Sunteți pe pagina 1din 76

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE

TIMIOARA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE
MEDICAL
FIZIOTERAPIA N AFECIUNILE RESPITATORII

CURS
.l. Dr Alina Totorean
Prep.univ. Dr. Cristina Cristea
Timioara
2008
Capitolul I
Istoricul fizioterapiei i recuperrii medicale n afeciunile
respiratorii
1901- Williams Ewart a descris beneficiul posturrii de drenaj n tratamentul
broniectaziilor
1908-Pasteur descrie colapsul acut lobar ca o complicaie a chirurgiei abdominale
1915-MacMahon descrie folosirea exerciiilor fizice i de respiraie la pacienii rnii n
primul rzboi mondial cu leziuni ale plmnului, diafragmului i pleurei
1918-Bushnell descrie posturile de drenaj folosite la pacienii cu tuberculoz
1924- Featherstone descrie, n urma unui studiu pe 1000 de cadavre, prezena
pneumoniei postoperatorii dup interveniile chirurgicale abdominale i cauzalitatea
legat de anestezic.
1933-Jackson prezint beneficiile drenajului postural i.......
1934-Winifred Linton, fizioterapist , n colaborare cu Brompton Hospital Londra,
introduc exerciiile de respiraie localizat pentru pacienii cu intervenii chirurgicale
toracice
1934-Nelson recomand drenajul bronic n managementul broniectaziilor la copii
1938- Kneis recomand drenajul broic dup chirurgia toracic.
Dup 1945, numeroase raportri subliniaz ameliorrile simptomatice i
fiziologice aduse de exerciiile de gimnastic respiratorie. Cu toate acestea, pn n 1950,
nu au fost remarcate modificri semnificative n incidena atelectaziei (Pasteur), mai
mult, cu privire la incidena pneumoniei nu s-a remarcat nici un fel de modificri, cu
toate progresele nregistrate n chirurgie, anestezie i antibioterapie..
Abia n 1953, Palmer i Sellick public lucrri de referin privind efectele
fizioterapiei toracopulmonare. Autorii descriu efectele asociate exerciiilor respiratorii,
drenajului postural asociat cu vibraia i/sau tapotajul i inhalaiilor de isoprenalin
aplicate pre i postoperator. Rezultatele cercetrilor subliniaz eficiena sporit a acestor
metode, atunci cnd sunt aplicate mpreun, n cazul a 180 de pacieni supui interveniei
chirurgicale pentru hernie sau gastrectomie parial. Aplicate mpreun, inhalaiile de
isoprenalin i drenajul postural asociat cu vibraia i tapotajul au ca rezultat prevenirea
atelectaziei, efect ce nu se nregistreaz atunci cnd aceste metode sunt aplicate separat.
Dei controlate, de-a-lungul timpului aceste studii au lsat loc unor interpretri subiective
datorit diagnosticrii atelectaziei doar prin examen clinic i radiologic.
Aplicnd respiraia diafragmatic, respiraia profund din decubit lateral
alternativ, drenajul postural i tusea, Thoren, n 1954 demonstreaz scderea
semnificativ a complicaiilor pulmonare postcolecistectomie, n absena utilizrii
inhaloterapiei. Rezultatele semnaleaz apariia atelectaziei la doar 11 din 101 pacieni n
cazul crora metodele sus menionare au fost aplicate pre i postoperator, la 18 din 70 de
pacieni (25,7%) la care fizioterapia toracopulmonar a fost aplicat doar postoperator i
la 68 din 172 de pacieni (35,9%) la care regimul de fizioterapie toracopulmonar a fost
urmat doar preoperator.
n concluzie, ncepnd nc de la acea dat (aprox. 1953), fizioterapia
toracopulmonar a constituit o indicaie specific pentru prevenia complicaiilor
pulmonare postoperatorii.
Rspndirea i popularitatea fizioterapiei toracopulmonare s-a datorat la nceput
beneficiilor certe aduse de aceasta n recuperarea pacienilor cu retenie de secreii
pulmonare. n cazul pacienilor cu pneumopatii cronice ns, observaiile au subliniat
faptul c fizioterapia toracopulmonar nu influeneaz rata morbiditii i mortalitii, cu
meniunea c n cazul pneumopatiilor acute grefate pe un plmn anterior indemn,
fizioterapia toracopulmonar a indus efecte mai bune.
Apariia totodat n 1953 a ventilaiei asistate, ca modalitate de tratament a
insuficienei respiratorii acute, a condus la noi observaii precum identificarea unei
predispoziii pentru dezvoltarea de complicaii pulmonare la pacienii ventilai artificial.
Cinci ani mai trziu, Opie i Spalding descriu o serie de fenomene fiziologice care
apar pe parcursul aplicrii fizioterapiei toracice i a ventilaiei artificiale asociat cu
presiunea pozitiv intermitent i presiunea expiratorie negativ. Faza expiratorie
negativ asociat fazei de presiune pozitiv intermitent, de pe parcursul ventilaiei
artificiale, favorizeaz ntoarcerea venoas crend un climat pulmonar similar respiraiei
spontane. Autorii remarc totodat faptul c volumul de aer inspirat i expirat depinde de
gradientul presional esofagotraheal, orice cretere a presiunii din esofag, ca urmare a
compresiunii toracelui, accelernd expirul. Aplicarea unei compresiuni asupra toracelui
doar la sfritul expirului modific ns nesemnificativ volumul de aer expirat. Ca urmare
a acestor cercetri au fost formulate dou postulate: 1. creterea presiunii intratoracice
asupra ntregului plmn determin evacuarea rapid a aerului din plmn odat cu
secreiile pulmonare, printr-un mecanism similar tusei; 2. creterea presiunii intratoracice
locale, prin comprimarea unei anumite regiuni a toracelui, sub minile
fiziokinetoterapeutului, determin antrenarea secreiilor pulmonare din cile respiratorii
periferice spre broniile principale.
Un alt studiu reprezentativ este cel a lui Wiklander i Norlin (1957) n cadrul
cruia autorii compar rezultatele obinute pe dou loturi de 100 de pacieni fiecare,
supui laparotomiei. Primul lot a urmat fizioterapie toracopulmonar pre i postoperator
n medie timp de trei zile sau atta timp ct a persistat evacuarea secreiilor bronice.
Pacienii celui de-al 2-lea lot au beneficiat postoperator doar de ntoarceri alternative n
pat de pe o parte pe alta i asisten n timpul tusei. Rezultatele au semnalat incidena
atelectaziei la 13% dintre pacienii primului lot i la 24% dintre pacienii celui de-al 2-lea
lot.
ntr-un alt studiu referitor la importana fizioterapiei toracopulmonare n cadrul
tratamentului perioadelor de acutizare a bronitelor cronice, Anthonisen i colaboratorii
(1964) analizeaz eficiena tratamentului convenional asociat cu fizioterapia comparativ
cu tratamentul convenional aplicat singular. Rezultatele obinute indic absena
diferenelor ntre loturile randomizate. n concluzie, fizioterapia toracopulmonar nu
aduce beneficii suplimentare tratamentului convenional n acutizrile bronitelor cronice,
observaie care nu exclude ns posibilitatea beneficiilor aduse n prevenirea apariiei
atelectaziei lobare.
Lorin i Denning, n 1971, relev printr-un studiu eficiena drenajului bronic
postural prin intermediul cruia volumul de sput eliminat este de dou ori mai mare
comparativ cu volumul de sput eliminat prin tuse n aceeai unitate de timp, n cazul a
17 pacieni cu fibroz chistic. Drenajul bronic postural a durat 20 de minute cuprinznd
posturi de drenare a lobului mijlociu drept, lingulei i segmentelor lobilor inferiori urmate
la final de vibrri i tapotri a segmentelor drenate. Volumul de sput eliminat astfel a
fost comparat cu volumul de sput eliminat de acelai pacient, prin tuse la fiecare 5
minute timp de 20 de minute, n poziia aezat. Volumul de sput eliminat prin drenaj
bronic postural a fost de 3,4 ml comparativ cu volumul de sput eliminat prin tuse care a
fost de 1,6 ml (p<0,0001).
Fibroza chistic reprezint una dintre pneumopatiile cronice n care beneficiul
fizioterapiei toracopulmonare este dovedit. n sprijinul acestei observaii vin rezultatele a
numeroase studii printre care i acela a lui Tecklin i Holsclaw ntocmit n 1975. Autorii
studiului remarc modificarea parametrilor ventilatori, n sensul creterii volumului
expirator maxim pe secund (VEMS), capacitii vitale (CV), volumului expirator de
rezerv (VER) i a volumului inspirator de rezerv (VIR), consecutiv aplicrii drenajului
bronic postural asociat cu vibraie i tapotaj i a tusei la 26 de pacieni cu fibroz
chistic. Ameliorarea acestor parametrii ventilatorii, datorat creterii diametrului cilor
respiratorii, nu persist ns mai mult de cinci minute dup oprirea tratamentului.
Studiile lui Hammond i Martin au confirmat, prin evidene radiologice,
avantajele fizioterapiei respiratorii asupra bronhoscopiei n cazul tratamentului
atelectaziei acute.
Dup 1980 a crescut semnificativ numrul studiilor clinice n care este evaluat
att regresia complicaiilor pulmonare ct i prognosticul i reducerea spitalizrii n cazul
pacienilor cu acest tip de complicaii. Sunt investigate, n acest sens, n special
implicaiile exerciiilor de respiraie, a tusei ca mijloc de eliminare a secreiilor bronice,
a tehnicilor de modificare a presiunii intrapulmonare i a bronhoscopiei.
Nestandardizarea i sumara descriere a tehnicilor fizioterapice aplicate, precum i selecia
variabil a pacienilor inclui n studiu, n sensul admisiei unora neadresai acestei forme
de recuperare i excluderea altora cu indicaie clar pentru acest tip de tratament, las loc
multor interpretri subiective ale rezultatelor acestor studii.
n prezent fizioterapia respiratorie este aplicat cu succes n unitile de terapie
intensiv, n egal msur la aduli i copii, att n scop preventiv ct i curativ al
complicaiilor pulmonare postoperatorii sau din cadrul bronhopneumopatiilor cronice. n
bronhopneumopatiile acute, fizioterapia respiratorie pare a fi la fel de eficient ca
bronhoscopia, n prevenirea sau regresia zonelor atelectatice. n cadrul
bronhopneumopatiilor cronice, cele mai bune rezultate ale fizioterapiei respiratorii se
obin la pacienii cu secreie mare de sput. Ventilaia asistat este considerat
tratamentul de prim alegere n cazul pneumopatiilor severe cu meniunea c trecerea de
la ventilaia asistat la respiraia normal, nu este necesar a se realiza gradat, n cazul
pneumopatiilor acute.
n urma aplicrii fizioterapiei respiratorii, n numeroase studii s-a observat
creterea complianei toracopulmonare. Creterea acestui parametru reprezint un efect
pozitiv i totodat unul dintre cele mai importante obiective ale fizioterapiei respiratorii.
Utilizarea n paralel a ventilaiei asistate, a inhaloterapiei cu substane
bronhodilatatoare sau mucolitice, a dispozitivelor de suflat i spirometrelor a sczut
posibilitatea de interpretare obiectiv a rezultatelor fizioterapiei respiratorii.
n ceea ce privete utilizarea bronhoscopiei de aspiraie, aceasta este cu
certitudine contraindicat pacienilor la care aplicarea fizioterapiei respiratorii este
posibil, rezultatele asociate acesteia din urm fiind net superioare.
Literatura medical de specialitate precizeaz, ncepnd nc din 1980, faptul c
durerea postoperatorie nu reprezint factorul etiologic major al complicaiilor pulmonare.
Disfuncia diafragmatic, ns, rezultat n urma interveniilor chirurgicale pe abdomen,
constituie unul dintre cei mai importani factori etiologici ai complicaiilor pulmonare
postoperatorii. Prin administrarea epidural de bupivacain, disfuncia diafragmatic
postoperatorie dispare, fapt neasociat cu introducerea epidural de opiacee.
Cu toat multitudinea de tehnici i metode de meninere sau redobndire a
expansiunii pulmonare precum: presiunea pozitiv la finalul expirului, presiunea pozitiv
continu, presiunea expiratorie pozitiv, suportul de presiune i inversarea raportului de
ventilaie niciuna dintre acestea nu a dovedit efecte superioare fizioterapiei
toracopulmonare, respiraiei profunde i schimbrilor intermitente ale poziiei pacientului
n pat n ceea ce privete prevenirea sau regresia complicaiilor pulmonare n unitatea de
terapie intensiv.
Majoritatea opiniilor contradictorii privind efectele fizioterapiei respiratorii sunt
determinate de aplicarea tehnicilor i/sau metodelor de fizioterapie respiratorie variate, n
diverse combinaii, de ctre cercettori.
Bibliografie
1. Colin F.Mackenzie, P.Cristina Imle, Nancy Ciesla- Chest Physiotherapie in the
intensive care unit-second editione, editura Williams&Wilkins, 1989
Lorin MI, Denning CR: evaluation of postural drainage by measurment of sputum
volume and consistency. Am J Phys Med 50:215-219,1971
1. Tecklin JS, Holsclaw DS: Evaluation of bronchial drainage in patients with cystic
fibrosis. Phys Ther 55:1081-1084,1975
2. Tecklin JS, Holsclaw DS: Bronchial drainage with aerosol medication in cystic fibrosis.
Phys Ther 56:999-1003,1976
3. Hammond WE, Martin RJ: Chest physical therapy for acute atelectasis. Phys Ther
61:217-220,1981
5.Harada K, Mutsuda T, Saoyama N, Tainki T, Kimura H: Reexpansion of refractory
atelectasis using o bronchofiberscope with a ballon cuff. Chest 84:725-728,1983
Capitolul II
ANATOMIA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR I
FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
Respiraia pulmonar este funcia prin care se realizeaz mobilizarea aerului din
atmosfer n plmni i din plmni n atmosfer, precum i schimburile gazoase dintre
aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare.
Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:
1. cile aeriene
2. plmnii
3. pleurele
4. cutia toracic
5. structurile cinetice
1. Cile aeriene
1.1. Cile aeriene superioare
Fosele nazale sunt ntr-un etaj respirator ce corespunde cornetului inferior
i mijlociu i un etaj olfactiv reprezentat de cornetul superior i partea
superioar a septului nazal. Contribuie la curirea aerului, precum i la
procesul de nclzire i umectare, realizat pe seama mucoasei nazale bine
vascularizate i a glandelor acinoase cu celule mucoase i seroase.
Farin gele este un duct musculo-membranos. La acest nivel se intersecteaz
calea respiratorie cu cea alimentar. Aerul inspirat ptrunde prin fosele
nazale, trece prin faringe n laringe, trahee, bronhii, spre plmni; are rol
in aprarea antibacterian.
1.2 .Cile aeriene inferioare centrale
Laringele este ductul prin care aerul trece din faringe n trahee, fiind n acelai
timp i organul principal al fonaiei.
Traheea este un organ tubular, cu diametrul de aproximativ 20 mm i se continu
cu ramificaiile de tip dihotomic ale arborelui bronic.
Bronhiile principale dreapt i stng, rezult prin bifurcarea traheei la nivelul
celei de-a patra vertebre toracice. Dup ce ajung la nivelul hilului pulmonar, bronhiile se
ramific intrapulmonar, formnd o arborizaie bogat. Bronhiile principale asigur
ventilaia pulmonar.
1.3.Cile respiratorii inferioare periferice
Bronhiile mici au diametrul sub 2 mm si sunt lipsite de cartilaj.
Bronhiolele reprezinta ramificaii ale bronhiilor cu diametrul sub 1 mm
i sunt incluse organic n esutul pulmonar cu care se continu.
Bronhiola terminal reprezint generaia a treia de bronhiole, fiind
ultima cale aerian care conine alveole.
2. Plmnii
3. Pleurele, n numr de dou-parietal i visceral-, creaz un spaiu virtual ntre ele, cu
o presiune negativ intrapleural, cu rol n micrile respiratorii
4. Cutia toracic
Cutia toracic prezint o oarecare rigiditate dat de coloana vertebral, coaste i stern.
Funcional, pereii cutiei toracice prezint dou zone: una superioar, mai rigid
(particip mai puin la respiraie) i una inferioar, de la costa a 5-a pn la coasta a12-a,
mpreun cu coloana vertebral corespunztoare i zona sternocondral, mai mobil, cu
excursii mai ample, datorit cartilagiilor costale, ce-i confer elasticitate. Cavitatea
toracic este delimitat de cea abdominal de ctre diafragm, care reprezint de altfel cel
mai important muchi respirator.
5. Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de mecanica
respiraiei
5.1.Musculatura inspirului linitit
n inspirul n repaus, difragmul contractndu-se crete diametrul vertical al toracelui.
Intercostalii externi mobilizeaz coastele pentru mrirea diametrelor sagital si transversal.
Diafragmul, prin contracia sa determin coborrea tendonului central, cu
aplatizarea cupolei, avnd ca efect creterea volumului i scderea presiunii
toracice, respectiv scderea volumului i creterea presiunii abdominale.
Muchii intercostali realizeaz o reea contractil omogen toracic, n strans
legatur cu manonul contractil al muchilor abdominali, devenind un releu cu
aciune respiratorie difereniat n funcie de locul unde i iau punct fix:
a) punct fix superior: contracia scalenilor tracionnd i fixnd primele coaste, iar o
contracie a tuturor intercostalilor s ridice i s lrgeasc toracele, deci s acioneze
inspirator;
b) punct fix inferior: contracia abdominalilor tracioneaz n jos ultimele coaste,
reeaua intercostalilor apropie coastele ntre ele, le coboar, acionnd astfel expirator.
Scalenii (anterior, median, posterior) prin contracia lor izometric postureaz
toracele, permind micarea liber a diafragmului.
5.2.Musculatura inspirului profund
n inspirul profund, scalenii tracioneaz primele dou coaste, intercostalii ridic
mai mult coastele i lrgesc diametrul transversal, presiunea abdominal crete fcnd
sprijin ferm pentru diafragm, care va contribui la ridicarea coastelor.
Ca i muchi accesori: sternocleidomastoidianul, ridictorii coastelor sau muchii
supracostali (fasciculele lung i scurt), micul dinat posterosuperior sacrospinalii.
5.3. Musculatura inspirului forat
Inspirul profund este un inspir al individului relativ sntos supus unui efort
moderat. n efortul intens sau n respiraia dificil a unui bronhopulmonar, sunt implicai
o serie de ali muchi cu aciune mai mult sau mai puin real in respiraie, dar care
mresc enorm prin activitatea lor, costul ventilator. O mare parte dintre ei nici nu
acioneaza direct pentru mrirea cavitatii toracice, ei creeaz puncte fixe pentru ali
muchi care au o astfel de aciune.
Principalii muchi ai inspirului forat sunt cosiderai: ridictorul capului, trapezul,
romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinat. Desigur c n inspirul forat
particip n primul rnd musculatura inspirului linitit i a inspirului profund.
5.4.Musculatura expirului forat
In cadrul respiraie linitite, expirul se face fr intervenie muscular, sistemul
toracopulmonar revenind la poziia de repaus prin restituirea energiei elastice acumulate
de structurile sistemului n timpul inspirului.
Expirul devine activ la subiecii normali n efort i la pacienii bronhopulmonari
n repaus. Musculatura abdominal este principala musculatur a expirului forat.
Transversul abdominal reprezint pentru expir ceea ce pentru inspir este
diafragmul. Cei doi muchi transveri, care formeaz o singur ching
contractil musculo-aponevrotic, lucreaz de fapt prin intermediul viscerelor
interpuse pe care le comprim antero-posterior i din lateral, mpingnd n sus
diafragmul.
Oblicii abdominali oblicul mare determin o traciune n jos a coastelor
ajutnd expirul; micul oblic coboar coastele, participnd la expir.
Drepii abdominali creeaz punct fix altor muchi expiratori n poziia de
rectitudine a trunchiului.
Ptratul lombar - contracia lui trage spre pelvis, toracele flectnd coloana
lombar i ajutnd expirul forat;
dinatul postero-inferior tracioneaz coastele n sus i nauntru.
REGLAREA RESPIRAIEI
Centrul respirator este situat la nivel bulbar, cu proprietatea de automatism i de a
rspunde la stimulii umorali i refleci.
Reglarea respiraiei se realizeaz printr-un mecanism complex neuro-umoral ce
asigur adaptarea ventilaiei la necesitile metabolice ale organismului, meninerea
constant a gazelor n aerului alveolar i n snge.
Reglarea nervoas asigur activitatea ventilatorie ritmic, automatic, ajustarea ei
pe cale reflex, prin multiple circuite de retroaciune cu puncte de plecare
receptorii periferici. Structurile subcorticale particip la adaptarea respiraiei n
diverse situaii, iar scoara cerebral asigur controlul voluntar al acesteia.
Reglarea umoral adapteaz respiraia la compoziia chimic a sngelui,
modificnd excitabilitatea centrilor nervoi i a altor structuri nervoase implicate
n controlul respiraiei.
Bibliografie
1.
Capitolul III
EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII
Evaluarea funciei respiratorii, din punct de vedere al recuperrii medicale, are
drept scop determinarea prognosticului funcional, permind astfel stabilirea unui
program de tratament n funcie de modificrile constatate i analiza deficienelor,
incapacitilor i handicapurilor.
n evaluarea funciei respiratorii trebuie parcurse mai multe etape:
O examenul anamnestic vizeaz ansamblul tuturor simptomelor percepute de
pacient, care impacteaz calitatea vieii, antecedentele medico-chirurgicale,
condiiile de mediu habitual i profesionale, consumul de substane nocive (ex
tutun) sau de de medicamente.
O examinarea clinic ce va cuprinde:
1. Respiraia
-tipul de respiraie- abdomino diafragmatic, costal superioar/inferioar, nazal
sau bucal, ventilaie spontan, respiraie paradoxal
-frecvena respiratorie monitorizat cu ajutorul unui cronometru, timp de 30 de
secunde (n mod normal 16 respiraii/minut).
2. Expectoraia analizat macroscopic
3. Bilanul morfologic al coloanei vertebrale i toracelui (cifoza, scolioza, toracele
n caren etc)
4. Ascultaia plmnului.
5. Alte semne clinice: aspectul tegumentelor, mucoaselor i sclerelor, starea de
nutriie
O teste clinice
1.Testul conversaiei i al cititului
Testul vorbitului sau conversaiei este o metod simpl pentru msurarea intensitii
unei activiti fizice. n timpul discuiei cu bolnavul observm atent modul n care acesta
respir, apariia dispneei sau chiar a cianozei. O persoan sntoas care efectueaz o
activitate de nivel mediu poate s realizeze uor o conversaie, chiar dac este angajat n
acea activitate. Dac persoana respectiv prezint o obstrucie, aceasta poate continua
conversaia, ns consider activitatea fizic ca intens.
2. Testul televizorului
n timp ce bolnavul urmrete atent un program la televizor, fr a fi contient c
este privit, atenia lui fiind complet deviat de la propria respiraie, se observ o veritabil
respiraie de repaus, influenat numai de condiiile patologice ale bolnavului nu i de
factorii psihici.
3. Testul clinic de dezobstrucie
Se ascult cu atenie plmnul pacientului nregistrnd n special respirul
zgomotos sibilant i prelungit i ralurile inspiratorii. Se solicit pacientului s tueasc de
cteva ori pentru a mobiliza secreiile, apoi se ascult din nou plmnul, observndu-se
modificrile nregistrate.
4..Testul apneei
Se cere bolnavului ca dup un inspir maxim s execute o apnee ct mai lung posibil.
n general, cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att apneea este mai scurt, iar
apneea dup sfritul inspirului va fi aproape imposibil.
5..Testul lumnrii
La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care sufl
incercnd s in aplecat flacra fr ca aceasta s se sting.
6. .Testul formrii bulelor in ap
Pacientul sufl printr-un tub introdus ntr-o sticl cu ap. Se sufl lent i continuu,
astfel nct s se formeze n mod constant bule.
7. .Perimetria toracelui
Se masoar circumferina toracelui n expir i n inspir maxim la baza toracelui, la
mijloc i pe linia subaxilar.
8. Aprecierea gradului de dispnee
Dispneea poate fi evaluat att de ctre pacient (autoevaluare) , ct i de terapeut.
Dispneea poate fi evaluat de terapeut i ncadrat fie n scala Sadoul, fie n scala
MRC ( British Medical Research Council), aceasta din urm fiind cea mai folosit:
gradul 1: dispneea apare la urcatul pantelor i scrilor (dupa 15-20 trepte);
gradul 2: dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritmul impus de o persoan
sntoas;
gradul 3: dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritm propriu;
gradul 4: dispneea apare i la activiti uzuale: mbrcat, splat, vorbit, etc;
gradul 5: dispneea este prezent i n repaus.
Clasificarea MMRC (MRC modificat)
Indexul BODE (Body-mass index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise
capacity index) este un index prognostic, ce se calculeaz pe baza IMC (indicelui de
mas corporal), efectuarea testului de 6 minute de mers, efectuarea unei spirometrii
pentru aflarea VEMS-ului i gradarea dispneei dup scala MMRC.
Puncte 0 1 2 3
VEMS (%) 65 50-64 36-49 35
Distana parcurs n metri
(testul de 6 minute)
350 250-349 150-249 149
Dispneea (MMRC) 0-1 2 3 4
IMC (kg/m
2
)
>21
21
Determinarea severitii:
-cuartila 1: scor 0-2
-cuartila 2: scor 3-4
-cuartila 3: scor 5-6
-cuartila 4: scor 7-10
Autoevalurea dispneei de ctre pacient se poate realiza prin folosirea scalei Borg.
Aceasta este o scal de percepie legat de efortul resimit de ctre pacient i presupune
aprecierea senzaiei fizice a unei persoane n timpul efortului fizic, pe creterea
frecvenei cardiace, ritmului respirator, prezena transpiraiei i oboseala muscular.
O Explorarea radiologic
1.Radioscopia
Cu ajutorul radioscopiei putem aprecia modificrile de transparen, micrile i
poziia diafragmului, micrile toracelui (apreciate pe baza miscarii costale de inspir).
2.Radiografia
Dup metoda Guillermand i Bouteiller se poate determina volumul radiologic
toracic (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, alta n expir forat prin formula:
VRT= 0,632 x I x L x P
I = nlimea toracelui
L = limea toracelui
P = profunzimea toracelui
O Evaluarea spirografic
a) capacitatea vital (CV) reprezint volumul de aer mobilizat n cursul unei
respiraii maxime (volumul de aer eliminat de plmni n cursul unui expir maxim care
urmeaz unui inspir maxim).
CV nseamn volumul curent (VT), volumul inspirator de rezerv (VIR) i
volumul expirator de rezerv (VER).
CV= VT + VIR + VER
CV variaz ca valoare n funcie de vrst, sex, gabaritul individului (nlime,
suprafa corporal, greutate)..
b) volumul expirator maxim pe secund (VEMS)
VEMS reprezint volumul de aer expulzat din plmni n prima secund a
expirului maxim forat, care urmeaz unui inspr maxim (fig. 1).
VEMS se exprim n litri i mrimea lui este n funcie de fora de contracie a muchilor
ventilatori, reculul elastic al plmnilor i rezistena la flux opus de segmentul periferic
al cilor aeriene.
c) volumul inspirator maxim pe secund (VIMS)
VIMS se execut printr-o inspiraie maxim i rapid pornit dup inspir maxim.
VIMS este un test spirografic mai puin utilizat.
d) Ventilaia de repaus pe minut (VE)
VE reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n plmn sau volumul total
de aer care este expirat n decurs de 1 minut n repaus.
Pentru 1 ml de O2 preluat de snge se ventileaz 28 ml aer.
Valoarea medie a ventilaiei de repaus este de 56 l/minut i este dependent de
sexul persoanei i de suprafaa corporal (greutate i nlime).
e) Ventilaia maxim (V
max
)
V
max
reprezint valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar
aceast valoare nu poate fi atins dect voluntar, pe o perioad foarte scurt.
O Teste de efort
Aprecierea rspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obligatorie
pentru evaluarea funcional a bolnavului respirator, pentru ncadrarea n tipul de
insuficien respiratorie (manifest sau latent), pentru alctuirea programului de
recuperare i a metodologiei concrete de lucru pentru aprecierea n timp a efectelor
acestui program.
Rspunsul organismului la efort variaz n funcie de: vrst, sex, starea de
nutriie, temperatura ambiant, poziia corpului, abilitatea executrii tipului de efort,
starea cordului, starea plmnului.
Testele de efort au doua aspecte:
a) tipul efortului i msurarea lui exact
Tipul efortului:
mersul n ritm impus dup metronom
urcatul i cobortul scriei: testul Master, testul James Box, testul Hugh Jones
cicloergometrul
covorul rulant ( cu pant i/sau vitez variabil)
Msurarea efortului:
pentru travaliu = forta x deplasarea (joules)
pentru putere = travaliu x timp (kgm/secund; joule/secund = watts)
pentru randament sau eficien nu exist unitai de msur
1 l O2 corespunde la 4,87 cal
1 kgm/sec = 9,81 W
1 W = 1 joule/sec = 0,102 kgm = 0,24 cal.
b) msurarea efectelor efortului asupra organismului
rspunsuri respiratorii: frecvena respiraiei, ventilaia pe minut, VO2, VCO2,
coeficientul respirator;
rspunsuri circulatorii: frecvena cardiac, presiunea arterial, debit cardiac;
rspunsuri sangvine: PaO2, SaO2, PaCO2, pH, acid lactic.
1. Probe de efort de scurt durat
In probele de durat scurt (sub 10 minute), se evalueaz doar reaciile
organismului la efort i nu adaptarea lui la efort.
a) datoria de O2
Modul de producere, ca i cel de plat a datoriei de O2 variaz dup tipul
efortului. Cu ct datoria de O2 este mai mare cu att puterea efortului a fost mai mare.
Datoria de O2 se coreleaz bine cu debitul cardiac de efort.
b) consumul maxim de O2
Este cantitatea de O2 cea mai mare pe care un individ o poate consuma pe
unitatea de timp, mai este denumit capacitate aerobiotic.
2. Probe de efort de lung durat
Pentru studiul adaptrii organismului la efort, deci a intrrii sale ntr-o stare
stabil steady-state. Pot fi analizate doar probele peste 10 minute deoarece, n general,
ventilaia se stabilizeaz greu (n 7-8 minute).
V i VO2 parcurg n timpul efortului de durat mai lung, trei etape:
Perioada de adaptare o cretere continu a V sau VO2
Perioada de echilibru (steady-state), n care valorile s-au stabilizat ntr-un
platou
Perioada de recuperare (revenire), care ncepe odat cu terminarea efortului n
care se pltesc datoriile de ventilaie i VO2.
Cu ct efortul este mai intens, cu att platoul este mai ridicat, iar perioadele de
adaptare i recuperare sunt mai lungi.
Crescnd intensitatea efortului se ajunge la o limit peste care nu mai este posibil
meninerea unui steady-state pe o durat de 20 minute. Aceast limit mai poate fi
meninut pe o perioad de 20 minute, aceast perioad de echilibru fiind denumit de
coala din Nancy puterea maxim suportat (PMS), se testeaz n zile succesive
crescndu-se puterea efortului cu cte 20 W.
Bibliografie
1.Postiaux G, Lens E, Napoleone P et al- Objectivation stethacoustique de la toilette
bronchique distale par detection et analyse des craquements pulmonaire-Annalles du
Kinesitherapie 1989;16(9): 377-85

Capitolul IV
SINDROAMELE RESPIRATORII
I. Sindromul ventilator restrictiv
II. Sindromul ventilator obstructiv
III. Sindromul ventilator mixt
I. SINDROMUL VENTILATOR RESTRICTIV se caracterizeaz prin limitarea
expansiunilor toracice de orice cauz, pulmonar sau extrapulmonar, debitele
respiratorii fiind conservate pentru c lumenul bronic rmne liber, avnd drept
consecine: scderea CPT i a CV,respectiv VEMS i VEMS/CV normal.
Consecinele funcional-respiratorii ale SVR (tabel 1)
Mecanice Ventilatorii Gaze sangvine
reducerea elasticitii
plmnilor i/sau toracelui
scderea CPT i CV scderea PaO2
scderea complianei pulmonare hipoventilaie alveolar creterea PaO2
creterea travaliului pulmonar respiraie tip superficial
i rapid
A. Tabel 1
Fiziopatologia SVR
Agravarea disfunciei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea
hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare globale care la nceput apare doar n
efort, apoi i n repaus (insuficiena respiratorie manifest). Aceast insuficien
pulmonar poate s apar pe plmn normal (poliomielita, spondilita, distrofie musculara,
cifoscolioza, etc.) sau pe plmnul patologic (pneumonii interstiiale, pneumocitoza,
etc.).
Deci, hipoventilaia pulmonar este determinat de:
scderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice);
imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficitar
(prin boli musculare);
creterea important a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale
plmnului).
Hipoventilaia alveolar modifc presiunile gazelor att n alveol, ct i n snge,
PAO2 i PaO2, scad n timp ce PACO2 i PaCO2 cresc. Hipoventilaia este definit ca
ventilaie alveolar inferioar cerinelor metabolice, fiind determinat de un aport
insuficient de aer inspirator la spaiile alveolare.
Scderea O2 sangvin determin creterea frecvenei cardiace, ca i a numrului de
globule roii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu O2 a
celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Excitaia centrilor ventilatori determin
o cretere a amplitudinii i frecvenei respiratorii, care, n general, are ca rezultat o mrire
a eliminarii CO2.
Aceast cretere a ventilaiei se nsoete de o mrire a suprafeei de hematoz
pulmonar menit s creasc saturaia cu O2 a sngelui.
n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, valorile sangvine ale gazelor sunt
meninute la nivele acceptabile, dar n cazul agravrii bolii de baza sau apariiei unei
decompensri, valorile gazelor se altereaz alarmant, hipoventilaia poate s modifice
gradienii presionali alveolo-sangvini, ceea ce nseamn suprimarea oricrui schimb
gazos; ns organismul se apr de aceast problem, ce ar determina anorexie celular i
moarte prin restabilirea unor noi gradiente alveolo-capilare la nivel patologic, joase,
modificnd valorile presionale ale sngelui venos pe care le scade. Este ceea ce Rossier a
numit cel de-al 4-lea mecanism de reglare a respiraiei.
Hipoventilaia nu anuleaz gradienii presionali, schimburile gazoase continund
s se efectueze la plmn, dar la alte nivele sangvine care definesc hipoxemia i
hipercapnia.
Toate mecanismele compensatorii reuesc s determine un echilibru metabolic
deosebit de stabil, care d pacientului iluzia unei stri de perfect sntate. Chiar la un
anumit grad de efort se poate asigura esuturilor un schimb gazos metabolic adecvat.
n hipercapniile cronice, situaia este diferit deoarece creterea CO2 treptat i n
timp relativ lung, permite organismului att celulare, ct i renale, suficiente pentru a se
putea stabili o noua stare de echilibru acido-bazic, chiar dac aceasta este la un alt nivel
dect cel fiziologic.
n insuficiena pulmanar prin hipoventilaie, alturi de semnele hipoxemiei, apar
semnele hipercapniei care sunt predominante.
Fenomenele neuropsihice (encefalopatia respiratorie) sunt determinate mai ales de
valorile ridicate ale Pa CO2 (peste 60 mmHg) care duce la hipertensiune intracranian cu
edem papilar i hipertensiunea lichidului cefalorahidian. Cefaleea, mai ales matinal,
strile de agitaie, insomnia nocturn asociat somnolenei diurne, scderea memoriei
pn la obnubilare, iar la valori ale PaCO2 peste 80 mmHg poate aprea starea
confuzional cu intrare treptat spre coma hipercapnic sau narcoza de CO2, ce pot fi
tratate greit cu oxigenoterapie, ceea ce suspend ultimul stimul ventilator al
chemoreceptorilor periferici, consecina fiind exitusul, deoarece encefalopatia respiratorie
este datorat CO2 acumulat i nu hipoxemiei.
Tot hipercapnia st la baza tremurturilor uoare ale minilor (flapping tremor),
a sudoraiei abundente, hipersecreiei gastrice cu hiperaciditate, a hipersecreiei bronhice.
Hipoxemia determin cianoz (Sa O2 sub 75%), tahipneea i aritmia respiratorie
pn la ritm Chayenne-Stokes (Pa O2 sub 40 mmHg) prin stimularea chemorecepiei
periferice i anoxie cerebral, tahicardie, creterea presiunii arteriale, policitemie, apariia
tulburrilor de ritm cardiac.
Clasificarea bolilor ce conduc la SVR
1.Dup etajul lanului cinematic afectat
1.1. Afectarea centrilor nervoi de comand respiratorie:intoxicatii cu
barbiturice, morfin, TCC, leziuni vasculare cerebrale
1.2. Afectarea cilor nervoase dintre centri nervoi i organul
efector:poliomielita, sindromul Guillan-Barr, leziuni de madulare cervicale,
paralizia nervului frenic
1.3. Afectarea organului efector cinetic (muchiul):miastenia gravis,distrofia
muscular progresiv, miotonia, miozita
1.4. Afectarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului:cifoscolioza, spondilita
anchilozant, b. Scheurmann, pahipleurita, sechele postoperatorii toraco-
abdominale, obezitatea, tumori abdominale sau pulmonare, fibroza pulmonar,
ascita, sarcina
2.Dup sediul limitarii expansiunii toracice sau pulmonare
2.1.Factori care limiteaz expansiunea toracic: tulburri neuro-musculare ,tulburri ale
mecanicii toracice (deformri osoase sau creterea rezistenei elastice),procese
intraabdominale care limiteaz excursiile diafragmului: ascita
2.2.Factori care limiteaz expansiunea plmnilor:procese pleurale,cardiopericardice:
pericardite, hernia diafragmatic,procese exsudative sau distructive pulmonare.
3.Dup substratul mecanic pe care il determin
1.1. Boli care suprancarc mecanic sistemul (mechanical
overload):cifoscolioze, piept escavat, spondilita, obezitatea, toracoplastii,
pahipleurite, fibroze pulmonaretumori abdominale
3.2.Boli care scad fora motorie a sistemului (lost of motor
power):poliomielita,distrofia muscular,poliradiculonevrita,leziuni cerebrale cronice
3.3Boli cu suprancarcare mecanic i pierdere senzitivomotorie (mechanical overload
and motor sensory loss):tetraplagia
Cele mai frecvente entiti nosologice ce conduc la SVR
Obezitatea
Obezitatea este considerat o boala a lumii moderne, ns infirmitatea respiratorie
nu este o prioritate pentru pacientul obez, iar pentru medicina de recuperare nc un
aspect destul de neglijat.
La baza SVR n cazul pacienilor obezi st scderea distensibilitii toracice
.Anomalia cea mai frecvent ntlnit la explorarea funcional pulmonar n obezitate
este scderea VER, ca urmare a diminuarii CRF, VR rmnnd normal. n cazuri
excepionale, obezitatea se asociaz cu hipersomnie i respiraie de tip Cheyenne
Stokes, iar n sngele arterial hipercapnie manifest, mai accentuat n timpul
somnului i hipoxemie care induce policitemie i hipertensiune n artera
pulmonar..Sindromul PICK WICK mai este cunoscut i sub numele de ,,sindrom de
hipoventilaie al obezitii, persoanele afectate prezint somnolen, cianoz,
insuficien pulmonar de hipoventilaie, policitemie, insuficien de cord drept.
Toracele in caren i toracele excavat, tot mai rar ntlnite n ultimii ani datorit
profilaxiei rahitismului, afecteaz mai rar funcia respirratorie, recuperarea lor
inseamn de fapt corectare chirurgical.
Fibrotoracele reprezint dezvoltarea unei coalescene extinse a pleurei parietale cu
cea visceral, cu rigidizarea peretelui toracic, ngustarea spaiilor intercostale,
reducerea volumului unui hemitorace i deplasarea mediastinului de partea
afectat.Procesul fibros pleural i subpleural duce la modificri ventilatorii restrictive,
cu scderea volumului pulmonar i a capacitii vitale. De obicei, perfuzia este
sczut mai mult dect ventilaia. Gazele sangvine arteriale sunt fie normale, fie
exist hipoxemie moderat.
Cifoscolioza poate duce la insuficiena respiratorie care este conditionat de
gravitatea, sediul i vechimea deformrii, ca i de prezena rigiditii toracale sau a
paresteziei diafragmatice, provoacnd scderea volumelor pulmonare statice: CV, VR
i CPT.
Rspunsul ventilator este diminuat i ventilaia este rapid i superficial,
determinnd scderea travaliului ventilator i costul ventilaiei, dar induce o
hiperventilaie de spaiu mort i diminuarea ventilaiei tuturor spaiilor alveolare, cu
instalarea hipoventilaiei alveolare globale (hipoxemie nsoit de hipercapnie).
Hipoventilaia global se soldeaz cu scderea PaO2 i creterea Pa CO2, ducnd la
insuficien pulmonar global manifest.
Spondilita anchilozant
Spondilita anchilozant, boal inflamatorie cronic care afecteaz predominant
coloana vertebral, determin treptat disfuncie ventilatorie restrictiv cu reducerea
volumelor pulmonare.
Pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costovertebrale i
sternocostale se trece de la respiraia toracic fiziologic la cea abdominal.
La bolnavul spondilitic, nregistrm constant reducerea capacitii vitale (cu 15% -
45%), a capacitii inspiratorii, a ventilaiei maxime (cu 25% - 60%), dar cu o uoar
cretere a volumului rezidual i CRF. Compliana toracopulmonar este sczut.
Tendina la tahipnee cu reducerea de volum curent, face ca spondiliticul s fie mereu
la un pas de hipoventilatie (h).
Boala Scheuermann
Afeciune vertebral a adolescentului, al crui substrat anatomic este o leziune
degenerativ a zonei de cretere osteocartilaginoas a platourilor corpurilor
vertebrale, cu o dubl consecin: deformarea corpurilor vertebrale i constituirea de
hernii discale intraspongioase n corpul vertebrelor adiacente cu apariia progresiv a
unei cifoze. Localizarea cu predilecie a bolii este la nivelul coloanei toracale
superioar i medie, cu instalarea progresiv a unei cifoze, constituind ,,spatele
rotund. Dac este n stadiu avansat, poate asocia SVR i afectarea inutei.
Paraliziile centrale
Leziunile corticale, de trunchi cerebral sau mduv pot determina paralizia
musculaturii respiratorii.
Exist trei situaii n care poate s se gseasc pacientul din punct de vedere al
autonomiei respiratorii (ne referim la faza cronic a bolii cnd pacientul vine n
centrul de recuperare):
Autonomia ventilatorie nul
Se ntlnete n leziunile medulare ntre C3 C4 care suspend activitatea
diafragmului, muchilor intercostali, muchilor abdominali. Controlul
sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor poate fi prezent i permite unele
micri respiratorii, existnd uneori chiar impulsuri spre diafragm din celulele
coarnelor anterioare C4 C5 incomplet distruse.
Autonomia ventilatorie parial
Autonomia ventilatorie total
Bolnavul poate respira pe durata ntregii zile fr proteza respiratorie, poate face i
unele mici eforturi, dar rmne cu un deficit ventilator restrictiv cu o CV intre 40%
60%.Ventilaia este deficitar: tahipnee, deritmri cu perioade de apnee inspiratorii
sau expiratorii prin blocarea mobilizarii toraco-diafragmatice.
Pacientul tetra plegic
n primele 3 luni ce urmeaz instalrii tetraplegiei acute, decesul survine cel mai
frecvent ca urmare a complicaiilor pulmonare (Chesire, 1964; Bellamy et al., 1973).
Pareza sau paralizia musculaturii abdominale afecteaz semnificativ mecanismul
tusei.
Pierderea inervaiei musculaturii respiratorii intercostale i scderea amplitudinii
micrilor diafragmatice duce la scderea volumului pulmonar. Paralizia musculaturii
trunchiului i extremitilor anuleaz micrile active iar mobilizarea periodic a
pacientului presupune prezena a dou sau trei persoane. Acestor modificri se adaug
pierderea inervaiei simpatice cardiace. Reducerea volumului pulmonar,
diminuarea/anularea tusei, imposibilitatea efecturii activitilor vieii zilnice
predispun semnificativ la dezvoltarea complicaiilor pulmonare.De aceea, n cazul
pacientului cu tetraplegie acut, msurile de fizioterapie respiratorie sunt puternic
indicate.
Reducerea capacitii vitale, restricionarea tusei i a respiraiei profunde precum
i imposibilitatea schimbrii poziiei corpului, caracteristice pacientului tetraplegic,
conduc la retenia de secreii bronice.
Fizioterapia respiratorie este asociat cu reducerea semnificativ a complicaiilor
pulmonare la aceast categorie de pacieni (McMichan i colab.). Aceasta este
indicat n scop profilactic i continuu pentru fiecare sector pumnonar care
evideniaz modificri lezionale. Nu au fost semnalate beneficii asociate administrrii
de bronhodilatatoare n cazul acestor pacieni (Fugl-Meyer, 1976) iar zgomotelor
adventiciale i wheezing-ul, care dispar n urma fizioterapiei respiratorii, sunt cauzate
de existena secreiilor la nivelul arborelui bronic (Colin F. Mackenzie, M.B., Ch.B.,
1989).
Pacientul tetraplegic ventilat artificial sau cu respiraie spontan necesit atenie
mrit i imediat, concretizat prin aplicarea msurilor de fizioterapie
toracopulmonar, n scopul prevenirii atelectaziei i pneumoniei.
nainte de ntreruperea ventilaiei asistate se recomand aspirarea secreiilor bronice
pentru scderea efortului respiraiei spontane i ameliorarea schimburilor gazoase la
nivelul membranei alveolocapilare. Aceast msur este deosebit de important n
cazul pacientului tetraplegic care prezint o diminuare a forei musculaturii
intercostale accesorii cu creterea efortului musculaturii diafragmatice (Lerman i
Weiss, 1987).
Cnd pacientul ncepe s respire spontan, exerciiile de respiraie sunt continuate
n scopul ndeprtrii secreiilor bronice, tonifieri musculaturii respiratori i relaxrii.
Copilul cu deficit neurologic
Copilul cu deficit neurologic este predispus la dezvoltarea de complicaii
pulmonare ce necesit tratament n cadrul unitii de terapie intensiv.
Distrofia muscular, mielomeningocelul cu paraplegie i paralizia cerebral
reprezint doar cteva dintre afeciunile care interfereaz cu musculatura respiratorie.
Ca urmare mecanismul tusei i activitatea neuromuscular respiratorie sunt deficitare
ceea ce conduce la retenia de secreii bronice i infecii bronhopulmonare repetate.
Programul de fizioterapie toracopulmonar la domiciliu este asociat, n cazul
acestor pacieni, cu facilitarea unei dezvoltri motorii normale, implicarea prinilor
n supravegherea acestui program fiind ncurajat.
n cazul copiilor cu paralizie cerebral asociat cu spasticitate suficient de
marcat nct s interfereze cu activitatea normal intercostal i diafragmatic, sunt
necesare posturri n poziii inhibitorii ale spasticitii i facilitatorii ale relaxrii
(Finnie, 1971). Aceste posturri permit drenajul bronic i faciliteaz excursiile
costale din cadrul respiraiei. Vibraia sau orice alt stimul se poate asocia cu creterea
spasticitii n musculatura extensoare.
Ca urmare, tratamentul poate fi limitat la drenajul postural nsoit de atingeri
uoare (tapotaj uor). Micrile normal active sau spontane ale copilului sunt
ncurajate pe parcursul staionrii lui n unitatea de terapie intensiv.
Aceste observaii nu exclud necesitatea absolut a evalurii individualizate a
fiecrui pacient, att din punct de vedere al stadiului afeciunii ct i al rezultatelor
tratamentului aplicat.
Pacientul cu hipertensiune intracranian
n mod normal, presiunea intracranian crete n timpul tusei, strnutului,
ncordrii sau poziionrii extremitii cefalice sub nivelul trunchiului. Flexia, rotaia
sau extensia capului modific semnificativ presiunea intracranian mai ales n situaia
n care lichidul cefalorahidian este mpins din spaiul subarahnoidian n cavitatea
cerebral.
La copii, micrile spontane sunt asociate cu cea mai mare cretere a presiunii
intracraniene (Tomney and Finer, 1980). n condiii normale, presiunea intracranian
poate ajunge rapid la valoarea de 40-50mmHg, n timpul unor manevre precum
tuitul, dar revine rapid la valorile normale datorit complianei cerebrale crescute
(Schultz and Taylor, 1977).
n cazul pacientului cu complian cerebral sczut, presiunea intracranian
rmne crescut timp ndelungat, asociindu-se cu scderea presiunii de perfuzie
cerebral pn la risc vital. Presiunea de perfuzie cerebral este exprimat ca
diferena ntre presiunea arterial medie i presiunea intracranian.
n cazul pacientului cu presiune intracranian crescut se recomand urmtorul
protocol de fizioterapie toracopulmonar:se calculeaz presiunea de perfuzie
cerebral (vezi mai sus) la pacientul n decubit dorsal cu extremitatea cefalic ridicat
la 30-45;dac presiunea intracranian este sub 15mmHg iar presiunea de perfuzie
cerebral mai mare de 50mmHg, patul este reglat astfel nct extremitatea cefalic a
pacientului s fie la acelai nivel cu trunchiul i se plaseaz pacientul n poziie de
drenaj bronic; n cazul n care exist un cateter plasat intraventricular, se recomand
ndeprtarea unei cantiti de lichid cefalorahidian, naintea nceperii fizioterapiei
toracopulmonare, n scopul scderii presiunii intracraniene;atunci cnd este indicat
poziia Trendelenburg iar presiunea intracranian este crescut se recurge la
msurarea presiunii intracraniene i a presiunii de perfuzie cerebral la pacientul
poziionat orizontal n pat; dac presiunea intracranian depete 20mmHg iar
presiunea de perfuzie cerebral este mai mic de 50mmHg, patul va fi poziionat
astfel nct extremitatea cefalic a pacientului s fie deasupra trunchiului; dac
presiunea intracranian revine n scurt timp la valoarea iniial, pacientul are o
complian cerebral bun ceea ce l recomand pentru nceperea posturrii n poziie
Trendelenburg pentru drenajul bronic; dac presiunea intracranian nu revine la
valoarea iniial, msurile de fizioterapie respiratorie sunt sistate, pacientul fiind
adresat serviciului neurochirurgical;n cazul n care presiunea intracranian nu revine
la valoarea iniial, dup practicarea aspiraiei bronice, se recurge la ventilaia
asistat;creterea peste 25mmHg a presiunii intracraniene sau scderea sub 50mmHg
a presiunii de perfuzie cerebral oblig anunarea serviciului de neurochirurgie; n
cazul pacienilor cu monitorizare continu a presiunii intracraniene, edina de
fizioterapie toracopulmonar dureaz n medie 15 minute; acest timp poate fi
prelungit n cazul pacienilor la care drenajul bronic postural nu necesit poziionare
n Trendelenburg (este situaia drenrii segmentelor lobilor superiori i/sau a
segmentelor superioare ale lobilor inferiori); n situaiile n care sunt mobilizate
volume mari de sput sau colapsul lobar nu este ameliorat n urma a 15 minute de
fizioterapie toracopulmonar, edina de fizioterapie poate fi prelungit doar cu
permisiunea neurochirurgului.
Pacientul comatos
n cazul pacienilor cu traumatism craniocerebral, radiografie toracic sugestiv
pentru cantiti mici de secreii i existena unui sunt intrapulmonar discret, msuri
precum ntoarcerea intermitent n pat i aspiraia secreiilor bronice sunt indicate de
rutin.
Pacienilor fr hipertensiune intracranian, protocolul de drenaj bronic postural
le este aplicat complet, fr excluderea sau limitarea poziiilor Trendelenburg. De
asemenea, n cazul acestei categorii de pacieni, nu exist o limitare a duratei edinei
de fizioterapie respiratorie. De fapt poziionrile Trendelenburg, n contextul
drenajului bronic, sunt indicate pacienilor comatoi sau semicomatoi cu secreie
abundent de sput sau la care tusea spontan este absent.
Dup drenajul bronic, secreiile sunt aspirate din orofaringe. Atunci cnd
aspirarea secreiilor din orofaringe sau mecanismele de stimulare a tusei rmn
ineficiente se poate recurge la intubarea traheal. Aspiraia nasotraheal este prohibit
pacienilor cu fracturi faciale nsoite de rinoree cu lichid cefalorahidian.
Hemiplegia determin hipoxemie, nu i hipercapnie, agraveazndu-se la efort.
Hipoxemia are la baz hipoventilaia plmnului homolateral n condiiile unei perfuzii
insuficiente i hiperperfuzia n plmnul heterolateral ca proces compensator al
insuficienei perfuziei n plmnul afectat.
Bolile musculare determin hipoventilaia alveolar datorit scderii capacitii de
mobilizare a pompei respiratorii. Cele mai importante afeciuni sunt distrofiile
musculare progresive, miastenia, miotonia, care afecteaz funcia respiratorie prin
afectarea musculaturii cavitii toracice. Se spune c aceti bolnavi triesc ca miopatici
i mor ca pulmonari.
Poliomielita determin o larg varietate simptomatologic n funcie de teritoriul medular
afectat i de musculatura rmas fr control nervos, ns n ultimii ani aceasta nu mai
este o problem, datorit vaccinrii obligatorii antipoliomielitice.
Fibroza chistic infantil
Obiectivul principal al fizioterapiei toracopulmonare la copilul cu fibroz chistic
este reprezentat de prevenirea sau ntrzierea modificrilor fibrotice pulmonare
ireversibile asociate infeciilor respiratorii repetate.
Este general acceptat faptul c fizioterapia respiratorie este indicat nc de la
stabilirea diagnosticului de fibroz chistic. Intervenia fiziokinetoterapeutului are loc de
obicei n spital, pe parcursul fazelor de acutizare a bolii. nafara perioadelor de
spitalizare, prinii sunt de obicei aceia care i asum responsabilitatea efecturii
programului de recuperare respiratorie, pn cnd copilul este capabil s efectueze singur
programul de fizioterapie toracopulmonar recomandat.
Compliana sczut la tratament este menionat frecvent, mai ales n cadrul familiilor
cu stres psihologic ridicat sau n cazul adolescenilor. Currie i colaboratorii (1986),
raporteaz o complian de 46% pentru drenajul postural la domiciliu, la 50 de pacieni
cu bronhopneumopati cronice printre care i fibroza chistic.
Frecvena i durata edinelor de fizioterapie, n funcie de severitatea afeciuni, nu
este stabilit cu precizie. Tusea precum i condiia fizic general influeneaz, ns,
necesitatea i frecvena fizioterapiei respiratorii.
Efectele fizioterapiei toracopulmonare sunt evaluate prin intermediul testelor
funcionale respiratorii, volumului de sput expectorat i inhalaiei de radionucleide.
Fizioterapia toracopulmonar crete volumul de sput expectorat (Denton, 1962;
Lorin and Denning, 1971; Sutton et al., 1985). Timpul de aplicare a drenajului bronic
postural cu vibraie i percuie variaz ntre 12 i 30 de minute. Denton recomand
percuia mecanic i vibraia iar Sutton i colaboratorii adaug tehnicile de expir forat.
Poziia Trendelenburg 25 crete rata eliminrii de mucus la pacienii cu fibroz chistic
(Wong i colab. 1977). Nu se poate preciza ns, dac mucusul primar mobilizat este din
cile respiratorii centrale sau periferice.
Fizioterapia toracopulmonar este indicat i aplicat frecvent pacienilor cu fibroz
chistic indiferent de severitatea bolii. Aceasta poate fi o cauz a diferitelor rezultate
obinute, privind eficiena acestui tratament. Tratamentul este direcionat pe 4-11
segmente pulmonare i dureaz ntre 2 i 30 de minute.
Unii autori (Pryor i Webber, 1979) menioneaz tehnicile de expir forat ca fiind
asociate cu creterea volumului de sput expectorat i micorarea colapsului cilor
respiratorii asociat cu tusea.
Currie i colaboratorii (1986) apreciaz tapotajul i scuturatul ca nefiind
recomandate subiectului cu fibroz chistic i indic a fi nlocuite cu tehnicile de expir
forat i tusea.
n concluzie, perioada de acutizare a fibrozei chistice necesit abordare prin
fizioterapie toracopulmonar, tratamentul fiind direcionat spre acele ari pulmonare la
nivelul crora exist dovada clinic sau radiologic a prezenei leziunii.
Frecvena tratamentului este dictat de nivelul de activitate al pacientului i producia
de sput iar durata tratamentului este stabilit n funcie de rspunsul clinic la tratament.
II. SINDROMUL VENTILATOR OBSTRUCTIV
Sindromul respirator obstructiv este definit prin creterea rezistenei din cile
aeriene la trecerea coloanei de aer.
Clasificarea cauzelor:
1. factori parietali
-ngroarea peretelui prin hiperplazie celular i glandular
-atrofia pereilor bronhici
-spasmul musculaturii bronhice
2. factori intraluminali
- tulburri de secreie i structur a mucusului
- edemul mucoasei
3. factori parenchimatoi
-alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retraciei elastice
Unele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu,
fiind inutil tratamentul de recuperare.
Entiti nosologice ale sindromului obstructiv
1. Boala obstructiv a cilor mici
Reprezint afectarea bronhiolelor mici cu diametrul sub 2 mm, constnd n diminuarea
lumenului, mucus intraluminal i metaplazia celulelor calciforme. Astfel se creaz o
rezisten la flux n cile mici, fr ns a influena valoarea rezistenei totale care este
dat n special de rezistena n cile aeriene mari.
Afectarea cilor aeriene mici este ntlnit n bronita cronic i n emfizemul pulmonar.
Nu exist nicio metodologie de recuperare n aceast afeciune, ci doar o atitudine
profilactico-terapeutic: suprimarea factorilor agresionali, aerosoloterapie i
climatoterapie.
2.Bronita cronic, afeciune a bronhiilor mari i mici, se caracterizeaz clinic prin
prezena prezena sindromului bronitic cronic (tuse cu expectoraie mucoas) cel puin 3
luni pe ani i o vechime minim de 2 ani.
Explorri funcionale: CV normal sau sczut, CPT normal, VEMS sczut, indicele
Tiffneau sczut sub 75%.
3.Emfizemul pulmonar se caracterizeaz prin dilatarea permanent a cilor aeriene
situate distal de bronhiola terminal, cu distrugerea pereilor alveolari, scderea suprafeei
totale alveolare i pierderea de capilare pulmonare. Poate fi, n funcie de localizare:
emfizem centrolobular-lobii superiori sau panlobular-lobii inferiori.
Explorri funcionale:CPT normal sau crescut, CV sczut, CRF crescut, VR crescut,
VEMS i indicile Tiffneau sczute.
4. Astmul bronic
5. BPCO asociaz bronita cronic cu emfizemul pulmonar, fiind definit ca o entitate
caracterizat clinic prin sindrom bronitic cronic i dispnee progresiv.
Principii ale tratamentului de recuperare n sindromul ventilator obstructiv
1. Informarea pacienilor privind conceptul de recuperare medical: antrenamentul fizic
regulat, ameliorarea performanelor, dispneei i a calitii vieii.
2. Suprimarea tuturor factorilor favorizani de mediu ce pot influena evoluia sau
exacerbarea bolii (fumatul, factori de poluare atmosferic n meddiul habitual sau de
munc, regimul de via, alimentaia, infecii intercurente sau asocieri de
comorbiditi).
3. ndeprtarea factorilor organici, funcionali i psihologici de ntreinere sau agravare a
deficitului funcional respirator (tratarea infeciilor respiratorii, deviaiei de sept,
cifoscoliozelor, anemiei, obezitii, afeciunilor cardiovasculare primare sau
secundare bolii respiratorii). Creterea capacitii de aprare a organismului,
reechilibrarea condiiei psihice i a atitudinii fa de boal.
4. Dezobstrucia bronic prin msuri: farmacologice (bronhodilatatoare, mucolitice,
corticoizi), fizicale (aerosoloterapie, drenaj de postur, gimnastic respiratorie, tuse
controlat, ventilaie asistat), chirurgicale (aspiraie bronic).
5. Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respiratorii prin: kinetoterapie,
ventilaie asistat, respiraie de amestecuri gazoase cu densitii sczute.
6. Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor V/Q,
corectarea schimbului gazos i a gazelor din snge prin toate cele de mai sus plus:
oxigenoterapie i msuri farmacodinamice de corectare a dezechilibrelor acido-
bazice.
7. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv i terapie ocupaional.
8. Reinseria socio-profesional, obiectiv al recuperrii socio-profesionale, prin toate
celelalte obiective precum i prin mijloace speciale de reprofesionalizare.
Metodologia de recuperare fizical kinetic a BPOC:
1. Pentru formele uoare i medii, n faz cronic, nespitalizate
1.1.prevenirea i combaterea suprancrcrii i obstruciei bronice
-dezobstrucia bronic vizeaz reducerea rezistenei dat de secreiile bronice la nivelul
cilor aeriene
-mobilizarea secreiilor (vibraii manuale sau instrumentale), eventual dup fluidificarea
prin aerosoloterapie sau administrare de medicamente mucolitice.
-evacuarea prin tuse i expiraie asistat: punerea n poziii facilitatorii, nvarea
expiraiei lente i profunde, accelerarea fluxului. Drenajul poate fi practicat ori de cte ori
este necesar, recomandndu-se i la domiciliu
1.2.Restaurarea mecanicii ventilatorii
Se realizaz prin tehnici de ventilaie dirijat, bazate pe:
-nvarea unei bune sinergii abdomino-diafragmatice, insistnd pe expiraia profund i
lent, cu buzele pensate
-ncercarea de ncetinire a frecvenei ventilatorii. Astfel se ncearc diminuarea
baleiajului spaiului mort, bronhospasmul, oboseala muchilor respiratori, permind
astfel o ventilaie mai omogen. Se urmrete restabilirea raportului inspir/expir.
1.3. Evitarea decondiionrii la efort
Kinetoterapia respiratorie se bazeaz pe ventilaia dirijat cu nvarea coordonrii
abdomino-diafragmatice i tonifierea muchilor respiratori. Pacientul va fi instruit privind
obiectivele, modul de aciune i principiile reeducrii respiratorii. Se recomand 10-15
edine, de 2-3 ori pe sptmn.
1.4.Reantrenamentul la efort const n:
un antrenament global viznd andurana fizic, prin efectuarea de exerciii la
bicicleta ergometric, covorul rulant, cicloergometru pentru membrele superioare,
barc de vslit. Timpul recomandat de antrenament este de 15 minute pe zi, cu
testarea nivelului de efort i monitorizarea frecvenei cardiace.
antrenamentul muscular analitic, care vizeaz anumite grupe musculare, avnd ca
obiectiv performarea activitilor zilnice. Sunt vizai ridictorii umrului, flexorii
i extensorii cotului, flexorii i extensorii genunchiului etc. Se recomand exerciii
dinamice cu rezisten, ncepute cu 50% din fora maximal a grupelor musculare
respective evaluat n prealabil. Contraciile sunt practicate n serii de 10-20 n
funcie de tolerana pacientului
kinetoterapie pentru ameliorarea tonusului postural, echilibrului i cooordonrii
2. Pentru formele severe, spitalizate (bolnavi cu insuficien respiratorie, cu sau fr
hipercapnie, bolnavi cu dispnee accentuat de gradele IV sau V, majoritatea cu cord
pulmonar):
2.1.Repausul i poziionarea corect a bolnavului n pat, pentru scderea comsumului de
O
2.
Posturi de relaxare a musculaturii abdominotoracice, facilitarea respiraiei
abdominale, a tusei i eventual a unui drenaj bronic. Se are n vedere faptul c repausul
prelungit favorizeaz: hipoventilaia, stagnarea secreiilor, scderea forei musculaturii
respiratorii, scderea reflexului de tuse, pierderea capacitii adaptative, tendina de
inactivitate a bolnavului, crete pericolul trombozelor. se recomand micri simple din
artic. gleznelor, genunchi, olduri, schimbarea repetat a poziiei corpului, respiraii
profunde, ridicri de brae.
2.2. Drenajul postural: asociat cu vibraia toracelui, de 2-4x/zi, poziionarea
Trendelenburg sau decubitul lateral pentru cei gravi.
2.3. Tusea controlat: tuse cu glota i gura deschis, nednd atenie inspirului.
2.4. Respiraia n presiune pozitiv: aplicat la pat la interval de 3-4 ore, asociat cu
aerosoloterapia (pentru umidificare, bronhodilatatoare, corticoizi, secretolitice,
antibiotice) i cu oxigenoterapia (30-40%). Are ca rezultat creterea ventilaiei
Pacientul astmatic
Fizioterapia adresat pacientului astmatic cuprinde: exerciiile de antrenare a
respiraiei, exerciiile posturale i msurile de cretere a condiiei fizice generale
(Livingstone, 1952; Wood i colab., 1970; Mascia, 1976; Landau, 1977). Exerciiile de
respiraie sunt recomandate frecvent n scopul reducerii anxietii i ameliorrii dispneei
(Freedberg i colab., 1987).
Drenajul bronic postural cu vibraie i tapotaj este indicat doar n cazul
pacienilor cu producie excesiv de mucus sau retenie de secreie bronic dup
efectuarea exerciiilor de antrenament general, exerciiilor posturale sau respiratorii.
Pacientul astmatic cu retenie de secreii bronice necesit uneori exerciii de
respiraie sau aplicarea unor tehnici de relaxare naintea efecturii drenajului bronic
postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolereaz drenajul bronic dac nu este
relaxat.
Fizioterapia toracopulmonar este dirijat spre ariile de atelectazie pulmonar
segmentar (Wood i colab.; McKaba, 1976). Huber i colab. (1974) au demonstrat
creterea cu 40% a volumului expirator pe secund (VEMS), timp de 30 de minute dup
aplicarea tapotajului i vibraiei la 11 copii cu astm bronic i obstrucie medie de cilor
respiratorii. Aceast observaie sugereaz faptul c fizioterapia respiratorie i
ndeprtarea secreiilor bronice scad bronhospasmul.
Pacientul astmatic, internat pentru alte afeciuni dect boala de fond, tolereaz n
general bine fizioterapia respiratorie. n cazul pacientului cu status astmaticus ns,
fizioterapia respiratorie nu reprezint msura de prim intenie (British Medical Journal
editorial, 1972). Aceasta este indicat pentru ndeprtarea secreiilor bronice, dup
tratamentul medicamentos i controlul respiraiei.
Pacientul astmatic intubat este predispus n mod special la retenia secreiilor
bronice datorit bronhospasmului, imobilizrii, activitii ciliare sczute i interferrii
mecanismului normal al tusei. De aceea, n aceast situaie, aspiraia bronic i
schimbarea intermitent a poziiei n pat este recomandat. n plus drenajul bronic,
direcionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidene clinice sau radiologice de retenie a
secreiilor, este asociat cu scderea bronhospasmului, ameliorarea obstruciei bronice i
a wheezing-ului.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:125676.
III. SINDROMUL VENTILATOR MIXT
Disfuncia ventilatorie mixt const n asocierea n diferite grade a disfunciei
obstructive i restrictice, cu predominana uneia dintre ele. Se caracterizeaz prin
scderea CV i a CPT, la care se adaug scderea VEMS-ului i a raportului
VEMSx100/CV.
DVM poate apare prin coexistena a dou boli complet diferite sau n cadrul
aceleiai boli, care se complic n evoluia sa.
Cele mai reprezentative boli care conduc la SVM sunt pneumoconiozele i
tuberculoza pulmonar.
Pneumoconiozele
Pneumoconiozele sunt boli pulmonare caracterizate prin acumularea unor pulberi
n plmn, cu reacii pulmonare specifice. Ele reprezint un segment reprezentativ n
cadrul patologiei pulmonare profesionale, dar n continu scdere n ultimii ani, datorit
perfecionrii proceselor tehnologice.
Reaciile pulmonare, datorit acumulrii de pulberi, pot fi:
- de tip colagenic-proliferare de fibroblati i colagen
- de tip reticulinic-proliferare de fibre de reticulin
- de tip granulom- tip sarcoid
1. Pneumoconiozele colagene se caracterizeaz prin:
-distrugerea structurilor alveolare
-reacie interstiial pulmonar ireversibil, de tip colagen, cu aspect final de stare
cicatricial permanent
Cauze:
-pulberi fibrogene- particule de bioxid de siliciu cristalin, fibrele de aszbest
-pulberi nefibrinogene, pulberi care nu au proprietatea de a induce reacia de tip
colagen, dar pot produce aceast reacie cnd plmnul plmnul prezint o
reacie imunologic modificat prin infecii pulmonare anterioare specifice
( forma complicat, stadiul de fibroz masiv progresiv a pneumoconiozele la
crbune)
2. Pneumoconiozele necolagene se caracterizeaz prin
-structur alveolar intact
-reacie interstiial de tip reticulinic, potenial reversibil
Cele mai importante sunt: antracoza (forma simpl, necomplicat), sideroza,
pneumoconioza prin mic, pneumoconioza prin metale dure.
3. Pneumoconiozele mixte apar la persoanele care acumuleaz n plmn
concomitent pulberi fibrogene i nefibrogene, avnd denumiri ca: silico-
antracoza, silico-sideroza etc.
Recuperarea pacientului cu pneumoconioz
1. reducerea sau eliminarea contactului cu pulberile
2. eliminarea factorilor agresionali bronhopulmonari: fumat, infecii
supraadugate
3. climatoterapie
4. aerosoloterapie
5. tratarea SVO dat de BPCO supraadugat
6. reeducarea respiraiei
7. antrenamentul la efort
Sindroamele posttuberculoase
Exist o serie de sindroame posttubersculoase, uneori pure, alteori intricate, cum ar fi:
1. sindromul bronitic
2. sindromul broniectazic
3. sindroamele de scleroz retractil cicatricial
4. sindroamele pleurale
5. sindromul de insuficien pulmonar cronic
6. sindromul de cord pulmonar
Recuperarea sindroamelor posttuberculoase
Programul de recuperare trebuie adaptat n contextul disfuncionalitii respiratorii,
alegnd din urmtoarea metodologie ceea ce se impune la fiecare caz n parte:
- drenajul de postur
- reeducarea tusei
- reeducarea respiraiei
- readaptarea la efort
- RPPI
- aerosoloterapie
- climatoterapie
CAPITOLUL IV
METODE I MIJLOACE FIZICAL-KINETICE
UTILIZATE N TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL
SINDROAMELOR RESPIRATORII
A. Mijloacele de recuperare a sindromului respirator restrictiv
I. AEROSOLOTERAPIA I INHALOTERAPIA
Inhaloterapia = introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic.
Aerosolul = forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale
inhalatorie.
Modaliti de producere a areosolilor terapeutici:
volatilizri (substane balsamice, rinoase, uleiuri eterice, volatilizate la
temperatura camerei i inhalate);
fumiganii (inhalarea fumului rezultat din arderea unor substante medicamentoase
pulbere foi de betadona, dantura stramiomum, cele mai utilizate fiind tigarile
antiasmatice);
abureli (inhalarea cetei umede rezultata din fierberea unor substane
medicamentoase sau mai ales plantelor medicinale: tei, pin, mueel, eucalipt).
Exist 4 sisteme de producere a aerosolilor:
1) Aparate cu duze, care realizeaz pulverizarea pneumatic
2) Pulverizarea cu ajutorul ulrasunetelor
3) Pulverizarea prin centrifugare
4) Dozele de pulverizare sau spray-urile
Aerosolul terapeutic
Definiie: metod de administrare pe cale inhalatorie a unor substane active
farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adreseaz unor stri patologice
ale cilor aeriene superioare i inferioare.
Substanele active utilizate n terapia prin inhalaii trebuie s ndeplineasc
urmatoarele condiii:
s aib un efect tropic i farmacologic bine definit;
s fie atoxice i neiritante pentru a nu influena negativ motricitatea cililor;
s fie solubile n ap;
s aib un ph neutru;
s poat fi pulverizate;
s fie stabile, s nu degradeze repede n contact cu aerul;
s nu intre n reacie chimic cu materialele obinuite din care sunt confecionate
aparatele de aerosoli;
s aib o resorbie ct mai slab;
s aib efecte secundare ct mai reduse asupra altor aparate i sisteme.
RESPIRAIA N PRESIUNE POZITIV INTERMITENT (RPPI)
Spre deosebire de respiraia spontan- care prezint o presiune negativ intrapulmonar
inspiratorie- RPPI creeaz o cretere presional inspiratorie, care teoretic ar putea asigura
ventilaia compartimentelor hipoventilate. Ventilaia deficitar a acestor compartimente
se datorete lipsei sau scderii gradientului presional bronhie-alveol, determinat fie de
o complian sczut, fie de o obstrucie bronhic (rezisten la flux) crescut, respectiv
de o constant de timp alterat.
Aceste compartimente slab ventilate stau la baza insuficienei respiratorii pariale (de
distribuie), ntlnit frecvent n practica pneumologic.
RPPI ar putea ndeplini urmtoarele funcii:
s previn sau s corecteze hipoventilaia compartimentelor slab ventilate sau a
zonelor atelectatice;
s determine bronhodilataie;
s scad travaliul respirator;
s ajute evacuarea secreiilor bronhice stagnante n compartimentele
hipoventilate;
s previn sau s scad edemul pulmonar;
s permit o distribuire a aerosolilor terapeutici n zonele bronhice afectate.
RPPI prin creterea presiunii intratoracice din inspir (moment cnd se produce n mod
normal aspiraia toracic venoas), mpiedic ntoarcerea venoas i ar trebui s asistm
la scderi de debit cardiac. Fenomenul este real dar scderile debitului cardiac nu sunt
mari deoarece:
presiunea transdiafragmatic nu este suspendat n timpul RPPI;
meninerea unei uoare activiti a musculaturii inspiratorii;
n expir se produce compensarea;
n RPPI se produce o hiperventilaie care amelioreaz tendina la scderea
debitului;
duratele tratamentului cu RPPI nu depesc circa 20 min., perioad mult prea
mic ca s se instaleze scderi periculoase de debit cardiac.
Efectele RPPI:
crete ventilaia pe minut prin creterea volumului curent;
amelioreaz neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului;
amelioreaz ventilaia alveolar i rap V/Q;
favorizeaz evacuarea secreiilor bronice;
scade rezistena la flux n cile respiratorii;
scade travaliul respirator;
amelioreaz gazele sangvine (crete PaO2 i scade PaCO2);
permite o mai bun penetrare i retenie a aerosolilor medicamentoi;
permite o mai eficient administrare de O2.
Indicaiile RPPI:
1. BPOC
2. astmul bronic
3. fibroza chistic
4. atelectazii
5. cifoscolioze
6. sechele post TBC
7. sdr. Pickwick al obezilor
8. poliomielita
9. pneumonia
10. insuficiena cardiac stng acut
11. iminena de edem pulmonar.
Contraindicaiile RPPI:
hemoptizia puternic
pneumotoraxul spontan sau posttraumatic
emfizemul subcutanat
insuf. cardiac hipodiastolic
pacienii n narcoz cu CO2
bolile acute pulmonare
pleureziile.
II. VENTILAIA MECANIC
Definiie: utilizarea unor aparate, sisteme sau instalaii mecanice, electrice, sau
electronice cu scopul ajutorrii respiraiei sau chiar nlocuirea ei.
Tipuri de ventilaie mecanic:
a) Ventilaia asistat, pacientul i stabilete propriul ritm ventilator, musculatura lui
respiratorie exercit un anumit travaliu, iar dup suspendarea ventilaiei asistate
nu apare decondiionarea muscular.
b) Ventilaia controlat, aparatul imprim pacientului o respiraie la care acesta nu
particip.
III. OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia este indicat n insuficiena respiratorie cu normocapnie sau
hipercapnie, n insuficiena respiratorie manifest decompensat sau compensat, n
hipoxemia acut sau cronic.
Se consider c oxigenoterapia devine strict necesar cnd PaO2< 65mm Hg,
PaCO2 45mm Hg.
Administrarea oxigenului (oxigenoterapia) n unele condiii de hipoxie este de mare
valoare, chiar vital iar n altele total ineficient.
Hipoxia definit ca scderea pO2 n sngele arterial poate aprea n urmtoarele condiii:
1. Cauze extrinseci de hipooxigenare a plmnilor (cantiti mici de O2 n
atmosfer).
2. Cauze intrinseci legate de hipoventilaia din bolile neuro-musculare(afectarea
centrului respirator sau afectarea de cauz central a efectorului).
3. Cauze intrinseci legate de plamn (creterea rezistenei cilor aeriene la flux,
scderea complianei pulmonare, ventilaie alveolar neuniform, scderea
difuziunii prin membrana respiratorie)
4. Cauze intrinseci legate de transportul i eliberarea O2 la esuturi (anemii,
hemoglobine anormale, insuficien circulatorie global, insuficien circulatorie
localizat periferic, coronarian sau cerebral, edem tisular).
5. Cauze intrinseci legate de capacitatea tisular de utilizare a O2 (blocajul toxic al
enzimelor celulare, scderea capacitii metabolice tisulare prin toxicitate,
deficiene vitaminice sau ali factori)
Modaliti de oxigenoterapie:
1. Cortul de O2
2. Masca de oxigenoterapie
3. Tubul nazotraheal
4. Tubul orotraheal
5. Traheostoma
Indicaiile oxigenoterapiei:
1. Hipoxia atmosferic (eficien terapeutic 100%).
2. Hipoxia prin hipoventilaie (eficien terapeutic 100% asupra hipoxiei i nici un
beneficiu asupra hipercapniei indus de hipoventilaie).
3. Hipoxia indus de scderea difuziunii O2 prin membrana alveolocapilar
(eficien terapeutic 100%).
4. Hipoxia indus prin anemii, hemoglobinopatii, insuficien circulatorie (eficien
terapeutic mic, legat strict de creterea cantitii de O2 dizolvat n snge cu 7-
30%, ns aceast suplimentare cu O2 poate fi diferena ntre via i moarte).
Contraindicaiile sau ineficiena total a oxigenoterapiei:
1. Hipoxia determinat de utilizarea metabolic inadecvat a O2.
Terapia cu nalt frecven undele scurte
pentru efectele hiperemizant, analgetic, miorelaxant-antispastic i de activare a
metabolismului undele scurte sunt indicate n:
bronitele cronice
sechelele pleureziilor netuberculoase
pleurite
unele forme de astm bronic n perioada cronic, inactiv
Contraindicaiile terapiei cu unde scurte n cazul pacientilor cu BPOC se refera la procese
inflamatorii acute, cu sau fr supuraii, sau in situatia avansarii bolii cu aparitia de
hemoptzii
hemoptizii.
Terapia cu nalt frecven pulsat - Diapulse
Pentru efectul l antalgic, antiinflamator spectacular (infecios sau neinfecios), de
resorbie a hematoamelor i edemului tisular, de scurtare a timpului de vindecare i de
accelerare a cicatrizrii are indicaii certe n: bronite, faringite, pneumonii mai ales n
faza acut.
Contraindicaii:pace-makerul cardiac
Actinoterapia (terapia cu raze ultraviolete)
n prezent utilizat mai puin, este totui aplicat, n unele clinici, n toate formele de
tuberculoz neevolutiv (cronic) avnd urmtoarele efecte:
ameliorarea apetitului i a curbei ponderale,
ameliorarea strii generale, a tonusului psihic,
efect antiemetizant i de diminuare a greurilor n TBC intestinal.
nafara TBC, actinoterapia este indicat i n unele crize de astm bronic avnd efect de
diminuare a fenomenelor alergice. Se aplic pe torace anterior i posterior n expuneri
ncruciate (ex. anterior-stnga superior i posterior dreapta-superior)o edin la 2 zile cu
6-8 cmpuri de doz-eritem.
Contraindicaiile actinoterapiei legate de aparatul respirator:
TBC activ,
neoplaziile,
caexiile de orice cauz i inaniia,
Hemoptizia.
Radiaiile infraroii
Indicaii: afeciunile cronice ale aparatului respirator (astm bronic, bronite cronice,
scleroemfizem pulmonar).
Contraindicaii: hemoragii, inflamaii acute, stri febrile, neoplazii.
Terapia prin cnpuri magnetice de joas frecven - magnetodiafluxul
Indicaii:
Astmul bronic se aplic forma ntrerupt pacienilor cu predominan
parasimpatic i forma continu pacienilor cu predominan simpatic. Se pot
aplica ambele bobine sau doar bobina cervical timp de 15 min., n regimuri de
frecven combinate(50Hz; 100Hz).Sunt indicate 15 edine zilnic cu repetarea
seriei la 1-2 luni.
Bronita cronic astmatiform se aplic forma ntrerupt ritmic, n serii de 20 de
edine zilnice.
Traheobronita spastic se aplic forma continu, n serii de 15 edine zilnic,
utilizndu-se o bobin cervical i una localizatoare presternal.
Pseudoastmul nevrotic se aplic cu rezultate excelente forma continu, 15
edine zilnic cu repetarea seriei la 2 sptmni apoi la 2 luni.
Contraindicaiile aplicaiilor de magnetodiaflux legate de aparatul respirator:
hemoptizia,
strile febrile,
bolile infecioase,
neoplasmele,
TBC pulmonar i extrapulmonar activ.
Termoterapia
Aplicaiile de cldur uscat sau umed i gsesc justificarea n acele afeciuni
respiratorii n care cldura faciliteaz procesele resorbtive sau exercit un efect
antispastic.
IV. PSIHOTERAPIA
Este bine cunoscut faptul c psihicul joac un rol important n cauzalitatea,
evoluia i prognosticul bolilor organice; astfel, unii indivizi rspund la orice tip de
deficien fizic prin anxietate, team, suprare, depresie.
Pentru bolnavii respiratori, handicapul respirator prezint dificulti mai mari sau
mai mici de a-i ndeplini activitile zilnice sociale, familiale, de munc sau cele
recreaionale, de aceea frecvent, la disfuncia respiratorie se asociaz tulburri psihice:
anxietate, depresie, senzaia de dependen, pierderea ncrederii i imaginii despre propria
persoana.
La o parte din aceti pacieni, dupa cum afirma Lustig, apar frecvent stri
anxioase, tendina la izolare de societate, teama de activitate social, stri emoionale
puternice, stri de suprare chiar furie, tendine acuzatoare pentru cei din jur.
1. n caz de anxietate:
a) Controlul respiraiei
Const in urmrirea atent a timpilor respiratori, numrnd durata inspirului i cea
a expirului, astfel nct s se ajung treptat la un ritm rar de respiraie. Reglarea
respiraiei induce echilibru psihic i dovedete legtura ntre activitatea nervoas i
funciile fiziologice.
Tehnica: poziia corpului eznd pe duumea, picioarele ncruciate, capul, gtul
i trunchiul drepte, minile pe genunchii n pronaie. Respiraia este de tip abdominal,
iniial se urmrete egalizarea inspirului cu expirul, treptat acesta din urm este prelungit.
Tot treptat prin prelungirea celor dou faze respiratorii i a pauzelor dintre ele, se reduce
tot mai mult numrul de respiraii, dar nu se va scdea sub 8-10 respiraii pe minut.
b) Relaxarea muscular progresiv Jacobson
Are la baz principiul de identificare anestezic a strii de tensiune (contracie)
muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare), deci se vor executa dup o
anumit tehnic contracii decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia
trebuie s aib fora 3 din testing-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv
este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea c
de-abia o parte execut. Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare,
desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai
desprinde deloc dect mental (contracie gndit).
Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin
cderea libera a segmentului sub imaginea de eliberare, de cdere. Sincronizarea
respiratorie cu aceste 2 faze (contracie relaxare) este foarte important. Se inspir pe
contracie, se expir pe relaxare.
c) Bio feed-back-ul
Bio feed-back-ul este o metod de relaxare, n care pacientul trebuie s-i
observe i s-i verifice autocontrolul prin nregistrri biofizice obiective, care la rndul
lor s induc psihic o mbuntire a acestui autocontrol.
Spre exemplu, un pacient nelinitit, cu dificulti n concentrare i urmrete
nregistrarea proprilor unde de pe EEG, incercnd ameliorarea traseului prin
autocontrol de relaxare modificarea nregistrarii EEG fiind ea nsi semnal pentru
autocontrol.
Exist i posibilitatea utilizrii de bio feed-back-uri pe control direct
respirator, nregistrarea auditiv a propriilor sunete respiratorii poate reprezenta un bun
control al ventilaiei, ca i urmrirea pneumogramei sau a spirogramei.
d) Autotraningul Schultz
Este cea mai raspandit metod de psihoterapie, fiind indicat n toate formele de
dereglare a sistemului nervos vegetativ, att n nevrozele anxioase, ct i n cele
depresive. Antrenamentul autogen calificat ca autorelaxare concentrativ se bazeaz pe
mecanismul de autosugestie prin care pacientul va ctiga treptat un perfect autocontrol
asupra unor funcii accesibile voinei la nceput, apoi chiar asupra unor structuri organice
considerate n general autonome n raport cu controlul volitiv.
Principiul acestei metode pleac de la ideea ca un strict control al sistemului
nervos al vieii de relaie poate duce la dirijarea sistemului nervos autonom. Astfel, o
anumit funcie a organismului poate fi influenat prin reprezentri imaginative corelate
cu acea funcie.
Antrenamentul autogen Schultz se poate aplica att individual, ct i ca
psihoterapie de grup. Prezena terapeutului este obligatorie la nvarea autotrainingului,
dar apoi pacientul l va executa singur acas.
Exerciiul se practic ntr-o camer linitit cu luminozitate medie, pacientul
mbrcat lejer. Antrenamentul urmrete obinerea pe cale concentrativ a unor senzaii
anumite ca: inducerea calmului, experiena greutii, experiena cldurii, rcoarea frunii.
Fiecare dintre acestea reprezint etape pe care pacientul le parcurge progresiv.
Dup nvarea lor se trece la o serie de exerciii.
2. n caz de depresie
Depresia este mai greu de recunoscut dect starea de anxietate, existnd aa
numita stare de depresie mascat, care nu prezint clinic sindromul psihic depresiv, ci
doar pe cel fizic. Tratarea doar a anxietii determin creterea depresiei.
La bolnavii depresivi, in cadrul unei anamneze foarte atente, putem descoperi
semne revelatoare ca: insomnie, apetit scazut, stari de tristete, crize de plans, tendinta de
izolare sociala, nehotarare in actiuni, stari de apatie, pierderea sperantei, a increderii in
propria persoana, idei de suicid, etc.
Metode de psihoterapie:
a) Terapia comportamentala (behavior therapy)
Conceptual, la baza acestui tratament sta ideea bolii ca un mod de viata.
Terapia comportamentala se aplica atat in nevrozele cu componenta depresiva, cat
si la cele anxioase. Starea de nevroza, privita ca un comportament neadaptiv, a fost
determinata de conditionari si sa le reconverteasca in comportamente mai adecvate prin
alte conditionari. Toate acestea se realizeaza prin tehnici specifice cunoscute in
psihoterapie sub diferite denumiri: inhibitie reciproca, desensibilizare conditionata,
evitare conditionata, intarire pozitiva, intarire negativa, modelare, etc.
b) Stabilirea unor obiective goal setting.
Urmareste sa recastige increderea si speranta pacientului dupa o perioada de
exacerbare a fenomenelor disfunctionale respiratorii. Se stabilesc o serie de elemente
drept scopuri de urmarit ale tratamentului, cum ar fi: capacitatea de mers, capacitatea de a
lucra; in tot acest timp pacientul este incurajat sa-si respecte strict programul recuperator,
in care propria participare are un rol important.
c) inregistrarea stres-urilor
Este cunoscut faptul ca o serie de intamplari din viata bolnavului pot determina o
serie de schimbari psihologice cu repercusiuni asupra simptomatologiei deficitului
respirator. bolnavului trebuie sa i se rolul jucat de evenimentele din viata lui asupra starii
clinice pe care o prezinta; el trebuie pregatit pentru evenimentele ce se contureaza a se
produce in viitorul apropiat.
d) Autotrainingul Schultz
V. TERAPIA OCUPATIONALA
Ergoterapia (scoala franceza) = folosirea activitatii practice (lucrative) adoptate
specificului activitatii anterioare a bolnavului si a starii sale psihice actuale, ca mijloc
terapeutic in vederea mentinerii sau refacerii deprinderilor si abilitatiilor sale, readaptarii
functionale, si reorganizarii cat mai complete si armonioase a vietii psihice.
Terapia ocupationala (scoala americana) = utilizarea unor activitati adecvate
(profesiei bolnavului si stadiului bolii), cu caracter recreativ, in afara perioadelor de
program terapeutic intensiv (timp liber) cu scopul reeducarii functionale a bolnavului.
Daca initial ideea terapiei ocupationale se conturase ca o metoda complementara
kinetoterapiei, astazi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare
functionala.
Pentru bolnavii respiratori, alegerea procedeelor de terapie ocupationala are la
baza doua criterii:
cunoasterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu;
utilizarea acelor procedee care nu polueaza in nici un fel aerul respirat de pacient.
Pentru a putea adapta efortul la capacitatea pacientului (testata periodic) de a se
adapta efortului se alcatuiesc programe zilnice de terapie ocupationala in contextul global
al programului complex de recuperare medicala.
VI. CURA BALNEOCLIMATERICA
Climatoterapia creste capacitatea homeostatica a organismului prin adaptarea
proceselor de difuziune, prin membrana alveolara, a gazelor din atmosfera (importanta
deosebita prezentand presiunea atmosferica si presiunea partiala a oxigenului,
temperatura, umiditatea aerului, curentii de aer)
Aeroionizarea este rezultatul actiunii factorilor ionizati generali, cu cat aerul este
mai pur, predomina sarcina negativa.
Dupa inhalarea aeroionilor negativi s-a remarcat:
cresterea in sange si scaderea in urina a O2;
cresterea procentului de saturatie cu O2 in sange;
cresterea rezervei alcaline cu tendinta spre alcaloza;
modificari ale raportului globuline/albumine;
stimularea functiei imunologice;
efecte de sedare a sistemului nervos;
cresterea proceselor oxidative, prin modificari biochimice generale in organism;
modificarea biopotentialului mucoaselor aparatului respirator, care influenteaza
starea sistemului nervos prin intermediul trigemenului.
cura balneoclimaterica, avand in vedere urmatoarele obiective:
+ conservarea mobilitatii articulare si a fortei musculare;
+ cu cat mai bun control al fenomenelor algice si reducerea fenomenelor inflamatorii
de la nivelul tesuturilor articulare si periarticulare;
+ modificarea corectarilor fiziopatologice musculare;
+ prevenirea deformarilor si anchilozelor;
+ inlaturarea modificarilor fiziopatologice de la nivelul tesuturilor periarticulare;
+ ameliorarea mobilitatii articulare;
+ refacerea sau imbunatatirea unor stereotipuri motorii afectate;
+ ameliorarea functiei respiratorii;
+ desensibilizarea organismului, inlaturarea tulburarilor circulatorii periferice, a
tulburarilor de termoreglare, a tulburarilor neuro -vegetative.
Metode terapeutice disponibile :
cura heliomarina sau climaterica de crutare
balneatie externa cu ape minerale termale:
sarate: Eforie N, Techirghiol
sulfuroase: Calimanesti- Caciulata
radioactive: Baile Herculane
oligominerale: Baile Felix
peloidoterapia cu namol:
U de turba: Felix, Vatra Dornei, Borsec, Someseni
U sapropelic: - de liman: Eforie N, Techerghiol
- de lac sarat continental: Amara, Sovata, Bazna, Lacul
Sarat
U mineral: - silicios iodat: Govora
- feruginos: Geoagiu
hidrokinetoterapia specifica si nespecifica
inot terapeutic in lacurile naturale cu apa termominerala sau in bazine special
amenajate
terapia Knipp
dietoterapia asociata curei de teren
microclimatul de salina.
VII. KINETOTERAPIA
In cadrul metodologiei de recuperare functionala a deficientelor respiratorii
kinetoterapia reprezinta metoda de baza, indiferent de boala, de stadiul sau tipul
disfunctional.
Pentru Dudley, profesor de medicina comportamentala (SUA) si E. Glasser,
presedintele Institutului de cercetari asupra interactiunii umane (SUA) alaturi de
preocuparea medicului de a ameliora deficitul fizic al bolnavului respirator trebuie sa
existe in obiectivul terapeutic urmatoarele linii directoare:
sa se educe pacientul si familia asupra bolii in sine;
sa fie diminuata starea psihoemotionala a pacientului fata de propria boala;
sa fie incurajat pacientul sa-si accepte incapacitatea fara auto-agresivitate sau
resemnare, ci cu dorinta de a pastra si dezvolta restantul functional;
sa fie angrenata activ familia in tratamentul si recuperarea pacientului;
sa se mentina o stransa legatura intre medic si pacient.
Noiunea de kinetoterapie respiratorie are o sfer larg de obiective, metode i
metodologii, adaptate n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale funciei
respiratorii. Din aceast noiune general fac parte:
1. gimnastica corectoare
2. reeducarea respiratorie
3. relaxarea
4. posturarea
5. antrenamentul la efort dozat
6. educarea tusei
7. educare vorbitului
8. terapia ocupaional
Posturarea n kinetologia respiratorie
Exist dou mari categorii de posturi:
a)posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei
b)posturi de drenaj bronic
o Posturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei. Aa cum a demonstrat H. Heckscher,
o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o poziie relaxant, care nu
provoac dissinergii musculare.
Postura corect pentru o respiraie fiziologic cuprinde de fapt ntreg corpul, deci i
capul, bazinul i membrele inferioare. Poziia acestora influeneaz coloana, musculatura
intersegmentar, alinierea i echilibrul toracelui. Nu trebuie uitat c muli muchi
accesori ai respiraiei sunt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trunchiului
putnd duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se va rsfrnge
asupra posturii.
Exist nc o deosebire ntre postur corect pentru o respiraie normal a unui subiect
sntos i postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Spre exemplu postura corect n
ortostatism a unei persoane sntoase : capul drept (privirea orizontal) ; braele atrn
simetric pe lng corp ; trunchiul i coloana drepte (n ax), ct mai ntinse ; abdomenul
retras la planul trunchiului i bazinului ; membrele inferioare ntinse totul ct mai
decontractat.
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales n criz, posturile facilitatorii ale
respiraiei sunt cu totul altele. n ortostatism, bolnavul dispneic adopt urmtoarea poziie
: spatele rezemat de perete, coloana uor cifozat, trunchiul uor aplecat n faa, umerii
cazui, cu membrele superioare atrnnd naintea corpului, membrele inferioare uor
flectate din genunchi.
n decubit dorsal : parte rabatabil de la capul patului ridicat la 45; capul pe o pern
mic (umerii nu sunt pe pern) ; braele n abducie de 30 - 40 ; antebraele stau n sprijin
pe dou perne ; sub coapse i genunchi, o pern care flecteaz uor oldurile i genunchii
este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei grav bolnavi. Dac nu se
poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor 5 perne n scar aezate una
peste alta, ca treptele unei scri.
Din poziia seznd pe scaun, e de remarcat c trunchiul nu se reazem de sptarul
scaunului, fiind uor aplecat nainte cu coatele pe coapse sau pe o mas. De astfel, acest
amnunt a fost prezentat i la posturile ortostatice, reprezentnd postura aplecat nainte,
prin care se scade tensiunea n muchii abdominali, presiunea viscerelor pe diafragm
diminu, mobilitatea diafragmului crete mrind ventilaia bazelor plmnilor costul
ventilator , spaiul mort , ventilaia se mut spre zona volumului expirator de rezerv
(VER). Concomitent, senzaia de dispnee diminu prin dispariia hipertoniei musculaturii
inspiratorii din zona gtului, umerilor, toracelui superior; de la aceti muchi
nemaitransmindu-se impulsuri de tensiune inadecvat.
o Posturi de drenaj bronic. Drenajul de postur al secreilor bronice reprezint cea
mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a evacurii
secretilor bronice.
Principiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee n aa fel, nct
gravitaia s ajute progresia secreiilor din zonele distale spre cele proximale ale arborelui
bronic. Aceast poziionare este n funcie de segmentul care trebuie drenat.
Exist poziii de drenaj al ntregului plamn, cum este poziia Trendelenburg la un
unghi de nclinare de 60 70 (corpul este fixat cu o ching) sau aplecarea nainte a
trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de capr , ca o balustrad. Pentru cei
grav bolnavi aceste poziii sunt greu de suportat.
Drenajul bronic se poate face i sub forma unui program de exerciii, program
recomandat de A. Haas pentru a fi fcut la domiciliu.
Exerciiul 1 Din eznd, se adopt 5 poziii, fiecare meninndu-se timp de 10 15
sec.:
1.Se st drept
2.Se apleac trunchiul lateral stg. la 45
3.Se apleac trunchiul lateral dr. la 45
4.Se apleac trunchiul pe spate la 30
5.Se apleac trunchiul nainte la 45
Exerciiul 2 n decubit, se adopt dou poziii, care se menin fiecare cte 10 15 sec.:
1. Decubit dorsal(fr pern)
2. Decubit ventral
Exerciiul 3 n decubit lateral, se adopt 4 poziii, meninndu-se cte 10 15 sec.:
1.Decubit lateral stg., cu pern mic sub cap
2.Se pivoteaz pe umrul stg., rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul dr. i
trunchiul
3. Se repet din decubit lateral dr.
Exerciiul 4 n decubit ventral, cu o pern sub abdomenul inferior, capul sprijinindu-se
pe antebraele ncruciate nainte poziie ce se menine 10 15 sec.
Exerciiul 5 n decubit dorsal, cu o pern mic sub fese i genunchii flectai la 90 ;
patul nclinat la un unghi de 15 n poziie Trendelenburg poziia se menine 20 de sec.
Exerciiul 6 n decubit, se adopt dou poziii, meninute cte 10 15 sec. fiecare (patul
nclinat la 15 n poziie Trendelenburg):
1.Decubit lateral stg., cu o pern sub old i baza toracelui
2.Decubit lateral dr.
Exerciiul 7 Patru poziii, fiecare meninndu-se cte 10 15 sec. (patul nclinat n
Trendelenburg cu 20):
1.Decubit dorsal
2.Se roteaz trunchiul spre stg., pivotnd pe umrul stg.; umrul dr. ajunge la 45;
membrele inferioare ntinse, cu degetele n sus
3.Din nou poziia 1
4.Ca la poziia 2, dar de pe dreapta
Exerciiul 8 n decubit ventral n latul patului, astfel nct trunchiul s fie aplecat
spre podea, cu bazinul i membrele inferioare pe pat ; fruntea se sprijin pe mini, care
sunt puse pe podea trunchiul face un unghi de aprox. 45 ; un pahar pentru recoltarea
secreiilor va fi pus la ndemn durata de la 3 pn la 20 de minute, n funcie de
suportabilitate(exerciiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari).
Posturile de drenaj se execut nainte de mas, de obicei dimineaa i seara. Drenajul
dureaz 30 40 de minute pentru ntreg plmnul. Segmentele cele mai ncarcate se
dreneaz primele. La sfritul fiecrei poziionri, kinetoterapeutul va percuta (tapota)
sau vibra toracele de deasupra, ajuntnd astfel desprinderea secreiilor. Se pot utiliza i
aparate de vibromasaj.
O dat senzaia de tus aprut, pacientul va adopta poziiile care favorizeaz o tus
eficient.
Reeducarea respiraiei
Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice specifice i
analitice, care se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei
respiratorii, aceste tehnici urmrind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre
mecanismele fiziologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii datorit bolii.
Deci, reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolnav dat un nou model
respirator, adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile
suficiente, cu un travaliu ventilator ct mai redus, n cadrul unei respiraii bine controlate
i coordonate.
Reeducarea respiratorie are cteva componente, fiecare cu justificarea sa
fiziopatologic :
1.Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare(CRS) este o problem de
obicei neglijat, dei n fond aici ncepe i se sfrete coloana de aer care ventileaz
plmnii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului n special) n pregtirea calitativ a
aerului inspirat (ncalzire, umiditate, purificare) rol de altfel extrem de important. Vom
discuta doar despre rolul CRS n mecanica ventilaiei, cci acestea regleaz viteza de
deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi geometria acestei coloane.
Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Nasul poate fi considerat
ca o rezisten reglabil n calea coloanei de aer, rezisten care va influena fora
musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt binecunoscute sechelele
toracale ale copilului adenoidian care a inspirat n perioada de cretere numai pe gur.
Se nelege de ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii musculaturii inspiratorii,
prin unele exerciii la nivelul narinelor :
o Inspiraia pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul se alterneaz
o Inspiraii ntrerupte, ca atunci cnd se miroase o floare sau ntocmai cum face cinele
cnd adulmec
o Inspiratii cu presiuni intermitente, cu dou degete, pe ambele nri (fr s fie presate
complet).
Din contr, facilitm inspiraia la bolnavii n criz dispneic, nvndu-i s execute
traciuni laterale uoare cu policele i indexul n anul nazogenian, mpiedicnd astfel
aspiraia foselor nazale n inspiraie, cu creterea consecutiv a rezistenei.
Expiraia va fi executat de bolnavi pe gur, scznd astfel rezistena la flux a
coloanei de aer expirat.
Pacienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s expire cu buzele strnse sau
pronunnd una din consoanele : h - - f - s - pf. Acest respiraie cu buzele strnse
determin o presiune reglabil la ieirea coloanei de aer pe gur, mpiedicnd colapsul
bronic expirator, aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare numai la expiraie
componenta cea mai reductabil din cadrul sindromului obstructiv bronic. La baza
acestei obstrucii st conceptul punctului de egalizare presional, despre care nu este
cazul s vorbim mai mult aici.
O alt metod de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS este
cntatul, care necesit un sumum de condiii optime pentru a asigura o respiraie ct mai
bun : o anumit postur a capului, trunchiului i ntregului corp, for bun a
musculaturii respiratorii, dirijarea corect a coloanei de aer, volume mari de aer
mobilizabile, coordonare perfect respiratorie.
n timpul cntatului laringele reprezint o duz (rezisten) variabil, care nu numai
c antreneaz musculatura respiratorie, dar anihileaz instalarea obtruciei bronice
dinamice expiratorii.
Exist ri n care cntatul este folosit ca o metod independent de reeducare
respiratorie. Iat cum se procedeaz :
- Iniial se corectez postura (n canto se d o mare importan posturii n timpul
cntatului) : capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul retras n prelungirea toracelui,
umerii relaxai, poligonul de susinere uor mrit.
o Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei
i apoi expiraii ct mai lungi
o Se ncepe apoi pronunarea cntat n expiraie a unui ir de silabe de tipul : hom,
hom, hom... sau mom, mom, mom etc. De asemenea se execut dirijarea
aerului n expiraie spre faringele posterior, printr-o cntare ca un zumzet, pronunnd
nazonat no, no, no. Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a
tonifia musculatura expiratorie, care se mentine contractat n timpul emiterii
sunetelor este o form de contracie izometric
Se trece apoi la cntarea ctorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici
cntece cu cuvinte.
Rezultatele reeducrii respiratorii prin cntat sunt extraordinar de favorabile, metoda
trebuind nceput ct mai precoce dup apariia deficitului funcional respirator.
2. Reeducarea respiraiei costale. Eficacitatea optim a micrilor costale este obinut
doar cnd jocul costal pleac de la o poziie intermediar de relaxare, respectiv cnd
coasta face un unghi de 45 cu verticala care trece prin articulaia costovertebral.
Jocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic, n timp ce jocul costal
superior asigur creterea diametrului sagital.
Att poziia, ct i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei
vertebrale. Se spune : cum este rahisul este i toracele. Atfel, flexia rahisului crete
oblicitatea coastelor, facilitnd expiraia. Extensia rahisului orinzontalizeaz coastele,
dnd doar impresia c mrete inspiraia. De fapt aceast poziie scade inspiraia, cci
blocheaz micarea diafragmului. nclinarea lateral a coloanei nchide hemitoracele
homolateral, facilitnd expiraia pe aceast parte, dar deschide hemitoracele heterolateral,
unde se faciliteaz inspiraia.
O statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pentru creterea
respiraiei toracice. Micarea scapulei n timpul acestor exerciii face dificil aciunea
musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapul (marele dinat, micul
pectoral etc.).
Contribuia respiraiei toracice este de aprox. 35% din volumele pulmonare
mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pn la
dispariie, a micrilor toracelui. Chiar i persoane sntoase nu tiu s-i mobilizeze
corect toracele, i mai ales s-l mobilizeze difereniat pe cele trei mari regiuni topografice
(superior, medie, inferioar). Reeducarea micrilor toracice are la baz principiul
contientizrii comenzii i execuiei mobilizrii difereniate a acestor regiuni toracice.
Tehnica de lucru const n contrarea, de ctre minile kinetoterapeutului, a micrii
inspiratorii : se solicit expiraia, kinetoterapeutul presnd puternic pe msur ce expiraia
se apropie de final ; nceperea inspiraiei va gsi n zon o contrarezisten care va crete
tensiunea n musculatura inspiratorie a regiunii. Pe masur ce inspiraia progresez,
presiunea minilor asistentului scade, pentru ca la sfritul ei s nu mai existe.
Acest tehnic are drept rezultate :
o contientizarea micrii costale respective ;
o mrirea ventilaiei zonei pulmonare subiacente ;
o creterea forei musculaturii inspiratorii regionale.
Poziia pacientului este n decubit dorsal, minile kinetoterapeutului sunt orientate cu
degetele rsfirate spre lateral. Regiunea inferioar sau medio-bazal este cel mai
important de reeducat. Pentru aceast zon poate fi utilizat i o ching, pe care i-o
manipuleaz nsui pacientul.
Pentru regiunea bazal posterioar pacientul va fi poziionat n decubit ventral ;
minile asistentului preseaz bazele posterioare toracice.
Reeducarea unui hemitorace se realizeaz din dou posturi de baz :
Din decubit lateral : hemitoracele de antrenat este deasupra ; sub lombe se aeaz o
pern, capul se las mai jos poziie ce ar deschide hemitoracele ; alii, din contr,
prefer decubitul lateral pe perne suprapuse n trepte poziie ce ar bloca micarea
coloanei, permind o mai bun mobilizare costal.
Exerciiile se execut n doi timpi : n inspiraie, braul ntins se roteaz odat cu
trunchiul spre spate, privirea urmrind mna ; n expiraie, braul revine, depind n jos
marginea patului, iar trunchiul se rotete nspre pat.
Acest tip de exerciiu se poate executa si din poziia eznd.
3. Reeducarea respiraiei diafragmatice. Diafragmul reprezint principalul element
motor al ventilaiei, care printr-o deplasre de cca 3 cm determin 65% din aceast
ventilaie. Valoarea respiraiei diafragmatice nu const doar n acest procent crescut de
participare la ventilaie. Diafragmul lucreaz n regim de economie energetic, avnd cel
mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este
deosebit de important. Respiraia diafragmatic asigur ventilaia bazelor plmnului i
cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului. Diafragmul asigur, prin amplitudinea
de micare a sa, capacitatea respiratorie maxim cu o expiraie complet. Asupra
circulaiei de ntoarcere venoas are o influen direct, datorit modificrilor presionale
toraco-abdominale pe care le determin.
Tehnica reeducarii respiraiei diafragmatice se reduce la antrenarea aa-zisei respiraii
abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, micrile lui vor fi
ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar dirijat prin
contractarea i relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a peretelui
abdominal va determina o scdere a presiunii intraabdominale, care va facilita coborrea
diafragmului, dect inspiraia. Invers, contractarea cu suciunea peretelui va crete
presiunea, astfel nct diafragmul va fi mpins n sus, facilitnd expiraia. Aceste micri
ale peretelui abdominal se nva utiliznd metoda contrapresiunilor (sac de nisip, minile
pacientului sau ale kinetoterapeutului).
Dup nsuirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cupleaz aceast
micare cu inspiraia respectiv, n expiraie urmrindu-se ca toracele s rmn imobil.
Se plaseaz o mn pe torace i cealat pe abdomen, se execut respiraii ample, fr ca
mna de pe torace s se ridice, n timp ce mna de pe abdomen se ridic i se coboar n
ritmul inspiraie-expiraie.
n al treilea timp pacientul va nva respiraia abdomino-toracic inferioar, adic va
cupla respiraia abominal cu cea toracic inferioar. Respiraia abdomino-toracic
inferioar este cea mai eficient, asigurnd cea mai bun ventilaie pulmonar.
Reeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din eznd, din
ortostatism, n mers, n efort de urcat i cobort o scar, crendu-se treptat un nou
stereotip dinamic respirator.
Micrile diafragmului pot fi influenate direct prin presiunea exercitat de viscere.
Astfel, poziia Trendelenburg va facilita expiraia, cci viscerele vor presa pe diafragm, n
timp ce poziia invers favorizeaz inspiraia prin coborrea viscerelor spre abdomenul
inferior.
n micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baz l joac
muchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus sczut la persoanele neantrenate.
Tonifierea lui este necesar i se realizez prin tracionarea puternic a peretelui
abdominal n poziia patruped, cu meninerea timp de 3 - 4 sec. a transversului n stare
contractat.
Au existat o serie de preri asupra posibilitilor i necesitii tonifierii diafragmului
nsui. Se pare c antrenarea diafragmului contra unei rezistene este posibil i d
rezultate foarte bune, materializate prin creterea amplitudini micrilor diafragmatice,
printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariia oboselii la
respiraia abdominal, ca i prin fixarea mai rapid a stereotipului dinamic respirator
abdominal. Despre tonifierea diafragmului i a musculaturii proprii respiratorii se va
discuta n subcapitolul Gimnastica de corectare.
4. Controlul i coordonarea respiraiei. n cadrul reeducrii respiratorii, refacerea
coordonrii este un obiectiv deosebit de important. Se tie ct de anarhic este respiraia
unui bolnav dispneic. n literatura de specialitate acest obiectiv este cunoscut sub
denumirea de respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat.
Exerciiile vor urmri contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului
funcional respirator, ca i necesitilor activitii zilnice.
O ventilaie dirijat are mai multe componente :
a) Ritmul respirator respectiv frecvena ventilaiei pe minut are un rol
important determinarea unor mecanisme fiziopatologice respiratorii ( neuniformitatea
distribuiei intrapulmonare a aerului, compliana dinamic, rezistena la flux,
travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmri scderea treptat
a frecvenei cu 4 - 5 respiraii pentru fiecare treapt, trecndu-se la urmtoarea numai
dup ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. n cazul bronhopulmonarilor obstructivi se
ajunge la 12 - 14 repetaii/min ; n cazul celor restrictivi problema este mai dificil de
apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare totui ea nu trebuie
lsat s creasc prea mult.
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat simulatoare de respiraie care
produc nite sunete caracteristice, asemntoare unei respiraii zgomotoase. Se regleaz
acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, incontient, intr treptat cu propria respiraie n
acest ritm.
Se recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se clacheze pe ritmul
cardiac : se inspir pe 3 - 4 bti cardiace, se expir pe alte 3 - 4 bti (pacientul cu mna
pe puls) ; treptat se trece la inspiraia i expiraia pe cte 5 - 6 bti cardiace. Desigur c
totul ine de frecvena cardiac, care n general este crescut la aceti bolnavi. De fapt,
acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra
organismului.
b) Controlul volumului curent este de fapt n strns corelaie cu frecvena, cci n
cadrul reeducrii respiratorii nu trebuie modificat ventilaia pacientului; scznd
frecvena, va creste volumul curent, uneori ajungndu-se la 70 - 80% din valoarea
capacitii vitale bineineles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru c la cei
restrictivi, din contr, vom menine un volum curent mic, dar nu exagerat.
c) Raportul ntre timpii respiratori, ca i durata pauzelor ntre aceti timpi sunt
importante. Un ciclu respirator implic urmtoarea succesiune : inpiraie pauz
postinspiratorie expiraie pauz postexpiratorie.
n general raportul inspiraie/expiraie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii obstructivi
se urmrete obinerea unui raport de 1/2 - 1/2,5 ceea ce nseamn o expiraie dubl ca
durat fa de inspirie. Tot la aceti bolnvi se va ncerca realizarea unei apnei
postinspiratorii, necesar unei mai bune distribuii intrapulmonare a aerului, ca i scderii
excitabilitii receptorilor tusigeni la tuitori cronici. n acelai timp, pauza
postinspiratorie joac rolul unei posturi pneumatice pentru combaterea aderenelor
pleurale. Treptat, se va ajunge la o durat a apneii postinspiratorii de dou ori mai lung
dect aceea a expiraiei de fapt, este i un mijloc de rrire a ritmului respirator.
d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimat fluxului de aer are influen direct
asupra mecanicii ventilatorii, mrind rezistena dinamic, i schimb regimul de culegere
a gazului prin bronhii (din laminar n turbulent). Prin acest control se urmrete
reeducarea att a inspiraiei, ct i a expiraiei la fluxuri lente i egale. Antrenarea se face
suflnd printr-o eav ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap trebuie s se realizeze un
ir neintrerupt i egal de bule de aer, care se sparg la suprafaa lichidului ; se mai poate
face suflnd ntr-o lumnare aezat la o anumit distan de gur, dar n aa fel, nct
aceasta sa nu se sting, cutnd doar ca suflul s menin continuu flacra aplecat.
Treptat se va mri distana dintre gur i lumnare.
e) Controlul respiraiei n micare i efort este ultima etap a realizrii controlului
i coordonrii respiraiei : n micarea n care toracele este interesat, musculatura
respiratorie este solicitat, ceea ce poate determina disarmonizri ventilatorii ; pe de alt
parte, efortul chiar scurt, dar de oarecare intensitate declaneaz respiraii
necoordonate dispnei.
Exerciiile ncep prin micri executate pe un singur ciclu respirator ; se inspir nainte
aciunii (ntoarcerea n pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.) i se
expir prelung n timpul executrii acesteia la fel pentru exerciiile generale de
gimnastic (ridicri de brae, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece apoi la
controlul respiraiei n mers : un pas pe inspiraie doi pai pe expiraie n mers, apoi se
crete nr. pailor pe fiecare faz respiratorie, ceea ce nseamn trecerea la un mers din ce
n ce mai alert. Urcatul scrilor se exerseaz dup acelai principiu.
Reeducarea respiratorie trebuie nceput ct mai precoce cnd pacientul poate suporta
schimbri ale stereotipului respirator. Nu se poate vorbi de o anumit durat a executrii
exerciiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toat viaa, adaptndu-se mereu la
starea funcional respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca
boala s se vindece de fapt, n acest fel se realizeaz o kinetoprofilaxie secundar
repiratorie.
Gimnastica de corectare
Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este surprinztor ct de
frecvent este o kinetic respiratorie anormal la subieci considerai sntoi. Dup
Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre acetia au o respiraie vicioas, disarmonic, ceea ce
se soldeaz cu un cost ventilator mai mare dect cel normal.
O respiraie normal este dependent, printre altele, de forma stucturii mobilizate
(trunchi-abdomen), ca i de forele mobilizate (musculatur). Att aceast structur
mobilizat, ct i forele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbri prin
deficite proprii sau induse de deficite de la distan. Cauzele care pot determina
disarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase, ele datorndu-se alterrilor de static,
dezalinierii corpului, afectrii complexului mio-artro-scheletal toracic i al centurilor,
tulburrilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale.
O respiraie normal de repaus, n situaia unui torace perfect echilibrat, trebuie s se
execute cu musculatura proprie respiratorie toraco-diafragmatic, n cadrul unor anumite
limite. Micri mai ample nu sunt posibile dect prin intervenia unei musculaturi care
acioneaz din afara toracelui asupra acestuia (musc. dorsal, scapulohumeral,
abdominopelvin). Micrile toracelui determinate de aceast musculatur (numite de
Parow micri pasive) sunt mai ample, disarmonizeaz actul respirator, necesitnd un
cost respirator crescut. Dac se permanetizez (prin permanetizarea tulburrilor de
structur toraco-vertebrale existente), se instaleaz treptat hipofuncia i, n final,
hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice i chiar a diafragmului.
Nu numai perturbrile morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forelor
mobilizatoare pot determina respiraii vicioase, ci i unele boli psihice (nevroze de ex.
care afecteaz coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscut instalarea unor
stereotipii disfuncionale respiratorii ca sechel a unui proces patologic care a trecut.
Spre exemplu pacieni operai pe abdomen i modific tipul respirator, accentund
respiraia toracic ; acest tip respirator rmne uneori i dup vindecarea a suferinei
abdominale.
La bronhopulmonari se constat extrem de frecvent disarmonii ale structurilor
mobilizabile i mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizri costale, contracturi
musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc.), care vor agrava deficitul
funcional respirator determinat de boala n sine. Desigur c exemplele cele mai
demonstrative de ce pot nsemna disarmoniile acestor structuri sunt cunoscute afeciunii
extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii restrictive i care, n final, se
soldeaz chiar cu severe insuficiene respiratorii (de ex. cifozele, spondilita
anchilopoietic, pipetul escavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia,
miozitele, hernia diafragmatic, ascita etc.).
Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclus, obligatoriu, corectarea la
maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate i a forelor mobilizatoare,
indiferent de celelalte obiective care au n vedere corectarea tulburrilor fiziopatologice
respiratorii.
n trecut se punea accent exclusiv pe exerciiile de gimnastic corectoare, care erau
considerate ca gimnastic respiratorie. Astzi, evident, kinetologia respiratorie este
abordat complet, prin obiective difereniate, prin care gimnastica de corectare i are un
loc bine determinat.
Cea mai cunoscut este metoda danez Heckscher, alctuit dintr-o suit de exerciii
corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate n actul respirator.
n continuare vom descrie aceast metod, cu unele modificri n funcie de
principalele obiective urmrite :
A. Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului:
Exerciiul 1 - Micri de extensie - flexie, lateralitate dr. - stg., rotaie, circumducii ale
capului ; micri de flexie - extensie pe diagonala de 45 aceste micri se execut din
eznd, putnd produce vertije la subiecii mai vrstnici.
Aciune : asuplizare, decontracturare.
Exerciiul 2 - Izometrie pentru tonifierea musculaturii gtului n special a extensorilor.
Exerciiul 3 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai i sprijin pe occiput : se ncearc
desprinderea spatelui de sol (lomba este lipit de sol).
Aciune : corecteaz lordoza cervical, tonific musculatura cefei.
Exerciiul 4 - n decubit dorsal (sub ceaf se pune un sul care o extinde mult) : se
ncearc flexia capului, micarea fiind controlat cu mna 5 sec., apoi brusc se relaxeaz.
Aciune : ntinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare.
B. Corijarea poziiei umerilor i scapulei :
Exerciiul 1 - n picioare sau eznd, cu braele atrnnd pe lng corp sau coatele
flectate, minile la umeri : se roteaz umerii dinainte - napoi i invers.
Aciune : mobilizarea centurii scapulare.
Exerciiul 2 - n picioare sau eznd pe scaun, cu braele atrnnd pe lng corp : se trage
de brae n jos, se ndreapt coloana, capul se ridic n sus (ca i cum ne lungim gtul) ;
brbia rmne orizontal.
Aciune : corectarea deviaiilor coloanei cervico - dorsale, coborrea umerilor
ascensionai.
Exerciiul 3 - n picioare sau eznd : ridicarea cte unui bra la zenit, cu arcuirea lui spre
spate ridicarea aceasta se execut ca i cum braul este aruncat n sus (se execut i
concomitent, cu ambele brae).
Aciune : mobilizeaz puternic umrul.
Exerciiul 4 - n picioare sau eznd, cu coatele flectate, braele n abducie de 90 : se
fac extensii i anteducii ; idem, cu extinderea coatelor.
Aciune : corijarea cifozei, tracionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii
interscapulare.
Exerciiul 5 - n picioare, cu trunchiul aplecat la 45 i o mn n sprijin pe o mas :
cellalt bra execut liber circumducii, basculri etc. ; se schimb apoi braul.
Aciune : mobilizarea umrului, favorizarea respiraiei abdominale prin poziie.
Exerciiul 6 - n picioare sau eznd, cu braele orizontal n fa : se ncearc abducia
lor, dar fiziokinetoterapeutul se opune.
Aciune : tonifierea musculaturii interscapulare i a supraspinosului i subspinosului.
Exerciiul 7 - n picioare, cu un baston n mini : se execut micri de ridicare cu
extensie deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc. (ca la exerciiile indicate
n PSH).
Aciune : mobilizri articulare.
Exerciiul 8 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai : braele se ridic deasupra capului,
cu palmele rotate n afar ; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stg. - dr., apoi
cu ambele mini se execut n timpul expiraiei.
Aciune : redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea umrului.
C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale :
a)Pentru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dorsale:
Exerciiul 1 - n decubit dorsal : se execut micri de pedalaj cu membrele inferioare
ridicate ct mai la vertical ; sprijinul s rmn doar de la coloana dorsal n sus.
Aciune : decontracturarea musculaturii spinale i tonifierea musculaturii abdominale.
Exerciiul 2 - Din poziia de la exerciiul 1 se ncearc trecerea membrelor inferioare, cu
genunchii ct mai ntini, peste cap se execut n timpul expiraiei.
Aciune : ntinderea i decontracturarea musculaturii spatelui.
Exerciiul 3 - Din ortostatism, cu picioarele ndeprtate 30 - 40 cm : se execut rotaii de
trunchi ntr-o parte i alta, braele atrnnd liber i executnd un balans ajuttor al
rotaiilor.
Aciune : decontracurarea musculaturii spatelui.
b)Pentru spate cu cifoz dorsal :
Exerciiul 4 - n poziie patruped : o mn se duce spre clci, trunchiul nclinndu-se
de aceeai parte se execut alternativ, pe fiecare parte.
Aciune : mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare.
Exerciiul 5 - Mers n patru labe, cu mna i piciorul opus, apoi cu mna i piciorul
omolog (mersul cmilei).
Aciune : asuplizarea coloanei dorso - lombare.
Exerciiul 6 - n poziie patruped : se duce nainte cte un bra, alternativ se
execut n timpul expiraiei.
Aciune : diminuarea cifozei, mobilizarea i tonifierea centurii scapulare.
Exerciiul 7 - Aceeai poziie : se flecteaz braele ct mai mult posibil, cu privirea
nainte se execut n timpul inspiraiei.
Aciune : redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii centurii i braului.
Exerciiul 8 - n poziie eznd pe taloane, cu minile n sprijin pe sol i trunchiul aplecat
n fa : se ridic n sus un bra, fr s se modifice poziia trunchiului se execut n
expiraie.
Aciune : redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii centurii i braului.
Exerciiul 9 - n poziie eznd pe taloane : se redreseaz spatele ; greutatea corpului
trebuie s fie deplasat ct mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombar, care devine
punct fix pentru redresarea coloanei dorsale ; aceeai redresare a spatelui, tot din poziia
eznd, dar cu coapsele n abducie i picioarele apropiate.
Aceste poziii sunt foarte bune pentru respiraia abdominal concomitent.
Exerciiul 10 - Poziia clare pe o banchet, sau pe un scaun, n mini cu un baston inut
la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uor aplecat : se execut
rotaii de trunchi ntr-o parte i ntr-alta.
Aciune : scade cifoza, tonific muchii intercostali, ptratul lombar, musculatura
abdominal.
Exerciiul 11 - n picioare, cu trunchiul aplecat n fa i minile n sprijin pe o mas : se
execut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului.
Aciune : tergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului.
Exerciiul 12 - n poziie ortostatic, cu picioarele ndeprtate, trunchiul flectat la 45,
genunchii flectai, minile pe genunchi : se extind genunchii i se redreseaz curbura
spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i ridicarea capului ; minile atrn n fa ;
din aceast poziie, se poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu
anteducie alternativ a cte unui membru superior.
Aciune : redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare i a
romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.
D. Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare :
a) Pentru spate plat, cu tergerea lordozei :
Exerciiul 1 - n poziie patruped : se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz
accentuat musculatura abdominal relaxat.
Poziia este favorabil exerciiilor de respiraie abdominal.
Exerciiul 2 - n decubit dorsal, cu o mic pern sub lombe, genunchii fletai, picioarele
de pe sol : n 3 timpi se execut flectarea coapselor, extensia genunchilor, cu revenire la
poziia iniial se execut n timpul expiraiei.
Aciune : creterea lordozei, detenta muchilor abdominali, apoi tonifierea ei.
Exerciiul 3 - n poziie eznd pe taloane : se ridic braele n sus, cu extinderea lor
puternic.
Aciune : hiperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare.
b) Pentru stri de hiperlordoz :
Exerciiul 4 - n poziie patruped : se execut o rotunjire a coloanei pentru a
corecta lordoza se execut n timpul expiraiei.
Exerciiul 5 - n decubit dorsal : genunchii, flectai, se duc la piept se execut n
expiraiei. Exerciiul se poate accentua prin prinderea cu minile a spaiilor poplitee,
flectarea capului i rularea corpului pe coloan.
Aciune:delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea musculaturii
spatelui.
Exerciiul 6 - Din ortostatism, se execut aa - zisul mers al elefantului : trunchiul
aplecat, pasul stg. este nsoit de rotaia i aplecarea trunchiului pe aceeai parte, ca i de
balansul membrelor superioare spre stg. ; invers, la pasul dr.
Aciune: mobilizarea puternic a coloanei, cu delordozare, mobilizarea centurii
scapulare.
Exerciiul 7- Din ortostatism, se ridic un genunchi la piept ; minile menin membrul
inferior respectiv se execut n timpul expiraiei (se poate ridica genunchiul ct mai
sus).
Aciune : delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale.
Exerciiul 8 - Din ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate, se execut uoare
genuflexiuni, cu balansarea braelor nainte i napoi (palmele seminchise privesc
nainte) ; plantele nu se ridic de pe sol.
Aciune : corijarea lordozei i relaxarea musculaturii centurii scapulare.
E. Corectarea poziiei i mobilitii bazinului :
Exerciiul 1 - n poziie patruped : se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care
rmne n sprijin pe sol, apoi cellalt se execut n timpul inspiraiei.
Aciune : mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal (marele i micul
oblic).
Exerciiul 2 - n poziie patruped : inspiraie profund, cu deplasarea napoi a corpului,
pn la atingerea taloanelor cu ezutul ; coloana se cifozeaz revenirea se face pe
timpul expirator.
Aciune : mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura abdominal (marele i micul
oblic).
Exerciiul 3 - n picioare, cu minile sprijinite pe un scaun sau pe o banchet, greutatea
corpului fiind repartizat n special pe mini : se flecteaz uor genunchii, transfernd
greutatea corpului pe membrele inferioare i cifozndu-se coloana ; se trece apoi repede
n poziia iniial se execut n timpul expiraiei.
Exerciiul 4 - n ortostatism, cu un picior aezat pe un scunel de nlimea gambei : se
execut o uoar flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol.
Aciune : reducerea lordozei lombare i relaxarea musculaturii lombare.
Exerciiul 5 - n ortostatism, cu spatele la cca 30 cm de un perete : se cifozez coloana
lombar pn cnd aceasta ia contact cu peretele (corpul se sprijin astfel pe perete) ; se
flectez genunchii se caut s se treac centrul de greutate al corpului pe membrele
inferioare, eventual cu ajutorul braelor care se sprijin pe acel zid .
Aciune : decontracturarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea poziiei
bazinului.
Exerciiul 6 - n ortostatism : subiectul i privete gleznele ( faa anterioar a articulaiei
tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului ; se
plaseaz apoi minile n lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmrind ca bazinul s nu
se mai mite ; apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea poziiei
bazinului ctigat n prima faz a acestui exerciiu.
Aciune : nvarea inutei corecte ortostatice a corpului, corectarea contracturilor n
flexie ale oldurilor i corectarea lordozei.
Exerciiul 7 - n ortostatism, cu vrfurile picioarelor ndeprtate 20 - 30 cm, lundu-se
punct fix solid pe picioare : se ncearc executarea unei rotaii externe a membrelor
inferioare, contractnd fesierii ; n acest fel se terge relieful acestora, reducndu-se
nclinarea bazinului este aa - numita basculare a bazinului descris de Mensendieck.
Atenie : poziia trunchiului trebuie s rmn nemodificat, iar musculatura
abdominal, relaxat !
Toate aceste exerciii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de relaxare,
facilitatorii ale respiraiei, care au fost descrise mai nainte. Dintre aceste exerciii vor fi
desigur selecionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de
exerciii va fi progresiv ca intensitate nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare parte
din exerciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie. Exist cteva excepii, care au
fost indicate la exerciiul respectiv. n afar de o serie de aciuni specifice locale,
majoritatea exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal,
pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale.
Exerciiile corectoare au urmrit, dup cum s-a putut constata, refacerea posturii
fiziologice de respiraie prin rectigarea unui bun aliniament, asuplizarea articulaiilor
centurilor i trunchiului, obinerea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite
executarea unei libere i eficiente respiraii abdominale.
Destul de mult timp a fost neglijat sau dificil neleas pompa muscular
respiratorie, respectiv forele mobilizatoare ale structurii respiratorii. n fond,
respiraia este asigurat de aceast pomp muscular care, ca i restul musculaturii
corpului, poate obosi, dar care poate fi tonifiat i ea prin exerciii specifice. Nu
insistm aici asupra cauzelor care conduc la oboseala pompei musculare respiratorii,
ele fiind complexe i innd de : travaliul ventilator, fora muscular disponibil, eficiena
muchilor respiratori. n continuare vor fi abordate doar aspectele corecte de antrenament
muscular respirator.
F. Exerciii pentru tonifierea diafragmului i a musculaturii respiratorii propriu-
zis toracice :
Exerciiul 1 - n decubit dorsal, cu genunchii flectai pe abdomen se aeaz o greutate cu
valori crescnde (se ajunge la 8 - 10 kg) inspiraie cu ridicarea abdomenului; expiraie
cu retragerea lui (este antrenat n special diafragmul posterior).
Exerciiul poate fi cuplat cu poziia Trendelenburg (picioarele caudale ale patului ridicate
cu 50 cm).
Exerciiul 2 - n decubit ventral, cu abdomenul pe o pern mic i mai dur pe baza
toracelui posterior se aeaz o greutate (4 - 10 kg) se respir tip abdominal (este
antrenat n special diafragmul anterior).
Exerciiul 3 - n poziie eznd pe un scaun, cu trunchiul flectat i genunchii ndeprtai
se respir tip abdominal.
Exerciiul 4 - n decubit lateral, cu o pern sub spaiul iliocostal, capul ridicat pe o pern,
braul heterolateral se sprijin pe hemitoracele de deasupra pentru a-l nchide i a se
dirija ventilaia spre hemidiafragmul homolateral se respir tip abdominal.
Exerciiul 5 - Tot n decubit lateral, cu membrele inferioare uor flectate :
a) se execut o expiraie foarte rapid pronunnd litera f se repet de cteva
ori ; n acest exerciiu diafragmul (n special cel homolateral) se ridic rapid, n timp ce
toracele se nchide concentric prin contractarea oblicilor.
b) se execut o inspiraie profund, urmat de dou expiraii rapide (prima scurt, a
doua mai prelungit), cu pronunarea literei o se repet; abdomenul trebuie s se
retracte la fiecare expiraie ;
c) se execut o inspiraie profund, urmat de 3 - 4 expiraii rapide se repet de
cteva ori.
Exerciiul 6 - Realizarea unor rezistene reglabile n calea coloanei de aer modalitatea
de cretere intens a tonusului de contracie a diafragmului :
a) inspiraii pe nas, pe o nar, cealalt presat cu degetul (continuu sau cu
intermiten) ;
b) inspiraii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci cnd este mirosit o floare
sau cnd se adulmec ;
c) inspiraii pe gur, pronunnd un f aspirat, sau un s cu limba ntre dini, sau
plasnd un deget ntre buze inspiraiile se succed fr pauz.
Trebuie meninut c diafragmul prezint o particularitate unic este singurul muchi
din organism n care circulaia nu numai c se suspend n timpul contraciei izometrice,
ci crete proporional cu creterea intensitii acesteia (Donovan i Colab).
Orice exerciiu care urmrete tonifierea diafragmului sau creterea amplitudini sale de
micare trebuie realizat cu o ct mai bun relaxare concomitent a peretelui abdominal.
Antrnamentul la efort
Cele mai comune metode de antrenament la efort sunt:
1. Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort. Uneori, la
pulmonari este necesar adminstrarea concomitenta de O2, care va fi suspendat pe
msura adaptrii treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare:
este un exerciiu fiziologic cu automatisme vechi i stabile, este simplu, nu cere explicaii
deosebite i nici vreo instalaie special, pune n aciune mari grupe musculare. Dozajul
lui este ns mai relativ. Se dozeaz n general ritmul pailor, distana parcurs, durata de
mers, panta. O variant a antrenamentului la mers, codificat, este cura de teren
utilizat in staiunile balneare.
2. Activitile de autongrijire i casnice. Pentru cei cu deficiene funcionale
cardiopulmonare i locomotorii severe, aceste activiti pot reprezenta un efort fizic
deosebit, la care este obligatoriu s-i reantrenam. Nu poate fi vorba s se treac la eforturi
mai mari, pn cnd nu s-a obinut o capacitate de efort suficient cerinelor activitilor
casnice i proprii. Pentru o perioad de timp, deci, aceste activiti vor reprezenta i
scopul i metoda reeducrii la efort.
3. Urcatul scrilor i pantelor - efort simplu, putnd fi obinut prin testarea la scri sau
prin suirea obinuit a treptelor unei scri. Progresia se face n numr de trepte, ca i n
durata urcrii. Acelai lucru la mersul in pant: nclinarea acesteia, distana i ritmul de
mers sunt parametrii de ncrcare a efortului.
4. Bicicleta ergometric i covorul rulant necesit existena instalaiilor respective, dar
au avantajul posibilitii de dozare cu mult precizie i, n plus, chiar de urmrire a
modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului. Progresia
efortului se face prin durata, prin ncrcarea rezistenei la pedalaj sau prin viteza de
derulare a covorului i prin panta acestui covor.
5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizat- mai ales n profilaxie- pentru
sedentari, dar i pentru pacieni cardiopulmonari ajuni deja prin antrenament la o
anumit capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului,
distana sau durata alergrii sunt parametri de progresie a reantrenrii la efort prin aceast
metod. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar in cas) are un efect la fel de bun ca
i variantele alergrii: sritura cu coarda i sritura cu mingea.
6. notul n piscin este mult practicat in ultima vreme, datorit mbuntirii gradului de
confort al acestor locuri anume amenajate, plcerii simite la contactul cu apa, efectelor
benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaiilor,
circulaiei periferice etc. Ridic unele probleme n ceea ce privete dozajul, fiind greu de
apreciat gradul imersiei, mrimea efortului fizic la not, cunotiinele n tehnica notului
etc.
7. Terapia ocupaional, printre multiplele indicaii pe care le are, poate fi i o metod de
antrenare la efort, dac sunt bine alese formele respective. n acest scop este utilizat la
pacienii cardiorespiratori i locomotori.
8. Sportul terapeutic, larg folosit n kinetoprofilaxia capacitii de efort, este i metod
de elecie pentru sedentari, dar reprezint i obiectivul final n reantrenarea la efort a
bolnavilor cardiorespiratori i locomotori. Alegerea celui mai adecvat sport, a intensitii
de practicare, a duratei i stabilirea numrului de repetri ale sedinelor sportive n cursul
sptmnii reprezint insui dozajul la efort. Cunotiinele tehnice asupra sportului
respectiv au mare importan n aprecierea intensitii efortului.
9. Munca. Dup ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa fizic,
se consider c acel efort de munc va reprezenta, n continuare, cel mai bun exerciiu de
meninere i chiar de cretere treptat a capacitii lui de efort.
Caracteristicile de care depinde eficiena efortului fizic de antrenament sunt intensitatea,
durata si frecvena. Cu ct aceti parametri sunt mai redui, cu att eficiena
antrenamentului este mai mic, i cu ct sunt mai ridicai, cu att antrenamentul fizic este
mai eficient.
Intensitatea efortului la cardiaci i pulmonari se recomand s fie de 60-80% din
capacitatea funcional testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect favorabil,
se va ncepe cu 25-50% din acesta. Treptat se va ajunge la 60-80% din consumul maxim
de O2; un efort mai mare este periculos i, n plus, nici nu mai aduce nici o mbuntire a
performanei cardiace. Instalarea steady-state-ului pulsului are n general loc la aceste
valori ale efortului.
Durata efortului la intensitatea artat va fi de 10-20 minute, dar la nceputul
antrenamentelor, pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit
decondiionrii fizice la efort. n aceast situaie se vor aplica eforturi de scurt durat,
intermitente i repetate (de ex. 3 minute de efort, urmate de pauz de 30-180 de secunde,
ciclu care se repet 30-60 minute).
Frecveta edintelor de efort este considerat ca fiind optim atunci cnd acestea
sunt n numr de 2,2-3/sptmn, dac este vorba de pacieni cardiopulmonari care
performeaz eforturi de intensitate i de durate mai mari. Pentru pacienii care nu pot
executa dect eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai scurte se recomand
edinte zilnice, uneori repetate chiar n cursul aceleiai zile(cnd efortul este la nivel de
mobilizri din pat, mers prin camer).
Metodica unei edinte de antrenament la efort, cnd s-a ajuns s se lucreze la
intensiti i durate eficiente, mparte aceast edint n 3 pri (W. Haskell):
- Prima parte (6-15 minute), este perioada de nclzire sau adaptare, cu exerciii de
gimnastic generale lente, fr un efort deosebit, din decubit sau eznd, urmate
de mers prin sal ntr-un ritm n crestere continu - de asemenea se pune accentul
pe exerciiile de respiraie ample.
- Partea a doua a programului este alcatuit din exerciii propriu-zise de effort (la
bicicleta, alergare, covor rulant, scri), care se desfoar conform celor discutate
mai sus, controlnd reacia pacientului la efort.
- Partea a treia marcheaz trecerea la starea de repaus, dureaz 5-10 minute i are
rolul de a permite organismului o revenire lent. Se execut micri uoare de
membre, mersul relaxat, micri respiratorii. Aceast parte a programului este
necesar pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodilataia
mare produs de efort nu dispare brusc dup ncetarea acestuia, iar prin oprirea
contraciei musculare din timpul exerciiilor - care pn n acel moment a jucat
rolul unei pompe periferice a sngelui - se va instala hipotensiunea, uneori
lipotimia i chiar tulburrile de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire
sunt n general suficiente ca acceleraia pulsului s scad, presiunea arterial s se
stabilizeze, cldura acumulat n efort s se disipeze, metaboliii acizi din muchi
s fie splai.
Exist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor antrenamentului la
efort, pe care le sintetizm n cele ce urmeaz:
ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de dependen, prin creterea
ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului.
scderea indicelui tensiune timp a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea
sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de ejecie.
creterea suprafeei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q
- ameliorarea difuziunii O2.
scderea rezistenei vasculare periferice
creterea extraciei de O2 la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n
respiraia tisular
scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort
scderea nivelului catecolaminelor serice i lipidelor serice (mai ales n
hiperlipoproteinemia IV), cu creterea raportului dintre colesterolul inclus n
lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total.
reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare
creterea capacitii sexuale
apariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz