Sunteți pe pagina 1din 1

CONSIMTMNT INFORMAT PACIENI ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA (EDS)

Subsemnatul _____________________________________________ domiciliat n__________ ______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de: 1.pacient ____________________________________________________________ 2.reprezentant legal al copilului _______________________n vrst de________ani 3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide) al pacientului__________________________________consimt s efectuez EDS. Endoscopia digestiva superioara reprezinta metoda prin care se examineaza esofagul, stomacul si duodenul. Examinarea se realizeaza cu ajutorul endoscopului, care este un tub flexibil, de calibru redus, care se introduce in cavitatea bucala si de aici in esofag, stomac, duoden, fara a jena respiratia. Introducerea aparatului poate provoca senzatie de greata. Aceasta senzatie se poate diminua, insa, prin anestezia cu spray de Xilina pulverizat in fundul gatului. Sunteti rugat(a) sa semnalati medicului daca sunteti alergic(a) la unele substante, mai ales Xilina, utilizata si in anesteziile stomatologice (la dentist). In timpul endoscopiei, daca exista indicatie, se pot lua biopsii. Fragmentul de biopsie se poate preleva daca exista leziuni sau pentru depistarea infectiei cu Helicobacter pylori, germen care participa la aparitia leziunilor gastrice sau duodenale. Complicatiile endoscopiei digestiva superioara. Sunt extreme de rare la persoanele fara afectiuni cardiace sau respiratorii semnificative (1 la 10000 examinari) si constau in mici sangerari si ulcerari ale mucoasei. Ele sunt complet vindecabile. Daca dupa examinare aveti dureri, scaune negre, varsaturi, informati medicul urgent. Natura i scopul, beneficiile i riscurile efectuarii/neefecturii acestei explorri, precum i a celorlalte operaiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe nelesul meu de ctre Dr. MITRU PAUL. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum i riscurile imprevizibile. Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul examinrii este spre binele meu. Ca urmare, neleg necesitatea acestei examinri pe care doresc s o efectuez i recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final. n cazul n care n timpul interveniei apar situaii i condiii neprevzute, accept ca medicul desemnat s acioneze n baza pregtirii sale profesionale n consecin doar dac aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale i nu numai n interesul meu personal i nspre binele meu. n consecin i n condiiile precizate, mi dau liber i n cunotin de cauz, consimmntul la aceast explorare. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez. Semntura pacientului/reprezentantului legal4 ________________ziua ____luna___anul___________ Subsemnatul, in calitate de martor, _________________________confirm c prezentul formular de consimmnt a fost completat n prezena mea i semnat de pacient fr ca asupra lui s se fi exercitat vreo constrngere. Semntura martorului ___________________________ziua _____luna_______anul______________

CONSIMMNT INFORMAT
Am neles beneficiile i riscurile colonoscopiei ce urmeaz s mi se fac i sunt de acord cu efectuarea acesteia. De asemenea n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii sunt de acord ca aceasta s se efectueze n conformitate cu decizia medicului curant. Nume............................................... Prenume ......................................... Data ..........................................