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12323*02
........................................................................................
Prnom : _________________________________________________________
oui
non
S 7137a
Emplacement rserv la Caf
W 2012002 R Demande du 21/11/2011
DGAPAJ
Conjoint,
concubin(e) ou pacs(e)
Salari(e)
(ou en situation de maladie, maternit, paternit,
formation professionnelle, chmage indemnis sauf
allocation dinsertion ou allocation de solidarit spcifique)
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oui
non
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oui
non
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oui
oui
non
non
oui
oui
non
non
Fait :___________________________________________________
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
Le :
Signature de lallocataire ou de son reprsentant
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La Loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L 554-1 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude
des dclarations.
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Demande de prlvement
A complter uniquement par les employeurs dun(e) garde denfant domicile
Si vous choisissez demployer un(e) garde denfant domicile, une partie des cotisations sociales dues sur la rmunration de votre
salari(e) restera votre charge. Elle vous sera prleve obligatoirement par le centre Pajemploi.
En consquence, veuillez complter, dater et signer la demande de prlvement ci-dessous ainsi que lautorisation de prlvement jointe.
Celle-ci doit tre envoye votre Caf en mme temps que cette demande du complment de libre choix du mode de garde.
DEMANDE DE PRLVEMENT
La prsente demande est valable jusqu lannulation de ma part notifier en temps voulu au crancier
(cf adresse ci-contre).
NOM, PRNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE DBITER
N NATIONAL DMETTEUR
308 137
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CENTRE PAJEMPLOI
URSSAF DU PUY-EN-VELAY
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COMPTE DBITER
CODES
TABLISS.
GUICHET
N DU COMPTE
CL
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DATE
SIGNATURE
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Informations
pratiques
Votre droit au complment souvre compter du premier jour du mois civil au cours duquel votre demande aura t dpose.
Envoyez, au plus tt, la caisse dallocations familiales ou de mutualit sociale agricole dont vous dpendez, le formulaire
Dclaration de situation et ce formulaire, ainsi que lautorisation de prlvement, le cas chant.
! Une fois par an, la Caf contrlera votre situation
Allocataire (vous-mme)
11423*05
Monsieur
Monsieur
Madame
Madame
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Sa date de naissance :
Son lieu de naissance (pays sil (elle) nest pas de nationalit franaise) :
___________________________________________________
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Votre nationalit :
Sa nationalit :
Espace conomique europen*
Franaise
Autre
Franaise
Autre
Votre n dallocataire
non
non
Commune : ______________________________________________________________________
S 7103 i
Emplacement rserv la Caf
Lien de parent
Date de naissance
Situation actuelle
Scolarit, apprentissage,
activit professionnelle
1 __________________________ ________________
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2 __________________________ ________________
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3 __________________________ ________________
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4 __________________________ ________________
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5 __________________________ ________________
______________________
6 __________________________ ________________
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Allocataire
Conjoint, concubin(e)
ou pacs(e)
oui
non
oui
non
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______________________________
______________________________
______________________________
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Situation professionnelle
Conjoint,
concubin(e) ou pacs(e)
Allocataire
Salari(e) (y compris contrat emploi consolid CEC) .......
depuis le
depuis le
Apprenti(e) .........................................................
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
fin le :
fin le :
lUrssaf
lUrssaf
depuis le
depuis le
lUrssaf
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
Etudiant ..............................................................
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
oui
Maladie ...............................................................
depuis le
depuis le
depuis toujours
depuis toujours
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
non
lUrssaf
oui
non
Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
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La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L 351-13 du code de la construction
et de lhabitation - Article 441-1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations.
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Informations
pratiques
La photocopie lisible du :
La photocopie lisible de :
la dclaration de grossesse tablie par votre mdecin ou sagefemme, si vous ne lavez pas dj envoye votre Caf.