AYUNO PREQUIRURGICO

MITOS Y VERDADES SOBRE EL AYUNO

DR. FERNANDO LUIS TOMIELLO INTRODUCCION:

En la induccin de la anestesia, l vomito o la regurgitacin, son los fantasmas que nos persiguen a diario. El anestesilogo se presenta habitualmente con la frase A Que Hora Comi El Nene, sin embargo todos sabemos que la hora no es lo mas importante. Existen muchas dudas, planteos no resueltos y un gran numero de trabajos nuevos sobre el ayuno, pero seguimos con nuestros esquemas rgidos y no sabemos como cambiarlos.

El ayuno ha sido tema de discusin en toda la bibliografa anestesiolgica, se han creado tablas o protocolos variados para escapar del peligro de la aspiracin del contenido gstrico. Muchas de las recomendaciones se encuentran solo basadas en la extremada cautela del operador o simplemente por miedo. Dividiremos el problema en dos partes, primero las condiciones, el contenido y la forma de evacuacin del estomago y segundo como, cuando y conque debemos tratar a nuestros pacientes. Primero, las preguntas que nos realizamos a diario con respecto a la indicacin del ayuno son: Cuales son las condiciones del vaciado gstrico. Cual es el volumen mximo gstrico que no traer riesgo de aspiracin. Existen condiciones que retardan el vaciado gstrico. Cuales son los alimentos y lquidos recomendados y no recomendados, previo al ayuno. Existe alguna diferencia entre pacientes estresados y no estresados en el residuo gstrico. Cuanto tiempo antes de la anestesia debe comenzar el ayuno. Existen drogas que reduzcan o vacen el contenido gstrico.

Segundo, tambin nos cuestionamos a diario sobre el tratamiento del ayuno: El ayuno que nosotros prescribimos, se debe reponer.

Si el paciente ha superado el tiempo de ayuno prescrito, se debe tratar. Las pautas de tratamiento para el ayuno no prescrito, son validas. Cuales son las alternativas lgicas para tratar un ayuno no prescrito. Conque liquido se debe tratar Todas las prescripciones y los tratamientos, previenen las complicaciones.

Claro que estas preguntas no agotan el tema, pero podemos sobre la base de ellas proponer mtodos confiables y tratar varias de las situaciones habituales.

PROPUESTAS
Es comn encontrar en los textos de anestesiologa (1,2,3) y en varios artculos publicados(4,5), pautas para el ayuno previo a la anestesia. Los autores nos introducen en normas rgidas y que no siempre se adaptan a nuestros pacientes. Tampoco queda claro l por que de estas guas, ni como fueron confeccionadas. Durante muchos aos las hemos utilizado como guas rgidas, pero en la actualidad han sido cuestionadas y se han desarrollado varios trabajos cientficos, que nos deben conducir hacia una nueva forma de ver y tratar el ayuno. He aqu una serie de preguntas, que se refieren al tema, con el objetivo de aclarar y dejar una base slida de referencia. Algunos puntos son desmisticifican, otros se afirman, pero lo ms importantes son las nuevas pautas sobre el ayuno.

Cuales son las condiciones del vaciado gstrico.

Es comn intentar analizar cuanto tiempo se necesita para obtener el vaciado gstrico, luego de una ingesta en particular. Pero las condiciones dependern de varios factores, que debemos conocer y tomar en cuenta. Algunas condiciones han sido estudiadas: Marzio et al(6), exploro el tiempo medio para vaciar el 50% de una bebida salada de 500 ml, fue de 15 4 minutos, 500 ml de leche de vaca 67 17 minutos y 750 ml de jugo de naranja sin pulpa 10 7 minutos. Se concluyo que cuatro a cinco vidas medias de estas sustancias, eliminaran mas del 90% de lo ingerido. Las condiciones del vaciado gstrico dependen de varios factores como los ingredientes, el volumen, condiciones previas, la acidez y la osmolaridad del producto, etc. Si bien estos estudios son en adultos, nos dan un panorama global, sabemos que el vaciado ser ms rpido cuanto ms pequeos sean los pacientes.

Splinter W et al, fue uno de los que ms estudio el tipo de liquido, el volumen y el vaciado gstrico en nios. Con afirmaciones tan contundentes como que la ingestin de fluidos claros es segura en adolescentes, 3 horas antes de la anestesia (8) o que los lquidos claros tres horas antes de la anestesia en nios no afecta el contenido gstrico (9).

Cual es el volumen mximo gstrico que no traer riesgo de neumonitis por aspiracin. ?
Es lgico pensar que el volumen de liquido gstrico que le llegue al pulmn por aspiracin, determina parte del dao. Creemos que poco, daara poco, sin embargo existen niveles mnimos y crticos, que debemos conocer. Un viejo articulo de Roberts et al(10), en monos, estudio diversos volmenes que fueron inyectados en la traquea, encontr que todos los que recibieron 0,4 ml / Kg del material gstrico cido aspirado no produjo cambios importantes en el pulmn, Con este trabajo se defini el que existe un alto riesgo, cuando el contenido es mayor a 0,4 ml / Kg y con Ph menor a 2,5. Mas recientemente se reviso este tema y Raidoo et al (11), tambin en mono, encontr que los que recibieron entre 0,4 y 0,6 ml / Kg del material gstrico cido (Ph 1,0) aspirado no produjo cambios importantes en el pulmn, uno de seis de los que recibi 0,8 ml / Kg falleci y el 50% de los que recibieron mas de 1,0 ml / Kg muri. Por todo esto, Schreiner (12) indica que una cifra ms razonable necesaria para presentar sntomas respiratorios intensos, seria la inhalacin de 0,8 ml / Kg de liquido cido. Para un nio de 20 Kg es un volumen respetable, poco ms de 15 ml, sin embargo pensemos que cuanto ms pequeo es el paciente, tambin lo ser su pulmn. Podemos agregar a esto, teniendo en cuenta a Cote et al (7), que en pacientes con o sin estrs el contenido gstrico luego del ayuno habitual es casi de 0,8 ml / kg, por lo tanto este seria l limite aceptable de volumen gstrico.

Existen condiciones que retardan el vaciado gstrico.

En anestesia pediatrica hay condiciones propias de las patologas que retrasan el vaciado gstrico, como Hipertrofia pilrica, Hernia atascada, abdomen agudo, Hidrocefalia, TEC, etc., que no siempre las asociamos con el riesgo de vmitos o regurgitaciones y que habitualmente nos traen estas complicaciones. Otro de los puntos crticos para tener extremada cautela, es la relacin entre la ultima ingesta y el momento en que se produjo la lesin que presenta el paciente, ya sea traumatismos (fracturas, heridas penetrantes o no, quemaduras, TEC), cuerpos extraos (va

area, faringe, esfago, estomago) y toda otra patologa que por estresante, traumtica o agresiva, pueda retrasar varias horas el vaciado gstrico.

Cuales son los alimentos y lquidos recomendados y no recomendados, previo al ayuno.

Estamos tentados a prescribir a nuestros pacientes un ayuno estricto, NADA POR BOCA, es la frase habitual. Pero debemos considerar por separado slidos y lquidos, sabiendo adems que existen varias formulaciones de este ultimo. Todos los alimentos slidos, carnes y golosinas, deben suspenderse si es posible, desde la noche anterior a la anestesia. Con respecto a los lquidos existen bsicamente tres grupos: Lquidos no claros: Leche de vaca, leche de soja, productos lcteos (Yoghurt, leche chocolatada, crema, etc.), formulaciones infantiles para alimentacin, y todos los jugos que incluyen la pulpa de la fruta en su produccin. Leche materna: La leche materna es un liquido corporal dinmico cuya composicin cambia durante el da y a lo largo de la lactancia, y que brinda al lactante los nutrientes especficos necesarios en cada edad(13). La composicin de la leche materna es aproximadamente de 0,9% de protenas (lactalbumina), 40 a 50% de carbohidratos, 50% de lpidos y agua. Aporta entre 670 y 750 caloras cada 100 ml. La leche materna es expulsada con mayor rapidez que las otras, se considera que el ayuno luego de la ingesta puede ser de tan solo 3 hs. Lquidos claros: Agua potable, jugo de manzana, bebidas a base de jugos, gelatina de agua, caldo claro, helados de agua, etc. En un estudio de Maltby et al. (14) se afirma que una ingesta de 150 ml (2 ml/Kg) de agua, caf, t o jugo de fruta, combinado con una premedicacin de Atropina y narctico, 2 a 3 horas antes de la anestesia no altera significativamente el volumen o la acidez gstrica. Este tipo de clasificacin es til y muy necesaria en pediatra, ya que es ms comn, la ingesta de lquidos que de slidos. Por otro lado los nios son ms propensos que los adultos, a ingerir lquidos no claros. En un estudio de Splinter et al. (15) se aclara este tema, el estudio en 80 nios de entre 5 y 10 aos, condiciones de ayuno; a los 80 les impuso un ayuno de 15 2 horas, luego a la mitad de los nios, dos horas y media antes de la anestesia les permiti beber 3 ml / Kg de jugo de manzana y encontr que los que ingirieron el jugo tenan un volumen residual al momento de la anestesia de 0.24 0.31 ml / Kg, en comparacin con 0.43 0.46 ml / Kg de los que no se les permiti beber, adems estos presentaron mas sed y hambre.

Es importante diferenciar el alimento y determinar un tiempo medio, los slidos y los lquidos no claros, desde la noche anterior, la leche materna y los lquidos claros hasta 3 hs. antes.

Existe alguna diferencia entre pacientes estresados y no estresados en el residuo gstrico.

Es posible que un paciente que va a ser anestesiado, solo por este hecho, retrase su evacuacin gstrica y por lo tanto que el estrs aumente el residuo gstrico. Existen datos sobre este tema: Cot et al(7), estudiaron la posibilidad del ayuno y el contenido gstrico residual. Se estudiaron tres grupos: Ambulatorios, hospitalizados y con operaciones varias previas, con el objetivo de analizar si los pacientes con y sin estrs tuviesen una diferencia importante en sus residuos gstricos, luego del ayuno. Encontraron en los que padecan estrs un volumen residual en promedio de 0.7 0.1 ml / Kg y los sin estrs 0.83 0.2 mal / Kg, siendo el promedio para todos los grupos de 0.78 0.1 ml / Kg para todos los grupos. El nerviosismo o la intranquilidad tan comn de los pacientes, ya sean programados o los que presentan varias operaciones, no aumenta el residuo gstrico y podra disminuir el volumen liquido luego de un ayuno prescrito.

Cuanto tiempo antes de la anestesia debe comenzar el ayuno.

El tiempo de ayuno es tema de discusin, los anestesilogos no nos ponemos de acuerdo y menos aun con los cirujanos o los clnicos. Esto se debe a que existe una maraa de tablas y regmenes poco claros. Varios planes de ayuno se encuentran en la literatura, los ms populares en nuestros mbitos de trabajo son:

Savarese (16) en el manual de anestesia pediatrica de la Yale indica en horas: Edad Pretermino A termino a 6 meses 6 a 36 meses Mas de 36 meses Leche / Slidos 4 6 8 8 Lquidos claros 2 4 6 8

Liu (17) en A Practice of Anesthesia for infants and Children de Cot et al. Indica en horas: Edad Slidos Lquidos

Menos de 6 4 meses De 6 a 36 meses 6 Mas de 36 meses 8

claros 2 3 3

Debido a esta diversidad de propuestas, hemos realizado un consenso en nuestro lugar de trabajo, que no pretende ser mejor que los anteriores, solamente es el que se adapta a nuestras necesidades. En un consenso realizado por 36 Anestesilogos peditricos en el Servicio de Anestesiologia del Hospital de Pediatra SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan, en noviembre de 1997 (datos propios), se concluyo: Edad Recin Nacido Lactante Primera infancia Segunda infancia Slidos / leche no materna 2.5 4 6 8 Lquidos claros / leche materna 2 3 3 3

Estas son solo guas que el lector podr adaptar en su lugar de practica, de acuerdo a su experiencia, comprensin y compromiso de los padres, factibilidad institucional, pocas del ao, etc.

Quizs muchas otras preguntas han quedado sin responder, pero este panorama manifiesta, algunas de las respuestas que damos a diario y que son la base cientfica de nuestro actuar cotidiano.

Existen drogas que reduzcan o vacen el contenido gstrico.

Estamos tentados y hasta administramos a menudo drogas que creemos que pueden reducir, vaciar y adems disminuir la acidez del contenido gstrico, pero es esto cierto?. Por otro lado tambin tenemos la duda de s adems, de todos los datos aqu expresados, debemos ayudar a que se produzca el vaciado gstrico con alguna medicacin. Nishina, de la universidad de Kobe en Japn, realizo varios estudios relacionados con la evacuacin, disminucin de volumen y reduccin de la acidez del contenido gstrico. En un trabajo de Nishina et al de 1994 (18) se afirma que el Omeprazol reduce en nios la acidez y el contenido gstrico. En 1995 en otro trabajo de Nishina et al (19), se afirma que el Lansoprazol, un bloqueante de la bomba de protones de accin rpida, reduce la acidez del fluido gstrico y el volumen en nios. Pero el trabajo ms completo que compara el Lansoprazol, el Omeprazol y la Ranitidina, lo realizo Nishina et al, en 1996 (20), en este

trabajo, utilizo 200 paciente adultos (entre 20 y 60 aos), ASA I y voluntarios; los dividi en 8 grupos de 25 pacientes cada uno, y les administro dos dosis (a las 21 hs y a las 5,30 hs) de cada una de las drogas (Lansoprazol, Omeprazol y Ranitidina) y/o un placebo, los datos son contundentes: El grupo que recibi dos dosis de placebo tubo una acidez promedio de 2.1 1.3 de Ph. y un volumen de 0,52 0.25 ml/Kg, el grupo con dos dosis Lanzoprazol 4.8 1.4 de Ph y un volumen de 0.16 0.17 ml/Kg, el grupo de dos dosis de Omeprazol 4.1 1.0 de Ph y un volumen de 0.23 0.16 ml/Kg, pero el grupo ms interesante fue el de una dosis de placebo y la otra dosis de Ranitidina 150 mg, 3 horas antes de la ciruga, que tubo un Ph de 6.1 1.2 y un residuo gstrico de 0.09 0.06 ml/Kg. Es interesante que cuando sube el Ph, se hace mas alcalino, el volumen gstrico es menor, esto es porque la alcalinizacion estomacal aumenta la motilidad gstrica a travs de la accin de la gastrina y adems se aumenta la presin del esfnter esofgico inferior, con la consiguiente depuracin esofgica (21). Estos datos son muy importantes y deben hacernos pensar que las drogas nos pueden ayudar en el vaciado y acidez del liquido gstrico. Sabemos que el ayuno es necesario, conocemos las pautas ms comunes de tiempo y que muchas veces los pacientes cumplen con exceso el ayuno prescrito, por lo tanto es licito discutir, si se debe reponer, como y cuando el ayuno de nuestros pacientes.

TRATAMIENTO
Ha sido tema de debate el tratamiento del ayuno, cuando y como tratarlo, es una frase repetida, sin embargo se deben plantear varios interrogantes antes de tomar una decisin. Sabemos que se debe prescribir un ayuno, pero no tenemos en cuenta que pocas veces este se cumple, es aqu donde se nos plantean las dudas y los problemas. La falta de cumplimiento del ayuno prescrito crea en el paciente una alteracin de su fisiologa, que muchas veces llega a ser una grave patologa. Ante esta situacin debemos primero, tratar a nuestro paciente y solo despus realizarle una anestesia. Que plan utilizaremos, conque liquido y que recaudos tomar, son los puntos que se tratan a continuacin

EL AYUNO QUE NOSOTROS PRESCRIBIMOS, SE DEBE REPONER. ?

Existe un gran debate en el tratamiento del ayuno, sin embargo debe quedar claro que no repondremos el ayuno prescrito a nuestros pacientes, ya que este periodo es el que requiere nuestro estomago para modificar y absorber la ultima ingesta y es el tiempo promedio de ingesta habitual.

Si el paciente ha superado el tiempo de ayuno prescrito, se debe tratar.

Si debemos reponer siempre el ayuno no prescrito o tambin llamado ayuno Patolgico, que no es mas que aquel que excede del ayuno que hemos prescrito. Este debe ser repuesto al paciente debido al grado de deshidratacin que causara y el catabolismo que crea, con la consiguiente alteracin de la homeostasis. Adems los nios se encuentran irritables, hipersnicos, hipoglucmicos, taquicrdicos y con hambre. Las consecuencias de la induccin anestsica en estas condiciones, pueden estar cargada de complicaciones, debido al efecto de los anestsicos sobre el tono autnomo (25) y los reflejos(26), que generan hipotensin y bradicardia, que no pueden ser compensadas por tener un intravascular pobre en liquido.

Las pautas de tratamiento para el ayuno no prescrito, son validas.

Desde tiempo atrs se considera que el ayuno no prescrito se debe reponer, sin embargo no existe un plan de reposicin que satisfaga completamente a todos. Liu (22) y Cot (23), indican que se debe remplazar el dficit, calculado como fluido requerido de mantenimiento por las horas pasadas del ayuno prescrito. Determinando el periodo de las 3 primeras horas para la reposicin de este dficit, calculando pasar el 50% en la primer hora de anestesia, el 25% en la segunda hora de anestesia y el resto en la tercer hora de anestesia. Bell y Morrison (24), confirman lo anterior, 50% de difcil estimado para compensar el ayuno prequirrgico en la primer hora, 25% en la segunda y 25% en la tercer hora. Sin embargo se plantean varios problemas al querer utilizar este tipo de plan de reposicin. Muchas veces los volmenes lquidos para la primer hora son excesivos, un ayuno no prescrito para un lactante puede ser para un paciente de: 10 Kg de 15 hs. , (Ultimo alimento a las 20 hs. Del da previo a la ciruga, ayuno prescrito de 4 horas y se opera a las 13 hs. Programado). Calculando 4 ml/kg/hs [4 ml x 10 Kg x 15 Hs. 600 ml], 300 ml en la primer hora! y que sumado al liquido del intraquirrgico Ej. 10 ml/Kg/hs, puede implica pasar, 400 ml, media volemia! del paciente Volemia aproximada. 80 ml x 10 Kg = 800ml en la primer hora}. Adems entre la segunda y tercer hora, otra media volemia!.
PESO EN KG HORAS DE AYUNO NO PRESCRITO REPONER DEL AYUNO ML/KG/HS TOTAL A REPONER ML REPONER POR LA CIRUGIA ML/KG/HS TOTAL POR HORA DE CIRUGIA ML VOLEMIA DEL PACIENTE ML TOTAL PARA LA PRIMERA HORA ML

10

15

600

10

100

800

400

Los datos expresados no son raros en la practica diaria, los ayunos no prescritos de causas varias, son lo comunes. Es importante analizar estos datos y sacar conclusiones validas, el ayuno no prescrito se debe reponer, pero el mtodo usado hasta la actualidad puede ser excesivo.

Cuales son las alternativas lgicas para tratar un ayuno no prescrito.

Varias alternativas practicas se pueden utilizar:
A) ADMINISTRAR LIQUIDOS CLAROS Y ESPERAR 3 HS

Es la propuesta mas aceptada y que lograra una adecuada condicin preanestsica. De esta forma logramos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Corregir el dficit liquido. Un vaciamiento gstrico casi completo. Corregir la posible hipoglucemia que puede traer el paciente. Evitar la sed y el hambre. Mejorar el estado anmico del paciente. En aquellos nios pequeos o lactantes no es necesario luchar contra la imposibilidad de comprensin sobre el ayuno. Evitar la respuesta simptica, taquicardia, hipotensin, etc. Minimizar el reflejo inadecuado o desmesurado a las drogas hipotensoras. Ofrecer un paciente en condiciones al anestesilogo.

7. 8. 9.

10. Tranquilizar a la familia. ADMINISTRAR LIQUIDOS CLAROS Y ESPERAR 3 HS, ES LA MEJOR PROPUESTA PORQUE LOGRA: Corregir el dficit liquido. Un vaciamiento gstrico casi completo. Corregir la posible hipoglucemia que pueda traer el paciente. Evitar la sed y el hambre. Mejorar el estado anmico del paciente. En aquellos nios pequeos o lactantes no es necesario luchar contra la imposibilidad de comprensin sobre el ayuno. Evitar la respuesta simptica, taquicardia, hipotensin, etc.

Minimizar el reflejo inadecuado o desmesurado a las drogas hipotensoras. Ofrecer un paciente en condiciones al anestesilogo. Tranquilizar a la familia. Claro que son razones de peso, sin embargo hay que cambiar conductas o modelos, que no siempre son aceptadas o entendidas y que lleva a una necesidad de adaptacin, no solo del anestesilogo, sino tambin, del cirujano, del pediatra, de la enfermera, de la mucama, de la cocinera, de los padres y todo el entorno. Por esto seria adecuado plantear un cambio gradual y sostenido, con el fin de lograr un consenso. El mejor ayuno, es el del paciente que llega a la anestesia, con un periodo de ingesta habitual.
B) COLOCAR UNA VIA VENOSA 3HS ANTES DE LA ANESTESIA Y ADMINISTRAR EL DEFICIT SEGUN
PROTOCOLO

Esta alternativa, como la de tener el paciente con va desde la hora propuesta de comenzar el ayuno oral, prepara al paciente en condiciones de hidratacin y hemodinmicas adecuadas para la anestesia, como en el caso anterior se logran grandes beneficios. Sin embargo se cumple a medias con el primer objetivo de vaciado del estomago, ya que l liquido no ingresa por va oral. Si se utiliza mantener va desde el comienzo del ayuno, se podr hidratar de acuerdo al dficit diario calculado. Si se coloca una va 3 hs. antes a la anestesia, se calculara el dficit por el ayuno no prescrito y se administra el 50% en la primer hora, 25% en la segunda hora y 25% durante la hora previa a la anestesia. C) COLOCAR UNA SONDANASPGSTRICA Y ADMINISTRAR LIQUIDOS

Es una propuesta muy interesante, varias razones impiden la ingesta de lquidos por va oral (neurolgicos, disfagia, imposibilidad de la apertura bucal [peines dentales], traumas faciales, etc.), por otro lado, en muchos pacientes es difcil o imposible colocarles una va venosa estando despiertos (lactantes, obesos, etc.), en estos pacientes la SNG puede ser una alternativa. Se pueden utilizar dos formas de hidratacin, con un goteo continuo segn el dficit diario calculado o 3 hs. antes de la anestesia administrar un volumen igual a una ingesta normal para el peso y la edad, hasta se puede administrar una cantidad mayor, de liquido si el paciente presentara un dficit mayor al calculado.
D) ADMINISTRAR EL 50% DEL DEFICIT EN 20 MINUTOS, ANTES DE LA INDUCCION ANESTESICA

Si nos encontramos ante una situacin comprometida, con un paciente con ayuno no prescrito importante y no podemos utilizar una de las propuestas anteriores. Sabemos que nos enfrentamos a la posibilidad de complicaciones y esto debe ser especificado al equipo

actuante. Tomar todos los recaudos, si bien es una frase feliz, no es posible cumplirla en esta situacin. Por lo tanto debemos enfrentar la situacin con los elemento y las tcnicas que creemos mas adecuada. En el consenso que hemos realizado en nuestro servicio, concluimos para estas situaciones: Utilizar una sedacin con Midazolan, ya sea por va oral (1 mg/Kg) o intramuscular (0,3 mg/Kg), si el nio es lactante y queremos utilizar una tcnica inhalatoria, utilizamos Colonato en porcentajes crecientes hasta el 1% o Sevoflurano hasta el 2,5% y esperamos un plano de desconexin del medio suficiente. Luego de esta primera etapa, que la realizamos en el quirfano (con todo el equipo quirrgico, medico y paramdico, mesa de instrumentacin abierta y todos los sistemas funcionando) con todo el equipamiento conectado (ECG, tensimetro, saturmetro) y por lo menos un ayudante experimentado, comenzamos la bsqueda de una va venosa (ya sea por puncin o quirrgica). Luego de obtenida la va venosa se administra el 50% del dficit calculado para el paciente en 20 minutos y luego iniciamos la induccin anestsica. Posteriormente a la induccin y antes del comienzo de la ciruga realizamos una nueva evaluacin del estado de hidratacin del paciente y si este es aun critico reponemos el 25% del dficit calculado antes de comenzar la ciruga, para luego continuar con un plan de expansin segn criterio. Sabemos que nuestro objetivo es una diursis adecuada y debemos tener como metas: METAS TEREPEUTICAS La cantidad de orina debe ser entre 0,5 y 2 ml / kg / hora La densidad debe ser: De 1.005 en neonatos De 1.010 en lactantes De 1.015 en los nios mayores. Si la densidad es mayor significa en general la falta de lquidos La tensin arterial debe ser cercana a la normal La frecuencia cardiaca cercana a la normal
E) ADMINISTRAR 15 A 20 ML EN LA PRIMER HORA

Una posibilidad es administrar una dosis fija de lquidos, para aquellos pacientes que han excedido su ayuno prescrito, que se encuentra entre los 15 a 20 ml/Kg en la primer hora de ciruga y luego continuar con una hidratacin segn los requerimientos. Esta posibilidad tiene como ventaja una administracin rpida (dentro de la hora de comenzada la anestesia), de un volumen respetable de liquido (20% para un lactante, 10 a 15% para la primera infancia aproximadamente), que aunque no cubra todo el dficit puede ofrecernos buenas condiciones basales.

Sin embargo varias son las contras, primero el paciente que tenga un dficit importante lo seguir teniendo durante los momentos peligrosos de la induccin y comienzo de la ciruga, segundo una cantidad fija difcilmente represente una realidad y tercero, para los distintos pesos y condiciones pondrales, puede ser insuficiente o peligroso.

Conque liquido se debe tratar

La hidratacin del paciente por va oral y con lquidos claros, es el mejor y ms efectivo tratamiento del ayuno no prescrito. Si nos enfrentamos al nio con ayuno no prescrito y la imposibilidad de reponerlo por va oral, debemos pensar en colocar una va pre o intra induccin y administrar una solucin cristaloide(29). Durante muchos aos l liquido de administracin endovenosa por excelencia para el anestesilogo pediatrica era el Dextrosa en Agua al 5%, sin embargo las investigaciones de los ltimos aos nos han hecho cambiar y hoy solo la utilizamos en situaciones especiales (Pacientes con alimentacin parenteral (28), diabticos y los con riesgo de hipoglucemias severas).

Cuales son los hechos demostrados que nos han permitido cambiar?
Mikawa et al (27), en 45 nios ASA I, demostraron el peligro de utilizar D/A 5%. Dividieron a los paciente en tres grupos, con distinta solucin liquida y los testaron en la induccin (luego de colocarle la va venosa), a los 30 y 60 minutos, a las 3 hs. y 5 hs. , luego de terminada la anestesia y a la hora de terminada la anestesia, con un rgimen de infusin de 6 ml/Kg/hora, El primer grupo con Ringer lactato, tubo glucemias entre 90 y 110 mg/dl, el segundo grupo con Dextrosa al 2% en Ringer lactato, tubo glucemias entre 95 y 160 mg/dl y el tercer grupo de Dextrosa al 5% en Ringer Lactato, las glucemias fueron de 100 a 280 mg/dl. Estos datos, como los de NEFA, triglicrido, cuerpos cetnicos, etc., durante la ciruga, confirman que no es necesario utilizar dextrosa al 5% en el intraoperatorio.

El manejo adecuado para estos pacientes es a travs de utilizar soluciones cristaloides inicas, preferentemente del tipo Solucin de Cloruro de Sodio, ya que el Ringer lactado presenta una osmolaridad baja (268 mOsm/l)(30) y se comporta como una solucin de tipo hiposmolar.

Todas las prescripciones y los tratamientos, previenen las complicaciones.

En medicina solo tratamos que no se complique, que no pase, etc., es difcil prever todo y es fcil equivocarse, todos los tpicos tratados aqu, gozan de aceptacin y una base bibliogrfica slida, la prescripcin del ayuno debe ser determinada por el anestesilogo y controlado rigurosamente antes de la ciruga, las pautas varias de tiempo y formas de reposicin, nos dan una gua clara de trabajo.

RESUMIENDO CUALES SON NUESTRAS METAS?

Las preguntas que nos realizamos a diario con respecto a la indicacin del ayuno son varias como, las condiciones del vaciado gstrico, el volumen mximo gstrico, las condiciones que retardan el vaciado gstrico, los alimentos y lquidos recomendados, la diferencia entre pacientes estresados y no estresados, cuando debe comenzar el ayuno y si existen drogas que reduzcan o vacen el contenido gstrico. Tambin nos cuestionamos sobre el tratamiento del ayuno, si se debe reponer, si las pautas de tratamiento para el ayuno no prescrito son validas y cual son las alternativas lgicas para tratar un ayuno no prescrito. Algunos puntos son desmistificados, otros se afirman, pero lo ms importantes son las nuevas pautas sobre el ayuno. Muchas veces sobemos que debemos tratar, pero no siempre sabemos cual es la meta que debemos alcanzar. Ha quedado claro que tenemos que estar con un residuo gstrico por debajo de los 0,8 ml/Kg y con un Ph por sobre 3. Todo alimento slido y golosinas, deben ser suspendidos la noche anterior a la anestesia.
Los lquidos claros hasta 3hs. antes de la anestesia son seguros y adecuados. No hay diferencia entre el grado de estrs y el volumen gstrico, salvo situaciones particulares. El tiempo de ayuno para cada edad, ser de acuerdo a las condiciones del medio, siempre dentro de los limites aceptados. Hay drogas que nos pueden ayudar y hasta beneficiar, con el ayuno de nuestros pacientes. Nunca repondremos el ayuno prescrito por nosotros, si se cumpli adecuadamente. Siempre repondremos el ayuno no prescrito. Varias son las posibilidades que estn a nuestro alcance, para el tratamiento del ayuno no prescrito de nuestros paciente, podemos buscar cual es la que ms se adapta a cada situacin. No utilizamos D/A 5% en la reposicin del ayuno, solo la utilizamos en situaciones especiales. Reponemos el ayuno no prescrito con Solucin de Cloruro de Sodio. Claro que esto no garantiza el buen resultado, pero si logramos alcanzar estas metas, seguramente nuestros pacientes estarn en mejores condiciones para la anestesia.

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