Expediente #:__________

Para uso de oficina

Informacin del paciente

Nombre del Paciente: _________________________________________________________ Fecha:_______________
Apellido Nombre Inicial

Masculino

Femenino

casado(a)

Soltero(a)

Nino

Otro_____________

Seguro Social #: ________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________________________ Tel. (Casa): ________________ (Trabajo): ________________ Ext.:______ Mejor tiempo para llamar:_____________ Da/Hora de preferencia de cita:
Calle Ciudad estado

Maana

Medioda

Tarde

Cualquier hora

Direccin:__________________________________________________________________________________
Apartamento # cdigo postal

__________________________________________________________________________________

Informacin de Salud
Ultima fecha visita dental: __________________ Razn de la visita:___________________________________ Ha tenido alguno de los siguientes? Por favor de marcar los que aplique: Sida Glaucoma Desordenes Mentales Alergias __________ Crecimiento Desordenes nervioso __________ Fiebre de heno Marcador de Pasos Anemia Embarazada Lesiones en la Artritis Fecha Cabeza Articulaciones Limite:_________ Enfermedad del Artificiales Tratamiento de corazn Asma Radiacin Soplo en el corazn Enfermedad sangre Problemas Hepatitis Cncer Respiratorios Presin Alta Diabetes Ojos o piel amarilla Mareos Reumatismo Enfermedad del rin Epilepsia Sinusitis Enfermedad en sangrado Excesivo Problemas del el Hgado Desmayos Estomago Ataque al corazn Tuberculosis Tumor Ulceras Enfermedad Venreas Alrgico Codena Alrgico Penicilina Otro: _________________ _________________

Ha tenido alguna complicacin durante tratamiento dental? Si No Explique Por favor: ________________________________________________________________________________ Ha sido hospitalizado o necesitado tratamiento durante dos aos atrs? Si No Explique porfavor________________________________________________________________________________ Est siendo atendido por un Doctor de cabecera? Si No Nombre y Telfono del Doctor______________________ Explique Por favor: ________________________________________________________________________________ Tiene algn problema mdico que necesita que se clarifique antes de cualquier tratamiento? ______________________ Explique Porfavor_________________________________________________________________________________ Declaro que toda la informacin que he contestado a las preguntas anteriores es actual y correcta. Si tengo algn cambio en mi salud, yo informare al Doctor en la prxima cita sin fallar. _________________________________________________________________
Firma del Paciente, Padre, o Guardin Fecha:___________________

Referido Por A quien debemos agradecer por haberle referido? Otro Paciente, amigo Oficina Dental
Pginas Amarillas Peridico Escuela Trabajo

Otro paciente, Familiar Otro__________________

Nombre de la persona que lo refiri a esta oficina: ______________________________________________

Informacin del Esposo o persona responsable de la cuenta

Los siguientes para: el esposo de paciente persona responsable del pago

Nombre:

Hombre

Mujer

Casado(a)

Soltero(a)

Nino

Otro

Seguro Social #: ________________________________ Fecha de Nacimiento: Telfono (Casa): ________________ (Trabajo): __________ Ext.:______ Mejor tiempo para llamar: Direccin:
Calle Ciudad Estado Apartamento # Cdigo Postal

Informacin del trabajo

La siguiente es para: el esposo(a) de la o el paciente persona responsable de pagar

Nombre de la compaa:
Calle Cuidad

Ocupacin:
Estado Cdigo Postal

Direccin __________________________________________________________________________________

Primario

Informacin de la Aseguranza
Yes No
Apellido Nombre Inicial

Nombre del asegurado: ____________________________________________Es el asegurado el paciente? Direccin del asegurado: Nombre de la compaa del asegurado: Direccin: Relacin con el Paciente:
Secundario
Calle Calle Ciudad Estado Cdigo Postal

Fecha de nacimiento del asegurado: _________________#Identificacin: ______________# Grupo: _______________

Paciente

Esposo(a)

Nino

Ciudad

Otro___________________

Estado

Cdigo Postal

Nombre de la Aseguranza y Direccin: Nombre del asegurado: _______________________________________________?

Apellido Nombre Inicial

Si

No

Fecha de Nacimiento del Asegurado: _______________ # Identificacin: ____________# de Grupo: Direccin del Asegurado: Trabajo del Asegurado:
Calle Calle Ciudad Ciudad Estado Estado Cdigo Postal Cdigo Postal

Relacin del paciente con asegurado: Nombre del plan o Aseguranza y Direccin

Paciente

Esposo

Nino

Otro_______________________

Consentimiento para Servicios

Como condicin de tratamiento por esta oficina, arreglos financieros deben ser hechos con anticipacin. La practica depende del reembolso financiero de los pacientes por los costos incurridos a su cuidado, por esto la responsabilidad departe de cada paciente debe determinarse antes de cada tratamiento. Todos los servicios dentales de emergencia, o cualquier servicio dental sin arreglo financiero anticipado, deben ser pagados en efectivo en el momento que se realiza el servicio. Pacientes con aseguranza entienden que todos los servicios dentales prestados son cobrados directamente al paciente y que l o ella son responsables de pagos por todos los servicios prestados. Esta oficina se encargara de preparar todas las formas para la aseguranza del paciente y asistirle con las colecciones de pagos de las aseguranzas y acreditarlas igualmente en su cuenta. Sin embargo, esta oficina dental no puede prestar servicios asumiendo que los cargos sern pagados por la compaa de seguros. Un cargo por servicio de 1% por mes (18% por ao) en saldos pendientes de pago va a ser cargados a su cuenta excediendo los 60 das, a menos que se haya hecho un arreglo de pago con anterioridad. Entiendo que el estimado que figura en mi cuidado dental solo puede ser prorrogado por un periodo de seis meses a partir de la fecha del da de exanimacin del paciente. En consideracin por los servicios profesionales prestados a mi persona, o requerido por m, por el mdico, me comprometo a pagar por lo que el valor razonable de los servicios dicho por el mdico, su representante, por los servicio prestados en el momento o en el plazo de (5) das de facturacin si el crdito puede ser prorrogado. Tambin estoy de acuerdo que el valor razonable de los servicios debe ser facturado a menos que yo me oponga por escrito dentro del plazo de pago de los mismos. Tambin estoy de acuerdo que una renuncia de cualquier incumplimiento de cualquier poca o condicin a continuacin no constituir una renuncia a cualquier trmino o condicin ms y me comprometo a pagar los gastos y honorarios razonables de un abogado, si se demanda a continuacin. Yo concedo mi permiso a usted o su representante, para llamarme a mi casa o trabajo para discutir los asuntos relacionados con este formulario.

He ledo y entiendo todas las condiciones de tratamiento y de pago y estoy de acuerdo con su contenido. ____________________________________________________ Fecha: _____________ Relacin con el paciente: Firma del paciente, Padre, o Guardin ____________________________________________________ Fecha: _____________ Relacin con el paciente: Firma del garante o persona responsable de pago