Curs 1

• Anatomia Faringelui
• Faringele este segmentul anatomic situat la răscrucea aerodigestivă şi are
forma unui jgheab musculo-fibros prevertebral, înapoia: foselor nazale,
cavitatii bucale şi laringelui. Faringele se întinde de la baza cranuiului până
la nivelul vertebrei C6 de unde se continuă cu esofagul.
• Este mai lărgit în partea superioară şi mai îngustat în partea inferioară.
• Inserţia superioară a faringelui se face pe baza craniului având forma unui
trapez ( baza mare a trapezului se află între spinele sfenoidele şi baza mică
uneşte apofizele pterigoidiene)
• Extremitatea inferioară a faringelui este conventionala unui plan care
corespunde vertebrei C6 şi prin gura de esofag se continua cu esofagul.
• Configuraţia internă a faringelui
• Faringele este împărţit în trei etaje
• etajul superior (nazofaringele, epifaringele, cavum)
• etajul mijlociu (orofaringele, mezofaringele)
• etajul inferior (hipofaringele, laringofaringele)
• 1. Rinofaringele
• se întinde de la inserţia superioară până la vălul palatin;
• forma lui aproximativă este de cub în care:
• peretele superior
• corespunde apofizei bazilare a occipitalului
• are formă de boltă variabilă ca formă, determinându-se astfel
patru tipuri de nazofaringe;retractat, normal, cu bolta ogivala,
cu reces posterior.
• pe acest perete se găseşte amigdala faringiana a lui Luschka cu
bursa Tornwald.
• peretele posterior
• se află în prelungirea peretelui superior până la marginea superioară a
atlasului
• pereţii laterali
• la nivelul şi înapoia cozilor cornetelor nazale.
• pe acest perete se află:
• orificiul faringian al trompei lui Eustache
• fosetele Rosenmuller
• amigdala tubara Gerlach
• peretele anterior
• la nivelul lor se află orificiile coanale
• peretele inferior
 • comunică larg cu bucofaringele
• este reprezentat de vălul palatin atunci când acesta se aplică pe
peretele posterior în deglutiţie.
• . Orofaringele (mezofaringele)
• este situat înapoia istmului buco-faringian
• comunică
• anterior cu cavitatea bucală
• superior cu rinofaringele
• inferior cu hipofaringele
• peretele anterior
• este reprezentat de istmul bucofaringian şi vălul palatin
• vălul palatin – formaţiune musculomembranoasă de formă patrulateră
fixat superior de palatul dur, terminîndu-se inferior cu o margine
liberă. În mijlocul marginii libere se află o prelungire numită luetă.
• Marginea liberă se continuă cu stîlpii vălului palatin (anterior şi posterior)
aşezat de o parte şi de alta a istmului.
• muşchii vălului palatin sunt:
• muşchiul tensor al vălului palatin;
• muşchiul ridicător al vălului palatin;
• muşchiul palato-glos. (gloso-stafilin)-stalpul anterior;
• muschiul palato-faringian(faringo-stafilin)-stalpul posterior
• muşchiul ridicător al luetei.
• peretele posterior
• se vede cînd pacientul deschide gura (la examenul
bucofaringoscopic);
• corespunde axisului.
• Pereţii laterali
• Sunt reprezentaţi de spaţiul dintre stâlpul anterior şi posterior. Acest spaţiu
se numeşte loja amigdaliană care adăposteşte în scobitura ei amigdala
palaina.
• Loja amigdaliană
• Are formă triunghiulară;
• Fundul lojei amigdaliene este reprezentat de aponevroza faringiană
care derivă din fascia cervicală profundă.
• Amigdala palatină
• Are formă ovoidală
• Este ţesut limfatic care face parte din marele cerc limfatic Waldeyer
• Este învelita de o capsulă care este despărţită de loja amigdaliană prin
ţesut lax. (plan de clivaj în amigdalectomie şi locul unor supuraţii
amigdaliene).
 • Are forma unei migdale
• I se descriu
• 2 feţe (internă şi externă);
• 2 margini (anterioară şi posterioară);
• 2 poli (superior şi inferior).
• Faţa internă
• Acoperită de mucoasa faringiană;
• Are 18-22 orificii = cripte amigdaliene;
• Criptele contin cazeum care rezultă din acumularea de:
particule alimentare, praf de calcar, microbi saprofiti,
celule descuamate, leucocite dezintegrate).
• Faţa externă(laterala)
• Aplicată pe peretele lateral al faringelui
• Acoperit de capsulă
• Capsula trimite în corpul amigdalian prelungiri fibroase
care împart amigdala în lobi limfatici, fiecare lob este
alcătuit dintr-o criptă centrală şi un schelet fibros.
• Raporturile vasculare ale amigdalei palatine:
• -polul superior in raport cu carotida interna
• -polul inferior este in raport cu carotida externa
•
• Laringofaringele (hipofaringele)
• Are patru pereţi: anterior, posterior, 2 pereţi laterali
• Pereţii laterali – corespund sinusurilor piriforme
• Peretele posterior – corespunde vertebrelor C3 – C6
• Peretele anterior – este format din:
• Baza limbii
• Epiglotă
• Orificiu faringian al laringelui
• F. Posterioară a aritenoizilor
• Limba – este formată din două porţiuni: orizontală (mobilă) şi verticală
(fixă)
• Porţiunea orizontală
• În cavitatea bucală;
• Este aşezată orizontal;
• Este mobilă.
• Porţiunea verticală
• Este fixă;
• Se mai numeşte şi baza limbii;
 • Portiunea faringiană este alcătuită de amigdala linguală formată
la rându-i din doi lobi (drept şi stâng);
• Amigdala linguală are aceeaşi structură ca şi cea palatină dar
are şi canale limfatice aferente, ceea ce-i coferă şi funcţia de
filtru ca la ganglionii limfatici;
• Extremitatea inferioară a bazei limbii se uneşte cu faţa
anterioară a epiglotei prin trei plici, două laterale şi una
mediană între care se găsesc valeculele ( gropiţele gloso-
epiglotice).
• Structura faringelui
• Peretele faringian este alcătuit din patru straturi:
• Mucoasa faringiană;
• Submucoasa;
• Stratul muscular;
• Adventicea.
• Mucoasa faringiană:
• În rinofaringe este un epiteliu cilindric ciliat şi în oro şi hipofaringe epiteliul
este pavimentos keratinizat;
• Sub mucoasă se află corionul.
• Submucoasa
• Este aponevroza faringiană şi este o tunică fibroasă
• Stratul muscular
• Conţine trei muşchi constrictori (superior, mijlociu şi inferior) şi doi muşchi
ridicători (stilofaringian şi palatofaringian).
• Muşchiul constrictor inferior este divizat într-un fascicul superior
tirofaringian şi altul inferior cricofaringian. Între fibrele musculare
superioare oblice şi cele inferioare orizontale se delimitează triunghiul
Laimer. Aceasta este o zonă de dehiscenţă, a peretelui faringian unde se
formează diverticuli de pulsiune (Zenker).
• Adventicea – leagă peretele posterior al faringelui de fascia prevertebrală,
fiind formată din ţesut conjunctiv lax
•
• FIZIOLOGIA FARINGELUI
•
• Funcţiile faringelui sunt: deglutiţia, respiraţie, fonaţie, apărare, filtrare
imunologică.
• Deglutiţia:
• Este principala funcţie a faringelui;
• Constă în actul prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucală în
stomac;
• Este alcătuit din:
• Timpul bucal;
• Timpul faringian;
• Timpul esofagian.
• Mecanismul deglutiţiei este voluntar în timpul bucal şi involuntar în timpii
faringian şi esofagian;
• La deglutiţie participă şi glandele salivare care prin secreţia salivei înmoaie
bolul alimentar, îl lubrifiază şi ajută la alunecarea acestuia.
• Fonaţia:
• Faringele nu participă în mod direct la fonaţie;
• Este o cavitate de rezonanţă care îşi schimbă dimensiunile prin mişcările de
ascensiune şi coborâre a laringelui determinând modificarea timbrului vocal.
• Foarte important rol fonator are faringele la pacienţii laringectomizaţi
(laringectomia totală) participând la formarea vocii faringoesofagiene unde
faringele are rol de rezervor de aer şi în acelaşi timp de organ vibrator.
•
• Rolul de apărare
• Se exercită prin reflexul de vomă care determina eliminarea substanţelor
corozive, fierbinţi, corpi străini, etc;
• Reflexul de strănut, tuse, apnee, sunt tot reflexe de apărare la care faringele
ia parte;
• Căscatul şi sforăitul sunt alte tipuri de mecanisme de apărare cu participarea
faringelui;
• Gustul prin terminaţiile nervoase ale gustului care se află şi la nivelul
faringelui şi baza limbii;
• Mucusul ce tapetează mucoasa faringiană are rol antiseptic şi neutralizator.
• Rolul imunologic
• Se exercită prin intermediul formaţiunilor limfoepiteliale care în ansamblu
formează inelul limfatic Waldeyer alcătuit din:
• Amigdala faringiană Luschka;
• Amigdala tubară Gerlach;
• Amigdala palatină;
• Amigdala linguală;
• Falşii pilieri;
• Inelul limfoepitelial al vestibulului laringian.
• Organele limfoepiteliale
• Creează o zoă de contact dintre organism şi agenţii patogeni (preiau
informaţia imunologică);
• Producerea de limfocite B şi T şi anticorpi specifici;
 • Asigură rejet limfocitar în cavitatea bucală,căile digestive şi circulaţia
generală.
• MALFORMAŢIILE FARINGELUI
•
• Rinofaringe
• Atrezia congenitală a cavumului;
• Imperforaţia coanala
• Bucofaringe
• Insuficienţă velopalatină
• Absenta stalpilor amigdalieni
• lueta bifidă;
• Veloschizis;
• Palatoschizis;
• Velopalatoschizis;
• Velopalatognatoschizis („buză de iepure”);
• Hipofaringe
• Diverticulii sinusurilor piriforme;
• Chisturi juxtalaringiene.

Curs 2

• TRAUMATISMELE FARINGELUI
• Traumatisme termice
• Prin ingestia lichidelor fierbinţi;
• odinofagie, edem şi dispnee;
• Tratamentul – regim alimentar hidrolactozaharat la temperatura camerei,
antalgice, antibiotice, antihistaminice, cortizonice.
• Traumatisme chimice
• Sunt determinate de ingerarea accidentală a substanţelor corozive (acizi şi
baze)
• Traumatisme mecanice
• Constau în perforaţii de văl palatin sau leziuni ale pereţilor faringieni;
• Sunt mai frecvente la copii;
• Simptome: disfagie şi/sau odinofagie, sialoree sangvinolenta;
• Complicaţii – supuraţii perifaringiene (celuloflegmonoase);
• Tratamentul
– Igiena locală riguroasă;
 – Antibioterapie;
– Sutură şi ligaturi vasculare la nevoie.
•
• CORPII STRĂINI FARINGIENI
• Mari rari în cavitatea bucală şi în faringe (frecvenţă mai mare în esofag);
• Natura Corpilor .Straini.
– alimentari – oase de peşte, fire din peria de dinţi, fragmente de oase
ascuţite;
– nealimentari – proteze dentare, fragmente de sticlă şi lemn, segmente
de sârmă, graminee, jucării,brose., ace, nasturi, chei, monede, ace de
cusut, cuie, cârlige;
– endogeni – litiaza amigdalelor palatine;
– parazitari - ascarizi, lipitorile,
• Cauzele:
– Lipsa dinţilor;
– Tusea in timpul alimentaţiei sau diverselor activităţi;
– Masa luată pe fugă;
– Masticaţia insuficientă;
– Obiceiul de a tine în gură cuie, ace, cârlige, în timpul lucrului.
• Simptomatologie
– Disfagie antalgică;
– Durere la deglutiţiei;
– Sialoree reflexă.
• Diagnostic – hipofaringoscopia cu identificarea vizuală a corpilor străini
• Tratamentul
– extracţia corpilor străini pe căi naturale sub controlul vederii;
– Litiaza amigdaliană – amigdalectomie.
•
• ANGINELE
•
• Sunt inflamaţii ale faringelui care interesează întreaga structură a faringelui
(epiteliul,corionul., glandele) şi ţesutul folicular limfatic din inelul lui
Waldeyer.
• Clasificarea anginelor (Portmann 1986)
•
• Angine catarale (virale) : oreion, rujeolă;gripa
•
• Angine foliculare – determinate de streptococul betahemolitic (63%),
pneumococ (30%), stafilococ, Klebsiela,klebsiela
pneumonie.
• Angine membranoase – angina difterică.
• Angine ulceroase
• Angina herpetică;
• Angina aftoasa;
• Angina zosteriană;
• Angina din pemfigus
• Angine ulcero-necrotice
• Angina ulceroasă Moure (germeni banali);
• Angina Plaut-Vincent (cu fizospirili);
• Angina gangrenoasă (cu anaerobi);
• Angina scorbutică.
• Angine din bolile hematologice
• Angina din mononucleoza infecţioasă;
• Angina granulocitara (Schultze);
• Angina leucemică.
• Adenoidita acută – inflamaţia amigdalei Luschka.
• Angina catarală (eritematoasă)
• Reprezintă cea mai frecventă formă;
• Este sezonieră (în special în anotimpurile reci);
• Se datorează agenţilor banali faringieni în special virusurilor (angina
virotica);
• Sunt foarte contagioase.
• Simptomele – debut brusc (cefalee, frison, febră, jenă la deglutiţie);
• Ex. local – congestia întregii mucoase faringiene şi a amigdalelor palatine în
special;
• Evoluţie
• 3-4 zile;
• Se poate complica cu angina eritemato pultacee.
• Tratament
• General – repaos la pat, alimentaţie predominant lichidă, antiinflamatorii
nesteroide (AINS), antitermice, antibiotice – pentru a preîntâmpina
suprainfectarea, vaccinoterapia nespecifică.
• Local
– Comprese calde în regiunea cervicală;
– Igienă bucofaringiană (gargarisme, antiseptice).
• Angina foliculară (eritemato-pultacee)
• Este o angină bacteriană;
• Majoritatea sunt angine streptococice cu streptococul hemolitic A sau
streptococul patogen. Mai pot fi patogeni streptococul B (angina de origine
alimentară) sau streptococul D(vechiul enterococ)
• Sunt puţin contagioase (cu excepţia celei alimentare care determină
epidemii);
• Se poate suprapune pe o angină virotică;
• Streptococul atacă ţesutul limfoid spre deosebire de infecţia virotică care
atacă mucoasa faringiană;
• Simptomatologie
– Odinofagie accentuată;
– Otalgie reflexă;
– Febră 39-40ºC;
– Stare generală alterată;
– Astenie, chiar adinamie.
• Examen local
– Amigdalele hipertrofice, hiperemice, acoperite cu exsudat pultaceu
alb-cremos,iniţial punctiform apoi în placarde.;
– Limbă saburala;
– Halenă fetidă;
– Ganglionii subangulomandibulari hipertrofiaţi.
• Există şi o formă clinică gravă care poate merge până la oligurie prin starea
toxico-septică asociată;
• Complicaţii locale
– Edem laringian;
– Flegmoane periamigdaliene.
• Complicaţii la distanţă
– Articulare în forme grave;
– Renale în forme grave.
• Tratamentul
– Antibioterapie cu spectru larg din clasa macrolidelor şi
cefalosporinelor, uneori asocieri de antibiotice în formele grave;
– Tratamentul antibiotic va fi pentru minim 7 zile;
• Postterapeutic pacientul continuă cu Moldamin încă câteva săptămâni în caz
că titrul. ASLO este crescut.sau dacă anginele sunt recidivante
• COMPLICAŢIILE SUPURATIVE ALE ANGINELOR
•
• Flegmonul periamigdalian
• Adenoflegmonul retrofaringian
• Flegmonul laterofaringian
•
• Flegmonul periamigdalian
•
• Este supuraţia localizată în spaţiul dintre capsula amigdaliană şi peretele
lateral al faringelui cuprinzând ţesutul celular lax .situat aici;
• Cauza o reprezintă amigdalita cronică când procesele inflamatoare din cripte
migrează spre spaţiul periamigdalian la nivelul capsulei. O altă cauză o
reprezintă evoluţia spre agravare a unei angine acute netratată;
• Localizarea este:
• Anterosuperior, cel mai frecvent
– Posterosuperior;
– Inferior;
– Intraamigdalian.
• Simptomatologie
– Febră 39ºC;
– Odinofagie unilaterală;
– Disfagie antalgică progresivă;
– Sialoree;
– Trismus (spasmul muşchilor masticatori);
– Vocea nazonată (prin scăderea mobilităţii vălului palatin).
• Semne clinice:
– Adenopatie subangulomandibulară şi latero-cervicala;
– Asimetria orofaringelui;
– Edem velar cu bombarea regiunii periamigdaliene.
• Tratament
– Puncţia colectiei;
– Deschiderea colectiei prin incizie;
– Antibioterapie;
– Antiinflatorii
– Antalgice;
– Regim dietetic;
• Amigdalectomie la 30 de zile după procesul supurativ
• Flegmonul laterofaringian
• Are două forme clinice
– Adenoflegmonul laterofaringian
• Este determinat de supuraţia ganglionilor jugulo-carotidieni
• Semne clinice:
• Torticolis;
• Bombare a regiunii laterocervicale superficiale;
• Febra;
• Complicaţii:
• Septicemie;
• Neurologice(pareze de IX,X,XI,XII)
 • Hemoragie (prin erodare vasculara).
• Tratament:
• Antibioterapie;
• Puncţie;
• Incizie si drenaj;
– Celuloflegmonul laterocervical - Colecţie purulentă localizată între
pachetul vasculonervos al gâtului şi peretele faringian;
• Simptomatologia este predominant endofaringiană şi se
manifestă prin disfagie şi odionofagie;
• Semne clinice:
• Iniţial edem al peretelui faringian apoi la 7-8 zile se
evidenţiază şi edem laterocervical.
• Complicaţii:
• Septicemie;
• Hemoragii;
• Inundarea căilor respiratorii când fistualizeaza
• Tratament:
• Antibioterapie cu spectru larg;
• Incizie şi drenaj endobucal.
•
• INFLAMAŢII CRONICE FARINGIENE
•
• Nespecifice
• Amigdalită cronică;
• Adenoidita cronică;
• Faringokeratoză;
• Ozena faringiană;
• Faringită cronică (catarala, hipertrofică, atrofică)
• Specifice
• Tbc.faringian., sifilis faringian, scleromul faringelui., lepra,
limfogranulomatoza malignă,boala Hodgkin, limfogranulomatoza beningnă
(sarcoidoza ,boala Besnier.-Boeck-Schaumann), granulomul malign al feţei.
• Amigdalita cronică
• Este o infecţie cronică caracterizată prin impregnarea cu germeni patogeni
şi/sau saprofiţi a ţesutului limfatic amigdalian.
• Infecţia este permanentă şi recidivantă şi este determinată de transformarea
amigdalei dintr-un organ imunologic self într-un organ nonself
• Cauze:
– Amigdalitele acute repetate;
 – Topografia şi structura anatomică specifică (criptele favorizeaza
stagnarea cazeumului);
– Respiraţie bucală;
– Legăturile limfatice cu fosele nazale (rinite purulente, sinuzite
purulente);
– Bolile infecţioase;
– Afecţiuni de vecinătate – afecţiuni nazo-faringiene (vegetatiile
adenoide).
• Simptome:
– Odinofagie difuză cu otalgie reflexa;
– Voce amigdaliană;
– Halena fetida;
– Senzaţie de corp străin faringian;
– Poliartralgii;
– Cefalee;
• Semne clinice:
– Amigdale mici scleroase, aderente la pilier;
– Pilieri amigdalieni anteriori congestivi;
– Dopuri de cazeum;
– Amigdale brăzdate de cicatrici;
– Adenopatie subangulomandibulară.
• Complicaţii:
– Flegmon periamigdalian
– Amigdalite acute repetate;
– Infecţii loco- regional (faringite, laringite, traheita, bronhopneumonii);
– Infecţii de focar (complicaţii la distanţă ale focarului toxiinfecţios).
• Tratamentul:
– Amigdalectomia ( la o lună de la ultima acutizare)
• Indicaţii:
– Acutizari repetate;
– Flegmon periamigdalian;
– Infecţie de focar.
• Amigdalita cronică – infecţie de focar
• Transformarea într-o infecţie de focar a unei infecţii banale este determinată
de lipsa drenajului şi închistarea, mecanisme care sunt favorizate de
structura anatomică a amigdalelor.
• Local există şi posiblitatea ca enzimele bacteriene din criptele amigdaliene
să transforme unele structuri locale în autoantigene.
• La distanţă, focarul de infecţie dă reacţii umorale sau tisulare cu caracter
patologic (toxialergie de autoagresiune).
• Modificări imunologice:
– Imunogramă serică;
– CIC(complexe imune circulante)
– Crioproteine;
– ASLO peste 200 U.I;
– Proteină C reactivă;
– Anticorpi antiproteină M;
– C3 scăzut (complement seric)
– Factor de inhibare a migrării macrofagelor;
– Factor reumatoid.
• Modificări ale testelor de laborator:
– VSH crescut;
– Leucocite crescute;
– Fibrogen peste 400 mg;
– Exudat faringian: streptococ betahemolitic.
• Complicaţii la distanţă
– Cardio-vasculare: endocardită septică, pericardită, cardita
reumatismala flebotromboze;
– Renale: glomerulonefrite acute şi cronice, nefrite interstiţiale;
– Digestive: esofagite, sindroame dispeptice;
– Respiratorii: bronşite cronice, traheite;
– Neurologice: tulburări psihice, migrenă oftalmică, sindrom Sluder,
nevrite periferice, come;
– Oculare: iridociclite, ;
– Dermatologice: eczeme cronice, eritem polimorf,purpura reumatoidă;
– Osteoarticulare: reumatisme poststreptococice, artrite postanginoase,
artrite supurate, osteomielite;
– Septicemie cu germeni de focar.
• Tratamentul de infecţie de focar: Moldamin + amigdalectomie.
• Indicaţiile şi contraindicaţiile amigdalectomiei:
• Indicaţii
– Amigdelitele acute repetate (mai mult de 3 acutizari anual);
– Faringoamigdalite acute repetate ale copilului (mai mult de 3 episoade
pe an 3 ani sau mai mult de 5 episoade anual 2 ani, sau mai mult de 6-
7 episoade anual);
• Indicaţiile şi contraindicaţiile amigdalectomiei:
• Indicaţii
– Amigdelitele acute repetate (mai mult de 3 acutizari anual);
 – Faringoamigdalite acute repetate ale copilului (mai mult de 3 episoade
pe an 3 ani sau mai mult de 5 episoade anual 2 ani, sau mai mult de 6-
7 episoade anual);
– Hipertrofia amigdaliană bilaterală sau unilaterală (biopsie obligatorie);
– Amigdalita cronică a adultului (unele boli de „focar” îşi pot continua
evoluţia şi după amigdalectomie prin mecanismul autoimun);
– Flegmon periamigdalian sau abces amigdalian în antecedente;
– Suspiciunea de neoplasm amigdalian;
• Contraindicaţii
– Relative
• Amigdalita acută;
• menstră;
• vârsta peste 45 de ani;
• H.T.A.;
• D.Z.;
• T.B.C.;
• Lues;
• Boli infecto-contagioase;
• Sarcina (trimestrele II şi III);
• Faringe larg.
– Absolute
• Hemofilia;
• Coagulopatii;
• Insuficienţa renală decompensată;
• Insuficienţa cardiacă decompensantă;
• Insuficienţa hepatică;
• Neoplasm cu altă localizare.
• Vegetaţiile adenoide
•
• Vegetaţiile adenoide sunt o hipertrofie a amigdalei nazo-faringiene
(amigdala Luschka).
• Suprainfecţia vegetaţiilor adenoide determină adenoidita cronică (sau
amigdalita rinofaringiană cronică hipertrofică).
• Cauzele:
– Limfatismul (o stare constitutionala ce se caracterizează prin
hipertrofia tuturor formaţiunilor limfoide).
– Infecţia;
– Condiţiile climaterice (frigul, umezeală);
– Igiena deficitară;
– Alimentaţia;
 – T.B.C.;
– Sifilisul congenital.
• Simptomatologie:
– Obstrucţia nazală;
– Rinolalia închisă (vocea nazală);
– Disfuncţia ototubara (tinitus, hipoacuzie);
– Cefalee;
– Tuse;
– Subfebrilitate vesperală;
– Facies caracteristic (respiraţia orală ,dinti cu insertie vicioasă,
tegumente palide).
• Ex. Obiectiv:
– Poliadenopatie laterocervicală;
– Bolta palatină ogivală;
– Rinoree purulentă anterioară şi posterioară;
– Hipertrofia secundară a amigdalelor linguale şi palatine
– Rinoscopia anterioară
• Cornete nazale inferioare hipertrofiate;
• Secreţii purulente abundente.
– Otoscopia: timpan
• Aspirat;
• Hiperemic;
• Fără „triunghi luminos”.
• Complicaţiile vegetaţiilor adenoide:
– Infecţii ale căilor respiratorii inferioare şi superioare
• Pneumonii;
• Bronşite;
• Laringite;
• Amigdalite.
– Adenopatii cervicale şi submaxilare;
– Auriculare:
• Otite acute congestive;
• Otoreea tubară.
– Oculare: blefarite, conjunctivite;
– Tulburări de dezvoltare:
• Rahitism;
• Torace în carenă;
• Cifoze;
• Scolioze.;
– Tulburări gastro-intestinale: enterocolite, gastrite;
 – Tulburări intelectuale:
• Dificultăţi de concentrare;
• Dificultăţi de memorare.
• Tratamentul:
– Chirurgical (adenoidotomia sau adenoidectomia)
– Contraindicaţiile tratamentului chirurgical:
• Temporare: inflamaţii acute, febră, boli infecto-contagioase;
• Definitive: T.B.C., sifilis congenital, cardiace, hemofilia.
• Diagnosticul sifilisului este serologic şi biopsic.
– Penicilina şi intervenţii corectoare pentru sechele.
• TUMORILE FARINGELUI
•
• Tumori benigne
• Tumori maligne
•
• Tumori benigne
• Rinofaringe
– Fibromul nazofaringian;
– Fibromiomul;
– Polipul sinuso-coanal;
– Chisturile nazofaringelui;
– Meningocelul;
– Plasmocitom benign.
• Bucofaringe şi hipofaringe
– Papiloame;
– Angioame;
– Fibroame;
– Lipoame;
– Adenoame;
– T. tiroidiene.
• Tumori maligne
• Rinofaringe
– Cancerul rinofaringelui.
• Bucofaringe
– Cancerul amigdalei palatine;
– Cancerul vălului palatin;
– Epitelioame glandulare (gl. salivare);
– T.M. de perete posterior bucofaringian.
• Hipofaringe
– Cancerul sinusului piriform.
• Fibromul nazofaringian
• Este o tumoră fibroasă, foarte sângerândă cu punct de plecare nazofaringian
şi creştere extensivă, numită şi tumora pubertăţii masculine, care pare în
legătură cu dezechilibrul hormonal specific vârstei (scăderea 17-
cetosteroizilor);
• Histologic este angiofibrom;
• Baza de implantare: sfenoidul;
• Etiologie:
– Incertă
– Teoria congenitala – neverificată;
– Teoria inflamatorie – neverificată;
– Dezechilibru hormonal (scăderea 17-cetosteroizilor).
• Anatomie patologică
– Macroscopic
• Foarte netedă, mamelonată, albă palidă sau roz de o duritate
extremă, cu creştere extensiv - distructiva
• Clinic are caracterul unei tumori maligne, dar nu dă metastaze,
nu recidivează după extirpare, nu infiltrează ţesuturile vecine,
nu se ulcerează şi nu regresează spontan;
– Microscopic
• Este alcătuita din vase sanguine, foarte numeroase cu mărimi
variate, înglobate într-o stromă conjunctivă formată din fibre
colagene şi fibroblasti.
• Simptome
– Debut insiduos cu obstrucţie nazală progresivă şi epistaxisuri repetate,
iniţial puţin abundente;
– Când tumora creşte şi invadează cavumul – obstrucţia este completă,
apar secretii mucopurulente, rinolalie inchisă, hipoacuzie şi cefaleea
severă.
• Semne clinice
– Vizualizare tumorii la rinoscopia superioară cu secreţii purulente. Se
contraindică palparea, riscul hemoragiei fiind foarte mare;
– În faze avansate, invadante, apar: exoftalmia cu invadarea orbitei,
epifora prin suprimarea canalului lacrimo-nazal, deformarea feţei în
„faţă de broasca” când apare o exoftalmia bilaterală.
• Evoluţia
– Este progresivă cu invadarea sinusurilor feţei, orbita, fosele nazale,
fosele pterigomaxilare, fosele zigomatice şi baza craniului.
• Diagnosticul pozitiv
– Rinoendoscopie;
 – Radiografii şi tomografii frontale şi sagitale;
– CT şi/sau RMN;
– Arteriografia carotidiană.
• Tratamentul
– Eminamente chirurgical asistat la nevoie (în funcţie de mărimea
tumorii) cu ligatură la ACE şi/sau embolizări de pediculi vasculari.
• Neoplasmul rinofaringian
• Punctul de plecare cel mai frecvent implicat este ţesutul limfatic de la
nivelul bolţii cavumului;
• Poate să apară la orice vârstă;
• Histopatologic la vârste mai tinere apar sarcoamele iar la vârste mai înaintate
epitelioamele;
• Frecvenţă mai mare la sexul masculin (80-95%) dar sarcoamele sunt mai
frecvente la femei.
• Etiologie:
– Obscură
– Sunt presupuşi a fi agenţi favorizanţi:
• Virusul Ebstein-Barr;
• Fumatul;
• Noxele industriale şi chimice.
• Anatomia patologică
– Macroscopic
• Se întâlnesc 3 forme
• Formă vegetantă;
• Formă infiltrativă;
• Formă ulcerată.
• Există de cele mai multe ori combinatii ale acestora (infiltro-
vegetativ, vegetativ ulcerate, etc.);
– Microscopic
• Carcinoame epidermoide;
• Carcinoame nediferenţiate;
• Limfoame maligne nehodgkiniene.
• Simptomatologie
– Debutul:
• Ganglionar:
• Cel mai frecvent;
• Caracteristic limfoepiteliomului;
• Auricular:
• Când tumora apare tubar sau peritubar;
• Pacientul are otită seroasă;
 • Nazal
• Obstrucţie
• Rinoree
• Epistaxis intermitent
• Neurologic
• Otalgie persistentă fără semne auriculare (cînd tumora
este în bolta faringiană);
• Trigeminală;
• Cefalee cu crize paroxistice.
• Oculară
• Mai rar;
• Paralizie oculară;
• Tumora este profundă în baza craniului.
– Perioada de stare:
• Se accentuează simptomele de debut;
• Examen clinic:
– Rinoscopia anterioară-se observă o formaţiune tumorală
hiperemică sângerândă neregulată acoperită de secreţii
muco-purulente(dacă formaţiunea tumorală se dezvoltă
anterior).
• - Faringoscopia – evidenţiază un văl palatin cu tulburări de motilitate
datorită infiltraţiei tumorale.
– Sindromul Trotter
• Scăderea mobilităţii vârfului vălului de partea tumorala;
• Nevralgie trigeminală;
• Hipoacuzie de transmisie de aceeaşi parte;
• Specific pentru tumorile plicii anterioare a orificiului tubar;
– Rinosparia posterioară evidenţiază
• Forma tumorii;
• Culoare tumorii;
• Sediul tumorii.
– Adenopatie laterocervicală
• Precoce în epitelioame;
• Tardivă în sarcoame.
• Afectarea nervilor cranieni – cel mai frecvent sunt prinşi nervii V şi VI
• Diagnosticul pozitiv:
– Examenul cavumului;
– Radiografie de bază de craniu Hirtz;
– CT sau RMN;
 – Anticorpi ; antivirus Ebstein – Barr . utili în diagnostic şi pentru
monitorizarea eficienţei terapeutice, recidive şi/sau metastaze.
– Biopsia – cel mai important mijloc de diagnostic;
– PET-CT – CT cu emisie de pozitroni de la nivel celular
• Extensia tumorii
– Sus – în etajul anterior şi mijlociu al craniului;
– Lateral – prin trompe şi gaura ruptă anterioara – etajul mijlociu al
bazei craniului, fosa zigomatică şi temporală;
– Anterior – prinde fosele nazale, sinusurile anterioare şi orbitele;
– În jos – prinde vălul palatin şi pereţii laterali ai faringelui
• Tratamentul
– Radioterapie cu cobalt sau megaelectronvolţi pe tumoră şi pe ariile
ganglionare;
– Extirparea chirurgicală a adenopatiilor
– Chimioterapie
– Imunoterapie nespecifica:Cantastim,B.C.G.
•
• CANCERUL AMIGDALEI PALATINE
•
• Este cea mai frecventă tumoră malignă a faringelui;
• Este unilaterală (excepţional bilaterală);
• Apare mai frecvent între 40 şi 60 de ani;
• Factori etiologici favorizanţi – alcoolul, tutunul, sifilisul, leziuni
precanceroase;
• Histologie
– Epitelioame;
– Limfoepitelioame;
– Sarcoame şi limfosarcoame.
• Simptomatologie
– Debut insidios cu parestezii şi senzaţie de corp străin, uneori chiar
asimtomatic;
– Cand apar simptome f.t. depăşeşte deja limitele capsulei;
– Adenopatie subangulomandibulară de aceeaşi parte;
– Adenopatie laterocervicală;
– Odinofagie;
– Disfagie;
– Otalgie reflexă;
• Examenul clinic faringoscopic:
– Ulceraţie amigdaliană, uneori în spatele pilierului anterior amigdalian;
– Într-unstadiu mai avansat amigdala este mărită în totalitate;
 – În stadiul terminal – tumora se extinde la regiunea periamigdaliană şi
cervicală
– Apare trismus;
– Apare halena fetida insuportabila;
– Metastaze ganglionare laterocervicale voluminoase care se pot ulcera;
– Paralizii motorii şi senzitive prin compresiuni nervoase.
• Diagnosticul pozitiv – biopsie
• Tratamentul
– Dacă f.t. este de mici dimensiuni şi nu depăşeşte capsula amigdaliană
– extirparea chirugicală prin amigdalectomie urmată de
cobaltoterapie.
– Cele mai multe cazuri cu cancer amigdalian care se prezintă la
consultaţii sunt trecute de stadiul chirurgical – acestea beneficiază de
cobaltoterapie şi chimioterapie;
– Extensia tumorii în şanţul gloso-amigdalian are un prognostic grav;
– Dacă cancerul amigdalian este diagnosticat în stadiul I, şansele de
vindecare sunt foarte mari.
• TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN
•
• Varietatea acestor tumori face necesar studiul lor separat.
• La nivelul vălului întâlnim
• Epitelioame epidermice;
• Epitelioame glandulare:
– Tumori mixte;
– Cilindromul;
• Sarcoame.
•
• Epiteliomul epidermic
– Este o neoplazie gravă datorită bogăţiei reţelei limfatice;
– Se caracterizează prin adenopatie precoce şi recidive frecvente;
– Leziunile cele mai frecvente sunt:
• Fata anterioară a vălului palatin;
• Lueta;
• Stâlpii amigdalieni anteriori şi posteriori;
• Faţa posterioară a vălului palatin.
– Anatomo-patologic cea mai frecventă formă este epiteliomul spino-
celular;
– Simptome:
• De multe ori primul semn este adenopatia
retroangulomandibulară, iniţial unilaterală, apoi bilaterală;
 • Subiectiv:
• Senzaţie de corp străin;
• Jenă la deglutiţie.s
• Obiectiv:
• Secreţii faringiene aderente
– Examen local ORL
• Proliferări sub formă de muguri neoplazici;
• Infiltraţia cu ulceraţii;
• Ulceraţie crateriformă.
– Tratamentul:
• Radioterapie;
• Evidare ganglionară – pentru ganglionii mici sau mijlocii,
mobili sau puţin aderenţi;
• se efectuează când tumora faringiană se reduce;
• chimioterapia.
• Epitelioane glandulare
– Au origine în glandele salivare accesorii;
– Histologic sunt:
• Tumori mixte;
• Cilindroame.
– Tumori mixte:
• Sunt voluminoase;
• Au o dezvoltare lentă;
• Tratamentul este chirurgical şi duce la vindecare.
• Cilindromul
– Aspect de tumoră mixtă dar care are la periferie nodozităţi
mamelonate;
– Evoluţie foarte lentă;
– Recidivează după fiecare intervenţie;
– Tratamentul este chirurgical + radioterapie in caz de recidiva.
• Sarcoame
– Sarcomul fibroblastic
• Apare la tineri;
• Evoluţie rapidă;
• Radiorezistent;
• Recidivează după extirpare.
– Melanosarcomul
• Este de obicei o metastază;
• Culoare albăstruie specifică;
• Radiorezistent;
 • Tratament chirurgical cu electrocoagulare la distanţă pentru
limitare oncologica
•
• TUMORA maligna de sinus piriform
• simptome de debut:
– senzaţie de corp străin la deglutiţie;
– jenă la deglutiţie;
– sialoree;
– otalgie reflexă;
– adenopatie laterocervicală precoce;
• Simptome în perioada de stare:
– Disfagie severă;
– Halena fetidă;
– Adenopatia este voluminoasă, dură, fixă;
– Apare şi dispneea prin extinderea tumorii spre laringe.
• Hipofaringoscopia:
– Proliferare de muguri canceroşi ce umplu sinusul piriform;
– Edemul repliului ariepiglotic;
– Stază salivară;
– Fixarea hemilaringelui corespunzător.
• Diagnosticul de certitudine – biopsia.
• Tratamentul:
– Chirurgical – lanringectomie totală + faringectomie
– În formele fără indicaţie chirurgicala doar traheotomie;
– Radioterapie.
• TUMORI ALE BAZEI LIMBII
•
• Diagnostic tardiv şi prognostic nefavorabil;
• Mai frecvent la bărbaţi;
• Simtome
– Debut:
• Nesemnificative ceea ce întârzie diagnosticul;
– Stare:
• Jenă la deglutiţie;
• Sialoree;
• Apare adenopatie laterocervicală;
• Otalgie reflexa
– Terminală:
• Tumora se extinde spre regiunile învecinate;
• Otalgia reflexă devine permanentă;
 • Durere continuă la deglutiţie şi în repaos;
• Sialoree abundentă;
• Adenopatia devine bilaterală şi apoi se transformă în bloc
adenopatic.
• Tratamentul:
– Radioterapie;
– Chimioterapie;
– Excizie prin electrocoagulare în stadiile incipiente;
– Evidare ganglionară.

Curs 3

• Anatomia laringelui:
• Laringele este organul esenţial al fonaţiei;
• Este situat în regiunea cervicală mijlocie;
• Este asemănător cu un trunchi de con cu baza mare situată superior;
• Topografic poate fi împărţit în trei etaje:
– Supraglotic – deasupra unui plan orizontal ce trece prin corzile vocale;
– Glotic – delimitat superior de un plan orizontal ce trece prin benzile
ventriculare şi inferior de un plan orizontal ce trece prin corzile
vocale.
– Subglotic – situat sub planul orizontal ce trece prin corzile vocale.
• Structutra laringelui
• Laringele este alcătuit din:
– Schelet cartilaginos;
– Ligamente şi articulaţii;
– Musculatură:
• Extrinsecă;
• Intrinsecă.
• Scheletul cartilaginos este format din 5 cartilaje principale:
– 3 cartilaje neperechi
• Cricoidul;
• Tiroidul;
• Epiglota.
– 2 cartilaje perechi:
• Aritenoizii.
• Cartilajul cricoid
 – Are forma unui inel cu pecete (inelul anterior şi pecetea posterior) şi
structură hialină;
– Pe feţele laterale are două suprafeţe articulare pentru articulaţia cu
cartilajul tiroid, iar pe marginea superioară a pecetei două suprafeţe
eliptice pentru articularea cu cartilaje aritenoide;
– Este un inel traheal modificat.
• Cartilajul tiroid
– Are un aspect de carte deschisă posterior cu structura hialina;
– Este alcătuit din două lame patrulatere unite anterior (marginea
anterioară) sub forma unui unghi diedru deschis posterior;
– La extremitatea superioară şi inferioară a marginii posterioare a
cartilajului tiroid se află coarnele superioare respectiv inferioare;
– Coarnele inferioare au faţete de articulare cu cartilajul cricoid.
• Epiglota
– Este un cartilaj fibros;
– Are formă de frunză rotunjită a cărei „peţiol” se înscrie în unghiul
intern al cartilajului tiroid imediat deasupra corzilor vocale.
• Cartilajele aritenoide
– Sunt în număr de două – structură hialină;
– Au formă de piramidă triunghiulară;
– Alcătuite din:
• O bază care este o faţetă eliptică ce se articulează cu cricoidul;
• Două apofize
• Apofiza vocală sau internă (pe care se prinde coarda
vocală);
• Apofiza musculară sau externă (pe care se inseră m.
Crico-aritenoidian posterior şi cricoaritenoidian lateral).
• Cartilajele accesorii
– 2 Santorinii (pe vârful aritenoizilor);
– 2 Sesamoide – inconstante;
– 2 cuneoiforme Morgagni în grosimea repliurilor ari-epiglotice
• Osul hioid – face parte din scheletul laringelui;
• Este alcătuit din corp şi două perechi de „coarne”: mici şi mari
•
• Ligamentele şi articulaţiile laringelui
• Membrana tiro-hiroidiană
– Între marginea superioară a cartilajului tiroid şi osul hioid;
• Membrana cricotiroidiană
– Între marginea inferioară a cartilajului tiroid şi cartilajul cricoid;
• Membrana cricotraheală
 – Între cartilajul cricoid şi primul inel traheal;
• Membrana hioepiglotică
– dispusă de la faţa anterioară a epiglotei la osul hioid;
• pliurile ariepiglotice
– între marginile laterale ale epiglotei şi aritenoizi;
• pliurile faringoepiglotice
– între marginile laterale ale epiglotei şi pereţii laterali ai faringelui.
•
• Ligamentele laringelui:
• L. Tirohioidiene laterale – întăresc lateral membrana tiro-hiroidiană;
• L. Cricotiroidiene mediane şi laterale;
• L. Tiroepiglotic – este ligamentul prin care epiglota este inseră în unghiul
tiroidian;
• L. Tiroaritenoidian superior – în grosimea benzilor ventriculare
• L. Tiroaritenoidian inferior – în grosimea corzilor vocale.
•
• Articulaţiile laringelui:
• Articulatia tirocricoidiană – între coarnele inferioare ale cartiolajului tiroid.
si cricoid
• Este o artrodeză;
• Favorizează mişcările de basculă ale cartilajului tiroid.
• Articulatia Crico-aritenoidiană – între baza aritenoizilor şi cartilajul cricoid.
• Este o enartroza;
• Determină mişcările de rotaţie şi alunecare înainte şi înafară.
•
• Musculatura Laringelui
• Anatomic se împarte în două grupe
– Extrinsecă
– Inrinseca
• Musculatura extrinsecă:
– M. sternotiroidian;
– M. tirohioidian;
– M. constrictor inferior al faringelui;
– M. omo-hioidian;
– M. sterno-hioidian;
– M. stilohioidian;
– M. stilofaringian;
– M. digrastric.
• Musculatura intrinsecă:
– M. dilatatori ai glotei
 • m. cricoariterioidieni posterior;
– M. constrictori ai glotei
• m. cricoaritenoidian lateral;
• m. interaritinoidian;
– m. tensori ai corzilor vocale
• m. tiroaritenoidian (în grosimea corzii vocale);
• m. cricoaritenoidian.
• Mucoasa laringelui
• histologic este un epiteliu cilindric, ciliat şi multistratificat;
• în zonele cu solicitare mare – mucoasa are o structură de tip pavimentos,
feţele epiglotei, pliurile ariepilotice, marginea liberă a corzilor vocale
• sub mucoasă – ţesut submucos lax doar în anumite zone (ventriculii
Morgagni, aritenoizi, repliuri ariepiglotice, faţa posterioară a epiglotei.
• Vascularizarea laringelui
• Arterială
– a. laringiană superioară;
– a. laringiană inferioară;
– a. laringiană posterioară.
• Venoasă – traiect invers celui arterial.
• Limfatică
– spaţiul supraglotic – drenează în ganglionii jugulocarotidieni
superiori (ganglionii Kutner).
– Spaţiul glotic – sărac în vase limfatice (aproape absente);
– Spaţiul subglotic – drenează în ganglionii pretraheali, prelaringinei
(ganglionul Poiret) şi recurenţiali.
• Inervaţia laringelui
• Este foarte complexă:
– Motorie;
– Senzitivă;
– Senzorială.
• N. laringeu superior
– Este senzitiv şi motor accesor;
– Ia naştere din ganglioinul plexiform;
– În spatele osului hioid se împarte în două ramuri
• Superioa – senzitiv pentru mucosa supraglotică şi glotică;
• Inferior – senzitivă-motorie pentru mucoasa subglostică şi
motorii pentru m. cricotiroid
• N. laringian inferior (sau n. recurent) – este ramură a n. vag şi inervează
muşchii intrinseci.
• N. simpatic cervical – formează plexuri periarteriali.
• Funcţiile laringelui sunt
• f. respiratorie ;
• f. de tuse şi expectoraţie;
• f. fonatorie;
• f. de apărare a căilor aeriene inferioare;
• f. de fixare toracică a membrelor superioare
• f. de circulaţie saunguină.
• Funcţia respiratorie
• este vitală şi se realizează prin abducţia şi adducţia corzilor vocale (între
care se delimitează spatiul glotic);
• debitul de aer este reglat automat pe cale reflexă în funcţie de concentraţia
bioxidului de carbon în sânge, pH şi rezerva alcalină;
• glota se lărgeşte mult în inspiraţie şi se îngustează în expiraţie.
• Funcţia de tuse şi expectoraţie
• are ca scop îndepărtarea secreţiilor patologice;
• se realizează printr-o inspiraţie profundă urmată de închiderea glotei, apoi
deschiderea bruscă a glotei şi expulzarea aerului brusc.
• Funcţia fonatorie
• ontogenetic a apărut târziu;
• este importantă în relaţiile sociale;
• mecanismele fonaţiei nu sunt cunoscute în totalitate;
• rezumând, mecanismul fonaţiei constă în trei etape:
– creşterea presiunii coloanei de aer în zona subglotică prin contracţia
muşchilor toracici şi abdominali;
– eliminarea aerului prin fragmentare ritmică asociată cu mişcări ale
corzilor vocale sub impulsuri neurologice;
– modificarea timbrului prin participarea cavităţilor de rezonanţă
(faringe, cavitatea bucală; cavitatea toracică).
• Vocea are caracteristicile:
– intensitatea vocii
• se măsoară în decibeli;
• depinde de amplitudinea vibraţiilor corzilor.
– Înălţimea – depinde de frecvenţa vibraţiilor corzilor vocale;
– Timbrul – depinde în special de rezonator dar şi de sex şi vârstă.
• Funcţia de apărare a căilor respiratorii inferioare
• Este o funcţie sfincterială;
• Împiedică pătrunderea alimentelor în laringe prin contractia vestibulului
laringian sus şi prin contracţia m. tiroaritenoid şi înteraritenoidieni jos;
• Concomitent contracţia muşchilor faringieni, împinge alimentele spre
sinusurile piriforme şi esofag;
 • Când un corp străin pătrunde în laringe, acesta se închide brusc apare
reflexul de tuse şi expulzarea lui.
• Funcţia de fixare toracică in efort a membrelor superioare
• Se realizează printr-o inspiraţie profundă şi închiderea totală a glotei;
• În efort tendinţa este spre o expiraţie forţată, dar glota inchisa. determină
rigidizarea cutiei toracice prin acumularea aerului şi deci un punct de sprijin
mai bun pentru membrele superioare.

Curs 4

•
• MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE LARINGELUI
•
• Sunt clasificate în malformaţii
• Incompatibile cu viaţa;
• Compatibile cu viaţa.
• Malformaţiile incompatibile cu viaţa
• Ageneziile laringiene (sau laringo-traheo-pulmonare);
• Imperforaţiile lumenului laringian;
• Comunicaţiile laringo-traheale sau laringo- esofagiene.
• Malformaţiile compatibile cu viaţa
• Ale scheletului laringian;
• Ale lumenului laringian.
•
• Malformaţii ale scheletului laringian
• Laringoptoza
– Poate fi congenitală sau dobândită (retracţii date de tumori de
vecinătate);
– Forme
• Marginea inferioară a cricoidului ajunge în dreptul manubriului
sternal – cele mai frecvente;
• Tot laringele este retrosternal.
– Diagnostic
• Prin inspecţia şi palparea regiunii cervicale;
• Laringoscopia – nu decelează modificări ale lumenului.
– Tratament
• nu este necesar;
• daca este dobândita se efectuează traheotomie,
• Malformaţii ale cartilajului tiroid
• dedublarea anterioară;
• lipsa coarnelor tiroidiene;
• coarne tiroidiene excesiv de lungi;
• asimetria aripilor tiroidiene;
• Malformaţiile epiglotei
– dedublarea
– modificarea de formă
• de rulou;
• de jgheab;
• in omega.
• Malformaţii ale lumenului laringian
• diafragma laringiană
– de cele mai multe ori este în comisura anterioară
– diafragma totală este incompatibilă cu viaţa
– tratamentul este chirurgical pe cale endoscopică şi se efectuează în
funcţie de gradul dispneei.
• chisturile congenitale
– situate în valecule sau la nivelul repliurilor ariepiglotice;
– diagnosticul este prin laringoscopie directă;
– tratamentul chirurgical
• endoscopic
• pe cale externă
• Stridorul laringian congenital
• se datorează unui laringe flasc congenital (laringomalacie);
• se datoreată insuficientei scheletizări a laringelui şi se asociază adesea cu
rahitismul;
• diagnostic/simptome
– respiraţie zgomotoasă cu voce clară, asociată cu
• dispnee;
• cianoză;
• tiraj suprasternal.
– Tratamentul
• În cazul dispneei accentuate se efectuează traheotomie;
• Administrarea de Calciu şi Vitamina D
• Malformaţii dobândite ale laringelui
• Stenozele laringiene;
• Laringocelul
•
• Stenozele laringelui
 – pot să apară
• Posttraumatic;
• Iatrogenia endoscopiei şi chirurgical;
• După arsuri cu acizi şi baze;
• După expunerea la gaze toxice.
• Clinic – insuficienţă respiratorie progresivă
– Tratamentul
• Chirurgical, dificil datorită tendinţei de restenozare.
• Laringocelul
– Este o tumoră chistică aerică;
– Poate fi:
• Congenitală (hernii congenitale ale ventriculului);
• Dobândită (orificiu de ventil realizat de tumori, cicatrici).
– Se dezvoltă la nivelul ventriculului Morgagni;
– După localizare este:
• Intern;
• Extern;
• Mixt (intern şi extern);
– Conţinutul poate fi hidromucos şi se poate suprainfecta şi fistuliza;
• Tratamentul – în toate cazurile este chirurgical.
• Laringite acute nespecifice
• Laringită catarală acută;
• Laringite sufocante ale copilului:
– Laringita subglotică;
– Laringita striduloasă;
– Epiglotita acută a copilului.
• Laringite acute din cursul bolilor infecţioase;
• Laringita edematoasă;
• Flegmonul laringelui;
• Pericondrita şi condrita laringelui;
• Artrita laringelui ( artrita cricoaritenoidiană şi artrita cricotiroidiană);
• Laringite cronice nespecifice
• Laringita cronică banală (catarală);
• Laringita hipertrofică pseudomixomatoasă;
• Laringita hipertrofică roşie;
• Laringita hipertrofică albă;
• Laringita cronică atrofică.
• Laringita cronică specifică
• Laringita tuberculoasă;
• Laringita in sifilis;
• Amiloidoza laringiană;
• Laringita difterică
•
• Laringita catarala acuta
• Definitie: reprezinta o inflamatie localizata la nivelul mucoasei laringiene,
cauzata de germeni banali si augumentati de macro si microclimat.
• Deobicei este secundara unei rinofaringite, fie unei traheo-bronsite.
• Factorii predispozanti sunt:
• Intemperiile;
• Factori endogeni:
– Imunodepresia;
– Boli cronice;
– Carente alimentare;
– Efort fizic si intelectual;
• Supra-efortul vocal à antecedente de laringite acute
• Factori microbieni:
– Streptococul hemolitic;
– Streptococul viridans;
– Stafilococul;
– Pneumococul;
– Micrococus cataralis;
• Simptome:
• Debut insidios cu arsuri, tuse iritativa, vorbire dureroasa si raguseala;
• Secretie laringiana exteriorizata la tuse;
• Dupa 5-6 zile simptomele se atenueaza;
• Vindecare la 15-20 de zile;
• Laringoscopie:
• Mucoasa laringiana congestionata;
• Corzi vocale congestive cu ectazii vasculare;
• Insuficienta glotica secundara miozitei;
• Complicatii à Rar-edem, abcese, flegmoane, pericondrita;
• Diagnostic pozitiv à simptome + laringoscopie;

Tratament:
– Repaos vocal;
– Antitusive;
– Antitermice;
– Antibiotice doar in caz de complicatii;
 – Vitaminoterapie- in special cu vitamina C;
– Inhalatii;
•
• Laringita edematoasa:
• Reprezinta inflamatia determinata de patrunderea agentilor microbieni in
tesutul celular lax submucos.
• Localizare frecventa:
– Vestibul laringian (mai frecvent la adult);
– Pliurile ariepiglotice
– Aritenoizi;
– Subglotic(la copii);
• Agenti patogeni à streptococul (cel mai frecvent);
• Simptome:
• Debut brusc sau progresiv;
• Febra+ frisoane;
• Durere la deglutitie sau fonatie;
• Tuse spastica;
• Dispnee de diferite grade pana la asfixie;
• Cornaj si tiraj inspirator suprasternal si supraclavicular;
• Laringoscopie:
• Mucoasa laringiana intens hipertrofica (rosie, lucioasa);
• Reperele anatomice ale aritenoizilor si repliurilor nu se mai evidentiaza;
• Endolaringele imposibil de examinat, datorita stenozei inflamatorii;
• Diagnostic pozitiv:
• Semne clinice in special dispneea;
• Laringoscopia;
• Tratament:
• Pacientul se aseaza in semiortostatism;
• Oxigenoterapie;
• Corticoterapie;
• Antibioterapie cu spectru larg;
• Antalgice;
• Antitermice;
• Antitusive;
• Aerosoli cu vasoconstrictoare;
• Flegmonul laringian
• Definitie: supuratie difuza a tesuturilor celulare endo sau/si perilaringiene
care poate fi o faza evolutiva a unei laringite edematoase.
• Agentii patogeni:
– Streptococul;
 – Pneumococul;
– Stafilococul;
– Anaerobi (in formele gangrenoase);
• Simptomatologie: aceleasi ca in laringita edematioasa doar ca tabloul clinic
este mai grav.
• Laringoscopia:
• Aspecte similare ca in laringita edematoasa la care se observa in unele zone
pete galbene ce reprezinta supuratia;
• Din loc in loc exista si zone de fistulizare spontana;
• Diagnostic:
• Simptome + evolutia spre agravare +laringoscopie care evidentiaza
supuratia;
• Tratament:
• La fel ca si in cazul laringitei edematoase plus:
• Transfuzii;
• Incizii endo-laringiene la nevoie prin directoscopie;
•
• Pericondrita si condrita laringelui
• Definitie: Reprezinta infectia scheletelui laringian urmare a afectiunilor
laringiene edematoase si flegmonoase netratate.
• Alte cauze:
• Hematoame infectate secundar;
• Plagile laringiene;
• Fracturile laringiene;
• Ulceratii neoplazice;
• Ulceratii luetice;
• Ulceratii TBC;
• Traumatism chirurgical (iatrogeniile);
• Post RT;
• Simptomatologia:
– Asemanatoare cu cea din flegmonul laringian de care se diferentiaza
cu dificultate;
– In pericondrita difuza à simptomele imbraca un aspect de gravitate
maxima si se asociaza cu o stare toxica sfarsind deobicei letal;
• Laringoscopie:
• Edem in special la nivelul cartilajului afectat;
• Zone de fluctuenta cu fistulizare;
• Vindecare à prabusirea peretilor si cicatrici stenozante;
• Diagnostic:
• Pozitiv: in stadiul incipient, diagnostic greu de precizat;
• Diferential:
• Laringita edematoasa septica
• Flegmonul laringian à in pericondrita exista edem
cervical si zone cervicale
• predispuse la fistulizare
• Tratamentul :
• Doze mari de antibiotice ( 2-3 antibiotice);
• Corticoterapie;
• Chirurgical:
– Incizii cu drenaj endolaringian si cervical;
– extractia sechestrelor;
• La nevoie traheotomie asociata tratamentului chirurgical.
•
• Laringite cronce nespecifice
• Sunt afectiuni caracterizate prin inflamatia difuza cronica a mucoasei
laringiene si se caracterizeaza clinic prin disfonie intermitenta sau continua;
• Etiologie:
• Mai frecvent la barbati;
• Flora microbiana saprofita;
• Inflamatii descendente-rinosinuzite,amigdalite,infectii dentare
• Afectiuni bronho-pulmonare;
• Insufcienta respiratorie nazala cronica;
• Macro-climatul nefavorabil;
• Micro-climatul viciat;
• Factori profesionali;
• Vicii alimentare: fumatul, alcoolul, condimente;
• Surmenaj vocal;
• Factori endogeni (boli cronice esofagiene, hepatice, diabet zaharat, casexie,
boli endocrine);
• Sedentarismul;
• Afectiuni cronice nazale (scleromul, ozena);
•
• Simptome:
• Disfoniaà de la fonastenie pana la afonie;
• Hiperestezieà arsuri, prurit, uscaciune;
• Tuse iritativaà cand exista expectoratie exista si traheo-bronsita
consecutiva;
•
•
• Laringita cronica catarala
• Inflamatie congestiva predominant pe corzile vocale care sunt ingrosate,
cenusii;
• Tratament:
• Antiinflamatorii;
• Antalgice;
• Local instilatii si vaporizari;
• Indepartarea factorilor cauzali;
• Dupa tratament de regula vindecare;
• In cazul in care factorii iritativi persista afectiunea poate recidiva.
• Laringita hipertrofica pseudomixomatoasa
• Este o inflamatie a mucoasei laringiene intalnita in special la fumatori si
profesionisti vocali si se caracterizeaza printr-un edem in submucoasa, in
spatiul Reinke;
• Simptome:
• Disfonie persistenta;
• Tuse iritativa;
• Dispnee de efort la inceput apoi pe masura dezvoltarii edemului dispnee de
repaus;
• Laringoscopie: mase gelatinoase ce acopera corzile vocale;
• Tratament: chirurgicalà ablatia maselor gelatinoase prin laringoscopie
suspendata;
•
• Laringita hipertrofica rosie
• Este o inflamatie sub forma de ingrosare a mucoasei fara
hipercheratinizare.
• Exista mai multe forme:
• Cordita pahidermica simpla difuza (corzi vocale cilindrice);
• Cordita pahidermica verucoasa (in insule)-corzi vocale cu excrescente ovale
• Pahidermia interaritenoidianaà excrescente intre aritenoizi;
• Tratament: chirurgicalà decorticarea corzilor vocale;
• à Excizia leucoplaziei;
• Laringita hipertrofica alba
• Se caracterizeaza prin cheratinizarea mucoasei laringelui.
• Este o stare precanceroasa si se intalneste in 3 forme:
• Leucoplazieà zone albicioase pe corzile vocale;
• Pahidermia albaà masa zimtata cu aspect incretit;
• Papilom cornosà masa dura albicioasa, cornoasa cu spiculi;
• Tratament à chirurgical (excizii);
• Mai exista 2 forme particulare de laringita hiperplazica:
• Ulcerul de contact:
• Chevalier Jackson;
• Este o pahidermie limitata la apofizele vocale;
• Apare datorita excesului vocal;
• Laringoscopiaà leziuni localizate intre cele 2 apofize vocale: una este cu
hipertrofie cheratozica si cealalta are un aspect de ulceratie crateriforma;
• Tratament: chirurgical- microlaringoscopie directa;
• Prolapsul ventriculului Morgagnià mucoasa laringiana din ventriculul
Morgagni fiind atat de hipertrofiata se exteriorizeaza la nivelul lumenului
laringian;
• Tratament: chirurgicalà excizia prolapsului;
•
• TUMORILE LARINGELUI
•
• Tumorile benigne:
• Nodulii vocali;
• Polipii laringieni;
• Papilomatoza laringiană;
• Lipomul;
• Adenomul;
• Mixomul;
• Fibromiomul;
• Neurofibromul;
• Angiomul;
• Chisturile laringiene;
• Tumorile tiroidiene;
• Condromul;
• Amiloidoza.
• Tumori cu malignitate limitată
• Plasmocitomul;
• Cilindromul;
• Tumorile limfoide.
• Tumori maligne
• Epiteliomul;
• Sarcomul.
• Tumorile benigne
• Definiţie – sunt acele tumori care nu infiltrează ţesuturile, nu produc
metastaze şi nu recidivează după extirparea lor.
• Există şi unele tumori laringiene care sunt benigne, dar care recidivează
după intervenţii:
• Papilomul;
• Polipii şi nodulii vocali.
• Nodulii vocali:
• Mici tumorete, simetrice, pe marginea liberă a corzilor vocale la unirea 1/3
anterioare cu 1/3 mijlocie;
• Au structură conjuctivă;
• Apar la profesioniştii vocali (cântăreţi, profesori, etc) ca urmare a iritaţiei
continue prin contactul dintre corzile vocale.
• Simptome:
– Fonastenie (la început);
– Disfonie (după apariţia nodulilor);
– Tuse iritativă.
• Diagnostic:
– Laringoscopia indirectă şi directă- proeminenţă circumscrisă
albicioasă, la unirea 1/3 anterioara cu 1/3 medie a corzilor vocale, pe
marginea liberă.
– Caracterul disfonic;
– Stroboscopia.
• Tratament
– Unii noduli vocali dispar spontan (copii la pubertate, cântăreţi după
repaos vocal);
– Tratament foniatric;
– Chirurgical;
– Pot totusi recidiva.
• Polipii laringieni
• Mai frecvenţi la sexul masculin;
• La profesioniştii vocali, în special la cei care ţipă;
• Sunt formaţiuni rotunde, mamelonate sau alungite în 1/3 anterioară a
corzilor vocale;
• Sunt monocordali;
• Au culoare roşiatică sau negricioasă uneori sunt translucizi;
• Sunt fie pediculaţi fie sesili;
• În funcţie de structura ţesutului continut anatomo-patologic pot fi fibroame,
mixofibroame sau angio-fibroame
• Simptome – Disfonie în funcţie de poziţionare formaţiunilor pe coarda
vocală: diplofonie, disfonie, intermitentă, disfonie permanenta;
• Diagnosticul
– după simptome;
– laringoscopie:
• se vizualizează formaţiunea cu caracterele decrise anterior;
 • cei mici pot trece neobservaţi mai ales daca sunt situaţi în
comisura anterioară;
• diagnostic diferenţial:
• tumoră malignă;
• tuberculom;
• granulom.
• Tratamentul
– Chirurgical – ablatia tumorii şi examinarea acesteia histo-patologic;
– Uneori apar recidive;
– Unii polipi se pot maligniza.
• Papilomatoza laringiană – se deosebesc două forme:
– Papilomatoza laringiană a copilului;
– Papilomul adultului.
•
• Papilomatoza laringiana
•
• Definitie: papiloamele laringiene sunt proliferari epitelio-conjunctive ale
mucoasei laringiene.
• Adesea sunt multiple, foarte rar solitare;
• Au caracter recidivant ( printr-o predispozitie a stratului papilar);
• Etiopatogenie:
• Cauza incerta;
• Ipoteze:
• Infectie virala;
• Predispozitia stratului papilar datorita unor factori iritanti (laringite);
• Actiunea concomitenta a mai multor factori( exogeni si endogeni);
• Tulburari endocrine;
• Factori iritativi;
• Factori toxici la adult;
•
• Forme clinice:
• Papilomatoza laringiana a copilului-:
• Papilomul adultului;
• Simptome:
• Disfonie doar la adulti;
• Dispnee;
• Laringoscopie:
• Formatiuni mici circumscrise rosietice, muriforme situate pe corzile vocale
sau in comisura anterioara;
• Pot avea si aspect de noduli in grupe alb-rosiatice cu aspect de” creasta de
cocos”;
• La copii prezinta aspect conopidiform rosiatic cu baza larga de implantare pe
corzile vocale, benzile ventriculare, epiglota;
• Tratament:
• Extirparea cu pense laringene prin laringoscopie in suspensie cu respectarea
tesutului sanatos;
• Traheotomie cand dispneea este severa-se efectueaza subistmic
•
•
• Tumori maligne laringiene
•
• Epiteliomul;
• Sarcomu;l
• Carcinoamele laringiene sunt 45% din cele ale capului si gatului. Sub
denumirea de carcinom laringian se incadreaza tumorile maligne situate pe:
• Fata posterioara a epiglotei;
• Benzi ventriculare;
• Ventriculul Morgagni;
• Corzile vocale;
• Comisura anterioara a glotei;
• Subglotic;
• Tumorile care au depasit aceste regiuni sunt incluse in tumori faringiene.
•
• Clasificare:
• Dupa criteriul TNM;
• T0à tumora nediagnosticata;
• Tisà neoplasm in situ;
• T1à tumora limitata la un reper anatomic;
• T2à tumora extinsa dincolo de formatiunea anatomica;
• T3à tumora extinsa doar in laringe;
• T4à tumora depaseste laringele;
• N1à ganglion unilateral sub 3 cm unic;
• N2à ganglioni :
• unici unilaterali intre 3-6 cm;
• ganglioni multipli unilaterali pana la 6 cm;
• ganglioni multipli bilaterali sub 6 cm;
• N3à ganglioni peste 6 cm
•
• M0à fara metastaze la distanta;
• M1à cu metastaze la distanta;
• Mxà fara posibilitate de apreciere a metastazelor la distanta;
•
• Dupa criteriul topografic:
• Regiunea supraglotica (vestibulara, superioara):
– Fata posterioara a epiglotei;
– Loja pre- epiglotica;
– Benzile ventriculare;
– Ventriculele Morgagni;
• Regiunea glotica (mijlocie):
– Corzile vocale;
– Comisura anterioara a corzilor vocale
• Regiunea subglotica (inferioara):
– Spatiul subglotic;
• Etiologie:
• Stari precanceroase:
• Laringite albe 1-8%;
• Laringite rosii 5%;
• Papilomul hipercheratozic al adultului;
• Polipul laringian;
• Sexul à cu predominanta la barbati;
• Varstaà incidenta maxima 50-70 ani,( in medie 60);
• Fumatulà genereaza si intretine larIngita cronica;
• Alcoolismul mai ales in asociere cu fumatul;
• Surmenajul vocal;
• Noxe profesionale: metale grele (crom, nichel, uraniu);
• Luesul;
• TBC-ul laringian;
• Malignizarea tumorilor benigne (papilomatoza laringiena roentgen tratata);
•
• Etiologie:
• Stari precanceroase:
• Laringite albe 1-8%;
• Laringite rosii 5%;
• Papilomul hipercheratozic al adultului;
• Polipul laringian;
• Sexul à cu predominanta la barbati;
• Varstaà incidenta maxima 50-70 ani,( in medie 60);
• Fumatulà genereaza si intretine larIngita cronica;
• Alcoolismul mai ales in asociere cu fumatul;
• Surmenajul vocal;
• Noxe profesionale: metale grele (crom, nichel, uraniu);
• Luesul;
• TBC-ul laringian;
• Malignizarea tumorilor benigne (papilomatoza laringiena roentgen tratata);
•
• Anatomie patologica:
• Macroscopic- 3 forme:
– Proliferative (exofitice);
– Infiltrative;
– Ulcerative;
• Microscopic:
• Epiteliom:
– Epiteliom spinocelular;
– Epiteliom bazo-celular;
– Epiteliom glandular;
– Epiteliom pavimentos spinocelular 0,5% (in locuri cu epiteliu
cilindric ce sufera o metaplazie pavimentoasa a corzilor vocale);
– Epiteliom intermediar;
• Sarcom (foarte rar 0.5%):
– Fibrosarcoame;
– Angiosarcoame;
– Condrosarcoame;
– Mixosarcoame;
– Limfosarcoame;
– Reticulosarcoame;
– Melanosarcoame;
• Simptomatologie:
• Disfonia:
– Continua;
– Progresiva;
– Fara remisiuni;
– Timbru lemnos in fazele avansate;
– Afonie (tumori mari);
– Apare in localizarile glotice de la inceput;
• Dispneea:
– In fazele avansate (dispnee de efort à spasm glotic reversibilà
dispnee continua);
– Pe fondul efortului poate sa apara dispneea acuta;
• Cornajul inspirator pentru tumori glotice si subglotice;
• Tusea- iritativa cu crize spasmodice;
• Durerea:
• Tumorile care ating marginea superioara a laringelui;
– Apare tardiv cand prin ulceratii sunt alterate terminatiile nervoase;
– Da otalgii reflexe;
– Determina odinofagia;
• Disfagie;
• Refluarea alimentelor in trahee;
•
• Diagnostic pozitiv:
• Simptome (disfonia in special);
• Laringoscopie;
• Biopsie;
• Endoscopie laringiana;
• CT, RMN;
• Tratament:
• Netratata tumora maligna laringiana provoaca:
• Obstructia lumenului;
• Extensia la ganglioni;
• Metastaze la distanta;
• Casexie;
• Hemoragie;
• Infectii;
• Exitus; chirurgical
• Tratamentul este: radioterapic
• Chimioterapic (imunoterapic)
•
• Chirurgical:
• una din cele mai importante metode terapeutice dupa:
– Localizare; partiale
– Stadiul tumorii; à Laringectomii:
– Prinderea ganglionilor totale
•
• Laringectomia partiala
• Consta in extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica urmata sau nu
de reconstructie locala;
• Tipuri de laringectomii partiale:
• Verticale-partiale:
• Cordectomia simpla sau largita;
• Laringectomia fronto-laterala;
 • Glotectomia posterioara;
• Glotectomia extocartilaginoasa (cordectomie dubla);
• Hemilaringectomia subcondrala;
• Verticala-reconstructiva:
• Hemilaringectomia cu epiglotoplastie Bouche-Freche;
• Hemilaringectomia Hautant;
• Hemilaringectomia Aubry-Rouget;
• Hemilaringectomia cu epiglotoplastie de alunecare Tucker-
Peche;
• Laringectomia frontala anterioara cu epiglotoplastie de
alunecare Tucker-Peche
• Orizontala partiala:
• Epiglotectomia Huet;
• Laringectomia orizontala supraglotica Alonso;
• Orizontala reconstructiva:
• Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-
glosopexie Labayle;
• Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-
epigloto-glosopexie Mayer-Piquet;
• Orizonto-verticala partiala:
• Laringectomia orizonto-verticala Ettore-Boca;
• Laringectomia ¾;
• Orizonto-verticala reconstructiva:
• Laringectomia aproximativ totala cu traheo-hioidopexie Arslan-
Serafini;
• Glota fonatorie Stafieri;
•
• Laringectomia totala
• Se indeparteaza laringele in totalitate.
• Pacientul ramane cu stroma traheala definitiva.
• Concomitent se efectueaza evidare ganglionara minutioasa.
• Post-operator, pacientul isi pierde vocea, de aceea se efectueaza reeducare
vocala (voce de erigmofonatie, dispozitive tip laringofon, buton fonator).
•
•
•
• Radioterapia:
• Se foloseste atat cu scop curativ cat si/ sau scop paleativ;
• Se asociaza cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia.
• Actiunea radioterapiei este loco-regionala si se adreseaza tumorii si ariilor
ganglionare. Se utilizeaza radioterapia:
• Exclusivaà cand este contraindicata chirurgia sau pacientul refuza
tratamentul chirurgical;
• Post-operatorie;
• Paleativa;
•
• Se utilizeaza
• Telecobaltoterapia;
• Megaelectronvolti;
• Doza totala este 50-70 Gy efectuata fractionat
• Efecte secundare:
• Toxicitate acuta:
• Hipertrofia glandelor salivare;
• Radioepitelita si radiomucita;
• Xerostomia;
• Disguezia;
• Toxicitate tardiva:
• Hiposialia;
• Fibroza cervicala;
• Mielita radica;
•
• Chimioterapia:
• Se foloseste:
• Asociata cu tratament chirurgical si/sau radioterapie;
• Ca tratament de inductie;
• Ca tratament post-operator;
• In caz de recidiva;
• In tumorile inoperabile;
• Cele mai des folosite citostatice:
• 5 fluorouracil;
• Cisplatinul;
•
• Imunoterapia:
• BCG;
• Polidin; stimulare imuna globala nespecifica
• Corine bacterium parvum;
• In studiu- anticorpi monoclonali cuplati cu toxine antitum
Curs 5

• . ANATOMIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

• Urechea, segmentul periferic al analizatorului acustico-vestibular, este un
organ pereche si conţine aparatele receptoare a doua simţuri:
• simţul auzului, asigurat prin analizatorul acustic,
• simţul poziţiei spaţiale si a echilibrului corpului asigurat prin aparatul
vestibular.
• Urechea este localizata la nivelul extremităţii cefalice, la joncţiunea cervico-
neuro-splanho-craniana, fiind situata in cea mai mare parte in grosimea
porţiunilor pietroasa si mastoidiana ale osului temporal.
• Urechea este alcătuita din trei componente principale, fiecare având
caractere distincte structural si funcţional:
– urechea externa;
– urechea medie;
– urechea interna.
• . Ureche externaeste formata din:
• pavilion (auricula sau pinna);
• conductul auditiv extern (meatul auditiv extern).
• Pavilionul urechii reprezintă o expansiune fîbrocartilaginoasa, lamelara cu
suprafaţa neregulata, răsucită sub forma unui cornet, acoperita cu pericondru
si tapetată cu tegument si ţesut celular subcutanat, de forma ovalara eu axul
longitudinal orientat cranio-caudal.
• Pavilionul este localizat pe partea laterala a capului, anterior de procesul
mastoidian, posterior de articulaţia temporo-man dibui ara si a regiunii
maseterine, inferior de regiunea temporala si superior de regiunea
parotidiana.
• Dimensiunile medii ale pavilionului Ia adult sunt:
• inaltimea: 60-65mm;
• lăţimea: 25-35mm;
• unghiul auriculo-cefalic: 30°.
• Pavilionul urechii prezintă:
• o fata externa;
• o fata interna;
• o circumferinţa.
• o Fata externa sau laterala a pavilionului este orientata puţin anterior si se
compune din proieminente si şanţuri situate in jurul unei depresiuni centrale
numite concha, din care porneşte meatul acustic extern.
• In jurul conchai se dispune proieminenta antehelixului circumscrisa de
relieful helixului care formează conturul porţiunii superioare a pavilionului.
Concha este delimitate anterior de un tubercul numit tragus.
• La capătul inferior al antehelixului se găseşte un tubercul numit antitragus.
• Antehelixul se bifurca la capătul sau superior cuprinzând intre capete o
scobitura alungită care se numeşte fosa scafoida sau naviculara.
• Intre tragus si antitragus exista o scobitura care poarta numele de incizura
intertragica.
• Deseori tragusul este dedublat, iar porţiunea superioara a fost numita de
către His tuberculul supratragic.
• Partea inferioara a pavilionului (1/5 inferioara)este neteda, moale, formata
din ţesut adipos si tegument si poarta numele de lobul urechii.
• o Fata interna sau posterioara a pavilionului este invers conformată decât
fata externa, adică şanţurile de pe fata externa sunt aici creste, iar crestele,
şanţuri descriindu-se următoarele elemente:
• convexitatea helixului;
• sântul antehelixului;
• convexitatea conchala;
• ponticula (proieminenta pentru inserţia muşchiului auricular posterior);
• fata interna a lobului urechii.
• La unirea dintre porţiunea orizontala (superioara) si cea verticala
(posterioara) a helixului se găseşte frecvent un mic tubercul, semnul
descendentei simiene, care este prezent totdeauna si care poarta numele lui
Darwin.
• Din punct de vedere structural, pavilionul urechii este format din:
• tegument;
• foliculi pilosi;
• glande sebacee, sudoripare (si ceruminoase in concha si meat);
• ţesut celular subcutanat cu tractusuri fibroase.
• Ligamentele sunt:
• patru ligament intrinseci, care menţin forma accidentata a pavilionului;
• doua ligament extrinseci: unul anterior, care uneşte spina helixului si
tragusul de apofiza zigomatica, unul posterior, care uneşte ponticulus de
mastoida.
• Musculatura este:
• extrinseca (rudimentara la om, dar foarte dezvoltata la animal)
• muşchiul auricular superior, in forma de evantai, se insera cu marginea lata
pe aponevroza epicraniana, iar cu marginea mai ingusta pe convexitatea
fosetei naviculare a antehelixului;
• muşchiul auricular anterior se insera cu un capăt pe aponevroza epicraniana,
deasupra arcadei zigomatice, iar cu cel de al doilea capăt pe rădăcina
helixului;
• muşchiul auricular posterior format din doua sau trei fascicule se insera cu
un capăt pe baza apofizei mastoide si cu celalalt pe convexitatea conchai.
• Conductul auditiv extern (CAE) este un canal de aproximativ 2-3cm, care
continua pavilionul pana la urechea medie (membrane timpanica, mai
precis), fiind fîbrocartilaginos in 2/3 externe si osos in 1/3 interna.
• Are forma cilindrica, aplatizată antero-posterior, direcţie orizontala si o serie
de sinuozităţi, la unirea celor3/4 externe cu 1/4 interna prezintă o
strangulatie denumita istm.
• CAE prezintă doua curburi in plan orizontal, reproducând forma literei "S",
iar in plan vertical prezintă o curbura cu concavitatea in jos. Cele doua
porţiuni, fibrocartilaginoasa si osoasa, ale CAE se unesc sub un unghi si sunt
acoperite de o membrane care, morfologic aparţine tegumentului. In
grosimea acesteia glandele sudoripare suferă o transformare devenind glande
ceruminoase, care secreta o substanţa galbena, unsuroasa, cerumen sau ceara
urechii.
• La intrarea in conduct exista numeroşi foliculi pilosi, rigizi, foarte sensibili.
• Raporturile CAE:
• anterior: articulaţia temporo-mandibulara;
• posterior: procesul mastoidian, apeductul fallopian;
• superior: fosa cerebrala medie;
• inferior: baza glandei parotide.
• . Urechea medieeste compusa:
• dintr-o cavitate săpata in grosimea osului temporal denumita casa
timpanului;
• tuba auditiva (trompa lui Eustachio);
• blocul mastoidian.
• Casa timpanului (cavitatea timpanica sau regiunea cavo-timpanica) a fost
comparata cu o lentila biconcava de către Poirier, Gulbe si Testut, cu un
cilindru orizontal cu doua baze concave de Bonnier, cu un hexaedru
neregulat de către Troeltsch.
• Forma sa neregulata face dificila definirea si precizarea dimensiunilor casei
timpanului.
• Didactic, casa timpanului, este comparata cu un paralelipiped cu 6 fete cu
axul longitudinal >rientat antero-posterior, oblic antero-intern si inferior, iar
axul vertical este oblic infero-intern.
• Dimensiunile, la adult, sunt următoarele:
• lungime 15mm;
• înălţimea maxima:
• posterior 14mm;
• anterior 8mm
• latime 5mm in atica si 2mm la promontoriu.
• Mucoperiostul endocavitar este foarte subţire, de culoare roz albicios si este
alcătuit din:
• epiteliu pavimentos (atical si promontorial), poliedric ciliat (in hipotimpan si
retrotimpan) si cilindric ciliat in protimpan;
• corpusculi Paccini;
• corion;
• submucoasa aderenta la periost.
• Conţinutul casei timpanuiui:
• lanţul osicular:
• ciocan (malleus)
• nicovala (incus)
• scăriţa (stapes)
• doi muşchi osiculari:
• muşchiul tensor timpani
• muşchiul stapedian
• cinci articulaţii:
• tympano-mallearis
• incudo-mallearis
• incudo-petrosa
• incudo-stapedia
• stapedo-vestibularis.
• ligamente si mezouri
• nervi:
• nervul facial
• nervul coarda timpanului.
• Pereţii casei timpanului:
• Peretele lateral (extern sau timpanic): prezintă, in porţiunea sa mijlocie, un
orificiu aproximativ circular in care este aşezat timpanul.
• Porţiunea superioara a peretelui extern al casei timpanului este osoasa si
formează zidul atical sau peretele externai aticei.
• Porţiunea anterioara a peretelui extern al casei timpanului este formata de
cornul anterior al osului timpanal, care se uneşte cu o prelungire vertical a
zidului atical formând scizura Glasser pe unde iese nervul coarda timpanului
si ligamentul maleolar anterior si pe unde intra artera timpanica.
• Timpanul (membrana tympanicus in latina, miring, membrane miringiana in
greaca) este o membrana circulara, fibroasa, elastica, subţire si rezistenta,
 inserata pe un inel fibrocartilaginos ce aparţine osului temporal si inchide
complet orificiul profund al CAE, separând ureche externa de urechea
medie.
• Dimensiunile membrane timpanice:
• diametrul:
• vertical: lOmm;
• orizontal: 9mm.
• grosimea: 0,1 mm;
• suprafaţa 60-65mm .
• Poziţia membrane timpaniee variază de la adult la sugar, dar si de la un
individ la altul si prezintă o inclinare de sus in jos si din afara inauntru, astfel
incat peretele inferior al CAE este la adult mai lung cu aproximativ 6mm
decât peretele superior.
• Înclinarea sa fata de verticala atinge la adult 45 , iar la nou născut este foarte
mare, aproape orizontal.
• Timpanul este fixat de cadrul sau osos printr-o banda de ţesut conjunctiv,
ligamentul Gerlach.
• La partea superioara exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din
lungimea cercului care poarta denumirea de segmentai Rivinius. Inelul
timpanal se continua prin banda fibroasa Gerlach, care se răsfrânge spre
gatul ciocanului formând ligamentul timpani-maleolar anterior si ligamentul
timpani-maleolar posterior.Membrana timpanica trece peste aceste ligamente
si se insera superior, direct pe periostul peretelui superior al conductului.
• La examenul otoscopic membrana timpanica prezintă o coloraţie alb-sidefie,
mai alba la periferie si roz deschis in porţiunea superioara (pars flaceida) si
se disting următoarele repere:
• in porţiunea superioara transpare prin timpan proieminand uşor scurta
apofiza a ciocanului
• de Ia care pornesc ligamentele timpani-maleolar anterior si posterior
• ce delimitează membrane Schrapnell (pars flaceida) ce corespunde aticii
• de la scurta apofiza coboară cu direcţie oblica in jos si inapoi mânerul
ciocanului care-i incastrat in grosimea membranei timpaniee
• mânerul ciocanului se termina in apropierea centrului timpanului — arie
uşor deprimata ce se numeşte umbo
• deaici porneşte triunghiul luminos a lui Politzer sau conul luminos Wilde,
datorat reflexiei luminii pe timpan.
• Din punct de vedere structural membrana timpanica este alcătuita din trei
straturi:
• stratul epidermic, format la rândul sau din strat cornos, strat granulat,
stratspinos, stratbazal, membrana bazala;
• stratul subepidermic, este trofostratul extern vasculo-nervos cu reţea
vasculara subdermica, filete nervoase, fibroblasti, fibre de colagen;
• stratul fibros (colageno-elastic), singurul strat funcţional cu fibre
sistematizate pentru pars tensa si nesistematizate pentru pars flaceida,
compus din substanţa extracelulara amorfa, rari fibrociti si fibroblasti, puţine
filete nervosa. Fibrele sunt colagenice in mare parte.
• Peretele intern al casei timpanului (labirintic) separa casa timpanului de
ureche interna si este constituit in totalitate de baza stâncii, pe suprafaţa sa
existând accidente osoase de importanta majora.
• In centrul peretelui intern al casei timpanului exista o ridicatura osoasa
circulara numita promontoriu. Acesta reprezintă relieful osos pe care iî face
in casa timpanului primul tur de spira al melcului.
• Superoposterior promontoriului se găseşte fereastra ovala sau vestibulara
lunga de 3mm si larga de l,5mm inconjurata de pereţi ce transforma locul ei
intr-o foseta sau nisa ce poarta numele ferestrei ovale.
• Inferoposterior promontoriului se găseşte fereastra rotunda sau timpanica,
fiind găzduita intr-o foseta sau nisa mai profunda cu diametrul de 2-3mm.
Aceasta pune in contact rampa timpanica cu casa timpanului.
• Deasupra ferestrei ovale, urmând un traiect de aproximativ ll-12mm dinainte
inapoi si uşor oblic de sus in jos se afla canalul Fallope, care găzduieşte
nervul facial. In unele cazuri canalul Fallope formează peretele superior al
ferestrei ovale, fiind foarte aproape de marginea superioara a acesteia.
Dedesubtul canalului Fallope si anterior se găseşte o proieminenta osoasa
din care iese muşchiul ciocanului.
• Peretele superior al casei timpanului (cranian sau tegmen tympani Gruber)
are o direcţie oblica in jos si in afara. Este extrem de fin uneori dehiscent
fiind traversat de mici ramuri arteriale ale
• arterei meningee mijlocii care iriga casa timpanului si care pot constitui
drumul infecţiei din casa timpanului in endocraniu.
• Peretele anterior al casei timpanului (tubar) este cel mai mic dintre toţi
pereţii casei timpanului.
• In '/2 superioara a peretelui anterior se găseşte orificiul tubar, iar in 1/4
inferioara este format de blocul osos ce acoperă carotida interna, canalul
carotidian.
• Peretele inferior al casei timpanului (mastoidian)
• In unghiul superior al acestuia se deschide un canal osos ce leagă sistemul
celular mastoidian de casa timpanului si care se prezintă sub forma unei
deschideri triunghiulare orientate cu vârful in jos, denumit aditus ad antrum.
• Inferior acestei deschideri se afla o suprafaţa articulara mica pentru scurta
apofiza a nicovalei.
• In grosimea peretelui posterior al casei timpanului se găseşte nervul facial
găzduit in cea mai compacta regiune osoasa pe care o traversează masivul
osos Geîle. In canalul sau osos nervul facial este insotit de artera stilo-
mastoidiana.
• Conţinutul casei timpanului
• Lanţul osicular
• Ciocanul (malleus) este cel mai mare dintre oasele ce alcătuiesc lanţul
osicular. Are o lungime de 7-9mm si o greutate de 22-24mg si este alcătuit
din:
• Capul ciocanului turtit si torsionat situat in atica având o faţeta postero-
interna articulara ce corespunde zidului atical;
• Colul este si el turtit si torsionat, corespunde in afara shrapnellului, iar intern
corzii timpanului;
• Mânerul face un unghi de 120°-135° cu axul capului si este intim aderent la
membrana timpanica;
• Scurta apofiza a ciocanului, este situata extern si măsoară aproximativi mm,
delimitează colul de mâner si in ea se insera ligamentele timpani-maleolare;
• Lunga apofiza a ciocanului, este situata anterior, măsoară 2-4mm, se
desprinde de pe fata anterioara a colului si se continua cu ligamentul anterior
pana la spina sfenoidului.
• Ciocanul reprezintă un sprijin al membrane timpanice mentinand-o in
poziţie.
• Nicovala (incus) este localizata in atica posterioara, are o lungime de 6mm,
o inaltime de 7mm si cântăreşte 6mg.
• Nicovala se compune din:
• Corp aplatizat cu faţeta externa plana si cea interna concava;
• Marginea sa anterioara este articulata cu capul ciocanului;
• Marginea posterioara se continua cu apofiza orizontala;
• La nivelul marginii superioare se insera ligamentul superior;
• Marginea inferioara se continua cu apofiza descendenta si lenticulara.
• Nicovala este osul de legătura intre celelalte doua oase ale lanţului osicular
si are rolul de a diminua amplitudinea mare a mişcărilor miringo-maleare
nesonore (tuse, strănut).
• Scăriţa (stapes) este cel mai uşor os din organism cântărind 2,5mg si o
inaltime de 3,5-4mm.
• ♦ Trompa lui Eustachio (tuba auditiva) este un conduct osteo-condro-
membranos de aproximativ 4,5cm la adult, care face legătura dintre casa
timpanului si rinofaringe. Este inclusa in peretele lateral epifaringian de la
val la foramen lacerum.
• Direcţia trompei lui Eustachio este oblica antero-intero-inferior si face un
unghi de 45° cu planul orizontal sagittal.
• Istmul tubar reprezintă porţiunea cea mai strânsa a tubei auditive, fiind
localizat la joncţiunea cu protimpanul.
• Dimensiunile medii la adult sunt următoarele:
• Lungimea 24mm
• Calibrul la orificiul cavo-timpanic:
• Inaltime2mm;
• Latime 1mm
• • Calibrul la orificiul faringian:
• înălţimea 8mm;
• Lăţimea 5mm.
• Mucoasa trompei lui Eustachio este cilindrica ciliate, cilii având o mişcare
dinspre casa timpanului spre faringe.
• Submucoasa conţine:
• Glande acinoase ce se deschid prin cate un canal in lumenul tubar
• Ţesut limfoid in grămezi.
• Cu cat ne apropiem de orificiul faringian, ţesutul limfoid creste cantitativ
culminând cu amigdala tubara descrisa de Gerlach, in jurul deschiderii
faringiene a tubei.
• Urechea lnterna este constituita din:
• • Labirintul osos:
• Vestibul;
• Canale semicirculare osoase;
• Apeductul vestibulului;
• Melcul sau cohleea;
• Apeductul melcului.
• • Labirintul membranos:
• Utricula;
• Sacula;
• Canale semicirculare membranoase;
• Canalul cohlear;
• Sistemul endolimfatic.
• • Lichidele sau umorile labirintice:
• Peri limfa;
• Endolimfa;
• Corti limfa.
• Labirintul osos (capsula otica) reprezintă un ansamblu de cavităţi de forme
variate si complexe care comunica intre ele săpate in interiorul porţiunii
petroase a osului temporal.
• Labirintul osos este impartit in:
• Labirintul anterior sau auditiv (melcul sau cohleea);
• Labirintul posterior vestibular (stato-cinetic) (vestibule si canale
semicirculare).
• Melcul sau cohleea este un tub cu pereţii duri care se roteşte in jurul unui ax
osos central numit columela in jurul căruia melcul realizează doua ture si
jumătate si se termina in "fund de sac".
• Primul tur de spira se termina antero-intern fata de vestibul de care este
separat printr-un spaţiu denumit defileul intervestibulo-cohlear, ocupat de
prima porţiune a apeductului lui Fallope.
• Al 2-lea tur de spira este orientat anterior fata de primul.
• Al 3-lea tur de spira este mai mic, incomplet si se termina in cupola
melcului.
• Melcul detaşat de labirintul posterior in poziţie verticala cu baza inferior este
constituit din:
• Nucleul central sau columela;
– Tub osos sau lama contururilor, înfăşurata in jurul columelei de jos in
sus;
– Lama osoasa sau lama spirala care parcurge traiectul lamei
contururilor, fiind ataşata la columela, formandu-se doua
compartimente in lama contururilor:
• Rampa vestibulara, superior;
• o Rampa timpanica, inferior.
• Rampa vestibulara este situate in fata lamei spirale si se formează in
regiunea anterioara si externa a planseului vestibulului printr-un orificiu
eliptic.
• Rampa vestibulara urmează traiectul elicoidal al lamei spirale si se termina
la nivelul cupolei unde ocupa porţiunea anterioara sau terminala, situata intre
cârligul lamei spirale si bolta. La acest nivel comunica cu rampa timpanica
printr-un orificiu denumit helicotrema.
• Rampa timpanica se formează in fundul de sac al ferestrei rotunde sub
porţiunea planseului formata de originea lamei spirale. Se termina la nivelul
cupolei unde ocupa regiunea posterioara. La acest nivel comunica cu rampa
vestibulara.
• Vestibulul este situat intre casa timpanului si conductul auditiv intern, de
forma ovoidala neregulata, aplatizată din afara inauntru.
• Vestibulul este comparat cu un paralelipiped cu 6 pereţi:
• > Peretele extern: este peretele abordului chirurgical, este convex spre
inafara si prezintă 3
orificii:
• Fereastra ovala in porţiunea antero-inferioara acoperita de platina scăriţei;
• Orificiul anterior al canalului semicircular extern ampular;
• Orificiul posterior al canalului semicircular extern neampular;
• > Peretele intern separa vestibulul de conductul auditiv intern.
• Este convex spre conductul auditiv intern si concave pe fata endovestibulara:
– Foseta semi-ovoida sau foseta eliptica sau utriculara si corespunde
utriculei o Foseta emisferica sau foseta saculara si corespunde
saculei
– Foseta posterioara: spaţial dintre peretele posterior al vestibulului
si creasta ampulara inferioara
– Creasta vestibulului.
• > Peretele inferior sau planseul vestibulului
• Porţiunea sa posterioara corespunde orificiului ampular al canalului
semicircular posterior;
• Porţiunea sa anterioara corespunde orificiului prin care se deschide
rampa vestibulara a melcului.
• > Peretele superior:
– anterior prezintă orificiul ampular al canalului semicircular superior;
– posterior prezintă orificiul trunchiului comun al canalelor superior si
posterior.
• Peretele anterior se intinde de la creasta ampulara superioara la orificiul prin
care se deschide rampa vestibulara a cohleei.
• Peretele posterior se intinde de la orificiul comun al canalelor semicirculare
vertical la orificiul ampular al canalului semicircular posterior.
• Canalele semicirculare sunt in număr de trei, au aspect de tuburi care se
deschid in vestibul prin extremităţile lor.
• ♦ Canalul semicircular extern (orizontal) este cel mai scurt, iar cele
doua deschideri se
găsesc la nivelul peretelui extern al vestibulului.
• ♦ Canalul semicircular superior (anterior) se găseşte deasupra peretelui
superior al vestibulului.
• Extremitatea ampulara se deschide in regiunea anterioara a peretelui superior
al vestibulului. Extremitatea neampulara este comuna cu cea a canalului
posterior.
• ♦ Canalul semicircular posterior se găseşte intr-un plan care prelungeşte
in afara peretele
posterioral vestibulului.
• Orificiul ampular se deschide in vestibul la nivelul planseului, iar cel
neampular se deschide la nivelul plafonului.
 • Labirintul membranos este reprezentat de un .sistem de cavităţi cuprinse in
interiorul labirintului osos. Acesta formează un sistem inchis cu un conţinut
lichidian denumit endolimfa.
• Intre labirintul membranos si cel osos circula perilimfa.

CURS 6

• ♦ MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE PAVILIONULUI

AURICULAR
• > Urechile decolate sau in ansa:
• frecvent la sexul masculin;
• frecvent bilateral;
• unghiul cefalo-auricular ajunge pana la 90° (valori normale
30°);
• tratamentul este chirurgical.
• > Macrotia:
• Pavilionul auricular este mărit de volum cu tendinţa la aplatizare si reliefuri
şterse;
• Bilaterala;
• Tratamentul este chirurgical.
• > Microtia:
• Pavilion auricular mic, atrofiat ca un mugure cartilaginous asociat cu poziţia
sa antero-inferioara, la nivelul obrazului;
• Tratamentul este chirurgical.
• > Poliotia:
• Rudimente supranumerare de pavilion cu localizare anterioara fata de
pavilionul care este frecvent normal ca dimensiune si constituţie;
• Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia acestor rudimente.
• > Malformaţii ale conturului pavilionului:
• absenta rulării helixului;
• prezenta tuberculului Darwin;
• pavilionul "in cornet" (helix de dimensiuni mari, tratamentul este
chirurgical).
• > Malformaţii ale lobului auricular:
• Modificări de poziţie;
• Lobul hipertrofic;
• Lobul aderent;
• Bifiditatea sau coloboma lobului (congenitala sau dobândita la femeile care
poarta cercei).
• > Aplaziile pavilionare:
• Se asociază cu aplaziile conductului auditiv extern;
• Intervenţia chirurgicala se practica in jurul vârstei de 7 ani când leziunea
• este unilaterala si are ca prim scop rezolvarea transmisiei sonore in cavum
• tympani, apoi plastia pavilionului;
• când aplazia este bilaterala intervenţia chirurgicala se practica
la 3-4ani.
• > Fistulele auriculare:
• Traiectul fistulos prezintă o extremitate superficiala, preauriculara, iar
cealaltă extremitate este profunda terminandu-se simplu sau prin bifurcarela
nivelul helixului;
• Pot exista doua-trei traiecte fistuloase;
• Frecvent sunt bilaterale;
• Asimptomatice sau dureroase sau pot fistuliza tegumentar prin
suprainfectie;
• Tratamentul este chirurgical si consata in extirparea totala a traiectului
fistulos
• . INFLAMATIILE URECHII EXTERNE
• ♦ OTITA EXTERNA DIFUZA
• Reprezintă inflamatia tegumentului conductului auditiv extern
(dermoepidermita).
• ETIOLOGIA:
• Infectioasa;
• Eczematiforma;
• Seboreica.
• Agenţi etiologici:
• Stafilococi (auriu, epidermidis) Pseudomonas aeruginosa Streptococci
• - Proteus vulgaris
Colibacili
• Factori favorizând:
• Climatul cald si umed;
• Traumatismele locale; Prezenta detritusurilor epidermice;
• Purtarea protezei auriculare; Diminuarea secreţiei ceruminoase; Otoree
cronica;
• Status postiradiere;
• Persistenta corpilor străini;
• Introducerea unor substanţe medicamentoase iritante in conduct.
•
• SIMPTOMA TOLOGIA:
• Iniţial apare pruritul local;
• Otalgie intense cu exacerbare nocturna si la mobilizare (mişcarea articulaţiei
temporo-mandibulare);
• Hipoacuzie;
• Otoree iniţial seroasa, apoi devine vâscoasa, purulenta;
• Semne generale: febra, adenopatie satelita (regiunea parotidiana sau
retroauriculara).
• DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:
• Furunculul de conduct auditiv extern; Epidermoza de conduct auditiv extern;
• Otita externa virala; Otita externa micotica;
• Otita medie acuta insotita de reacţie inflamatorie a conductului auditiv exten.
• TRATAMENT:
• Curativ:
• Local;
• Recoltarea secreţiei otice pentru examen bacteriologic si antibiograma;
• Toaleta locala zilnica: aspirarea secreţiilor, spălarea CAE cu soluţie
antiseptica (rivanol, apa oxigenata), mesa auriculara cu rivanol;
• Uneori peste mesa se instileaza soluţie antibiotica cu spectru larg (Neomicin
sulfat, Polimixin B sulfat, Colistin sulfat);
• 5-7 zile;
• Tratament antialgic si antiinflamator;
• Tratament general antibiotic daca apar manifestări generale (febra,
complicaţiilor, simptomatologia nu se remite).
• Profilactic:
• înlăturarea factorilor favorizanti.
• OTITA EXTERNA ECZEMATIFORMA
• - Cuprinde toate formele de hipersensibilitate ale tegumentelor
din CAE datorita
similitudinii macroscopice a leziunilor.
• Etiologie:
• Soluţii topice antibiotice sau alte substanţe folosite in exces;
• Alergia la diferite substanţe chimice sau metale (cercei, spray);
• Contactul prelungit al tegumentului cu otoreea in cadrul otitelor medii.
• Aspectul macroscopic:
• - Zona confluenta care prezintă exudat cu cruste pe un tegument
edematiat si hiperemic.
• ♦ OTITA EXTERNA SEBOREICA
• - Se asociază cu dermatita seboreica cu alte localizări ale corpului (in
special la nivelul
• scalpului);
• - Etiologia nu este cunoscuta, se presupune existenta unui factor
ereditar;
• - Macroscopic: cruste unsuroase galbene cu localizare la nivelul CAE
cartilaginos,
• concha, regiunea retroauriculara.
• ♦ FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN
• Inflamatie circumscrisa a foliculilor pilo-sebacei la nivelul CAE
membranos;
• Forma localizata de otita externa difuza.
• Etiologie:
• Staphyloccocus;
• Obstrucţia canalului excretor al unei glande sebacee cu infectare ulterioara,
foarte rar.
• Factori favorizanti:
• Mediul cald si umed;
• Traumatismele locale;
• Dermatoza asociata cu leziunile de grataj; Diabetul zaharat.
• Simptomatologie:
• - Simptomul dominant este durerea cu iradiere in hemicraniu si
exacerbare in timpul
masticaţiei;
• Stare generala influenţată;
• Hipoacuzie uşoara;
• Acufene;
• Obiectiv:
• Zona indurata, tumefiata difuz, hiperemica dureroasa spontan si la palpare;
• Burbionul;
• Pustula;
• Abcedare spontana;
• Crater roşu;
• Otoree purulenta.
• Evoluţie naturala: remisiune spontana. Diagnostic diferenţial:
• Alte leziuni dermatologice localizate la nivelul CAE;
• Otomastoidita acuta/cronica supurată reîncălzită.
• Tratament:
• Netratat determina complicaţii locale (celulita), locoregionale (limfadenita
satelita). Scop: calmarea durerii;
• Aplicaţii locale (comprese, mese) cu soluţii slab alcoolizate;
• Tratament general antibiotic (Oxacilina 500mg/6ore);
• Antiinflamatorii si antialgice;
• Daca după 24-48 ore nu fîstulizeaza se practica incizia in punctual de
maxima fluctuenta;
• Vaccin stafilococic tipizat sau autovaccin la pacienţii cu repetate furuncule.
• ♦ OTITA EXTERNA MALIGNA
• Infecţie rara a CAE;
• Agentul etiologic Pseudomonas aeruginosa.
• Factori favorizanti:
• • Personae cu apărare imunitara deficitara: SIDA, diabetici;
• Debutul insidios cu semene minime de infecţie meatala.
• Punctul de plecare: leziuni CAE
• Celulita de CAE;
• Ţesut de granulatie la nivelul planseului CAE profund;
• Afecţiunea se răspândeşte de la CAE prin fistule natural la:
•
• Glanda parotida;
• Articulaţia temporo-mandibulara;
• Ţesutul moale de la baza craniului;
• Vârful mastoidei putând determina paralizie de facial;
• Baza sfenoidului determinând sinuzita sfenoidala;
• Paralizia nervilor cranieni: IV, V, VI, IX, X, XI, XII.
•
• Complicaţii: meningita, abces intracerebral, tromboza de sinus lateral si
sinus cavernos, extensia infecţiei la stanca controlaterala.
• Mortalitatea este crescută.
• Tratament:
•
• Controlul diabetului;
• Antibiotic conform antibiogramei, de electie raman chinolonele
(ciprofloxacina);
• Debridarea ţesuturilor necrozate.
• ♦ OTOMICOZA (OTITA EXTERNA MICOTICA)
• Infecţie a tegumentelor CAE produsa de fungi (Candida albicans,
Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus) Factori
favorizanti:
• Exogeni: umiditate, căldura, pătrunderea apei in conduct.
• Endogeni: absenta cerumenului, dop epidermic, factori hormonali, diabet
zaharat.
• - Frecvent: stări imunodepresive, cavităţi de evidare, purtători de
proteze auditive cu mulaj
ocluziv al meatului.
• Simptomatologie:
• Pruritul este cel mai important simptom;
• Senzaţie de plenitutide auriculara;
• Hipoacuzie uşoara. Exista 3 forme clinice:
•
• Forma tipica: otoscopic la nivelul CAE deşeuri gri-albe sau firisore negre
(Aspergillus niger) printre detritusuri sau masa de filamentefina ieşind din
peretele meatal.
• A doua forma: mase cazeoase albicioase sau negre cu pereţii conductului
inflamaţi si acoperiţi cu membrane difteroide. După îndepărtarea
membranelor se observa eroziuni superficiale hemoragice si dureroase.
• A treia formaeste de fapt o complicaţie: miringita buloasa: flora fungica
asociata cu flora microbiana (Gram negativ) timpanul este congestiv,
edematiat si se poate perfora.
• - Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic.
Tratament:
• o Curativ: toaleta riguroasa locala zilnic sau la 2-3 zile: agent antifungic
specific (Nistatin, Stamicin, derivaţi topici de imidazol: Econazole,
Ketoconazol, Clotrimazol). Antifungicele per os sunt inutile. o Profilactic:
• tratament local cel puţin doua săptămâni evitarea factorilor favorizanti.
• PERICONDRITA PAVILIONULUI
• = inflamatie subacuta a pavilionuluiurechii ce interesează cartilajul si in
principal pericondrul.
• Etiologie:
• Idiopatica;
• Postraumatica (intepaturi, plăgi, muşcaturi, othematom);
• Postinterventii chirurgicale otice 95% bacilul Piocianic;
• Stafîlococul auriu;
• Proteus, streptococul - rar
• Factori predispozanti:diabetul zaharat.
• Simptomatologie:
• Exista doua forme:
• Pericondrita supurată clasica;
• Pericondrita seroasa (chist seros al paviliomului).
• Forma supurată:
• o Durere violenta cu iradiere spre gat sit ample;
• o Tumefactia pavilionului cu ştergerea pliurilor;
• o Tegumentul pavilionului este lucios si hyperemic;
• o Frecvent apare febra.
• Forma seroasa:
• o Afebrilitate;
• o Durere mai redusa ca intensitate decât in forma supurată.
• Diagnosticul: se stabileşte pe baza aspectului clinic.
• Evoluţie: in forma supurată evoluţia este spre fistulizare si necroza intinsa a
cartilajului.
• Tratament:
• Antibiotic conform antibiogramei;
• Incizie si drenaj după constituirea abcesului;
• In pericondrita postraumatica plaga trebuie explorata, debridata si cartilajul
devitalizat trebuie îndepărtat.
• ♦ PERICONDRITA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Apare frecvent
in cadrul pericondritei pavilionului.
• Etiologie:
• Posttraumatic;
• Postoperator;
• Asocieri microbiene (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus).
• Simptomatologie:
• Durere pulsatile la nivelul tragusului; Tragus infiltrate, tumefiat.
• Tratament:
• Antibiotic;
• La 10-12 zile după tratament antibiotic, daca simptomatologia se menţine se
practica
• rezectia ţesutului subcutanat necrozat.
• ♦ CELULITA AURICULO-TEMPORALA
• = inflamatie extensive a ţesutului cellular subcutanat din regiunea auriculo-
temporala post-traumatic (înţepături, plăgi), postinterventie chirurgicala.
• Etiologie:
• Streptococul piogen din grupul A; Staphylococcus aureus.
• Simptomatologie:
• Debut brusc printr-un eritem dureros;
• Fenomene generala: febra,frison, astenie;
• Frecvent se asociază cu limfangita si limfoadenopatie inflamatorie regional.
• Diagnosticul diferenţial:
• Erizipelul.
• Tratament:
• Antibiotic;
• Local: pansamente reci.
• ♦ ERIZIPELUL AURICULAR
• = placard de dermita a regiunii auriculare cu tendinţa extensive si fenomene
generale.
• Etiologie:
• Streptococul p hemolitic grup A;
• Foarte rar Streptococul din grupul C sau G sau Stafilococul;
• Poarta de intrare a germenilor: soluţia de continuitate a tegumentului
auricular; Frecvent la persoanele tarate (diabet zaharat, alcoolism).
• Simptomatologie:
• Debut brusc cu febra, frison, cefalee, curbatura;
• Placard roşu supradenivelat cu burelet marginal bine delimitat care se
extinde periferic;
• La nivelul placardului apar flictene cu conţinut clar sau uşor gălbui care
evoluează cu
• formarea de cruste melicerice;
• Adenopatie regionala dureroasa.
• Tratament:
• Netratat evoluează cu ulceraţii cutanate, abces, adenoflegmon, septicemia,
nefrita in focar;
• Glomerulonefrita acuta difuza, boala reumatismala după 2-3 săptămâni;
• Penicilina G 10 zile;
• Eritromicina in cazul alergiei la penicilina; Tratament antipyretic,
antiinfîamator; Local pansament cu soluţie slab antiseptic.
• HERPES ZOSTER OTICUS
• = boala infectioasa acuta determinata de virusul varicelo-zosterian
caracterizata printr-o eruptive eritemato-veziculoasa asociata cu durere vie
cu topografie radiculara unilaterala.
• Simptomatologie:
• Exista 3 forme clinice:
• Herpes zoster oticus - forma simpla;
• Herpes zoster oticus cu paralizie faciala;
• Herpes zoster oticus cu paralizie facial si tulburări cohleo-vestibulare (zona
totala Sicard).
• Diagnosticul:este clinic pe baza simptomatologiei: durere vie si eruptive
eritemato-veziculoasa la nivelul conductului auditiv extern.
• Evoluţie:
• Leziunile cutanate se vindeca in 2-4 săptămâni, dar durerea poate sa persiste
săptămâni sau luni.
• Complicaţii:
• Nevralgii persistente;
• Paralizie de facial;
• Sindrom vestibular;
• Surditate;
• Meningita;
• Encefalita.
• Tratament:
• Simptomatic, in formele simple;
• Local: pansamente uscate sau pudre calmante;
• General: antivirale: Aciclovir 800mg x 5/zi, antialgice,
antiinflamatorii.
• . TRAUMATISMELE AURICULO-MEATALE
• Frecvente in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale
• Pot fî si iatrogene postoperatorii in intervenţiile pe mastoida.
• 4 LEZIUNILE PAVILIONULUI
• Escoriatii;
• Plăgi:
• o Tăiate;
• o înţepate;
• o Transfixiante. Smulgeri:
• o Parţiale;
• o Totale.
• Tratamentul:
•
• înlăturarea cartilajului sau pericondrului necrozat;
• Sutura plăgii;
• Seroterapie antitetanica;
• Grefe tegumentare pediculate sau nepediculate;
• Epiteze in cazul lipsei totale a pavilionului.
• OTHEMATOMUL
• = colecţie sanguine intre cartilajul pavilionar si pericondm;
• Frecvent interesează fata externa a pavilionului (helix, fosa scafoida
sau intreg
• pavilionului);
• Proieminenta violacee nedureroasa;
• Produce compresiune cârtilaginoasa cu necroza acestuia;
• Evoluează spre supuratie sau pericondrita sau daca nu se infectează se
formează un
• process dur cu ştergerea reliefurilor pavilionului (ureche cu aspect
conopidiform).
• Tratament:
• Incizie si drenaj;
• Pansament compresiv 5 zile;
• Antibioticoterapie;
• Rar, rezectii fenestrate de tegument si cartilaj.
• . CORPII STRĂINI MEATALI Exista doua categorii de corpi străini
meatali:
• Endogeni: dopul de cerumen;
• Exogeni:
• Animaţi (insectele): sunt transformaţi in inanimate prin introducere in
conduct de substanţe uleioase sau eter după care se va proceda la extragerea
lor; Inanimate: vegetali: se introduce alcool absolut in conduct pentru ;i se
evita creşterea acestora in volum.
• Dopul de cerumen
• Cerumenul este constituit din nu doar din secreţiile glandelor sebacee si
ceruminoase cum se
credea ci si din scuame cornoase ce provin din epiderm, detritusuri celulare
ale aparatului pilo
• sebaceu, ale tijei sebacee si a glandelor.
• Dopul de cerumen se formează ca urmare a impiedicarii evacuării libere a
cerumenului prin
• Angulare importanta a conductului auditiv extern;
• Comprimarea cerumenului prin utilizarea port-cotonului in scop
igienic;
• Orificiu extern ingust;
• Producerea in exces a cerumenului.
• Dopul de cerumen poate fi:
• Parţial, când exista spaţiu intre do psi peretele conductului si nu există în
acest caz manifestări clinice;
• Obstruant: apare hipoacuzie de transmisie cu o scădere de auz de 15-35 dB
frecvent se insoteste de autofonie, acufene, si rar otalgie.
• Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului otoscopic sip e
simptomatologie.
• Tratamentul: ablatia dopului de cerumen:
• Lavajul auricular nu se efectuează in cazul existentei suspiciunii de
perforație timpanală
• in acest caz se utilizează pensa Hartmann, inelul Trautmann, ansa Snellen. -
Lavajul auricular
• seringa Guyon (50-100ml);
• pavilionul auricular se tractioneaza in sus si posterior;
• jetul de apa este directionat de-a lungul peretelui superior al conductului
• - aspiraţia in cazul dopului de cerumen moale.
• INFLAMATIILE URECHII MEDII
• > OTITA MEDIE SEROASA (OTITA MEDIE SERO -
MUCOASA/OTITA MUCOID A/CAT AR TUBO-TIMPANIC)
• = insuficienta tubara + hipersecretia glandelor sero-mucoase din
cavotimpan.
• ■ OTITA MEDIE SEROASA ACUTA (OTITA MEDIE CATARALA
ACUTA) = inflamatia mucoasei cavo-timpanice.
• Frecventa la copii Simptomatologie:
• Subiectiv:
• Hipoacuzie;
• Autofonie;
• Senzaţie de plenitudine auriculara;
• Acufene
• Obiectiv:
• Otoscopic: membrana timpanica mata, aspirate, hipomobila;
• Otomicroscopic: memebrana timpanica gălbui rozata cu nivel de lichid si
bule de aer,
• uşor aspirate,manerul ciocanului orizontalizat, triunghi luminos amputat sau
absent.
• Rinoscopie: deviaţii septale, creste septale, vegetaţii adenoide.
• Diagnosticul pozitiv:
• Simptomatologia;
• Examenul otomicroscopic;
• Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
• Impedansmetria: curba plata tip B.
• Diagnosticul diferenţial:
• Barotia;
• Serozitatea din casexie.
• Tratament:
• Instilatii nazale cu vasoconstrictoare (Efedrina, Nafazolina); Insuflaţii tubare
cu para Politzer 6-10 sedinte/zi; Injecţie transtimpanala cu hidrocortizon
acetat, in formele rebele; Ulterior se practica: adenoidectomie, rezectie
septala după caz.
• ■ OTITA MEDIE SEROASA CRONICA (OTITA CATARALA
CRONICA/CATAR TUBO-TIMPANIC CRONIC)
• = cronicizarea otitei medii seroase acute.
• Simptomatologie:
• o Subiectiv:
• Hipoacuzie;
• Autofonie;
• Senzaţie de plenitudine auriculara;
• Acufene. o Obiectiv:
• Otoscopic: membrana timpanica mata cenusiu-galbuie, aspirată, hipomobila;
• Otomicroscopic: membrana timpanica mata, mânerul ciocanului
orizontalizat, triunghi
• luminos amputat sau absent;
• Rinoscopie: creste sau deviaţii septale, vegetaţii adenoide, formaţiuni
tumorale de cavum
• (la persoanele in vârsta).
• Diagnosticul pozitiv:
• Simptomatologie;
• Examenul otomicroscopic;
• Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
• Impedansmetria: curba plata de tip B.
• Diagnosticul diferenţial:
• Otita seroasa simptomatica din cancerul de cavum.
• Tratament:
• Miringostomia Armstrong;
• Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;
• Antihistaminice;
• Antibioticoterapie, in cazul suprainfectiei;
• > OTITA MEDIE ADEZIVA (ATELECTEZIA CAVO-TIMPANICA) =
degenerarea atrofica a laminei proprii miringiana + insuficienta tubara.
Simptomatologie:
• o Subiectiv:
• Hipoacuzie o Obiectiv:
• Otoscopic si otomicroscopic: membrana timpanica subţire, atrofica, palida,
aderenta de
• lanţul osicular si de peretele vestibular al cavo-timpanului.
• Evoluţie:
• Lent progresiva;
• Patru stadii evolutive: o Punga de retractile
• o Retractia si aderenta membranei timpanice de apofiza descendenta a
nicovalei o Atelectazie cavo-timpanica cu membrana timpanica aderenta de
peretele vestibular o Otita medie adeziva in care membrana timpanica este
aderenta de lanţul osicular
• Tratament:
• • In forme uşoare sau incipiente:
Instilatii nazale cu vasoconstrictoare,
Insuflaţii tubare,
• Injecţie transtimpanala, Drenaj diabolo in scop aerator.
• • In faze avansate (otita medie adeziva + colesteatom):
• Aticotomie sau chiar mastoidectomie pentru a ameliora aerarea urechii medii
Protezare auditiva, in caz de eşec terapeutic.
• OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA
• = inflamatie cronica a mucoasei urechii medii (> 3 luni de la debut)
• Clasificare:
• A. Otita medie supurată cronica simpla;
• B. Otita medie supurată cronica propriu-zisa.
• > OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA SIMPLA
(MEZOTIMPANITA/OTOREE
• BENIGNA/OTITA MEDIE MUCOPURULENTA)
• = otoree purulenta + perforaţie timpanica central
• Etiologic:
• Cauze de vecinătate: obstrucţie tubara, nazala, rinofaringiana; Cause
generale: deficit imunitar, alergia, malnutritie protein-calorica; Factori
favorizanti: poluarea, condiţiile de mediu, condiţiile de igiene.
• Patogenie:
• Obstrucţie tubara
• incetarea ventilaţiei casei timpanului
• opresiune negativa la acest nivel
• vasodilatatie
• transudat
• exudat
• leziuni inflamatorii,
• perforaţia membranei timpanice.
• Anatomie patologica:
• Macroscoplc: prin perforaţia membranei timpanice se observa ingrosarea
mucosei cavităţii timpanice, acoperita de un strat de puroi mucofîlant,
strălucitor, NEFETID.
• Microscopic: epiteliul este intact, cel mai frecvent, microchiste in
stratul subepitelial
• Simptomatologia:
• • Subiectiv:
• o Săraca in simptome subiective
• o In faza de acutizare: jena locala, senzaţie de greutate in hemicraniu de
partea urechii afectate, hipoacuzie.
• • Obiectiv:
• o Otoree cronica cu intermitente; o Otomicroscopic:
• perforaţie antero-inferioara nemarginala (mezotimpanala),
• poate cuprinde întreaga membrana timpanica, dar respecta cadrul osos
al inserţiei
acesteia,
• marginile perforaţiei sunt libere cicatriciale, uneori congestive acoperite de
granulaţii si
• polipi,
• restul membranei timpanice este cenuşiu, fara reflexe, uneori cu placi
calcare.
• Diagnostic pozitiv:
• anamneză;
• simptomatologia;
• audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
• radiologie aspect sclero-eburnat al mastoidei.
• Diagnostic diferenţial:
• otita externa furunculoasa si difuza; otita medie acuta;
• otita medie supurată cronica propriu-zisa; otita cronica tuberculoasa.
• Evoluţie:
• persistenata otoreei cu perioade variabile de timp de remisiune (un an sau
mai mult); rar: otita fibroadeziva sau timpanoscleroza.
• Complicaţii:
• excepţionale, daca excludem evoluţia spre forma osteitica; otita externa
circumscrisa (furunculul), difuza; edem de conduct auditiv extern; erizipelul
auricular; micoza auriculara.
• Tratament:
• simptomatic: are drept scop: oprirea supuratiei; suprimarea leziunilor osoase.
• patogenic: are drept scop: înlăturarea cauzelor nazo-faringiene generatoare
ale afecţiunii.
• Prognostic:
• benign;
• nu da niciodată complicaţii endocraniene ameninţătoare de viata;
• funcţia auditiva este moderat afectata.
• > OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA PROPRIU-ZISA
(OTOREE PURULENTA)
• = forma osteitica a otitei medii supurate cronice cu evoluţie insidioasa,
simptomatologie puţin caracteristica pe fondul căreia apar brusc complicaţii
grave care pun viata in pericol si necesita rezolvare chirurgicala.
• Etiopatogenie:
• Obstrucţia tubara;
• - Poate fi continuarea unei otite medii supurate acute din copilărie sau
poate sa apară sub
forma cronica de la inceput (cel mai frecvent).
• Anatomie-patologica:
• Osteita:
• Parietala (pereţii casei timpanului);
• Osiculara (frecvent nicovala).
• Ţesut fongos = ţesut de granulatie cu inflamatie intensa si importante
dilataţii vasculare dispus in mase vegetante;
• Polipul auricular alcătuit din ţesut de granulatie, pediculat inserat pe o zona
osteitica, fixat parietal sau pe osisoare;
• O leziune frecvent întâlnită: colesteatomul = formaţiune tumorala albicioasa,
moale, constituit din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de
ceapa), acoperit la periferie de o membrana epiteliala de tip pavimentos
malpighian constituind matricea. Mijlocul este format dintr-o masa purulenta
galben-cenusie conţinând cristale de colesterina si detritusuri celulare cu
miros fetid.
• > OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA PROPRIU-ZISA
(OTOREE PURULENTA)
• = forma osteitica a otitei medii supurate cronice cu evoluţie insidioasa,
simptomatologie puţin caracteristica pe fondul căreia apar brusc complicaţii
grave care pun viata in pericol si necesita rezolvare chirurgicala.
• Etiopatogenie:
• Obstrucţia tubara;
• - Poate fi continuarea unei otite medii supurate acute din copilărie sau
poate sa apară sub
forma cronica de la inceput (cel mai frecvent).
• Anatomie-patologica:
• Osteita:
• Parietala (pereţii casei timpanului);
• Osiculara (frecvent nicovala).
• Ţesut fongos = ţesut de granulatie cu inflamatie intensa si importante
dilataţii vasculare dispus in mase vegetante;
• Polipul auricular alcătuit din ţesut de granulatie, pediculat inserat pe o zona
osteitica, fixat parietal sau pe osisoare;
• O leziune frecvent întâlnită: colesteatomul = formaţiune tumorala albicioasa,
moale, constituit din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de
ceapa), acoperit la periferie de o membrana epiteliala de tip pavimentos
malpighian constituind matricea. Mijlocul este format dintr-o masa purulenta
 galben-cenusie conţinând cristale de colesterina si detritusuri celulare cu
miros fetid.
• Simptomatologie:
• Subiectiv: durere loco-regionala ca o senzaţie de greutate si apăsare, frecvent
noaptea,
• otoree purulenta. • Obiectiv:
• puroi in conductul auditiv extern albicios, cremos, grunjos, roşu
sangvinolent murdar, totdeauna FETID;
• Flora bacteriana este mixta (streptococ, stafilococ, pneumococ,
enterococ, anaerobi);
• Otomicroscopic:
• o perforaţia este marginala, de obicei,
• o la nivelul membranei Schrapnell (aticita),
• o antero-superior,
• o postero-superior, frecvent,
• o duble.
• Evoluţia:
• se poate vindeca spontan;
• vindecarea se realizează prin sechele cicatriciale: retractil timpanice,
perforaţii,
• modificări la nivelul lanţului osicular;
• complicaţii endocraniene care pot periclita viata.
• Complicaţii:
• • locale:
• Osteita;
• osisoarelor;
• pereţi casa timpan;
• regiunea antro-aticala;
• celule antro-mastoidiene
• polipi;
• colesteatom.
• • De vecinătate:
• - Tumefierea regiunii mastoidiene;
Paralizii faciale;
• Semne de labirintita;
• Tromboza sinuso-jugulara;
• Meningita otica;
• Abces cerebral.
• Tratament:
• Conservator: medical când nu exista complicaţii, polipi, colesteatom si când
exista o
• larga perforaţie pentru drenaj si obligatoriu control continuu otoscopic.
• Chirurgical.
• Prognostic:
• Rezervat;
• Daca procesul otic a cuprins ambele urechi exista riscul de cofoza.
• > OTOMASTOIDITA ACUTA
• = osteita celulelor otomastoidiene ± exudat purulent la nivelul mastoidei.
• complicaţie a unui proces inflamator acut al urechii medii.
• Reacţie mastoidiana=inflamatia mucoasei mastoidiene insotita de exudat
purulent, dar
• fara focare osteitice.
• Exista doua forme:
• Secundara: se instalează la 2-3saptamani de la debutul otitei acute, cel mai
frecvent;
• Primara: debut simultan cu al otitei acute.
• Epidemiologie:
• afecţiune rara in era antibioticelor;
• ambele sexe;
• la toate vârstele, dar in principal la copii (47% din otomastoiditele acute apar
la sugari); frecvent bilaterala.
• Etioloşie:
• frecvent: pneumococul si streptococul p hemolitic;
• rar Haemophilus influenza;
• mycobacterii (M. tuberculosis, M. avis); Staphylococcus;
• Klebsiella pneumonia;
• Escherichia coli;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Bacteroides.
• Patogenie:
• Virulenta microbiana: streptococul, pneumococul au caracter osteofil;
• Structura mastoidei: bine pneumatizata facilitează propagarea procesului
supurativ;
• Retentia exudatului purulent;
• Terenul pacientului;
• Factorul climatic (clima rece, umeda);
• Propagarea infecţiei pe cale vasculara;
• Insamantare directa postraumatica.
• Anatomie-patologica:
• hiperemia si edemul mucoasei si periostului—îngustarea aditusului +
tulburări de ventilaţie a mastoidei—»exudat seros dar nu exista leziuni
osteitice, iar sub tratament-^restitutio ad integrum
• Persistenta inflamatiei, vasodilatatia, acumularea secreţiilor purulente—
Hromboze vasculare, staza, acidoza locala—-KÎemineralizarea septurilor
osoase.
• Simptomatologie:
• • Subiectiv:- Debut: lent, progresiv, excepţional debutul este brusc;
• După 2-3 săptămâni de la debutul otitei medii acute se instalează otoreea
Durerea:
• Retroauriculara cu iradiere spre vertex, regiunea temporala, occipitala,
orbito-dentara.
• Pulsatila;
• Exacerbare nocturna;
• însoţita de hemicranie si insomnie;
• ± torticolis
• Febra 38-39°;
• Stare generala alterata; Uneori:
• Durere de mica intensitate;
• Sub febrilitate;
• Stare generala uşor modificata.
• • Obiectiv:
• Ţesuturile retroauriculare sunt îndemne sau impastate;
• Modificare de culoare a tegumentelor;
• Tumefactie dureroasa a regiunii retroauriculare cu împingerea inainte si in
afara a
• pavilionului auricular (abces mastoidian subperiostal);
• Otomicroscopic:
• o Secreţii purulente vâscoase abundente, galben verzui, sau brune, care se
refac uşor
• după aspiraţie;
• o Membrana timpanica rosu-turgescent, îngroşata, infiltrata, fara
repere, ± perforaţie cu sediu si mărimea variabile, margini granuloase
prin care se exteriorizează secreţii purulente sincron cu pulsul;
• o Frecvent perforaţia este nedecliva, de dimensiuni mici îngreunând
drenajul urechii medii.
• Paraclinic: semene de inflamatie acuta: leucocitoza (neutrofilie) si VSH
crescut.
• Diagnosticul pozitiv:
• Anamneză;
• Examenul clinic local si general;
• Examenul radiologie.
• Diagnosticul diferenţial:
• Inflamaţii ale urechii externe;
• Adenita supurată retroauriculara;
• Morbul Pott;
• Algii occipitale si auriculare din spondiloza cervicala.
• Complicaţii:
• - Loco-regionale:
• o Paralizie faciala;
• o Labirintita;
• o Tromboflebite sinuso-jugulare;
• o Meningite otogene;
• o Abcese epidurale sau cerebrale.
• Tratament:
• - Chirurgical: antrocelulotomie (antromastoidectomia).
• Prognosticul depinde de agentul etiologic incriminat, de momentul
debutului, tratamentul efectuat, complicaţiile apărute.
• OTOMASTOIDITA SUPURATĂ CRONICA
• = leziuni osteitice, osteonecroza septica, granuloame inflamatorii sau
hiperplazie inflamatorie difuza sau colesteatom care interesează regiunea
antromastoidiana.
• Poate fi o complicaţie a unei otite medii supurate;
• Poate fi o cronicizare a unei otomastoidite acute.
• Etiologic:
• Germeni banali: Pseudomonas aeruginosa, colibacili, mai frecvenţi. Factori
favorizând:
• Persoane tarate (diabet zaharat, TBC, teren hipoproteic etc);
• Condiţii socio-economice precare;
• Precaritatea asistentei medicale;
• Anatomie-patologica:
• Congestie, edem, infiltrat inflamator al mucoasei;
• Leziuni osoase: osteita, osteonecroza, granuloma, colesteatom.
• Forme clinice:
• Otomastoidita cronica osifianta (dispare complet celularitatea mastoidei);
• Otomastoidita cronica pseudotumorala (proces granulomatos hiperplastic);
• Simptomatologie:
• o Subiectiv:
• Otoree purulenta sau piosangvinolenta fetida, care se reface imediat după
aspiraţie;
 • - Perforaţie miringiana (inShrapnell sau postero-superior);
• - Hipoacuzie de transmisie sau mixta;
o Obiectiv:
• Imagistic (radiografii sau tomografii): leziuni de osteoliza, osteonecroza,
geode si sechestre osoase;
• Proba terapeutica: lipsa de răspuns la tratamentul medicamentos local.

• Diagnostic pozitiv:
• Anamneză; Simptomatologie;
• - Imagistic;
Proba terapeutica.
• Diagnosticul diferenţial:
• Otita medie supurată cronica; Tumori ale urechii medii; Granulomatoza
Wegener; Osteita polipoasa si colesteatomatoasa.
• Evoluţie: silenţioasa: otoree purulenta sau piosangvinolenta, hipoacuzie,
acufene.
• Reacutizarea sau complicaţiile modifica simptomatologia.
• Tratament:
• Obligatoriu chirurgical: evidare timpanomastoidiana.

Curs 7

• Anatomia nasului
• Nasul reprezintă partea superioară a căilor respiratorii, mucoasa nazală fiind
prima care intră în contact cu modificările aerului inspirat.
• Nasul, situat în porţiunea mediană a masivului facial, este constituit din
piramida nazală şi fosele nazale.
• Nasul comunică cu sinusurile paranazale care sunt nişte cavităţi pneumatice
a căror mucoasă o continuă pe cea a foselor nazale.
• Limitele regiunii nazale sunt:
• superior - depresiunea subglabelară ce corespunde suturii fronto-nazale;
• inferior - linia care trece prin marginea posterioară a părţii mobile a septului
nazal şi a orificiilor narinare;
• lateral - de o parte şi de cealaltă - şanţurile nazo-palpeerale care se continuă
cu cele nazogeniene.
• 2.1. Piramida nazală
• Este o proeminenţă situată pe linia mediană a feţei, având rol de protecție a
foselor nazale dar şi rol estetic în fizionomia caracteristică fiecărui îndivid.
Datorită proeminenţei sale, poate fi frecvent sediul unor traumatisme.
• Are o formă triunghiulară cu o bază situată inferior, un vârf, două fețe
laterale şi trei margini. Baza prezintă două orificii narinare, despărţite de
subcloazon,
• Rădăcin nasului este separată de regiunea frontală prin şanţul nazo-frontal
• Cele două feţe laterale prezintă o porţiune superioară fixă și o porţiune
inferioară mobilă - aripa nasului.
• Piramida nazală are două margini laterale care corespund șanțurilor
nazopalpebral şi nazogenian şi o margine anterioară, comună, care formează
dorsul nasului (dorsum nasi) şi care se întinde de la rădăcina nasului până la
vârful acestuia.
• Scheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoasă şi una fibro-
cartilaginoasă.
• Scheletul osos al piramidei nazale este format din: •
• oasele proprii nazale;
• apofiza ascendentă (frontală) a maxilarului superior;
• spina nazală a frontalului.
• Oasele proprii nazale, în număr de două, sunt lame ososase de formă
patrulateră,. mici şi relativ subţiri, dar rezistente.
• Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.
• Oasele proprii nazale se articulează:
• între ele pe linia mediană, formând împreună o streaşină cu curbura în
jos şi înapoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrând în
contact cu septul nazal;
• superior, cu spina nazală a frontalului;
• lateral cu apofiza frontală a maxilarului.
• Faţa anterioară a oaselor proprii nazale este concavă în sens vertical iar cea
posterioară face parte din cavitatea nazală şi prezintă şanţul etmoidal (sulcus
etmoidalis).
• Marginea inferioară, delimitează pe scheletul fără părţi moi, împreună cu
incizura nazala a maxilei, apertura piriformă a cavităţilor nazale. împreună
cu părţile moi, marginile inferioare a oaselor proprii nazale intră în contact
cu marginile superioare ale cartilajelor nazale laterale.
• Marginile superioare se articulează cu porţiunea nazală a frontalului, cele
laterale cu procesul frontal al maxilei iar marginile mediale se articulează cu
osul nazal de partea opusă iar superior cu spina nazală a frontalului.
• Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din:
• cartilajele laterale;
• cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare).
• Cartilajele laterale sunt în număr de două şi au formă triunghiulară. Ele sunt
• aşezate simetric de fiecare parte a liniei mediane.
• Marginile mediale ale cartilajelor laterale intră în contact cu porţiunea
superioară a cartilajului septal iar marginile superioare sunt strâns unite cu
marginile inferioare ale oaselor proprii nazale. Marginile care privesc lateral
şi în jos sunt unite cu cartilajele alare printr-un ţesut fibros.
• Cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare) sunt în număr de două,
simetrice şi au forma unui jgheab cu deschidere posterioară.
• Partea externă (lateral crus) a cartilajului alar formează scheletul cartilaginos
al părţii anterioare a aripii nazale. Marginea posterioară a cartilajului alar
este unită de apofiza frontală a osului maxilar prin ţesut fibros.
• Partea medială a cartilajului alar (medial crus) este recurbată înapoi şi
piesele respective din dreapta şi stânga se apropie între ele pe linia mediană,
formând subcloazonul septal (columela). Subcloazonul este unit printr-un
ţesut fibros # de marginea inferioară a cartilajului septal.
• Scheletul osteo-cartilaginos este acoperit de planul muscular format din
• muşchii nazali care contribuie la mimica feţei:
• muşchiul procerus (sau piramidal al nasului), situat la rădăcina
nasului;
• muşchiul nazal (cu fasciculele transversale la nivelul porţiunii
medii a piramidei şi alare la nivelul aripilor nasului);
• muşchiul ridicător al buzei superioare;
• muşchiul ridicător al aripii nasului, situat la nivelul şanţului
nazo-genian.
• Următorul plan este cel subcutanat, alcătuit dintr-o pătură de ţesut conjunctiv
lax, slab reprezentat, mai ales în partea inferioară. Planul subcutanat este
acoperit de piele care este groasă şi mobilă la nivelul rădăcinii şi dosului
nasului şi subţire şi aderentă la nivelul aripilor nazale. Pielea conţine fire de
păr foarte fine şi scurte, numeroase glande sebacee şi sudoripare
• Vestibulul nazal reprezintă partea cea mai anterioară şi inferioară a
foselor nazale, având aspectul unui conduct cu direcţie verticală, uşor turtit
lateral şi cu o înălţime de aproximativ 15 mm.
• Vestibulul nazal corespunde spaţiului din dreptul aripii nasului şi se întinde
de la orificiul narinar situat la baza nasului extern până la o creastă curbă,
pragul nazal (limen naşi). Este acoperit de piele care prezintă vibrizi
(firişoare de păr), glande sebacee şi sudoripare şi în parte de mucoasă nazală.
-
• Limen naşi delimitează fosele nazale prorpiu-zise de vestibulul nazal.
• b. Fosele nazale propriu-zise se întind de la limen naşi până la choane
şi au o direcţie orizontală.
• Fiecare fosă nazală propriu-zisă prezintă şase pereţi (superior, inferior,
anterior, posterior, extern, intern).
• Peretele superior al fosei nazale (bolta cavităţii nazale) este format din:
• osul frontal (în partea anterioară);
• lama ciuruită a etmoidului (în partea posterioară).
• Peretele inferior al fosei nazale (planşeul fosei nazale) este alcătuit din
palatul dur care separă cavitatea nazală de cea bucală. Acest perete este
orizontal, neted şi larg şi este format din:
• apofiza palatină a maxilarului;
• lama orizontală a osului palatin.
• Peretele anterior se formează prin unirea pereţilor intern şi extern şi are
raport cu piramida nazală.
• Peretele posterior al fosei nazale este format din:
• corpul sfenoidului, în partea superioară;
• în partea inferioară comunică cu rinofaringele prin orificiul choanal.
• Peretele extern al fosei nazale este anfractuos şi prezintă trei proeminenţe
• longitudinale suprapuse numite, în ordinea apariţiei spaţiale:
• cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat;
• cornetele mijlociu şi superior care aparţin etmoidului.
• Fiecare cornet prezintă o porţiune anterioară mai voluminoasă numită cap şi
o porţiune posterioară mai efilată numită coadă. Sub fiecare cornet există
câte un şanţ denumit meat.
• În meatul inferior (delimitat între podeaua fosei nazale şi cornetul inferior)
se deschide canalul lacrimo-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului
inferior).
• În meatul mijlociu (delimitat între cornetele inferior şi mijlociu) se deschid
sinusurile anterioare ale feţei (sinusul frontal în partea anterioară, sinusul
maxilar în cea posterioară şi celulele etmoidale anterioare între cele două
ostiumuri).
• În meatul superior (delimitat între cornetele nazale mijlociu şi superior) se
deschid sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare).
• Peretele intern corespunde septului nazal. Partea anterioară a septului este
suplă şi mobilă, formată din ţesut membranos şi corespunde subcloazonului..
apoi urmează septul cartilaginos format din cartilajul pătrat, care se
insinuează între componentele
• Septul nazal osos este format din:
• lama perpendiculară a etmoidului situată postero-superior;
• vomerul, situat postero-inferior
• Mucoasa nazală este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric,
ciliat. Deci'cea.mai mare parte a foselor nazale este căptuşită de o mucoasă
de tip respirator. Glandele seroase şi mucoase din corion, alături de celulele
mucoase caliciforme, formează stratul de mucus de la suprafaţa epiteliului şi
 contribuie la producerea unei cantităţi mari de lichid necesar saturării unui
volum de 15.000 litri de aer inspirat în 24 de ore.
• Mucoasa olfactivă se găseşte în partea superioară a fosei nazale pe o
întindere
• de circa 25 mm2, ocupând partea mijlocie a peretelui superior al fosei,
cornetul superior şi porţiunea corespunzătoare a septului nazal. Are o
culoare galbenă iar epiteliul mucoasei olfactive prezintă trei tipuri de celule
(bazale, de susţinere şi senzoriale). Axonii celulelor bipolare din mucoasa
olfactivă străbat lama ciuruită a etmoidului şi fac sinapsă în bulbul olfactiv
cu deutoneuronul căii olfactive.
• . Sinusul maxilar
• Sinusul maxilar (antrul Highmore), cel mai mare dintre sinusurile feţei, este
săpat în grosimea maxilarului superior şi are o capacitate care variază între 5
- 20 cm3 Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: înălţime circa 3,5
cm; lăţime 2,5 cm; lungime (direcţie antero-posterioară) 3,2 cm. Poate ti
prezent sub o formă rudimentară la naştere, pneuniatizarea sa fiind realizată
în jurul vârstei de 4 ani. Prezintă şase pereţi.
• Peretele superior al sinusului maxilar este subţire, uneori dehiscent şi
cuprinde în grosimea sa nervul şi vasele suborbitare. Acest perete
corespunde planşeului orbitei.
• Peretele medial al sinusului maxilar este mai gros în partea inferioară şi
mai suţire în sus, spre inserţia cornetului inferior şi spre partea mijlocie a
peretelui. Acest perete îl desparte de fosa nazală şi în partea superioară
prezintă deschiderea sinusului în meatul mijlociu (ostiumul sinusal).
Ostiumul maxilar se deschide în partea posterioară hiatusului semilujiar din
meatul mijlociu.
• Peretele inferior al sinusului maxilar este un şanţ scobit în procesul
alveolar al maxilarului în care proemină relieful rădăcinilor dentare premolar
II şi molar I superior. Al doilea premolar şi primul molar superior prezintă
raporturi constante cu planşeul sinuzal.
• Peretele lateral corespunde fosei infratemporale.
• Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare şi conţine în grosimea sa
gaura infraorbitară cu nervul infraorbitar. Este peretele de abord chirurgical
(fosa canină).
• Peretele posterior corespunde fosei pterigopalatine care conţine artera
rnaxilară, ramura maxilară a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin şi
plexul venos pterigoidian.
• Vascularizaţia este asigurată de arterele si venele dentare superioare si
sfenoidale.
• Inervaţia este asigurată de ramuri din nervul maxilar superior( nervul dentar
postero-superior).
• Sinusul frontal
• Sinusurile frontale, în număr de două, sunt cavităţi săpate în grosimea osului
frontal, fiind despărţite între ele printr-un sept osos subţire. Fiecare sinus
frontal poate fi compartimentat la rândul său. Cele două sinusuri frontale
sunt, uneori, inegale (septul osos poate lipsi sau nu este situat median).
• Sinusurile frontale sunt în strânsă legătură cu celulele etmoidale anterioare
(reprezintă de fapt o continuare a lor între cele două tăblii ale osului frontal).
• Peretele anterior al sinusului frontal este cel mai gros (grosime medie de 4
mm) şi este format din os diploic.
• Peretele posterior este mai subţire (1-3 mm) şi este format din os compact.
Acest perete are raporturi importante cu meningele, cu sinusul longitudinal
şi cu partea anterioară a lobului frontal al emisferelor cerebrale.
• Peretele intern este alcătuit din septul intersinuzal.
• Peretele inferior constituie tavanul orbitei (în sinusurile mai mari).
• Baza (planşeul sinusului frontal) are raport direct cu celulele etmoidale
anterioare subiacente.
• Sinusul frontal se deschide în partea internă a peretelui inferior, în canalul
fronto-nazal, care drenează la nivelul porţiunii anterioare a meatului
mijlociu.
• Vascularizaţia sinusului frontal
• Arterele provin din artera etmoidală anterioară iar venele mucoasei sinusului
prezintă anastomoze cu venele pielii regiunii frontale, cu venele orbitare şi
cele endocraniene.
• Inervaţia este dată de ramuri din nervul supraorbitar.
• . Labirintul etmoidal
• Celulele etmoidale se află în grosimea maselor laterale etmoidale şi
formează un complex de mici sinusuri, fiind comparate datorită arhitecturii
lor, cu un fagure de miere.
• Fiecare masă etmoidală este aşezată între fosa nazală şi orbită şi este
prezentă încă de la naştere.
• Numărul celulelor etmoidale este cuprins între 4-5 până la 15 iar capacitatea
poate fi de 2-3 ml.
• Partea anterioară a labirintului etmoidal are raport superior cu planşeuj
sinusului frontal iar partea posterioară are raport cu sinusul maxilar situat
inferior şi cu sinusul sfenoidal situat posterior. Uiia sau mai multe celule
etmoidale posterioare se află în imediata vecinătate a nervului optic (astfel se
pot explica nevritele retrobulbare).Lateral, lamina papyraceea desparte
 celulele etmoidale de orbită.Medial, etmoidul are raport cu cornetele
mijlociu şi superior.
• Celulele etmoidale se deschid în fosa nazală prin canale scurte de drenaj
separate sau reunite câte 2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se
deschid în meatul mijlociu iar cele posterioare se deschid în meatul superior
şi meatul al patrulea (când există).
• Celulele etmoidale anterioare sunt în număr de 2 - 8 iar cele posterioare în
număr de 3 - 5.
• Vascularizaţia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine,
etmoidale anterioare şi posterioare.
• Inervaţia - este dată de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul
anterior) şi ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).
• . Sinusul sfenoidal
• Sinusul sfenoidal este săpat în corpul sfenoidului
• Sinusurile sfenoide sunt în număr de două şi sunt situate înapoia foselor
nazale, înaintea apofîzei bazilare a occipitalului şi deasupra rinofaringelui.
• Capacitatea medie este de 7-8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului
sfenoid sunt: lăţime 2,5 cm; înălţime 3 cm; adâncime 2 cm.
• Deşi este dezvoltat la vârsta de 7 ani, continuă să crească în volum până la
pubertate. Prezintă şase pereţi.
• Peretele anterior prezintă o parte etmoidală (în raport cu partea posterioară a
labirintului etmoidal) şi o parte nazală liberă (porţiunea posterioară a
peretelui superior al fosei nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal
se află la nivelul peretelui anterior (în partea superioară şi laterală a porţiunii
nazale, imediat înapoia cornetului superior, în meatul superior.
• Peretele posterior are raport cu conţinutul fosei cerebrale posterioare.
• Peretele superior (alcătuit din os compact) are raporturi cu hipofîza din şaua
turcească, cu chiasma optică cu bandeleta olfactivă şi partea antero-intemă a
lobului frontal.
• Peretele inferior este cel mai gros şi este în raport cu bolta rinofaringelui.
• Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.
• Peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul căruia
trec artera carotidă internă, nervii motori III, IV, VI şi primele două rădăcini
ale trigerrienului - nervul oftalmic şi maxilar).
•
• Funcţiile nasului sunt reprezentate de:
• funcţia respiratorie;
• funcţia olfactivă;
• funcţia de apărare (de protecţie);
• funcţia fonatorie;
• funcţia neuroreflexă;
• funcţia estetică.
• a). Funcţia respiratorie constă în pregătirea aerului pentru inspiraţie. Aerul
respirator se scurge prin etajul respirator al fosei nazale cuprins între
planşeul fosei nazale şi marginea liberă a cornetului mijlociu.
• Aerul inspirat suferă trei procese fizice:
• încălzire;
• umidificare;
• purificare / filtrare.
• Aceste procese se realizează, la rândul lor prin:
• funcţia ciliară;
• funcţia secretorie;
• funcţia vasculo-calorică.
• Funcţia ciliară asigură purificarea aerului inspirat prin:
• celulele cu cili vibratili care stabilesc în cavitatea nazală un curent vibrator
ondulatoriu de eliminare al impurităţilor.
• stratul mucos de pe mucoasa pituitară, prin înglobarea particulelor străine şi
a prezentării proprietăţilor bacteriostatice;
• vibrizii vestibulari;
• reţeaua limfatică bogată;
• Pentru 2/3 anterioare ale fosei nazale, cilii se deplasează dinapoi-înainte,
proiectând impurităţile spre narine iar pentru 1/3 posterioară, cilii se mişcă
dinainte- înapoi, dirijând impurităţile spre cavum. Acţiunea cililor de a
îndepărta impurităţile este ajutată de direcţia coloanei de aer inspirator şi
expirator sau spontan, prin strănut.
• Functia secretorie asigură umidificarea şi purificarea aerului inspirat prin
secreţia glandelor mucoase, celulelor caliciforme şi a transsudatului mucos.
Este asigurată astfel pelicula de rnucus necesară funcţiei ciliare.
• Aerul inspirat este umidifiat prin contactul cu stratul de mucus. Rol în
umectarea aerului inspirat are şi secreţia lacrimală care se elimină prin
canalul lacrimo-nazal şi care conţine lizozim (acţiune bacteriostatică).
Hipersecreţia de mucus are rol în îndepărtarea corpilor străini prin
aglutinarea lor în pulberile de aer.
• Funcţia vasculo-calorică asigură încălzirea şi reglarea debitului de aer
inspirat prin variaţiile de umplere ale ţesutului venos erectil. Se produce
astfel creşterea suprafeţei de contact cu aerul inspirat şi deci, o suprafaţă mai
mare de evaporare şi iradiere a căldurii.
• încălzirea şi umidifierea aerului inspirat se realizează la nivelul zonelor de
contact cu mucoasa nazală, mai ales în zona cornetului inferior, a cărui
structură de tip lacuri sanguine favorizează eliberarea de căldură.
• Transferul de căldură la nivelul foselor nazale se realizează prin trei
fenomene: conducţie, convecţie şi radiaţie.
• b). Funcţia olfactivă se realizează cu ajutorul mucoasei olfactive.
• Curentul de aer este dirijat în etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu, în
timpul expirului sau al unui inspir forţat.
• Olfacţia la om deţine rolul principal în alimentaţie (savoarea alimentelor se
percepe de fapt prin miros, declanşând reflexe digestive, gastro-secretorii
pozitive sau negative).
• Olfacţia este mai scăzută la copii (datorită unei pigmentaţii mai reduse a
mucoasei olfactive) şi la bătrâni (datorită unui proces de atrofie a
elementelor nervoase).
• între miros şi gust există o fină interrelaţie (pierderea mirosului poate duce la
scăderea senzaţiei gustative).
• c). Funcţia de apărare (de protecţie);
• Protecţia mecanică se realizează prin reflexul de strănut.
• Protecţia bacteriologică se realizează prin lizozim, prezent în fosele nazale
din lacrimile drenate prin canalul lacrimo-nazal.
• Protecţia imunologică se realizează cu ajutorul imuhoglobulinelor tip A
secretor prezente la suprafaţa mucoasei.
• d). Funcţia fonatorie a foselor nazale
• Fosele nazale au un rol de cavitate de rezonanţă, ca şi cavitatea bucală.
Eficienţa foselor naziale este mai evidentă pentru sunetele cu frecvenţă
joasă.
• Argumentele care demonstrează rolul foselor nazale în fonaţie sunt
reprezentate de modificările calităţilor vocii în afecţiunile nazale. In cazul
obstrucţiei nazale, coloana de aer este redusă, emisia sonoră având caracterul
unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dacă prin fosele nazale trece o
coloană de aer mult prea mare, apare rinolalia deschisă.
• e). Funcţia neuroreflexă:
• reflexul de strănut;
• reflexul tusigen;
• reflexul nazo-laringian;
• reflexele nazo-pulmonare;
• reflexele nazo-cardiace.
• f). Funcţia estetică este o funcţie importantă pentru integrarea socială a
individului. Existenţa unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice şi
sociale importante.
• Funcţiile sinusurilor paranazale sunt următoarele:
• rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in
condiţionarea aerului inspirat);
• rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamentală de apărare a
mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcţia mişcării cililor care se
face dinspre cavitatea sinusală spre ostium;
• rol de ventilaţie - ventilarea sinusurilor se realizează prin intermediul
ostiumurilor; pătrunderea aerului respirator în sinus permite efectuarea unor
schimburi gazoase transmucoase;
• cavităţi de rezonanţă în timpul fonaţiei- rol în stabilirea proprietăţilor
vocii (o serie de sunete armonice ale vocii au rezonanţă sau se
• " amplifică la profesioniştii vocali- tenori);
• protecţia mecanică a structurilor nervoase cranio-faciale;
• creşterea ariei olfactive;
• reducerea greutăţii craniului;
• uşurarea înaintării craniului în apă.
•
• d). Funcţia fonatorie a foselor nazale
• Fosele nazale au un rol de cavitate de rezonanţă, ca şi cavitatea bucală.
Eficienţa foselor naziale este mai evidentă pentru sunetele cu frecvenţă
joasă.
• Argumentele care demonstrează rolul foselor nazale în fonaţie sunt
reprezentate de modificările calităţilor vocii în afecţiunile nazale. In cazul
obstrucţiei nazale, coloana de aer este redusă, emisia sonoră având caracterul
unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dacă prin fosele nazale trece o
coloană de aer mult prea mare, apare rinolalia deschisă.
• e). Funcţia neuroreflexă:
• reflexul de strănut;
• reflexul tusigen;
• reflexul nazo-laringian;
• reflexele nazo-pulmonare;
• reflexele nazo-cardiace.
• f). Funcţia estetică este o funcţie importantă pentru integrarea socială a
individului. Existenţa unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice şi
sociale importante.
• Funcţiile sinusurilor paranazale sunt următoarele:
• rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in
condiţionarea aerului inspirat);
• rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamentală de apărare a
mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcţia mişcării cililor care se
face dinspre cavitatea sinusală spre ostium;
• rol de ventilaţie - ventilarea sinusurilor se realizează prin intermediul
ostiumurilor; pătrunderea aerului respirator în sinus permite efectuarea unor
schimburi gazoase transmucoase;
• cavităţi de rezonanţă în timpul fonaţiei- rol în stabilirea proprietăţilor
vocii (o serie de sunete armonice ale vocii au rezonanţă sau se
• " amplifică la profesioniştii vocali- tenori);
• protecţia mecanică a structurilor nervoase cranio-faciale;
• creşterea ariei olfactive;
• reducerea greutăţii craniului;
• uşurarea înaintării craniului în apă.
•
• Fracturile piramidei nazale
• Oasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele
faciale.
• Simptomatologia fracturilor piramidei nazale
• Clinic:
• Durere la nivelul piramidei nazale;
• Semne ale Şocului traumatic/ hemoragie;
• Semne de afectare neurologică (asocierea traumatismelor cranio-
cerebrale:comoţie sau contuzie cerebrală);
• Epistaxis;
• Obstrucţie nazală (prin hematom septal sau înfundări ale piramidei);
• Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).
• La inspecţie:
• edematierea părţilor moi;
• echimoze palpebrale şi conjunctivale;
• deformarea şi deplasarea piramidei nazale.
• La palpare
• crepitaţii osoase la palparea piramidei nazale;
• mobilitatea anormală a piramidei (semn cert de fractură);
• rareori emfizem subcutanat.
• Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic.
• Pentru piramidă se va face o radiografie de fata/ profil. Pentru traumatismele
cranio-
• cerebrale asociate se pot face radiografii de craniu - de faţa/ profil; CT
craniu.
• Tratamentul fracturilor piramidei nazale
• în fracturile cu deplasare laterală, redresarea digitală trebuie făcută cât mai
precoce. In primele ore după accident, redresarea nu este dureroasă.
• In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala
se face la copii si pentru cazurile de fracturi deschise).
• Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei
nazale, prin aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu
policele, împingând nasul dinspre partea deviată spre partea opusă, trecând
cu 1 - 2 mm de linia mediană; apoi fixarea ei printr-o placa metalica,
ancorarea de de regiunea frontala/jugala prin benzi de leucoplast.
• Pentru fracturile cu înfundare se va introduce o pensă dreaptă în fosă şi se va
împinge spre exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica
energic fragmentele osoase fracturate, deplasate.
• Pentru contenţie interna se va efectua tamponament nazal anterior bilateral,
menţinut 48- 72 ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face
o contenţie externa( atela gipsata care se menţine 7 zile).
• Rinoplastiile se vor efectua doar la cazurile cu dismorfii persistente, după 6
luni de la traumatism.
• Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale
(ale sinusului maxilar mai frecvent) al căror tratament este mai complex,
uneori necesită colaborarea cu neurochirurgul, oftalmologul şi chirurgul
buco-maxilo-facial. Traumatismele sinusului frontal A. Fracturi simple
Pot interesa numai peretele anterior al sinusului, cu/ fara infundarea
peretului anterior. Clinic apar:- epistaxis; o durere; o echimoze;
• Patologia
• edem local.
• Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT.
• B. Fracturi fronto-bazale
• Sunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau
lamei ciuruite a etmoidului.
• Clinic apar:- rinolicvoree;
• pneumatocel;
• prolapsul substanţei cerebrale;
• meningita tardiva. Traumatismele sinusului maxilar
• Sunt fracturi cu modificarea articulaţiei dentare sau fara modificarea
articulaţiei dentare.
• A. Fracturi incomplete:- fractura peretelui anterior al sinusului
maxilar( la nivelul fosei
canine);
• fractura crestei alveolare;
• fractura tuberozitatii maxilarului;
• fractura boltii palatine.
• B. Fracturi complete:
• orizontale;
• verticale;
• combinate;
• cominutive.
• 7.4. Epistaxisul
• Este o sângerare cu punct de plecare din fosa nazală.
• Cel mai frecvent se prezintă ca o scurgere sanguină prin orificiile narinare,
alteori se scurge în faringe prin orificiile choanale şi de aici se poate elimina
prin cavitatea bucală sau poate fi inghiţit. Clasificare In funcţie de locul
sângerării, epistaxisul se clasifică în:
• 1. Epistaxis anterior
• Sângerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai
frecvent tip de epistaxis, lipsit de gravitate, întrucât calibrul vaselor care
sângerează este redus.
• 2. Epistaxis posterior
• Sângerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca
precedentul, dar mult mai grav, datorită calibrului important al arterei,
precum şi a naturii bolii care a provocat lezinea (traumatism, HTA,
ateroscleroză).
• 3. Epistaxis difuz
• sângerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de gravă
deoarece în aceste cazuri există o tulburare a crazei sanghine (leucemie
acută, trombocitopenii).
• In funcţie de factorul etiologic, epistaxisul se clasifică:
• Epistaxis de cauză generală
• 1. Lezarea peretelui vascular în boli infecto-contagioase:
gripa, rujeola;
• scarlatina, difteria.
• Creşterea presiunii arteriale: HTA indiferent de etiologia sa.
• Staza venoasă:
• afecţiuni cardiace decompensate
• 4. Scăderea rezistenţei peretelui vascular:
• ateroscleroză;
• vasculopatii diverse.
• 5. Prelungirea timpului de sângerare:
• trombocitopenii.
• 6. Prelungirea timpului de coagulare:
• ciroza hepatică;
• hemofilie;
• fibrinoliză;
 • tratament cu anticoagulante;
• intoxicaţii alimentare şi medicamentoase;
• casexie.
• Epistaxis de cauză locală
• 1. Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vasculară
şi se
produce din cauza unei fragilităţi vasculare constituţionale.
• Nu prezintă gravitate şi se opreşte deseori spontan. Sângerarea apare ca
umare a unor cauze minore:
• congestie cefalică de efort sau datorită expunerii la soare;
• traumatisme nazale minore;
• deseori fără o cauză aparentă.
• dispare spontan în jurul vârstei de 30 de ani.
• Inflamaţii acute şi cronice ale mucoasei nazale:
• inflamaţii banale( rinite );
• inflamaţii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues);
• Traumatismele nazale:
• accidentale;
• chirurgicale;
• Barotraumatisme la:
• aviatori;
• scafandri;
• Corpi străini nazali şi rinolitiaza;
• Tumori benigne:
• polipul sângerând al septului
• nazal; fibromul nazo-faringian;
• Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;
• Perforaţia trofică a septului nazal - ulcerul HAJEK;
• Telangiectazia familială - boala RENDU - OSLER;
• 10. Factori industriali: Pb, P, As.
• Diagnosticul epistaxisului este uşor de stabilit în timpul sângerării şi este
dificil când sângerarea este oprită.
•
• Tratamentul epistaxisului are 3 obiective:
• oprirea sângerării;
• tratamentul afecţiunii cauzale;
• 1combaterea şocului hemoragie.
• Comprimarea digitală este mijlocul cel mai simplu de oprire a sângerării.
Pacientul va fi aşezat în poziţie şezând, va apleca faţa în jos, iar cu indexul
mâinii omonime va presa aripa nazală pe sept.
• Prin rinoscopie anterioară se poate observa locul sângerării, la nivelul petei
vasculare, sub forma unui jet pulsatil.
• Se poate încerca realizarea unei cauterizări chimice cu perlă de nitrat de
argint sau se poate aplica criocauterul. Nu se execută o cauterizare completă
bilaterală, din cauza pericolului perforaţiei septului nazal.
• După aprecierea stării generale şi a bilanţului circulator (T.A., puls),
pacientul va fi aşezat în poziţie semişezândă sau în decubit dorsal(când are
tendinţa la lipotimie). Va fi invitat să-şi sufle nasul deasupra unei tăviţe
renale ţinute sub bărbie, fiecare nară pe rând, pentru a se realiza eliminarea
cheagurilor din fosele nazale.
• După stabilirea fosei nazale care trebuie tamponată, se face tamponament
nazal anterior prin rinoscopie anterioară, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon,
introducând în fosă una sau mai multe meşe de tifon late de 1 cm şi lungi de
circa 10 cm de capăt, care va rămâne astfel în afara fosei.
• Fosa va fi tamponată în întregime începând de sus în jos şi dinapoi înainte.
Tamponamentul începe cât mai posterior posibil, avansându-se anterior iar
meşa va fi pliată „în armonică" până când va ajunge la narine.
Tamponamentul se termină prin aplicarea la narine a unui căpăstru
(confecţionat din faşă) care se leagă în partea posterioară a craniului, având
sub narine un coşuleţ umplut cu vată. Detamponarea se poate efectua după
48 ore.
• Profilactic, pe perioada menţinerii tamponamentului, se vor administra
antibiotice (pentru scăderea riscului de apariţie a sinuzitelor sau a
complicaţiilor otice).
• Se mai pot folosi şi degetul de mănuşă sau balonaşe speciale de cauciuc
(care se umflă cu aer sau cu apă), dar cu eficacitate mai mică decât a
tamponamentului clasic.
• Patologia rinoslnuzala In leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate
face tamponament cu bureţi de fibrină
• sau de gelaspon îmbibat în hemostatic.
• Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav şi uneori
determină complicaţii septice rino-sinusale şi auriculare. Constă în
introducerea unui tampon de tifon în rinofaringe uinde presează orificiile
choanale (dop la acest nivel). Detamponarea se face numai după 24- 48 ore
de la detamponarea pentru tamponamentul anterior.
• în epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente
repetate (anterioare sau posterioare sau combinate), se fac LIGATURI
VASCULARE (artera carotidă externă/ interna/ maxilara interna/ etmoidale
anterioare, posterioaren) cu rezultate, uneori, bune.
• Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt
laborioase.
• Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate
profilactic), sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc),
tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc).
• Inflamaţiile nasului
• Rinitele vestibulare
• Se mai numesc dermatoze vestibulare. Sunt infecţii cutanate ale vestibulului
nazal. Grefarea acestora este favorizată de: iritaţie prin secreţiile nazale; de
leziunile consecutive gratajului digital.
• • Fisurile, crăpăturile sau ragadele vestibulare
Sunt plesnituri ale tegumentelor la nivelul vestibulului.
• Apar la adenoidieni frecvent ca urmare a rinitelor acute dar mai ales a
rinitelor cronice.
• Tratamentul constă în: - măsuri igienice adecvate; evitarea gratajului
digital; aplicarea de pomezi cu oxid galben de mercur/ pomezi sulfamidate.
• • Foliculita vestibulară
• Este o stafilococie a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal, favorizată
de gratajul digital.
• Afecţiunea este frecventă la copii, la femei după menopauză şi la diabetici.
• Se manifestă cu dureri la nivelul vestibulului nazal, prurit, usturimi, cruste,
congestia vârfului piramidei nazale.
• Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice).
• • Furunculul vestibulului nazal
• Este o inflamaţie stafilococică necrotică a foliculului pilo-sebaceu. Apare la
bolnavi cu rezistenţă scăzută, diabetici, surmenaţi sau cu igiena
defectuoasă.
• Simptomatologie:
• durere violentă la nivelul vestibulului nazal;
• cefalee;
• febră, frisoane;
• stare generala alterata;
• RINITELE
• Sunt inflamaţii ale mucoasei nazale.
• Clasificare:
• Rinite alergice:
• sezoniere;
• perene;
• 2. Rinite infectioase:
• acute (virale, bacteriene);
• cronice:
• specifice;
• nespecifice;
• 3. Rinite non-infectioase:
• hiperreactive( vasomotorii):
• postinfectioase;
• hormonale;
• emoţionale;
• induse medicamentos (aspirina);
• alimentare;
• iatrogene;
• induse de factori iritanţi;
• atrofice;
• anatomice: atrezii coanale;
• adenoidite, deviaţii de sept nazal, etc
•
• Rinita acută banală (coriza sau guturaiul)
• Este una din cele mai frecvente îmbolnăviri, apare la toate vârstele, are
caracter epidemic.
• Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adaugă
suprainfecţia cu flora banală din nas.
• Incubaţia este de 2 - 3 zile şi imunitatea de scurtă durată.
• Rinitele acute cu acelaşi aspect clinic pot fi determinate şi de alte virusuri
(adenovirusuri, mixovirusuri, unele enterovirusuri etc).
• Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de frig, umezeală, schimbări
bruşte de temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenţei organismului.
Simptomatologie:
• cefalee;
• subfebrilitate;
• curbatură;
• astenie.
• La simptomatologia generala se adaugă:
• obstrucţie nazală;
• senzaţie de uscăciune nazală;
• prurit nazal;
• strănut in salve;
• anosmie.
• Ulterior apare rinoreea:
• la început seroasă;
• după 3-4 zile muco-purulentă.
• Pot apare congestie conjunctivală, tuse.
• La copil mai apar limfadenite, laringite, gastroenterite.
• Rinoscopic:
• congestia difuză a mucoasei nazale;
• tumefacţia cornetelor inferioare;
• secreţie nazală( rinoree).
• Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:
• anamnezei;
• examenului clinic.
• După 7-8 zile de evoluţie guturaiul se vindecă.
• Se poate croniciza sau se poate complica cu::
• otite;
• sinuzite;
• faringo-traheo-bronşite;
• amigdalite;
• adenoidite;
• gastroenterite( la copii).
• Diagnosticul diferenţial se face cu rinita alergică la care secreţiile rămân
permanent apoase.
• Tratamentul se face cu antitermice (aspirină, paracetamol) şi vitaminele C
/ A; antibioterapie numai in cazul suprainfectiilor adăugate.
• Local se aplică dezinfectante (soluţie Colargol 1%),
vascoconstrictoare nazale(efedrină 1%).
• Drogurile ce conţin Naphazolină (Rinofug, Bixtonim etc) se vor folosi pe o
perioadă de 3 - 4 zile întrucât determină dependenţă.
• RINITELE CRONICE
• 1. Rinitele cronice banale
• Sunt afecţiuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale, având o etiologie şi
simptomatologie foarte variate.
• Au în comun doar durata lungă a evoluţiei.
• Apar frecvent după rinitele acute şi subacute repetate.
• Rinita catarală cronică Este adesea urmarea celor acute, la care se adaugă
influenţa unor factori favorizanţi: tratament inadecvat, alergia, teren dificitar
(adenoidism, avitaminoze), noxe profesionale (fum, praf), clima rece şi
umedă.
• Simptomatologia este reprezentată de: o obstrucţie nazală;
• o rinoree mucoasă care devine uneori muco-purulentă. La rinoscopie:
• o turgescenţa cometelor;
• o secreţii mucoase, care se întind între sept şi cornete ca „pânza de
păianjen". Tratamentul se face cu dezinfectante (Protargol, oleu
 eucaliptolat 1%), aerosoli cu hidrocortizon, cu ape minerale sulfuroase sau
soluţie de propolis, cure de calciu, fier, vitamine. Se vor îndepărta cauzele
favorizante.
• Rinita vasomotorie
• Patogenia ei este obscură. Hiperreactivitatea colinergica este responsabila de
rinoree.
• Clinic, apar:
• Obstrucţie nazală unilaterală, fosele se obstruează alternativ (în basculă);
• Rinoree seroasa;
• Strănuturi;
• Congestie nazala( uneori).
• Tratamentul:
• cu bromura de ipratropium intranazal( 2 pufuri de 2 ori pe zi bilateral);
• ♦ Rinita cronică hîpertrofică Este urmarea în timp a precedentelor.
• Obstrucţia:
• devine permanentă;
• nu mai cedează după aplicarea de vasoconstrictoare.
• Hipertrofia se manifestă la nivelul cornetelor, în special cele inferioare.
Uneori se hipertrofiază doar unele porţiuni ale cornetelor (cap, coadă).
Pituitara îngroşată, îngustează sau chiar obturează deschizătura olfactivă,
diminuând mirosul.
• Bolnavii cu rinită cronică hipertrofică au un somn agitat, dorm cu gura
deschisă. Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea parţială a
mucoasei cornetelor (mucotomie).
• Rinitele atrofîce
• Rinita atrofică simplă survine la muncitorii expuşi la noxe profesionale
(clor, praf, fum) sau ca urmare a excesului de vasoconstrictoare aplicate
nazal, precum şi în urma unor intervenţii chirurgicale nazale.
• Pacientul poate acuza senzaţie de uscăciune nazala, iar obiectiv:
• fosele nazale sunt largi;
• mucoasa este palidă.
• Tratamentul este medical cu vitamina A uleioasă aplicată nazal, vaporizări
sau aerosoli cu ape minerale iodurate, cură heliomarină.
• În funcţie de etiologie, se descriu următoarele forme clinice:
• rinita atrofică profesională — cariere, terasieri;
• rinite infecţioase - rinita pseudoatrofică tuberculoasă;
• rinita traumatică - după intervenţii nazale intempestive;
• rinita atrofică la laringectomizaţi;
• rinita atrofică din sindroamele sideropenice;
• rinita din sindromul SJOGREN.
• Rinita atrofică ozenoasă sau ozena
• Este o atrofie atât a mucoasei nazale cât şi a cornetelor.
• Etiopatogenia este necunoscută. Boala afectează in special sexul feminin( de
3 ori mai frecvent decât la bărbaţi), începe la pubertate printr-o rinita
purulentă cronică, care după câţiva ani de evoluţie, se manifestă cu triada
caracteristică:
• cruste;
• fetiditate;
• fose nazale excesiv de largi.
• Din cauza repulsiei pe care o provoacă anturajului, bolnavii sunt afectaţi
psihic. Boala se extinde adesea la rinofaringe şi la laringe. Cavitatea va fi
colonizată cu Klebsiella Ozenae, inconstant stafilococul auriu, proteus
mirabilis).
• Tratamentul ozenei poate fi medical (paleativ) sau chirurgical. Se fac
spălaturi nazale cu apă de mare( Nazomer), instilaţii uleioase( Vitamina A
uleioasa) care vor indepărta crustele.
• Chirurgia caută să restabilească calibrul normal al foselor (recalibrare) prin
apropierea de sept a peretelui extern.
• C. RINITA ALERGICĂ
• Manifestările alergice rinosinusale sunt foarte frecvente.
• Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacţie de
sensibilitate, indusă antigenic şi mediată prin anticorpi circulanţi. Etiologie
Alergenii sunt:
• aeroalergeni: polenul de arbuşti şi graminee, praful de casă, fungii
atmosferici, părul şi epidermele de animale;
• alergenii profesionali (diferite substanţe chimice, materiale plastice,
cosmetice, detergenţi etc). - uneori germenii microbieni;
•
• factorii fizici (frigul ce determină formarea de crioglobuline).
• Patogenie
• Este o boală imunologică încadrată în tipul I - anafilaxie( apare in cadrul
unui conflict antigen- anticorp de tip imediat).
• Prima stimulare produsă de aeroalergeni va determina la unele persoane
producerea de anticorpi incompleţi (reagine). Aceşti anticorpi fac parte din
clasa IgE şi sunt produşi de celulele plasmatice, apar în ser şi se fixează pe
bazofilele sanguine şi tisulare şi pe mastocite.
• Antigenul străbate mucoasa nazală şi reacţionează cu reaginele de la
suprafaţa mastocitelor, fenomen care produce degranularea mastocitelor şi
eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina, bradikinina,
 prostaglandinele şi factorul chemotactic ai eozinofilului. Apar: -
vasodilataţia;
• - creşterea permeabilităţii capilare, cu edem consecutiv. Acest teren alergic
depinde de diferiţi factori:
• ereditarea - manifestările apar şi la copil; metabolismul - tendinţa la
alcaloză; tulburările funcţiei proteolitice a ficatului; echilibrul
neurovegetativ; tulburările endocrine şi psihice;
• influenţa mediului social (lenjeria de nylon, dacron, gazele de
eşapament).
• Simptomatologie Rinita alergică se manifestă cu triada:
• rinoree apoasă;
• obstrucţie nazală;
• strănut în salve.
• Mai pot apare anosmie, prurit nazal şi faringian, lăcrimare.
• La copil alergia rino-sinusală se prezintă ca o coriză banală.
• La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid-violacee tumefiată,
strălucitoare.
• Forme clinice
• ♦ Rinita alergică periodică / polinoză
• Are ca alergen polenul.
• Apare primăvara sau vara şi durează cât timp se află polenul în atmosferă.
• Aspectul clinic este acut.
• ♦ Rinita alergică aperiodică
• Durează tot cursul anului, manifestările clinice fiind mai puţin zgomotoase.
• Cel mai frecvent alergen pare a fi praful de casă.
• ♦ Polipoza alergică
Este întodeauna bilaterală.
• Poate apare la începutul rinitei sau după mai mulţi ani de evoluţie. Polipii
nasc în etmoid, la rinoscopie apar ca boabele de struguri albi.
• ♦ Rinita alergică însoţită de astm bronşic.
• Este o asociaţie frecventă cu etiologie şi patogenie comune.
• ♦ Rinita alergică suprainfectată
• Este e fapt o complicaţie, nu o o forma de sine stătătoare..
• Diagnosticul pozitiv:
• Pe baza semnelor clinice;
• a anchetei alergologice;
• a testelor cutanate;
• dozarea IgE;
• dozarea eozinofiliei din ser şi din secreţia nazală.
• Diagnosticul diferenţial se face cu rintele vasomotorii( nonalergice).
• Tratamentul rinitei alergice
• Poate fi specific şi nespecific. Cel SPECIFIC acţionează asupra alergenului:
• eliminarea lui pe cât posibil prin: schimbarea lenjeriei de corp şi
de pat, evitarea anumitor produse cosmetice, etc
• hiposensibilizarea specifică cu doze foarte mici de alergen
injectate subcutanat, timp îndelungat.
• Tratamentul NESPECIFIC:
• acţiune asupra terenului: tratamentul tulburărilor neurovegetative;
• acţiune asupra ţesuturilor prin: vitaminoterapie B, C, D, corticoterapie
generală cu cortizon, ACTH sau derivaţi cu acţiune lentă ( diprophos) sau
locală (spray-uri cu corticoizi);
• diminuarea iritabilităţii organismului prin desensibilizarea nespecifică.
• acţiune asupra efectelor procesului alergic cu: antihistaminice de sinteză
(Tavegyl, Ketotifen) sau cromoglicatul de sodiu (împiedică degranularea
mastocitelor) în picături sau spray-uri nazale.
• Tratamentul local:
• chirurgical- va corecta hipetrofia cornetelor, deviaţia de sept şi
eventuala polipoză nazală;
• medical prin administrare de vasoconstrictoare locale (Efedrina 1%).
• ■ Sinuzitele
• Sinuzitele sunt în marea lor majoritate secundare rinitelor. TERRACOL a
sintetizat această interrelaţie patogenică în expresia: „Orice sinuzită naşte,
trăieşte şi moare odată cu rinita care a generat-o".
• Etiologia sinuzitelor
• Cea mai frecventă cauză o constituie o rinită (sinuzitele rinopatice). Pot fi
afectate mai multe sinusuri (polisinuzite) sau toate (pansinuzite).
• Sinuzită de origine dentară (numai pentru sinusul maxilar) prin infectarea
directă dintr-un abces apical al dinţilor asa-numiţi sinusali (premolarul II şi
molarul I).
• Sinuzită de origine traumatică - produsă prin inoculare directă sau după
tamponamentul nazal.
• Sinuzite care însoţesc alergia (alergoinfecţioase).
• Sinuzite ce insoţesc tumorile care obstruează ostiumul sinusal.
• Sinuzite prin însămânţare hematogenă (foarte rar, la copii).
• Anatomie patologică. Formele anatomo-patologice întâlnite pot fi: -
catarale;
• purulente;
• osteitice;
• ulceronecrotice;
• forma prin „vacuum sinus";
• cazeoase;
• hiperplazice;
• polipoase.
• . Sinuzita frontală acută
• Este mai rar întâlnită ca o formă izolată, frecvent coexista cu cea etmoidală.
Simptomatologia este reprezentată de:
• jenă şi presiuni endonazale, însoţită uneori de edem şi hiperenire palpebrală,
afectând pleoapa superioară şi unghiul intern al ochiului;
• rinoree seromucoasă, uneori cu striuri sanguine;
• rinoree purulentă, în formele purulente, însoţită de o durere spontană,
pulsatilă, în regiunea retronazală, cu proiectare profundă, retrooculară;
durerea apare la ore fixe, atinge un punct culminant, după care se
ameliorează, pe măsura eliminării unei secreţii purulente nazale;
• obstrucţie nazală;
• nipoosmie/anosmie.
• La examenul obiectiv se pot constata:
• hiperemie şi edemul pielii la rădăcina nasului, palpebrală internă şi pleopa
superioară, congestia conjunctivei în jumătatea internă a globului ocular,
lăcrimare, fotofobie.
• durerea povocată la presiunea în unghiul antero-superior al orbitei;
• durere la presiune pe emergenţa nervului supraorbitar (semnul Edwing);
• la rinoscopia anterioară: congestia şi edemul pituitarei (însoţită de o secreţie
purulentă în meatul mijlociu);
• la rinoscopia posterioară;
• puroi în coană respectivă, pe coada cornet inferior.
• Diagnosticul pozitiv se stabileşte:
• pe baza anamnezei;
• prezenţei durerii cu caracteristicile sale;
• a rinoreei;
• a datelor obţinute din explorările paraclinice (radiografia de faţă,
incidenţa
• Tcheboul, care arată diminuarea transparenţei sinusale).
• Prognosticul este benign. Tratamentul sinuzitei frontale acute:
• Administrarea preparatelor decongestive nazale;
• Antibioterapie;
• în formele prelungite, cu tendinţa la cronicizare se
practică trepanopuncţia sinusului
• frontal pe cale externă, urmată de introducerea locală de
antibiotice şi antiinflamatorii;
• Tratamentul chirurgical este indicat numai în formele asociate cu stenoza
canalului fronto-nazal..
• . Sinuzita maxilară acută
• Bacteriologic este determinată de streptococ, stafilococ, pneumococ
(sinuzite odontogene). Simptomatologia este reprezentată de:
• durere violentă la nivelul obrazului de partea bolnavă, cu iradiere în regiunea
arcadei dentare şi regiunea suborbitară, însoţită de o senzaţie de greutate şi
plenitudine a tegumentelor din zona respectivă;
• rinoree purulentă, de partea afectată;
• • febră moderată (până la febră ridicată în formele grave).
La examenul obiectiv se constată:
• durere vie, în momentul exercitării unei mici presiuni la nivelul fosei canine,
de partea afectată; .
• la rinoscopia anterioară:
• congestia mucoasei nazale;
• dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann);
• cornetul inferior este acoperit de o secreţie purulentă care se scurge din
meatul mijlociu;
• dacă puroiul lipseşte, se aplică un tampon cu xilină 2% şi se înclină capul
bolnavului înainte şi pe umărul opus, ducând la apariţia puroiului în meatul
mijlociu (semnul Frankel);
• la rinoscopia posterioară:
• hiperemia mucoasei cavumului;
• secreţie purulentă în coana respectivă, la nivelul
• . Sinuzita maxilară acută
• Bacteriologic este determinată de streptococ, stafilococ, pneumococ
(sinuzite odontogene). Simptomatologia este reprezentată de:
• durere violentă la nivelul obrazului de partea bolnavă, cu iradiere în regiunea
arcadei dentare şi regiunea suborbitară, însoţită de o senzaţie de greutate şi
plenitudine a tegumentelor din zona respectivă;
• rinoree purulentă, de partea afectată;
• • febră moderată (până la febră ridicată în formele grave).
La examenul obiectiv se constată:
• durere vie, în momentul exercitării unei mici presiuni la nivelul fosei canine,
de partea afectată; .
• la rinoscopia anterioară:
• congestia mucoasei nazale;
• dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann);
• cornetul inferior este acoperit de o secreţie purulentă care se scurge din
meatul mijlociu;
• dacă puroiul lipseşte, se aplică un tampon cu xilină 2% şi se înclină capul
bolnavului înainte şi pe umărul opus, ducând la apariţia puroiului în meatul
mijlociu (semnul Frankel);
• la rinoscopia posterioară:
• hiperemia mucoasei cavumului;
• secreţie purulentă în coana respectivă, la nivelul
• 3.Sinuzita etmoidală acută
• Se întâlneşte la toate vârstele, inclusiv la sugar.
• Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, tumefacţia cuprinde
orbita.
• La copil evoluţia spre supuraţia orbitară este rapidă, frecventă şi gravă.
• 4.Sinuzita sfenoidală acută
• Este greu de stabilit diagnosticul.
• Durerea la baza craniului, retroorbitara, cu iradieri în regiunea cervicală,
sugerează participarea sfenoidului şi conduce la efectuarea unei radiografii
de sinusuri posterioare, sinusul sfenoidal apărând voalat.
• Evoluţia sinuzitelor acute:
• se pot vindeca spontan;
• se pot complica;
• se pot croniciza;
• ■ pot fistuliza la tegumente.
• Tratamentul sinuzitelor acute
• Tratamentul etiologic constă în antibioterapie 10- 14 zile, preferabil după
examenul bacteriologic şi antibiograma din secreţia rinosinusală.
• Se recomandă repaus pe toată perioada bolii. Se vor combate febra şi durerea
prin tratament simptomatic. Local se folosesc vasoconstrictoare( 7- 10 zile);
corticoterapia topica.
•
• . SINUZITELE CRONICE
• Sinuzitele cronice au ca simptomatologie :
• obstrucţia nazală;
• rinoreea, care uneori devine urât mirositoare.
• în puseele de acutizare pot apare semnele sinuzitei acute.
• Examenul obiectiv evidenţiază o mucoasă nazală congestionată pe care se
observă o secreţie purulentă alb-gălbuie, care se scurge din meatul în care se
deschide sinusul afectat.
• Diagnostic pozitiv al sinuzitelor cronice (după PORTMANN).
SINUZITELE ANTERIOARE semne subiective - foarte discrete sau nule;
semne funcţionale - foarte discrete sau nule; semne obiective - rinoree
 purulentă; uneori mucoasa hipetrofică sau polip nazal; puncţia sinusală
pozitivă; semne radiologice pozitive;
• semne generale - numeroase sau discrete, oboseala, inapetenţa; semne la
distanţă:- digestive; bronşice; renale; articulare SINUZITELE
POSTERIOARE semne rinologice - foarte discrete; semne algice - adesea
la distanţă - durerea occipitală; semne neurologice - în complicaţii
endocraniene; semne radiologice - adeseori pozitive. SINUZITA
MAXILARĂ CRONICĂ De obicei unilaterală, frecvent ca urmare a unei
afecţiuni dentare. Puroiul este fetid din cauza germenilor anaerobi.
SINUZITA ETMOIDALĂ CRONICĂ Rareori este izolată, de obicei
însoţeşte o sinuzită maxilara sau frontală.
• SINUZITA FRONTALĂ CRONICĂ La rinoscopie se vede puroiul care se
scurge din partea anterioară a meatului mijlociu. SINUZITA
SFENOIDALĂ CRONICĂ
• Secreţiile purulente se scurg în faringe prin meatul superior şi coane.
• La rinoscopia posterioară se poate observa puroi pe coada cornetului
mijlociu.
• Tratamentul sinuzitelor cronice
• îndepărtarea chirurgicală a cauzei posibile;
• extracţii dentare;
• ablaţia polipilor( polipectomia);
• chirurgia cornetului mijlociu;
• antibioticoterapie, minimum 3-4 saptamani( după efectuarea antibiogramei)
Tratatamentul medical local care are ca prim obiectiv asigurarea drenajului;
se folosesc decongestive nazale, pulverizaţii, aerosoli, lavaj cu soluţii
saline;.
• În sinuzita maxilară se efectuează puncţii ale sinusului maxilar, care constau
în introducerea unui ac sau trocarîn sinus prin perforarea peretelui
intersinusonazal la nivelul meatului inferior.
• Prin acul de puncţie se injectează ser fiziologic călduţ care va antrena
secreţiile ce se evacuează prin ostiumul sinusal în meatul mijlociu.
• sinuzita frontală poate beneficia de trepanopuncţie, când se frezează un
orificiu în peretele anterior al sinusului, pe unde se introduce un ac sau un
tub de plastic, care servesc la efectuarea spălaturilor;
• tratamentul radical este cel chirurgical, care are ca principii extirparea
mucoasei degenerate şi crearea unei comunicări largi cu fosa nazală; se face
când tratamentul medical corect efectuat a eşuat după o perioada de 3 luni.
• Căile de abord chirurgical sunt numeroase. In sinuzita maxilară cel mai
frecvent se intervine pe peretele anterior al sinusului şi se trepanează apoi un
orificiu larg în meatul inferior. Tot prin intermediul sinusului maxilar se
 chiuretează şi se drenează etmoidul şi sfenoidul. Etmoidul mai poate fi
abordat şi direct prin fosa nazală.
• În sinuzita frontală se trepanează peretele anterior, se extirpă mucoasa şi se
lărgeşte canalului fronto-nazal.