Neurologie B 386

La douleur
Moyens et stratgies thrapeutiques
DR Catherine LASSALLE-FONTAINE
Unit de traitement de la douleur-SARC, hpital Broussais, HEGP, 75674 Paris Cedex 14.

Points Forts comprendre

Le traitement de la douleur passe avant tout par le traitement de sa cause. Paralllement, sa prise en compte symptomatique doit toujours tre envisage parce que la douleur a des consquences nfastes physiques et psychologiques, immdiates ou retardes. Cest aussi une rponse lattente des patients en termes de soulagement. Il sagit soit dun traitement adjuvant temporaire entourant la dmarche diagnostique et thrapeutique tiologique, soit dune prise en charge exclusive lorsquil nexiste pas de traitement spcifique. Pour traiter efficacement, il faut au pralable reconnatre le mcanisme gnrateur de la douleur, valuer son intensit et son retentissement, tenir compte du mode volutif, principalement aigu ou chronique et du terrain. Les mdicaments antalgiques et co-antalgiques ont une large place dans larsenal thrapeutique. Dautres moyens comme des techniques anesthsiques ou neurochirurgicales, des mthodes physiques et psychothrapiques, peuvent tre proposes.

Douleur dorigine nociceptive 1. Physiopathologie

Elle est provoque par une hyperstimulation de rcepteurs priphriques, les nocicepteurs, constitus par les terminaisons libres des fibres nerveuses sensitives de petit diamtre A et C. Le stimulus intense mcanique, thermique ou chimique agit directement et (ou) par lintermdiaire de substances libres lors de la lsion tissulaire. Ces substances interviennent dans les phnomnes inflammatoires ou de sensibilisation des nocicepteurs [catcholamines, substance P, prostaglandines, calcitonine, CGRP (calcitonin generelated peptide)]. Les affrences sensitives primaires A et C gagnent la moelle par la racine rachidienne postrieure. Elles se projettent sur des neurones spinaux nociceptifs spcifiques et non spcifiques, les neurones convergents, qui reoivent des projections nociceptives et non nociceptives dautres rgions, expliquant le phnomne de la douleur projete (convergence somato-viscrale). Au moins 20 substances sont libres au niveau de cette premire synapse, dont des acides amins excitateurs (AAE) comme le L-glutamate et des peptides (substance P, CGRP). Les axones des neurones spinaux forment dans les cordons antro-latraux controlatraux, les faisceaux spinothalamiques et spinorticulaires qui se projettent sur la formation rticule, le msencphale et le thalamus (figure). Les affrences sensitives tactiles non nociceptives (proprioception) de gros diamtre A et A empruntent elles, sans relais, les colonnes dorsales homolatrales ds leur entre dans la moelle. Comme en priphrie, toutes ces structures possdent des rcepteurs pour les substances neuro-excitatrices, dont quelques-unes ont dj t cites, et inhibitrices (srotonine, adrnaline, opiodes endognes) quelles ou des interneurones fournissent. La dernire projection se fait sur de nombreuses aires crbrales qui participent au traitement de linformation sur les composantes de la douleur (intensit, dure, localisation) et llaboration de ractions motionnelles, comportementales et neuro-endocriniennes qui en dcoulent. Toute stimulation nociceptive intense et (ou) durable donne lieu au stockage dune information douleur qui peut se ractiver ultrieurement, la suite dune 539

Mcanismes de la douleur
La douleur est un phnomne perceptif pluridimensionnel qui signale une perte de lintgrit physiologique. Elle rsulte de plusieurs mcanismes : dune part de lintgration dans le systme nerveux central dun message affrent nociceptif modul par des systmes de contrle inhibiteurs, selon une organisation anatomo-biologique forme dun systme neuronal et de substances neuroexcitatrices et neuro-inhibitrices qui peuvent subir des modifications fonctionnelles et structurelles (plasticit) ; dautre part, de phnomnes centraux dordre motionnels plus difficiles apprhender. Cette organisation complexe explique labsence de paralllisme entre les lsions observes et limportance des manifestations douloureuses. On distingue plusieurs mcanismes gnrateurs de la douleur.

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Cortex Thalamus

Bulbe infrieur

Voie cordonale postrieure systme lemniscal grosses fibres A et A PRIPHRIE Voie spinothalamique systme extra-lemniscal fibres fines A, et C Moelle pinire
Les voies de la douleur.

lsion nerveuse (exemple de lalgo-hallucinose) ou sous linfluence de facteurs psychologiques, ce qui pourrait expliquer certaines douleurs qualifies de psychognes. Une stimulation nociceptive peut aussi induire une rponse rflexe motrice ou sympathique dont la prennit engendre une douleur (contracture rflexe, algoneurodystrophie).

Douleur neurogne 1. Physiopathologie

Toute lsion priphrique, mdullaire ou centrale du systme nerveux sensitif, quelle soit dorigine traumatique, infectieuse, mtabolique ou ischmique, est susceptible dentraner une douleur. La lsion provoque un dysfonctionnement de la transmission des messages, une hyperexcitabilit des neurones spinaux et supraspinaux, une perturbation des contrles inhibiteurs physiologiques.

2. Smiologie
Lexcs de nociception est le mcanisme gnrateur le plus frquent de la douleur. Constante aprs la lsion, elle sige au foyer lsionnel et dans sa rgion, ou distance (douleur projete, douleur rfre). Elle sexprime selon un mode mcanique ou inflammatoire, saccompagnant dune raction exagre toute stimulation non douloureuse (hyperesthsie) ou douloureuse (hyperalgsie), sans dficit sensitif objectif.

2. Smiologie
La douleur est dcrite en termes de dysesthsies, sensations anormales et dsagrables, spontanes ou provoques (brlures, dcharges lectriques, coups de poignard, striction, fourmillements) plus ou moins intenses, continues et (ou) paroxystiques. Ces sensations sont influences par la pression atmosphrique, le nycthmre, les phnomnes dattention ou de diversion, lhumeur. Lexamen retrouve des signes dhypersensibilit comme lallodynie (douleur provoque par une stimulation habituellement non douloureuse, lhyperpathie (raction excessive et durable aprs une stimulation rpte), et (ou) dhyposensibilit comme lhypoalgsie (diminution de la sensibilit une stimulation douloureuse) ou lanesthsie douloureuse (absence de sensibilit une stimulation nociceptive, dans une zone spontanment douloureuse).

3. Approche thrapeutique
La douleur par excs de nociception est sensible aux antalgiques qui agissent sur linflammation (inhibiteurs de la synthse des prostaglandines) ou qui renforcent le mcanisme inhibiteur physiologique opiode endogne (morphinomimtiques). Les anesthsiques locaux interrompent la transmission nerveuse du message nociceptif. La recherche soriente vers la synthse dantagonistes de la substance P et des rcepteurs aux acides amins excitateurs, comme le rcepteur N-mthyl D-aspartate (NMDA). 540

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3. Approche thrapeutique
Les douleurs neurognes sont peu sensibles aux antalgiques usuels, mme morphiniques. Certains antidpresseurs et anticonvulsivants sont efficaces. Ils agissent par effet stabilisant de membrane et (ou) de renforcement des systmes de contrle physiologiques. Les techniques dlectrostimulation renforcent linhibition segmentaire exerce par des collatrales destine mdullaire des fibres de la sensibilit tactile et proprioceptive de gros diamtre A .

1. chelles unidimensionnelles dintensit

Lchelle verbale simple (EVS) est constitue de 4 5 qualificatifs (ex. : douleur absente, faible, modre, importante, extrme). Lchelle numrique (EN) permet de donner une note la douleur entre 0 et 10. Lchelle visuelle analogique (EVA) est constitue dune ligne de 100 mm prsente sous forme crite ou de rglette allant de pas de douleur douleur maximale imaginable .

2. Questionnaire douleur de Saint-Antoine Douleur psychogne

Lorigine psychogne dune douleur est rarement voque prcocement. Il sagit soit du phnomne dj cit de ractivation dune douleur sous linfluence de facteurs psychologiques (douleur mmoire), soit dune origine psychopathologique pure (hystrie de conversion, dpression, hypocondrie), soit de troubles somatiques mineurs majors par des difficults psychosociales. Lapproche thrapeutique est souvent pluridimensionnelle et pour une grande part psychothrapique. Cest une chelle multidimensionnelle qui possde une valeur dorientation sur le mcanisme de la douleur, son intensit et sa rpercussion affective (tableau I). Lauto-valuation systmatique, quelle utilise une ou plusieurs des mthodes cites, permet didentifier les malades douloureux qui ne se plaignent pas, et facilite, grce des critres communs, la communication au sein dune quipe soignante.

TABLEAU I

Caractristiques de la douleur
Douleur aigu et douleur chronique
La douleur aigu est dvolution brve et souvent de forte intensit. Elle a un dbut et une fin bien prcis. Elle saccompagne de manifestations physiques, psychiques et comportementales du domaine du stress. Cest un signe dalarme utile qui appelle un diagnostic et un traitement tiologique. La douleur chronique est sans dbut prcis et sans limite. Cest une douleur qui perdure au-del de la gurison dune lsion ou plus gnralement qui volue depuis 3 6 mois. Dintensit variable, elle saccompagne de modifications motionnelles du registre de lanxiodpression, et de modifications du comportement social, familial et professionnel. On lvoque devant une plainte hors de proportion avec les donnes cliniques et paracliniques, chez des patients qui ont dj beaucoup consult et qui ne sont pas soulags par les traitements dj entrepris. Elle appelle une valuation pluridimensionnelle et un programme thrapeutique multifactoriel .

Questionnaire douleur Saint-Antoine (QDSA)

0 lancement Pntrante Coups de poignard En tau Tiraillement Brlures Fourmillements Lourdeur puisante Angoissante Obsdante q q q q q q q q q q q q q q q 1 q q q q q q q q q q q q q q q 2 q q q q q q q q q q q q q q q 3 q q q q q q q q q q q q q q q 4 q q q q q q q q q q q q q q q

valuation de lintensit
La douleur, phnomne subjectif, est difficile valuer objectivement. Cest pourtant une tape essentielle pour une prise en charge thrapeutique efficace. Outre son mcanisme gnrateur et sa qualit aigu ou chronique, lvaluation de la douleur doit porter sur ses composantes sensorielles, motionnelles et comportementales. Elle est facilite par lusage dchelles et de questionnaires.

Insupportable nervante Exasprante Dprimante

0 : absent ; 1 : faible ; 2 : modr; 3 : fort ; 4 : extrmement fort.

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valuation du retentissement
Elle consiste reprer des signes de comportement douloureux, signes motionnels (mimique, cris, pleurs, crispation, agitation ou linverse prostration), neurovgtatifs (tachycardie, hypertension, tachypne, sueurs), posture (attitude antalgique, protection de la zone douloureuse). Certains sont des indicateurs de svrit, comme les troubles du sommeil, de lapptit, la restriction de lactivit. Cette htro-valuation est particulirement utile dans les situations de non-verbalisation (ex. : enfant en bas ge, sujet g).

non morphiniques et morphiniques qui agissent directement sur la nociception ; les coantalgiques qui sont des substances dont le mcanisme daction participe indirectement lantalgie en particulier sur les douleurs dorigine neurogne.

Antalgiques non morphiniques (ANM)

Ils agissent principalement en priphrie. Certains sont antalgiques purs (nfopam), dautres ont aussi des proprits antipyrtiques (paractamol) et (ou) antiinflammatoires [aspirine, anti-inflammatoires non strodiens (AINS)]. Leur puissance antalgique est toujours infrieure aux morphiniques (tableau II).

Mdicaments antalgiques
ct des mdicaments susceptibles damliorer la douleur en agissant sur le processus pathologique de la maladie, comme par exemple les antimigraineux ou le traitement de fond dune affection rhumatologique, on distingue deux groupes dantalgiques : les antalgiques

Antalgiques morphiniques (AM) 1. Action antalgique

Les antalgiques de type morphinomimtiques se lient aux rcepteurs mu, delta, kappa des opiodes endognes et ont un effet antalgique central et priphrique. Leur puis-

TABLEAU II Principaux mdicaments antalgiques non morphiniques (palier I de lOrganisation mondiale de la sant)
Voie d'administration Paractamol Dafalgan Effralgan Doliprane Dafalgan Effralgan Doliprane per os-rectale u gel 500 mg u suppositoire 600 mg u comprim 500 mg effervescent u comprim 500 mg u suppositoire 1 g u sachet 80/150 mg u suppositoire 80-150-300 mg u sol. 60 mg/c mesure u sachet 80-150-250 mg u suppositoire 80-170-350 mg intraveineuse u flacon 1 et 2 g adulte : 1 2 g toutes les 6 h enfant : 120 mg/kg/j en 4 prises adulte : 500mg 1g toutes les 4 6 h adulte : 500 mg 1g toutes les 6 h Prsentation Posologie Effets indsirables

per os-rectale

enfant : 60 mg/kg/j en 4 6 prises Hpatiques en cas d'utilisation prolonge forte dose

Propactamol Prodafalgan

Actylsalicylates Aspgic Aspirine Aspgic Catalgine Nfopam Acupan intraveineuseintramusculaire u ampoule 20 mg per os-intraveineuse per os per os-intraveineuse per os u sachet 500 mg - 1 g u fl. 0,5-1 g u comprim 500 mg u sachet 180 mg u fl. 0,5 g u sachet 100-250 mg

enfant : 25 mg/k/j en 4 6 prises

gastro-intestinaux, allergiques Hypoagrgeant plaquettaire

adulte : 20 mg toutes les 4 6 h

parasympatholytiques

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TABLEAU III Mdicaments antalgiques morphiniques (palier II de lOrganisation mondiale de la sant)

Voie d'administration Dextropropoxyphne Antalvic (+ paractamol) Diantalvic per os u comprim 65 mg adulte : 65 mg toutes les 6 h adulte : 60 mg toutes les 6 h adulte : 60 mg toutes les 8 h enfant : 2 4 mg/kg/j en 4 6 prises adulte : 60 mg toutes les 6 h adulte : 60 mg toutes les 6 h Constipation Constipation Hypoglycmie Irritation digestive Prsentation Posologie Particularits

per os voie rectale

u glule 30 mg u suppositoire 60 mg

Phosphate de codine Codenfan (+ paractamol) Effralgan codine Dafalgan codine Dihydrocodne Dicodin per os u comprim libration prolonge 60 mg adulte : 60 mg toutes les 12 h per os per os u sirop 0,62 mg/mL u comprim effervescent 30 mg u glule 30 mg

Tramadol Topalgic Contramal per os per os Zamudol Topalgic per os intraveineuse u glule 50 mg libration immdiate u comprim libration prolonge 100-150-200 mg u glule libration prolonge 50-100-150-200 mg u ampoule 100 mg adulte : 50 100 mg toutes les 6 h adulte : 100 200 mg toutes les 12 h adulte : 50 200 mg toutes les 12 h adulte : 100 150 mg toutes les 4 6 h Morphinomimtique plus effet monoaminergique central

sance dpend de leur affinit respective pour les diffrents rcepteurs. La substance de rfrence est la morphine. Les agonistes miment les effets de la morphine. Lanalgsie est dpendante de la dose. Les agonistes antagonistes (pentazocine, nalbuphine, buprnorphine) se comportent comme des agonistes lorsquils sont utiliss seuls ou avec des antalgiques non morphiniques. Leur puissance est limite par un effet plateau. Il y a rversion de lantalgie sils sont associs entre eux ou un agoniste (tableaux III, IV et V).

2. Principaux effets secondaires

Tous les morphinomimtiques peuvent avoir des effets secondaires, plus ou moins intenses, et ne dpendant pas forcment de la dose administre. Dpression respiratoire : cest leffet secondaire le plus connu et le plus craint. La dpression respiratoire est potentialise par lassociation dautres dpresseurs du systme nerveux (benzodiazpines) ou dans des

situations favorisant laccroissement de la concentration srique du morphinomimtique (insuffisance hpatique, rnale, hypovolmie). Cependant, si le traitement est bien conduit, la douleur semble agir comme un antagoniste physiologique de la dpression respiratoire. Effets frquents : ce sont les nauses, les vomissements, la somnolence, surtout en dbut de traitement. La constipation est constante, prvenir pendant toute la dure du traitement. Le myosis est signe dimprgnation pour les agonistes. Effets plus rares : ce sont la rtention durine, le prurit, les myoclonies, les sueurs, les troubles de conscience (hallucinations, cauchemars, confusion). La toxicomanie et lassutude napparaissent quavec une utilisation exagre en quantit ou en dure. Lapparition dun ou plusieurs de ces effets ne doit pas entraner larrt dun traitement antalgique utile mais plutt son adaptation et le recours un traitement symptomatique de ces effets secondaires. 543

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TABLEAU IV Mdicaments antalgiques morphiniques (palier III de lOrganisation mondiale de la sant)

Voie d'administration Chlorhydrate de morphine Morphine per os u ampoule sol. 10 mg partir de adulte : 10 mg toutes les 4 h enfant : 1 mg/kg/j en 6 prises partir de adulte : 5 10 mg toutes les 4 6 h enfant : 0,5 mg/kg/j toutes les 4 6 h Dose de morphine/j rpartie sur 12 h (2 prises) Dose de morphine/j rpartie sur 24 h (1 prise) 50 100 mg toutes les 6 h adulte : 5 mg ponctuellement spasmolytique pileptogne toxicomanogne rserv la douleur intense de courte dure Prsentation Posologie Particularits

sous-cutane

u ampoule 10 mg

Selon la prsentation rpartir la posologie journalire efficace en 1, 2 ou 6 prises

Sulfate de morphine Moscontin Skenan Kapanol Pethidine Dolosal Dextromoramide Palium per os intramusculaire u comprim u ampoule 5 mg sous-cutane intramusculaire u ampoule 100 mg per os u comprim 10-30-60-100 mg u glule 10-30-60-100 mg u glule 20-50-100 mg

Fentanyl Durogsic transdermique u patch 25-50-75 /h 1 patch tous les 3 j rserv au traitement de la douleur intense stable

TABLEAU V Mdicaments antalgiques agonistes-antagonistes (palier intermdiaire II-III de lOrganisation mondiale de la sant)
Voie d'administration Pentazocine Fortal Nalbuphine Nubain Buprnorphine Temgsic sublingual sous-cutane intramusculaire u glossette 0,2 mg u ampoule 0,3 mg adulte : 0,2 0,6 mg toutes les 8 h adulte : 0,3 mg toutes les 8 h u ampoule 20 mg adulte : 10 20 mg toutes les 4 6 h usage hospitalier intramusculaire sous-cutane u ampoule 30 mg adulte : 15 30 mg toutes les 4 6 h Prsentation Posologie Particularits

usage hospitalier

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Classification des antalgiques selon leur puissance

LOrganisation mondiale de la sant (OMS) a tabli une chelle des antalgiques, selon leur intensit daction. Initialement propose pour la douleur cancreuse, elle est maintenant utilise pour le traitement de toute douleur par excs de nociception. Le palier I regroupe les antalgiques non morphiniques, paractamol, aspirine, nfopam. On en rapproche les anti-inflammatoires non strodiens. Ils sont indiqus dans les douleurs faibles modres. Le palier II regroupe les antalgiques morphiniques dont la puissance daction est infrieure la morphine, dextropropoxyphne, codine, tramadol. Ils sont indiqus dans le traitement des douleurs modres intenses. Le palier III regroupe les antalgiques morphiniques de puissance gale ou suprieure la morphine, pthidine, dextromoramide, fentanyl. Ils sont indiqus dans le traitement des douleurs intenses. Les agonistes-antagonistes, pentazocine, nalbuphine, buprnorphine, ont une puissance daction intermdiaire entre les paliers II et III.

et des dlais daction infrieurs ceux ncessaires leffet antidpresseur. Ils agissent prfrentiellement sur la composante de fond de la douleur neurogne. Lamitriptyline (Laroxyl, Elavil) et la clomipramine (Anafranil), de la famille des tricycliques, sont les plus efficaces, pour des posologies initiales de 10 20 mg progressivement augmentes jusqu 50 100 mg chez ladulte et de 1 mg/kg/j chez lenfant. Ils sont contreindiqus en cas dadnome prostatique, de glaucome, de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire. Leurs effets secondaires anticholinergiques et sdatifs en limitent lemploi. La paroxtine (Deroxat), la fluvoxamine (Floxyfral), le citalopram (Sropram), inhibiteurs de la recapture de la srotonine entranent une diminution modre mais significative de la douleur, posologie antidpressive.

2. Antipileptiques
Ils agissent sur lhyperexcitabilit pathologique des membranes excitables. Ils sont efficaces sur la composante paroxystique des douleurs neurognes. La carbamazpine (Tgrtol) est trs efficace aux doses anticonvulsivantes. Son emploi est limit par ses effets secondaires, vertiges, diplopie, sdation, troubles des fonctions hpatiques et hmatologiques. Le clonazpam (Rivotril) bien que sdatif est dutilisation plus aise. La posologie habituelle nexcde pas 4 mg/j chez ladulte. Elle est de 0,1 mg/kg/j chez lenfant. En cas dchec ou dintolrance ces traitements, on peut utiliser le baclofne (Liorsal) qui nest pas un anticonvulsivant, aux doses progressivement croissantes de 30 mg/j ou les nouveaux antipileptiques comme la gabapentine (Neurontin), efficace pour des posologies de 900 1 200 mg/j ou la lamotrigine (Lamictal), 25 400 mg/j, posologies atteintes trs progressivement, par paliers dune semaine, pour viter la survenue dun syndrome de Lyell.

Rgles de prescription des antalgiques

Le choix thrapeutique est fonction de lintensit de la douleur et non de la gravit de la maladie. La voie dadministration doit tre la plus simple et la mieux adapte. Ladministration du mdicament est reconduite horaire fixe, en tenant compte de sa dure daction, pendant toute la priode suppose douloureuse. La prescription des antalgiques de palier III se fait sur des ordonnances scurises pour une priode maximale de 28 jours (dcret 99-249 du 31 mars 1999). Il ny a pas de dose maximale limitante. Il ny a pas lieu dassocier 2 antalgiques dun mme palier. En revanche, il y a potentialisation de lantalgie par lassociation antalgiques non morphiniques et morphiniques (exemple paractamol + codine). Il faut sadresser un antalgique de palier suprieur en cas dinefficacit dun traitement bien conduit dans le palier infrieur. tous les paliers, il faut envisager un traitement adjuvant vise antalgique. En cas dinefficacit et (ou) de mauvaise tolrance dun traitement de palier III, il faut envisager le recours dautres techniques antalgiques.

3. Corticodes
Ils sont utiliss, souvent de faon ponctuelle du fait de leurs effets secondaires, dans les douleurs forte composante inflammatoire, en particulier en rhumatologie et en cancrologie. Ils pourraient aussi rduire lexcitabilit neuronale par action directe au niveau des membranes.

4. Anesthsiques locaux
Ils agissent par inhibition de la conduction de linflux nerveux. Pour tre efficaces, ils doivent tre administrs proximit des fibres impliques dans la transmission de la douleur. Aussi, en dehors de lanesthsie de surface obtenue par le mlange de lidocane et de prilocane (EMLA), et de lanesthsie topique locale, leur maniement relve des techniques anesthsiologiques (blocs tronculaires, radiculaires, anesthsie pridurale ou rachidienne). 545

Mdicaments coantalgiques
Ils ont un effet antalgique propre et (ou) accroissent lefficacit des antalgiques

1. Antidpresseurs
Leffet antalgique nest pas li leffet sur lhumeur. Les antidpresseurs sont efficaces pour des posologies

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Autres moyens thrapeutiques

Autres mthodes dadministration des mdicaments 1. Analgsie contrle par le patient (PCA)
Cette mthode est base sur lexistence de variations inter- et intra-individuelles multifactorielles, dans les demandes dantalgiques. Elle vise soulager rapidement des pics douloureux par des doses minimes et rptes de mdicaments (bolus), au moyen dune pompe programmable. Le mdecin fixe la nature et la concentration de lantalgique, la voie dadministration, le plus souvent sous-cutane ou intraveineuse, la dose du bolus, une priode rfractaire, une dose maximale autorise sur un temps donn et la possibilit dune perfusion continue en parallle. Le patient sadministre luimme lantalgique, en agissant sur un bouton pressoir qui transmet linformation la pompe. Lanalgsie contrle par le patient est indique dans les douleurs intenses, par excs de nociception, comme la douleur aigu postopratoire et certaines douleurs chroniques rebelles malignes (cancer). Elle demande une formation pralable son maniement.

2. Autres voies dadministration des mdicaments

Elle sont issues des progrs raliss dans la reconnaissance et la localisation des substances et des rcepteurs impliqus dans la nociception, principalement au niveau de la corne dorsale de la moelle, mais aussi en priphrie et ltage crbral. Ce sont les substances morphinomimtiques qui sont les plus utilises, par voie pridurale, intrathcale, intra-articulaire, voire intracrbro-ventriculaire. Administres proximit des rcepteurs opiodes, elles procurent une analgsie puissante pour de faibles posologies. Leurs indications sont limites au traitement des douleurs aigus ou des douleurs malignes mal contrles mme par ladministration dantalgiques de palier III par voie parentrale continue plus analgsie contrle par le patient. La clonidine (Catapressan), 2-agoniste, procure un effet antalgique en partie expliqu par le renforcement des voies inhibitrices descendantes adrnergiques. Elle procure une synergie antalgique, tant des morphinomimtiques que des anesthsiques locaux. Mais son administration, concomitante par voie intraveineuse, primdullaire ou prinerveuse, doit se faire sous surveillance du fait de limportance de ses effets secondaires type dhypotension et de sdation.

Anesthsiques locaux : ils permettent deffectuer des blocs de courte dure, de quelques heures en administration unique quelques jours en administrations rptes, au moyen dun cathter, pour traiter une douleur aigu. Par ailleurs, leur administration par infiltrations nerveuses priphriques rptes, au contact dune zone douloureuse gchette comme un nvrome peut induire une analgsie durable. Substances neurolytiques : lalcool aux concentrations de 50 100 % et le phnol en solution aqueuse ou glycrine 5 ou 10 % permettent dobtenir des blocs nerveux de plus longue dure. Ils agissent par dnaturation protique des fibres nerveuses. Le phnol est plus slectif des fibres de petit diamtre. Les principales indications sont le bloc du plexus cliaque, dans le traitement des douleurs solaires malignes et la sympathectomie chimique, pour certaines algoneurodystrophies. Dautres indications sont plus rares, comme la radicotomie chimique sacre en cas de douleurs malignes pelviennes et la neurolyse du ganglion de Gasser dans la nvralgie essentielle du trijumeau. Techniques de neurostimulation : elles renforcent le contrle inhibiteur physiologique mdullaire de la nociception, exerc par les fibres de gros diamtre A de la sensibilit tactile et proprioceptive. Les impulsions dun courant lectrique bipolaire de haute frquence (environ 100 Hz) et de faible intensit sont dlivres par un botier gnrateur des lectrodes places sur la peau (lectrostimulation transcutane) ou au contact des cordons postrieurs (lectrostimulation mdullaire). Pour tre efficace, la stimulation doit tre perue dans la zone douloureuse. Elle seffectue par sances de 30 minutes 1 heure. Lanalgsie obtenue peut perdurer larrt de la stimulation (post-effet). Llectrostimulation est indique pour soulager les douleurs par lsion nerveuse priphrique.

2. Techniques dinterruption irrversible

Elles font appel la neurochirurgie. Les interventions portent diffrents niveaux du systme nerveux, depuis la priphrie jusquau cerveau. Leurs indications sont trs limites du fait du dficit fonctionnel et du risque de douleurs neurognes secondaires quelles entranent. On peut citer : la cordotomie antro-latrale qui interrompt le faisceau spinothalamique. Elle procure une analgsie avec anesthsie de lhmicorps oppos. La section est ralise par voie chirurgicale ou percutane. Elle est rserve au traitement des douleurs malignes mauvais pronostic vital, quand toutes les autres approches antalgiques ont chou; lintervention de Nashold ou DREZ (dorsal root entry zone) qui consiste en la coagulation du 2e neurone, dans la corne dorsale. Elle est propose pour traiter les douleurs davulsion plexique.

Techniques dinterruption des voies de la douleur 1. Techniques dinterruption rversible

Elles visent bloquer transitoirement la conduction nerveuse nociceptive. 546

Physiothrapie
Cest un excellent traitement complmentaire des douleurs forte composante mcanique, osto-articulaire ou musculotendineuse. Il fait appel selon les cas : aux

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techniques dimmobilisation temporaire par contention permanente ou intermittente ; aux techniques de massage qui ont un effet antalgique par action mcanique musculaire, veineuse et lymphatique (dme douloureux) ; la rducation fonctionnelle active ou passive et aux corrections de posture.

Psychothrapie
Base sur la notion incontournable dinterrelation entre le somatique et le psychique, elle a de nombreuses indications face la douleur, dont le vcu est plurifactoriel, quelle soit aigu ou chronique. Elle nest donc pas rserve aux seules douleurs psychognes. Diffrentes techniques sont possibles : relaxation, cognitivocomportementalisme, psychothrapie de soutien. s

POUR EN SAVOIR PLUS

Brasseur L. Traitement de la douleur. Collections Conduites. Paris : Doin, 1997. La douleur chez lenfant. Rev Intern Pediatr. Hors srie, tome XXVIII ; juin 1997.

Points Forts retenir

Le symptme douleur est difficile traiter du fait des diffrents aspects quil peut revtir. Gnralement, les mdicaments sont utiliss de premire intention. Ce nest pas la gravit de la maladie mais le mcanisme gnrateur de la douleur et son intensit, value par lchelle visuelle analogique (EVA), qui dicte le choix du produit et de sa voie dadministration (per os, intramusculaire, sous-cutane, intraveineuse). Les antalgiques habituels , non morphiniques et morphiniques, sadressent aux douleurs par excs de nociception. Ils sont classs selon leur puissance (chelle OMS) : palier I (paractamol, aspirine, nfopam), palier II (codine, dextropropoxyphne, tramadol), palier III (morphine, dextromoramide, fentanyl). Certains antidpresseurs et anticonvulsivants soulagent les douleurs neurognes. Paralllement, il faut souvent envisager une approche psychothrapique (dont la relation mdecin-malade) et (ou) physiothrapique, quil sagisse de douleurs aigus ou chroniques. Au-del, certaines mthodes plus spcifiques, comme lanalgsie contrle par le patient, dautres voies dadministration peuvent tre proposes. Elles font appel des praticiens forms pour les appliquer.

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