Capitulo 4 EXAMEN FISICO Son las tcnicas, mtodos, maniobras y procedimientos que realiza el clnico para completar la informacin

necesaria y as poder formular un diagnostico. Se efecta despus del interrogatorio, y los mtodos clsicos para examinar a un paciente son:

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

INSPECCION Hipcrates es el padre d la medicina (esto un poco X pro puede venir). Implica poner en juego el sentido de la vista y as poder determinar formas, colores, tamaos, localizaciones, superficies y otras caractersticas de algn rgano o regin anatmica. A travs de esta tcnica podemos tener informacin desde que el paciente llega al consultorio porque podemos ver si llega en camilla, la longitud de los pasos, si arrastra los pies, cuanto eleva la rodilla, etc. Tambin otros aspectos como la edad, desnutricin, movimientos de las manos, forma de hablar su biotipo y el color de la piel as como la distribucin del pelo. En la inspeccin no solo usamos los ojos sino tambin otros sentidos como el odo, para poder percibir datos importantes sobre el lenguaje, tos, disfona al hablar y dificultad respiratoria. Otro sentido que podemos usar es el olfato ya que a veces nos indica unas enfermedades como: olor a manzanas (diabetes), olor mohoso y dulzor (coma heptico), olor de rata mojada. PALPACION Se realiza utilizando el sentido del tacto para percibir cambios de humedad, temperatura, textura, dolor y presencia de masas y tumores (indicar localizacin, movilidad, superficie, tamao, forma, consistencia y sensibilidad). Las manos deben estar siempre a la temperatura del paciente. Se pueden utilizar diferentes partes de las manos para palpar: PARTE Dorso de la mano Punta de los dedos 2, 3 y 4 Parte palmar de los dedos 2,3 y 4 Borde cubital Parte palmar de todos los dedos Parte palmar de toda la mano LO QUE SE VA A PALPAR Apreciar gruesamente cambios de temperatura Examen del pulso Palpacin de ganglios Vibraciones vocales del trax Examen paliatorio de regiones pequeas (+ a nivel abdominal) Examen de regiones amplias en el abdomen y el trax.

Palpacin superficial: es hacer una presin leve para obtener datos importantes, nos ayuda a palpar tamao de ganglios linfticos, presencia de una masa abdominal, hgado aumentado, reas de dolor, signo de Murphy, signo de Rebote, irritacin peritoneal, etc. Palpacin profunda: es auxiliarnos d la otra mano para hacer ms presin en el rea y as evaluar rganos o estructuras mas profundos. Se hacen movimientos horizontales, verticales y rotatorios. Ambos tipos (superficial y profunda) se pueden dividir en: 1. Palpacin unimanual: permite obtener informacin de rganos superficiales.

2.

Palpacin bimanual: se puede hacer de varias formas:

Con la palpacin profunda, se coloca una mano sobre la otra y se hace mas presin en la pared abdominal para poder palpar rganos o masas. Para determinar liquido asctico o de masas quisticas con contenido liquido, se pone una mano a un lado del abdomen y en el lado opuesto se dan pequeos golpes con los dedos, si se percibe una onda liquida es que hay fluido intra abdominal.

Para distinguir organos o masas, se pone una mano en la region lumbar y se ejerce presion hacia arriba y otra mano sobre la pared abdominal y con esta es con la que se hara presion profunda. Para examen de tacto rectarl o gineco-obstetrico, los dedos vaginales o el dedo rectal se colocan en los organos respectivos yla otra mano en las regiones inferiores del abdomen, permitiendo que podamos palpar tamao, forma, consistencia, movilidad, etc. De organos o masas. (intente buskr dibujitos d estas 4 pro fracaso entonces mejor miren los d la pagina 80). PERCUSION La invento Leopoldo Auenbrugger, en 1761. (otro X pro uno nunk sab con esos examns). Percusin directa: es golpear gentilmente la piel usando la punta d los dedos 2, 3 y 4 con movimientos pivotales al nivel de la mueca. Percusin indirecta: se coloca el dedo medio de la mano no diestra (dedo plesimetro) y con la falange distal del tercer dedo de la mano diestra (dedo percutor) se dan colpes sobre la falange media del dedo plesimetro. Se deben dar de 3 a 4 golpes antes de pasar a otra region. La solidez, densidad o contenido hidroaereo en los organos y regiones da un sonido especifico y este sonido se produce por la capacidad de vibrar del organo o region, entre el monton de sonidos que podemos tener solo se reconocen 4 en clinicas: Sonoridad normal: lo obtenemos en areas donde hay tejido denso que se combina con el aereo o gaseoso de los organos pulmonares o intestinales. Timpanico: es una vibracion de alta frecuencia, se produce x un organo o tejido que tiene mas contenido aereo, origina un ruido como tambor y lo podemos oir en en la camara gastrica, asas intestinales distendidad, tejido pulmonar, etc. Matidez o mate: vibracion de baja frecuencia que se da al percutir un organo o region que no posee contenido aereo, es un area consistente o compacta o con mucho liquido. Se puede comparar como cuando percutimos un ladrillo y la podemos obtener tambien al percutir un derrame liquido, masas, tumores solidos y en el area hepatica. Sub-mate: es un intermedio entre el sonido normal y el mate. Lo obtenemos cuando percutimos regiones u organos en los que no hay mucho aire. Ejemplos: parte alta del dorso, colon sigmoideo lleno de material fecal y en los limites perifericos del area cardiaca. AUSCULTACION Hay dos tipos de auscultacin: Auscultacin inmediata: es poner la oreja sobre la region sobre la que vamos a evaluar, se usaba antes pero no era muy bonito auscultar asi porque regiones como las axilas o regiones poco accesibles en pacientes con escaso aseo personal no se podian evaluar por eso surgio: Auscultacin mediata: implica todos los procedimientos en los que utilizamos el estetoscopio, puede producir algunos errores por: tomar la campana o el diafragma del aparato y fijarlo al cuerpo del paciente con mas de un dedo, colocar el estetoscopio sobre la ropa, colocarlo sobre superficies con mucho vello, en musculos que por el frio se contraen y durante el llanto de los nios. MEDICION Se usan varios instrumentos como: Cinta mtrica, Cartabn, Tallimetro, balanza, Goniometro, escalas, etc. La cinta metrica la usamos para medir circunferencias de la cabeza, torax, abdomen y extremidades. Y tambien para evaluar distancias desde puntos especificos, tamaos, espesores y anchuras de organos o masas. El cartabn y el tallimetro lo usamos para obtener la altura y comparar con las cifras normales y por medio de la balanza establecemos el peso de la persona. TRANSLUMINACION Algunos organos y tejidos tienen la propiedad de dejar pasar los rayos luminosos y por esta cualidad se pueden observar como un area tenuemente iluminada, anaranjada o rojizo palido dichos tejidos se transaluminan. Este procedimiento debe hacerse en una habitacin que pueda oscurecerse y a veces necesita un filtro para que la piel no quede directa con la luz.

Ejemplos de tejidos que transaluminan: senos frontales, senos maxilares, piso de la boca, glandulas amamrias, manos, bolsa escrotal. Capitulo 5 EXAMENES PARACLINICOS, DIAGNOSTICO, PRONOSTICO EXAMENES PARACLINICOS Son analisis que se hacen en secreciones, excresiones, liquidos, tejidos, organos y algunas regiones para ver si funcionan normal o anormalmente, se pueden dividir en varias categoras: Laboratorio Imagenologia Endoscopias Biopsias Trazos EXAMENES DE LABORATORIO Estos analisis utilizan los metodos de la fisica, quimica y microbiologia, en ellos se estudia la sangre y sus elementos y otros liquidos (cefalorraquideo, pleural, gastrico, articula, pericardico, saliva, etc.). La citologia es parte del laboratorio y es un metodo util para detectar tempranamente el cancer por medio de coloraciones. Las pruebas de lab. Requieren materiales, equipos e instrumentos que son mas o menos livianos y se pueden transportanr fcilmente. IMAGENOLOGIA Son los metodos que usan la electronica, pantallas y energia radiante, magnetica para producir imgenes de regiones del cuerpo. Se iniciaron con los rayos X, luego se introdujo la Tomografia axial computarizada (T.A.C) y simultneamente aparecio la ultrasonografia, posteriormente la resonancia magnetica. Estos metodos tienen sus variantes y actualmente encontramos imgenes tridimensionales que permiten un facil diagnostico. Antes a todos estos examenes se les llamaba examenes de gabinete porq requieren instalaciones especiales y sus instrumentos no se pueden transportar fcilmente. Peroo ahora ya tenemos x ejemplo aparatos de ultrasonografia que son portatiles. ENDOSCOPIAS Permiten una serie de estudios que han desembocado en tecnicas quierurgicas que disminuyen el riesgo para los pacientes y acortan los tiempos de hospitalizacion en lo que se llama Video-cirugia.para realizar estos examenes se usan tubos con fibra optica y se introducen en cavidades organizas para ver en forma directa el interior del organo, estado de los tejidos, color, forma, tamao, patologas, etc. El diagnostico por medio de endoscopias se acerca al 95% decerteza y lo complementan las biopsias a travez del tubo endoscopico. Ejemplos de endoscopias: esofagoscopia, gastro-duodenoscopia, rectosigmoideoscopia, traqueobroscopia, pleuroscopia, peritoneoscopia, artroscopia, etc. (mediante estos analisis es posible obtener biopsias) BIOPSIAS Son fragmentos de tejido que obtenemos de multiples organos, tejidos, lesiones, tumores, etc. Algunas veces se obtienen de manera sencilla y otras mediante agujas especiales de puncion. Mediante un procedimiento endoscopico se pueden obtener biopsias como les puse antes. Los fragmentos se analizan con tecnicas antomo-patologicas de laboratorio y se someten a coloraciones especiales para estudiar su estructura clula y el diagnostico es casi siempre definitivo. TRAZOS Se obtienen por medio de la actividad electrica de las celulas que conforman el tejido cardiaco, se amplifica de manera conveniente y asi se obtiene un electrocardiograma que debe ser interpretado por especialistas. El electroencefalograma, funciona de la misma manera que el electrocardiograma solo que con celulas cerebrales. ltimamente han aparecido trazos como los electromiogramas, pHmetrias, trazos de analisis conocidos como Holder, espirometrias y otros. DIAGNOSTICO

Es la conclusin a la que llega el medio cosbre una enfermedad, se logra por medio de datos de la entrevista, examen fisico y ayudas paraclinicas. Este proceso producen en le paciente y en el clinico una sensacin de seguridad porque ya se tiene conocido el punto de partida para las medidas terapeuticas y los analisis complemetarios que se van a usar. El clinico debera efectuar un resumen del caso, con lo mas relevante del paciente y la enfermedad. Existen 3 tipos diferentes de diagnostico: Diagnostico provisional, presuntivo o impresin clinica: no se conoce con exactitud el padecimiento y se necesitan mas datos de la entrevista, examen fisico o se esta esperando un resultado de lab. Y por eso mismo solo es temporal pero sirve como punto de partida. Diagnostico definitivo: es un dato confirmatorio que le otroga el nombre exacto, clasificacion definida y se avala con metodos auxiliares es posible formularese este tipo de diagnostico desde la primera consulta como en varicela, sarampin sndrome de Down y otras. (es cuando ya se sabe exactamente cual es la enfermedad) Diagnostico diferencial: en este se toman en cuenta otras posibilidades diagnosticas, al juzgar que algunos datos estan presenten en varias enfermedades. Solo con los cambios en la evolucion de la dolencia y con hallazgos adicionales de lab. Se puede identificar una patologa especifica. PRONOSTICO Es predecir lo que va a ocurrir durante el desarrollo de la enfermedad que esta padeciendo el paciente a partir del momento en que se hace el diagnostico definitivo. La manera en que un paciente respondera al tratamiento depende de: edad, estado nutricional, sistemas inmunologicos, condiciones ambientales, etc. Pero se pueden anticipar los acontecimientos, cambios y debemos decirlos al paciente y su familia y tambien establecer posibilidades de efectos secundarios y complicaciones que se puedan presentar. El pronostico es quiza lo mas importante para el paciente xq de ello depende la recuperacion total o parcial si se sospechan cosas malas es mejor comunicarlos a los familiares mas cercanos. Capitulo 6 ORIENTACION POR PROBLEMAS EN LA ATENCION MEDICA En centros hospitalarios varios profesionales se responsabilizan del enfermo, y por lo mismo es necesaria la comunicacin adecuada de los procedimientos, resultados y demas pro lo q se deben tener escritos todos los eventos de la historia clinica y analisis, investigaciones y medidas terapeuticas. Dicho utensilio se fortalece con el REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS que fue creado por Lawrence Weed y necesita un trabajo meticuloso al enfrentar problemas, aproximarse a una concluision o iniciar el plan terapeutico. El registro medico orientado por problemas se compone de 3 partes: Registro clinico Intervencin Auditoria REGISTRO CLINICO Tambien se le conoce como historia clinica y sus partes son: Datos basicos Lista de problemas

Plan inicial para cada problema Seguimiento del problema

Datos basicos: incluye el interrogatorio, examen fisico y examenes paraclinicos. Lista de problemas: se ponen los diagnosticos que ya se definieron y anormalidades que se presenten entre familiares, ambien y dentro del perfil social. Los problemas se pueden dividir en: Activos: todava afectan la salud del paciente, requieren diagnostico y tratamiento. Resueltos: han dejado de ser activos y a veces dejan secuelas. La lista de problemas se debe de realizar asi: Resueltos: Fiebre tifoidea Tos ferina Activos:

Coma cerebral Infeccion urinaria

12 agosto 15 agosto

Plan inicial: 1. Plan diagnostico: son los procedimientos que permiten esclarecer el tipo de enfermedad, se solicitan examenes, consultas a especialistas, etc., para aclarar preguntas. 2. Plan terapeutico: se indican para cada hallazgo, esta en las ordenes medicas para ser ejecutadas por enfermeria. 3. Plan educacional: educar al paciente para lograr la colaboracin en el tratamiento y recuperacion y en caso de enfermedades infectocontagiosas involucrar a la familia. Seguimiento del problema: es la evolucion que tiene cada problema descubierto en el paciente con datos subjetivosy objetivos, haciendo un analisis de los mismos, con fechas y horas que se re-evalua hasta su egreso y total recuperacion. Pueden ser enumerados segn los siguientes criterios: Por diagnostico establecido Por signos secundarios al diagnostico establecido Por signos secundarios a causa no determinada Por sntoma o signo fisico anormal Por hallazgo anormal de laboratorio, trazo y/o imagen Por alteracin psicologica y social Por problema demografico- ambiental o factores de riesgo Por factor familiar-social Al lado de cada enfermedad que se ponga en la clasificacion anterior se debe poner una flecha indicando que esta activo y sobre la flechita poner la fecha en que se resuelve la dificultado se avanza a un nuevo nivel al diferirla. AUDITORIA Auditoria por procedimientos: se evalua el cumplimiento de normas de un departamento, seccion, hospital, etc. Y se hace seleccionando expedientes al azar en el archivo hospitalario. Se evalua desde la historia clinica hasta el resumen de egreso. Auditoria de eficiencia: cuantifica datos trascendentales como: Morbilidiad Mortalidad Porcentaje ocupacional Promedio de estancia hospitalaria Costos de diagnostico Costos de tratamiento, etc. Esto nos ayuda a hacer comparaciones con otros centros hospitalarios en cuanto a si los tratamientos fueron logicos, acelerados, eficientes, confiables y a un costo razonable, etc. INTERVENCION Es actuar y hacer que las politicas hospitalarias sean eficientes y economicas x ejemplo si se descubre que una enfermedad produce mas mortalidad en ese hospital es necesario discutir los mecanismos para reducirla (criterio) y tambien seleccionar pautas con base a la experiencia de la institucin y con sus propios criteriows y no d centros extranjeros. NOTAS DE EVOLUCION Son parte del seguimiento de cada problema y se elaboran relatando eventos de las ultimas horas o dias con relacion a un problema. CAPITULO 9 PIEL INTERROGATORIO Datos generales.

Motivo de consulta: investigar si hay erupciones cutneas, ulceraciones de la piel o prurito, cambios de color, pigmentaciones o despigmentaciones. Preguntar sobre uso de jabones, detergentes, lociones, cosmticos y sobre exposicin a sustancias qumicas especificas. Revisin por sistemas: la piel PUEDE SER el reflejo de otra enfermedad, por lo que hay preguntar efectos de la lesion cutnea. Antecedentes: preguntar si hubo alguna enfermedad cutnea en cualquier antecedente. Alrgicos, patolgicos, quirrgicos, medicos. Perfil Social: habitos higinicos, dieteticos, pobreza, hacinamiento, fatla de agua potable-

EXAMEN FISICO El examen se efectua en una habitacin con temperatural agradable. Las manos del examinador deben de estar tibias. Inspeccion de la piel y anexos 1. De la piel observe sus caractersticas: color, vascularizacion, humedad, pilificacion, lesiones primarias y secundarias. Descrbalas 2. Observe la pilificacion: Note si esta de acuardo a la edad. 3. En el cabello: tipo cantidad, distribucin y color. 4. Describa estado y caractersticas de uas de pies y manos. Durante la inspeccion hay que tomar en cuenta: COLOR: blanca, amarilla, negra. PILIFICACION: cabellos, barba y bigoye, axilar y superficioe cutnea. Palpacin de piel y faneras 1. Forme un pliegue cutneo con los dedos pulgar e indice a culalquier nivel. Suelte el pliegue y NOTE ELASITICIDAD. 2. Presione con el indice cualquier lesion primaria y observe la persistencia o desaparicin de la misma. 3. Examinte textura del cabello y caractersticas. 4. Traccione gentilmente algunos cabellos de cualquier sitio, y aprecie la facilidad o dificultad de su desprendimiento. 5. Examine las caractersticas de las uas y manos y pies. Durante la palpacin se debe de tomar en cuenta!!! TEMPERATURA HUMEDAD ELASTICIDAD Y TEXTURA LESIONES PRIMARIAS 1. Macula: mancha, es tuna lateracoin del color. Maculas vasculares: cambios al nivel de los vasos sanguneos se clasifican asi: Roseola: rosada de forma oval. Desparece con presion y se produce con el aumento localizado en el llenado capilar. Eritema: enrojecimiento. - Telangiectasia: dilatacin de los vasos superficiales, de color rojizo o azulado, puntiforme, lineal o readiada. Como patas de una araEquimosis: salidad de sangre desde los vasos. MORETE. No desparece con presion - Petequia: salida de sangre desde los capilares. Aspecto puntiforme y localizado. No desaparece con la presion. Morada no desparece con presion Maculas pigmentarias: dependen de la cantidad de melanina. Por acumulo lunares (nevus) y Pecas. Nodulo: elevacin solida, sircunscrita, con bordes bien defenidos de foma y tamao variables. Tumor: neoformacion debido al crecimiento y reproduccin constante de sus celulas que entran en su formacin histolgica 2. Vesculas: prominencia que su interior contiene liquido seroso o sanquinolento, no purulento. Formada por edema intercelular y en el espesor de la epidermis. VARIACIONES FLICTENA: ampolla o bula, lesion con liquido seroso o hemorrgico , de ordinario unilocular, ol sea, con una sola cavidad, aqunque puede ser con varias de ellas.

3.

PUSTULAS: levantamiento con contenido purulento.

LESIONES SECUNDARIAS Aparecen como resultado de la evolucion espontanea de las lesiones primarias. 1. Escama: laminillas, formadas por acumulo excesivo de celulas. 2. Erosion: enrojeciemitno producido por rascado. 3. Excoriacin: raspon 4. Ulcera: perdida de sustancia con excavacin. 5. Fisura: grieta. Lesion lineal de bordes bien definidos, base inflamada, dolorosa y sin perdida de sustancia. 6. Costra: producto de la desecacin del exudado, seroso, sanguinolento o purulento. 7. Cicatriz: reemplazo o neoformacion tisular. 8. Hipertrofica: queloide. CAPITULO 10 SISTEMA NERVIOSO (primera parte) Cinta mtrica: para determinar longitudes, dimetros y circunferencias, indicndose posteriormente los puntos anatmicos de cada regin sobre los cuales se coloca este utensilio. Comps de punta roma: usado para evaluar la sensibilidad en los distintos sitios de la piel. Diapasn: til para evaluar la audicin. Para examinar el nivel seo. Especulo nasal: permite la valoracin de las estructuras de la nariz. Martillo de reflejos: para evaluar los distintos reflejos osteotendinosos. Oftalmoscopio: para evaluar las partes internas del ojo. Graduado en dioptras. Otoscopio: para evaluar el conducto auditivo externo, con ayuda de especul especficos, de distintos tamaos. Cartilla de Snellen: examina la vision a distancia. Tarjeta de Rosenbaum: determinacin de la vision de cerca.

INTERROGATORIO 1. El comienzo de la enfermedad. Tiempo de evolucin. 2. SI la primera vez que se presenta el sntoma o se ha presentado en fechas anteriores, as como la frecuencia con que suele repetirse. 3. Cual es la parte del cuerpo que se afecto en primer lugar y cuales otras despus? 4. Las Variaciones del sntoma desde que aparecieron. SI ha mejorado o ha empeorado. 5. Cmo se ha sentido en su estado general en el paciente y si l atribuye a alguna situacin lo que le causa el problema? Durante el interrogatorio hay que tomar en cuenta y obtener la informacin de los siguiente sntomas: Cefalea Mareos Convulsiones Trastornos del sueo Trastornos de la olfaccin Trastornos del lenguaje (afasias) Dificultades en la miccin Debilidad muscular Cambios del estado de conciencia Progreso en el aprendizaje Perdida de la memoria Perdida del inters Vmitos Trastornos del gusto y de la olfaccin Movimientos involuntarios Trastornos de la marcha

Antecedentes personales fisiolgicos: se averigua sobre las enfermedades maternas, tratamientos y dosificaciones utilizadas para tal efecto. Informacin sobre el embarazo. Antecedentes personales patolgicos: enfermedades anteriores, fuerzas violentas sobre la cabeza o columna. Antecedentes familiares: estado de salud de familiares OJO CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS. Perfil social: observar por aparicin de un procesos infeccioso ene l ambiente. EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL Durante el interrogatorio pueden evaluarse las cuatro partes del estado mental: intelecto, afectividad, pensamiento alterado y autocognicion. 1. INTELECTO: Orientacin: O (orientacin) T (tiempo) E (espacio) P (persona. Se evala haciendo preguntas de tiempo, espacio y relacin personal. OTEP Memoria: la memoria remota se interroga sobre algn evento que ocurri aos antes, pidindole la descripcin. La memoria reciente se le pide al paciente los actos efectuados ese da desde que se levanto. La memoria inmediata se le pide q repita 6 palabras en el mismo orden que uno lo dice. Informacin: conocimientos que se adquieren a travez de un proceso educativo. Se le hacen preguntas de calculo (considerando grado de escolaridad) y de juicio. AFECTIVIDAD: se analizan las respuestas, actitudes y expresin facial. ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO: se pone en evidencia por el lenguaje que utiliza y por sus acciones. Los pensamientos alterados se pueden catalogar en Ilusiones: existe un estimulo visual, auditivo, pero el paciente lo identifica de manera diferente. Alucinaciones. No existe ningn estimulo, pero la persona escucha, mira y siente cosas que nadie mas percibe. Ideas delirantes: creencias totalmente falsas que se apartan en diverso grado de la realidad y que son parte de psicosis.

2. 3.

ESTADO DE CONCIENCIA 1. Hiperalterta: acompaado de hiperactividad, movimiento constantes. Habla rpido, enterado de lo que sucede a su alrededor y sufre insomnio. Se queja de ruidos y luces dbiles 2. Vigilia: ESTADO NORMAL 3. Sincope: perdida momentnea de conciencia. 4. Conmocin cerebral: perdida de conciencia producida por un traumatismo creneano. De escasa duracin. 5. Somnolencia : se encuentra dormida, pero despierta ante una orden verbal. 6. Obnubilacin: se encuentra domirda o con fuerte tendencia al sueo. Despierta ante una orden verbal pero confuso. 7. Estupor: inconsciente, sin relacin con el medio ambiente que lo rodea. Las ordenes verbales no lo vuelven al estado de vigilia y solo responde a sacudidas fuertes, abriendo los ojos y regresando a una pasajera condicin de obnubilacin. 8. Coma: inconsciente, sin responder a ordenes verbales ni a sacudidas. Solo ante estmulos dolorosos con maniobras incoordinadas de defensa alejndose del estimulo o separando la mano del clnico. 9. Coma profundo: inconsciente y no responde ni aun a los estmulos dolorosos, mantenindose exclusivamente, al igual que en la condicin previa, con las funciones vegetativas. AFASIA Perdida de la propiedad de comunicarse. CAPITULO 11 EXAMEN FSICO DE LA CABEZA ( 1) 4.4.2 EXAMEN DE LA MOVILIDAD OCULAR 4-2-3 EXAMEN DE LA PUPILA 4.5 PALPACION DEL OJO 4.5.1 EXAMEN DE LA PRESION INTRAOCULAR 4.5.2- PALPACION DE LAS OTRAS AREAS DEL OJO

EVALUACION DE LA CABEZA Historia clnica: Lo ms importante de los datos generales son: edad, sexo, ocupacin. Motivo de consulta: ALICIA. Examen fisico de la cabeza o Inspeccin de la cabeza: Ver la cabeza de adelante, atrs y a los lados. Ver el tamao, forma, simetra con la cara y proporcin con el cuerpo. Ver el pelo y sus caractersticas. desPs.. interpretar tdo! (LOS tipos de formas de cabeza son: Hidrocefalia, microcefalia, braquicefalia, dolicocefalia, turricefalia, plagicefalia deforme mucha!! normenecefalo. Normal-o Palpacin de la cabeza: Palpar con las 2 manos Con Mov. Circulares en : (frontal, parietal, temporal y occipital) Tocar el pelo y ver la consistencia. DsPS.. interpretar!! o Inspeccin de la cara: Verle la cara!! Jajaj.. nombre ver la cara: tamao, forma, simetra, implantacin de los ojos, nariz, boca, orejas y dist. Vascular. Ver la relacin del tamao con el cuerpo. Examinar las cejas y barba. Interpretar todo!!! o Palpacion de la Cara!. Palpar con la yema del pulgar(poniendo los demas dedos a los lados de la cara): Los arcos zigomticos y arcos superciliares, senos paranasales sup. E inf. Malares, maxilar sup., maxilar inf. Y menton. Dsps.. con el indice y medio.. identificar los condilos maxilares, por delante del trago de la oreja y Sentir el mov. De la articulacin temporo-mandibular. Diciendole al paciente que abra y cierre la boca 3 vecess.. Interpretar los resultados!!! Exploracion del Nervio Trigemino: o Examen de la funcion senstitiva: Es con los ojos cerrados y tiene que identificar cada el sitio y la sensacin. Tokr la cara con algodn y desPs con la punta de un hisopo, a la derecha e izq. Tokr la kra con tubos de ensayo con agua fria y otro con agua tibia. Interpretar los resultados..!! o Examen de la funcion motora del trigemino: Es Con los ojos cerrados. Pedir que abra y cierre la boca.. palpar la cara a los lados de msculo temporal y maxilar. Pedirle que junte fuerte los dientes y ver el cambio del tono muscular. Pedirle que muerda un baja lenguas.. y despus quitarlo lentooo interprete los resultadoss!! o Reflejo corneano: Pedirle al paciente que dirija la vista al lado contrario del que se va a examinar. Tocar con algodn la cornea, conjuntiva palpebral, de los 2 ojos.. Interpretar ToDO!!.. Via aferente: NERVio Trigemino Via eferente: NerVio FaciAl..

Reflejo Nasal: Con los ojos cerrados.. hay q decirle al paciente q: puede q estornude Tocar con la punta de un algodn las fosas nasales de los dos lados . Interpretar TodO! Reflejo Faringeo: Pedir que abra la boca e iluminar con una lampara la orofaringe. Tokr el velo del paladar blando con un hisopo a la derecha e izq.. Ver la contraccin y si hay nausea.. interpreTaR!

Exploracion del nervio facial : El examen de la parte motora se divide en 2.. una para explorar la rama facial superior y una para la inferior, las 2 ramas se hallan en diversos musculos de la cara. Adems participa en el sentido del gusto en las papilas gustativas, por medio de su rama: nervio intermediario de wrisberg. o Inspeccion de la cara para el examen la parte motora: Observar: frente, bok, menton, Ver simetra de: parpados, pestaas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y comisuras bucales.. Interpretar!!! o Examen de la funcion motora del nervio facial Superior! Solicitarle que arrugue la frente, frunza el entrecejo, abra y cierre los parpados y que los contraiga asi cerrados. Interpetar el resultado! o Examen de la funcion motora del nervio facial inferior! Solicitar que dilate las fosas nasales, sonria, muestre los dientes, sople, silbe, haga los labios hacia delante, y dirija las comisuras labiales hacia abajo. Solicitar que repita palabras que tengan las letras: B, M , P Interpretar!!! Exploracion del nervio ptico: El interrogatorio tiene q tener preguntas que nos ayuden a saber sobre los padeciemientos del ojo del paciente.. o Examen subjetivo o funcional del ojo Este sirve para la determinacin de la funcion d kda ojo por separado! Incluye: sentido de la forma o agudeza visual, sentido de los colores, y sentido luminoso!! Sentido de la forma o agudeza visual!! Es la capacidad q tiene el ojo de percibir la figura y forma de los objetos se divide en Vision central o directa y vision periferica o indirecta Vision central o directa: se db examninar con vision a distancia y de cerk! Vision a distancia: se utiliza la tabla de Snellen. Y la agudeza visual se expresa como 1 fraccion q, el numerador es la distancia ente el paciente y la tabla y el denominador la distancia a la que se ven las letras.. Por ejemplo: A.V.= 6/6 Si el paciente no ve nada..! se c va disminuyendo la distancia.. Si asi no ve:,,, se le muestran los dedos a una distancia y se le pide que los cuente.. si eso si puede se pone el paciente cuenta dedos a una distncia X.. Si nos los cuenta pero los distingue se pone vision a bultos Y si no puede hacer nada de estooo..:( entonces se le ilumina el ojo y si no la percibe la luz es Ciego!! o Examen de la agudeza visual de la vision directa a distancia El paciente db estar parado, el cartel de Snellen se pone a 6m del paciente. y nosotros al lado derecho del cartel.. hay que decirle al paciente que se tape el ojo izq sin cerrarlo. Para evaluar el ojo derecho.. se seala de izq a derecha con un puntero anotar a agudeza visual y hacer en el ojo contrario lo mismo vision de cerca: se utiliza los ototipos de JAeger o trajetas de ROSEMBAUM o Examen de la agudeza visual de la visin directa de cerca!

aqui el examen es sentado .. se pone la tarjeta de Rosembaum a 35cm del ojo que se va a exmaninar.. se le pide al paciente que se tape el ojo izq con una cartulina opaca para evaluar el derecho. Se le sealan de izq a derecha con un puntero los numeros de la tarjeta.. anotar la agudeza visual y repetir en el otro ojo. Vision periferica o indirecta: con esta se verifica cuando la imagen esta sobre una porcion de la retina y no en la fovea central, no es clara . o Examen de la vision periferica: Sentado se le pone luz atrs.. se le pide que se cubra el ojo izq. Sin cerrarlo. Para evaluar el ojo derecho. Nosotros nos tenemos q poner a 50cm del paciente y cerrar el ojo derecho .. se le pide que nos mire al ojo izq. Nosotros movemos el indice desde afuera hacia adentro , de arriba abajo y a los lados. Se le pide al pac.. que diga cuando ve el ddo con el rabillo del ojo y se compara con nuestro campo visual.. se repite con el otro ojo!.. El resultado el normal es cuando: se ve con el rabillo cuando el dedo aparece el dedo afuera!.. si no, las enfermedades son: escotomas: hay zonas en las que no se ve el dedo. hemianopsia: la zona invisible es la mitad de los campos visuales. hemianopsia bilateral homonima: la zona invisible es la misma en los 2 ojos. hemianopsia heteronima: la ceguera es a 2 lados distintos de los campos visuales hemianopsia horizontal: la zona invisible esta encima o abajo del meridiano horizontal del campo. cuadrantonopsia: ceguera en 1 cuadrante del campo. Sentido de los colores: es la capacidad de distinguir los colores. El mejor percibido es el azul, desps el rojo y de ultimo el verde. se llevan a cabo 2 examenes : o Prueba de HOlMGREN: la percepcin central de los colores con madejas de colres. Las madejas se dividen en: colores de prueba: verde y rosado palidos. Rojo brillante colores de compracion: tonos mas palidos y oscuros de los colores de prueba. colores de confusion: amarillo, gris oscuro, morado, azul palido. Ya la prueba se hace: separando las madejas en colres de prueba , comparacin y confusion. Despus se le da el verde y rosado palido y se le pide q busq los colores q se parecen. Interpretar!!. o Test de ISHIBARA: se hace con unas laminas que tienen una figura q hay q distingur en muchos puntos de colores. el examn se hace: el paciente sentado y nosotros a su dercha. Se le dan las laminas y se le pide que seale con el indice las figura que encuentre. interpretaR!! Sentido luminoso! Es la capacidad de la retina para distinguir los grados de intensidad de la luz. Examen objetivo del nervio ptico: se basa en los hallazgos que encuentra el clnico y es por medio de un examen. o Fundoscopia o fondo de ojo: las estructuras que se deben observar son: retina se ve(rojo anaranjado), papila se ve rosada claro, vasos sanguneos; las venas o son mas grandes de color rojo oscuro y macula tiene un centro brillante que es la fovea central. El examen ya propiamente dicho se hace jajaj: Con el paciente sentado o acostado o sentado y con poca iluminacin. Hay que examinar el ojo derecho del paciente con nuestro ojo derecho.. igual con el izq. Se eleva el parpado superior con el pulgar izquierdo. Se dirija la luz del oftalmo.. hacia la pupila empezando con +6 o cero dioptras negro a 40cm. Al ver el reflejo anaranjado de la retina hay que acercarse 3cm . identificar las estructuras externas moviendo el disco de las dioptrias hasta tener un buen enfoq.. reconocer las caracteristicas de la papila. Reconocer la macula lutea---

Repetir con el otro ojo!.. depsss interpretarExamen del 3, 4 y 6 pares craneales: Par craneal III par (motor ocular comun) Accion sobre Constriccion pupilar Musculos ciliares Msculo recto superior Msculo recto inferior Msculo oblicuo menor Msculo oblicuo mayor Msculo recto externo

IV par (patetico) VI par ( motor ocular externo) o examen de parpado superior: hay que sentarse a la misma altura que el paciente.. y perdirle que cierre y abra los parpados 3 veces observando todas las estructuras del parpado. Desps pedirle que abra los parpados y que dirija la mirada hacia arriba, con el pulgar bajar el parpado inferior y examinar la conjuntiva y conducto lagrimal. dsPs que dirija la mirada hacia abajo y cierre los parpados, y ponerle un hisopo sobre el parpado superior y jalando con las pestaas darle vuelta al parpado y ver la conjuntiva. Dsps quitarle el hisopo y pedirle que parpadee; repetir con el otro ojo INTErPRETAR!.. o examen de la movilidad ocular el paciente sentado, con la mirada al frente. Hay q sentarse a la misma altura a 1m de distancia y examinar la posicin de los ojos. Colocar el borrador de 1 lapiz a 35cm de la raiz nasal y moverlo.. arriba-abajo y a los lados. Desps medir otros 35cm desde la raiz nasal y poner el borrador e irlo acercando a la raiz despus ver los ojos a 6m de distancia Interpretar!! o Examen de la pupila o Colocarse a la misma altura del paciente sentados. Evaluar la forma, situacin, No.., y simetra de las pupilas ..oscurecer el cuarto un poco. con una lampara iluminar la pupila derecha y ver el reflejo directo!.repetir con el otro ojo. Despus iluminar la pupila derecha pero ver la respuesta de la izquierda! Refejo indirecto repetir con el otro ojo. InTerPretaR!! Formas de la pupila: Discoria: si no es circular Ectopia pupilar: si es excentrica Aniscoria: si es desigualdad de las medidas de la pupilas. Miosis o pupila miotica: < 2mm Midriasis o pupila midriotica: >4mm Policoria: si hay mas de una pupila. Palpacion del ojo: o Examen de la presion intraocular: Solicitar que cierre los parpados y comprimirle el globo ocular derecho con la yema del indice y medio..percibir la elasticidad y tono; decirle que abra los ojos. Comprimir el saco lagrimal para ver si no tiene secreciones.. anormales. Repetir con el ojo izq.. interpretar!! orzuelo: masa dolorosa y con temperatura diferente el el borde del parpado chalazion: masa no dolorosa. Capitulo 12 EXAMEN FISICO DE LA CABEZA 2 LA NARIZ: Interrogatorio: Investigar sobre: obstrucciones del paso del aire, secreciones, dolores, alteraciones con el sentido del olfato: anosmia: imposibilidad de sentir olores hiposmia: percepcin disminuida parosmia: confusion con los olores. cacosmia: sentir malos olores.

Examen fisico: Sentdo con los ojos cerrados, observar la forma. Color, y simetra de la nariz.. Coloque la cabeza en extensin y eleve con suavidad la punta nasal con el pulgar izq. Ilumine el tabique y las narinas. Solicitele q respire con la bok y meta el rinoscopio en cada narina empezando por la derecha observar el tabiq, cornetes.. retire el rinoscopio y pidale que abra los ojos..Interprete! aleteo nasal: es la elevacin anormal de las alas de la nariz q se ve en cada inspiracin si hay dificultad para respirar. area de hesselbach: es la parte ant.. del tabiq nasal en donde estan los vasos sanguineos . o Examen del 1 par craneal: olfatorio: Aromas a utilizar: vainilla, jabon de tocador, esencia de caf, agua de colonia. Con los ojos cerrados.. nos sentamos a la dercha dl paciente ..le pedimos que se tape la fosa nasal izq. Y se le acerk el aroma a 2cm. A la fosa derecha.. Pedirle que inhale y que diga que aroma esasi con todos los olores.. Y en las 2 fosas.. pedirle que abra los ojos.. inTerpretar.. EL OIDO Conducto auditivo externo: es un canal tapizado de piel con cerumen.. y en su parte mas interna esta la membrana timpanica q se observa en el examen fisico de color gris perla y en el centro se le ve una elevacin por el mango del martillo que se le llama ombligo. Arriba y adelante se trasluce el mango del martillo de color blanqcino amarillento y asi se divide el timpano en 4 partes: o

Posterosuperior : se identifik el promontorio.. el cual esta determinado por la apfisis larga del yunque! Anteroinferior: aqu es dond con la luz del otoscopio se refleja como un triangulo que se llama de politzer o triangulo luminoso de wilde, y determina la funcionalidad del timpano!
EVALUACION DEL OIDO: interrogatorio: preguntar sobre: otorrea: secreciones del oido acuoso, sanguinoliento o purulento. Para la funcion coclear se debn saber los sig. Conceptos: hipoacusia: disminucin de la agudeza auditiva. paracusia: confusion de sonidos. sordera: perdida total de la percepcin de sonidos. Acufenos: son titineos y zumbidos en los oidos. Para la funcion vestibular: mareos nauseas, vomitos, inestabilidad al caminar, vertigos, caidas al suelo y anormalidades del equilibrio.. EXAMEN FISICO: o Inspeccion del pabelln auricular (caracterisiticas normales del pabelln) Pedirle que rote la caebeza al lado derecho y dsPs al izq.. y nosotros enfrente de el.. observar los pabellones: forma, tamao, implantacin y secreciones.. dSps que mire al frente y hay que ponerse 50cm frente a el y ver la simetra de los pabellones.. interpretar!! o Palpacion del pabelln auricular: El paciente tiene que ver al frente y nosotros estar al lado derecho y con las yemas del indice, pulgar, medio derechos.. palpar de abajo hacia arriba todas las estructuras y describirlas Estirar el pabelln.. palpar el contorno y sentir la temperatura.. Deps ponerse al otro lado y hacerlo con el otro pabelln. Examen del conducto auditivo externo: o Exmen otoscopico:

Pedirle que incline la cabeza.. a la izq.. ponerse al lado derecho y agarrar el otoscopio con la derecha.. con la mano izq estirar hacia arriba y atrs el pabelln derecho .. Meter el especulo y observar a traves del visor ver la forma color, contorno, regularidad etc de la membrana timpanik ..observar el ombligo el triangulo de politzer ..saq el especulo .. limpiarlo con alcohol y algodn y hacerlo del otro lado interpretar!! EXPLORACION DEL NERVIO AUDITIVO! Tiene dos ramas: interna o vestibular.. externa o colear.. EXAMEN DE LA RAMA COCLEAR! En esta parte el nervio auditivo se encarga de la audicin. o Examen de la voz hablada. Sentado y que se tape el oido izq.. parase a 2m del oido derecho y pronunciar palabras de 1 o 2 silabas ..perdirle que repita lo que esccucho.. igual al otro lado.. interpretar!. o Examen de la voz cuchicheada. Sentado y que se tape el oido izq.. parase a 30 o 60cm del oido derecho y pronunciar palabras de 1 o 2 silabas en tono bajo ..perdirle que repita lo que esccucho.. igual al otro lado.. interpretar!. o Prueba del reloj: Sentado y que se tape el oido izq.. parase a 13cm y alli ponga el reloj vaya acercando el reloj al yodo derecho.. pedirle que diga cuanto escuche el reloj.. Igual en el otro lado interpretar! o Prueba de RiNNE: Sentado hay que ponerse al lado derecho.. y sostener el diapasn por su base y golpear el extremo opuesto para que vibre.. Ponerlo sobre la aposifis mastoides dercha tomar el tiempo y pedirle al paciente que diga cuando ya no sienta la vibracion.. Retirarlo de la apfisis y ponerlo cerk a 2cm del oido .. decirle que diga cuando ya no escucha la vibracion repetir en el otro oido.. Interpretar y anotar los tiempos en kda paso!!... (la percepcin auditiva es 2 veces mayor que la osea..) sordera de conduccin: la transmisin osea es mayor q la aerea---y en la prueba de weber la vibracion se siente en el oido enfermo Prueba de WEBER: Sentado el paciente y nosotros enfrente.. golpear el diapasn.. colocarlos en la parte superior del craneo en la linea media.. preguntarle a donde se dirije la vibracion (oido derecho o izq).. interpretar!! Se puede tambien pedir que tape un oido y la vibracion se tiene que ir al oido tapado! sordera nerviosa: aunque el oido este tapado no se percibe nada! EXAMEN DE LA RAMA VESTIBULAR o Prueba de desviacin del dedo indice: con nuestro indice derecho a la altura de los ojos del paciente a 50cm indicarle que nos toq el dedo con su dedo indice derecho con los ojos abiertos y despus cerrados igual con el lado izq.. interpretar!! nistagmo o nistagmus: son movimientos de los globos oculares de forma oscilante y repetitiva hacia uno y otro lado!. Y el verdadero se comprueba porq tiene 2 mov 1 sacudida rapida hacia el lado de la desviacin y otro hacia la linea media .. o Busqueda de nistagmo: Sentados los 2 al mismo nivel a 1m .. pedirle que mueva los ojos hacia arriba, abajo, y los lados sin girar la kbza.. Mover el dedo o la punta de un lapiz en esas direcciones y pedirle que lo siga con la mirada.. observar kda ojo por separado.. y los mov interpretar! o Prueba de ROMBERG. Paciente parado con los pies juntos y viendo al frente.. hay q ponerse a la par de el y poner un brazo adelante y otro atrs del torax.. pedirle que cierre los ojos.. y ver si pierde el equlibriointerpretaR!! EXAMEN DE LA RAMA SENSITIVA DEL 7 PAR CRANEAL FACIAL!!.. Se deb evaluar la sensibilidad tctil, dolorosa y termica del pabelln y conducto auditivo ext.. o 7 par : sensibilidad. Sentado con los ojos cerrados.. tocar la piel del pabelln con algodn y alfiler alternandolos.. tocar con tubos de ensayo que tengan agua tibia y fria .. o

Interrogar sobre el estimulo.. y el lugar.. repetir en el lado opuesto..interpretar. EVALUACION DE LA BOCA. Interrogatorio: Interrogar sobre: hambre, apetito disfagia: dificultad para tragar. Psialorrea: descarga constante de saliva. agusia: incapacidad de reconocer sabores. paragusia: confusionde sabores. hipoagusia: disminucin en la percepcin de sabores. EXAMEN FISICO: o Inspeccion: macrostomia: abertura labial grande microstomia: abertura labial pequea.. Sentado y con la bok cerrada.. observar las caracteristicas de la bok.. y describirlas Despus que abra la bok e iluminarla y examinarla con un bajalenguas.. observar los pliegues dientes mucosas paladares.. pilares uvula.amigdalas etc.pedrile que diga aaaaaaaaaa sostenido.. ver la simetra y movilidad del paladar blando. Pedirle que eleve la lengua al paladar duro para ver el piso de la bok.. frenillo vasos sanguineos.. etc. Pedirle que saq la lengua y observar sus rasgos .. Pedirle que junte los dientes y evalue la mordida..interpretar ( el examen de la cav oral se empieza con la observacin del vestbulo en la parte media del labio sup.. en orden siguiendo las manecillas del reloj)( hay que observar el color que tiene que ser rosdo humedo liso 8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8 brillante..)(observar el conducto de stenon enfrente 1 del segundo molar sup)( en los dientes ver caries , 8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8 dientes ausentes, prtesis totales o parciales) 1 Se describen los dientes asi: 1 son los insicivos mediales 2 son insicivos laterales. 3 son caninos 4 son primer premolar 6,7,8 son las piezas molares.. o Palpacion de la boca: con guantessentado que abra la bok y formando una pinza con el indice y pulgar colocando el indice en el vestibulo y el pulgar en el labio palpar en sentido de las manecillas del reloj..los labios, carrillos, dientes encias y lengua..describiendolas.. DsPs palpar con el pulgar el paladar duro y blando describirlos.. deSps poner el indice en el piso de la bok y la mano libre ponerla debajo del maxilar inf. Presionar hacia arriba y palpar el piso.. cerrar la bok y describir las estructuras..interpretar!! Funcion sensorial del 7 par craneal.. Pedirle que ponga el pulgar hacia arriba si siente dulce y hacia abajo si es salado. Sentado con los ojos cerrados q saq la lengua y que se tape la nariz con la mano izq.. con hisopo lleno de sabor tocar el lado derecho en los 2 tercios anteriores..pedirle que indique el sabor.. darle agua para que se enjuague..llenar otro hisopo con un sabor diferente y repetir.. dePs.. hacerlo en el lado izq interpretar la percepcin en los 2 tercios anteriores.. Funcion sensorial del 9 par glosofaringeo! Sentado con los ojos cerrados.. q saq la lengua y que se tape la nariz con la mano izq.. con hisopo lleno de sabor tocar el lado derecho en su tercio post pedirle que indique el sabor.. darle agua para que se enjuague..llenar otro hisopo con un sabor diferente y repetir.. dePs.. hacerlo en el lado izqinterpretar la percepcin en los tercios post de la lengua!.. Evaluacion del 9 y 10 pares craneales.. Sentado con los ojos cerradosdarle un vaso con agua y pedirle que lo ingiera por sorbos.. observar la deglucin pedirle que abra la boktomar un bajalenguas y sostenerlo con la mano derecha se apacha la lengua con el tomar la linterna con la mano izq.. e iluminar la orofaringe.. decirle que diga la a 3 veces..ver la simetra y mov del paladar duro.. despus tocar con un hisopo el paladar en ambos lados ver si hay nausea .. cerrar la bok..

Darle algo para que lea y asi escuchar su voz.. interpretar!! Funcion motora del 12 par craneal hipogloso!! Sentado pedirle que saq la lengua y observar sus mov. Y rasgos.. Palpar la lengua con el pulgar e indice de la mano derecha .. pedirle que meta la lengua y cierre la bok dsPs que empuje con la lengua el carrillo derecho Palpar sobre la mejilla derecha con el pulgar e indice medio y anular el lugar en donde protuye mas la lengua estimar la fuerza que ejerce la lengua. Repita del otro lado de la bokpedirle que diga palabras que tengan las letras D,L,N,T.. interpretar!! CAPITULO 13 FUNCIN MOTORA

EXAMEN FSICO: Desde el primero momento que el paciente ingresa a la sala de examen, el clnico ha notado la forma en que realiza grandes movimientos, marcha, forma de incorporarse, desvestirse, saludar, etc. MOTILIDAD ACTIVA: La persona realiza movimiento poniendo en juego la voluntad, para contraer y desplazar msculos. Sitese a una distancia prudencial. Solicite que camine dos metros y retorne a la posicin original. Indquele que se retira la camisa. Observe la destreza de movimientos en las articulaciones involucradas. MOTILIDAD PASIVA: Poner en movimiento segmentos del cuerpo, sin la accin voluntaria del paciente. Sentado o decbito dorsal. Sitese a la derecha y seleccione una articulacin del brazo de ese lado. Coloque la arti. en posicin neutra y luego flexinela al mximo. Aprecio el desplazamiento del grupo articular. Compare mov. de la articulacin homloga contralateral. MOVILIDAD CONTRA-RESISTENCIA: Sentado o decbito dorsal Sitese a la derecha y seleccione la extremidad sup.der. Flexione el antebrazo sobre el brazo Indquele que venza la fuerza que se le opone (la mano derecha contrarrestar la fuerza ejercida por el paciente) Examinar lado opuesto Interpretar fuerza muscular, grado en la escala de valoracin y bilateralidad ESCALA DE VALORACIN DE LA FUERZA MUSCULAR: 0 no hay movimiento 1 contraccin muscular sin desplazamiento del segmento 2 contraccin muscular y leve desplazamiento, pero no se vence la fuerza de gravedad. La extremidad cae. 3 desplazamiento del segmento suficiente para vencer gravedad 4 segmento de desplaza contra la gravedad y contra una peq. resistencia que se oponga al mismo. NORMAL 5 segmento se desplaza an contra fuerza de resistencia que se oponga al movimiento. NORMAL PARLISIS: Incapacidad de realizar movimientos solicitados. Monopleja: parlisis de 1 miembro Dipleja: parlisis en 2 miembros Hemipleja: mitad del cuerpo, derecho o izq. Parapleja: afecta los 2 miembros inferiores Cuadripljia: parlisis en los 4 miembros Paresia: Un grado menor de las parlisis DESARROLLO MUSCULAR:

Los msculos se inspeccionan y se palpan con el paciente en reposo. Se observan el volumen, consistencia y la presencia o ausencia e atrofias. El examen se complementa con la medicin. Tono muscular: estado de semi-contraccin y semi-relajacin PALPACIN Y MEDICIN DEL TONO MUSCULAR: Examine el brazo derecha. Observe la disposicin, plpelo y compare con el opuesto. Mida y compare la circunferencia de ambos brazo Mismo procedimiento del muslo Alteraciones del tono muscular: Hipotona: disminucin Atona: desaparicin Hipertona: exageracin Distona: modificacin Movimientos involuntarios: tics, alteraciones del S.N. Extra-Piramidal EXAMEN FSICO DE LOS REFEJOS: Reflejo la transmisin por va nerviosa, de un impulso originado en algn sitio del cuerpo, que causa una respuesta o reaccin en otro sitio. Arco reflejo rgano receptor, va aferente, centro integrador, va eferente, rgano receptor.

Empleo adecuado de los objetos con los que se efectan los estmulos (vrd kitty) Mxima relajacin del paciente Exploracin simtrica Colocacin de los segmentos de tal manera que los msculos estn extendidos Percusin firme sobre el tendn, msculo o hueso, sin intentos previos Paciento no observe la maniobra REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS o PROFUNDOS: Escala de evaluacin el grado de respuesta: 0 ninguna respuesta arreflexa

la excitacin muscular provoca clonus Reflejos Osteotendinosos de extremidades superiores: interpretar presencia de mov., grado de respuesta y bilateralidad REFLEJO BICIPITAL Sitio de estimulo: tendn del m. Bceps Respuesta normal: flexin del antebrazo Segmento nervioso: 5 y 6 cervicales medulares Paciente sentado relajado, brazos descubiertos y ojos cerrados Colquese frente al paciente Sostenga el codo derecho con la mano izq. Y apoye el antebrazo sobre el suyo Identifique el tendn del bceps en la fosa antecubital Coloque el dedo pulgar de la mano izq. Sobre el tendn y percute sobre l con el martillo de reflejos. Observe la flexin del antebrazo REFLEJO TRICIPITAL Sitio de estimulo: tendn del m. Trceps. (sobre el olecranon) Respuesta normal: extensin del antebrazo Segmento nervioso: 6, 7 y 8 cervicales medulares

1 2 3 4 5

leve movimiento del segmento distal al sitio percutido hiporreflexa la amplitud del movimiento es mayor NORMAL cierta violencia en la respuesta NORMAL violencia al aplicar el estmulo hiperreflexa

 abducindolo un ngulo de 90

Sitese del lado derecho y tomo con la mano izq. El extremo distal del brazo, Pdale que deje pndulo el antebrazo y flexione el codo, verificando q formen Identifique el tendn del Trceps por encima del codo Percuta el tendn directamente con el martillo Observe la extensin del antebrazo como respuesta mnima

REFLEJO RADIAL Sitio de estimulo: masa muscular sobre el radio Respuesta normal: extensin de la mano y dedos Segmento nervioso: 5 y 6 cervicales medulares Flexin del antebrazo derecho prolongado Sostenga el antebrazo con la mano izquierda. Identifique el m. radial por arriba de la mueca y percutir directamente Observa la extensin de la mano como respuesta al estmulo. Reflejos Osteotendinosos de extremidades inferiores: REFLEJO ROTULIANO o PATELAR Sitio de estimulo: tendn inferior el cuadriceps Respuesta normal: extensin de la pierna Segmento nervioso: 2, 3 y 4 lumbares Pida que siente sin apoyar los pies y descubra las extremidades inf. Identifique con los dedos de la mano izq, el tendn cuadriceps, por debajo de la rtula Percuta directamente sobre el tendn, suave y firmemente con el martillo de reflejos Observe la extensin de la pierna como respuesta del estmulo Repetir examen en lado opuesto REFLEJO AQUILIANO Sitio de estimulo: tendn de Aquiles Respuesta normal: flexin plantar del pie (extensin) Segmento nervioso: 1 y 2 nervios sacros Posicin hincada: Descubrir extremidades inf. y que el paciente se hinque sobre una silla con los pies por fuera de la misma Identifique el tendn de Aquiles al nivel del tobillo y percuta directamente Observe la extensin del pie como respuesta del estmulo Examinar lado opuesto Posicin decbito supino: Descubrir extremidades inf. y colocarse en decbito supino Pida que cruce la pierna derecha sobre la izq. Tome con la mano izq. El extremo distal del pie derecho realizando flexin pasiva el segmento Identifique el tendn de Aquiles y percuta directamente con el martillo Observe la extensin del pie, en respuesta al estmulo aplicado CLONUS La actividad muscular exagerada que se manifiesta ante un estmulo de manera espontnea, consiste en mov. rpidos, rtmicos, repetitivos y alternantes de relajacin y contraccin de la masa muscular estimulada. Recin nacidos es normal, debido a la insuficiente mielinizacin de los nervios. Clonus Patelar: Paciente en decbito dorsal

 Clnico coloca el pulgar y el ndice sobre el borde superior de la rtula, la empuja hacia abajo con un solo mov. rpido y mantiene la presin ejercida en forma constante En este momento el clonus se hace evidente. Clonus Aquiliano: Sostener a pierna del paciente sobre la palma de una mano, de tal manera que el pie quede libre sobre el nivel de la camilla. Con la otra mano en la planta, flexione el pie con un solo mov. rpido y firme, mantenga la presin En caso positivo, hay mov de extensin y flexin del pie, independientes de la presin ejercida. 3 tipos de respuesta: Ausente: ausencia de contracciones oscilantes Presente, agotable: contracciones que disminuyen progresivamente hasta desaparecer Presente, no agotable: contracciones que no cambian de amplitud ni frecuencia, mientras se mantenga ejercida la presin del clnico. REFLEJOS SUPERFICIALES o CUTNEOS: REFLEJOS ABDOMINALES Reflejos: Abdominal superior, medio e inferior Respuesta normal: el ombligo se contrae hacia el lado del estmulo Segmento nervioso: Superior 7 y 8 dorsales Medio 9 y 10 dorsales Inferior 11 y 12 dorsales Utilice la punta de un alfiler o el mando del martillo de reflejos y colocarlo debajo del reborde costal derecho Desplcelo suavemente de afuera hacia la lnea media

Colquelo ahora a la altura del ombligo en el lado derecho y desplazarlo a la Estimular la Fosa Ilaca Derecha Observe la contraccin de los msculos abdominales y la desviacin del Repetir procedimiento en el lado izquierdo.

lnea media ombligo

REFLEJO CREMASTERIANO Acostado, descubriendo abdomen, genitales y muslos Coloque en la cara interna y superior del muslo, la punta de un alfiler o el mango del martillo de reflejos Desplazarlo de atrs hacia delante, siguiendo una direccin transversal al eje del miembro Observe en el lado del estmulo, el ascenso del testculo (contraccin del msculo cremaster del escroto) o la contraccin del labio mayor de la vulva (ligamento redondo) REFLEJO PLANTAR Coloque la punta del mango del martillo en la regin plantar en el borde externo del taln derecho Desplcelo firme y sin interrumpir a la base del meique y luego al gordo (pulgar) BABINSKI Respuesta anormal, patolgica del reflejo plantar. En lugar de presentarse la flexin de todos los dedos del pie como se espera normalmente, se produce una extensin del primer dedo (pulgar), con flexin del resto, se abren en forma de abanico. No es patolgica en nios menores de 6 aos por la falta de mielinizacin de las fibras nerviosas. Es patolgica cuando hay una lesin en la va piramidal.

MOVIENTOS AUTOMTICOS

Movimientos involuntarios en los cuales son se puede halar de funcin refleja, y que en algn momento pueden estar controlados por la voluntad. Una actividad muscular regida por el sistema extrapiramidal Por ejemplo: balanceo de los brazos al caminar, rotar la cabeza hacia el sitio donde se origin un fuerte ruido. CAPITULO 14 SISTEMA NERVIOSO (2da parte) Funcin sensitiva: Sensibilidad sensorial (sentidos) y general Sensibilidad general sensaciones exteroceptivas superficial Calor, fro, dolor y tacto en piel y mucosas sensaciones propioceptivas profunda Origen en msculos, tendones, huesos, articulaciones EXAMEN FSICO: Sensibilidad subjetiva percepcin del paciente, se explora en el interrogatorio, no dolorosas (prurito, hormigueo), conocidas como parestesias. Sensibilidad objetiva el clnico pone en evidencia por estmulos Condiciones hacia el paciente: explicarle lo que se va a hacer - advertirle cmo debe responder con cada sensacin mantener prpados cerrados para no ver el sitio del estmulo realizarle exploraciones breves, para evitar fatiga evaluar regiones simtricas comparar partes distales y proximales en cada extremidad El paciente debe responder con relacin al estmulo: si lo percibe o no la naturaleza del estmulo el sitio donde se aplic sensaciones anormales

SENSIBILIDAD TCTIL: Aplique un estmulo con el trozo de algodn en el miembro superior e inferior derechos Solictele que identifique si percibi el estmulo, clase del mismo y lugar donde lo sinti sin sealar Examinar miembros contralaterales Clasifique la percepcin obtenida segn su intensidad: a. Normal b. Aumentada = hiperestesia c. Disminuida = hipoestesia d. Abolida = anestesia SENSIBILIDAD DOLOROSA: Aplique un fino y gentil pellizco en el miembro superior e inferior derechos, proximal y distal

Solictele que identifique si percibi el estmulo, clase del mismo y lugar donde lo sinti sin sealar Examinar miembros contralaterales Clasifique la percepcin obtenida segn su intensidad: a. Normal b. Aumentada = hiperalgesia c. Disminuida = hipoalgesia d. Abolida = analgesia

SENSIBILIDAD TRMICA: Prepare sus tubos de ensayo: uno con agua fra y otro con agua tibia Aplique el estmulo (tubo de ensayo) en los miembros superior e inferior derechos, proximal y distal

Solictele que identifique si percibi el estmulo, clase del mismo y lugar donde lo sinti sin sealar Examinar miembros contralaterales Clasifique la percepcin obtenida segn su intensidad: a. Normal

b. c. d. e. f. g.

Aumentada al fro = hipercriestesia Disminuida al fro = hipocriestesia Abolida al fro = acriestesia Aumentada al calor = hiperestesia trmica Disminuida al calor = hipoestesia trmica Abolida al calor = anestesia trmica

SENSIBILIDAD PROFUNDA: BATIESTESIA (evaluacin espacial de segmentos) Descubra sus miembros inferiores Con sus dedos ndice y pulgar de su mano derecha, sostenga las caras laterales del dedo del pie derecho de su paciente. Movilcelo hacia arriba y luego abajo en forma alternante, hasta dejarlo en una posicin: arriba o abajo. Pregntele en cul posicin qued el dedo examinado Evaluar lado opuesto BAROGNOSIA (evaluacin del sentido de peso sobre la superficie corporal) Pdale que se acueste con los miembros superiores extendidos, con la cara palmar de las manos hacia arriba Aplique un objeto de distinto peso pero de igual tamao en cada mano, en forma simultnea Pregntele en cul mano percibi mayor peso BARESTIA (evaluacin del sentido de presin en la superficie corporal) Pdale que se siente y descubra varias partes del cuerpo Aplique presiones con la punta del ndice, de diferentes intensidades pero en regiones simtricas Solictele que indique el sitio en el que se aplic mayor presin Examine varias partes del cuerpo en forma comparativa PALESTESIA (evaluacin del sentido de vibracin en dif. segmentos corporales) Descubre miembros inferiores Localice el malolo (el huesito redondo) interno del pie derecho Sostenga el diapasn por la base y golpee uno de sus extremos, para hacerlo vibrar Coloque la base del diapasn sobre el sitio seleccionado Pregntele si percibe la sensacin Examine lado contrario Otros sitios para investigar la parestesia pueden ser: nudillo del dedo gordo del pie y del pulgar de la mano, prominencias seas como rtulas, crestas ilacas, apfisis espinosas de las vrtebras, esternn, clavculas etc. SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA: (Evaluacin del dolor en regiones tendinosas) Descubra miembros inferiores y superiores Localice el tendn de Aquiles y comprmalo firmemente Pregntele si percibe la sensacin, tipo de la misma y regin donde la percibe Repetir procedimiento en lado contrario Localice msculo Trapecio y ejecute una presin firme en la masa muscular Pregntele si percibe la sensacin, tipo de la misma y regin donde la percibe Identifique el ngulo de Louis al nivel esternal y con los nudillos de su mano derecha ejerza una presin leve y gentil Pregntele si percibe la sensacin, tipo de la misma y regin donde la percibe SENSIBILIDAD VISCERAL:

(Determinacin del dolor en dif. Vsceras y regiones) Solictele que se descubre progresivamente las partes necesarias para la realizacin del examen. Comprima gentilmente: globos oculares, trquea, pezones de las mamas y testculos (ya vas) Pregntele si percibe la sensacin, tipo de la misma y regin donde la percibe Evaluar lado contrario SENSIBILIADA ESPECIAL: Existe una intervencin compleja de fibras nerviosas ESTEREOGNOSIA (determinacin del reconocimiento de objetos a travs del tacto) Descubrir miembros superiores Solictele que extienda la palma de la mano hacia arriba Coloque sobre la misma, una objeto de uso comn Solicite que reconozca el objeto y sus caractersticas con el taco Efecte el mismo procedimiento en la mano opuesta Proporcione dos objetos adicionales y repita evaluacin Objetos conocidos, los cuales son reconocidos basndose en la forma, peso, textura. GRAFESTESIA (reconocimiento de trazos sobre la piel) Solictele que se siente y coloque las palmas de las manos hacia arriba en un lugar fijo Trace con un objeto romo, un crculo, cuadrado o tringulo en la palma de la mano derecha Solictele que identifique los trazos efectuados Repita evaluacin en el lado izquierdo Se puede realizar el examen en otras regiones del cuerpo, preferiblemente donde hay suficiente superficie regular DISCRIMACIN ENTRE DOS PUNTOS: (Reconocimiento del nmero de estmulos simultneos sobre la piel) Seleccione espalda, punta de la lengua, palma de la mano y pulpejo de los dedos Utilice el comps separando las puntas con abertura grande Aplique las dos puntas en forma simultnea sobre la piel, inicialmente en la espalda de su paciente, en el lado derecho. Pregntele si advierte el estmulo, clase del mismo, regin done lo percibe y nmero de estmulos simultneos Repita los pasos cerrando la abertura del comps, progresivamente hasta lograr la distancia mnima en que logra distinguir los dos estmulos de las puntas del comps Compare esta distancia con la escala ya establecida La persona deber indicar si percibe una o dos puntas. En la regin dorsal se percibe un solo estmulo a una distancia de 12mm, pulpejo de los dedos a 2mm y en la lengua a 1mm EXAMEN DE LA FUNCIN CEREBELOSA: EXAMEN FSICO: Se puede evaluar mediante pruebas de tipo dinmico y esttico PRUEBAS DINMICAS DE COORDINACIN PARA EXTREMIDADES SUPERIORES: (Determinacin de la coordinacin muscular y dinmica de los miembros superiores) PRUEBA DEDO-DEDO Pdale que se siente y realice la prueba con las prpados abiertos y luego cerrados Solictele que coloque los brazos en cruz, con los dedos ndices extendidos Pdale que junte los dedos ndices por delante, con movimiento lento, luego los separe y despus los vuelva a reunir, cada vez ms rpido, en forma repetitiva Repetir la prueba con los prpados cerrados

PRUEBA DEDO-NARIZ Pdale que se sienta y extienda los brazos en cruz y los ndices extendidos Indquele que realice la prueba, al inicio con las prpados abiertos y luego cerrados Solictele que toque el vrtice de la nariz con el ndice derecho, primero lento y luego cada vez ms rpido en forma repetitiva Examinar lado izquierdo

Ante

una incoordinacin o dismetra, se notar una oscilacin del dedo cada vez ms amplia, mientras se acerca a la nariz PRONACIN-SUPINACIN Pdale que se siente y descubra ambos brazos Sitese frente a l Dgale que coloque el dorso de las manos sobre sus muslos respectivos Indquele que realice la prueba, al inicio con las prpados abiertos y luego cerrados Solictele que dirija la palma de la mano derecha hacia abajo y luego hacia arriba Inicialmente en forma lenta y luego aumentar la rapidez del movimiento Repetir evaluacin en la mano izquierda contraria a la solicitada o le ejecucin del movimiento de forma muy lenta.

Una alteracin en la diadococinesia, lo que se conoce como adiadococinesia, denota una ejecucin
GOLPE DE PALMA Pdale que se siente, que cierre los prpados y sitese frente a l Indquele que coloque las manos sobre los mulos, con las palmas hacia abajo Efecte la prueba inicialmente con las prpados abiertos y luego cerrados Solicite levantar y retornar a la posicin inicial, los dedos de una mano al mismo tiempo manteniendo la mueca fija. Inicialmente en forma lenta y luego incrementando la velocidad Repetir pasos en el lado opuesto

OPONENCIA DEL PULGAR Pdele que se siente y sitese enfrente de l Solictele que la yema del dedo pulgar derecho toque los dedos del ndice al meique y viceversa, en forma repetida PRUEBAS DINMICAS DE COORDINACIN PARA EXTREMIDADES INFERIORES: (Pruebas sin zapatos ni calcetines/calcetas) PRUEBA TALN-RODILLA Paciente acostado Prpados abiertos y luego cerrados Solictele que coloque el taln derecho sobre la rodilla izquierda Luego regrese el taln a la posicin inicial Solictele que coloque el taln izquierdo sobre la rodilla derecha y efecte despus el mismo movimiento Observe la precisin de los movimientos MARCHA EN TANDEM (determinar el sentido del equilibrio corporal) Sitese de lado derecho Permanezca cerca del paciente extendiendo sus brazos y colocndolos uno por delante y otro por detrs al nivel del trax, para evitar que el paciente caiga Solictele que se pare con la cabeza erguida y la mirada hacia el frente Pdale poner en contacto los dedos del pie izquierdo, con el taln derecho Luego solicite que camine en lnea recta, por 30 seg. Observe el equilibrio que conserva y la precisin de los movimientos MARCHA SOBRE LNEA RECTA

 Permanezca cerca del paciente extendiendo sus brazos y colocndolos uno por delante y otro por detrs al nivel del trax, para evitar que el paciente caiga Solictele que camine en lnea recta con la cabeza erguida y la vista al frente, luego con los prpados cerrados, por 30 seg. Observe el equilibrio que conserva y la precisin de los movimientos MARCHA SOBRE PUNTILLAS Y TALONES Permanezca cerca del paciente extendiendo sus brazos y colocndolos uno por delante y otro por detrs al nivel del trax, para evitar que el paciente caiga Indquele que se pare de puntillas Solictele que camine en lnea recta con la cabeza erguida y la vista al frente, inicialmente con los prpados abiertos y luego cerrados por 30 seg. Indquele que se pare sobre los talones Solictele que camine en lnea recta con la cabeza erguida y la vista al frente, inicialmente con los prpados abiertos y luego cerrados por 30 seg Observe el equilibrio que conserva y la precisin de los movimientos PRUEBAS ESTTICAS: PRUEBA DE ROMBERG Solictele que se pare con los pies juntos y los brazos a los costados Permanezca cerca del paciente extendiendo sus brazos y colocndolos delante y detrs del trax, para evitar que el paciente caiga Pdale que permanezca en esa posicin, inicialmente con los prpados abiertos y luego cerrados por 30 seg. Observe el equilibrio que conserva La evolucin es positiva, cuando al cerrar los prpados, principia a oscilar con tendencia a caer hacia el lado de la lesin PRUEBA SENSIBILIZADA: si la respuesta es dudosa, en vez de colocar los pies y extremidades juntas, un pie se coloca detrs del taln del otro pie. Esto disminuye la base de sustentacin del paciente, por lo que la prueba se hace ms sensible.

CAP 15 SISTEMA ENDOCRINO Compuesto por rganos o glndulas de secrecin interna que producen hormonas, las cuales actan sobre los rganos blanco. HIPOFISIS o glndula pituitaria Se divide en dos partes: anterior o adenohipfisis Posterior o neurohipfisis Su funcin es mantener la homeostasis metablica del organismo por medio del control del funcionamiento de las dems glndulas. La importancia clnica de la adenohipfisis es:

Hormona del crecimiento: fomenta el desarrollo y crecimiento de tejidos. Tirotropina: regula la secrecin de la tiroides, aumentando la tiroxina Corticotropina: regula la secrecin de la glndula suprarrenal. Hormona estimulante del folculo: gonadotropina que prococa el crecimiento de los folculos en los ovarios, crecimiento de testculos y espermatozoides, controla la secrecin de estrgenos. .

Hormona Luteinizante: ruptura folicular, secreta progesterona y testosterona. Hormona luteotrpica: produce progesterona, aumenta estrgenos y anidacin.
La importancia de la neurohipfisis es:

 Almacena la hormona antidiurtica (regula abs y reabs de agua) y la oxitocina (contracciones

del tero) que son producidas por el hipotlamo. DISFUNCIONES HIPOFISIARIAS En el interrogatorio se debe preguntar:

Pigmentacin excesiva de la piel. HIPOFUNCIN HIPOFISIARIA o PANHIPOPITUITARISMO

Cefaleas por tumores en la hipfisis o hemorragias cerebrales. Hiperhidrosis: disfuncin de hormona de crecimiento, tiroidea y corteza suprarrenal. Exceso de vellosidades en el cuerpo por alteraciones de la corteza suprarrenal. Prdida de cabello: hiperactividad andronrgica

Mixedema: insuficiencia suprarrenal y gonadal. Con signos de

Hipogonadismo Hipotiroidismo Hiposuprarrenalismo Palidez y retraso mental Actividad metablica reducida.

Enanismo: cuando la persona no llega a 1.50 (hombres) y 1.20 (mujeres) excepto en los
pigmeos que se da por gentica. HIPERFUNCIN HIPOFISIARIA

Gigantismo: arriba de los 2m de altura. Se da por hiperfuncin de la adenohipfisis que

secreta somatotropina. Se desarrolla antes de los 20 aos. Gigantismo hipogondico: retardo en desarrollo de genitales pero las extremidades crecen ms que el tronco. En todos los tipos se da aumento de vsceras tambin. Acromegalia: crecimiento exagerado de huesos y cartlagos. Por superproduccin de la hormona del crecimiento. Se presenta un tumor hipofisario. Hiperhidrosis, mucha transpiracin. Frontal, nariz y maxilar (prognatismo) muy desarrollado. Manos y pies gruesos Cifosis dorsal Artritis Vos ronca Visin reducida Cefaleas CAPITULO 16 CUELLO Se reconocen dos regiones: cuello y nuca Interrogatorio Dolor es el sntoma ms frecuente, Enrojecimiento de la regin. Masas Dificultad de movimientos Secreciones

Gigantismo puro: existe proporcin corporal.

 Averiguar sobre la dieta q explican a veces las masas como en el bocio.

Examen fsico Se divide el cuello en dos regiones: Tringulo anterior Tringulo posterior 1. Evaluacin del XI par craneal o accesorio Examinar adelante, a los lados y atrs el contorno tamao y simetra de las formaciones del cuello. Colocar mano izquierda en el lado derecho del maxilar inferior, el paciente debe tratar de vencer la fuerza. Estimar la intensidad de la contrarresistencia. Se repite pero con la mano contraria en el lado contrario del maxilar. Colocar ambas manos en los hombros, pidiendo que el paciente los eleve. Verificar la fuerza e intensidad de oposicin. Hallazgos: Cuello grueso: obesidad, sndrome de Cushing, enfisema subcutneo. Cuello delgado: desnutricin, tuberculosis, cncer, etc. Cabeza inclinada y dificultad de movimiento es tortcolis o espasmo 2. Inspeccin del cuello Examinar de frente y a los lados, color de piel, msculos, lmites de los tringulos, estructuras vasculares, alineacin traqueal, simetra. Solicitar q mueva la cabeza: flexin, extensin, rotacin, inclinacin y circunduccin. 3. Inspeccin de la tiroides Descubrir trax, sentado con la cabeza fija en ligera extensin. Colocarse enfrente y a los lados viendo la superficie simetra del cuello por arriba de la horquilla esternal. Pedirle que degluta (trague) Ver el ascenso del cartlago y glndula tiroides 4. Palpacin del cuello Descubrir trax, sentado con la cabeza fija en ligera extensin. Colocarse enfrente y ver los tringulos del cuello.

Palpar el lado derecho con el pulpejo de los dedos ndice, medio y anular de la mano izquierda con movimientos rotatorios en los dos tringulos. Palpar la piel, msculos, ganglios y alineacin de la trquea. Percibir el pulso carotideo Hacer lo mismo con la otra mano y el otro lado del cuello. 5. Palpacin del cuello por detrs Descubrir trax, sentado con la cabeza fija en ligera extensin. Estar detrs del paciente y con la mano derecha palpar los dos tringulos (siempre primero el anterior y despus de posterior), msculos, ganglios y trquea. De los ganglios se debe observar: cambios de temperatura, localizacin, tamao, movilidad, sensibilidad. Son indoloros. Tringulo anterior Mentonianos Sub-maxilares Cervicales anteriores Pre-traqueales Tringulo posterior supraclaviculares Cervicales posteriores Auriculares posteriores occipitales

Ganglios

6. Palpacin de la tiroides por delante Descubrir el trax, sentado con la cabeza un poco inclinada a la izquierda. Frente al paciente colocar los pulgares en la parte inferior del cuello (arriba del hueco esternal) Con el pulgar derecho desplazar la trquea y con el izquierdo el lbulo glandular derecho.

Repetirlo con el lado contra lateral. El paciente debe deglutir y palpar entonces el desplazamiento de la glndula. 7. Palpacin de la tiroides por detrs Descubrir el trax, sentado con la cabeza un poco inclinada a la derecha. Detrs de l desplazar esternocleidomastoideo derecho con el ndice, medio y anular derechos y con los de la izquierda palpe el espacio ente este msculo y la trquea. Paciente debe beber sorbos y palpar el desplazamiento de la glndula con la deglucin Repetirlo todo pero con el lado contralateral. 8. Signo de joffroy Paciente sentado y la cabeza erguida, pararse frente a l. Pedir que mire hacia arriba. Observar desplazamiento de los globos oculares y formacin de pliegues frontales. En los estados hipertiroideos hay incapacidad para arrugar la piel. 9. Signo de Von Graeffe Paciente sentado y la cabeza erguida, pararse frente a l. Pedir q siga los mov de un lpiz sin mover la cabeza y mover el lpiz de arriba abajo Observar el desplazamiento de los ojos y prpados. Si los prpados se quedan arriba y los ojos bajan hay proptsis (hipertiroidismo). 10. Signos de Moebius Paciente sentado y la cabeza erguida, pararse frente a l. Pedir q siga los movimientos de un lpiz sin mover la cabeza y mover el lpiz. Desde 1m de distancia dirigir el lpiz hacia la regin interciliar Observe la convergencia de los ojos. Si no hay convergencia bilateral se trata de un crecimiento nodular de la tiroides Cretinismo (nios) o Mixedema (adultos) Hipotiroidismo, se evidencia: Enanismo y retraso mental Lengua gruesa y protruida Abdomen prominente y hernia umbilical. Estreimiento, piel seca y hiperqueratosis Sueo prolongado.

PARATIROIDES Su hormona es la paratohormona (regula el calcio) Se debe investigar sobre: Letargo, nusea y vmitos Rigidez, espasticidad muscular Dificultad respiratoria Cambios de temperatura y hormigueos Hiperparatiroidismo Hipertensin arterial debido a los depsitos de calcio. Revisar con rayos X los huesos y lceras gstricas. Realizar laboratorios para valores de calcio y fsforo. Hipoparatiroidismo Hipocalcemia Aumento de tono e hiperexcitabilidad muscular

Tetania si el calcio bajo mucho. Se evidencian los sig sntomas:

11. Signo de Chvostek Paciente sentado y cabeza erguida Percutir varias veces debajo de la apfisis cigomtica y frente al trago de la oreja derecha con los dedos ndice y medio. Observar movimientos de labio y prpados. Repetir procedimiento con el lado izquierdo. Se debe observar que la comisura se eleva y contraccin de los prpados debido a que all pasa el nervio facial motor.

12. Signo de Trousseau Paciente sentado y con brazos descubiertos, colocar esfigmomanmetro, insulfe perilla hasta 100 mmHg mantenerlo por 3 minutos. Pregunte sobre cambios en la sensibilidad distal, cambios de la mueca y dedos Se debe dar flexin de la mano sobre el antebrazo y hormigueo, dedo pulgar flexionado sobre la palma y los otros dedos extendidos. MOVILIDAD PASIVA DEL CUELLO 13. Tcnica de Mennel Paciente acostado y la cabeza fuera de la camilla. Sostener la cabeza con la mano derecha y la izquierda en el mentn. Movilice la cabeza a los lmites extremos: flexin, extensin, rotacin y lateralizacin. Observar amplitud de la columna cervical. CAPTULO 17 EXAMEN DEL TRAX INTERROGATORIO:

Dolor: Existen 2 tipos, el que depende de alteraciones de las paredes torcicas y el originado en el contenido del trax. Disnea: La respiracin normal se llama eupnea. Sensacin desagradable que origina la respiracin difcil. Su origen puede ser cardiaco o pulmonar y existen varios tipos: 1. Disnea de esfuerzo: Aparece al hacer ejercicio. 2. Disnea continua: Aparece aun estando en reposo. 3. Disnea paroxstica: Aparece en forma brusca, tiene carcter de ataque. 4. Ortopnea: Aparece en decbito horizontal. Edema: Acumulacin de lquidos manifestado por hinchazn. Expectoracin: Eliminacin de materias contenidas en el rbol respiratorio a travs de la tos. Hemoptisis: Expulsin de sangre por la boca mediante la tos. Lipotimia: Desfallecimiento y prdida pasajera de la conciencia por falta de irrigacin sangunea al cerebro. Palpitaciones: Manifestacin conciente de la actividad cardiaca (la persona siente las contracciones cardiacas) Tos: Movimientos espiratorios bruscos y violentos. Vmica: Salida brusca mediante la tos de una cantidad grande de pus o lquido de otra naturaleza contenida en los bronquios y pulmones.

EXAMEN FSICO:

Signos generales: Debemos notar lo siguiente: 1. Marcha 2. Actitudes anormales 3. Facies que se adquiere con caractersticas especiales por determinada patologa. 4. Cianosis

5. Edema 6. Estado de las extremidades 7. Presencia de circulacin venosa colateral. Puntos de referencia anatmicos: ngulo de Louis o ngulo esternal. Numeracin costal y espacios intercostales: Para encontrarla se ponen los dedos ndice y medio de manera que la segunda costilla quede entre ellos (la 2 costilla esta identificada x el ngulo de Louis). Arriba de esta costilla se encuentra el primer espacio intercostal y abajo el segundo. A partir de estos se cuentan los dems. Escpula: Su borde posterior corresponde a la 2 costilla en la parte posterior y su ngulo inferior coincide con la 7 costilla.

LNEAS VERTICALES: Al principio de todos hay que explicarle el examen al paciente, pedirle que se siente y se desvista hasta la cintura. Al final hay que interpretar las caractersticas de las lneas y los puntos anatmicos de referencia. Lnea medioesternal: Trace una lnea que se inicia en el punto de la horquilla esternal hasta la punta del apndice xifoides. Lneas verticales esternales: Trace una lnea a la derecha e izquierda de la articulacin esternoclavicular y prolongue sobre el reborde costal, hasta llegar a la lnea axilar anterior. Lnea vertical medio-clavicular: Trace a derecha e izquierda una lnea vertical que se inicie en el tercio medio de la clavcula y descienda al ltimo arco costal. Lnea axilar anterior: Solictele al paciente que coloque las palmas de las manos detrs de la cabeza. Trace a derecha e izquierda una lnea vertical que parta del borde anterior de la axila, hasta el ltimo arco costal. Lnea vertical axilar media o medio axilar: Pida que site las palmas de las manos detrs de la cabeza. Trace a derecha e izquierda una lnea vertical, del vrtice de la axila hasta el ltimo arco costal. Lnea vertical axilar poterior: Solictele que eleve los brazos con las palmas de las manos detrs de su cabeza. Trace a derecha e izquierda una lnea vertical del borde posterior de la axila, en los lados del trax, hasta el reborde de las ltimas costillas. Lnea vertical escapular: Trace a derecha e izquierda, una lnea vertical del punto ms alto del borde interno del omplato a la duodcima costilla. Lnea vertical vertebral: Trace una lnea vertical sobre las apfisis espinosas de las vrtebras iniciando en C7 hasta D12 LNEAS HORIZONTALES: Se hace lo mismo que en las verticales al principio y al final. Lnea clavicular: Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal (en la direccin de las clavculas) de las articulaciones esternoclavicular a la acromioclavicular. Lnea tercera costal: Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal sobre el tercer cartlago costal de la lnea esternal a la lnea axilar anterior. Lnea sexta costal: Trace a derecha e izquierda una lnea sobre el sexto cartlago costal de la lnea esternal a la lnea axilar posterior. Lnea horizontal espinal: Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal que pase por las espinas de las escpulas, tomando como referencia la lnea axilar posterior. Lnea horizontal infraescapular: Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal del ngulo inferior de la escpula, desde la lnea vertebral a la axilar posterior.

Lnea duodcima costal: Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal, desde la 12 vrtebra dorsal, a la lnea axilar posterior. REGIONES Cara superior: Regin supraclavicular: Limitada abajo por la lnea clavicular, adentro por el borde externo del esternocleidomastoideo y afuera por el borde superior del trapecio. En ella se proyectan los vrtices pulmonares. Cara anterior: una regin media y tres laterales.

Regin esternal: Limitada por la horquilla esternal, el apndice xifoides y las lneas esternales. En ella se proyectan los rganos del mediastino y los bordes anteriores de los pulmones. Regin infraclavicular: Limitada por la lnea clavicular, la tercera costal, la lnea esternal y la lnea axilar anterior. Se proyectan los lbulos pulmonares y parte del corazn. Regin mamaria: Limitada por la lnea tercera costal, la sexta costal, la lnea esternal y la lnea axilar anterior. Se proyecta el lbulo medio del pulmn, el rea cardiaca y la parte medial de los dos lbulos pulmonares.

Regin del hipocondrio: Limitada por la sexta costal, el borde de la dcima costilla y por la lnea axilar anterior. Se proyecta el fondo del saco pleural. Cara lateral: Regin axilar superior: Se extiende desde el vrtice de la axila hasta la lnea sexta costal y se limita por las lneas axilares anterior y posterior.

Regin axilar inferior o infra axilar: Va desde la lnea sexta costal hasta la ltima costilla, entre las lneas axilares anterior y posterior. En ambas regiones se proyectan los tres lbulos del pulmn derecho y los dos del pulmn izquierdo. Cara posterior: Las 3 regiones tienen una externa y una interna y en todas se proyecta la parte posterior de los pulmones respectivos.

Regiones supraescapulares: Limitadas por el borde externo del trapecio y por la lnea espinal, la lnea vertebral y la lnea axilar posterior. Regiones escapulares: Limitadas por la lnea espinal y la infraescapular. Se extienden desde la lnea vertebral hasta la axilar posterior. Regiones infraescauplares: Limitadas por la lnea infraescapular, la duodcima costal y sus lmites laterales son iguales a las regiones escapulares.

REGIN PRECORDIAL: Aqu se proyecta el <3 y los grandes vasos. Sus lmites son: Superior: al nivel de la 2 costal. Inferior: en la 10 costilla. Izquierdo: lnea medioclavicular izquierda. Derecho: lnea paraesternal derecha. INSPECCIN En la inspeccin, las deformidades ms frecuentes son:

Trax paraltico: o trax del hbito tsico. Se encuentra aplanado o en espiracin permanente, alargamiento del dimetro vertical y reduccin del dimetro anteroposterior. Trax enfisematoso: o trax en tonel. En inspiracin permanente, presenta forma globosa, aumento de los dimetros. Trax cifoescolitico: Incurvaciones anormales de la columna vertebral. Trax infundibuliforme: o pectum excavatum. Depresin en la mitad inferior del esternn. Trax carinado: o pecho de paloma. Profusin esternal que aumenta el dimetro anteroposterior.

INSPECCIN DEL TRAX: Hay que situarse frente al paciente al inicio del examen, luego al lado derecho, izquierdo y atrs. Observe las caractersticas del trax. Identifique el patrn respiratorio y el movimiento de la pared torcica durante la inspiracin y espiracin. Determine frecuencia respiratoria

Examinar las regiones laterales (el paciente con las manos detrs de la cabeza). Interprete forma, tipo, simetra, puntos anatmicos de referencia y frecuencia respiratoria.

EVALUACIN DEL CHOQUE DE LA PUNTA CARDIACA: Paciente acostado y con el trax descubierto. Situarse a la derecha. Localice el 4 y 5 espacios intercostales en la lnea medioclavicular izquierda. Coloque los dedos de la mano derecha por dentro de esta lnea y perciba el levantamiento cardaco. Solictele efectuar una inspiracin profunda y perciba el impulso contiguo al 6 espacio intercostal. Pdale que se acueste en decbito lateral izquierdo. Repita la palpacin y aprecie el desplazamiento del punto de impulsin mxima (PIM) Interpretar: sitio de PIM y variaciones por la respiracin y posicin. PALPACIN DE LA REGIN PRECORDIAL: Paciente acostado con el trax descubierto. Situarse a la derecha. Localice el 4 y 5 espacios intercostales en la lnea medioclavicular izquierda. Coloque los dedos de la mano derecha por dentro de esta lnea y perciba el levantamiento cardaco. Movilice la mano al borde esternal izquierdo, en el 4 y 5 espacios intercostales. Movilice la mano hacia el 2 espacio intercostal derecho y luego al izquierdo por dentro de la lnea medioclavicular. Interprete: localizacin del levantamiento cardiaco, tipos de vibracin precordial. MEDICIN DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TRAX: Con el paciente sentado mida la circunferencia del trax con un metro, pasando por los pezones (hombres) o en el 4 espacio intercostal (mujeres). GLNDULAS MAMARIAS INTERROGATORIO:

Edad: Alteraciones como la galactorrea de la recin nacida, aumento de tamao por efecto hormonal en el embarazo, telarquia (crecimiento de la glndula) en la etapa pre-escolar, y la pubertad precoz. Historia de la enfermedad: Se investiga sobre la presencia de dolor, secreciones, masas, cambios de aspecto y color, deformidades y alteraciones en el pezn. El dolor con sensacin de plenitud se conoce como mastodinia y se da antes de la menstruacin. Antecedentes: Nmero de embarazos y partos. Antecedentes hereditarios sobre cncer mamario. Duracin y nmero de veces de lactancia.

EXAMEN FSICO: INSPECCIN: Paciente sentada con los brazos a los lados y trax descubierto. Observe las mamas en conjunto y luego individualmente. Vea la posicin y proyeccin de los pezones y advierta alguna secrecin. Pdale que incline el trax hacia adelante con los brazos extendidos y observe las mamas. Pida que eleve los brazos a los lados y los coloque detrs de la cabeza. Observe las mamas. Solicite que site las manos sobre la cintura y ejerza fuerte compresin a este nivel. Observe las mamas. Interprete: posicin, tamao, forma, simetra, color, textura, posicin de los pezones y caractersticas, existencia de secreciones. Caractersticas que destaquen en los movimientos. PALPACIN DE LA MAMA: Paciente sentada con las manos detrs de la cabeza. Observe cada mama y trace lneas imaginarias para dividirlas en cuadrantes. Con los dedos ndice, medio y anular de la mano diestra palpe la mano derecha, con movimientos rotatorios y firmes. Se hace en el sentido de las agujas del reloj de la periferia de la areola y al pezn. Comprima el pezn con los dedos pulgar e ndice de ambas manos. Si hay secrecin, anote las caractersticas. Interprete: consistencia, movilidad, sensibilidad, tamao, localizacin y peculiaridades de la areola y el pezn de ambas mamas.

Cuando se encuentra una masa es necesario describir las siguientes caractersticas, que podran indicar una lesin maligna: Posicin en el cuadrante supero-externo. Prominencia o depresin localizada de la piel Retraccin del pezn (umbilicado) Desviacin del eje del pezn Piel de naranja Consistencia dura Bordes imprecisos de la masa Irregularidad del contorno completo Fijacin a los planos superficiales o profundos Ausencia de dolor o escasa sensibilidad sobre la masa Ulceracin en el sitio de la masa El examen de la glndula mamaria se contina con la palpacin de la regin axilar en donde se anotan caractersticas de los ganglios como: tamao, lugar, consistencia, movilidad, confluencia, sensibilidad, profundidad, fijacin profunda, fijacin a la piel, etc. PALPACIN DE LA AXILA: Colquese delante de su paciente y sostenga el antebrazo derecho, con su mano derecha. Palpe con el uso de guantes la axila derecha, con los dedos ndice, medio y anular izquierdos, partiendo del 6 espacio intercostal hasta el vrtice de la axila. Realizar lo mismo del lado izquierdo. Interpretar: contenido axilar y lmites anatmicos. En presencia de ganglios: nmero, tamao, movilidad, fijacin, localizacin, sensibilidad. TRANSILUMINACIN: En un ambiente oscuro, la paciente est sentada con el trax descubierto. El clnico coloca la fuente de luz por debajo de la glndula mamaria y observa por la parte superior. Un tono anaranjado-rojizo es normal. Una masa producir una sombra oscura. CAPTULO 18 EXAMEN DEL TRAX (Segunda parte) EXPANSIN TORCICA: Paciente sentado y desvestido hasta la cintura. Ubquese por detrs y coloque los dedos pulgares encima de las apfisis transversas de la 10 vrtebra. Los dems dedos sobre las ltimas costillas. Ver la separacin simtrica de los dedos con la respiracin normal. Solicitar movimientos respiratorios profundos y observar. Interprete: observacin de los pulgares al separarse en el momento de la inspiracin profunda. VIBRACIONES DE LA PARDED TORCICA FRMITO VOCAL: Vibracin del tejido pulmonar que puede ser percibida por palpacin. Existen dos tcnicas: 1. Tcnica de MONNERET: Sobre la piel del trax se coloca la parte palmar de los 4 ltimos dedos.

2.

Tcnica de EICHHORST: Sobre los tegumentos del trax se coloca el borde cubital de la mano diestra.

VIBRACIONES VOCALES: Paciente sentado con el trax descubierto. Colquese primero atrs, luego a los lados y por ltimo adelante. En la regin dorsal, coloque la parte palmar o el borde cubital de las manos sobre el trax, en forma simtrica. Solictele que repita la palabra treinta y tres o uno, dos, tres con voz profunda e intensa. Movilice las manos en diferentes regiones para percibir la vibracin. Cambie la colocacin de las manos al trax anterior y regiones laterales. Coloque el borde cubital de las manos en los espacios intercostales, perpendicular al eje longitudinal del trax y repita.

Interprete: percepcin en la parte palmar y dedos, borde cubital de las manos, de la vibracin que se produce en la caja torcica.

PERCUSIN SONIDOS NORMALES:

Resonante o sonoridad normal: Ruido claro, prolongado y de tono grave. Matidez: Se produce cuando disminuye el contenido areo del tejido subyacente mientras aumenta la solidez del mismo. Ruido breve, de tono elevado, suave y sordo. Sub-matidez: Vibraciones intermedias entre la matidez y la resonancia. Hipersonoridad: Es una nota ms vibrante, fuerte, prolongada y de un tono bajo que normalmente se escucha en la inspiracin profunda. Timpanismo: Tono variable, ms agudo, claro, hueco, semejante a un golpe de tambor.

PERCUSIN INDIRECTA DEL TRAX: Paciente sentado y desvestido hasta el trax Pdale inclinar la cabeza hacia adelante y cruzar los brazos delante del trax. Sitese atrs y coloque la mano no diestra con los dedos separados y que el dedo medio (plexmetro) quede en los espacios intercostales. Movilice la mueca de la mano diestra y golpee 2 o 3 veces con el dedo medio al nivel de la 2 falange del dedo medio plexmetro. Percuta de arriba hacia abajo, desde el borde superior de las escpulas hasta la 10 costilla. Indquele colocar erguida la cabeza y los brazos por detrs de la misma, y percuta en las paredes laterales, desde el vrtice de la axila hasta el reborde costal. Con la misma tcnica examine el trax anterior. Interprete: diferentes tonalidades en la percusin. EXCURSIN DIAFRAGMTICA: Se le llama as al desplazamiento que realiza el diafragma durante los movimientos respiratorios. Paciente desvestido hasta la cintura, sentado con la cabeza inclinada hacia adelante. Sitese por detrs. Pdale que inspire profundo y contenga la respiracin. Percuta hacia abajo, sobre la lnea escapular y determine el nivel inferior de resonancia pulmonar en el lado derecho. Seale el sitio con una lnea utilizando lpiz dermogrfico. Indquele que respire normalmente. Pdale que espire de manera profunda y contenga la respiracin. Percuta de igual forma y seale su altura. Indquele respirar con normalidad Mida la distancia entre las marcas y repita todo del lado opuesto. Interprete: determinacin de la movilidad o excursin del diafragma en el proceso respiratorio. AUSCULTACIN FOCOS DE AUSCULTACIN CARDIACA:

Mitral: 4 o 5 espacio intercostal, por dentro de la lnea medioclavicular izquierda. Tricuspdeo: Base del apndice xifoides, hacia el lado derecho a unos 2 cm de la lnea media. Artico: 2 espacio intercostal derecho, en las inmediaciones del mango esternal a 5 cm aprox. de la lnea media. Pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo, inmediato al esternn, a 5 cm de la lnea media. Artico accesorio: Punto intermedio entre el foco mitral y el foco pulmonar, o sea en el 3er espacio intercostal izquierdo y lnea paraesternal.

AUSCULTACIN CARDIACA:

Paciente con el trax descubierto, sentado ligeramente inclinado hacia adelante. Sitese a la derecha, entibie el diafragma del esteto Coloque el diafragma sobre la regin que va examinar Ausculte todos los focos Anote la frecuencia cardiaca Solicite la ejecucin de un ejercicio y advierta cualquier ruido anormal no detectado antes. Ejecute la auscultacin con el paciente en posicin supina y decbito lateral izquierdo. Interprete: caractersticas de los ruidos cardiacos.

AUSCULTACIN DEL PRIMER RUIDO: Paciente sentado ligeramente inclinado hacia adelante. Sitese al frente y ausculte el foco mitral, con la respiracin normal y luego en espiracin sostenida. Distinga el tono e intensidad y el efecto de la respiracin. Ausculte mientras palpa el pulso carotdeo. Interprete: auscultacin del 1er ruido con palpacin del pulso. AUSCULTACIN DEL SEGUNDO RUIDO: Paciente sentado ligeramente inclinado hacia adelante Sitese a la derecha y ausculte el foco artico en los dos tiempos de respiracin Distinga el tono e intensidad y el efecto de la respiracin Repita auscultando el foco pulmonar Interprete: auscultacin del 2 ruido en los focos de la base El tercer ruido es frecuente en los nios y en los adultos es casi siempre de origen patolgico. El cuarto ruido o ruido auricular tambin es fisiolgico en la niez y patolgico en los adultos. Modificaciones en los ruidos cardacos: debilitacin, refuerzo, timbre, impureza, desdoblamiento. AUSCULTACIN PULMONAR Pdale al paciente que se siente, desvista hasta la cintura y coloque los brazos cruzados sobre el trax anterior. Solictele que respire por la boca, de manera lenta y profunda, exhalando el aire por la boca abierta, sin hacer ruido. Ubquese atrs para auscultar el trax posterior. Ausculte primero un lado y despus el otro, del vrtice a la base. Identifique el murmullo vesicular Pdale que se siente erguido y examine el trax anterior. Solictele que coloque las manos atrs de la cabeza y examine las regiones laterales del trax. Advierta la presencia de murmullo vesicular. Interprete: auscultacin de los ruidos normales de la respiracin Murmullo vesicular: Producido por el aire que entra y sale de los alvolos del pulmn normal. Semeja al sonido prolongado de la letra f Soplo bronquial: Semeja al ruido que se obtiene al soplar a travs de un tubo o al sonido prolongado de la letra g. RESPIRACIN LARINGO-TRAQUEAL: Pdale que se siente, desvista hasta la cintura y coloque los brazos cruzados sobre el trax anterior. Sitese delante Solicite que respire por la boca, de manera lenta y profunda sin ocasionar ruido. Coloque el diafragma del esteto en ambos lados de la traquea, en cuello y escotadura supraesternal. Identifique las caractersticas del sonido e interprete. RESPIRACIN BRONCO-VESICULAR: Pdale que se siente, desvista hasta la cintura y coloque los brazos cruzados sobre el trax anterior. Solicite que se siente erguido, respire por la boca, de manera lenta y profunda, exhalando el aire con la boca abierta, sin ruidos soplantes.

Coloque el diafragma del esteto en las regiones medias del trax anterior y posterior. Identifique caractersticas e interprete.

AUSCULTACIN DE LA VOZ NORMAL Y CUCHICHEADA: Pdale que se siente, desvista hasta la cintura y coloque los brazos cruzados sobre el trax anterior. Sitese detrs del paciente Solicite que pronuncie las palabras treinta y tres con la voz normal cada vez que sienta el esteto sobre la piel. Ausculte inicialmente el campo pulmonar derecho, luego el izquierdo y compare. Repita la auscultacin en varias zonas. Repita el examen solicitndole al paciente que diga las palabras con voz cuchicheada. Interprete AUSCULTACIN DE LA TOS Pedirle al paciente que tosa unas cuantas veces y as notar ruidos que desaparecen o que antes no estaban y con la tos aparecen. RESUMEN CAPITULO 19 EXAMEN DEL ABDOMEN INTERROGATORIO SINTOMAS DESCRIPCIN APETITO Y HAMBRE Hambre: sensacin en la q se experimenta la necesidad de comer Apetito: se refiere a esa misma sensacin pero de una manera selectiva para ciertos alimentos Con relacin al apetito: a. Hiperorexia: cuando est exagerado. b. Anorexia: disminucin y desaparicin del apetito. c. Anorexia nerviosa: x el deseo d no aumentar peso o por alteracin mental. d. Malacia: abuso x la ingestin de sustancias acidas o muy condimentadas. e. Pica: el deseo d consumo d sustancias no comestibles o alimentos sumamente raros. BORBORIGMOS Son ruidos intestinales exagerados a tal punto q pueden escucharse acercndose cerca de la parsona. DIARREA Aumento del # d evacuaciones o al incremento d lquido d las mismas. DISENTERA Es la presencia de moco y o sangre en las evacuaciones las cuales pueden o no tener aspecto diarreico DISFAGIA Dificultad para la deglucin DOLOR ABDOMINAL Pilas!!! Es un valioso auxiiar del clnico para alcanzar el diagnostico. DOLOR BUCAL ENTERORRAGIA Expulsion de sangre rojo brillante a travs del recto que se deriva de hemorragias del intestino grueso o las porciones bajas del intestino delgado ERUCTOS Expulsin gas a travs de la boca proveniente del estomago o esfago con generacin d sonidos caracteristicos. ESTREIMIENTO Es la dificultad para evacuar el intestino. HALITOSIS Es el mal aliento ftido o desagradable. HEMATEMESIS Sntoma-signo: expulsin d sangre x la boca . Es necesario aclarar que en los casos en los q c produce hemorragias x otras partes como la nariz o encas y luego existe expulsin x la boca no se considera como hematemesis sino slo un vomito de sangre deglutida MELENA A travs del ano se expulsa material ftido color negro similar al petrleo o alquitran METEORISMO Aumento exagerado de gas en las asas intestinales a tal punto q se distiende el abdomen q origina al percutirlo un ruido semejante al d un tambor. PIROSIS Es la sensacin d ardor q partiendo del estomago asciende x el esfago hasta la faringe. Sensacin d quemadura x detrs del esternn, q tarda x algunos segundos para volver a presentarse d manera intemitente y repetitiva. PRURITO ANAL Es la picazn en el ano y regiones vecianas. PSIALORREA Es la salida involuntaria d saliva, en forma casi continua generalmente a travs d las comisuras

PUJO SED TENESMO VOMITO

labiales. A veces c acompaa d disfagia y o dolor bucal. Sensacin de tener q hacer imperiosamente una fuerza q aumenta la presin intra abdominal para evacuar el contenido rectal Sensacin d ingerir lquidos, particularmente agua. Polidipsia: exageracin del sntoma Dipsomana: deseo imperioso y morboso d ingerir lquidos embriagantes o no. Sensacin d necesidad d evacuar el destino sin resultado Expulsin violenta x la boca d materias contenidas en el estomago.

EXAMEN DEL ABDOMEN Mtodos clnicos: a. Inspeccin+ b. Palpacin c. Percusin d. Ascultacin+ e. Medicin f. Transiluminacin g. Tacto Rectal Instrumentos: Sentido de la vista Sentido del tacto Estetoscopio Cinta mtrica Para poder efectuar una descripcin adecuada c acostumbra a dividir el abdomen d manera imaginaria en regiones limitadas x lneas tambin superpuestas a. DIVISIN X CUADRANTES 1. Paciente decbito supino 2. Trace con un lpiz demogrfico una lnea vertical q pase x la lnea media del cuerpo 3. Marque una lnea horizontal a nivel del ombligo, entrecruzndola con la lnea precedente. 4. Identifique cuadrantes: superior (derecho e izquierdo) e inferior (derecho e izquierdo b. DIVISIN X REGIONES 1. Paciente decbito supino 2. Trazar lneas: 3. Verticales : originadas en la parte media de las clavculas y que sobrepasan el ligamento inguinal. 4. Horizontales: a. a nivel del borde infeiror d las costillas ms bajas. b. Uniendo ambas crestas iliacas D esta manera c limitan 9 regiones: 3 sup (hipocondrio derecho e izquierdo y epigastrio en el centro) . 3 medias (flancos o vacos derecho e izquierdo y mesogastrio en el centro) , 3 inf ( fosas iliacas derecha e izquierdaa y el hipogastrio al centro CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Lbulo derecho del hgado Estomago Vescula biliar Lbulo izquierdo del hgado Duodeno Bazo Angulo Heptico del colon Angulo esplnico del colon Mitad derecha del colon transverso Mitad izquierda del colon transverso Rin y suprarrenal derechos Rin y suprarrenal izquierdos Algunas asas intestinales Asas intestinales CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Ciego y apndice cecal. Mitad inferior del colon descendente Porcin inferior del colon ascendente Colon sigmoideo Urter derecho y mitad derecha de la vejiga y Urter izquierdo recto. Mitad izquierda de la vejiga y del recto. Mitad derecha del tero, trompa y ovario Mitad izquierda del tero, trompa y el ovario derechos (en la mujer) izquierdo (en la mujer)

Asas intestinales

Algunas asas intestinales.

INSPECCION DEL ABDOMEN El examinador se coloca al lado derecho del paciente y se observa: a) CONTORNO Normalmente se habla de Abdomen plano, cuyo perfil visto desde uno de los lados, casi coincide con una lnea imaginaria (la cual no es recta sino mas como S, con una depresin epigstrica y discreta prominencia en el hipogastrio) denominada Linea Xifopubiana, trazada desde el apndice xifoides del esternn hasta el pubis. Abdomen prominente o distendido es cuando al evaluar el abdomen por uno de sus lados, se observa que la silueta y el perfil abdominal sobrepasan esta lnea. Puede ser originado por varias condiciones como embarazo, obesidad, exceso de gases intestinales, liquido asctico, obstruccin intestinal, masa tumoral, quistes gigantes, neumoperitoneo(gas libre en la cavidad peritoneal). Abdomen Excavado o en Batea es cuando se observa el perfil, por debajo de la lnea xifopubiana, se observa mas frecuente en pacientes flacos, desnutridos, deshidratados, caqucticos por cncer, tuberculosis y en todas las enf. Crnicas consuntivas. b) FORMA Varia de acuerdo a dif condiciones. - Panzoncitos: forma abdominal ligeramente prominente hacia los lados. (Nios lactantes y embarazadas) - Abdomen en Batracio: deformidad provocada por el lquido asctico en la cavidad peritoneal visiblemente al estar acostado, tambin puede ser provocado por edema generalizado. Adems a esto, en el abdomen pueden observarse: Movimientos respiratorios (mas acentuados en el hombre que en la mujer) Latidos rtmicos de la arteria Aorta Abdominal en personas flacas y desnutridas Movimientos fetales activos, en embarazo mayor de 5 meses. Hernias de la lnea media(Epigstrica o Umbilical) Hernias inguinales o incisionales (Post-operatorias) c) COLOR DE LA PIEL Pueden presentarse alteraciones localizadas o generalizadas como los Nervus pigmentados frecuentes en la pared abdominal. El signo de cullen que consiste en una coloracin azul o violcea en la vecindad del ombligo, que aparece en casos de hemorragia intra-abdominal. Una coloracin semejante aparece en los recin nacidos con peritonitis. Los abscesos hepticos dan coloracin roja en el sitio de la lesin. Manchas melanodermicas oscuras se observan en casos de cirrosis heptica, hemocromatosos y enf de adisson. Tambin es posible encontrar cambios de color por procesos originados en otros sitios: ictericia, cianosis, palidez de la anemia, petequias(pequeos puntos enrojecidos) purpura trombocitopenica, hematomas o equimosis en casos de hemofilia y leucemias. d) SIMETRIA Normalmente no hay diferencia en la apariencia de la mitad derecha y la izquierda del abdomen. La desviacin se debe a masas intra-abdominales, quistes, crecimiento de rganos internos. Cncer de estomago, colon, metstasis en el hgado, carcinomatosis peritoneal, quistes del mesenterio, pseudoquistes del pncreas, abscesos hepticos, hernias inguinales, crecimiento del bazo(esplenomegalia) o del hgado(hepatomegalia) e) OTRAS ANORMALIDADES Es posible detectar otras caractersticas mediante la Inspeccin. Por ejemplo cicatrices aclaran antecedentes personales. El aparecimiento de circulacin venosa complementaria en la pared abdominal, Cabeza de medusa. Alrededor del ombligo, sugiere bloqueo de la circulacin sangunea del hgado en casos de cirrosis, trombos en vena porta, pileflebitis. Estras Atrficas: causadas por la ruptura de las fibras elsticas de la dermis. Rosadas al principio y blanco nacarado despus. Observacin del vello pubiano: en hombres adopta forma de rombo en mujeres presenta configuracin triangular. La distribucin inversa indica alteraciones hormonales de las gnadas, como testculo feminizante o de ovario masculinizarte, alteraciones cromosmicas como Sndrome de Kinefelter o de cromosomas XX. En resumen, durante la inspeccin procede de la siguiente forma: 1. Paciente decbito dorsal y descubra trax y abdomen. Sintese a la derecha

2. 3. 4. 5. 6. 7. PALPACIN

Examine en la piel, color, aspecto, pilificacion, presencia de asimetras, prominencias o cicatrices y situacin del ombligo. Determine forma, simetra y volumen del abdomen Note movilidad de la regin durante la respiracin. Advierta la presencia de peristaltismo intestinal o pulsaciones arteriales que sean visibles. Solicite que trate de sentarse, sin ayuda de las manos y repita la observacin en ese preciso momento. En presencia, de lisiones, describa: localizacin, tamao y configuracin.

Las manos del examinador deben estar tibias. Para alcanzar temperatura agradable, puede frotarse entre si y evitar que el frio produzca contracturas de la pared abdominal. Los codos del examinador deben permanecer mas altos que el rea a examinar, de manera de que el antebrazo y el brazo formen un ngulo obtuso. Procurar que la tranquilidad y la relajacin del examinado sean suficientes, para obtener la mejor colaboracin, sobre todo en personas que son quisquillosas. PALPACIN UNIMANUAL

1. Colocar la superficie palmar de la mano en forma directa o ligeramente oblicua sobre las reas de 2. Percibir con los 3 o 4 ultimos dedos que permanecen unidos y ligeramente flexionados. 3. Ejercer slo la presin suficiente para apreciar el dato que se busca. 4. Realizar 3 o 4 movimientos circulares sobre el rea a examinar, previo al desplazamiento a otro
5. 6. 7. 8. sitio. Despegar la mano que palpa, al evaluar otra parte del abdomen. Colocar la mano en posicin paralela al eje mayor de la regin. Principiar el examen en un sitio distante al lugar referido como rea de dolor. Seguir un orden palpatorio en el sentido e las agujas para no omitir el examen de los 4 cuadrantes. examnar.

Al explorar el abdomen mediant la palpacin proceder d la sig manera: 1. Paciente decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodillas en semiflexin. 2. Solicite que se descubra el abdomen y respire en forma superficial. Coloquese a su derecha. 3. Situe la palma de la mano con los dedos juntos en ligera flexin, paralela al eje mayor de la regin. 4. Palpe en forma superficial los cuadrantes abdominales con 3 4 presiones por sitio y movimientos circulares. 5. Aprecie la resistecia de la pared abdominal. 6. Solicite la ejecucin de inspiraciones energticas y profundice la palpacin abdominal. 7. Si se descubre aumento d los rganos anot la forma volumen sensibilidad consistencia y movilidad 8. Solicit q c vista y despida al paciente. 9. Interpretacin de la prueba: determinacin del estado d los rganos intraabdominales con sus caractersticas mediant la palpacin d los diferentes cuadrantes. PALPACIN BIMANUAL 1. 2. Decubito dorsal Cabeza ligeramente elevada y rodillas en semiflexin. Ejecutar inspiraciones profundas Situe una mano sobre la otra y examine le movimiento simultneo d ambas. Papar c/cuadrante en forma profunda y uniforme. Colocar una mano en la regin lumbar y provoq mov . Periciba los mismos con la otra mano. Si se descubre aumento d los rganos, anot forme volumen sensiblidad y movilidad.

3. 4. 5. 6.
7.

PALPACIN DEL HIGADO a. Examen Unimanual del Higado 1. Decubito dorsal 2. Solicitarl al pacient q respire superficialmente. Entibiare las manos y colocarse a la derecha del paciente. 3. Situe la palma d la mano con los dedos juntos en direccin a la cabeza, en ligera flexin en el lado derecho del ombligo. 4. Palpe desde este nivel con 3 a 4 presiones por sitio y avance el encuentro del borde heptico. 5. Continue la palpacin mientras el paciente realiza inspiraciones profundas. 6. Si c descubre aumento del rgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde heptico a nivel d la lnea media clavicular.

b. Examen Bimanual del Higado SE UTILIZA EL METIDO DEL ENGANCHE b.1 Con las Manos en movimiento. 1. Junte sus manos con los dedos flexionados en forma d gancho y colquelos apartir de la fosa iliaca derecha. 2. Presione y deslice lentament sus manos hacia el rebord costal. 3. Si c descubre aumento del rgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde heptico a nivel d la lnea media clavicular. b.2 Con las Manos fijas 1. Junte las manos con los dedos flexionados en forma de gancho,, por debajo del reborde costal derecho. 2. Presione la pared abdominal y solicit al paciente q efectue inspiraciones profunas 3. Si c descubre aumento del rgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde heptico a nivel d la lnea media clavicular.
CUADRANT SUPERIOR IZQUIERDO 1. Coloque la mano izquierda en las ultimas costillas izquierdas. 2. Palpe profundamente con la punta d elos dedos derechos por debajo de las costillas. 3. Presione con gentileza la pared abdominal y solicite realizar inspiraciones profundas. 4. Si percibe el polo inferior del bazo, clasifique su tamao de acuerdo a la escala de bayd ESCALA DE BAYD PARA CRECIMIENTO DEL BAZO Grado 0= no palpable Grado I = palpable slo en su polo inferior. Grado II= no supera el punto medio de la lnea entre el ombligo y el reborde costal. Grado III= No supera el ombligo o la lnea media Grado IV = Sobrepasa el ombligo y tambin la lnea media del abdomen. CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Hgado Unimanual 1. Palpe desde el lado derecho del ombligo con 3 o 4 presiones y avance hasta el borde heptico, mida distancia entre el reborde costal, y el borde heptico. 2. Determinacin de caractersticas del hgado, aumento del volumen, sensibilidad, superficie. Bimanual en movimiento 1. Acostado, junte las manos en forma de enganche, coloquelas en la fosa iliaca derecha y deslicela al reborde costal. 2. Determina aumentos de tamao, consistencia, sensibilidad Bimanual manos fijas 1. junte las manos en forma de enganche, debajo del reborde costal derecho, presione la pared abdominal y solicite inspiraciones profundas 2. . Determina aumentos de volumen

Usualmente el reborde heptico, sobrepasa el reborde costal 1 o 2 cm. La vescula biliar, en situaciones normales no es palpable. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Msculo Psoas ilaco 1. El paciente flexiona y eleva el muslo izquierdo, palpacin cerca del obligo, y se dirige a la espina ilaca antero superior izquierda, hasta notar un cambio sbito de consistencia. Colon sigmoideo 1. Se palpa el colon sigmoideo apreciando la direccin y movilidad, si es doloroso, se denomina signo de la cuerda clica. CUADRANTE INFERIOR DERECHO Ciego, Unimanual 1. Los dedos de la mano derecha se deslizan para detectar el ciego, mientras la mano izquierda comprime la pared, cerca del ombligo, a fin de vencer la resistencia y acercar el rgano Bimanual 1. Manos en forma de garra, hacindose accesible el ciego ms grueso que un asa de intestino delgado, de consistencia elstica, a menudo pasa desapercibido. SIGNOS SIGNO DE HIPERESTESIA CUTNEA Provocacin de dolor por exceso de sensibilidad, al pellizcamiento gentil, del sitio en donde subyace un rgano enfermo. 1. Se utilizan los dedos pulgar e ndice formando entre esta pinza un pliegue cutneo relaizando un deslizamiento alternante entre ellos. Suele manifestarse en casos de la coleocistitis y apendicitis aguda pancreatitis peritonitis y otras. SIGNO DE MURPHY Acostado, se unen los pulgares y se colocan abajo del reborde costal derecho, al nivel del borde externo, del m. recto anterior del abdomen, luego se comprime el sitio. Dolor agudo que suprime la inspiracin. 1. El clnico une los pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho al nivel del lado externo del musculo recto anterior del abdomen, luego comprime este sitio y solicita al paciente efectuar insipiraciones profundas maniobra eu permiten el acercamiento y posterior contacto de la vesicula biliar con los dedos del abdomen. SIGNO DEL TMPANO Se producen movimientos de compresin breves y bruscos en la pared abdominal del cuadrante superior derecho, dejando que los dedos continuen la presin. Se produce un choque de retorno. 1. El examinador produce movimientos de compresin breves y bruscos de la pared abdominal en el cuadrante superior derecho dejando que los dedos continen la presin por alguno segundos. SIGNO DE IRRITACIN PERITONEAL En el sitio del dolor se ejerce presin sostenida, y en un momento determinado, se suprime de manera sbita, provocando un intenso dolor. Se produce en ocasiones el vientre en tabla, denominado signo de Bloomberg 1. Por la gravedad del proceso el paciente suele estar acostado e inmvil. 2. En el sitio del dolor se ejerce presin con 3 o 4 dedos y en un momento determinado se suprime esta presind e manera sbita. En este instante el paciene acusa un dolor agudo e intenso, manifestando quejido una mueca de suferimiento o mov de defensa. SIGNO DE ROVSING Se ejerce presin en la fosa iliaca izquierda y el paciente manifiesta dolor en la fosa iliaca derecha. 1. El clnico ejerce presin en la fosa iliaca izquierda y el pacient manifisesta dolor en la fosa derecha ocasionado x el flujo retrogrado de gases contenido del coln SIGNO DE LA ONDA LQUIDA

Se coloca la superficie palmar de la mano en uno de los flancos, mientras que con la otra se ejecutan pequeos golpes percutorios en el flanco opuesto. La mano que percute provoca ondas de lquido que son percibidas como impulsos en el sitio de la palpacin. 1. Se coloca toda la superficie palmar de la mano en uno de los flancos abdominales mientras q con la otra se ejecutan pequeos golpes en el flanco opuesto. 2. La mano q percute provoca ondas de lquido y son percibidas como impulsos en el sitio de palpacin. SIGNO DE ALVARADO Fina crepitacin de pequea burbuja, percibida durante la palpacin profunda, particularmente en el ciego y colon ascendente permitiendo al clnico formular el diagnostico de amebiasis intestinal con o sin sntomas. Generalmente se producen ulceraciones tpicas en botn de camisa q afectan al plano submucoso del colon. 1. La palpacin desplaza las burbujas de gas y da origen a la sensacin de crepitacin. PUNTOS ABDOMINALES 1. PUNTO SOLAR DE MATHIEWS Se encuentra ligeramente a la derecha de la lnea media y sobre el trayecto que une los rebordes inferiores de las costillas. Corresonde a la proyeccin del Tronco celiaco y demuestra la hiperesteris adel pLexo solarEl dolor puede ser provocado x lcera pptica activa, cncer d estomago, pancreatitis crnica y otros.

2. PUNTO CSTICO Se localiza en el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del m. recto anterior del abdomen. La presencia de dolor en este sitio significa un proceso inflamatorio de la vesicula biliar. 3. PUNTO DE Mc. BURNEY Se localiza en la fosa iliaca derecha, en donde se une el tercio externo con los dos tercios internos, de una lnea imaginaria desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior. El dolor en este lugar insinua apendicitis aguda, tifitis, distencin del ciego. 4. PUNTO DE LANZ Se traza una lnea horizontal uniendo las dos espinas iliacas anterosuperiores, se determinan los puntos derecho e izquierdo a nivel de la union del tercio medio con los tercios externos derecho e izquierdo. Sugiere alteracioens de trompas de Falopio y ovarios PERCUSIN Se perciben las notas de: sonoridad, matidez, sub-matidez, y timpanismo. Datos normales Cuadrante superior izquierdo: timpanismo en el espacio semilunar de Traub. En los cuadrantes izquierdos, sonoridad normal. En el asa sigmoidea, submatidez o matidez. Cuadrante inferior derecho, sonoridad normal. Cuadrante superior derecho sonoridad, matidez en el rea heptica. AUSCULTACIN Se debe auscultar en regiones vecinas al ombligo, debido a que all se encuentran la mayor cantidad de asas intestinales. A partir del cuarto mes de embarazo se escuchan sonidos debiles del ritmo del corazn fetal a 140 por minuto. RUIDOS INTESTINALES Frecuencia 5 a 10 ruidos por minuto, con una tonalidad aguda de gorgoteo. Se declara ausencia de ruidos intestinales, despus de 5 minutos sin produccin de sonidos

TRANSILUMINACIN Se realiza en nios pequeos o recin nacidos. Se coloca una fuente de luz vecina a la piel, y se observan las caractersticas traslcidas de los tejidos Se realiza en una habitacin oscura MEDICIN Suele ser de utilidad en los siguientes casos: Emabarazo: se coloca el metro en el borde superior del pubis, y se dirige el fondo uterino Evaluacin del dimetro bi-crestillo (espina iliaca a otra) Circunferencia abdominal, metro a nivel del ombligo Viceromegalias El higado, aumento. 1. Decubito supino 2. Rodee el abdomen con una cinta mtrica que pase x el ombligo. 3. Regsistre la medida obtenida en centmetros. 4. Marque el trayecto de la cinta en ambos ladoas previo a su retiro. TACTO RECTAL Puede efectuarse en varis posiciones: Posicin de litotoma: decubito dorsal, miembros inf flexionados y separados

Posicin de pie: extremidades separadas e inclinado sobre la camilla Posicin de Sims: decbito lateral derecho, miembro derecho totalmente extendido, izquierdo flexionado Posicin mahometana o genupectoral: descansado sobre codos y rodillas separadas

1. Coloquese guantes de goma y lubrique el pulpejo del ndice de la mano diestra con vaselina o 2. Separe los glteos con la otra mano. Observese los pliegues y mrgenes anales
3. agua. El inidce lubricado, colquelo en la part anterior del anoy solicite efectuar el esfuerzo.

4. Introduzca el dedo con gentileza en direccin al ombligo. Perciba la presipon ocasionada por el
5. esfnter anal Palpe las paredes dela ampolla rectal, en la anterior advierta las caractersticas de la prstata o el utero segn el sexo CAPITULO 20 EXAMEN DE GENITALES MASCULINOS Examen de la regin inguinal Inspeccin: 1. Decubito dorsal y descubra el abdomen los genitales y muslos. 2. Observe las regiones inguinales derecha e izquierda y advierta cualquier prominencia 3. Solicite q se efectue un esfuerzo semejante al acto defectorio. 4. Pide q se ponga de pie y repetir los mismo spasos Palpacin 1. Decubito dorsal y descubra el abdomen los genitales y los muslos 2. Palpe con los dedos 2.3 y 4 de lamano diestra, cualquier abultamiento de la regi inguinal y trate de reducirlo de manera gentil. (se utiliza la yema de los dedos) con movimientos rotatorios verticales horizontales . 3. Si nota una masa, estime la consistencia y sensibilidad. 4. Solicite al paciente q se ponga de pie. 5. Examine con la cara palmar del meique en nios, y con el ndice en adultos. 6. Introduzca el dedo en la parte superior del escroto y dirjalo hacia arriba y afuera x el conducto inguinal.

7. 8.

Pidale q tosa o efectu una fuerza en el abdomen. Perciba cualquier masa que contacte con la punta o la cara palmar del dedo que se encuentra en el conducto inguinal.

Es conveniente recordar que los grupos ganglionaes de esta regin particularmente del Triangulo de Scarpa drenan la linfa del pene, testculo, ano. APARATO DE REPRODUCCIN INTERROGATORIO Es frecuente q se inicie interrogando sobre la presencia de dolor sobre el aparecimiento de ulceraciones, secreciones uretrales, escozor en la uretra, dolo a la miccin o masas testiculares. Es necesario preguntar sobre conducta sexual y encuentros sexuales molestias durante la relacin sexual alteraciones de la libido, practica de la masturbacin. Se interroga, si el clnico lo considera necesario, sobre sueos erticos poluciones nocturnas tendencias homosexuales o bisexuales problemas de impotencia, de ereccin inadecuada y de eyaculacin precoz. Es tambin important determinar las existencia d ETS , pilosidad sexula y perdida o ganancia de peso. EXAMEN FISICO Es importante el reconocimiento : a. Tipo Astnico (leptosomtico) de talla elevada con un discreto o moderado componente tiroideo q presenta algunas caractersticas menos viriles. b. Tipo Hipergondico de talla corta con extremidades pequeas cuello robusto calvicie, precoz, con pilosidad muy aumentada en el resto del cuerpo y desarrollo muy pronunciado de los rganos genitales externos, Elementos del examen fsico a. Inspeccin, Palpacin, transiluminacin ( la percusin y la ascultacin casi no tiene lugar como mtodos clnicos en esta regin) INSPECCIN DEL PENE 1. Ponerse de pie y descubrir el abdomen genitales y muslos. 2. Asegurarse d la privacidad y hgase acompaar d un familiar o un asistente mdico. 3. Observar disposicin del vello pubiano, tamao del pene, y situacin del prepucio con respecto al glande. 4. Solicitar al paciente q retraiga el prepucio y observe en el meato urinario su situacin y dimensiones. 5. AL cesar la retraccipon observe si se restituyo la piel a su lugar original. 6. Pidale q comprimna con suavidad el glande. Note cualquier secresin en el meato urinario. 7. Observe la regin inguinal derecha y a la izqiuerda. 8. Note en el pene y en la regin inguinal cambios de color ulceraciones secreiones o abulatamientos. Fimosis: el prepucio cubre completamente al glande, sin permitir la retraccin hacia atrs lo cual dificulta la emisin urinaria. Parafimosis: consiste en la estrangulacin del pene x un anillo fimtico del prepucio, con fenmenos de compromiso vascular como edema, ingurgitacin del glande y cambio de color normal hacia azul o morado. Al examen debe destacarse la posicin que ocupa el meato urinario , normalmente se encuentra muy cerca del vrtice del glande, en posicin ventral. Hipospadias cuando existe una deformidad en la cual ocupa otras posiciones. a. Hipospadias Grado I o Coronario Cuando el meato se abre al nivel de la corona o en el surco detrs de la misma. b. HIpospadias Grado II o Peneano Cuando se localiza la uretra al nivel del cuerpo del pene, en posicin ventral. c. Hipospadias Grado III o Pene-escrotal La uretra se abre en el punto de unin entre el pene y el escroto. d. Hipospadias Grado IV o Perineal

El orificio por donde se abre la uretra est en el piso perineal, separando las 2 bolsas escotrales. Epispadias: en la cual la uretra se localiza en la regin dorsal del pene en ocasiones a todo lo largo del mismo dndole el aspecto de un libro abierto. Extrofia Muscular: en la q no existe la pared anterior de la vejiga ni el abdomen, mostrndose entonces la zona post de l vekiga conlos orificios de los urteres x los q escurre la orina. INSPECCIN DEL ESCROTO 1. Coloque de pie y descubra el abdomen, genitales y muslos. 2. Privacidad del examen 3. Observe piel del escroto: color, grosor y rugosidades. 4. Repare en la altura de las bolsas escrotales y en la presencia de los testculos. 5. Pedir al pacient q tosa y observe cualqiur masa q se introduzca en la regin. PALPACIN 1. Decubito dorsal 2. Comprima el trayecto uretral desde la base del pene al glande y observe cualquier secresin en el meato. 3. Sujete el glande con el pulga e ndice izquierdos en forma d pinza. 4. Examine el pene en toda su longitud con el pulgar e ndice derechos. 5. Determine en el examen: dolor, cambios en la consistencia, irregularidades o presencia d masas. 6. Palpe en las bolsas escrotales de manera gentil utilizando los dedos pulgar e ndice. 7. Establezca presencia y altura d los testculos. 8. Advierta la forma tamao superficie consistenciaq y sensibilidad. CON RELACIN AL EXAMEN DE LOS TESTICULOS SE TRATA D ESTABLECER Si estn presentes (uno x compartimiento) Cantidad d bolsa escrotal, En raras ocasiones se encuentra 3 condicion conocida como Triorquia. Ausencia en uno o ambos lados. Criptorquidia cuando el testculo no ha completados su descenso y se encuentra en la regin inguinal o en la cavidad abdominal. Anorquia la asusencia completa de la gonada. AL PALPAR LOS TESTICULOS Consistencia (generalmente blanda y comparable a la del globo ocular) Forma ovoide Superficie lisa y regular Sensibilidad Exquisita PALPACIN DEL EPIDIDIMO Y CORDON ESPERMTICO 1. Con la mano izquierda separe el testculo a examinar. 2. Palpe el epiddimo con los dedos pulgar e ndice derechos, a manera d pinza (maniobra de chevassu) 3. Examine el contenido del cordon espermtico dese el epiddimo hasta el anillo inguinal externo 4. Determine localizacin tamao consistenca superficie, movilidad y sensibilidad TRANSILUMINACIN Procedimiento aplicado al nivel escrotal, el clnico puede diferenciar entre un derrame seroso (Hidrocele) o la presencia d masas slidas en la regin. Paciente d pie o acostado, c estiran y tensan las bolsas escrotales y luego se aplica una fuente luminosa en la regin posteroinferior, lo mas cerca posible de los tegumentos cudidando no provoar quemaduras . Normalment es rojizo.anaranjado en donde cual existe una pequea area oscura por bordes difusoso q corresponde al testculo Captulo 21 Examen de Genitales Femeninos

Interrogatorio Si el paciente es menor de 12 aos dirigir las preguntas hacia la madre.

Sobre periodo menstrual: Menarqua, regularidad y frecuencia, duracin del perodo menstrual, ultima y penltima fechas. Sobre relaciones sexuales: frecuencia, comodidad, alteraciones de la libido, salud de la pareja, mtodos de control anticonceptivo y tiempo de menstruaciones. Menopausia (mayores de 50 aos), Papanicolaou.

Trminos: (perodo menstrual)

Leucorrea: presencia de descargas diferentes a la sangre menstrual. Examen Fsico (ginecolgico). El mdico debe permanecer en compaa de otra persona del sexo femenino. No efectuar el paciente si esta en perodo menstrual a menos q se sospeche de aborto. Vaciamiento de la vejiga urinaria antes del examen. NO hacerlo en pacientes vrgenes o menores de edad(en estos casos tacto rectal como mtodo alternativo).

Metrorragia: menos de 20 das entre perodos. Menorragia: abundante Dismenorrea: dolor en el hipogastrio o fosas ilacas.

Posicin: litotoma. Colocar una sbana en el abdomen y rodillas y contar con luz dirigida al sitio a examinar.

Inspeccin Observe la distribucin del vello pubiano (forma de un tringulo invertido) y los labios mayores. Separe los labios mayores con los dedos pulgar e ndice. Observe himen, cltoris, orificio uretral e introito vaginal. Observe desembocadura de las glndulas de Skene y Bartrholin. Observe si hay elevaciones, ulceraciones, cambios en la piel y/o secreciones. Examen con espculo vaginal coloque el espculo en el introito vaginal e introdzcalo en el canal vaginal. Abra las hojas del espculo con el dedo pulgar hasta que el cervix quede expuesto entre ellas. Inspecciones el cerviz y determine su color, posicin, tamao, superficie, secreciones, tamao y forma del orificio. Toma una muestra del cuello uterino y del fondo de saco posterior con una esptula de Ayre. Retire el espculo No hay que ponerle lubricante al espculo para evitar que las muestras vaginales se alteren. Palpacin Con el dedo ndice comprima la uretra de dentro hacia fuera (ver si hay secreciones). Lubrique con agua e introduzca los dedos ndice y medio en el canal vaginal hasta localizar el cuello uterino con la yema de los dedos (perciba bordes y fondos de saco, situacin, tamao, consistencia, movilidad, forma y sensibilidad). Tome el cervix y movilcelo en varias direcciones (observe gesto de dolor), Coloque la otra mano por encima del pubis y presione, mueva el tero, palpe anexos y ovarios (observe presencia de masas).

Complemento del examen: Tabique recto-vaginal (coloque un dedo en la vagina y otro en el recto; y con la otra mano explore la pared abdominal para delimitar alguna tumefaccin). Captulo 22 Exmen del Aparato Urinario

Interrogatorio: Edad: nios frecuente enfermedades inflamatorias de origen bacteriano y en adultos litiasis renal.

Sexo: hombres mas frecuente litiasis y en mujeres cistocele. Etnia: litiasis ms frecuente en personas de tez blanca. Ocupacin: por si tienen contacto con sustacias nefrotxicas. Lugas de nacimiento y residencia: climas calurosos aumenta frecuencia de litiasis renal.

Signos y sntomas:

Diuresis: cantidad de orina eliminada en un tiempo definido (24 horas). Polinuria: incremento de la diuresis (+ de 1500 ml) Oliguria: disminucin de la excrecin urinaria (- de 800ml) Oligoanuria: diuresis inferior a 400 ml Anuria: ceso completo de la excrecin de orina. Disuria: dificultad para orinar Hematuria: presencia de sangre en la orina Estranguria: emisin escasa de gotas de orina hematrica Nicturia: diuresis de noche. Piuria: pus en la orina. Neumaturia: gas a travz de la uretra. Enureisis: emisin voluntaria de orina durante el sueo. Incotinencia urinaria: imposibilidad de expulsar orina Tenemsco vesical: imposibilidad de retener la orina, o necesisdad volver a orinar despus de una miccin escasa. Lumbalgia renal: dolor localizado en la regin lumbar del mismo lado.

Historia de la enfermedad: Preguntar: dolor, trastornos de la miccin, caractersticas de la orina, alteraciones como hipertensin arterial, fibre, cefalea, vrtigo, palidez. Antecedentes: Preguntar: diarrea, problemas cardiovasculares, ingestin de frmacos, nefrotxicos, infeccionones farngeas, escarlatina, diabetes, etc. Revisin por sistemas: preguntar si recientemente ha tenido una enfermedad renal. Perfil social: condiciones socio-econmicas que pudiera afectar la funcin del aparato urinario. Examen fsico Inspeccin Detectar edema a nivel de tejidos grasos, especialmente en cara, tobillos y rodillas. Ver si hay cambios en la superficie de la regin lumbar, si el hipogastrio se mira una globo vesical y si el paciente tiene clico renal. Observe las regiones dorsolumbares derecha e izquierda (simetra) Palpacin de los puntos renales

Puntos renales posteriores (patologa del rion)

costovertebral: situado en el vrtice del ngulo del reborde costa y las apfisis espinosas. Costmuscular: en la unin del reborde costal y el borde externo del msculo cuadrado de los lomos subcostal: en la interseccin del reborde costal y el borde externo del msculo recto anterior del abdomen.

Puntos renales anteriores (patologa de pelvis renal, urter y/o vejiga urinaria)

Superior: a nivel del ombligo, sobre el borde externo del recto anterior del abdomen. Ureteral inferior: lnea horizontal que pasa por las espinas ilacas antero superiores y el borde externo del msculo recto anterior del abdomen Punto inguinal: en la parte media del ligamento

Puopercusin (para patologa renal) Empue la mano diestra y utilice el borde cubital. Sobre la piel del dorso ejecute golpes continuos pero delicados, desde el borde inferior de las escpulas hacia abajo. Advierta la presencia de dolor y/o sensibilidad en los ngulos costovertebrales derecho e izquierdo. Procedimiento de Guyn (tcnica clsica y ms empleada en la palpacin renal.). Coloque su mano izquierda en la regin lumbar derecha. Coloque su mano derecha con sus dedos dirigidos hacia arriba en el hipocondrio derecho por fuera del msculo recto anterior. Palpe en profundidad con la mano abdominal mientras eleva la regin lumbar con la mano izquierda. Trate de percibir el polo inferior del rin (forma, superficie, consistencia, sensibilizacin) y repita procedimiento con el otro rin. Peloteo renal: cuando se percibe el rin se procede a utilizar este mtodo con la mano lumbar produzca el choque intermitente del rin que se encuentra alterado, en tamao o posicin. Para una buena interpretacin se debe considerar: el impulso lumbar de ejecuta en el punto costomuscular (solo en este punto el rin pelotea), el choque percibido por la mano abdominal deber ser intermitente y repetitivo, y toda la maniobra se realiza sobre la lnea medioclavicular. Procedimiento de Montenegro Es un procedimiento accesorio al anterior de guyn y tiene por objeto demostrar que un tumor que pelotea tiene contacto lumbar. Las manos se emplean en la misma forma que en la tcnica de guyn, pero ahora la mano que efecta el impulso es la abdominal y la que recibe el choque es la mano lumbar. Rion normal: se encuentra el polo inferior redondeado, liso, sin bordes, con escasa movilidad respiratoria y ciertos desplazamientos hacia adentro pero no afuera, sin detectarse el polo superior. No se aprecian latidos ni fluctuaciones y tiene la caracterstica de poseer un peloteo abdomino-lumbar y lumbo-abdominal en el punto costomuscular. Despus de palparlo se produce proteinuria. Ptosis renal: es el descenso simple del rin. Rin ectpico: el rin esta fuera de su lugar. Captulo 23 Examen de glndulas suprarrenales Se encuentran en el espacio retroperitoneal y estn unidas de manera ntima con el polo superior de cada rin. Interrogatorio: Color y textura de la piel Talla y vello corporal Glndulas mamarias y genitales externos Distribucin de la grasa corporal. Presencia de sntomas como astenia, adinamia, nusea, vmitos y diarrea, calambres, dolores abdominales y cefaleas. Disfunciones suprarrenales Sndrome de Cushing:

Se da por un exceso de glucocorticoides (hormona encarga del equilibrio de carbohidratos y protenas del organismo, importante para situaciones de alarma). Se da una redistribucin de grasa en el organismo: aumenta en el abdomen, cara y cuello; y disminuye en el segmento de las extremidades. Signos: piel fina, cara de luna llena (redonda, mejillas abultadas y rojizas), hirsutismo, acn, giba cervidorsal (o cuello de bfalo por acumulacin del tejido adiposo), extremidades finas y flcidas, hipertensin arterial, sndrome diabtico benigno, osteoporosis.

Virilismo suprarrenal o sndrome adrenogenital Se da por exceso de produccin de andrgenos. Nio: aumento de actividad en los huesos con cierre prematuro de las epfisis en los huesos largos y acortamiento final de la talla. Mujer adulta: voz grave y ronca, atrofia mamaria, desarrollo muscular, vello pbico romboidal, hipertrofia de cltoris, ausencia de perfil curvilneo de caderas y regiones glteas. Aldosteronismo primario: Se da por exceso de miralocoticoides. Puede ocasionar hipertensin arterial y descenso del in potasio (debilidad muscular y a veces parlisis de miembros inferiores, tetania) Hormona antidiurtica: sirve para retener el agua por el organismo, con lo cual disminuye la presin osmtica en los lquidos extracelulares; y es un hipertensivo, que induce vasoconstriccin perifrica en arteriolas y capilares del sistema coronario y pulmonar e indirectamente dilatacin de los vasos cerebrales y renales. Mdula suprarrenal: segrega hormonas catecolaminas de las cuales las ms importantes son la adrenalina y la noradrenalina. Feocromocitoma: se da por una neoplasia funcional de la mdula suprarrenal que origina hipertensin arterial paroxstica. Sntomas: cefalea, palidez de la cara y especialmente alrededor de la boca, disnea y palpitaciones. Captulo 24 Aparato Locomotor Columna vertebral

Curvaturas: Lordosis (convexidad anterior), cifosir (convexidad posterior) y escoliosis (curvatura lateral). Pueden ser exageradas por lo que se convierten en patolgicas. Pasos: interrogatorio, inspeccin esttica y dinmica, palpacin y percusin.

Interrogatorio: Datos generales: edad importante para determinar procesos degenerativos como osteoporosis (adultos) o curvaturas patolgicas (nios). Sexo: varones son los mas predispuesto a lesiones traumticas Ocupacin Motivo de consulta: casi siempre es por dolor (preguntar ALICIA). Tambin preguntar si hay hormigueo, perdida o disminucin de la fuerza muscular, trastornos de los esfnteres vesical y rectal, fiebre, postracin, falta de apetito, prdida de peso, etc. Antecedentes: importante las condiciones del parto (si usaron frceps) y los hereditarios.

Inspeccin: 1ro se inspecciona al paciente en reposo (inspeccin esttica) y luego en movimiento (inspeccin dinmica).

Esttica: examine por detrs, en sentido ascendente los pies, piernas, muslos, caderas y columna vertebral. Trace una lnea del cuello a la regin intergltea que pase por las apfisis espinosas de las vrtebras y observe la alineacin. Sitese a un lado y examine las curvaturas. Dinmica o movilidad: (3 tipos de movilidad)

Activa: flexin (pdale al paciente que trate de tocar el suelo sin doblar las rodillas), Extensin (pdale al paciente que dirija lo mas que pueda hacia atrs el tronco sin doblar las rodillas), lateralizacin (pida al paciente que deslice la palma de la mano por el lado externo del muslo y pierna, o simplemente inclinndose hacia un lado y otro) y rotacin (gire alrededor del eje de la columna vertebral sin mover la cadera). Pasiva: no es de mucha importancia evaluarla. Contra-resistencia: acciones que realiza la persona en contra de una fuerza opositora que hace el clnico (se hace flexin y movimientos laterales). Debe evaluarse conjuntamente la fuerza muscular.

Rombo de Michaelis: regin a nivel de la columna lumbosacra, de forma romboidal, limitado en sus ngulos por 4 fositas a veces poco marcadas que corresponde a:

Laterales o externos: espinas iliacas posterosuperiores. Observe la regularidad del rombo as como la verticalidad de su eje mayor. Palpacin: Sentar a la persona a horcajadas (con una pierna a cada lado) sobre una silla, con la cabeza reposando sobre los antebrazos y stos apoyados en el respaldo de la silla. Se palpa con suavidad los msculos de los canales paravertebrales de la columna vertebral para determinar masas, reas de dolor, regularidad de superficies, reblandecimientos, cambios de temperatura, edema y adems estimar el tono muscular. Se puede tambin colocar a la persona es decbito ventral y palpar con un solo dedo el punto sacroiliaco que se encuentra por debajo de la espina ilaca posterosuperior a la altura del 2do agujero sacro. Percusin: es poco utilizado con el martillo de reflejos percute el vrtice de las apfisis espinosas, aplicando 3 o 4 golpes con gentileza, iniciando en la regin cervical. Mire en que puntos el paciente acusa de dolor. APARATO LOCOMOTOR Formado por 3 sistemas: seo, muscular y articular que funcionan en conjunto para desplazar el cuerpo. 1. seo:

Superior: apfisis espinosa de L-S Inferior: inicio del surco interglteo.

Esqueleto tiene 206 huesos dispuestos segn su funcin en axiales (huesos q se encuentran en la lnea media, en el eje crneo, cara, columna vertebral y caja torcica) y apedincular (conforman miembros superiores o torcicos y miembros inferiores o pelvianos).

2.

Funciones: armazn, sostn, proteccin, movimiento, depsito de minerales, formacin de clulas sanguneas. Articular: Formadas por estructuras con funciones especficas, hay elementos: de sostn (los mismos huesos), de unin (cpsula articular, ligamentos), de revestimiento (membrana sinovial, cartlagos articulares), de accin (msculos de movilizan la articulacin). Segn se movilidad: diartrosis, anfiartrosis y sinartrosis.

3.

Movimientos articulares: flexin, extensin, aduccin, lateralizacin, rotacin, circunduccin, pronacin, supinacin, inversin y eversin. Muscular:

Caractersticas: irritabilidad (responder a estmulos), contractilidad, sensibilidad y elasticidad. La contraccin produce 3 funciones importantes: movimientos, conservacin de una postura y produccin de calor. Tipos: esqueltico, liso y cardaco. Direccin: rectilneos, transversos, oblicuos y digstricos (o reflejo).


Interrogatorio

Accin mecnica: punto de apoyo, potencia y resistencia.

Datos generales: edad (inferir enfermedades lactantesproblemas congnitos; escolares traumatismos; y ancianos lesiones degenativas y fracturas), raza (lujacin congnita frecuente en italianos y en guatemaltecos), sexo (distrofias musculares ms frecuentes en hombres, mientras que artritis en mujeres), Profesin. Motivo de consulta: dolor (ALICIA), incapacidad funcional (dificultar para movilizar un segmento del cuerpo por razones que radican en uno o ms de los elementos del aparato locomotor), deformidades, cambios de coloracin. Historia de la enfermedad: indagar sobre cambios como una evolucin progresiva, localizacin, horario de presentacin o de mayor intensidad, condiciones que lo agravan o alivian, cambios de volumen, presencia de masas, modificaciones de coloracin, tratamientos previos mdicos y quirrgicos, otros sntomas asociados (fiebre, escalofros, postracin, anorexia, prdida de peso, etc). Revisin por sistemas: til para conocer que tanto una enfermedad ha afectado al resto de aparatos y sistemas del organismo y la gravedad e intensidad de una condicin patolgica. Antecedentes: - personales no patolgicos: determine dieta (si es deficiente explica estado hipertrfico de los msculos, raquitismo o fragilidad sea), condiciones del parto (en menores de 5 aos), hbitos (posiciones que adopta con frecuencia) - personales patolgicos: infecciones anteriores.

Examen Fsico

Quirrgicos y traumticos: dan informacin sobre origen de deformidades, dolor o incapacidad funcional. Hereditarios: acondroplasias (afectan longitud de los hueso largos), osteognesis imperfecta (matriz sea de mala calidad con osificacin defectuosa y deformaciones).

Desde que el paciente entra: evaluar constitucin fsica o caractersticas morfolgicas, marcha, postura, actitud, movimientos, simetra. Clasificacin de individuos: leptosmico (delgados, altos, predominan lneas verticales), pcnicos (personas gordas, con cara y mejillas aumentadas, brazos y piernas cortas y robustas, lo horizontal predomina sobre lo vertical), atlticos (individuos intermedios, con musculatura proporcionada, lnea verticales y horizontales son armnicas. Palpacin: til para detectar crecimientos seos (exostosis), determine el contorno normal de las masas musculares y la movilidad de cualquier segmento articular, textura, temperatura, humedad, sensibilidad (en busca de puntos dolorosos). Se practica la movilidad pasiva (el clnico moviliza en el paciente diferentes segmentos sin que intervenga su voluntad para su ejecucin). Percusin: rara vez se utiliza. Sirve para detectar dolor en el sitio de la patologa. Auscultacin: sirve cuando se encuentran masas o tumores sospechosos. Medicin: medir longitudes o circunferencias de las extremidades y compararlas. Otras tcnicas: transiluminacin para detectar alteraciones en el contorno de los huesos o presencia de masas densa en los tejidos blandos o vecinos a las articulaciones. Movilidad articular: activa, pasiva y contraresistencia. Este es indispensable.

Evaluacin del miembro superior Interrogatorio Generalmente la gente consulta por dolor por lo que hay q preguntar: ALICIA, incapacidad funcional, contusin, desprendimiento tendinoso o fracturas oseas con inestabilidad de fragmentos. Preguntar si se produce dolor durante el movimiento (atrosis, tendinitis) o al estar en reposo (busitis, atritis aguda) o durante la noche (capsulitas, tumores malignos).

El dolor articular puede se: monoarticular (si se presenta en una solo articulacin), simtrica (en ambos lados), migratoria (si cambia de una articulacin a otra) y pauciarticular (presente al mismo tiempo en varios sitios).

Inspeccin del hombro Desde que el paciente entra observar actitudes que adopta durante la entrevista, observe si los 2 hombros se encuentran a la misma altura, considere el perfil, note el aumento de volumen y color en la piel. Observe tambin deformidad y prdida del perfil convexo. Atrofias se dan por lesin de los nervios raqudeos. Solicite al paciente que oprima con fuerza una mano contra la otra y notar si uno o ambos omoplatos separa su borde interno del pared torcica (escpula alada). Observe la altura de las clavculas, escpulas y contorno de los msculos. Establezca simetra.

Movilidad: se recurre a la movilidad activa (1ro movimientos simples y despus combinados), pasiva y de contra-resistencia. Movimientos simples: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna. Movimientos combinados: arriba y atrs de la cabeza, abajo y atrs de la cabeza, rotar ampliamente en el sentido de las agujas del reloj y viceversa.

Palpacin del hombro Palpe las articulaciones esterno-clavicular, acromio-clavicular, las clavculas, apfisis coracoides, trocntes mayor del hmero, surco del bceps y msculos. Determines su consistencia, presencia de masas o induraciones y temperatura. Brazo y antebrazo Inspeccin: Comprobar la simetra de uno y otro lado en cuanto a longitud, forma y espesor, advirtiendo los perfiles musculares en reposo y contraccin en especial de bceps y trceps. Palpacin: Consistencia muscular, cambios de temerpartura, formas, reas de dolor, edema, masas, tono muscular. Codo Inspeccin:

Trace una lnea imaginaria que pase por el eje del hmero, codo y eje del antebrazo. Advierta cualquer desviacin del trazo imaginario (ngulo de porte normal 0-10grados).

Codo Varus (antebrazo hacia dentro) y codo valgus (antebrazo hacia fuera). Observe atrs las prominencias seas del codo (olcranon del cbito, epitrclea, epicndilo del hmero), y el tringulo que configuran. Establezca presencia de depresiones, elevaciones y estado de piel. Movilidad activa, pasiva y contra-resistencia. Palpacin: Palpe el brazo y el antebrazo, su consistencia, tono muscular y temperatura. Mueca Determine la altura de las salientes seas y el perfil de los tendones. Pdale que rote la mano hacia dentro y advierta la fosita de la parte radial de la mueca. Establezca la presencia de depresiones, elevaciones, y estado de la piel. Prominencias normales: apfisis estiloides del cbito y del radio. Tabaquera anatmica: fosita normal de la parte radial de la mueca. Se encuentra detrs del m. abductor corto del pulgar y delante de los tendones abductor largo y flexor corto del pulgar. Prueba de finkelstein (se solicita la flexin del pulgar sobre la palma luego con movimiento firme, efectuar aduccin completa de la mano en forma repetida). Determine si existen reas de enrojecimiento, edema, borramiento de los pliegues articulares, deformidad, presencia de ndulos. Movilidad activa, pasiva y contra-resistencia.

Inspeccin de manos y dedos Vea las caras dorsal y palmar de las manos. Advierta contorno, posicin, forma, nmero y alineacin de los dedos. Determine las salientes a nivel de los nudillos y articulaciones interfalngicas. Establezca la presencia de depresiones, elevaciones y estado de la piel. Movilidad activa, pasiva y contra-resistencia. MEDICIONES Medicin de longitud del miembro superior Mida poniendo el punto cero de la cinta en el acromion y el otro extremo en la punta del dedo medio. Medicin de la brazada Mida la longitud desde el vrtice del dedo medio derecho hasta el vrtice del dedo medio izquierdo Medicin de la circunferencia del brazo Vertical: distancia entre el acromion y el olecranon. Horizontal: circunferencia del brazo en centmetros. MARCHA Etapas q acontecen durante la marcha Aceleracin: los pies contactan con el suelo y el cuerpo se inclina hacia delante para romper el equilibrio. Oscilacin Intermedia: el pie es desplazado y se mantiene en el aire se inclina el cuerpo hacia el otro lado sin superar los 3 cm respecto a la vertical. Desaceleracin: el pie se prepara para apoyarse de nuevo acercando el taln al suelo. El cuerpo se inclina hacia delatne. El cuerpo se inclina adelante, desplazando el peso hacia este. Hay otra fase la fase de oscilacin mov d la cintura escapula, miembros sup e ing.. MARCHA ATAXICA El paciente tiene la necesidad de ampliar la base de sustentacin a nivel d los pies, sus pasos estn separados ms alla de 10 cm, existiendo variacin en la distancia entre un paso y el otro. El paciente c nota vascilante, su marcha se produce en zig.zag y se le compara con el comportamiento d alguien borracho MARCHA HEMIPLEJICA Se produce en sujetos con parralisis d un lado del cuerpo, por afeccin del area motroa cerebral, en el hemisferio dl lado opuesto, Derivado d ello se produce una paralisisi espstica con el Miembro sup flexionadno en todos sus segmentos mientras el miembro inf mantiene en extensin sus segmentos. Tambien c le conoce como marcha del segador x q tira del pie del lado afectado hacia fuera describiendo un semicrculo. MARCHA D TRENDELENBURG Se presencia en la lujacin congnita de la catdera-, se descubre con la prueb ad trendelenburg 1. Examine x detrs y determine la altura de los pliegues cutneos. 2. Pidale q eleve y luego descienda la extremidad inferior derecha 3. Observe durant la elevacin la regin gltea derecha. 4. Repita la prueba con la extremidad izquierda. MOVILIDAD ACTIVA, PASIVA Y CONTRA RESISTENCIA 1. Solicitele realizar las siguiente acciones con la extemidad inferior derecha: a. Movimientos simples Dirigir el muslo adelante y arriba Dirigirlo hacia atrs y ariiba Alejarlo y aproximarlo a la lnea media b. Movimientos combinadoa Llevar la pierna atrs del muslo y rotar hacia fuera y hacia dentro. Rotar el miembro ampliamente en el sentido d las agujas del reloj y viceversa 2. Solicite los movimientos con la otra extremidad 3. Pidale q se acueste y ejectele la evaluacin d la moviliad pasidva y despus la contra resistencia. TIPO DE EJECUCIN DENOMINACIN AMPLITUD DEL MOVIMIENTO

Acercar el muslo al abdomen Muslo dirigido hacia atrs y hacia arriba Separacin del muslo, de la lnea media Deslizamiento de un msulo sobre el otro

Flexin Extensin Abduccin Aduccin

130 40 45 30 mximo

INSPECCIN DEL MUSLO 1. Examine el muslo x delante atrs y a los lados 2. Aprecie en ambos muslos: superficie, desarrollo, simetra, elevaciones, o depresiones. PALPACIN DE MUSLO 1. Examine delante atrs y lados 2. Determine en ambos muslo: consistencia, presencia d masas o induraciones, termperatura, sensibilidad, 3. Palpe en ambos lados los pulsos femorales y poplteos e investigue la presencia de ganglios aumentados en dichas regiones INSPECCIN DE LA RODILLA 1. Coloquese en frente, compare prominencias y depresiones en ambas rodillas 2. Observe el angulo q forman el muslo rodilay pierna ede ambos lados 3. Tome nota d la relacin q gurardan entre silo spies con trespecto al eje del curpo 4. Ubiquese a un lado, obeserve el alineamiento del muslo r rodillas y pierna en ambos lados. 5. Pbservese x detrs la depresin del hueco poplteo en cada extermidad. MOVILIDAD ACTIVA, PASIVA Y CONTRA RESISTENCIA 1. Socilite q mueva la pierna hacia atrs buscando unirla al muslo yluego regrese a su posicin original 2. Hacerlo en la otra extremidad, evaluar en ambas la amplitud del movimiento. 3. Pidale q se coloque en decbito prono y q dirija la pierna segn los movimientos en el paso 1, en ambas extermidades. 4. Pidale q se acuest con la pierna ligeramente elevada. 5. Repita el paso 1. Y solicite q trate vencer la fuerza q se le opone PALPACIN D LA ROTULA 1. Palpe en ambas rodillas y establezca: a. Estado de piel y humedad b. Tonicidad muscular c. Cambios en la temperatura d. Areas d dolor 2. Coloque la palma d la mano sobre la rodilla. Flexione y extienda la pierna con la otra mano. 3. Perciba cualquier chasqudo producido durant el movimiento. 4. Con el pulgar e ndice de la mano diestra examine la rotula. 5. Comprima est estructura y rodendola establezca su contorno y movilidad. Evalue la otra extremiad. EXAMENES ESPECIALES D LA RODILLA MENISCOS: son 2 formaciones fibrocartilaginosas interno y externo, q se encuentran a nivel d las tuberosidades de la Tibia, con una forma de C aplanadas. MANIOBRA DE Mc.MURRAY 1. Solicitele q flexione la extremidad derecha. Coloque una mano en el taln y otra sobre la rodilla. 2. Rote el talon hacia adentro y extienda lentamente la pierna. 3. Rote el taln hacia fuera yextienda lentamente la pierna. 4. En estos movimiento s advierta cualquier manifestacipon d dolor a nivel d la rodilla. Nota: la expresin d sufrimiento durant las distintas ejecuciones o sea una maniobra + tambin como signo de steimann. LIGAMENTOS LATERALES

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Acostado con la pierna derecha ligeramente flexionada Coloque su mano en la parte externa d la rodilla y la otra en la parte interna de la peirna Movilice la pierna hacia fuera y oponga leve resitecia con la mano coocada en la rodilla. Cambie la disposicin d las manos. Movilice la ppierna hacia frentro y oponga leve resistencia con la mnao d la rodila Aprecie cualquier ruido, movimiento o dolor d la articulacin.

LiGAMENTOS CRUZADOS Maniobra del cajn 1. Acostado pierna derecha ligerament flexionada 2. Apoye los dedos pulgares en la parte superior de la pierna 3. Provoque un tirn hacia delante d la pierna y luego empjela hacia atrs. Nota: Se considera + Moviidad hacia delante al halar la articulacin lo cual indica la ruputra del Lig cruzado ant Movilida hacia atrs al empujarse la articulaci n loq significa padecimeinto del lig cruzado post. CAVIDAD ARTICULAR Liquido Seroso: hidroartrosii o Hidraartrosis Sangre: Hemartrosis o hemoartrosis Pus: Pioartrosis o Piartrosis Combinacin d las anteriores (serosanguinolento) Deteccin d liquidos en la cavidad articular d la rodilla 1. Con los dedos pulgar e ndice derechos comprima la parte sup de la articulacin 2. Coloque el pulgar izquierdo a un lado d la rotula y con el dedo medio aplique golpes percutorios al otro lado. 3. Trate de percibir una onda lquida en el dedo pulgar Apreciacin de liquido articular d la rodilla, mediante el SIGNO DE TMPANO 1. Coloque el pulgar derecho en un lado d la rotula y el resto de los dedos en el otro extremo. 2. Situe los dedos ndice medio de la otra mano sobre la rtula y efecte sobre ella varios golpes bruscos e intermitentes como los q se dan a las teclas d un piano. La percepcin de un chasquido con cada choque q se produce al efectuar los golpes obre la rotula seala q la prueba es + , maniobra tambin llamada SIGNO DE L ATECLA DEL CHASQUIDO ROTULIANO, SIGNO DEL PETROLEO ROTULIANO. SIGNO DEL RESORTE 1. Coloque la mano detrs de larodilla y efectue flexin pasiva d l apierna conla otra mano 2. Luego extienda la extremidad y al final, con movimiento firme, realice una hiperextensin. 3. Observe cualquier interrupcin del movimiento con flexin inmediata. Nota: es + cuando el mov. d extensin se interrumpe y la hiperextensin d inmediato, ser seguida x un acto reflejo d flexin. INSPECCIN D E LA PIERNA 1. pARADO 2. Observe adelante atrs y alos lados en cada extermidad color de la peil estado de los tejidos dilataciones vasculares. 3. Compare con el otro lado y anot sus resultados. Linea d Helbing q se efectua en la parte posterior d la pierna sobre la mas amuscular d los gemelos. 1. Coloquese atra. Trace una lnea vertical en ambas extremidades con un lpiz demogrfico q pase por los sitios : a. Entre los M. Gemelos b. Tendon d Aquies c. Centro del taln INSPECCIN D TOBILLO Y PIE 1. Acostado 2. Observe la cara dorsal y plantar d ambos pies 3. Advierta el controrno la posicin forma numero y alineacin d los dedos

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Determinar el estado d los saliente d los malolos d cada pie y luego la altura d ambos. Examine los arcos plantares. Observece cualquier depresin elevacin y estado de la piel.

Pie Griego: el dedo q sobresale es el segundou los dedos d los lados adoptan forma triangular. Pie Egipcio: el conjunto forma un bisel, cuyo vrtice se encuentra en el primer dedo. Es el mas frecuente Pie Cuadrado: todos los dedos tienen la misma proyeccin y las puntas conforman una lnea transversal. Es el menos frecunte MOVILIDAD ACTIVA PASIVA Y CONTRARESISTENCIA DEL TOBILLO Y PIE 1. Acostado 2. Solicitele q realice a nivel del tobillo y pie a. Aproximar y separar el dorso de la pe a la pierna b. Llevarlo hacia la lnea media y luego alejarlo c. Girar la planta del pie hacia adentro y afuera d. Rotar el pei en varias direcciones. 3. Evalue el lado izquiredo 4. Ejecute la evaluacin d la movilidad pasiva y contraresistencia en ambas extremidades . Se evalan los sig movimientos: TIPO DE EJECUCIN DENOMINACIN AMPLITUD Acercar el dordo del pie a la Flexin 30 pierna Alejar el dorso del pie d la pierna Extensin 60 Gira el peia adentro sobre su eje Inversin 45 longitudinal Girar la planta del pie hacia Eversin 20 a 30 afuera Combinacin d 2 o mas Circunduccin movimientos PALPACIN 1. Con el pulpejo d los dedos ndice, medio, anular aprecie en los pies: a. En la piel: humedad, textura, temperatura b. En los musculos: consistencia y tonicidad c. En las arterias:: tibial y pedia el pulso d. En el Tendn de Aquiles: sus caractersticas DETECCIN DE PIE PLANO Es una entidad bastante frecuent den los nios preescolares cuyo rexonocimiento no es difcil y ayuda cuando a la par del diagnostico se inicia el tratameinto adecuado. La inspeccin se realiza con el nio de pie si n calzado sobre una superficie dur apara observar la configuracin general dlos arcos. El arco interno se observar cadiod o ausente. Normalmente el clincio puede insinuar el dedo ndice x debajo d este arco, hasta media falange pero en caso d pie plano solo se insinua la punta del mencionado dedo ndice HUELLAS PLANTARES El registro grafico d las huellas plantares recibe el nombre de podograma. 1. Sentdo descubra los pies y los conserve pndulo en la camilla 2. Coloque una cartulina x debado del sitio a examinar. 3. Aplique tinta con una almohadila en la planta del peid erecho 4. Pidale al paciente q se pare con todo el pseio del cuerpo sobre el ied ercho MEDICIN DE LONGITUD DEL MIEMBRO SUPERIOR 1. Pideale Q descubra las extermidades inferiore, conservando sus ropas intimas y se acueste 2. Coloquq el punto cero de la cintilla mtrica en la espina iliaca anterior-superior-derecha 3. Dirigila al vrtice del malolo interno derecho, pasadno c dentro d la rodilla 4. Registre sulongitud

MEDICIN DE CIRCUNFERENCIA DEL MUSLO 1. Utilice una cinta mtrica y efectue las sig mediciones a. Vetical: mida 10cm hacia arriba del reborde superior de ambaas rotula y haga una marca a este nivel. b. Horizontal: pase la cinta mtrica en la maraca afectuado ymida lacircunfererncia d cada muslo en cm.