiendo del que fue adquirido ms recientemente al ms antiguo. En toda amnesia retrgrada se da tambin la antergrada, cosa que no ocurre siempre al revs. La "amnesia lacunar" consiste en la permanencia de un vaco libre de vivencias, durante un tiempo en el que fall la fijacin y la conservacin de los recuerdos que ya existan. Dentro de las hipomnesias en las que el mecanismo afectado es la evocacin encontramos la amnesia lacunar de evocacin, que consiste en la imposibilidad de evocar recuerdos que estn bien conservados y slo en determinadas circunstancias patolgicas surgen, por lo que tambin se llaman "amnesias peridicas" (frecuentes en los estados crepusculares epilpticos y estados de trance hipnticos). En las dismnesias existira una dificultad para encontrar el recuerdo que necesitamos en un momento dado; podemos distinguir "el eclipse de la memoria" a consecuencia 8

de un bloqueo emocional, la "mnemastenia" a causa de un estado de agotamiento psicofsico y la "afasia amnstica" debido a lesiones localizadas en el rea 37 de Broodman, existiendo una dificultad para encontrar la palabra que designa un objeto determinado. El sndrome que une una amnesia de fijacin, confabulacin y desorientacin recibe el nombre de sndrome de Korsakoff, frecuente en el alcoholismo crnico y algunos TCE. Las hipermnesias pueden ser de dos tipos: las criptomnesias y las ecmnesias. En estas experiencias se ve o se viven rpidamente acontecimientos pasados que forman parte de nuestros recuerdos. En las criptomnesias el paciente se encuentra perfectamente orientado (accesos manacos y en situaciones lmites de la existencia en las que se da el "fenmeno del libro de la vida"). En las ecmnesias el paciente se encuentra tan desorientado que no sabe donde est y cree que vive en el pasado. Dentro de los trastornos del reconocimiento podemos distinguir los trastornos del reconocimiento de lo evocado (reminiscencias y pseudomnesias) y los trastornos del reconocimiento de lo percibido en el presente (paramnesias,confusin del reconocimiento y las agnosias). Las reminiscencias consisten en el no reconocimiento del recuerdo como lo que es sino como algo nuevo y original. Las pseudomnesias es creer que hemos vivido en el pasado situaciones que aparecen en nuestra conciencia. En las pseudomnesias distinguimos la pseudologa fantstica o mitomana que consiste en un mecanismo psicolgico mediante el cual algunos individuos a base de contar exageraciones vividas por ellos, terminan creyndose sus propias mentiras; las confabulaciones son falsos recuerdos que en algunos casos ocupan los vacos de la memoria de enfermos orgnicoscerebrales (confabulacin amnstica), en otros surgen como consecuencia de una falta de diferenciacin entre los mundos objetivo y subjetivo (confabulosis fantstica); las ilusiones del recuerdo consisten en modificaciones de las representaciones vividas antao como consecuencia de un determinado estado afectivo actual, sirviendo para mantener las creencias tambin falsas que el paciente presenta. Por ltimo en la alucinacin del recuerdo, el paciente cree vivamente que algo le sucedi en el pasado sin que ello sea verdad. Posee tres caractersticas, su brusca rememoracin como surgida de pronto del olvido, la creencia de que esta experiencia pasada ocurri en un estado anormal de conciencia (hipnosis) y la creencia de haber estado a merced de otra persona que dispona as de su libertad. Dentro de los trastornos de lo percibido en el presente destacamos las paramnesias, que incluyen el "fenmeno del deja vu o deja vecu", que consiste en creer que ya se ha vivido determinada situacin; puede tomar dos formas, la paramnesia reduplicativa en la que se tiene conciencia de la existencia de dos lugares iguales y repetidos en alguna parte, y la seudopremonicin paramnstica consistente en reconocer como ya conocida la situacin que en el presente se est viviendo; la confusin del reconocimiento en la que se confunde a las personas que ve por otras conocidas; y las agnosias o dificultad para reconocer los objetos percibidos y ya bien conocidos por la experiencia pasada. Se pueden distinguir varios tipos segn los campos perceptivos afectados, las agnosias auditivas (la afasia sensorial en la que no comprende lo que se le dice, y la amusia o no reconocimiento de los sonidos musicales), las agnosias visuales (alexia o no comprensin del texto escrito, no reconoce la hora del reloj, no reconoce la cara de una persona), y las agnosias tctiles (estereognosia o no reconocimiento de los objetos mediante el tacto. 9

En las aprasias o amnesias motrices existira una dificultad para reconstruir estructuras de conducta ya aprendidas en el pasado. Lo delirante se puede expresar tambin en la actividad mnsica; as la representacin delirante o el recuerdo delirante consistira en interpretar de modo diferente los recuerdos, y en la llamada fabulacin delirante los recuerdos son falseados transformndolos radicalmente en otros que sirven a otro contexto emocional nuevo.

TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD La afectividad es una funcin psicolgica consistente en la personal y subjetiva valoracin que el individuo hace de las vivencias. La ambivalencia afectiva consiste en la coexistencia simultnea de dos afectos contrarios en un mismo individuo ("queriendo y odiando al mismo tiempo") sin que el uno desplace al otro. Se suele asociar a una extraeza de sus propios sentimientos por parte del paciente. Es frecuente en la esquizofrenia. La proyeccin afectiva consistir en la traslacin que se hace sobre los dems de nuestros propios sentimientos. En la catatimia, la realidad puede deformarse como consecuencia de nuestro estado emocional. El cambio o inversin de los afectos consiste en la transformacin de signo del afecto dominante en un individuo ("odiando a quin tanto ha querido"), se suele observar al comienzo de las psicosis. En la disociacin afectiva y paratimias se observa una expresin contradictoria de afectos, manifestando con ello el paciente su honda ruptura personal. Las neotimias son sentimientos nuevos y desconocidos por el propio enfermo, tales como sentimientos impuestos o robados, sentimientos incongruentes con la situacin del paciente, frecuente en los pacientes esquizofrnicos. El autismo consiste en una prdida de contacto afectivo con la realidad. La labilidad afectiva se caracteriza por la relativa facilidad que algunas personas tienen para cambiar rpidamente de sentimientos que persistirn poco tiempo; en la incontinencia afectiva se observa la dificultad que tienen algunas personas para inhibir o contener dentro de s sus propios estados emocionales de tal manera que los expresan espontneamente ("llora con facilidad"). Son frecuentes en los enfermos orgnicos-cerebrales. La tenacidad afectiva consiste en una persistencia o adherencia sentimental que les permite a estos pacientes (sobre todo epilpticos y obsesivos) continuar durante muchos aos sometidos o impregnados de sentimientos que difcilmente les abandonan. Existen igualmente las distimias o trastornos del humor afectivo, tales como la distimia triste que se manifiesta como depresin, consiste en un hundimiento afectivo que conlleva sentimientos de apata, desinters, astenia y tristeza secundaria al sentimiento de desolacin afectiva; la distimia alegre manifestada en forma de exaltacin, expansin, excitabilidad afectiva que va unida a una euforia con sensacin de aumento de la vitalidad, a veces puede unirse irritabilidad y agresividad; la distimia colrica o estado afectivo de agresividad potencial, y la distimia desconfiada o estado afectivo de inseguridad y perplejidad con lo que se tiende a interpretar la 10

realidad. Esta ltima incluira el llamado humor delirante caracterizado por "la espera tensa", "angustia mantenida", por el pasmo y la certeza de que "algo importante va a acontecer". La apata o indiferencia afectiva consiste en una mayor o menor incapacidad para experimentar afectos que, o no llegan a movilizarse, o si lo hacen es de forma muy lenta. El estupor emocional o bloqueo afectivo sera la perdida de la capacidad para experimentar afectos durante un cierto tiempo.

Otra manifestacin afectiva de gran importancia clnica es la angustia o temor a lo desconocido (contrapuesto al miedo, que es un temor a algo concreto). Podemos distinguir una angustia normal, patolgica (neurtica) y existencial. La angustia patolgica arranca del fondo vital en el sentido psicofisiolgico del trmino, vivindose muy somatizada y restringe la libertad del individuo; la angustia normal deriva del conflicto emocional que todo hombre arrastra como consecuencia de su finitud y libera al individuo. La angustia existencial surge como consecuencia de la especial situacin del hombre con el mundo. Convendra por ltimo, diferenciar la angustia de la ansiedad: la primera tendra un carcter ms orgnico y visceral (opresin precordial y epigstrica) y es vivida como amenaza de muerte inminente o volverse loco, la segunda sera ms fluida y espiritual (falta de aire) y se vive como posibilidad de que pueda ocurrir algo.

TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCION Es una de las funciones psquicas que ms inters poseen ya que constituye a manera de puente o comunicacin permanente del hombre con el mundo de los objetos exteriores. Dentro de los trastornos de la percepcin podemos distinguir segn se afecte el parmetro de intensidad de la misma, el de su integracin, el de la incorporacin personal de la percepcin y el de la fidelidad de la misma. Las alteraciones de la intensidad dan lugar a las hiperestesias, que consisten en un aumento de la intensidad de la captacin de la percepcin. Se distinguen hiperestesias sensoriales (visuales como las hipercromas) e hiperestesias hiperpticas que se generan por un acrecentamiento del afecto asociado a la percepcin (manacos). Las hipoestesias se caracterizan por una disminucin en la intensidad que puede llegar en su mxima expresin al estado de anestesia, pueden ser orgnicas y funcionales o hipoestesias psicgenas (pudindose inducir en personas normales mediante sugestin hipntica). Las alteraciones de la integracin generan las distorsiones formales perceptivas. Incluyen las "dismorfopsias" (distorsin de los objetos percibidos) y "metamorfopsias" (transformaciones profundas de un objeto a otro); las "escisiones perceptivas" consisten en la ruptura de los componentes de la percepcin (metacrmias, en las que los colores de los objetos pueden separarse). El fenmeno contrario seran las aglutinaciones perceptivas, que incluyen las sinestesias que anan la percepcin auditiva con visin de un color, y las contaminaciones perceptivas, que hacen que una percepcin real pueda actuar como estmulo de una alucinacin verbal como sucede en las alucinaciones funcionales. 11

Los trastornos de la incorporacin personal de la percepcin dan lugar a la "extraabilidad perceptiva" (depresivo), la "entraabilidad perceptiva" (maniaco) y las sensorializaciones anormales o sentimientos sensoriales anormales de Jaspers que consiste en captar un sentimiento diferente al usual que se tiene en el curso de una percepcin determinada, en el caso de sentidos como la vista y odo se manifiesta como irradiaciones dada la lejana de los objetos percibidos. Dentro de los trastornos de la fidelidad perceptiva, distinguimos las ilusiones y las pseudopercepciones. Las ilusiones consisten en deformaciones de la realidad sobre un objeto real que transformamos en otro, en virtud de una falta de atencin (ilusiones por error o por simple inatencin), situacin afectiva intensa (ilusiones catatmicas o afectivas), y las construcciones pareidlicas cuando creamos cosas que no existen sobre elementos o formas poco estructuradas (sombras, manchas en las paredes..). Las pseudopercepciones aparecen sin estmulo exterior que lo genere. Dentro de stas encontramos la "imagen mnmica" y de la "fantasa" con su carcter subjetivo y su influenciabilidad mediante nuestra voluntad; la "imagen parsita", ms autnoma e independiente de los deseos del sujeto; dentro de ella distinguimos "la memoria de los sentidos" (falta de atencin y estados de agotamiento en general) y la "imagen obsesiva" que se impone al paciente aunque l la intente hacer desaparecer; la "imagen consecutiva" (los objetos que ve dejan como rfagas o estelas tras ellos); "la imagen eidtica"; la "imagen alucinoide o fantasiopsia", que no tienen carcter corpreo pero si surgen en el espacio exterior siendo objetivas y autnomas; las "pseudoalucinaciones" referidas a un espacio interior, pueden ser de dos tipos, las de Kandinsky que poseen gran sensorialidad presentndose tanto a nivel visual, como acstico, tctil y cenestsico, y las de Baillarger o alucinaciones psquicas que poseen una gran corporeidad, faltndoles la sensorialidad, son las llamadas alucinaciones aperceptivas de Kahlbaum, seudopercepciones extracampinas o cogniciones corpreas de Jaspers, se trata de sentir la autntica presencia de alguien o algo "como un espritu" que no se ve ni se oye pero se presiente de un modo real y corpreo. Las alucinaciones consisten en la percepcin de objetos plenos de realidad sin necesidad de utilizar soporte real alguno para su construccin. Se diferencia de los dems fenmenos sensoriales por su sensorialidad, espacialidad o localizacin, objetivacin en un lugar determinado del campo real y su juicio errneo que puede conllevar ideas delirantes secundarias a la propia alucinacin. Podemos clasificar las alucinaciones en dependencia de la esfera sensorial afectada, en alucinaciones visuales, que a su vez pueden ser elementales o complejas (fijas o metamrficas), cuando no se corresponde el tamao de la alucinacin con el que en realidad existe (liliputienses y gulliverianas), en un slo ojo o en los dos (monoculares y biloculares), dentro del campo perceptivo normal o fuera (extracampinas), autoscpicas o visin de s mismo desde otro lugar del espacio (interna o visin del propio cuerpo de uno por dentro, negativa o desaparicin de la imagen de nuestro cuerpo al acercarnos a un espejo), hipnaggicas (transicin vigilia-sueo) e hipnapmpicas (transicin sueo-vigilia), onricas (contexto escenogrfico que semeja lo ensueos); las alucinaciones acsticas o auditivas pueden ser elementales (ruidos o sonidos simples), ms complejas en forma de voces, que hablan entre ellas o se dirigen al paciente (insultos, consejos y rdenes), eco del pensamiento (las voces repiten lo que el paciente piensa), sonorizacin del pensamiento (cree que su pensamiento es escuchado por los que le rodean), son frecuentes en la esquizofrenia; las alucinaciones olfatorias y 12

gustativas suelen experimentarse juntas, son ms raras, aparecen en forma de sabores, olores extraos, desconocidos y desagradables; las alucinaciones tctiles o hpticas, en forma de quemazn, pinchazos.. ser tocado, movimientos justo debajo de la piel que el paciente puede atribuir a insectos (intoxicacin cocanica); las alucinaciones cenestsicas, en forma de alucinaciones de la sensibilidad interna (generales y parciales) y cinestsicas (desplazamientos de partes del cuerpo, levitacin..); y por ltimo las alucinaciones psicomotoras, en las que el enfermo oye salir la voz de alguna parte de su cuerpo al tiempo que la musita l mismo sin darse cuenta de ello. Las seudopercepciones pueden dan lugar a importantes alteraciones en la esfera auditiva, como sucede en la "alucinoidia" acstica, surgida a raz de los acfenos y ruidos de odos que sufren algunos enfermos y que parecen presentarse a veces como voces y frases sentidos como irreales.

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Tradicionalmente se han clasificado los trastornos del pensamiento en dos grandes grupos, segn afecten a la forma y curso del mismo o tambin al contenido. A ellos se aadirn los que afectan a la propia conceptualizacin del pensar. Dentro de los trastornos del curso o forma del pensamiento, distinguimos pensamiento fugitivo o fuga de ideas, que consiste en un aumento de la rapidez de asociacin de las ideas, cualquier estmulo exterior arrastra el pensamiento de un tema a otro sin llegar a concluir probablemente ninguno (cuadros de exaltacin psquica); el pensamiento inhibido se caracteriza por la lentitud de las asociaciones y su escasez de ocurrencias, el paciente se siente incapacitado para pensar sobre nada (depresin), en su mxima expresin puede llevar al mutismo (no habla ni responde, puede aparece no slo en la depresin, sino tambin en la exagerada ideacin que puede llegar a un bloqueo total del lenguaje incapaz de expresar la enorme productividad que surge en el paciente, es el llamado mutismo maniaco, mutismo catatnico como manifestacin de su oposicionismo en el esquizofrnico, y el mutismo histrico que expresa simblicamente a travs del silencio algn traumatismo emocional); en el pensamiento perseverante se da el manejo de pocos temas o perseveracin temtica con el resultado de un pensamiento pobre, lento, pesado y repetitivo (epilpticos y orgnico-cerebrales); pensamiento prolijo, en el que el paciente se entretiene con lo secundario y accesorio, apegado al detalle y le cuesta cerrar sus pensamientos en temas concluidos (epilpticos); el pensamiento divagatorio no sigue una lnea consistente, perdindose en idas y venidas, de forma que tras una fachada de palabras y frases se oculta un dficit de contenidos; el pensamiento aflojado muestra como un aflojamiento en el tono de las conexiones del mismo, el paciente tiene la sensacin de que se le van las ideas (esquizofrnicos); en el pensamiento interceptado o deshilachado el paciente tiene la impresin que de vez en cuando se producen rupturas del mismo, al quedarse su conciencia como en un vaco que inmediatamente recupera; en el pensamiento disgregado (falla la sintaxis) las conexiones se disocian tanto que el discurso puede hacerse incomprensible, y el pensamiento incoherente conserva la sintaxis pero la diccin es de forma entrecortada y por eso se hace ininteligible (esquizofrenia y psicosis exgenas), alcanza su mxima expresin en la jargonofasia o ensalada de palabras. En los trastornos del concepto del pensar, es decir, afectacin de los contenidos del pensamiento a nivel de la conceptualizacin, distinguimos la alogia, las paralogias o paralogismos y las 13

neologas o neologismos. La alogia consiste en una incapacidad o dificultad para formar conceptos, producindose un empobrecimiento en el stock de stos. La "alogia de entes" es decir, de conceptos que definen objetos del mundo, se manifiesta por dificultades para encontrar la palabra adecuada y una conversacin montona y perseverante, se suele asociar a dficit en la memoria de fijacin o conservacin. La "alogia de valentes" expresa la dificultad que el paciente puede tener para valorar adecuadamente las conductas humanas social y ticamente consolidadas. Los paralogismos son confusiones en la adecuacin del concepto al vocablo, y los neologismos son palabras desconocidas inventadas por el enfermo para designar conceptos o experiencias sin parangn lingstico para ellas. En los trastornos del contenido del pensamiento, podemos distinguir las ideas obsesivas, las ideas fbicas, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes secundarias o deliroides y las ideas delirantes primarias.

Las ideas obsesivas son pensamientos que se imponen al paciente sin que pueda hacer nada para librarse de ellos; poseen carcter impositivo-compulsivo. Al mismo tiempo el sujeto reconoce lo absurdo e ilgico del pensamiento que por angustiarle tanto le imposibilita para realizar su vida con normalidad y permanece en una duda contnua. Tienen carcter repetitivo. Las fobias son temores angustiosos sentidos ante determinados objetos y situaciones de los cuales huye evitando su contacto. Las ideas deliroides o delirantes secundarias son pensamientos o juicios falsos secundarios a otros trastornos, que no pertenecen en s al propio pensamiento, de tal manera que suelen desaparecer cuando remite el trastorno sensorial, afectivo o situacional que las generaba o mantena (sensoriales secundarias a alucinaciones; megalomanacas secundarias a manas; culpa, condenacin, ruina y nihilista secundarias a depresin). En las ideas sobrevaloradas un tema ocupa el lugar central de la vida del individuo, poseyendo para l un hondo significado, a partir de una serie de experiencias profundamente afectivas que vivi y le marcaron de alguna manera (seran afirmaciones exageradas por parte del paciente). En las ideas delirantes propiamente dichas o primarias, existe conviccin total de su tema delirante, no es posible hacerle dudar al paciente mediante ninguna demostracin lgica. A veces puede surgir de un modo inesperado sin que pueda comprenderse a partir de un estado afectivo especfico o de una experiencia perceptiva anormal (ocurrencia, intuicin o inspiracin delirante). En el juicio delirante, el enfermo halla la respuesta a su inquietud interior y nace la idea delirante; a partir de entonces sta se convierte en el eje fundamental desde el cual se da una interpretacin delirante de la realidad dentro de una sistemtica ms (sistema delirante) o menos coherente. La percepcin delirante aparece cuando lo percibido en un momento determinado tiene una interpretacin delirante generalmente autorreferencial; en la representacin delirante lo sucedido aos atrs puede ser ahora interpretado delirantemente.

14

Existen una serie de trastornos propios de la esquizofrenia, que afectan a la propiedad y a la personificacin del pensamiento, como el fenmeno de la divulgacin del pensamiento (siente que todo cuanto piensa es conocido por los dems), eco o sonorizacin del pensamiento (siente el conocimiento que los dems tienen los contenidos de su mente), interceptacin y robo del pensamiento (experiencia de su manipulacin exterior quitndole las ideas y dejndole la mente en blanco) e imposicin del pensamiento (siente que lo que l piensa le es impuesto por otros mediante formas muy diversas).

Las ideas delirantes dominantes suelen ser de carcter "universal" (interesan a todo el mundo), aunque tambin pueden ser personales (sus contenidos se refieren al propio paciente).

Dentro de las personales distinguimos las subjetivas como son las "de la propia corporalidad" (ideas hipocondracas: nosofbicas y delirio nihilista o de negacin o de Cotard, donde se unen las ideas delirantes de negacin de la existencia del cuerpo o de su interior a las ideas de condenacin y de inmortalidad; se da una asomatognosia total perdiendo el paciente el sentimiento de su cuerpo) o las "del yo del paciente" (delirio autoexpansivo y megalomanaco, delusin de fracaso, delusin de incapacitacin..); las de relacin y dentro de ellas las "de influencia", "de control", "de amenaza", "de persecucin", "de perjuicio", "querulantes" "de celos" y "erticas"; y las de significado anormal que distingue las "de autorreferencia", "de significacin" y "de transformacin".

Finalmente tendramos las ideas delusivas o delirantes universales u objetivas (se refieren a cambios drsticos en la naturaleza y en la cultura) dentro de las cuales podemos distinguir las csmicas, las de catstrofe, las de inspiracin, las de reforma y las de invencin. En la parafrenia son caractersticos los delirios fantsticos de naturaleza mtica y fantstica, en la paranoia se distinguen "el delirio de interpretacin de Sereux y Capgras". "el delirio de reivindicacin de Clerambault", "los delirios pasionales" (celos y erotomanaco) y el "delirio de relacin de Kretschmer".

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Los trastornos del lenguaje se pueden clasificar en morfolgicos o formales y semnticos. Dentro de los morfolgicos, distinguimos la disartria, que consiste en un trastorno de la articulacin del lenguaje por afectacin de las neuronas motoras; la dislalia es una dificultad ms bien funcional en la produccin de la palabra; la sordomudez y la tartamudez son trastornos motores, la primera debido a la existencia previa de una sordera congnita que desde los primeros momentos de la vida est impidiendo la normal adquisicin y aprendizaje de la lengua, y la tartamudez consistira en la repeticin clnica de slabas, cuando no por la suspensin brusca del discurso durante unos instantes. 15

Los trastornos semnticos al afectar a los propios contenidos pueden dar lugar a una incoherencia verbal; los neologismos y traslocaciones gramaticales y sintcticas seran los ms representativos.

Existen otros tipos de trastornos que afectan ms bien a la sintaxis, que conllevan fragmentaciones y otros desrdenes como son el lenguaje fugitivo y el estilo telegrfico entre otros. Otras veces se puede afectar el ritmo del habla que puede ser lento (bradifemia o bradifasia) y otras ms rpido (taquifasia, verborrea), el mutismo como ya hemos comentado, sera la desaparicin de la comunicacin verbal.

Otro tipo de manifestaciones poseen un carcter ms psicolgico, gritos y voces intensas, musitaciones y monlogos (habla en voz baja, en la depresin con contenidos inculpadores, y en la esquizofrenia cuando el paciente conversa con sus alucinaciones). Las estereotipias verbales y ecosntomas consisten en la repeticin de una misma palabra o frase, entre ellas se encuentran las palilalias que consisten en la repeticin de palabras o slabas propias de los pacientes afsicos, las logoclonias son repeticiones espasmdicas de slabas en el medio o al final de las palabras y las ecolalias son repeticiones de palabras o frases enteras pronunciadas por el interlocutor.

Dentro de las desorganizaciones ms neurolgicas, destacamos las afasias, que son trastornos instrumentales del lenguaje debido a lesiones de las llamadas reas del lenguaje de la corteza, entre ellas se encuentran la afasia motriz (imposibilidad de emitir palabras hallndose indemne la musculatura comprometida del lenguaje), la afasia sensorial (incapacidad de comprender el idioma hablado an oyndolo perfectamente), y la afasia amnstica (dificultad para encontrar la palabra). Las agrafias se caracterizan por la incapacidad para construir el lenguaje grfico. Las alexias consisten en la imposibilidad para comprender mensajes escritos an vindolos perfectamente el paciente. Todos estos trastornos simblicos del lenguaje suelen venir asociados a diferentes manifestaciones aprxicas y agnsticas, siendo frecuentes en pacientes con afectacin orgnico-cerebral (demencias). El llamado sndrome de Gertsmann es una forma de anosognosia (prdida del conocimiento del cuerpo) secundaria a lesin cerebral izquierda, compuesto por acalculia (no puede realizar clculos sencillos), agrafia, agnosia digital y una dificultad para diferenciar la derecha e izquierda.

TRASTORNOS DE LA VIDA INTELECTIVA La inteligencia podra definirse como la capacidad del individuo para servirse de sus disposiciones psicofsicas y en especial del pensamiento de forma eficiente y productiva, segn la experiencia adquirida y los requerimientos e incitaciones de la existencia en cada situacin y sobre todo en situaciones nuevas. Distinguiramos la inteligencia prctica o concreta y la terica, 16

abstracta o verbal. Existen unas condiciones instrumentales (sistemas sensoperceptivos, funcin mnsica, habilidades psicomotrices y verbales) y unas premotoras (dependen de los factores afectivos, emocionales e instintivos) que influyen sobre la inteligencia. Las llamadas "oscilaciones de la productividad" (aumento y disminucin) no son realmente trastornos de la actividad intelectiva ya que puede suceder en un individuo normal En algunos cuadros psicopatolgicos (mana y depresin) los cambios afectivos pueden repercutir sobre la dinmica de la funcin intelectual. Entre los trastornos de la actividad intelectiva destacamos la oligofrenia, pseudooligofrenias, las demencias, pseudodemencias y parademencias. La oligofrenia consiste en un trastorno del desarrollo de la inteligencia acaecido durante los primeros momentos de la vida. Existen tres grandes grupos atendiendo a los niveles de desarrollo intelectual alcanzado, la debilidad mental (C.I oscilan entre 0,50 y 0,70, pueden alcanzar cierta autonoma personal), imbecilidad (C.I entre 0,50 y 0,25, lenguaje y escritura dificultoso) y la idiocia (C.I por debajo de 0,25, necesitan una tutela casi total). En las pseudooligofrenias no existe alteracin cerebral sino una inhibicin del normal desarrollo de la inteligencia, debido a diferentes factores ambientales que dificultan el aporte normal de material sensoperceptivo para su elaboracin intelectiva. Las demencias consistiran en alteraciones de la capacidad y rendimiento intelectual una vez que se alcanz un desarrollo normal de la inteligencia, debido a una afectacin orgnico-cerebral que se manifiesta bajo la forma de un progresivo e irreversible deterioro de las funciones psquicas ms superiores y evolucionadas. Las pseudodemencias son falsas demencias que presentan algunos enfermos en situaciones lmites. Las llamadas parademencias tampoco son realmente demencias sino ms bien perturbaciones en el rendimiento intelectual debido a disturbios psicopatolgicos (esquizofrenia).

TRASTORNOS DE LA VIDA INSTINTIVA Atendiendo a consideraciones simplemente cuantitativas de lo instintivo distinguimos la excitacin general, que se presenta en el curso de muchos estados de agitacin, en forma de una exaltacin de los deseos orales y sexuales, aumento exagerado de la actividad, insomnio, y la depresin instintiva que consiste en una disminucin de lo tendencial instintivo con anorexia, disminucin de la libido, disminucin de la vitalidad. Dentro de las alteraciones de los instintos de conservacin individual se encuentran las alteraciones de los instintos de nutricin (anorexia o falta de apetito, sitiofobia o rechazo negativista del alimento, bulimia o aumento exagerado de la ingesta, coprofagia o ingestin de excrementos), de los instintos de apropiacin (cleptomana y prodigalidad), de los instintos de defensa personal (conductas suicidas contempladas desde la propia idea o pensamiento suicida que no llega a actuarse hasta la realizacin de la misma), alteraciones de los instintos de limpieza y aseo personal (gatismo o incontinencia repetida de la miccin y defecacin sobre un fondo de deterioro y grave defecto de la personalidad), alteraciones del sueo (insomnio que puede ser de conciliacin con grandes dificultades para comenzar a dormir, de medianoche alternando varios 17

episodios de vigilia con otros de sueo a lo largo de la noche, el total o generalizado y el parcial con una reduccin de las horas de sueo; la hipersomnia o letargia que consiste en un aumento del sueo producido por diferentes causas; conductas sonamblicas en las que el durmiente sin dejar de serlo, realiza una serie de actividades motrices a veces muy complejas que no dejan huella alguna en su mente; las somniloquias en las que el durmiente habla sin recordar lo que habl al da siguiente; a veces el contenido de los ensueos, cuando es desagradable o conflictivo puede crear situaciones nocturnas de gran ansiedad ligadas a las llamadas pesadillas, los terrores nocturnos frecuentes en los nios dan lugar a crisis nocturnas con despertar angustioso). Entre las alteraciones de los instintos de conservacin de la especie o instinto sexual distinguimos las llamadas insuficiencias o inhibiciones sexuales y las perversiones o desviaciones de la conducta sexual. Dentro de las inhibiciones sexuales en el hombre destacamos la impotencia sexual (trastornos de la ereccin con ausencia completa o insuficiencia de la misma, trastorno de la eyaculacin en forma de eyaculacin precoz o tarda, impotencias electivas que se dan slo frente a determinada compaera y la impotencia orgsmica consistente en la ausencia de sensacin placentera) y en la mujer se encuentran la frigidez o ausencia de orgasmo que se puede asociar a dispareunia o dolor en regin genital, y vaginismo o espasmo vaginal que impide la penetracin, entre otras. Las desviaciones de la conducta sexual se clasifican atendiendo a que la desviacin tenga lugar en la eleccin del objeto sexual (en la homosexualidad la eleccin se realiza sobre una persona del mismo sexo, en el autoerotismo o masturbacin sobre el propio individuo, en la paidofilia en el nio, en la gerontofilia sobre personas de edad avanzada, en el fetichismo sobre objetos que han pertenecido o pertenecen a personas, en la necrofilia sobre cadveres, la necromania puede ir desde la simple tendencia sexual hacia personas enfermas o minusvlidas hasta la prctica sexual con cadveres con incluso despedazamientos y necrofagia, en la zoofilia un animal suplantar a la persona en la relacin sexual, el transvestismo consiste en la utilizacin de ropas del sexo opuesto que alcanza su mxima manifestacin en el transexualismo con el deseo de cambio de sexo), y las alteraciones relacionadas con la propia realizacin del acto sexual (en el sadomasoquismo la satisfaccin sexual se alcanza o por el sufrimiento al que se somete la pareja o sadismo, o porque uno mismo se impone o solicita o masoquismo, suelen asociarse; la escoptofilia o "voyeurismo" consiste en la consecucin del placer sexual por medio de la visin del desnudo, de rganos genitales o relaciones entre una pareja; en el exhibicionismo el sujeto muestra los genitales a los dems con lo que obtiene satisfaccin al comprobar la reaccin del otro; la coprofilia consiste en la bsqueda de satisfaccin sexual mediante la erotizacin de la excrecin que puede llegar a coprofagia).

PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD Una de las alteraciones ms conocidas de la voluntad es la hipoabulia o abulia, consistente en una dificultad mayor o menor en llevar a cabo el proceso volitivo (ste puede suspenderse tras la "concepcin" debido a una disminucin de la energa tendencial, tras la "deliberacin" sin llevarse a cabo la decisin final, y consumada la "decisin" puede suspenderse la "ejecucin" del acto volitivo por agotamiento de la energa que alimenta la accin). La inestabilidad volitiva consiste en una dificultad para mantener la ejecutoria de lo decidido por 18

el sujeto (debido a fatiga o inestabilidad de los intereses). La ambivalencia volitiva se manifiesta en que la "decisin" no termina de realizarse por existir en el individuo dos tendencias contradictorias. En la obediencia automtica el paciente ejecuta automticamente nuestras solicitudes y en el negativismo ocurre lo contrario. Los actos o reacciones en cortocircuito consisten en la actuacin ciega y no deliberada de tendencias instintivas y afectos primarios que escapan a todo control, distinguimos impulsos que se caracterizan por la "adquisicin" como la cleptomana o necesidad irresistible de apropiarse de algo y la dipsomana o necesidad irresistible de beber gran cantidad de lquido; impulsos caracterizados por la "evasin" como la poriomana o necesidad irresistible de caminar; y por ltimo, impulsos con "destruccin" como la piromana o necesidad o deseo de quemar, la suicidomana o impulsos suicidas y la tanatomana o impulsos homicidas. En todos los anteriores la ejecucin del acto es automtica y suele ir acompaada de un sentimiento de satisfaccin a veces de gran intensidad.

PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA Y MOTRICIDAD Jaspers diferenciaba los fenmenos motores segn fuesen "comprendidos" por nosotros por estar imbuidos de una necesidad expresiva y comunicativa, o bien segn perteneciesen a alteraciones en los mecanismos motores tal como se estudia en neurologa. Podemos distinguir los trastornos hipercinticos, acinticos y paracinticos. Dentro de los hipercinticos destacan el temblor (oscilaciones de un segmento neuromuscular de carcter rtmico e involuntario que puede darse en muchas afecciones de tipo neurolgico o simplemente psicolgico), la acatisia (estado de intranquilidad motora que lleva al paciente a moverse continuamente, cambiando de postura y no permaneciendo quieto en el mismo lugar; tras su hipercinesia puede hallarse una ansiedad mal soportada o el efecto secundario de un tratamiento neurolptico), la inquietud psicomotriz (en el sentido de desasosiego de raz emocional, es una conducta que acompaa a los estados de fuerte tensin psquica), las estereotipias motoras y los tics (son movimientos repetidos sin finalidad alguna en el momento actual, aunque en un tiempo pasado pudieron formar parte de alguna manifestacin expresiva cargada de sentido o simplemente de algn cuadro neurolgico), eretismo, los ataques o crisis de carcter motor (pueden tener una raz bsicamente orgnica y neurolgica como sucede en el ataque epilptico de gran mal, o bien proceder de una situacin insoportable para el sujeto), y la agitacin (es un estado de tremenda actividad muscular en la que el paciente ofrece las ms variadas conductas y movimientos). En la llamada agitacin catatnica es frecuente que la agitacin cobre un carcter estereotipado y salpicado de ecopraxias o repeticin de movimientos y ecolalias o repeticin de palabras, como respuesta a los movimientos y palabras del interlocutor. La agitacin puede aparecer en cuadros psicticos como respuesta a los delirios y experiencias alucinatorias, en cuadros neurolgicos, en cuadros manacos como manifestacin del desbordamiento de su extraordinaria actividad vaca de finalidad, y en cuadros disociativos y reacciones funcionales frente al estrs. Jaspers describe dentro de los estados acinticos, la tensin muscular frrea, que se percibe al querer abrir las manos o cambiar la posicin de los miembros de un paciente; la flexibilidad 19

crea, que se nota al doblar los miembros del enfermo por sus articulaciones y que parecen ser de cera blanda; y la inmovilidad corporal. El estupor se caracteriza por la quietud del cuerpo sin que exista una prdida de conciencia; puede distinguirse el estupor catatnico, estupor depresivo y el histrico. La catalepsia consistira en la aceptacin por parte del paciente de las posturas ms difciles, modelados adems por el fenmeno de la flexibilidad crea al que nos hemos referido antes. Los ecosntomas (ecolalias y ecomimias o repeticin de los gestos) son la manifestacin de esa tremenda sugestionalidad u obediencia automtica que se da en algunos enfermos esquizofrnicos como contrapartida a sus otras posiciones negativas y oposicionistas. En el oposicionismo y el negativismo, el paciente no habla ni responde, oponindose a las sugerencias que se le hace y rechazando todo tipo de comunicacin interpersonal. La catatona es un sndrome motor caracterizado por mltiples manifestaciones de tipo acintico e hipercintico. Otras alteraciones de la psicomotricidad son las paramimias o movimientos y gestos discordantes con los que se transmite el paciente. La mmica tambin puede expresarse desde la amimia propia del depresivo hasta la hipermimia caracterstica de los cuadros de exaltacin psquica. Los manierismos se caracterizan por una sobrecarga bizarra y hasta grotesca de los gestos y movimientos realizados por el paciente. Las apraxias propias de las demencias se caracterizan por la dificultad para realizar movimientos complejos y aprendidos. Por ltimo, destacar las compulsiones caractersticas de los obsesivos, son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, estereotipadas, no son un fin en s mismas sino que estn diseadas para producir o evitar algn acontecimiento futuro. El acto se realiza con una sensacin de compulsin subjetiva junto con un deseo de resistirse a la compulsin. El individuo reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al llevarla a cabo, aunque le produce alivio de su tensin.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA CONCIENCIA/ORIENTACION Disminucin. Enturbiamiento. Estrechamiento. Exaltacin.En el tiempo. En el espacio. Respecto a la situacin. Respecto a la propia persona ATENCION Y MEMORIA T. de la aprehensin. T. de la concentracin. T. de la fijacin. T. de la memoria (hipoamnesia, amnesia). Confabulaciones. Paramnesias (falsos recuerdos, falsos reconocimientos, ecmesias, hipermnesia). DEL Inhibicin (subjetivo), enlentecimiento (objetivo), pensamiento divagatorio (prolijo), pobreza del pensamiento, perseveracin (verbigera-cin), rumiacin (no obsesiva). Mentismo o aceleracin del pensamiento). Fuga de ideas. Pararespuestas. Bloqueo o interceptacin del pensamiento, pensamiento disgregado (paraloga, paragramatismo, contaminacin, condensacin, sustitucin, descarrilamiento), incoherencia o disociacin del pensamiento (esquizoafasia).

T. FORMALES PENSAMIENTO

20

TEMORES Y ANANCASMOS DELIRIOS TEMATICA

Desconfianza, hipocondria, fobia. Pensamientos obsesivos. Impulsos obsesivos, compulsin. Humor delirante. Percepcin delirante, intuicin u ocurrencia delirante, ideas delirantes, delirio sistematizado. Compromiso afectivo del delirio. Delirio de referencia, de influencia y de persecucin, de celos, de culpa. de ruina, hipocondraco, nihilista, de grandeza, mstico o religioso, otros contenidos delirantes.

T. DE SENSOPERCEPCION

LA Ilusiones, alucinaciones acsticas (oir voces o fonemas, acoasmas), Alucinaciones pticas (elementales o fotomas, escnicas). Alucinaciones corporales o cenestsicas (incluye las tctiles o hpticas, delirio dermatozoico, quinestsicas y dolorosas o disestsicas), alucinaciones olfativas y gustativas. Desrealizacin, despersonalizacin (T. de la vivencia de unidad en el momento y de la identidad a lo largo del tiempo). T. de la propiedad de las vivencias (difusin del pensamiento, robo o expropiacin del pensamiento. Influencia del pensamiento); otras vivencias de influencia (sentimientos, impulsos y voluntad y acciones). Perplejidad. Sentimiento de vaco afectivo, empobrecimiento afectivo. T. (negativos) de los sentimientos vitales. Tristeza y depresin. Desesperanza. Angustia y ansiedad, euforia. Disforia, irritabidad, intranquilidad interna. Actitud quejumbrosa, sentimientos de incapacidad o insuficiencia, sentimientos de sobrestima en si mismo. Sentimiento de culpa. Sentimiento de ruina. Ambivalencia afectiva. Paratimia o discordancia afectiva. Labilidad afectiva. Incontinencia afectiva. Rigidez afectiva.

T. DE LA VIVENCIA DEL YO

T. DE LA AFECTIVIDAD

T. DE LA AFECTIVIDAD

T. DE LA PSICOMOTRICIDAD Pobreza de impulsos o adinamia psquica, inhibicin de los impulsos, Y LOS IMPULSOS aumento de la impulsividad, inquietud psicomotriz. Paraquinesias (estereotipias, flexibilidad crea, cataplesia, automatismos, obediencia automtica a las rdenes, ecolalia. ecopraxia), manierismos, amaneramientos, teatralidad mutismo, logorrea. VARIACIONES CIRCADIANAS OTROS TRASTORNOS Peor por las maanas, peor por las tardes, mejor por las tardes, oscilaciones estacionales. Disminucin de la sociabilidad, aumento de la sociabilidad, agresividad, suicidalidad, autoagresiones, ausencia de sentimiento de enfermedad, ausencia de conciencia de enfermedad, rechazo del tratamiento necesidad de cuidados. T. del sueo y de la vigilancia (dificultad en conciliar el sueo, insomnio a la mitad de la noche, acortamiento del sueo, despertar precoz, cansancio). T. de los apetitos (disminucin del apetito o hiporexia, aumento del apetito o hiperorexia, aumento de la sed o polidipsia, disminucin del apetito sexual. 21

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA

1.­ Delgado HI. "Curso de psiquiatra" Barcelona. Editorial Cientifico-Mdica, 1969. 2.­ JaspersK. "Psicopatologa general". Buenos Aires. Ed. Beta, 1963. 3.­ Ruz Ogara C, Barcia Salorio, D y Lpez-Ibor JJ. "Psiquiatra", 1.ª ed, Barcelona, 1982 4.­ Maher B. "Principios en Psicopatologa. Un enfoque experimental", Madrid, 1970. 5.­ Gonzlez de la Rivera JL, Vela A y Arana J. "Manual de Psiquiatra", Madrid, 1980. 6.­ MacKinnon, RA y Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott, Philadelphia, 1989. 7.­ Alonso Fernndez F. "Fundamentos de la Psquiatra actual", 3.ª ed. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1976. 8.­ Fish. "Psicopatologa Clnica de Fish (Max Hamilton). Signos y sntomas en Psiquiatra", 2.ª edicin. Editorial Interamericana, Madrid, 1986. 9.­ Seva Daz A. "Psiquiatra Clnica", Espaxs, Barcelona, 1979. 10.­ Vallejo Ruiloba J. "Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra", 3.ª edicin, Masson-Salvat, Madrid, 1991. 11.­ Ayuso Gutirrez JL, Salvador Carulla L. "Manual de Psiquiatra", 1.ª edicin, editorial Interamericana, Madrid, 1992. 12.­ Vallejo-Njera A. "Propedutica Clnica Psiquitrica", Madrid, 1980. 13.­ Schneider K. "Patopsicologa clnica". Madrid. Ed. Paz Montalvo, 1970. 14.­ Freedman AM, Kaplan HI y Sadock BJ. "Compendio de Psiquiatra", Salvat, Barcelona, 1975. 15.­ Stevenson I y Sheppe WM. "The Psychiatric Examination en: American Handbook of Psychiatry", 2.ª edicin, S. Arieti. Basic Books, Nueva York, 1974. 16.­ Freeman T. "Psicopatologa de las Psicosis", Toray SA, Barcelona, 1972. 17.­ Seva A. "La observacin y el tratamiento del paciente psquico" (estudio comentado de casos). A. Seva. Zaragoza, 1983, 253 pp. 18.­ Seva A et al. "Psicologa Mdica (Bases psicolgicas de los estados de salud y enfermedad). Editorial INO. Reproducciones, Zaragoza, 1994. 19.­ Seva A. (director): "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. 22

Barcelona. Anthropos, 2v., 1991, 1311-2496 pp.

23