Seminrio das 11h

29/11/2006

Patologia inflamatria e infecciosa do tracto genito-urinrio

Leccionado por Prof. Dr. Sobrinho-Simes

A este tipo de letra encontram-se as perguntas do seminrio. As respectivas respostas esto escritas com o seguinte tipo de letra. As intervenes do professor esto escritas deste modo.

Professor Sobrinho-Simes: Qual a relao entre cistite e insuficincia renal? Qual o maior problema da senhora? Ser os Diabetes ou o facto de ter cistites, infeces da bexiga, recorrentes? Reparem que no sabem se a senhora tem ou no os seus nveis de glicose controlados. As pessoas com Diabetes fazem mais vezes infeces, tal deve-se a: - arteriolosclerose hialina sistmica, ou seja, esta alterao vascular est presente em todas as regies do corpo, inclusive nas zona de fronteira cutnea e mucosa, onde responsvel pela menor capacidade de resposta do hospedeiro s agresses e infeco - problema de metabolizao do agente infeccioso devido ligeira depresso das resposta imunolgicas nestes doentes, quer do ponto de vista sistmico como do ponto de vista local, ou seja, tanto da resposta imunolgica imediata, no informada, como da resposta informada - os diabticos no controladas fazem menos infeco. Os doentes com Diabetes no controlada que apresentam hiperglicemia so, portanto, mais susceptveis a infeces bacterianas uma vez que as bactrias, tendo boas vias glcolticas, gostam de meios ricos em glicose. Alm disso, a hiperglicemia nos diabticos no controlados promove tambm a glicosria o que favorece a infeco da bexiga (cistite) e pode levar posterior infeco renal.

Contudo, a insuficincia renal da paciente no devida sua Diabetes Mellitus, j que se assim fosse, a leso renal seria simtrica, ou seja, atingiria ambos os rins (como acontece nas leses renais causadas por distrbios sistmicos) e no apenas o rim esquerdo. A insuficincia renal neste caso, embora tenha sido facilitada pela existncia prvia de infeces, devida sobretudo a uma calculose. O truque saber que numa doena sistmica a leso renal simtrica. o que acontece na diabetes, na amiloidose e tambm na hipertenso arterial. O caso da hipertenso curioso: se tiver um doente com hipertenso sustentada, a insuficincia renal que poder resultar desta situao (perturbao na filtrao glomerular) ser simtrica, em ambos os rins; contudo quando a hipertenso causada, por exemplo, por estenose de uma das artrias renais, a leso renal ocorrer apenas num dos rins.
- O que representam na Fig. 1 os focos assinalados com A? Como se designam as estruturas B e C? A Necrose Papilar ou Papilite Necrosante B Inflamao da Gordura Perirrenal - Perinefrite C Dilatao da rvore pielocalicial (pelve renal dilatada)

- Na Fig. 2, como se designa a leso centrada pela estrela? A estrela encontra-se sobre uma rea de necrose, neste caso, Necrose de Coagulao, que se formou predominantemente por razes isqumicas.

Se fosse uma necrose predominantemente infecciosa seria uma Necrose do tipo Supurativa. A necrose da Papilite Necrosante ocorre apenas este nvel (da papila), apesar da arteriolosclerose da Diabetes atingir todos os vasos renais, porque nas restantes reas do rim h possibilidade de estabelecer circulao colateral que colmata as deficincias de circulao, enquanto que na papila, os vasos a presentes so vasos terminais pelo que no h possibilidade de estabelecer essa circulao colateral sendo o ponto onde a isquemia induzida pela arteriolosclerose maior.

Como que fariam para determinar se esta arteriolosclerose hialina era de causa diabtica ou por hipertenso benigna? Pela sua localizao. Na hipertenso benigna apenas seriam atingidas as arterolas aferentes enquanto que na diabetes ocorreria leso tanto das aferentes como das eferentes (porque a leso na diabetes de metablica, do mesmo modo que na amiloidose, e no tensional como na hipertenso).

- Como se designam as clulas que predominam no lmen tubular na Fig. 3? Tratam-se renais de polimorfonucleares, constituindo uma inflamao do tipo supurativa.. No interior destes tubulos dilatados esto presentes tambm algumas clulas epiteliais que descamaram (so clulas vermelhas com muito citoplasma entre os polimorfonucleres). Estas cilindros clulas leucocitrios inflamatrias de pus, que no presentes formam vo sedimento cilindros os urinrio leucocitrios, destes doentes. cilindros constituir

O sedimento urinrio desta senhora como seria? Teria glbulos rubros? No, s h glbulos rubros no sedimento urinrio quando o doente apresenta uma glomerulonefrite (porque essas situaes cursam com alteraes da permeabilidade e pelo glomrulo passam muitos glbulos rubros). Do mesmo modo a presena de protenas no sedimento urinrio, proteinria, tambm a favor de uma perturbao glomerular. Com esta senhora no isto que se passa. Ela ter leuccitos no sedimento urinrio. Esses leuccitos so expulsos no sedimento urinrio sobre a forma de cilindros Cilindros Leucocitrios. algo interessante, porque, os leuccitos do sedimento urinrio quando de origem glomerular so expulsos sob a forma de cilindros, enquanto que sendo de origem vesical so expulsos de forma dispersa, isolados. Por vezes os Cilindros Leucocitrios no tm s leuccitos ma tambm tm protenas, constituindo Cilindros Hialinogranulosos.

- Quais so os factores predisponentes das leses representadas nas Fig. 1, Fig. 2 e Fig. 3? Alteraes da irrigao sangunea (Doena vascular da Diabetes Mellitus) Infeces de repetio Pielonefrite Aguda com obstruo (comprometimento da rvore pielocalicial) Nefrite associada ao abuso de analgsicos

Nas Fig. 4a, Fig. 4b, Fig. 4c e Fig. 4d esto ilustrados aspectos do rim de quatro casos distintos.

Observa-se congesto na transio cortio-medular. Alm disso, o parnquima renal est extremamente plido, caracterstica que indicativa de morte por Choque (no sabemos qual, pode ter sido hipovolmico, anafilctico, cardiognico, neurolgico, mas sabemos que ocorreu morte por Choque).

- Como se designa o aspecto da rvore pielo-calicial presente em graus variveis nestes casos? Hidronefrose Na figura 4b est representada a causa da hidronefrose, indicada pela seta: um clculo litase. A figura 4c exemplifica uma causa de hidronefrose tpica na criana, por malfomaes da rvore pielocalicial.

Na criana outra causa de hidronefrose o refluxo vesicuureteral. Quando, numa situao de Hidronefrose h infeco estamos perante uma situao de Pionefrose. Quando h acumulao de pus chama-se sempre PIO- qualquer coisa. No se esqueam, contudo, que a acumulao de pus na pleura se chama empiema.~ Por que razo h associao de hidronefrose e infeco? As bactrias gostaro da estase urinria, de permanecer naquele pntano de urina? No. A infeco desenvolve-se devido ausncia de movimento de urina nas paredes do sistema urinrio e no devido estase. Assim

o que facilita a infeco na hidronefrose no a urina (at porque esta no um bom caldo de cultura para bactria) mas sim a ausncia desse fluxo pelas paredes que facilita a ascenso de bactrias. Por outro lado, a parede est muito fragilizada devido dilatao, o que tambm favorece a infeco.

- Quais as causas mais frequentes deste aspecto da rvore pielocalicial? Obstruo intrnseca do tracto urinrio (por tumor,por

exemplo um tumor benigno do urter papiloma, ou por litase)

Obstruo extrnseca do tracto urinrio (por tumor, por

exemplo um tumor retroperitoneal que afecta os ureteres, e por gravidez) mais fcil haver infeco no tracto urinrio da mulher porque este mais curto e est mais perto das bactrias entricas que so os agentes mais comuns de infeco urinria.

A Fig. 5 apresenta as superfcies externa e de corte de um rim numa mulher com septicemia por endocardite bacteriana.

Endocardites bacterianas uma expresso infeliz. Devamos falar em endocardites infecciosas, que o nome da doena, porque ela pode ser baceriana, vrica ou fngica. Se aqui se diz que bacteriana, porque j se sabia que era causada por uma bactria. Quem que tem endocardites bacterianas? - Pessoas com prteses valvulares ( indiscutvel que estas pessoas tem imensas vezes endocardites: significa que as prteses constituem um meio que facilita a fixao de bactrias, por deficincia da resposta do tecido.) Mas no se esqueam: as pessoas que tem prteses, tem mais vezes endocardites bacterianas, mas no tem mais vezes infeco! Isto : todos ns temos de vez em quando bacterimias (por exemplo, quando vamos ao dentista e nos tiram um dente, h transitoriamente entrada de bactrias para a nossa circulao, e em principio, se no houver um stio frgil para a bactria agarrar, no temos chatices, mas se tivermos uma prtese h mais probabilidade de desenvolvermos uma endocardite.

- Alteraes nas vlvulas. Por exemplo a febre reumtica provoca alteraes nas vlvulas mitral e artica (as duas no lado esquerdo). E porqu que so sempre no lado esquerdo? Por causa da maior tenso exercida no lado esquerdo. So estas as duas principais causas de endocardites bacterianas. E agora se houver uma endocardite infecciosa (quer seja ela bacteriana, vrica ou fngica) direita. Em qu que se pensa logo? - Hipertenso pulmonar - Infeco secundria a toxicodependncia ( cada vez mais frequente porque actua por infeco directa da administrao intravenosa)

- Qual a composio provvel dos mltiplos focos amarelados? Pus. uma necrose supurativa. E agora as partes mais escuras, que

rodeiam estes focos amarelados, correspondem a microabcessos. No podia ser congesto porque nunca podemos ter congesto no meio.
- Como se designa globalmente esta leso do rim? Pielonefrite aguda hematognica (porque descendente), ou simplesmente, nefrite aguda.

- Qual a via mais frequente que os agentes etiolgicos usam para causar este tipo de leses renais? Infeco ascendente (que apesar de tudo so raras)

- E quais so os agentes que mais vezes esto implicados na patognese das leses renais por essa via? E. coli e bactrias gram-negativas

- Quais so as condies/leses que mais frequentemente facilitam esta via patognica?

- Obstruo do sistema urinrio (clculos, hipertrofia prosttica ou tumores) - Instrumentao - Refluxo vesical (sobretudo em crianas) outras: - Gravidez - Leses renais pr-existentes - Diabetes mellitus

Homem de 67 anos de idade com histria de infeces urinrias de repetio associada a obstruo do tracto urinrio.

- Observe na Fig. 6 o aspecto macroscpico da superfcie externa do rim. As reas irregulares indicadas pelas estrelas indicam deformao da superfcie renal. (reas deprimidas) so cicatrizes

Estas leses so simtricas? Isto , se formos a ver o outro rim deste senhor, havia este tipo de leso? No!! O facto de ser infeco urinria, indica logo que assimtrica. Raramente temos infeces que afectam de igual modo os dois rins! Mas por exemplo, as glomerulonefrites, como doenas sistmicas que so, vo afectar os dois rins. So simtricas. A diabetes tambm. E entre os dois rins, as leses so extremamente homogneas J a glomruloesclerose dos doentes com hipertenso no so bilaterais

Que tipo de leso representam? Pielonefrite crnica (como resultado da obstruo)

- Observe as Fig. 7 e Fig. 8 e descreva as alteraes observadas. Na figura 7 esto representados glomrulos, que esto

muito prximos uns dos outros, porque estamos perante uma cicatriz, fibrosada, e como tal retrctil, estando tambm presente algum infiltrado inflamatrio Na figura 8 o que se v so tbulos renais, preenchidos com colide (material fibrinide). Durante muitos anos chamou-se a

este aspecto, pseudotiroideu. O qu que estes doentes tem no sedimento urinrio? - Alguma proteinria (do material colide) - Infiltrado linfocitrio No tem de maneira nenhuma leuccitos nem eritrcitos (porque no h hematria)
Da observao: .) Tbulos atrficos (com aspecto pseudotiroideu) .) Espessamento da cpsula de Bowman .) Infiltrado inflamatrio no espao intersticial

No canto inferior direito da figura 8, v-se artrias que esto muito espessadas e possuem um depsito de fibrina Necrose fibrinide (esta necrose, significa que este doente pode

estar a fazer uma hipertenso associada pielonefrite).

- Como se designam globalmente as leses renais representadas nas Fig. 6, Fig. 7 e Fig. 8? Qual a patognese deste tipo de leso renal? Pielonefrite crnica, por infeco recidivante e

cicatrizao como resultado de obstruo.

Mulher de 57 anos com histria de ingesto crnica de analgsicos por artrite reumatide. Desenvolveu quadro de insuficincia renal aguda.

Na Fig. 9 documenta-se o aspecto histolgico do parnquima renal.

- Descreva o que se observa. Abundante infiltrado inflamatrio tubular e intersticial, rico em eosinfilos linfcitos.

- Qual o diagnstico mais provvel? Nefrite intersticial aguda, induzida por hipersensibilidade. (Devido presena de eosinfilos e da histria clnica

associada aos analgsicos). As doenas alrgicas esto a aumentar muito, sobretudo por reaces do tracto respiratrio a alergnios, mas tambm componentes do gnero deste caso.
Observe na Fig. 10 uma montagem de corte total de prstata em homem de 69 anos com histria de infeces urinrias de repetio.

- Como se designa a leso que aparentemente poupa a periferia da prstata e envolve a uretra prosttica? Hiperplasia nodular da prstata (glandular e estromal)

Esta situao pr-neoplsica? No!! Estas pessoas que tem hiperplasia nodular da prstata, no esto em risco aumentado de desenvolver cancro da prstata, porque estas patologias desenvolvem-se num lugar distinto da prstata (1 em cada 9 homens desenvolve cancro, e destes, cerca de metade vem a falecer. O mesmo se aplica para as mulheres e o cancro da mama)

Em

rea

focal

da

prstata

observa-se

aspecto

histolgico

representado na Fig. 11. Glndulas hiperplsicas, rodeadas por linfcitos, alguns dos quais passam para o interior da glndula por migrao transepitelial glndulas congesto. h (Hiper.....ningum tambm clulas percebeu). No Dentro das descamadas. interstcio

esto presentes alguns vasos com eritrcitos, mas no h

Como se designa esta leso? Prostatite crnica (que se associa muitas vezes hiperplasa nodular, e tal como

esta , tambm no uma leso pr-neoplsica)

Mulher de 47 anos de idade submetida a histerectomia por complicao resultante de uso de DIU. A doente apresentava histria de febres, dores e mal-estar plvico recidivante que no cederam aos vrios tratamentos mdicos sucessivos.

Doena inflamatria plvica (DIP)

- Observe na Fig. 12 o aspecto histolgico do endomtrio. Qual o diagnstico mais provvel? Observa-se uma glndula preenchida e rodeada por PMN. Trata-se de uma endometrite crnica (porque recidivante), mas em agudizao (porque h sinais de actividade)

- Que tipo de infeces se associam ao uso de DIU? Sobretudo bacterianas e fngicas

- Quais so os agentes etiolgicos mais frequentemente implicados na infeco do tracto genital feminino? Candida, Trichomonas, Gardnerella, Neisseria, Chlamydia, Herpes simplex

- Qual a via de infeco mais frequente do tracto genital feminino? Sexual

- E quais as complicaes mais frequentes destas infeces? Infertilidade, abortamento, sepsis e peritonite.

Na Fig. 13 observa-se tero, trompas de falpio e ovrios num caso de doena plvica inflamatria grave. Note a dilatao das trompas (piossalpinge) com aderncias aos ovrios.

- Quais so os agentes etiolgicos mais comuns nesta situao? Gonococos (neisseria), clamidia e bactrias entricas

Na Fig. 14 ilustra-se o aspecto histolgico em pequena ampliao de leso peniana inicial de sfilis cutnea. Na Fig. 15 pode observar a imunofluorescncia directa com anticorpo especfico do Treponema

pallidum.

- Descreva as alteraes observadas. Na figura 14, est representado o primeiro estado de sfilis, com elevada congesto, local onde h invaso pelo Treponema. Dado que no visvel pela colorao normal, a imunofluorescncia permite confirmar a existncia de Treponema nestas situaes. Em destaque possvel observar endartrite.

Na Fig. 16 esto ilustrados aspectos histolgicos de leso vulvar em mulher de 22 anos cerca de 5 dias aps relaes sexuais com um parceiro ocasional.

- Descreva o aspecto histolgico observado na Fig. 16 (a). V-se necrose epitelial difusa, com incluses numa clula epitelial multinucleada. Observa-se tambm uma cavidade, que no um abcesso, mas sim uma vescula ou bolha.

- Qual a etiologia mais provvel das alteraes observadas nas clulas das Fig. 16 (b) e (c). Vrus herpes simplex (VHS)

Ei-lo! No inclumos as imagens na desgravao, uma vez que sem as imagens j so 12 pginas. e cm no queremos ningum por ai com sincopes.. optamos por no adicion-las, at porque praticamente toda a gente as imprime junto com o seminrio. Com votos de um Bom Natal e Ano Novo,

Carolina Sales Marta Ferreira