Controlul HTA i al dislipidemiei pentru reducerea riscului cardiovascular global.

Referiri la tratamentul cu Nebivolol, Atorvastatin i Fenofibrat micronizat.

Sef lucrari Marius Toringhibel, UMF Constanta Iunie 2011

Organizator:

Parteneri:

Cuprins I. HTA i dislipidemiile. Definiie II. HTA i dislipidemiile. Clasificare III. HTA i dislipidemiile. Msurare IV. Evaluarea bolnavului hipertensiv A. Evaluare clinic B. Evaluare paraclinic V. Efectele HTA asupra riscului de boal cardiovascular A. Accident vascular cerebral B. Boala coronarian ischemic C. Recurena evenimentelor cardiovasculare D. Presiunea pulsului i distensibilitatea arterial VI. Efectele dislipidemiei asupra riscului de boal cardiovascular A. Diabetul zaharat B. Hipotiroidismul C. Bolile renale D. Consumul excesiv de alcool VII. Stratificarea pacienilor hipertensivi A. Grupa cu risc sczut B. Grupa cu risc mediu C. Grupa cu risc nalt D. Grupa cu risc foarte nalt

VIII. Tratamentul HTA i al dislipidemiilor A. Obiectivele tratamentului antihipertensiv

B. Strategia tratamentului antihipertensiv pe clase de medicamente B1. Diuretice B2. Betablocante B3. Inhibitorii enzimei de conversie B4. Antagoniti de angiotensin II B5. Antagoniti de calciu B6. Alfablocante B7. Combinaia alfablocant cu betablocant B8. Antihipertensivele cu aciune central B9. Alte medicamente antihipertensive

I. HTA i dislipidemiile. Definiie Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint o important problem de sntate public fiind cea mai frecvent boal cardiovascular. Prevalena HTA variaz ntre 5 i 10% n rile subdezvoltate i 10-20% n rile industrializate. Rspndirea bolii pe glob este inegal, ea fiind influenat de condiiile socio-economice, mediul geografic, compoziia solului i a apei potabile, ceea ce pledeaz pentru intervenia acestor factori n patogenia boli. n Romnia, HTA esenial cronic este de regul dup 30 de ani, frecvena ei crescnd o dat cu vrsta. Incidena bolii este relativ echilibrat ntre cele dou sexe pn la vrsta de 60 de ani, dup care crete la femei. Conform studiilor epidemiologice efectuate n ara noastr, prevalena HTA este de 20% ntre 40-60 de ani (Institutul de Medicin Intern), de 28% ntre 25-64 de ani (Institutul de Cardiologie, Programul MONICA) i de 46% peste vrsta de 65 de ani, cu moderat predominan la femei. Mortalitatea prin HTA a crescut de la 72 la 100.000 de locuitori n 1980 la 93 la 100.000 locuitori n 1992. Decesul n cazul unui bolnav hipertensiv se datoreaz cel mai frecvent complicaiilor cerebro-vasculare care sunt direct proporionale cu cifrele tensionale, chiar i n HTA sistolic izolat. Complicaiile HTA apar i la bolnavii care prezint creteri moderate ale TA (ntre 140-160 mmHg), ceea ce a impus o reconsiderare a valorilor normale ale TA. n acord cu Ghidul din 1999 i al Societii Internaionale de Hipertensiune (ISH), HTA este definit ca o cretere constant a tensiunii arteriale sistolice (Tas) 140 mmHg i/sau a tensiunii arteriale diastolice (Tad) 90 mmHg (JNC VI) la persoane fr tratament antihipertensiv. Valorile TA sunt strns corelate cu riscul de boal cardiovascular i, de aceea, definirea hipertensiunii sau a TA crescute este arbitrar. n ultimii ani s-au fcut eforturi pentru definirea mai corect a normotensiunii i hipertensiunii i pentru clasificarea HTA n raport cu nivelele Tas i Tad. Tabelul 1 consemneaz definiia i clasificarea valorilor TA, aa cum rezult din al 6-lea Raport JNC (SUA) i din ghidul WHO-ISN din 1999. Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor TA (mmHg) (dup WHO-ISN, 1999) Categorie TA optim Normotensiune TA nalt-normal HTA de gradul 1 (uoar) Sistolic mmHg <120 <130 130-139 140-159 Diastolic mmHg <80 <85 85-89 90-99

Subgrup: HTA de grani HTA de (moderat) gradul

140-159 2 160-179

90-94 100-109

HTA de gradul 3 (sever) HTA sistolic izolat Subgrup: HTA de grani

180 140 140-149

110 <90 <90

Noiunea de HTA de grani se refer la creteri intermitente limit ale TA, care necesit supraveghere minimum 6 luni, timp n care se impune schimbarea stilului de via al bolnavilor. Acest tip de HTA poate evolua spre HTA cronic sau normotensiune i se ntlnete preponderent la grupele de vrst sub 40 de ani. La copil i adolescent, valorile normale i cele patologice ale TA au alte limite, acestea fiind diferite n funcie de vrst i sex: - vrsta 3-5 ani <116/76 mmHg; - vrsta 6-9 ani <122/78 mmHg; - vrsta 10-12 ani <126/86 mmHg; - vrsta 13-15 ani <136/86 mmHg. Deoarece la vrsta copilriei valorile tensionale se modific n funcie de vrst i sex, exprimarea lor n procente este apreciat ca cea mai corect metod. Se consider c exist HTA dac valorile TA sunt constant crescute peste procentul 90, adic peste valorile tensionale gsite la 90% dintr-o populaie ct mai omogen. La femeia gravid, valorile normale trebuie s fie sub 140/85 mmHg; creterea TA n timpul sarcinii poate s fie cu cel mult 30/15 mmHg, fr s depeasc valorile normale menionate. Dislipidemiile sunt definite ca boli metabolice, care au drept caracteristic fundamental creterea i modificarea raporturilor unor fraciuni lipidice (lipoproteice) din snge; au o frecven ce pare s fie n cretere. Apariia acestor afeciuni este determinat de factori genetici i de factori ai mediului ambiant (alimentaie neraional, stres, alte boli coexistente etc.). II. HTA i dislipidemiile. Clasificare Clasificarea HTA se face n funcie de nivelul valorilor presionale, pe tipul i gradul afectrii organelor int i pe recunoaterea condiiilor etiologice ale bolii. n ultimul
5

timp, HTA se clasific n principal n raport cu gradul sau nivelele Tas i Tad. Noiunea de stadiu tinde s nu mai fie acceptat, deoarece presupune evolutivitate, care nu este obligatorie n cazul HTA eseniale. - Clasificare HTA n funcie de afectarea organelor int Acest tip de clasificare este cunoscut i sub numele de stadializare HTA (tabelul 2). Tabelul 2. Stadializarea HTA STADIUL I STADIUL II Fr semne (elemente) de afectare organic Cel puin una dintre urmtoarele modificri: - HVS (detectat prin EKG, Eco sau RX); - ngustarea vaselor retiniene; - micro-albulemie, proteinurie i/sau creatinin plasmatic de 1,2-2 mg/dl; - plci aterosclerotice n arterele mari (Eco, RX). STADIUL III Simptome i semne de afectare organic: - cord: angin pectoral, infarct de miocard, insuficien cardiac; - creier: accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, encefalopatie hipertensiv; - fund de ochi: hemoragii i exudate retiniene; - rinichi: limitarea funciei renale cu creatinin >2 mg/dl; - vase: anevrism disecant, boal arterial ocluziv simptomatic.

HTA cu evoluie accelerat este o form special sever de HTA, de obicei de gradul 3; creterile tensionale au o evoluie accelerat, afectarea organelor int fiind obligatorie (FO cel puin de gradul III). - Clasificare etiologic n funcie de etiologie HTA se clasific n HTA secundar i HTA esenial (primar sau idiopatic), ultima fiind cea mai frecvent (>70-80%). Procentul de HTA secundare ntr-o populaie de hipertensivi este cu att mai mare cu ct explorarea intit pe aspectele

etiologice este mai amnunit. La copii HTA secundar este de departe cea mai frecvent (tabelul 3). Tabelul 3. Clasificarea etilogic a HTA HTA esenial (HTAE) 1. De origine renal: a) Renoparenchimatoas: glomerulonefrita difuz acut, glumerulonefrita cronic, pielonefrita cronic, glomeruloscleroza diabetic, rinichi polichistic, insuficiena renal cronic. HTA secundar b) Renovascular: leziuni obstructive de art. renal, displazie fibromuscular, alte cauze (infarcte corticale renale, compresiuni extrinseci ale arterelor renale). 2. De origine endocrin: feocromocitom, hiperaldosteronism primar, hipercorticism, acromegalie, hipertiroidism, hiperparatiroidism, reninom primar. 3. De cauz cardiovascular: coarctaia de aort, insuficiena aortic, blocuri AV complete. 4. De cauz neurologic: tumori cerebrale, hipertensiune intracranian. 5. De origine medicamentoas: anticoncepionale, terapie estrogenic, alte droguri (corticosteroizi, eritropoietin, ciclosporin, antiinflamatoare nesteroidiene).

HTA secundar

HTA secundar

HTA secundar

HTA secundar

n schimb, formele primare familiale de dislipidemie au fost sistematizate de OMS dup cum urmeaz: - Tipul I este foarte rar. Se caracterizeaz prin sporirea masiv n snge a concentraiei chilomicronilor, chiar i n condiiile unei alimentaii normale. Are la baz o deficien enzimatic.

- Tipul II mai poart denumirea de hipercolesterolemie familial esenial, deoarece se caracterizeaz printr-o sporire considerabil a valorilor colesterolului din snge. De fapt, exist dou variante ale acestui tip: n tipul II trigliceridele din snge sunt normale, pe cnd n tipul Hb, alturi de creterea colesterolului exist i o anumit cretere a trigliceridelor. - Tipul III se caracterizeaz prin prezena unor lipoproteine cu structura anormal. - Tipul IV pare s fie cel mai frecvent ntlnit, trigliceridele din snge fiind mult crescute, provenind n special din glucide (nu din grsimi). - Tipul V, cu creteri ale chilomicronilor, ale colesterolului i trigliceridelor. Tot n grupul dislipidemiilor primare sunt incluse unele forme nefamiliale, care apar n cadrul alimentaiei patologice, obezitii, diabetului zaharat, pancreatitelor, alcoolismului, stresului. Dislipidemiile secundare constituie un grup heterogen. Se ntlnesc n boli glandulare (cum ar fi unele afeciuni tiroidiene), boli renale, boli de ficat i ci biliare, gut etc. O parte dintre aceste perturbri lipidice sunt diagnosticate, n timp ce altele rmn nedescoperite, mpreun cu ali factori de risc vascular, ele contribuie la producerea i agravarea aterosclerozei (cu toate formele ei de manifestare clinic). Obiectivul fundamental al terapiei dislipidemiilor este de fapt ameliorarea morbiditii i mortalitii prin ateroscleroz; privit n ansamblu, aceast terapie face parte din profilaxia aterosclerozei (deziderat de maxim nsemntate al epocii noastre). n principiu, tratamentul ncepe prin aplicarea regimului alimentar i prin creterea gradului de activitate fizic. Dup 3-4 luni, tabloul lipidic i lipoproteic nu se mbuntete, se introduc medicamente hipolipemiante, fr abandonarea primelor metode. Fr a mai intra n amnunte, vom spune c dieta, a crei importan este foarte mare, are caracteristici diferite, n funcie de tip. III. HTA i dislipidemiile. Msurare Msurarea TA se poate face prin metoda clasic, n cabinet sau la domiciliul bolnavului, folosind de preferina sfigmomanometrul cu mercur. Pentru diagnostic, la primele vizite ale bolnavului, valorile TA trebuie s fie msurate de medic cu respectarea normelor unanim acceptate prezentate n tabelul 4. Tabelul 4. Norme pentru msurarea TA

I. Condiii pentru pacient A. Postura 1. Determinarea TA s se fac dup 5 minute de la repaus n decubit dorsal sau poziie eznd. 2. Braul s fie la nivelul inimii. 3. La vrstnici, diabetici i la cei cu alte afeciuni asociate cu hipotensiune ortostatic, TA se va msura i n ortostatism, imediat i la dou minute dup schimbarea poziiei. B. Recomandrile care trebuie 1. S nu se consume cafea n ora precedent respectate naintea msurrii TA examinrii. 2. S nu fumeze cu minimum 15 minute naintea msurtorii. 3. Fr consum de stimulente adrenergice exogene (de exemplu, epinefrina n soluii decongestionante nazale). 4. Cabinet medical linitit cu temperatur adecvat. 5. Dialogul medicului cu pacientul s fie calm i s inspire ncredere pentru a elimina efectul de halat alb. II. Echipament A. Se prefer sfingmomanometre cu mercur (pentru aduli). B. Limea manetei tensiometrului s fie 2/3 din lungimea braului (12-13 cm/35 cm, mai lat pentru obezi i mai mic la copii). C. Manometrul s fie calibrat la fiecare 6 luni. D. Pentru copii mici i foarte mici se prefer metoda Doppler. III. Tehnic A. Numr de determinri 1. La fiecare vizit se fac minimum dou determinri spaiale prin minimum cinci minute. 2. Pentru diagnostic sunt necesare trei seturi de
9

determinri n ambulatoriu la interval de cel puin o sptmn. 3. Iniial se determin TA la ambele brae; dac TA difer, se folosete braul cu TA cea mai mare. 4. Dac TA este mare, n special sub vrsta de 30 de ani, se determin valorile TA i la membrele inferioare. B. Corectitudinea determinrii 1. Se umfl camera de presiune repede pn la o presiune cu 20 mmHg deasupra TA sistolice. 2. Se desumfl camera de presiune cu cte 3 mmHg fiecare secund. 3. Valoarea TA diastolice este identificat prin dispariia zgomotelor (faza V-a Korotkoff) exceptnd bolnavii cu insuficien aortic i copiii, unde se folosete faza IV-a Korotkoff (diminuarea lor).

Pentru diagnosticul corect de HTA este necesar obinerea a minimum trei seturi de valori tensionale crescute peste normal, determinate la interval de cel puin o sptmn, conform recomandrilor celui de-al VI-lea Raport al JNC din 1997. n funcie de valorile tensionale descoperite la o prima vizit medical, atitudinea medicului este difereniat (tabelul V). Tabelul V. Atitudinea difereniat a medicului n raport cu valorile TA TA iniial Sistolic Diastolic <130 <85 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 180 110 Se recomand TA o dat la 2 ani Se recomand TA o dat la 1 an Se reconfirm n urmtoarele 2 luni Evaluarea bolnavului n urmtoarea lun Evaluarea imediat a bolnavului sau maxim Recomandare

10

ntr-o sptmn

n afara determinrii clasice de TA n cabinet, actualmente se tinde s se foloseasc alte dou metode prin care se urmrete, pe de o parte eliminarea efectului de bluz alb, iar pe de alt parte, o mai corect apreciere a variabilitii TA, spontan sau sub tratament. Aceste dou metode sunt: - msurarea TA prin metoda clasic (cu sfigmomanometru sau aparate electronice) la domiciliul bolnavului, msurtorile fiind fcute de un membru al familiei sau chiar de pacient, de mai multe ori pe zi; metoda tinde s se extind. Valorile TA nregistrate sunt, de obicei, mai mici dect cele nregistrate n cabinetul medicului. Metoda este valoroas pentru stabilirea diagnosticului de HTA i pentru a aprecia amploarea variaiilor presionale. - monitorizarea ambulatorie automat a TA (MAATA) pe un interval de 24-48 de ore, msurarea TA fcndu-se la un interval de 15-20 de minute n timpul zilei i de 30 de minute n timpul nopii. Metoda are valoare diagnostic. Conform celui de-al VI-lea JNC, se consider c exist HTA dac valorile medii pe 24 de ore obinute prin monitorizarea ambulatorie sunt >135/85 mmHg. Dac se iau n consideraie numai msurtorile diurne, atunci HTA se definete prin valori >140 mmHg, iar numai pentru cele nocturne se definete prin valori >125/75 mmHg. Monitorizarea TA se recomand n special la urmtoarele grupe de pacieni: - persoane relativ tinere la care diagnosticul de HTA este greu de stabilit datorit efectului de bluz alb; - hipertensivii cu rezistena la tratament corect; - hipertensivii care prezint discordana ntre nivelele presionale i gradul afectrii organelor int. Gradul de afectare a organelor int se coreleaz mai bine cu valorile tensionale obinute prin monitorizare ambulatorie a TA i cu lipsa variabilitii nocturne a TA (non-dippers); - pentru evaluarea eficienei unui anumit tip de tratament antihipertensiv. MAATA are ns unele limite: - despre valoarea prognostic a msurrii ambulatorii a TA exist doar date limitate. Sunt necesare studii care s confirme c acest tip de msurare confer avantaje fa de determinarea clasic n cabinet din punct de vedere al morbiditii i mortalitii. Pn

11

atunci, aceast metod trebuie privit ca o completare a metodei clasice i nu ca un substitut al acesteia; - studiile efectuate la hipertensivi i n populaia general au demonstrat ca valorile TA msurate la domiciliu sau prin monitorizare ambulatorie sunt mai mici dect cele obinute n clinic; - aparatele folosite pentru monitorizare ambulatorie trebuie verificate periodic i validate n raport cu alte msurri obinute cu aparate standardizate. Aparatele care msoar TA la nivelul degetului sau mai jos de cot trebuie evitate. Cu toate limitele, MAATA are avantajul c ofer informaii despre valorile TA n condiii cotidiene, sensibilizeaz pacientul la ideea c este hipertensiv i poate mri evidena acestuia la tratament. Msurarea dislipidemiilor se realizeaz prin recoltarea probelor de snge i determinarea lipidelor. Avnd n vedere c aceste probe sunt costisitoare, nainte de a cere efectuarea acestor analize, trebuie s verificai dac pacienii prezint un anume risc: rude cu boal cardiovascular debutat nainte de vrsta de 50 de ani, istoric familial de dislipidemii, obezitate, hipertensiune, diabet zaharat, pancreatit acut. Dac rspunsul este afirmativ, pacienii ar trebui s urmeze o determinare sangvin a lipidelor. n cazul pacienilor care au suferit un infarct miocardic recent, este bine de tiut faptul c valorile lipidice se menin crescute pe o perioad de aproximativ 3 luni, de aceea se recomand repetarea dozrii lipidelor nu mai devreme de 3 luni de la data infarctului. IV. Evaluarea bolnavului hipertensiv Evaluarea unui pacient hipertensiv nou descoperit sau a unui pacient cu boal veche la care au aprut probleme noi privind controlul HTA reprezint etape eseniale n definirea i aprecierea bolii. Obiectivele evalurii sunt multiple: - stabilirea diagnosticului de HTA (confirmarea diagnosticului) i ncadrarea pacientului n gradul de HTA corespunztor (stabilirea severitii); - identificarea afectrii organelor int (creier, inima, rinichi), element esenial pentru stadializare, pronostic, selecia tratamentului etc.; - identificarea altor factori de risc cardiovasculari (hiperlipidemie, diabet, fumat, obezitate, alte tulburri metabolice etc.), care influeneaz prognosticul i tactica terapeutic; - identificarea cauzelor de HTA secundar.
12

Metodele de evaluare iniial: A. Evaluarea clinic: istoric, examen fizic i msurarea corect a TA; B. Evaluarea de laborator. Unele grupe de bolnavi, n special copiii i tinerii, necesit o evaluare complementar pentru a confirma sau a exclude o HTA secundar. A. Evaluare clinic O anamnez complet este esenial i ea trebuie s includ: - antecedentele heredo-colaterale de hipertensiune, diabet, dislipedemie, AVC sau boal renal; - vechimea HTA, valorile ei, ca i rezultatele i eventualele efecte secundare ale tratamentelor antihipertensive urmate; - antecedentele sau simptomele curente de boal coronarian ischemic sau de insuficien cardiac, boal vascular cerebral sau periferic, diabet, gut, dislipidemie, bronhospasm, disfuncii sexuale, boli renale, tratamente urmate pentru diverse afeciuni; - simptome sugestive de cauze secundare de hipertensiune; - evaluarea stilului de via i a factorilor de risc legai de acesta (fumat, obezitate, alimentaie, activitate fizic); - anamneza administrrii cronice de medicamente sau substane care cresc TA (contraceptive orale, antiinflamatoare nesteriodiene, cocain, amfetamine, inclusiv eritropoietin, ciclosporine sau steroizi); - evaluarea statusului social care ar putea influena tratamentul antihipertensiv i efectele acestuia. Bolnavul cu HTA poate fi complet asimptomatic, boala fiind descoperit ntmpltor. Uneori poate avea o simptomatologie nespecific sau manifestri vegetative: cefalee, mai frecvent occipital, aprut dimineaa, la trezire, durerea fiind uneori pulsatil; astenie fizic, insomnii, mai rar ameeli, palpitaii i precordialgii nespecifice. Alteori, boala este deja complicat i atunci bolnavul prezint simptomatologia specific organului afectat. Examenul fizic trebuie s fie complet i s includ msurarea corect a TA. Alte elemente importante care trebuie evaluate sunt:

13

- msurarea nlimii i a greutii, calcularea indicelui de mas corporal; - examinarea aparatului cardiovascular, urmrind dimensiunea cordului, semnele de insuficien cardiac, boal arterial carotidian, renal sau periferic, coarctaie de aort; - examinarea plmnilor pentru raluri i bronhospasm i a abdomenului pentru sufluri, nefromegalie, alte mase abdominale; - examinarea fundului de ochi i a sistemului nervos pentru semne de afectare cerebrovascular. B. Evaluare paraclinic Investigaiile paraclinice n HTA trebuie s fie astfel orientate nct s rspund mai multor obiective: 1. S stabileasc etiologia HTA; 2. S stabileasc gradul sau stadiul bolii, inclusiv afectarea organelor int; 3. S identifice i ali factori de risc cardiovasculari. n general, explorrile de laborator n HTA trebuie s fie relativ limitate la un numr de teste iniiale obligatorii (tabelul 6). Cnd aceste informaii sugereaz o form specific de HTA, n special secundar, sunt indicate explorri speciale. B1. n general, examenul de urin este normal n HTAE necomplicat. Modificarea examenului de urin se poate ntlni n HTA complicat i n unele forme de HTA secundar. Prezena microalbuminuriei (30-300 mg/24 de ore) reprezint un marker precoce al afectrii vasculare renale. Dozarea creatininei i/sau ureei sangvine furnizeaz informaii asupra limitrii funcionale renale sau constituirii unei IR avansate. Dozarea potasemiei este indispensabil, ca test iniial, pentru diagnosticul HTA prin hiperaldosteronism primar (valori sub 3,5 mEq/L) i pentru monitorizarea terapiei diuretice. Examenul fundului de ochi trebuie efectuat la orice hipertensiv, el furniznd informaii pertinente asupra severitii i duratei HTA. - Stadiul I: ngustarea lumenului arterial; - Stadiul II: scleroza adventicei artere care capat aspect strlucitor (fir de argint) i la ncruciarea cu o ven produce comprimarea acesteia (semnul Salus-Gun) i exudate;

14

- Stadiul III: apariia hemoragiilor retiniene; - Stadiul IV: apariia edemului papilar. Radiografia toracic poate aduce informaii privind existena unei hipertrofii ventriculare stngi (HVS), precum i asupra unui eventual anevrism de aort toracic sau a unui anevrism disecant, complicaii posibile n HTA. Dimensiunea codului este, de obicei, normal, hipertrofia VS fiind concentric. Prezena cardiomegaliei are semnificaie potenial sever, putndu-se asocia cu insuficiena cardiac. Electrocardiograma (ECG) face parte din explorarea de rutin a persoanei hipertensive. Metoda este mai puin sensibil dect ecocardiograma n decelarea HVS, dar are mare specificitate. ECG poate fi strict normal sau poate evidenia unul sau mai multe semne electrocardiografice: hipertrofia ventricular stng (HVS), hipertrofia atrial stng (HAS) i/sau modificri secundare, ischemice sau mixte, ale segmentului ST i ale undei T, diferite tipuri de aritmii. n aprecierea HVS sunt folosite diferite criterii electrocardiografice. Dintre criteriile de voltaj, cele mai cunoscute sunt cele definite de indicele Sokolov-Lyon, HVS fiind prezent dac SV1+RV5 sau V6 35 mm. Acest criteriu reflect numai hipertrofia anatomic indus de HTA. Prezena modificrilor de faz terminal electrocardiografice la un hipertensiv constituie un marker al riscului de complicaii cardiovasculare i de moarte subit. Tabelul 6. Explorare iniial, obligatorie pentru orice bolnav hipertensiv (de preferat n ambulatoriu) 1. Examen de urin (densitate, albumina, glucoza, sediment) 2. Creatinina i/sau uree sangvin 3. Potasemie 4. Examenului fundului de ochi 5. Radiografia toracic (examen radiologic cardio-pulmonar) 6. Electrocardiogram 7. Ecografia cardiac (pentru bolnavii cu Tad >95 mmHg) facultativ 8. Glicemie

15

9. Colesterol total 10. Trigliceride 11. Acid uric

Tabelul 7. Explorri speciale, efectuate la unele grupe de hipertensivi. A. Explorri destinate depistrii etiologiei HTA cnd unele date sugereaz HTA secundar 1. Urografie i.v., angiografie renal 2. Examen Doppler al arterelor renale 3. Scintigrama renal 4. Tomografia computerizat renal sau de glande suprarenale 5. Cercetarea n urin a metanefrinelor sau acidului vanilmandelic sau catecolaminelor; eventual dozarea catecolaminelor plasmatice 6. Ionograma seric i urinar 7. Cercetarea activitii reninei plasmatice 8. Dozarea cortizolului n urin pe 24 de ore 9. Dozarea aldosteronului n plasm i n urin pe 24 de ore B. Explorri speciale destinate depistrii complicaiilor severe 1. Coronarografie 2. Tomografie computerizat cerebral 3. Ecografie transesofagian 4. RMN cerebral

Examenul ecocardiografic tinde s devin un examen obligatoriu n evaluarea unui hipertensiv, datorit marii sale sensibiliti i specificitii n depistarea HVS, precum i datorit posibilitii de evaluare a tipului ecografic de HVS. Ecocardiografia are valoare n aprecierea neinvaziv a funciei diastolice i sistolice a VS.
16

Examenul ecocardiografic unidimensional efectuat sub ghidaj bidimensional permite astfel calcularea indicilor HVS, dintre care cei mai importani sunt: - grosimea peretelui posterior i/sau a septului peste 11 mm; - raport sept/perete posterior sub 1,3; - masa VS peste 215 g sau indicele de masa al VS peste 131 g/mp suprafa corporal la brbat i peste 110 g/mp la femei. B2. Explorrile paraclinice n situaii speciale (tabelul 7) sunt necesare la un grup limitat de hipertensivi care necesit o evaluare special pentru diagnosticul unei HTA. Dintre grupele de hipertensivi care urmeaz s fie evaluai complementar, mai importante sunt: - pacienii la care istoricul, examinarea fizic sau datele comune de laborator sugereaz o HTA secundar; - HTA stabil la tineri (sub 35-40 de ani) sau la adolesceni, la care prevalena HTA secundar este deosebit de mare; - HTA cu complicaii; - HTA cu evoluie accelerat. B3. Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari este obligatorie la toi bolnavii hipertensivi. Factorii care prin prezena lor contribuie la creterea riscului cardiovascular al bolnavului hipertensiv sunt prezentai n tabelul 8. Evaluarea clinico-paraclinic permite astfel stratificarea bolnavilor hipertensivi n ceea ce privete riscul de a dezvolta evenimente cardiovasculare. Acest risc este determinat nu numai de nivelul TA, dar i de gradul de afectare a organelor int, precum i de cumulul altor factori de risc pentru boli cardiovasculare. Cercetarea glicemiei, colesterolului, trigliceridelor i acidului uric devine astfel indispensabil n evaluarea iniial a HTA la persoane peste 40 de ani, la toi hipertensivii cu antecedente metabolice personale sau heredofamiliale, indiferent de vrst, precum i la pacienii tratai perioad ndelungat cu medicamente care pot influena aceti parametrii. Dislipidemia, situaie anormal a fraciunilor lipidice din plasm, reprezint unul dintre factorii cu mare prevalen i susceptibilitate de a fi modificat; ea include o serie de tulburri ale metabolismului lipidic mai mult sau mai puin acceptate ca fiind responsabile de inducerea i ntreinerea fenomenului aterosclerotic: de la anomaliile clasice (creterea colesterolului total, a LDL-colesterolului i scderea HDLcolesterolului) la mai noile elemente ale dezechilibrului lipidic (modificrile

17

apolipoproteinelor, creterea numrului de particule LDL mici i dense, a lipoproteinei, a lipoproteinelor bogate n trigliceride i a fragmentelor acestora). Relaia cauzal dintre colesterol i procesul aterosclerotic este bine cunoscut i acceptat. Rolul hipercolesterolemiei (nsemnnd nivelul seric crescut al colesterolului total) ca factor de risc aterosclerotic s-a conturat pornind de la observaiile histopatologice ale lui Virchow (care a identificat prezena moleculelor de colesterol la nivelul plcilor de aterom), trecnd prin modelele animale (la care s-a demonstrat dezvoltarea plcilor de aterom similare cu cele umane n condiiile administrrii unei diete bogate n colesterol) i culminnd cu dovezile furnizate de studii. Studiile epidemiologice (ncepand cu Framingham, urmnd Seven Countries Study, MRFITMultiple Risk Factor Intervention Trial) au permis identificare unei relaii directe ntre valorile serice ale colesterolului total i morbiditatea i mortalitatea cardiovascular. Clasic, riscul cardiovascular crete cu 2-3% pentru fiecare procent de cretere a concentraiei colesterolului total. Analiznd impactul altor factori de risc cardiovascular (fumat, hipertensiune arterial, diabet zaharat) n cazul diferitelor populaii cu concentraii crescute sau sczute de colesterol, s-a observat ca hipercolesterolemia apare cu un factor permisiv fr de care ceilali factori au un impact mai redus. De asemenea, studiile clinice care au utilizat ageni farmacologici hipolipemiani au demonstrat c reducerea valorilor colesterolemiei se asociaz cu reducerea morbiditii i mortalitii prin afeciuni cardiovasculare la pacienii cu sau fr boal cardiovascular stabilit. Valoarea concentraiei serice a colesterolului total n aprecierea riscului cardiovascular este bine stabilit n condiiile existenei unor niveluri marcat crescute; n rest, valorile colesterolemiei totale pot s nu difere semnificativ la pacienii cu risc de boal cardiovascular fa de cei fr acest risc. n aceste condiii, s-a impus determinarea concentraiilor serice ale componentelor colesterolului. Rolul LDL n bolile cardiovasculare fiind documentat prin studiul patogeniei aterosclerozei i fiind susinut de rezultatele studiilor clinice care au demonstrat ca scderea LDL-colesterolului se asociaz cu scderea ratei evenimentelor cardiovasculare, determinarea fraciunii LDL a devenit unul dintre elementele eseniale ale bilanului lipidic. Studiile epidemiologice i clinice au artat ca pentru reducerea cu 30 mg/dl a nivelului LDL-colesterolului plasmatic se nregistreaz o reducere cu 30% a riscului cardiovascular. Reducerea concentraiei serice a LDL-colesterolului reprezint prima int a terapiei la persoanele cu dislipidemie, determinnd reducerea marcat a riscului de deces coronarian, infarct miocardic nonfatal, proceduri de revascularizare i accidente vasculare cerebrale. Factorii majori de risc care contribuie la modificarea intelor LDL: fumatul, HTA (peste 140/90 mmHg), HDL-colesterol (<40 mg/dl), istoric familial de boal coronarian prematur, vrst (brbai peste 45 de ani, femei peste 55 de ani). Echivalenele bolii coronariene: arteriopatia periferic, inclusiv anevrismele aortei abdominale, boal carotidian (accidentele ischemice tranzitorii, accidentul vascular cerebral, stenoza

18

carotidian >50% asimptomatic), alte boli cardiovasculare de origine aterosclerotic (stenoza de arter renal), diabetul zaharat. intele opionale se refer la pacieni cu risc foarte mare de deces sau infarct miocardic i anume pacienii cu boal cardiovascular dovedit care asociaz una sau mai multe dintre urmtoarele: factori majori de risc, factori de risc incomplet controlai (continuarea fumatului), factorii de risc ai sindromului metabolic sau pacienii cu sindroame coronariene acute. n afara rolului bine stabilit al LDL n iniierea i progresia aterosclerozei, s-a conturat i rolul celorlalte fraciuni lipidice. Explicaia o reprezint rolul particulelor HDL n trasportul invers al colesterolului care este mobilizat din periferie spre a fi catabilizat n ficat, dar i implicarea n alte mecanisme antiaterogenice (funcia antioxidant, ameliorarea cascadei inflamatorii, protecia mpotriva activitii procoagulante). Studiile clinice au susinut aceast idee. O valoare a HDL-colesterolului seric sub 40 mg/dl este un factor predictiv important pentru boala cardiovascular, chiar mai mult dect valorile colesterolului total sau HDL-colesterolului. n ncercarea de identificare a unui factor predictiv ct mai fidel al riscului cardiovascular s-au cutat diveri parametrii care s includ toate fraciunile aterogenice. Astfel, s-a determinat non-HDL-colesterolul (colesterolul total minus HDLcolesterolul), reprezentnd concentraiile LDL, VLDL i IDL-colesterolului. Aceast determinare este considerat drept int secundar a tratamentului hipolipemiant la pacieni cu hipertriglicemie >200 mg/dl. V. Efectele HTA asupra riscului de boal cardiovascular HTA constituie factor de risc major pentru boala coronarian ischemic i pentru boala cerebrovascular, riscul cardiovascular al unui pacient hipertensiv fiind strns corelat cu severitatea HTA, dar i cu asocierea altor factori de risc pentru ateroscleroz. Evaluarea riscului cardiovascular al pacientului hipertensiv permite stratificarea n grupe de risc i aprecierea prognosticului. A. Accident vascular cerebral Valorile TAs i TAd sunt n corelaie strns i continu cu riscul de AVC la diferite populaii, dup cum au demonstrat studii largi i riguroase. La individul de vrst medie, reducerea cronic a valorii TAd cu 5 mmHg a fost asociat cu scderea cu 35-40% a riscului de AVC, fr a se identifica cu valoarea limit sub care riscul s nu mai scad. La o vrst mai avansat, aceste beneficiu este parial sczut. Valorile TA se coreleaz pozitiv att cu hemoragia cerebral, ct i cu infarctul cerebral, dar asocierea e mai puternic pentru hemoragie. B. Boala coronarian ischemic Valorile TA sunt de asemenea corelate cu pozitiv cu evenimente cardiovasculare majore (moarte cardiac sau IMA non-fatal). Asocierea este aproximativ 2/3 din cea pentru riscul de AVC, dar pare s fie aceeai pentru un spectru larg de valori ale TA, incluznd att
19

indivizi hipertensivi, ct i normotensivi. La fel ca pentru AVC, nu a fost determinat valoarea minim sub care riscul nu mai continu s scad. C. Recurena evenimentelor cardiovasculare La indivizii cu istoric de boala cardiovascular sau infarct miocardic au fost raportate relaii att lineare, ct i nelineare (curba n J) ntre nivelele TA i riscul evenimentelor recurente. Totui, exist confuzie n ceea ce privete efectele bolii n sine fa de efectele HTA asupra recurenei evenimentelor. Studiile care au ncercat s lmureasc acest aspect, eliminnd pacienii cu boal sever sau cu recuren precoce, au demonstrat o asociaie pozitiv continu ntre nivelele TA i riscul pe termen lung de AVC i boal coronarian recurent. D. Presiunea pulsului i distensibilitatea arterial Exista dovezi c presiunea pulsului (TAs-TAd) la hipertensivi se asociaz, de asemenea, pozitiv cu multiple manifestri cardiovasculare. Totui, nu este sigur dac presiunea pulsului constituie un predictor independent de risc fa de TAs i TAd. Presiunea pulsului este un index de distensibilitate arterial. Dei exist premise teoretice de a considera distensibilitatea arterial ca predictor independent de risc cardiovascular, nu exist nc dovezi suficiente pentru a confirma acest fapt (tabelele 8 i 9). Tabelul 8. Factori de risc cardiovasculari de evaluat la hipertensivi Factori de risc majori - fumat; - dislipidemie; - diabet zaharat; - vrsta peste 60 de ani; - obezitate central; - sex (brbai sau femei post-menopauz); - istoric familial de boli cardiovasculare la femei sub 65 de ani i la brbai sub 55 de ani. Afectarea organelor int/boal - afectare cardiac: HVS, angin pectoral sau cardiovascular manifest clinic antecedente de IM, revascularizaie anterioar, insuficien cardiac; - AVC sau AIT;

20

- nefropatie; - boal vascular periferic; - retinopatie.

VI. Efectele dislipidemiei asupra riscului de boal cardiovascular A. Diabetul zaharat Diabetul zaharat antreneaz de cele mai multe ori anomalii ale profilului lipidic, iar depistarea acestuia la pacientul dislipidemic este important, deoarece aceast asociere comport un risc cardiovascular crescut, dar i un risc precoce de complicaii macrovasculare. Diabetul zaharat de tip I se nsoete de hiperlipidemie, n principal de hipertrigliceridemie, mai ales n caz de dezechilibru glicemic intens. Prezena unei hiperlipoproteinemiii la diabeticul insulinodependent echilibrat poate sugera asocierea unei dislipidemii primare. Diabetul zaharat de tip II i implicit constelaia anomaliilor metabolice aprute n cadrul sindromului metabolic constituie cea mai frecvent cauz de dislipidemie secundar. Diabetul zaharat de tip II se prezint cu o ntreag gam de anomalii lipidice, dintre care, hipertriglicemia este dominant, 30-40% dintre diabetici prezint valori ale trigliceridelor plasmatice >200 mg/dl, iar 10% valori peste 400 mg/dl (hipertrigliceridemiei i se asociaz i un nivel ridicat al VLDL colesterolului), LDLcolesterol cu valori normale sau crescute (particule mici, dense, cu potenial aterogen crescut) i HDL colesterol plasmatic redus. Controlul strict al diabetului mbuntete frecvent i controlul hiperlipemiei, dar avnd n vedere c hiperlipemia constituie un factor de risc cardiovascular major la diabetici, aceasta trebuie tratat agresiv pentru a reduce acest risc. O serie de studii arat c, contrar frecvenei nalte cu care apare hipertrigliceridemia (valoare medie de 159 mg/dl) la pacienii cu diabet zaharat de tip II, analiza multivariat nu nscrie nivelul trigliceridelor printre factorii predictori ai evenimentelor cardiovasculare. LDL-colesterolul s-a dovedit cel mai puternic factor predictor independent al bolii cardiace ischemice, acesta fiind urmat de HDL >500 mg/dl. Hipertriglicedemia devine un obiect primar de tratament la valori >500 mg/dl, atunci cnd exist riscul unei pancreatite. Modificrile profilului lipidic descrise mai sus apar frecvent i la persoanele cu intoleran la glucoz, cu insulinorezisten sau sindrom metabolic, la care diabetul franc nu este prezent. De fapt, se pare c sindromul metabolic asociaz trsturi ale hiperlipidemiei familiale i trsturi ale diabetului. Trialurile randomizate au demonstrat indubitabil c tratamentul cu statine s-a dovedit eficient n prevenia bolii coronariene la

21

diabetici i poate reduce excesul de mortalitate prin infarct miocardic la acetia. Recent, unele studii au artat c tratamentul cu statine a ntrziat chiar instalarea diabetului la anumite subgrupuri populaionale supuse studiului. B. Hipotiroidismul Hiperlipidemia din hipotiroidism este caracterizat cel mai frecvent prin niveluri ridicate ale colesterolului total i a fraciunii sale, LDL. Hipertrigliceridemia i clasica augmentare a fraciunilor HDL sunt inconstante. Aceste variaii individuale sunt probabil expresia predispoziiei genetice individuale. Avnd n vedere prezentarea clinic insidioas a acestei entiti, la pacienii care prezint hipercolesterolemie trebuie avut n vedere determinarea TSH-ului plasmatic ca metod de screening. Prezentm cteva situaii n care dozarea TSH este indispensabil: - menopauza, tratament cu amiodaron; - semne clinice minore sau izolate de hipotiroidism; - caracterul acut al hiperlipidemiei (bilan lipidic normal dovedit n antecedente); - absena antecedentelor familiale de dislipidemie. Dozarea T4 i T3 liber nu este recomandat datorit costurilor nejustificate. Terapia de substituie hormonal tiroidian determin de obicei rezoluia hipercolesterolemiei. Pacienii hipotiroidieni care rmn dislipidemici n ciuda tratamentului asociaz probabil o dislipidemie primar i vor necesita administrarea de hipolipemiante. Depistarea hipotiroidismului prezint importan din cel puin dou motive: terapeutic (trebuie s inem cont de posibilitatea amplificrii afectrii musculare la iniierea tratamentului cu statine) i cel legat de riscul cardiovascular (hipotiroidismul n sine este un factor de risc cardiovascular, chiar n situaiile n care este subclinic). C. Bolile renale Insuficiena renal cronic reprezint cea mai frecvent cauz de hiperlipidemie n cadrul bolilor renale i se prezint ca o hipertrigliceridemie moderat cu sau fr hipercolesterolemie (alterarea lipolizei i al clearance-lui lipidic). Screening-ul acestei afeciuni prin determinri sistematice ale creatininemiei este justificat la pacienii peste 60 de ani deoarece aproximativ 30% din acest grup populaional prezint alterri ale filtrrii glomeruralare. Pe de alt parte, exist argumente experimentale i epidemiologice solide c dislipidemia constituie un factor important de progresie a insuficienei renale. Anomaliile lipidice din boala renal terminal au o amplitudine modest, dar la aceti
22

pacieni ne confruntm cu un risc nalt de evenimente cardiovasculare i, n consecin, instituirea unei terapii hipolipemiante trebuie luat n consideraie (gradul disfunciei renale nu coreleaz cu intensitatea dereglrii lipidice). Dislipidemia din sindromul nefrotic este mai pronunta i este caracterizat de creteri att ale trigliceridelor, ct i ale colesterolului (hiperproducie hepatic de VLDL). Rezoluia sindromului nefrotic amelioreaz profilul lipidic, dar n cele mai multe situaii clinice introducerea medicaiei hipolipemiante este impetuos necesar. D. Consumul excesiv de alcool Efectele consumului de alcool asupra profilului lipidic sunt foarte variate; pattern-ul cel mai frecvent ntlnit fiind hipertrigliceridemia (inhibarea oxidrii acizilor grai la nivel hepatic cu stimularea produciei hepatice de VLDL), creterea colesterolului total (cu sau fr creterea fraciunii LDL), dar i creterea HDL (mecanism incomplet cunoscut). Pacienii dislipidemici consumatori de etanol trebuie sftuii s reduc aportul de alcool. VII. Stratificarea pacienilor hipertensivi n evaluarea riscului global al bolnavului hipertensiv trebuie avute n vedere 3 elemente: nivelul TA, gradul de afectare a organelor int i factorii de risc cardiovasculari asociai. Riscul global al bolnavului hipertensiv influeneaz precocitatea instituirii tratamentului i agresivitatea acestuia. Organizaia Mondial a Sntii a elaborat o metod simpl de a estima efectul combinat al factorilor de risc cardiovasculari pe riscul absolut de evenimente cardiovasculare majore. Au fost astfel definite patru categorii de risc cardiovascular (sczut, mediu, nalt i foarte nalt). Fiecare categorie reprezint un nivel de risc cardiovascular absolut. n cadrul fiecrei categorii, riscul unui individ se apreciaz n funcie de numrul de factori de risc prezeni i de severitatea acestora. A. Grup cu risc sczut Include brbai sub 55 de ani i femei cu HTA de gradul 1 i fr ali factori de risc. Riscul unui eveniment cardiovascular major n urmtorii 10 ani este sub 15% n aceast categorie. El este n mod special foarte redus la pacienii cu HTA de grani. B. Grupa cu risc mediu Include pacieni cu valori TA n limite largi i factori de risc cardiovasculari asociai. Unii au HTA cu valori mai reduse i mai muli factori de risc, iar alii au TA mai ridicat i factori de risc mai puini. Acesta este grupul de pacieni la care judecata clinic va putea influena n mod decisiv necesitatea i momentul instituirii tratamentului. Riscul de eveniment major cardiovascular la aceast grup n urmtorii 10 ani este aproximativ 15-

23

20%. El este mai apropiat de 15% la pacientul cu HTA de gradul 1 (uoar) i un singur factor de risc adiional. C. Grupa cu risc nalt Include pacienii cu HTA de gradul 1-2 care au trei sau mai muli factori de risc asociai, diabet sau afectare de organe int, precum i pacieni cu HTA sever (gradul 3) i fr ali factori de risc. Riscul de eveniment cardiovascular major la 10 ani este de 20-30%. D. Grupa cu risc foarte nalt Include pacieni cu HTA de gradul 3 i unul sau mai muli factori de risc asociai i toi pacienii cu boal cardiovascular clinic manifestat sau boal renal. Acesia au cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare, de aproximativ 30% sau mai mare n 10 ani, necesitnd instituirea rapid i intensiv a tratamentului (tabelul 10). Tabelul 10. Factori care influeneaz prognosticul FR cardiovasculari 1. Utilizai stratificarea riscului: Afectarea organelor int1 Condiii clinice asociate2

pentru - hipertrofie de ventricul Boal cerebrovascular: stng (ECG, Eco sau RX); - AVC ischemic; - proteinurie i/sau cretere - nivele TA (grade 1-3); uoar a creatininemiei (1,2- - hemoragie cerebral; - brbai >55 de ani; 2,0 mg/dl); - AIT;

- dovad radiologic sau Boal cardiac: ecografic de plci - fumat; aterosclerotice (carotide, - infarct miocardic; - colesterol total >6,5 mmol/l iliace sau femurale, aortice); - angin; (>250 mg/dl); - ngustare localizat sau - revascularizare coronar; - diabet zaharat; generalizat a arterei retiniene. - ICC; - istoric familial de boal cardiovascular la o vrst Boal renal: tnr; - nefropatie diabetic; 2. Ali factori care insuficien renal influeneaz prognosticul: (creatinin plasmatic >2,0 - HDL- colesterol sczut; mg/dl); - LDL- colesterol; Boal vascular:

- femei >65 de ani;

24

microalbuminurie diabetici;

la

- anevrism disecant; boal simptomatic; Retinopatie avansat: arterial

- toleran scazut la glucoza; - obezitate; - sedentarism; - fibrinogen crescut; - grup socio-economic cu risc nalt; - regiune geografic cu risc nalt.
1 2

hipertensiv

- hemoragii sau exudate; - edem papilar.

afectarea organelor int corespunde cu vechiul stadiu II HTA condiiile clinice asociate corespund cu vechiul stadiu III HTA.

Tabelul 10. Stratificarea riscului pentru cuantificarea prognosticului TA (mmHg)/ali Gradul 1 (HTA Gradul 2 (HTA Gradul 3 (HTA factori de risc sau uoar) TAs 140- moderat) TAs 160- sever) TAs 180 boli asociate 159, TAd 90-99 179, TAd 100-109 sau TAd 110 I fr ali factori de RISC SCZUT risc II 1-2 factori de risc RISC MEDIU RISC MEDIU RISC NALT

RISC MEDIU

RISC NALT RISC NALT

FOARTE

III 3 sau mai muli RISC NALT factori de risc sau afectare de organeint sau diabet zaharat IV condiii clinice RISC asociate NALT

RISC NALT

FOARTE

FOARTE RISC NALT

FOARTE RISC NALT

FOARTE

VIII. Tratamentul HTA i al dislipidemiilor A. Obiectivele tratamentului antihipertensiv

25

Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este realizarea unei reduceri maxime a riscului total de mortalitate i morbiditate cardiovascular. Aceasta implic: 1. tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificai (fumatul, hipercolesterolemia, diabetul etc.) i tratamentul tuturor condiiilor clinice asociate; 2. tratamentul hipertensiunii arteriale per se. Intensitatea tratamentului crete cu numrul i severitatea factorilor de risc, cu existena bolilor asociate i cu creterea riscului absolut de evenimente cardiovasculare majore. Deoarece ntre valoarea TA i riscul cardiovascular exist o relaie continu, scopul terapiei antihipertensive va fi de a scdea TA la nivelele definite ca normale sau optime. Compararea evoluiei HTA ntre cele trei grupe int de valori ale TA (TAd 90, 85 sau 80 mmHg) nu a detectat diferene semnificative n riscul de boal cardiovascular. Totui, rezultatele acestui studiu au confirmat c nu exist cretere a riscului cardiovascular la pacienii din grupa-int cu cea mai sczut valoare a TAd (80 mmHg). La pacienii diabetici, riscurile cardiovasculare au fost semnificativ sczute la acei pacieni la care s-a atins valoarea int cea mai sczut. Este de dorit s se ating tensiuni arteriale optime sau normale la tineri, la hipertensivii de vrst medie i diabetici (sub 130/85 mmHg) i cel puin valori ale TA normal-nalte la vrstnici (sub 140/90 mmHg). B. Strategia tratamentului antihipertensiv pe clase de medicamente Dup determinarea profilului de risc al pacientului i al nivelului de TA, medicul trebuie s stabileasc dac pacientul se ncadreaz n grupa de risc sczut, mediu, nalt sau foarte nalt (tabelul 10). Astfel se va hotr dac: - se instituie imediat tratament medicamentos pentru HTA i condiiile asociate la grupele de risc nalt sau foarte nalt; - se monitorizeaz TA i ceilali factori de risc i eventual se obin alte informaii nainte de a decide instituirea tratamentului medicamentos la grupa de risc mediu; - se observ pacientul pe o perioad de timp nainte de a ncepe tratamentul medicamentos la grupa de risc sczut. Dup ce a decis strategia de tratament, medicul trebuie s stabileasc un plan de scdere a TA i de reducere a riscului cardiovascular global al pacientului, cu scopuri terapeutice individualizate n funcie de pacient. Acest plan trebuie s cuprind: - monitorizarea TA i a celorlali factori de risc; - msuri nefarmacologice, de stil de via, care s scad TA i s reduc factorii de risc;

26

- tratament medicamentos: pentru reducerea TA i controlul celorlali factori de risc, precum i pentru tratamentul bolilor asociate. B1. Diuretice Diureticele constituie una dintre cele mai valoroase clase de medicamente antihipertensive. Sunt ieftine, eficiente, n general bine tolerate la doze mici, iar regimurile terapeutice bazate pe diuretice s-au dovedit eficiente n prevenia evenimentelor cardiovasculare majore, inclusiv n accidente cerebrovasculare i boal coronarian ischemic, la o varietate de grupuri de pacieni hipertensivi. Multe dintre efectele nedorite ale diureticelor, incluznd depleia de potasiu, scderea toleranei la glucoz, aritmia extrasistolic ventricular i impotena au fost asociate cu folosirea unor doze mari de diuretice, de ordinul a 50-100 mg pe zi hidroclorotiazid sau clortalidon. Exist unele dovezi c asocierea diureticelor kaliuretice cu cele ce economisesc potasiu ar putea reduce riscul de moarte subit cardiac, dar sunt necesare studii prospective randomizate pentru a le continua. Diureticele trebuie folosite n doze echivalente cu maximum 25 mg hidroclorotiazid pe zi, n administrare zilnic, adesea doar jumtate din aceast doz, pentru a reduce efectele adverse i a pstra totui beneficiul terapeutic. Diureticele sunt tot att de eficace ca i alte clase de antihipertensive, att n ceea ce privete controlul valorilor tensionale, ct i n prevenirea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Avantajele diureticelor sunt dovedite i n terapia combinat i n tratamentul i prevenirea insuficienei cardiace la hipertensivi. Ele reduc masa ventricular stng, similar cu alte clase de antihipertensive. Sunt n mod particular recomandate la pacienii vrstnici, n HTA sistolic ca monoterapie i n variate forme de terapie combinat. B2. Betablocante Betablocantele reprezint o medicaie esenial cardiovascular, inclusiv n HTA. n plus, reduc semnificativ reinfarctarea i mortalitatea (inclusiv moartea subit) la pacienii care au n istoric un infarct miocardic. Toate betablocantele produc rspuns favorabil n HTA dac sunt folosite n doze adecvate, dar efectul antihipertensiv este mai mic la cele cu activitate simpatic intrinsec. n ultimii ani se prefer beta-blocantele selective, care au o mai bun toleran. Frecvent betablocantele sunt folosite n terapia combinat a HTA. Combinaia cu diuretice (tiazidice, clortalidona, indapamid) este larg recomandat. Asociaii eficace sunt, de asemenea, cu dihidropiridine (generaia a 2-a, a 3-a), alfablocante i cu inhibitorii enzimei de conversie.

27

Ca i n cazul diureticelor, unele efecte adverse ale betablocantelor au fost n parte exagerate. Disfuncia ventricular stng sistolic i chiar insuficiena cardiac (cel puin clasele NYHA II i III) nu mai constituie contraindicaii. Creterea moderat a trigliceridelor i descresterea HDL-colesterolului, semnalat la propranolol, este mult mai mic de betablocantele selective. Calitatea vieii (fatigabilitate la efort, tulburri ale somnului, depresie, disfuncie sexual) este mult mai puin afectat cu betablocantele selective dect cele neselective. Betablocantele au n HTA i unele indicaii speciale: hipertensivi cu anxietate marcat i stres; HTA de grani sau cu sindrom hiperkinetic; HTA la bolnavi coronarieni, n special dup infarct miocardic; pacieni care necesit terapie antihipertensiv vasodilatatoare. B3. Inhibitorii enzimei de conversie Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) ai angiotensinei s-au impus n ultimii 10 ani, graie eficienei i bunei tolerane, ca medicaie de prim alegere, n monoterapie sau n terapie combinat, la subgrupe numeroase de hipertensivi. Toi IEC sunt eficace n scderea TA la un spectru mare de pacieni hipertensivi, chiar atunci cnd AgII nu pare s joace un rol patogenic. Alegerea unui tip de IEC pentru tratamentul HTA ine n bun parte de experiena medicului i mai puin de gradul HTA sau de factorii de risc cardiovasculari prezeni. Exist tendina de a folosi mai mult IEC eficace pe 24 de ore, n administrare unic, ca de exemplu lisinopril sau trandolapril. Avantajele IEC n tratamentul HTA in de aciunile lor patogenice complexe- scderea nivelului AgII circulante i formate local (pe calea ACE), inhibiia degradrii bradikininei, reducerea aciunii proliferative a AgII pe muchiul neted vascular i cardiomiocit, ameliorarea disfunciei endoteliale. Eficiena IEC n controlul HTA i n reducerea valorilor TA este asemntoare sau uor superioar altor clase de medicamente antihipertensive. Enalaprilul a fost gsit tot att de eficace n reducerea TA, ntr-o perioad de urmrire pe 4 ani, ca i ali ageni antihipertensivi din 4 clase diferite (amlodipina, acebulol, clorthalidona, doxazosin). n monoterapie i n doze corespunztoare, IEC realizeaz scderi ale TA la valori normale, la 50-70% din cazuri. Rspunsul este la fel de bun la tineri i la vrstnici. Terapia combinat este folosit atunci cnd monoterapia cu EIC nu reuete s realizeze nivelele int propuse. Combinaiile cele mai eficace sunt cu hidroclorotiazida (zilnic, doze mici de 12,5 mg) i/sau cu antagoniti de calciu (de preferat dihidropiridinele din generaia a II-a sau a III-a). Relativ frecvent se prescrie asociaia IEC plus betablocant, dar efectul aditiv al acestuia asupra TA este discutabil. IEC sunt indicai la grupe de hipertensivi extrem de diverse, dar exist i indicaii speciale, prefereniale:

28

1. HTA cu HVS-IEC realizeaz n aceste condiii controlul TA i regresia HVS att prin efectele lor hemodinamice, ct i prin efectul antiproliferativ la nivel miocardic. ntr-o meta-analiz a studiilor dublu-orb randomizate, IEC au fost cea mai eficace medicaie n reducerea masei VS, dup care au urmat, n ordine, antagonitii de calciu, diureticele i betablocantele. 2. HTA cu boal coronarian, i n special, infarct miocardic recent. IEC previn i reduc remodelarea i dilataia VS dup infarct, amelioreaz rezerva de flux coronar i reduc disfuncia coronar. 3. HTA cu disfuncie ventricular sistolic sau insuficien cardiac, manifest; rezultatele multiplelor studii controlate au demonstrat c IEC, folosii la doze optime, previn progresia disfunciei ventriculare i mortalitatea n insuficiena cardiac. 4. HTA i diabet zaharat cu microalbuminurie i/sau nefropatie diabetic. Multiple studii controlate au artat c IEC descresc proteinuria la pacienii hipertensivi cu diabet, ncetinesc progresia insuficienei renale i amn necesitatea dializei. Beneficiul a fost independent de reducerea TA i nu a fost constatat pentru alte clase de antihipertensive, cu excepia posibil a unor antagoniti de calciu. Pn n prezent ns, nu s-a dovedit c IEC previn nefropatia diabetic. 5. HTA esenial cu microalbuminurie - n aceast situaie, microalbuminuria este un marker al disfunciei endoteliale i al severitii HTA. IEC au un efect renoprotectiv prin reducerea ratei filtrrii glomerurale, ntrziind progresia glomerulosclerozei n variate glomerulopatii. Cu toate acestea, ei pot agrava disfuncia renal preexistent i pot induce i hiperkaliemie. IEC sunt, astfel, contraindicai la pacienii cu creatinin >3 mg/dl (sau >2 mg/dl); controlul creatininei trebuie efectuat la 48 de ore dup nceperea terapiei cu IEC pentru pacienii cu limitare funcional renal, iar apoi la 1-2 sptmni. IEC ca medicaie de prim alegere au i avantajele unei bune tolerane pe termen lung, cu o inciden redus a efectelor adverse. Tusea este adesea inconvenientul major (se ntlnete la 10-15% din cazuri); cnd ea este persistent i suprtoare, IEC trebuie nlocuii n tratamentul HTA cu blocani ai receptorilor AgII sau cu alt medicaie eficace. B4. Antagoniti de angiotensin II Antagonitii din aceast categorie, mai precis, inhibitorii receptorilor AT1 ai AgII, au devenit n ultimii ani o nou clas terapeutic acceptat n HTA datorit eficacitii lor i excelentei tolerane. Sartanii, n care capul de serie este losartanul, tind s fie competitivi cu EIC n tratamentul postinfarctic, insuficiena cardiac i HTA. Ei inhib legarea AgII, generat pe calea clasic a enzimei de conversie (AEC), ct i pe calea alternativ non-

29

ACE, i realizeaz toate efectele favorabile ale IEC (cardioprotecie, remodelare, renoprotecie etc.). Folosirea sartanilor n tratamentul HTA pe termen lung se bazeaz pe studii clinice comparative. Rezultatele globale, provizorii, pot fi sintetizate astfel: - scderea TAs i TAd este semnificativ, dependena de doz i efectele pe controlul HTA sunt comparabile cu ale altor medicamente antihipertensive eficace (enalapril, metoprolol, amlodipin, felodipin); - n monoterapie, controlul HTA se realizeaz la peste 50% din HTA uoare i moderate; n terapia combinat, controlul HTA se extinde la 80% din cazuri; - eficiena tratamentului antihipertensiv se ntinde pe minimum 25 de ore, n cazul administrrii unei doze unice; raportul T:P este cuprins ntre 60% i 100%; - tolerana tratamentului este foarte bun i incidena efectelor secundare este similar cu cea observat la placebo, elemente care cresc compliana la tratament. Sartanii sunt un substitut excelent n cazul reaciilor adverse ale IEC (n special n cazul tusei). Sartanii pot fi asociai cu alte antihipertensive, asocierile avnd cel puin un efect aditiv. Combinaiile recomandate sunt cu: dihidropiridine din generaia a 2-a i a 3-a, betablocante (atenolol, metoprolol), hidroclorotiazidele n doze mici, IEC. Ultima asociaie ar fi optim, scznd AgII circulant i local i blocnd efectul AgII asupra receptorilor AT1. B5. Antagoniti de calciu Antagonitii de calciu (Aca) s-au impus n ultima decad, mpreun cu IEC, diuretice i betablocante, ca prim linie de tratament n HTA, datorit eficacitii i toleranei lor foarte bune. Ele reprezint, sub aspect farmacologic, o clas de medicamente heterogen sub aspect chimic (dihidropiridine, benzothiazepine, difenolalkilamine) i parial, farmacodinamic, dar cu un mecanism de aciune similar. Din cauza selectivitii vasculare mai mari, dihidropiridinele (DHP) sunt mai larg folosite ca antihipertensive, dei diltiazemul i verapamilul au efecte similare pe TA. n ultimii ani se recomand pentru tratamentul HTA numai formele ER (extended release) i SR (slow release) de nifedipin, diltiazem i verapamil, dar mai ales DHP din generaia a 2-3-a (amlodipin, felodipin, lacidipin). Aca din generaia I, cu durat scurt de aciune, necesit administrarea medicamentului de 2-3 ori pe zi i produc variaii importante ale valorilor tensionale care antreneaz, reflex, contrareglare i creterea temporar a nivelelor plasmatice de catecolamine. Ca urmare a multiplelor controverse i dezbateri, nifedipina cu aciune scurt (tablete convenionale) nu se mai recomand a fi folosit n tratamentul de lung durat al HTA; ea poate fi periculoas n prezena unei cardiopatii ischemice, la

30

bolnavii cu stenoze carotidiene sau cu tulburri ale irigaiei cerebrale. n studii necontrolate, s-a raportat c nifedipina (preparate cu aciune scurt) n comparaie cu alte antihipertensive. Exist numeroase avantaje ale antagonitilor de calciu n tratamentul HTA: - eficacitate similar cu a celorlalte antihipertensive considerate de prim linie; - DHP din generaia a 2-3-a ca i formele cu eliberare lent (SR sau ER) ale Aca nondihidropiridinici, realizeaz controlul HTA timp de 24 de ore i previn variabilitatea patologic TA. DHP din generaia a 2-3-a, n administrare unic, au aciune prelungit peste 24 de ore i un raport through to peak (T:P) (efectul antihipertensiv la sfritul intervalului de aciune sau efectul rezidual (trough) i efectul antihipertensiv maxim, de vrf (peak) ntre 0,60 i 0,80; - au efecte neutre asupra factorilor de risc metabolici sau asupra unor parametrii biochimici, adesea prezeni la pacienii hipertensivi sau indui de unele medicaii cu larga utilizare (diuretice, betablocante); - au efect protector (mai mic) asupra organelor int: regresia HVS i a masei VS; reducerea hipertrofiei i a remodelrii n vasele de rezisten; efect renoiprotectiv ndoielnic. Aca sunt folosii n prezent, n condiiile enunate, ca prim linie de tratament n HTA; n plus, ei au indicaii speciale la unele grupe de hipertensivi; - HTA asociat cu boala coronar cromic; - HTA la persoane vrstnice; - HTA asociat cu tulburri metabolice (diabet, dislipidemii); - HTA asociat cu boala vascular periferic, boala pulmonar obstructiv sau afectare renal moderat; - HTA cu disfuncie diastolic a VS (verapamil). Asociere Aca, ca medicaie antihipertensiv, este posibil i uneori necesar; asociaiile posibile i eficiente sunt cu diuretice (n special HCTZ), betablocante selective i mai ales IEC. Asociaia DHP din generaia a 2-3-a cu IEC interfer cu dou mecanisme hipertensive de baz i pare a avea pe lng eficien un efect protector suplimentar asupra organelor tin. B6. Alfablocante

31

Alfablocantele sau blocantele de alfa adrenoreceptori, sunt medicamente relativ sigure n scderea TA. Prazosinul, doxazosinul i terazosinul sunt similare ca eficacitate n controlul TA. Ele blocheaz stimulii adrenergici la arterele periferice, previn vasoconstrucia simpatic i produc dilataia vaselor sangvine de rezistan i capacitant. Toate alfablocantele produc un efect de prim doz, cu hipotensiune ortostatic; acest efect este mai mic la doxazosin i terazosin. Efectele lor neutre pe metabolismul glucidic i lipidic recomand administrarea lor la hipertensivii cu probleme medicale. Alfablocantele sunt folosite, cel mai adesea, n combinaie cu alte antihipertensive, n special diuretice i betabloacnte. B7. Combinaia alfablocant cu betablocant Combinaia alfablocant cu betablocant ca de exemplu, labetalol, carvedilol, sunt relativ puin folosite ca antihipertensive. Ele reduc TA cu aproximativ 10-20%, scad rezistena total periferic mai mult i debitul cardiac mai puin dect realizeaz betablocantele; n plus, previn tahicardia reflex care se asociaz adesea medicaiei vasodilatatoare. Eficacitatea acestor tipuri de antihipertensive, n comparaie cu alte clase de antihipertensive, nu a fost stabilit bine n studii clinice controlate. De asemenea, dezvoltarea gradat a rezistenei la componenta de alfablocante a combinaiei sugereaz c efectele pe termen lung sunt incerte sau nedovedite. B8. Antihipertensivele cu aciune central Antihipertensivele cu aciune central (inhibitorii adrenergici centrali) tind s fie mai puin folosite n tratamentul HTA, dei sunt relativ eficace, acioneaz pe un mecanism patogenic important i au o aciune metabolic neutr. Efectele lor benefice asupra TA (prin scderea rezistenei vasculare periferice). Cu toate acestea, clonidina, guanfacina, alfa metil-dopa se pot regsi n schemele de tratament ale HTA uoare-moderate. Metildopa este un antihipertensiv de elecie i de nenlocuit n tratamentul HTA din sarcin. Costul lor sczut reprezint un avantaj care nu poate fi neglijat n evaluarea raportului cost-eficien. Introducerea n terapia HTA a moxonidinei i a rilmenidinei, cu efect agonist relativ specific asupra receptorilor I, imidazolici, a relansat ideea folosirii mai largi a antihipertensivelor cu aciune central. Moxonidina se poate folosi n monoterapie sau n terapia combinat (cu diuretic, betablocant), ca tratament de prim linie n HTA uoar i moderat, la cei cu disfuncie ventricular sau cu limitarea moderat a funciei renale. Tolerabilitatea i eficacitatea moxonidinei o recomand ca o medicaie alternativ n HTA uoar-moderat. B9. Alte medicamente antihipertensive
32

Vasodilatatoarele directe, de tipul hidralazinei i minoxidilului, sunt folosite puin n tratamentul HTA i numai n conditii speciale. Hidralazina, produce un efect hipotensor semnificativ, urmat de rspunsuri compensatorii (hiperstimulare simpatic, creterea reninei, reteniei de sodiu) care contracareaz efectul benefic dorit. n plus, dozele terapeutice produc un sindrom lupic la cel puin 3% din persoanele tratate i titruri crescute de anticorpi antinucleari la aproximativ 50% din pacienii tratai. Hidralazina se foloeste, de excepie, n HTA cu afectare funcional renal, n asociaie cu betablocantele (i eventual diuretice) atunci cnd nu se pot folosi IEC sau DHP. Minoxidilul este de asemenea un antihipertensiv de excepie n terapia HTA sever asociat cu insuficiena renal. El se asociaz cu diuretice i inhibitori adrenergici i n combinaia de medicamente semnalat, poate controla mai mult de 75% din pacienii cu HTA rezistent la multiple medicaii. Efectele sale secundare (hirsutism, retenie de lichide) limiteaz sever folosirea sa (tabelul 11). Calitatea superioar a controlului tensiunii arteriale obinut n ultimi ani prin msuri adecvate de tratament hipotensor i monitorizare urmrete reducerea semnificativ a incidenei complicaiilor cardio-vasculare i a mortalitii prin afeciuni cardiace. Obiectivele tratamentului hipertensiunii arteriale sunt reprezentate de normalizarea presiunii arteriale pe durata de 24 de ore, precum i evitarea sau corectarea leziunilor organelor tin. n ultimul timp, s-a remarcat o ascensiune n folosirea nebivololului, atorvastatinei i fenofibratului micronizat. Nebivololul este un beta 1 blocant selectiv cu un mecanism posibil nou de activitate antihipertensiv. El are un efect vasodilatator dependent de endoteliu care este mediat pe calea L arginin (oxid nitric n patul vascular). Atorvastatina, hipolipidemiant al celei mai importante clase de statine, este folosit pentru a regla valoarea lipidelor din sngele pacienilor, atunci cnd dieta fr grsimi i modificrile induse n stilul de via nu dau rezultatele scontate; mai exact este folosit ca adjuvant al dietei pentru scderea valorilor crescute ale colesterolului total, LDLcolesterolului, apoliproproteinei B i trigliceridelor la pacienii cu hipercolesterolemie primar, incluznd hipercolesterolemia familial, sau hiperlipidemia combinat cnd rspunsul obinut cu celelalte msuri non-farmacologice este necorespunztor. Fenofibratul micronizat hipolipidemiant, aparine unui grup de medicamente cunoscut sub denumirea de fibrai (medicamente care scad concentraiile lipidelor, n principal a trigliceridelor). Studiile realizate pe pacieni cu HTA i colesterol/trigliceride crescute la care s-au folosit aceste medicamente, au constatat faptul c acestea reduc semnificativ tensiunea arterial

33

dup dou sptmni de tratament fr nici un semn de hipotensiune i scderea colesterolului/trigliceridelor. Tabelul 11. Medicamente antihipertensive disponibile (preparate cu administrare oral) Clasa medicamente I. DIURETICE de Medicament Denumirea comercial Nefrix Saluric Diuril Hygroton Thaliton -dislipidemie Inpadamid Tertensif 2,5 -hipotensiune ortostatic B. Diuretice ans de Furosemid Lasix Demadex Furantril Bumetanid Bumex Burinex Acid etacrinic C. Diuretice Spironolacton economisitoare de Amilorid potasiu Triamteren Edecrin Aldactone Midamor Dyrenium 50 25-100 2,5-20 25-100 5+50 -hiperkaliemie -ginecomastie 0,5-2 10-40 -hipotensiune arterial -reacii metabolice asemntoare tiazidelor, dar mai puin exprimate 12,5-50 Doza (mg/zi) 12,5-25 250-1000 Reacii adverse

Hidroclorotiazid

-efect diabetogen -hipokailemie -hiperuricemie -scad eliminarea de calciu

a. Diuretice Clorotiazid tiazidice Chlortalidon

D. Combinaii Amilorid+Hidroclorotiaz Ecosudrex diuretice id Diursan Moduretic Amilorid+Meticlotiazid Lometazid

10+5

34

Triamteren+Hidrocloroti azid II. INHIBITORII Propanolol ADRENERGICI Oxprenolol II.A. Blocantele betaadrenergice Nadolol 1.Necardioselective Talinolol Bopindolol Tertalol 2. Cardioselective Acebutolol

Triampur compositum Propranolol inderal Oxprenolol trasicor Corgard Cordanum Sandonorm Evartan Sectral Acecor

25+12,5

100-320

-bradicardie -tulburri de conducere AV -deprimarea inotropismului -bronhospasm

160-800

40-560 50-100

-dislipidemie 1 5-10 400-1200 50-200 -sindrom Raynaud

Atenolol

Tenormin Synarome Hypotens Atenol,Atenosa n

Metoprolol

Vascoten Prinorm Betaloc Zok Bioxan Lopresor

50-200

5 300-600 10-30 400

Bisoprolol Lavetalol Pindolol

Egilok Concor Trandale

35

Celiprolol

Visken Selecor

3. Betablocante n Atenolol+Indapamid combinaii II.B. Inhibitori Prazosin adrenergici alfa 1 Terazosin Doxazosin NESELECTIVI* Phentolamin

Atinorm

100+2,5

Minipres Adversuten Hytrin Cardur Regitin Dopegyt Frcodop Estulic Catapresan Clonidin

2-20

-hipotensiune ortostatic primele doze

5-20 1-16 1-5 500-1500 -fatigabilitate -reacii autoimune -bradicardie 1-3 0,1-0,15 -uscciunea mucoasei bucale

II.C. Inhibitori Metildop adrenergici cu aciune central (alfa 2 agoniti) Guanfacine Clonidin

Rilmenidin Mexonidin II.D. Combinaii cu Rezerpin+ diuretice Dihidroergocristin+Clo pamid

Tenaxum Cynt Brinerdin Normotens Acenosin Bripamid

0,15-0,3 0,10-0,30 0,1+0,5+5 -congestie nazal, sedare -depresie

Rezerpin+ Dihidroergocristin+Clo rtalidon

Neocristepin

0,1+0,5+25

36

III. Dihidralazin ANTIHIPERTENS IVE CU ACIUNE VASODILATATO ARE III.A Vasodilatatoare directe III.B. Blocantele canalelor de calciu Diltiazem

Hipoprezol

75-200

-tahicardie -retenie hidrosalin -fenomen lupic

Diacordin Tildem Cardizem Dilzem, Cardil Diltizem Aldizem Altiazem USNO

180-240

-bradicardie -constipaie

Varapamil

Isoptin Brovicarpine Falicard Falicard long Lekoptin Ranil Verahexal Verahexal 120 retard Verapamil

240-360

-scderea inotropismului

Gallopamil

Procorum retard

100-200

Nifedipin retard

Adalat, Epilat

20-60

-cefalee

37

Corinfar Corinfarom

-edeme maleolare -hipertrofie gingival

Nifedipin ret. Cordipin Procardia Nimodipin Nisoldipin Nimotop Baymycard Baypress Isradipin Felodipin Lomir Piendil 2,5-10 5-10 60-180 5-10 -edeme maleolare

Amiodipin

Norvasc Stamlo

5-10

Lacidipin Combinaii calciu betablocante de Metoprolol cu ZOK)+ Felodipin

Lacipil (Betaloc Loginax

2-4 50+5

III.C. Inhibitorii Captopril enzimei de conversie

Capoten Tensiomin Captopril Ricapton Farcopril Hypotensor

50-150

38

Enalapril

Renitec Vasotec Ednyt Enap Enalapril Virfen Megapress Enasenal Pres Xanef

10-40

-tuse -edem perimaleolar 10-20 -insuficien renal -rush 2,5-5 2-8 20-40 10-20 2,5-5 2-4 50-100 80-160 150-300 -pierderea gustului -leucopenie -proteinurie

Lisinopril

Sinopryl Lystril Prinivil

Ramipril Perindopril Quinapril Benazepril Cilazapril Trandolapril III.D. Inhibitori de Losortan angiotensin II Valsartan Irbesartan

Tritace Prestarium Accupro Lotensin Inhibace Gopten Cozaar Diovan Aprovel

39

Candesartan III.E. Combinaii Enalapril+ de inhibitori de receptori de enzim Hidroclorotiazid de conversie Enapril+ Hidroclorotiazid Lisinopril+ Hidroclorotiazid III.F. Combinaii de Losortan+ antagoniti de Hidroclorotiazid receptori de Ac II

Atacand Co-renic

4, 8, 16 20+12,5

ENAP-H

10+25

Prinzide

20+12,5

Hyzaar

50+12,5

40

Bibliografie selectiv 1. Athyros V.G. et al., Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation: The Greece study, Curr.Med.Res.Opin. 2002, 18, 220-228. 2. Cintez M. et al., Prevalence and control of cardiovascular risk factors in Romania: CARDIO-ZONE national transversal study, Maedica A Journal of Clinical Medicine, vol. 2(4), 2007, 277-288. 3. Davidson M., Stein E., Maki K. et al., Effects of fenofibrate on atherogenic dyslipidemia in hypertriglyceridemic subjects, Clin.Cardiol., 2006, 29-36. 4. Dorobanu M., Bdila E., Darabon R. et al., Studiul SEPHAR: Revista Romn de Medicin Intern, 2006, vol 4, 9-18. 5. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2007, vol 14, Suppl. 2, E9. 6. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Adults (Adult Treatment Panel III), J.A.M.A., 2001, 285, 2486-2497. 7. Gherasim L., Dorobanu M., Actualiti n hipertensiunea arterial. n: Actualiti n Cardiologie, L. Gherasim, E. Apetrei, Ed. Medicala Amaltea, 1998. 8. O'Brien R., Scott R., Best J., Taskinen M.R., Pardy C., Ehnholm C., Keech A., The clinical value of metabolic syndrome and its components in established type 2 diabetes mellitus: the FIELD trial paper; presented at the European Association for the Study of Diabetes (EASD); September 2008; Rome, Italy. 9. Pedersen T., Tobert J.A., Benefits and risks of HMG-CoA reductase inhibitors in the prevention of coronary heart disease: a reappraisal, Drug Safety, 1996, 14 (1), 11-24. 10. Sever P.S. et al., Anglo-scandinavian cardiac outcome trial, Lancet, 2003, 361, 11491158. 11. Shaw J.E. et al., M.J.A. 2003, 179, 379-383. 12. Smith S.C., Blair S.N., Bonow R. et al., AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease 2001; Circulation, 2001, 104, 1577-1579. 13. Voredanin - Rezumatul Caracteristicilor Produsului. 14.Voredanin - Studiul de bioechivalen cu produsul inovator.

41