Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica

Neumonitis por Hipersensibilidad o Alveolitis Alrgica Extrnseca

JUNTA DE EXTREMADURA

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

COMISIN DE SALUD PBLICA
CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Sanidad y Consumo

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a Neumonitis por Hipersensibilidad o Alveolitis Alrgica Extrnseca, en Madrid, a 18 de diciembre de 2000.

Edita:

Junta de Extremadura Consejera de Sanidad y Consumo

Depsito Legal: BA-637-2002

Preimpresin: Srprex. Mrida Imprime: Imprenta Moreno. Montijo

Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA

COMISIN DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

COORDINACIN DEL PROTOCOLO DEPARTAMENTO DE SALUD DEL GOBIERNO DE NAVARRA INSTITUTO NAVARRO DE SALUD LABORAL

AUTORES Elena Ordoqui Garca Marta Orta Martiartu Jos Luis Lzcoz Rojas Alergloga. NORLABOR. Pamplona Alergloga. NORLABOR. Pamplona Higiene Industrial. NORLABOR. Pamplona

Con el apoyo del equipo de desarrollo NORLABOR y la colaboracin de Mutua Navarra

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL Montserrat Garca Gmez Flix Robledo Muga Jos Antonio del Ama Manzano Liliana Artieda Pellejero Francisco Camino Durn Rosa Maria Campos Acedo Rosario Castaeda Lpez Juan Carlos Coto Fernndez Isabel Enseat Antol Eduardo Estan Blasco Valentn Esteban Buedo Mara Teresa Fernndez Calvo Fernando Galva Olivares Mariano Gallo Fernndez Francisco Javier Sevilla Lamana Isabel Gonzlez Garca Asuncin Guzmn Fernndez Nieves Martnez Arguisuelas M Pilar Snchez Fabo Jos Luis Taberner Zaragoza Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid Instituto Nacional de la Salud. Madrid Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra Consejera de Salud. Andaluca Consejera de Sanidad y Consumo. Extremadura Consejera de Sanidad. Madrid Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias Consejera de Sanidad. Valencia Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y Len Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra Consejera de Salud y Servicios Sociales. La Rioja Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.Galicia Consejera de Salud y Servicios Sanitarios.Asturias Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragn Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua

PRESENTACIN

Este cuadernillo pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria, resultado del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Para la elaboracin de los mismos, se han ido creando distintos grupos de trabajo, coordinados por los representantes de las Comunidades Autnomas, y han contado con el apoyo de todos los miembros del Grupo de Trabajo de Salud Laboral. Una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los Protocolos, han sido sometidos a consulta e informados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SEN, SESPAS y SEE), mantenindose reuniones con sus representantes en el Ministerio de Sanidad y Consumo, lo que ha permitido la incorporacin a la redaccin final de los comentarios recibidos que se consideraron mejoraban el texto presentado. La obligacin de proteger la salud integral del trabajador y actuar en los aspectos sanitarios de la prevencin de riesgos son preceptos ya recogidos en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) que se concretan en la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (Ley 31/1995), en la que se recoge especficamente las actuaciones de las Administraciones Pblicas competentes en materia sanitaria. Y este derecho del trabajador, en determinados casos, puede prolongarse ms all de la finalizacin de la relacin laboral, con las repercusiones que puede conllevar sobre el Sistema Pblico de Salud. Para los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, y muy especialmente a los sanitarios de los servicios de prevencin, contar con un documento que unifique los criterios que sobre vigilancia de la salud existen, basados tanto en la evidencia cientfica como en la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboracin, les permitir crear herramientas de evaluacin y control de la salud a medida de las caractersticas de la exposicin laboral de los trabajadores, con el objetivo primordial de prevenir los daos a la salud derivados de las condiciones de trabajo. Quiero expresar mi agradecimiento a los autores de estos Protocolos y a cuantas personas han hecho posible con su experiencia y trabajo que sean una herramienta til en la compleja y multidisciplinar tarea relacionada con la Prevencin de Riesgos Laborales.

Pedro Garca Ramos Director General de Consumo y Salud Comunitaria Consejera de Sanidad y Consumo Junta de Extremadura

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SUMARIO

Pginas

1. CRITERIOS DE APLICACIN................................................................................................................................. 2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ........................................................................................................................... 2.1. Definiciones y conceptos ................................................................................................................ 2.2. Fuentes de exposicin y usos ......................................................................................................... 2.3. Mecanismo de accin...................................................................................................................... 2.4. Efectos sobre la salud ..................................................................................................................... 3. EVALUACIN DEL RIESGO.................................................................................................................................... 3.1. Factores de riesgos ......................................................................................................................... 3.2. Valores lmites ambientales ............................................................................................................. 3.3. Evaluacin por factores ...................................................................................................................

6 6 6 7 8 8 8 8 9 9

3.4. Niveles de riesgo.............................................................................................................................. 10 4. PROTOCOLO MDICO ESPECFICO .................................................................................................................... 11 4.1. Historia Laboral.................................................. .............................................................................. 11 4.2. Historia Clnica ................................................................................................................................. 12 4.3. Estudios complementarios especficos .......................................................................................... 14 4.4. Criterios de valoracin..................................................................................................................... 15 5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO ................................... 16 6. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN ................................................... 16 7. NORMATIVA APLICABLE.... ..................................................................................................................... 17 8. BIBLIOGRAFA ......................................................................................................................................................... 17 ANEXO I: Examen clnico ........................................................................................................................................... 18

1. CRITERIOS DE APLICACIN
El contenido de este protocolo est orientado para su aplicacin a los trabajadores que estn expuestos a la inhalacin de polvo orgnico de distintas protenas animales y vegetales, as como algunas sustancias inorgnicas (por ejemplo, isocianatos) que abarcan multitud de profesiones dependiendo del agente causal. Pueden producir distintas formas de patologa: aguda, subaguda o crnica.1 Los trabajadores expuestos a las sustancias descritas como causa de neumonitis por hipersensibilidad tras su exposicin2-3 realizan actividades en las industrias4 de las 5 clases de productos que, de forma orientativa, se resumen a continuacin: 1. Protenas sricas y excrementos: excrementos de aves, protenas de la orina de ratas, abonos para setas (Termoactinomyces, bacterias y protozoos). 2. Paja y cereales: caa de azcar, corcho, serrn y heno enmohecidos, esparto, cebada y malta enmohecidos, trigo y otros cereales, polvo de grano de caf, techos de paja (todos ellos contaminados por hongos). 3. Maderas: Pulpa de madera enmohecida (Alternaria), corteza de arce hmeda. 4. Alimentos y pieles: Mohos de queso, harina de pescado, polvo de las pieles de astracn y zorro. 5. Enzimas industriales, sistemas de aire acondicionado e isocianatos1-5: detergentes enzimticos (Bacillus subtilis), polvo de pimentn (Mucor), aerosoles de agua contaminada (hongos), partculas de acondicionadores y humidificadores (Actinomyces), espuma, adhesivos y pinturas (isocianatos), sulfato de cobre.

2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

2.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca puede definirse3-4 como una enfermedad pulmonar de base inmunolgica producida por una amplia gama de antgenos que llegan al pulmn por va inhalatoria, vehiculizados por polvos orgnicos e inorgnicos de procedencias muy diversas, generalmente de origen ocupacional. Las entidades ms conocidas son el pulmn del granjero y el pulmn del cuidador de aves. Las protenas animales y vegetales causantes de patologa respiratoria son mltiples. Los hongos6 son los ms frecuentemente implicados, destacando: Micropoliespora faeni, Termoactinomyces vulgaris y faeni, Aspergillus fumigatus y flavus, Penicillium, Streptomicetos y Mucor. Cada agente produce una enfermedad que suele etiquetarse segn la profesin a la que se dedica el trabajador expuesto. Los rasgos ms importantes de la enfermedad7 pueden glosarse en los siguientes puntos: Afectacin bilateral y difusa de bronquiolos terminales, alvolos e intersticio pulmonar. Inflamacin constituida por un infiltrado celular mononuclear que frecuentemente deriva a la formacin de granulomas y fibrosis. Presentacin de la enfermedad con patrn agudo, subagudo o crnico. Deteccin en el suero de los pacientes de anticuerpos precipitnicos frente al antgeno responsable. Para acotar correctamente la Alveolitis Alrgica Extrnseca, conviene considerar el Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS8, denominado tambin Fiebre del Grano, Pulmn del Silo o Micotoxicosis Pulmonar. Se trata de un cuadro clnico agudo de tipo txico, no inmunolgico ni idiosincrsico, que puede afectar a varios individuos de la misma planta en respuesta a diversos polvos orgnicos txicos u xidos de nitrgeno generados en los silos, que es donde habitualmente se ve esta patologa4. Su incidencia parece incluso mayor que la de la Alveolitis Alrgica Extrnseca, confundindose muchas veces con sta. Algunas horas despus del contacto con una fuente de polvo orgnico (en las tareas de remover la tapa del silo antes de la descarga mecnica) o de xido de nitrgeno, aparece la clnica de un sndrome febril agudo de tipo gripal con mialgias que puede acabar en edema pulmonar agudo. No hay precipitinas en el suero y la radiografa de trax es generalmente normal. El sndrome suele ser autolimitado y no se observan secuelas clnicas ni radiolgicas a largo plazo. Es un cuadro tambin similar a la inhalacin masiva de humo de plsticos o metales, lo que lleva a denominar el sndrome como Fiebre de la Inhalacin8.

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2.2. FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS El nmero de agentes segn la fuente de exposicin es muy elevado, siendo en la mayora de los casos material inhalado contaminado con hongos, bacterias y protozoos. Tambin isocianatos de pinturas9, espumas y adhesivos; anhdrido ftlico y anhdrido trimetlico de pinturas y plsticos6. Constantemente se estn aadiendo nuevos agentes como causa de neumonitis por hipersensibilidad. A continuacin se detallan los agentes causales ms importantes, el vehculo que utilizan para llegar al alvolo y las profesiones relacionadas con la exposicin10-11: Fuente del antgeno Heno enmohecido Antgeno Micropolyspora faeni Termoactinomyces vulgaris Enfermedad Neumonitis alrgica por M. faeni o pulmn del granjero Neumonitis alrgica por T. vulgaris o pulmn del granjero Neumonitis bagaztica o bagazosis Neumonitis alrgica por M. faeni o pulmn del cultivador de setas Neumonitis alrgica por T. vulgaris o pulmn del cultivador de setas Neumonitis alrgica por polvo de corcho o suberosis Neumonitis alrgica por corteza de arce o enfermedad de los descortezadores de arce Pulmn de los trabajadores de esparto o Estipatosis Neumonitis alrgica por Graphium o sequoiosis Neumonitis alrgica por pulpa de madera o enfermedad de los trabajadores de la pulpa de madera Aspergilosis alrgica o pulmn de los trabajadores de la malta Aspergilosis alrgica Neumonitis alrgica por antgenos aviarios o pulmn del cuidador de aves Neumonitis alrgica por S. granarius o enfermedad de los molineros Neumonitis alrgica por polvo de soja Neumonitis alrgica por polvo de grano de caf Neumonitis alrgica por polvo de pimentn Pulmn de los lavadores de queso Enfermedad de los procesadores de tabaco Enfermedad de los trabajadores de fertilizantes Pulmn de los limpiadores de embutidos Pulmn de los trabajadores de harina de pescado Alveolitis por acondicionadores de aire

Bagazo enmohecido Abono para championes

Termoactinomyces vulgaris Micropolyspora faeni Termoactinomyces vulgaris

Corcho enmohecido Corteza de arce hmeda

Penicillium frecuentan Cryptostroma corticale

Esparto Serrn de sequoia Pulpa de madera Cebada enmohecida Paja enmohecida Excremento de paloma, loro y otras. Sueros, protenas y excrementos aves Harina de trigo Soja Grano de caf Pimentn molido Moho de queso Tabaco Basura de plantas Embutidos humedecidos Harina de pescado Acondicionadores y humidificadores. Protenas de protozoos

Aspergillus fumigatus Graphium, Pullularia pullulans Alternaria Aspergillus clavatus, Aspergillus fumigatus Aspergillus versicolor Termoactinomyces vulgaris

Sitophilus granarius Polvo de soja Polvo de grano de caf Mucor Penicilium casei. Acaro siro Aspergillus Streptomyces albus Penicillium. Aspergillus Harina de pescado Termoactinomyces

Fuente del antgeno Caa de azcar Mezcla de burdeos Pieles de astracn y zorro Detergentes enzimticos Pinturas, espumas y adhesivos Plsticos

Antgeno Termoactinomyces Solucin de sulfato de cobre Polvo de la piel Bacillus subtilis Isocianatos, colofonia, Anh. ftlico y trimetlico Plsticos, colofonia

Enfermedad Pulmn de los cultivadores de caa de azcar Pulmn de los rociadores de vias Pulmn de los peleteros Pulmn de los detergentes Neumonitis alrgica del pintor Pulmn de trabajadores del plstico

2.3. MECANISMO DE ACCIN8 El polvo orgnico inhalado puede llegar a travs de la trquea y de los bronquios hasta los bronquiolos terminales, alvolos e intersticio que lo rodea, produciendo patologa respiratoria por mecanismo inmunolgico tipo III de la clasificacin de Gell y Coombs, mediado por inmunocomplejos12. Los hallazgos inmunolgicos caractersticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas son los anticuerpos precipitantes sricos especficos contra los antgenos presentes en el material inhalado. Se detecta IgG por inmunoelectroforesis o por tcnicas de difusin en gel aunque en el suero del paciente tambin se pueden detectar IgA e IgM especficas7-10.

2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD Las formas agudas de presentacin se caracterizan por la aparicin de una neumopata intersticial con infiltracin linfocitaria y granulomas7. Clnicamente debutan a las 4- 6 horas de exposicin con un cuadro de tos, disnea, fiebre elevada con escalofros, mialgia y malestar general. En sucesivos episodios, si se mantiene la exposicin, se aaden al cuadro anorexia y prdida de peso con empeoramiento de la disnea. En las formas crnicas la fibrosis pulmonar se hace progresiva13, difusa e irreversible. La clnica presente en las formas agudas se mantiene, asocindose debilidad general con una prdida de peso importante y disnea severa. El patrn ventilatorio es restrictivo (CVF < 80%) y adems existe un marcado descenso en el test de difusin pulmonar (DLCO)14.

3. EVALUACIN DEL RIESGO

3.1. FACTORES DE RIESGO La aplicacin del protocolo de deteccin de una posible neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca estar indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposicin a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposicin a la sustancia y un perodo de latencia variable4.

3.1.1 Factores de riesgo ambientales Tendrn riesgo de padecer alveolitis alrgica2-10 aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias sensibilizantes en lugares donde las medidas de ventilacin y aireacin sean insuficientes para la cantidad de agente en el ambiente. Deber existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o aos hasta que se produzca la sensibilizacin6. A) Concentracin: cuanto mayor sea, aumentar el riesgo de sensibilizacin a la sustancia. B) Tiempo de exposicin: ser necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clnica muestra que el paso del tiempo no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero s la hace menos habitual.

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C) Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecern la sensibilizacin por aumento en la exposicin al alergeno. Para su evaluacin debern tenerse en cuenta los criterios del R.D. 486/97 sobre seguridad y salud en los lugares de trabajo. D) Instalacin de aire acondicionado: la actividad laboral en lugares con instalacin de acondicionadores de aire no presupone por s sola que se est en riesgo de padecer neumonitis por hipersensibilidad. Pero su deficiente mantenimiento es con frecuencia la causa de trastornos por hipersensibilidad en vas respiratorias, adems de otros problemas de salud laboral.

3.2. VALORES LMITE AMBIENTALES14

VLA-ED, VALORES LMITE AMBIENTALES-EXPOSICIN DIARIA SUSTANCIA Diisocianato de 1,5-naftileno Diisocianato de 1,6-hexametileno Diisocianato de 2,4-tolueno Diisocianato de 4,4-difenilmetano Subtilisinas (enzimas proteolticas). Slo existe VLA-Exposicin Corta VLA-ED mg/m3 0,043 0,035 0,036 0,052 0,00006 (VLA-EC)

3.3. EVALUACIN POR FACTORES A) Concentracin Puntos Concentraciones bajas estimadas de contaminante. Valor inferior al 10% del VLA-DE si est recogido (isocianatos) Concentraciones medias estimadas de contaminante. Valor entre el 10 y el 25% del VLA-DE Concentraciones altas estimadas de contaminante. Valor entre el 25 y el 50% del VLA-DE Concentraciones muy elevadas estimadas de contaminante. Valor superior al 50% del VLA-DE TOTAL VALORACIN A) 0

1-2

3-4

5-6

B) Tiempo de exposicin Puntos Menos de 1 mes Entre 1 y 6 meses Entre 6 meses y 3 aos Entre 3 y 10 aos Ms de 10 aos TOTAL VALORACIN B) 0 1-2 3-4 5-6 1-2

C) Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo Puntos Condiciones adecuadas Condiciones dudosas Malas condiciones TOTAL VALORACIN C) 0 1-2 3-4

D) Instalacin de aire acondicionado Puntos Condiciones correctas documentadas de la instalacin. Sin instalacin Condiciones dudosas o incorrectas de mantenimiento Malas condiciones de mantenimiento TOTAL VALORACIN D) 0

1-2 3-4

Valoracin de los factores de riesgo (mx) FACTOR A) FACTOR B) FACTOR C) FACTOR D) TOTAL TOTAL VALORACIN (6) (6) (4) ((4)) (16) Puntos

3.4. NIVELES DE RIESGO

NIVEL DE RIESGO I

PUNTOS 0-5

ESTADO DE LA EVALUACIN Riesgo aceptable. Situacin satisfactoria Riesgo moderado. Valorar y planificar las modificaciones que puedan reducir el riesgo Riesgo no tolerable. Reduccin del riesgo

EXAMEN CLNICO 3 aos

II

6-10

1 ao

III

11-16

6 meses

Restricciones: 1 - En caso de valoracin mxima en el factor A) se evaluar el riesgo en el nivel III 2 - De acuerdo con el lugar de trabajo, se evaluar el factor C) o el D) pero nunca ambos.

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4. PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

Se aplicar este protocolo tanto en la evaluacin inicial como en los exmenes peridicos, ajustndose al ritmo indicado en el punto 3.4

4.1. HISTORIA LABORAL Datos de filiacin Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil Peso Talla Profesin actual Formacin-Nivel de estudios Empresa-Codificacin Puesto de trabajo actual: Indicar Codificacin Nacional de Ocupaciones-CNO: Rotativo No permanente Permanente Tiempo que lleva en el puesto Meses - 0-6 6-12 Aos: - <5 5-15 >15

4.1.1. Exposiciones anteriores Puestos previos dentro de la misma empresa 1. 2. 3. Trabajos previos en otras empresas, especialmente: Granjas avcolas CNO: Silos y graneros CNO: Cultivo de setas CNO: Manufactura y uso del esparto Pintores Empresa 1. 2. 3. Actividad Fecha de inicio y cese

CNO: CNO: CNO:

4.1.2. Exposicin actual al riesgo (listados no exhaustivos) - Polvo orgnico (animal o vegetal) y aerosoles: - material enmohecido - heno, paja hmeda - fertilizantes (basura de paja) - protena sricas y excrementos de aves - abono de setas de cultivo - acondicionadores y humidificadores - caa de azcar (bagazo)

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- embutidos enmohecidos - corcho enmohecido - corteza de arce hmeda - serrn enmohecido - cebada y malta enmohecida - trigo, soja y otros cereales - pulpa de madera enmohecida - moho de queso - harina de pescado - polvo de pieles (astracn y zorro) - polvo de grano de caf - techos de paja con moho - detergentes enzimticos - polvo de pimentn - aerosoles de agua contaminada - protenas de la orina de ratas y animales de laboratorio - gases- isocianatos: - pinturas - adhesivos - espuma - cidos anhdridos: c. ptlico c. trimeltico c. hexahidroptlico c. hmico c. tetracloroptlico - sulfato de cobre Equipos de proteccin individual (EPIs) - Guantes. Tipo. - Mascarilla. Tipo. - Gafas - Ropa especial - Otros Medidas de control ambiental en el puesto de trabajo - Instalacin de aire acondicionado - Ventilacin - Filtros/ respiradores. Tipo - Campanas extractoras - Infraestructura general - Otras

4.2. HISTORIA CLNICA

4.2.1 Antecedentes Personales 1. Historia de atopia - Rinitis/Conjuntivitis - Intrnseca - Extrnseca - Asma bronquial - Intrnseca - Extrnseca - Alergia a alimentos/medicamentos - Alergia al ltex - Urticaria-Angioedema - Eccema atpico

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2. Infecciones Respiratorias - Catarros - Cuntos al ao - Neumonas Cursan con hiperreactividad bronquial? - Otras 3. EPOC - Tipo Bronquitis Crnica - Tipo Enfisema 4. Reflujo gastroesofgico con/sin hernia de hiato

- S

- No

5. Tabaquismo - No - Fumador pasivo (ej.: Cnyuge de fumador) - Ex- fumador (Desde hace cunto tiempo) - S - < 1 paquete diario - > 1 paquete diario 6. Drogas de Abuso - Marihuana - Cocana - Herona - Otras 7. Aficiones - Bricolaje - Pintura - Jardinera - Cra de animales (palomas y otras aves) - Posee mascota/mascotas - Otras

- Durante cuntos aos

4.2.2. Antecedentes Familiares 1. Enfermedades alrgicas - Rinitis/Rinoconjuntivitis - Asma Bronquial - Urticaria/ Dermatitis - Alergia a medicamentos/alimentos

4.2.3. Anamnesis - Tos - Disnea - Opresin torcica - Expectoracin - Fiebre - Escalofros - Mialgias - Anorexia - Prdida de peso Si tiene tos, opresin torcica o sibilancias - Ausentes Frecuencia de las crisis - Menos de una/mes - Una por mes - Una por semana - Una por da - Ms de una por da

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Intensidad

- Dbil - Mediana - Fuerte - Da y noche - Slo por el da - Slo por la noche - Al final de la noche - Se encuentra peor: - lunes - viernes - Relacin con la jornada laboral: - al inicio - a media jornada

Horario

- al final

Si tiene disnea - De reposo - De esfuerzo - de grandes esfuerzos - de medianos esfuerzos - de mnimos esfuerzos Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismo puesto de trabajo? - No - S - Cuntos?: Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula? - No - S - Con cules?: Tiempo de latencia del cuadro - No existe - S existe

- Cunto?:

4.2.4. Episodios de mejora - Al finalizar la jornada laboral - En fines de semana - En vacaciones - Se encuentra mejor el lunes

4.2.5. Exploracin clnica especfica - Inspeccin - Exploracin: - Auscultacin cardiopulmonar normal: - S - Sibilancias - Roncus - Crepitantes - Disminucin del murmullo vesicular - Piel y mucosas

- No

4.3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECFICOS - Exploracin Funcional Respiratoria - Espirometra basal - CVF - VEMS = FEV1 - FEF 25/75 - FEF 25 - FEF 50 - PEF (Pico- Flujo)

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- Anlisis clinicos - Hemograma, VSG. - Radiografa de trax - Ndulos pulmonares - Fibrosis intersticial difusa

Al cumplimentar el protocolo se tendr en cuenta: Historia laboral: Deben recogerse ante todo los datos de exposicin pasada y presente a los agentes etiolgicos de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca, necesarios para la valoracin final de la historia clnica2. Historia clnica: Los pacientes comienzan presentando fiebre alta con escalofros, tos seca, disnea, malestar general y progresivamente segn avanza la enfermedad por la exposicin continuada, se asocian prdida de peso, anorexia, mialgias y disnea severa1. Estudios complementarios especficos: No se dispone en la actualidad de criterios clnicos, radiolgicos, inmunolgicos ni citohistolgicos que sean patognomnicos de alveolitis alrgica extrnseca. Existe una serie de datos que la pueden sugerir7, como son la clnica descrita y la deteccin de anticuerpos precipitantes en el suero del paciente, que suele relacionarse con provocacin bronquial especfica positiva. La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda es usual, siendo rara la eosinofilia superior al 10%4.

4.4. CRITERIOS DE VALORACIN8-13

Grado 0 Grado 1

Ausencia de signos y sntomas Infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve. CVF menor al 80 % del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda Infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. CVF entre el 65 y el 50% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general persistente CVF entre el 49 y el 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente CVF menor del 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica. Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS (sin fibrosis)

Grado 2

Grado 3

Grado 4

El grado 0 se asignar cuando el trabajador no presente signos ni sntomas sospechosos de asma mediada por alergenos en el ambiente laboral. El grado 1 corresponde a la aparicin de sospecha de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca. Puede cursar con Infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve y CVF menor al 80 % del valor de referencia. Aparece generalmente leucocitosis con desviacin a la izquierda. En el grado 2 existe evidencia de Infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. La CVF est entre el 65 y el 50% del valor de referencia. Se acompaar de leucocitosis con desviacin a la izquierda. El trabajador, no obstante, es capaz de desarrollar su actividad de manera aparentemente normal en las intercrisis.

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El grado 3 se aplicar a los casos en que el estado del trabajador est afectado en su estado general, con trastornos bien establecidos como disnea y malestar general persistentes. CVF entre el 49 y el 35% del valor de referencia y que le dificulten para realizar la actividad laboral y social con normalidad. El grado 4 supone el establecimiento de un dficit funcional causado por neumonitis por hipersensensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca muy severa. Estarn recogidas infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente. CVF menor del 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica, excepto en el Sndrome Txico del Polvo Orgnico-ODTS en el que sta no se produce.

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

El protocolo se aplicar a todos los trabajadores que ocupen puestos con exposicin a riesgos como los especificados en los 5 puntos del apartado 1 y en el 2.2. Para la evaluacin del riesgo especfico de los puestos de trabajo en relacin con la neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca ocupacional, previa a la decisin de planificar la exploracin clnica especfica, debern seguirse los pasos indicados en el punto 3, EVALUACIN DEL RIESGO. A fin de facilitar la cumplimentacin del protocolo, el ANEXO 1 para el examen clnico se estructura en forma de respuestas cerradas en la mayor parte de los casos. En las preguntas cuya respuesta sea S/No, se sealar con una cruz la que corresponda. En caso de que la pregunta ofrezca varias posibilidades, habr que marcar con una cruz la respuesta elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestar el da, mes y ao de cada evento. Si fuera imposible conocer este dato con exactitud, se anotar una fecha aproximada. Si se trata de una respuesta abierta se intentar ser lo ms conciso y concreto posible. En el apartado 4 se dispone de un modelo general de Historia Laboral que tambin puede facilitar el seguimiento de los casos atpicos y ayudar al personal sanitario del servicio de prevencin. Servirn as mismo para documentar la realizacin de la vigilancia de la salud. Es muy importante proporcionar la mayor informacin para que los datos recogidos puedan aportar conclusiones de las que se puedan extraer aplicaciones tiles en salud laboral.

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN

Si el paciente refiere o se detectan signos o sntomas de alarma de padecer neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca, se realizar un estudio exhaustivo del medio de trabajo para reducir al mximo los lmites de exposicin al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente3-8.

Medidas para reducir la concentracin ambiental de contaminantes: - Actuar con una adecuada ventilacin sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo. - Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes - Sustituir cuando sea posible los agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado - Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalacin no sea posible

Medidas de proteccin personal para reducir o, si es posible, evitar la exposicin: - Realizar rotaciones peridicas de los puestos de trabajo donde la exposicin es mayor - Usar guantes y mascarillas apropiadas para cada agente segn se indica en guas apropiadas - Realizar los controles mdicos peridicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectacin clnica

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Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA

En caso de objetivarse patologa respiratoria en el trabajador, se derivar para estudio completo y valoracin por el especialista de Alergologa, quien decidir qu tipo de pruebas complementarias es preciso realizar y qu tratamiento es ms adecuado. El tratamiento ms eficaz es el preventivo, asegurando una buena ventilacin y evitando la multiplicacin de hongos y bacterias, ya que una vez establecida la enfermedad crnica con fibrosis, poco se puede hacer en el aspecto teraputico. Se apartar al trabajador de la fuente de exposicin si existe sensibilizacin al agente. El Servicio de Prevencin deber implantar medidas de informacin y formacin de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.

7. NORMATIVA APLICABLE
1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre (BOE 10-12-95) de Prevencin de Riesgos Laborales. 2. Real Decreto. 39/1997, de 17 de enero(BOE 31-1-97) Reglamento de los Servicios de Prevencin. 3. Decreto 1995/1978, (BOE 25-8-78) por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales. 4. Real Decreto 664/1997, de 12 de Mayo sobre la Proteccin de los Trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. 5. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo.

8. BIBLIOGRAFA
1. Asma ocupacional. Tomo VI, serie monogrfica. SEAIC. Fundacin de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica, 1995. 2. Immunology and Allergy Clinics of North America. Occupational asthma and allergies. Hypersensitivity pneumonitis and occupational lung disease from inhaled. 3. Hinojosa, M. Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca). En: Tratado de alergologa e inmunologa clnica. Tomo IV. Alergologa clnica (II). Luzn Eds., Madrid 198615-36. 4. Fink JN: Hipersensitivity pneumonitis. Middleton E, Reed CE, Ellis EF, et al (eds): Allergy Principles and Practice, de 3 St. Louis, CV Mosby, 1988, pp 1237-1252. 5. Vauhanen M. et al. Sensitizacion to industrial enzymes in enzyme research and production. J Work Environ Health, 1997, 23 (5): 385-391. 6. Pepys J: Hypersensitivity diseases of the lung due to fungi and organic dusts. Monogr Allergy 4: 69, 1967. 7. Emanuel DA, Wenzel FJ, Bowerman CI, et al: Farmers lung: Clinical, pathologic, and immunologic study of twenty four patients. Am J Med 37: 392, 1964. 8. Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol. II. 14 edicin. Ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, S.A.U. Madrid, 1998. 9. Simpson C, Garabrand D, Torrey S et al. Hypersensitivity pneumonitis-like reaction and occupational asthma associated with 1-3-bis (isocyanatomethyl) cyclohexane pre-polymer. Am J of Industrial Med, 1996, 30: 4855. 10. Quirce S. Diseo de estudios epidemiolgicos en poblaciones expuestas a alergenos inhalados en el medio laboral. Reunin anual Alergoaragn. Formigal. Febrero 1998. 11. Johsen CR et al. Allergy risk in an enzyme producing plant: a retrospective follow-up study. Occup Environ Med. 1997, 54(9): 671-675. 12. Allergy. Principles an Practice. III Edition, 1988. Jordan N Fink. Chapter 52. Hypersensitivity pneumonitis, 1237-1252. 13. Farreras-Rozman. Medicina Interna, Volumen I, XI edicin. Enfermedades pulmonares secundarias a la exposicin del asbesto, (770). endotoxin. Saunders 1992, (819-829). 14. INSHT. Lmites de exposicin profesional para Agentes Qumicos en Espaa. 1999.

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ANEXO I
EXAMEN CLNICO Anamnesis
S - Tos - Disnea - Opresin torcica - Expectoracin - Fiebre - Escalofros - Artromialgias - Anorexia - Prdida de peso SI TIENE TOS, OPRESIN TORCICA Y/O SIBILANCIAS: S Frecuencia de las crisis - Menos de una/mes - Una por mes - Una por semana - Una por da - Ms de una por da Intensidad - Dbil - Mediana - Fuerte Horario - Da y noche - Slo por el da - Slo por la noche - Al final de la noche - Se encuentra peor el lunes - Se encuentra peor el viernes SI TIENE DISNEA: S - De reposo - De esfuerzo de grandes esfuerzos de medianos esfuerzos de mnimos esfuerzos ENTORNO LABORAL S Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismo puesto de trabajo? Cuntos? Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula? Con cules? Existe tiempo de latencia del cuadro Cunto? NO NO NO NO

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Episodios de mejora
S Al finalizar la jornada laboral En fines de semana En vacaciones Se encuentra mejor el lunes el viernes NO

Exploracin fsica
Inspeccin: Auscultacin cardiopulmonar: DCHA. Campos superiores Roncus Campos inferiores Inspiratorias Sibilancias Espiratorias Campos superiores Crepitantes Campos inferiores Disminucin del murmullo vesicular Campos superiores Campos inferiores IZQ. BILAT. NO

Piel y mucosas
S Se observan alteraciones? Describir: NO

Exploracin Funcional Respiratoria

ESPIROMETRA BASAL CVF VEMS = FEV-1 FEF 25/75 FEF 25 FEF 50 PEF (Pico Flujo) Terico (litros) Hallado %

Conclusin
S Impresiona de neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca? Por qu agente/agentes?: NO

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Signos y sntomas
Grado 0 Grado 1 Ausencia de signos y sntomas Infecciones respiratorias de vas bajas de carcter leve. CVF menor al 80 % del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda Infecciones respiratorias frecuentes o intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general. CVF entre el 65 y el 50% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea y malestar general persistente CVF entre el 49 y el 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general Infecciones respiratorias frecuentes e intensas con fiebre, tos seca, disnea severa y malestar general persistente CVF menor del 35% del valor de referencia. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Deterioro general, prdida de peso, anorexia y mialgias. Fibrosis radiolgica.

Grado 2

Grado 3

Grado 4

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Neumonitis por Hipersensibilidad o Alveolitis Alrgica Extrnseca

http://www.sanidaddigital.org/paginas/programas/salud_laboral.htm

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Sanidad y Consumo