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UN MODELO EXPERIMENTAL PARA EL ANLISIS CINEMTICO DE LA RODILLA

INTRODUCCION:
La descripcin del movimiento relativo entre los cuerpos rgidos se llama cinemtica. La articulacin de la rodilla es la articulacin ms grande del el cuerpo humano y tiene una anatoma compleja, y por tanto su cinemtica han intrigado a los investigadores durante mucho tiempo. Aparte de la observacin visual directa, la herramienta ms popular para el estudio de la articulacin ha sido la radiografa. Histricamente, la rodilla se ha tratado como si fuera un mecanismo plano. En otras palabras, el movimiento de la rodilla se redujo a una proyeccin bidimensional de una realidad tridimensional. En los ltimos aos, las limitaciones de esta metodologa han sido claros, el mayor defecto es la imposibilidad de determinar la ubicacin de los ejes de rotacin antes de realizar el anlisis cinemtico. En 1983, Grood y Suntay present un conjunto de sistema de coordenadas que proporciona una descripcin geomtrica del movimiento de rotacin y traslacin tridimensional entre dos cuerpos rgidos, y se aplic este sistema a la articulacin de la rodilla. Con el uso de este modelo, la descripcin del desplazamiento de la articulacin se independiz de la ley en el que se producen las rotaciones y translaciones de los componentes La nueva matemtica llev ideas al concepto del eje helicoidal y abri la puerta para una correcta descripcin cientfica de la cinemtica de la rodilla, lo que permite seis grados de libertad. Sin embargo, como la exactitud matemtica ha mejorado, la complejidad mayor y el modelo parece ser poco prctico y difcil de aplicar a la prctica clnica (es decir, los mdicos no comprenden a los ingenieros). Hollister , y ms tarde al Churchill., trazaron la brecha, reduciendo el modelo descriptivo a prcticamente dos grados de libertad. En el modelo de Hollister, el movimiento de la rodilla, fue descrito como rotaciones puras que ocurren en torno a dos ejes: el llamado eje de flexinextensin y el eje longitudinales-rotacin, se comprende que el eje flexion-rotacion no se encuentra exactamente en el plano coronal y el eje longitudinal no se encuentra exactamente en el plano sagital. Como consecuencia, estas calculos rotaciones simples significaba, en realidad, flexin-extensin, varo-valgo y rotacin interna-externa de la articulacin de la rodilla, lo que confunde el mdico tratando de aplicar este conocimiento en el mbito prctico. Churchill . aborda este problema al permitir que un error matemtico en la descripcin cinemtica, basado en un experimento de plataforma cargado con una carga de 100 N en el tobillo y combinado con una carga de 30 N en los isquiotibiales. La ventaja de este enfoque fue el enlace entre la descripcin cinemtica y algunos puntos de referencia anatmicos permitiendo as que los mdicos de aplicar este conocimiento en la prctica. En los ltimos tiempos, el progreso tecnolgico ha permitido obtener herramientas ms avanzadas para su uso, incluso en estudios in vitro con el uso de la resonancia magntica en muestras de cadveres, en los anlisis in vivo con el uso de la fluoroscopia en dos dimensiones con las tcnicas de forma - concordancia basada en modelos de tomografa computarizada, el

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anlisis estereofotogrametrico Roentgen, y resonancia magntica de doble bobina abierto. Estos nuevos mtodos proporcionan una visin ms completa, una visin en tres dimensiones en la morfologa y los patrones de cinemtica de la rodilla normal en condiciones de carga y descarga. Sin embargo, una descripcin correcta de la cinemtica de la rodilla que permite a las aplicaciones clnicas sigue siendo un reto importante: como Kinzel y Gutkowski dijo,''la descripcin inequvoca de movimiento espacial es quiz ms difcil que la medida''. El objetivo de este estudio fue construir y validar un modelo experimental integrada para el anlisis y la descripcin de la cinemtica de la rodilla natural y modificados, haciendo uso de la tomografa computarizada, anlisis de movimiento ptico, de navegacin quirrgica, y una plataforma mecnica de rodilla.

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MATERIALES Y MTODOS: Descripcin de la metodologa:

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Trece muestras de cadveres frescos y congelados se utilizaron para las pruebas in vitro: uno se us para la experiencia piloto, y doce para las mediciones posteriores. El montaje del experimento se bas en la siguiente secuencia 1. Montaje de los marcadores de referencia en la tibia y el fmur La muestra consisti en un miembro completo, desarticulado en el nivel de la cadera, y en estado fresco congelado. Marcadores pticos de referencia disponibles en el mercado (BrainLAB, Feldkirchen, Alemania) se fijarn rgidamente a la tibia, el fmur y la rtula. Los marcadores de referencia llevan esferas para reflejar la luz infrarroja. Estos marcadores tienen una triple finalidad: que se puede localizar con precisin con la tomografa computarizada, tanto antes como despus de la implantacin, que pueden ser rastreados por el sistema tridimensional de movimiento-anlisis (Vicon Motion Systems,Los ngeles, California) con el fin de seguir el movimiento de los cuerpos rgidos, y la de guar el sistema de navegacin quirrgica durante la insercin de la prtesis total de rodilla en la segunda parte del experimento.

Fig 1. La desarticulacin, miembro fresco-congelado, con marcadores de referencia pticos reflexivos conectados al fmur, tibia, y patela.

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2. Exploracin con Tomografa Calculada del Espcimen Congelado con Marcadores Conectados. Los especmenes fueron transportados, en el estado congelado y en una caja de aislamiento, al escner de tomografa computarizada. Se realiz exploraciones volumtricas en tomografa computarizada sobre una tomografa computarizada helicoidal de 64-helices (MDCT) el escner (Lightspeed General Elctrico VCT; General Elctrico, Milwaukee, Wisconsin). Las imgenes fueron obtenidas en 120 kV y 450 mA, con un grosor de rebanada de 1.25 mm y un diapasn de 0.5 mm por revolucin. Los datos brutos fueron procesados con el empleo de un filtro de hueso. Las imgenes fueron almacenadas en el formato de DICOM en un DVD. La tomografa computarizada se analizaron con el uso de software mdico MImics 11.02 procesamiento de imgenes y su interfaz de CAD Med Mdulo (Materialise, Haasrode, Lovaina, Blgica) para crear la reconstruccin de la superficie e identificar los puntos de referencia seos (Fig. 2). 3. Descongelacin de la muestra El da anterior al experimento, la muestra fue sacada del refrigerador para que haya tiempo suficiente para la descongelacin. 4. Inicializacin del software de navegacin quirrgica En esta etapa, el software quirrgico de la navegacin (BrainLAB) que deba ser usado para la implantacin posterior de la prtesis fue inicializado, por el siguiente paso de la amputacin del pie y la reseccin de la parte de proximidad del fmur y porque seales de alineacin importantes para referencias quirrgicas seran perdidas de otra manera. El software de navegacin determina el centro de la cadera, el fmur se mueve a travs de una serie de movimientos circulares, manteniendo la cabeza femoral estabilizada. En un trabajo anterior en el que hubo mediciones radiogrficas biplanares fueron comparados con el centro calculado de la cadera, dando una exactitud media de 1,6 mm. El malolo medial y el malolo externo fueron identificados y localizados por el software de navegacin para su posterior consulta del eje mecnico tibial. 5. La amputacin de la parte proximal del fmur y el tobillo La parte proximal del fmur fue amputada 32 cm proximal a la lnea de articulacin de la rodilla. El pie fue amputado 28 cm distal a la lnea de articulacin de la rodilla. Los huesos fueron absueltos de los tejidos blandos y msculos en una distancia de 12 cm. 6. La fijacin del fmur y la tibia en los contenedores La tibia y el fmur se fija en las propiedades de los contenedores de la plataforma mecnica de rodilla con polimetilmetacrilato. La tibia se fija en una posicin paralela a la de contenedores

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en los planos coronal y sagital. El fmur se coloca paralela a la de contenedores en el plano sagital y en el ngulo fisiolgico valgo en el plano coronal. Tornillos fueron expulsados en el extremo de los huesos para proporcionar fuerza resistencia adicional durante los movimientos de rotacin. 7. Preparacin de la fijacin del tendn En el lado medial, los tendones semitendinoso y semimembranoso se suturaron con el uso de suturas Ticron nmero cinco (Davis y Geck, Wayne, Nueva Jersey) en preparacin para la insercin posterior de soportes de carga constante. En el lado lateral, el tendn del bceps se prepar en forma similar. Se necesitaba una fijacin ms fuerte para los cudriceps, sin embargo, debido a que la experiencia del material piloto revel grandes pesos, por lo tanto, el tendn se redujo de 10 cm proximal a su insercin en la rtula y luego se envuelve alrededor de una barra de metal que tena un dimetro de 5 mm de seccin. El tendn se sutura a s misma con el uso del suturas Ticron nmero cinco (Davis y Geck) y reforzado con el uso de la cinta Mersilene.

fig: 2 Superficie de la reconstruccin de la parte distal del fmur, la parte proximal de la tibia y la rtula para la identificacin de puntos de referencia importantes en relacin con las definiciones de la alineacin o la insercin del ligamento.

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8. La calibracin del movimiento en tres dimensiones Anlisis de movimientos de cmaras Cinco cmaras (Vicon Motion Systems) fueron colocados en el lado medial de la muestra para permitir la visualizacin mxima de los marcadores de referencia ptica que se colocar en la tibia, fmur y la rtula. Un tubo especial se utiliz, calibrado a la distancia entre las esferas reflectantes, lo que permite el software para calcular la distancia relativa de las cmaras en el espacio.

Muestra montada en la plataforma de la rodilla. El contenedor del fmur (arriba) se fija a la sustitucin mecnica de la articulacin de la cadera, lo que permite dos grados de libertad: la rotacin alrededor del eje horizontal, imitando flexin de la cadera, y la traduccin a lo largo del soporte vertical. A medida que el actuador se desliza la cadera baja, flexin de la rodilla se incrementar. Un segundo actuador se une al tendn del cudriceps. El accesorio tibial (abajo) es la sustitucin mecnica del tobillo, lo que permite cinco grados de libertad. Las clulas de

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carga en la fijacin del cudriceps y la carga de contenedores informa sobre el cudriceps tibial y de la carga del tobillo. 9. Montaje de especimen en el par de rodillas mecnicas La construccin se mont entonces en un sistema simulador dinmico de de rodilla que se basa en el diseo del equipo de Oxford rodilla (Fig. 3). Este sistema electromecnico fue diseado para simular y registrar los movimientos y cargas en una articulacin de la rodilla en posicin de ciclillas. La articulacin de la cadera puede moverse hacia arriba y hacia abajo y puede flexionar y extender. La articulacin del tobillo puede moverse de manera mediolateral y tiene los tres grados de libertad de rotacin (flexin-extensin, rotacin interna-externa y abduccin-aduccin). Por lo tanto, esta construccin proporciona la articulacin de la rodilla con los seis grados de libertad. Slo el ngulo de flexin de la rodilla es controlada directamente (por la programacin de la posicin de la cadera, en funcin del tiempo). Todos los otros grados de libertad son libres. Traslaciones y rotaciones a lo largo de estos ejes se rigen por la geometra y la anatoma de la articulacin. Un actuador simula el msculo cudriceps, y un segundo actuador produce movimiento de la cadera vertical. El actuador cudriceps se coloca en el miembro superior de una forma que reproduce su localizacin anatmica y por lo tanto tambin su brazo con respecto a la articulacin de la rodilla. Dos muelles de fuerza constante (50 N cada una) carga los isquiotibiales en el lado lateral y medial de la tibia. Ellas se fijan a la estructura metlica (en representacin de la pelvis) para reproducir su funcin biarticulares. Su posicin es tal que sus extremidades de momento son similares a la situacin in vivo. Los sensores colocados en lnea con los actuadores detectar la fuerza del cudriceps, las fuerzas del tobillo y momentos, y la altura de la cadera en relacin con el tobillo. Un sistema de adquisicin de datos en tiempo real y comentarios cerrados (LabVIEW, National Instruments, Austin, Texas) fue utilizado para realizar una sentadilla con una velocidad de cadera determinadas (dada en funcin del tiempo), mientras que al mismo tiempo la aplicacin de una fuerza del cudriceps en la rodilla para inducir una fuerza vertical de tobillo (definida como una funcin del tiempo). El actuador de la cadera es controlado por la retroalimentacin de error del sensor de posicin de la cadera con el uso de un controlador proporcional-integral derivado. Si la posicin de la cadera es demasiado alta con respecto a la posicin programada en cualquier instante durante el ciclo de flexin (es decir, la cadera se est quedando atrs), el actuador se encargar de acelerar, y viceversa. Del mismo modo, el actuador cudriceps es controlado por la retroalimentacin de error de una clula de carga de seis ejes del tobillo con el uso de un similar sistema proporcional integral-derivativo en el tobillo. Si la fuerza del tobillo vertical es demasiado bajo con respecto al valor programado en cualquier instante durante la sentadilla, el actuador se encargar de tirar ms fuerte, y viceversa. Los dos bucles de control son casi independientes. Las pruebas se realizaron a velocidad constante con las cargas del tobillo de 90 N, 130 N, y N 180, de la extensin total de 120 de flexin. El diagrama del proceso de la plataforma se resume en la Figura 4.

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Diagrama del proceso de la plataforma mecnica de rodilla. Dos mandos del sistema. Un actuador controla la posicin de la cadera y por lo tanto el ngulo de flexin de la rodilla. El segundo actuador controla la carga de cuadriceps y, por tanto la carga resultante del tobillo. Ambos sistemas estn en equilibrio a travs de lazos de retroalimentacin.

10. Rendimiento de posicin en cuclillas in vitro y registro de movimientos y cargas La posicin de los cuerpos rgidos formado por el fmur, la tibia y la rtula, con sus respectivos marcos de referencia, fue seguido en funcin del tiempo por el sistema de anlisis de movimiento en tres dimensiones. Las cargas en el tobillo y el tendn del cudriceps se midieron con clulas de carga calibrada. La grabacin inicial consista en un posicionamiento de la rodilla en extensin completa con la fijacin de contenedores de la tibia sueltos a lo largo del eje vertical. La rodilla se retir entonces en toda su extensin, al ejercer una carga progresiva en el cudriceps. La Grabacin esttica de la posicin de los cuerpos rgidos se llev a cabo. Una medida esttica similar se realiz con la rodilla en la posicin 10 de la flexin. La rodilla se ha iniciado a continuacin, en una posicin de 20 a 30 de flexin para iniciar las mediciones dinmicas. Una simulacin se llev a cabo en cuclillas, y el movimiento y las cargas se registraron durante el ciclo completo. 11. Desmontaje del espcimen y la insercin de la prtesis de rodilla Una norma de incisin medial parapatelar se utiliz para exponer la articulacin de la rodilla. La rtula estaba evertida. La integridad de los ligamentos cruzado y el cartlago articular fue verificada y registrada. Se tom una fotografa digital de todas las muestras las que han adoptado nuevas medidas para el uso del sistema de navegacin quirrgica. La planificacin virtual quirrgica fue ejecutado, y los cortes seos fueron hechas. La prtesis de rodilla (Smith and Nephew, Memphis, Tennessee) se inserta a continuacin: un diseo bicruciate

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estabilizado, con el sacrificio de los ligamentos, se utiliz durante los seis primeros ejemplares, y un diseo bicruciate de retencin se utiliza para los prximos seis ejemplares. Los componentes se fijaron con polimetilmetacrilato, y la seleccin de espesor de insercin se realiz como en la prctica quirrgica. La rtula no se ha abierto. La artrotoma se cerr con una sutura Vicryl nmero-2 de (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, Nueva Jersey). 12. Montaje del Espcimen con Prtesis sobre Oxford Aparejo La muestra con la prtesis fue montado en la plataforma cinemtica de manera idntica a la de la muestra con la rodilla de origen. 13. La repeticin de la posicin en cuclillas in Vitro y registro de movimiento y cargas Todas las acciones de la fase 10 se repitieron. 14. Congelacin y escaneado por tomografa computada de las muestras. La muestra se congel en extensin, despus la rtula se cort sueltos y congelados por separado (para evitar la dispersin de la prtesis durante la tomografa computarizada). La muestra fue tomada en estado de congelacin al escner de tomografa computarizada. El anlisis se llev a cabo, siguiendo el protocolo idntico a lo descrito previamente, con la adicin de la aplicacin de software de reduccin de la dispersin. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE DATOS: Los conjuntos de datos de todos los especmenes fueron manejados en una secuencia idntica. El conjunto de datos de DICOM de la rodilla natural, producido por la tomografa computarizada y llevados ante el experimento in vitro, fue alimentado en el software en tres dimensiones de anlisis (imita; Materialise). Todos los puntos de referencia anatmicos, los sitios de insercin del ligamento, los aviones, y los ejes que fueron de inters se encuentra en la tomografa computarizada imgenes (figuras 2 y 5). Una descripcin detallada de todos los puntos de datos, planos y ejes, incluidas variabilidad interobservador e intraobservador, ha sido publicado previamente. Los centros de los marcadores reflectante de ptica fueron encontrados por el ajuste a cada marcador. Un sistema de coordenadas cartesianas se define ejes de referencia para cada hueso por separado sobre la base de la ciruga (Fig. 5).A medida que estos sistemas de coordenadas cartesianas de la tibia, fmur y la rtula se define, el sistema de coordenadas de la tomografa computarizada se transform en un sistema separado de coordenadas de cada hueso, con el uso de los planos pertinentes quirrgicamente. Esto produjo una serie de coordenadas que permitieron la reconstruccin de la lnea de la articulacin, el anlisis cuantitativo de las relaciones anatmicas, as como una comparacin entre la geometra de la superficie de la radilla natural y la rodilla sustituyente. Adems, el clculo de las coordenadas de un punto de referencia idnticos preoperatoria y postoperatoria nos permiti confirmar que los marcos de referencia no se haba movido durante el experimento o durante transportacin. Se utiliz la metodologa del Grood y Suntay para la descripcin del comportamiento cinemtico en relacin con los huesos entre s . adems, hemos creado un sistema conjunto de coordenadas de todas las descripciones de rotacin. La Traslacin del cndilo femoral medial se define como la distancia de la proyeccin

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ortogonal del centro del cndilo medial en el plano horizontal de la tibia con el eje transversal de tibia. La traslacin del cndilo lateral del fmur se defini de manera similar (Fig. 6-A y 6-B). A continuacin se muestra un resumen de la orden del tratamiento matemtico de los datos: 1. Alimentacin de base de datos en la tomografa computarizada, desde el DVD en Mimics. 2. Crear modelo de la superficie de la parte distal del fmur, la parte proximal de la tibia y la rtula. 3. Busque todos los puntos de referencia anatmicos en el software Mimics y exportar una lista de coordenadas, en la tomografa computarizada basada en sistema de coordenadas cartesianas. 4. Definir sistemas de coordenadas cartesianas sobre la base de los tres marcos pticos de seguimiento del fmur, la tibia y la rtula. 5. Transformar las coordenadas de todos los puntos de referencia anatmicos del modelo de la tomografa computarizada en estos tres nuevos sistemas de coordenadas cartesianas. 6. Calcular la posicin relativa de cada punto de referencia anatmicos en relacin con el sistema de referencia (fmur, la tibia y la rtula) en el sistema global de coordenadas. 7. Describir la posicin de cada punto de referencia anatmica en funcin del tiempo despus de filtrar los datos con un filtro Woltering (Vicon) para mecnica (vibracin y resonancia), ptica, o el ruido electrnico. 8. Definir un solo sistema de coordenadas para el fmur, la tibia y la rtula (Fig. 5). 9. Para una descripcin cinemtica de rotacin: Utilice el Grood Suntay y el protocolo para el sistema conjunto de coordenadas, el eje mecnico del fmur y el eje transversal del fmur como los ejes cuerpo fijo, y la cruz-producto como eje flotante. 10. Para descripciones cinemtica de traslacin, utilizar planos de proyeccin como en las definiciones. Validacin El sistema fue validado a travs de una precisin y anlisis de sensibilidad que incluy el control de la estabilidad del marco de referencia, de repeticin, el efecto de la carga del tobillo, la precisin de seguimiento ptico, y la alineacin de los componentes. 1. Estabilidad del marco de referencia Durante las pruebas, slo los marcadores reflectivos que se colocaron en el fmur y la tibia eran visibles por las cmaras de infrarrojos. La posicin de los huesos se obtuvo despus de medir la posicin de estos marcadores reflectantes. A medida del tiempo el experimento implic el manejo extensivo y el posicionamiento de las muestras, la estabilidad del marco se revis para confirmar que la posicin de los marcadores en relacin con los huesos no se ha modificado en el curso del experimento. Una tomografa computarizada craneal de las

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muestras congeladas se realiz despus de todos los experimentos terminaron. La posicin relativa de los puntos de referencia seleccionados se compar con la posicin inicial, medida en la primera exploracin por tomografa computarizada. En la segunda exploracin se realiz en la muestra una amputacin de la prtesis en su lugar, slo algunos puntos podran servir como puntos de referencia fiables. El centro del punto de entrada en la corteza de una de los pernos de hueso ha sido seleccionada como punto de referencia primordial, tanto en el fmur y la tibia. El epicndilo lateral y la punta del peron fueron seleccionados como puntos de referencia secundaria en el fmur y la unidad tibia-peron , respectivamente. Para cada uno de los cuatro puntos de control, las distancias entre el punto y los tres marcadores reflectivos adheridos al hueso del mismo se registraron en la primera y la segunda anlisis de la tomografa computarizada. Un cambio en la distancia entre un punto de control y los marcadores indican que el marco con los marcadores reflectivos se haba movido con respecto al hueso. El promedio registrado de cambios en la distancia fue menor a 1 mm y por lo tanto del mismo orden de magnitud que la resolucin de la imagen de tomografa computarizada. Slo el epicndilo lateral, mostraron un cambio de posicin promedio de ms de 1 mm (1,5 mm). Esto puede explicarse por la variabilidad intraobservador mayor con respecto a este punto

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Ilustracin grfica que muestra las definiciones de los planos y los ejes del fmur y la tibia.

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Proyeccin del centro del cndilo en el plano horizontal de la tibia para medir medial y lateral la traslacin del cndilo femoral.

2. Repetibilidad. Un anlisis bsico de la repetibilidad de la simulacin cinemtica de la rodilla se llev a cabo con los datos obtenidos a partir de muestras de cadver. El objetivo del anlisis fue determinar el efecto de la repeticin de pruebas en cuclillas sobre la cinemtica cuando todas las condiciones de prueba fueron los mismos. Slo resultados de repetibilidad la rodilla natural se inform aqu, porque las pruebas iniciales mostraron que las rodillas naturales son ms variables en comparacin con las rodillas sustituye, que son generalmente ms limitada. Slo las condiciones de ensayo con tres o ms ensayos en cuclillas se incluyeron para el anlisis de repeticin. La repetibilidad de los parmetros de la rotacin tibial, la traduccin del cndilo femoral medial, traslacin lateral del cndilo femoral, la alineacin de la corona tibiofemoral, la carga del tobillo, y la carga del cudriceps se midieron en funcin del ngulo de flexin. La repetibilidad del sistema se cuantific sobre la base de los mtodos descritos anteriormente. En cada serie de ensayos repetidos en las mismas condiciones, las curvas de la cinemtica promedio fueron calculados. A continuacin, se calcula los errores residuales entre cada curva del ensayo y la curva media, y las desviaciones estndar de los errores se registran como medidas de variabilidad. El worstcase, el ms grande o, los valores de variabilidad se utilizaron para calcular los coeficientes de repetibilidad de las mediciones del sistema.

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Asumiendo normalidad de los errores residuales, el coeficiente de repetibilidad se define como dos veces la desviacin estndar de los residuales. Como tal, el coeficiente de valores de repetibilidad da aproximada del 95% de intervalos de confianza para los parmetros de la cinemtica en torno a su curva media en cada condicin de prueba. Cuatro condiciones de prueba fueron analizados y sus resultados se resumen en la Tabla I. Cada una de las condiciones de prueba tena un modelo diferente, la carga del tobillo de destino y / o rango de flexin.

La medicin de la distancia ortogonal del punto proyectado (flecha) para el eje transversal de tibia. Sobre la base de los resultados de las ms variables condiciones, el 95% de las mediciones del sistema (de repeticin de pruebas en cuclillas en el descenso a partir del 30 de flexin) se espera que aiga dentro de los rangos siguientes de una curva media: Rotacin tibial: 0.5 Traslacin Medial del cndilo femoral: 0,8 mm Traslacin Del cndilo femoral lateral: 0,7 mm Tibiofemoral coronal alineacin: 0.6 Carga de tobillo: 13 N Carga Cuadriceps: 49 N

Estos rangos de variabilidad son pequeos. Los resultados sugieren que un ensayo en cuclillas en cualquier condicin particular da un resultado similar al promedio de tres a cuatro ensayos, dentro de los rangos mencionados anteriormente.

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3. Efecto de la carga del tobillo:

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Este anlisis se realiz en el simulador de la rodilla cinemtica para encontrar el efecto de la carga de destino del tobillo en el cadver de rodilla cinemtica en una posicin en cuclillas, en relacin con la variabilidad interspecimen. Esta informacin ayud a determinar que el tobillo con cargas ayuda para el estudio en el anlisis experimental completo.

Las mediciones del ngulo de flexin en comparacin con las muestras de 2 y 3 fueron analizadas antes y despus de la artroplastia total de rodilla a 90 N, 130 N y 180 N de cargas en el tobillo objetivo en descenso. Estas cargas fueron elegidos como los extremos de las condiciones de prueba posible. La variacin entre las curvas de la cinemtica con cargas diferentes se registr. Las medidas analizadas fueron la rotacin tibial, traslacin medial del cndilo femoral, traslacin lateral del cndilo femoral, y sus resultados se muestran en la (Figura 7) aqu porque tuvo la mayor variacin. Los otros parmetros de la cinemtica mostraron una menor variacin y no se discuten en este trabajo. El reemplazo de las rodillas tambin mostraron una menor variacin de rodillas naturales y sus resultados no son tambin discutidos.

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Rotacin Tibial (TR), traslacin medial del cndilo femoral (MFT), and traslacin lateral del cndilo femoral (LFT) en funcin al ngulo de flexin (FA) en diferentes cargas del tobillo. E = muestra. Las barras de error indican la desviacin estndar. Figura 7 se presentan las grficas de los resultados de las rodillas de origen. Las formas de las curvas a diferentes cargas fueron aproximadamente los mismos dentro de la misma muestra, aunque los valores absolutos fueron cambiados por pequeas cantidades. La rotacin tibial y las dos traslaciones mostr diferencias mximas entre los 90 N y 180N curvas de menos de 2mm y 4mm, respectivamente. Los efectos de la carga del tobillo eran pequeos para la rotacin tibial, del cndilo femoral medial, traslacin del cndilo femoral lateral, y los otros parmetros no se muestran, estn incluidos los de las rodillas. Los patrones generales de las curvas tambin fueron similares a los cambios de carga del tobillo. Por lo tanto, cualquier carga tobillo nico entre 90 N y 180 N debe ser capaz de demostrar las posibles diferencias entre las rodillas diferentes. Las parcelas de los datos mostr que la variabilidad interspecimen fue mayor que la variabilidad entre las cargas en las condiciones ensayadas. En el simulador de la rodilla en s tambin se observ para llegar con ms frecuencia la carga del tobillo de destino en las cargas de ms de 90 N. Adems, la carga del cudriceps fue menos variable que en las cargas del tobillo al menos de

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180 N. Como solucin de compromiso para la estabilidad del sistema, un tobillo objetivo fisiolgico de carga de 130 N podra ser elegido para el estudio. Esto reducira el nmero de ensayos en cuclillas y tambin reducira la probabilidad de dao a los especimen. 4. Precisin de seguimiento ptico Diferentes configuraciones del sistema Vicon fueron analizados con precisin en el seguimiento del desplazamientos de los marcadores reflectivos. Las configuraciones varan segn el nmero de cmaras (de cuatro a ocho), el diseo de las cmaras (ngulo de convergencia ancha o estrecha), la longitud focal del lente de la cmara (de 6 a 12,5 mm) y la distancia al blanco, el volumen de destino (aproximadamente 50 a 120 cm3 ), el dimetro marcador reflexivo (9,5 a 14 mm), y la magnitud de desplazamiento del marcador (0-20 cm). Los desplazamientos medidos por el sistema se compararon con los desplazamientos medidos con el uso de pinzas de mano digital con una diferencia de precisin a 0,01 mm. Los dos marcadores se adjuntan a las pinzas y las pinzas fueron cambiados arbitrariamente a mano en el rea de destino de captura de movimiento con los marcadores espaciados a una distancia bloqueada. Las cmaras miden la distancia a varios segundos de imgenes de vdeo. Los marcadores fueron desplazados despus por una cantidad conocida, las cmaras fueron medida con el uso de las pinzas, y las distancias del sistema de captura de movimiento fue medido de nuevo para encontrar los desplazamientos. Las trayectorias no se filtraron a fin de dar los peor datos de los casos. Las diferencias, o errores, entre los desplazamientos medidos por las cmaras y los medidos con el uso de las pinzas se cuantificaron en cada fotograma de vdeo para los datos sin filtrar. El datos en bruto en el peor de los casos se volvieron a analizar a continuacin, se eliminan primero las trayectorias con una funcin de filtro theWoltering (error medio cuadrado = 10) que se suministra con el software Vicon Nexus, segn lo recomendado por las instrucciones del fabricante. Los datos fueron analizados en el movimiento de la misma manera como se describi anteriormente, y los nuevos valores de error se calcul. El programa Vicon muestra que la configuracin del sistema tuvo un error de la media y la desviacin estndar de 0,06 0,60 mm (n = 7.000 marcos) sin filtrar las trayectorias marcador. Cuando las trayectorias se filtraron, el error se redujo, produciendo errores de 0,03 0,19 mm (n = 7000). Filtrado de los datos redujo el tamao y la variabilidad de error de aproximadamente el 50% y 70%, respectivamente. Antes de este estudio, hemos probado el sistema Vicon en las condiciones previstas de laboratorio y se encontr que el sistema puede medir desplazamientos marcador dentro de 0,60 mm para las trayectorias de filtrado y de 0,19 mm para las trayectorias de filtrado. Esto supone que todas las trayectorias marcador puede ser reconstruido a lo largo del ensayo de captura de movimiento, lo que significa que los marcadores no son completamente bloqueado de la vista. Los errores de medicin se espera que sean menores de movimientos lentos y cuando hay obstruccin de la cmara mnima, como en la configuracin de la cmara utilizada para analizar el simulador de la rodilla cinemtica. El uso de un Woltering (error medio cuadrado = 10) de filtro en las trayectorias de primas fue elegido para el anlisis de los datos de movimientos de Vicon anatmicas.

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Movimiento de traslacin del cndilo medial femoral de traduccin para las rodillas nativas y sustituido (bicruciate de retencin [BCR]) en los ngulos de flexin de diversas cargas de 0 y 130 N. anteroposterior AP =. Las barras de error indican la desviacin estndar. 5. Componente de alineacin Todos los componentes fueron colocados con la ayuda de un sistema de navegacin quirrgica (BrainLAB). La orientacin en los planos coronal y sagital se ejecut como estaba previsto en la estacin de planificacin virtual, con el objetivo en una posicin ortogonal al eje mecnico del fmur y el eje mecnico tibial en el plano coronal y una posicin ortogonal al eje mecnico del fmur para el fmur y la 3 de la flexin del eje tibial mecnico de la tibia, en el plano sagital. La alineacin de rotacin del componente femoral se bas en la lnea posterior del cndilo, la adicin de 3 de rotacin externa. La rotacin del componente tibial se bas en el componente femoral, con la rodilla en extensin completa. Una reconstruccin de la superficie de los componentes protsicos, con base en el segundo (postexperiment) tomografa computarizada, se hizo, y las posiciones fueron calculados en el sistema de coordenadas del fmur y la tibia. Estas posiciones se muestran en la Tabla II. Las posiciones medias reales de los componentes tibial y femoral en el plano coronal se encontraban dentro de un grado de error de la posicin deseada (0). La diferencia mxima fue de 3,2 en la tibia y 2,5 en el fmur. La media compuesta posicin de la alineacin femorotibial corona fue de 0,2, segn los clculos de la tomografa computarizada postexperimental. Tericamente, esta posicin compuesta por el componente femorotibial debe coincidir con la alineacin de la extremidad medida de forma independiente con los marcos de seguimiento ptico. La ltima columna de la Tabla II muestra la diferencia

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entre los valores obtenidos con estos dos mtodos independientes. La informacin de desviaciones y diferencias entre las mediciones reflejan los errores acumulativos siguientes: Error del sistema de navegacin quirrgica Bloqueo del error quirrgico de posicin corte de error de ejecucin quirrgica de hueso El error de medicin en la exploracin de la tomografa computarizada postoperatoria Posicionamiento de error en la plataforma de la rodilla (varo o valgo no deseados debido al estrs sobre una posicin incorrecta en el los contenedores del fmur o la tibia) Desequilibrio de ligamento Error de medicin con el sistema Vicon Error en el clculo de transformaciones de coordenadas

Movimiento de traslacin del cndilo femoral lateral para las rodillas nativos y sustituido (bicruciate de retencin [BCR]) en los ngulos de flexin de diversas cargas de 0 y 130 N. AP = anteroposterior. Las barras de error indican la desviacin estndar. Como se inform de las desviaciones son pequeas, se puede concluir que la configuracin metodolgica y la secuencia de las mediciones y clculos son robustos. Adems, todas las muestras se colocaron dentro de los 3 de varo o valgo de error en el plano coronal, clnicamente considerado como una alineacin perfecta. En el plano sagital, la desviacin media y estndar de la flexin fue de 2.4 3.2 para el componente femoral y 1.4 2.9

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para el componente tibial. En el plano horizontal (alineacin de rotacin), la alineacin media del componente femoral fue de 0,3 1,8 . 6. Estudio Debilidades El modelo tiene sus debilidades intrnsecas. Muestras de cadveres que son a menudo difciles de obtener. Las muestras pueden estar en un estado debilitado si el donante era de edad avanzada o tena una enfermedad crnica. La calidad del tejido puede degradarse con el tiempo. A medida que la instalacin es a base de mano de obra intensiva y requiere mucho tiempo, el nmero de pruebas que pueden llevarse a cabo por espcimen es limitado. La carga simulada en cuclillas es un movimiento reproducible, pero ciertamente no refleja todo el espectro de movimientos de la rodilla de la vida cotidiana. Por ltimo, la interaccin compleja entre los isquiotibiales y los cudriceps no puede ser totalmente modelados, y las fuerzas reales en vivo ejercida por los msculos isquiotibiales son desconocidos. Anlisis estadstico Dentro de cada grupo de experimenteo de retencin y experimento de de muestras estabilizadas, la cinemtica antes y despus de la artroplastia total de rodilla se compararon con el uso de un anlisis del modelo lineal general de la varianza para muestras desiguales y tambin a travs de los ngulos de flexin. Las comparaciones pareadas de los datos se hicieron con el uso del mtodo de Tukey. Para todas las pruebas, la significacin se fij en una p menor e igual a 0,05. Fuente de Financiamiento Este experimento se llev a cabo en el Centro Europeo para la Investigacin de la rodilla, patrocinado por Smith & Nephew. RESULTADOS: Las propiedades de movimiento de traslacin femoral anteroposterior medial y lateral (traslacin del cndilo femoral medial, traslacin del cndilo lateral del fmur) contra el ngulo de flexin se muestran en la Figuras 8-A y 8-B para prtesis bicruzados de retencin y en Las figuras 9-A y 9-B para bicruciate prtesis estabilizada. El anlisis de varianza mostr que, en promedio, la rotacin tibial de la rodilla remplazada fue de 3,4 ms rotacin interna (p <0,001) de lo que era en la rodilla nativos, mientras que la traslacin del cndilo femoral medial anterior fue de 3,0 mm mayor (p <0,001 ) de lo que era en la rodilla nativa. La carga del cuadriceps fue de 48 N ms pesado que la rodilla reeplazada (p = 0,037). La traslacin del cndilo lateral femoral no fue significativamente diferente entre las rodillas reemplazadas y nativas. No se encontraron diferencias entre los pares de rodillas de las nativos y las rodillas reemplazadas en ngulo de flexin. Se ha encontrado una relacin significativa entre el ngulo de flexin y la traslacin del cndilo femoral lateral entre las rodillas nativos y reemplazadas (p = 0,002), pero no para la traslacin del cndilo femoral medial.

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Comparacin real de las rodillas Bicruzadas y estabilizadas. El anlisis de varianza mostr que, en promedio, la rotacin tibial de la rodilla reemplazsa fue de 3,6 ms de rotacin interna (p <0,001) de lo que era en la rodilla nativas, mientras que la traslacin del cndilo femoral medial fue de 2.5 mm mas (p <0,001) de lo que era en la rodilla de origen. No hubo diferencias significativas en la carga del cudriceps entre las rodillas nativaos y reemplazadas. No se encontraron diferencias entre los pares de las rodilas nativas y rodillas reemplazadas diferencias del ngulo de flexin. La traslacion Medial del cndilo femoral y la traslacin lateral del cndilo femoral presentaron una relacion con el ngulo de flexin de las rodillas nativas y las reemplazadas (p <0,001). Desde 0 al 120 de la flexin, los rangos medios de movimiento para la rotacin tibial, la traslacin del cndilo medial del femoral, traslacion del cndilo femoral lateral, respectivamente, todas son significativamente ms alta para la rodilla reemplazda (p <0,001) en 4.8, 6.9mm, y 6.8mm para la rodilla nativa y 9,7, 12,9 mm y 16,3 mm para el bicruzado y estabilizado de la rodilla reemplazda. DISCUSIN: Ambos propiedades de bicruzado - retencin de la rodillas reemplazada reproduce curvas cinemticas similares a las rodillas de origen. Sin embargo, tambin mostr algunas diferencias tanto en los valores absolutos de la cinemtica en comparacin con las rodillas nativa, de 3 mm a ms de la rotacin tibial interna y 2-3 mm o mas de la traslacin anterior del condilo. En general, la cinemtica de bicruzado retencin de las rodillas reemplazadas mostraron pequeas desviaciones respecto a las de las rodillas de origen. Por el contrario, oblig a la traslacin y posterior reversin femoral de la rodilla nativos, cuando ambos fueron probados en la condicin de carga. La sustitucin mecnica con una cmara y despus del sistema complejo del ligamento cruzado no permite a la rodilla seguir los cambios que se inducen en la rodilla nativos por el msculo de carga. En general, la cinemtica de la rodilla reemplazda no tiene ms variables las de la rodilla nativa. En el caso de la rotacin bicruzado - retencin tibial, la cinemtica fueron variables, incluso menos de lo que fueron en la rodilla de origen. En cuanto a la carga cudriceps, las rodillas bicruzadas - estabilizadas mostr una carga 48 N promedio ms alto durante la simulacin de sentadilla que hizo las rodillas nativas, mientras que las rodillas bucruzadas estabilizadas no mostraron ninguna diferencia significativa. Esto puede explicarse por los brazos cudriceps presenta diferentes momentos en los dos implantes. La rodilla bicruciada estabilizada mostr retroceso mayor del fmur, lo que alarga la distancia entre las inserciones tibial de los cudriceps y los puntos de contacto femorotibial. Efectivamente, esto dara a los cuadriceps un brazo de palanca ms grande con el que tire la rodilla en extensin. As, por los mismos movimientos, una fuerza ms pequea cudriceps sera necesario en una rodilla bicruzada estabilizada en comparacin con la fuerza que se necesitara en una rodilla bicruzada de retencin. En conclusin, el modelo descrito permite la medicin precisa de la posicin del fmur, la tibia y la rtula en funcin del tiempo, y, como tal, puede ser utilizado para analizar la cinemtica pasiva de la rodill, la carga, la alineacin, y el ligamento (a) isometrico de la rodilla nativas y la

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prtesis de rodilla. La comparacin de los casos entre el valor preoperatorio y postoperatorio es posible. La estabilidad del sistema, capacidad de repeticin, la sensibilidad de la carga, y la precisin se han determinado a travs de pruebas repetidas e independientes controles dobles. El estudio de la cinemtica de la rodilla a travs del trabajo del cadver contribuye a una mejor comprensin de la funcin normal y patologa de la articulacin y complementa los resultados obtenidos a travs de otros metodologas in vitro e in vivo. REFERENCIAS: 1. Pinskerova V, Maquet P, Freeman MAR. Annotation; writings on the knee between 1836 and 1917. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:1100-2. 2. Frankel VH, Burstein AH, Brooks DB. Biomechanics of internal derangement of the knee. Pathomechanics as determined by analysis of the instant centers of motion. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:945-62, 977. 3. Soudan K, Van Audekercke R, Martens M. Methods, difficulties and inaccuracies in the study of human joint kinematics and pathokinematics by the instant axis concept. Example: the knee joint. J Biomech. 1979;12:27-33. 4. Grood ES, Suntay WJ. A joint coordinate system for the clinical description of threedimensional motions: application to the knee. J Biomech Eng. 1983;105: 136-44. 5. Bull AM, Amis AA. Knee joint motion: description and measurement. Proc Inst Mech Eng H. 1998;212:357-72. 6. 6. Hollister AM, Jatana S, Singh AK, Sullivan WW, Lupichuk AG. The axes of rotation of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1993;290:259-68. 7. 7. Churchill DL, Incavo SJ, Johnson CC, Beynnon BD. The transepicondylar axis approximates the optimal flexion axis of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1998;356:111 8. Iwaki H, Pinskerova V, Freeman MAR. Tibiofemoral movement 1: the shapes and relative movements of the femur and tibia in the unloaded cadaver knee. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:1189-95. 9. Eckhoff D, Hogan C, DiMatteo L, Robinson M, Bach J. Difference between the epicondylar and cylindrical axis of the knee. Clin Orthop Relat Res. 2007;461:238-44. 10. Banks SA, Hodge WA. Accurate measurement of three-dimensional knee replacement kinematics using single-plane fluoroscopy. IEEE Trans Biomed Eng. 1996;43:638-49. 11. Komistek RD, Dennis DA, Mahfouz M. In vivo fluoroscopic analysis of the normal human knee. Clin Orthop Relat Res. 2003;410:69-81. 12. Lu TW, Tsai TY, Kuo MY, Hsu HC, Chen HL. In vivo three-dimensional kinematic of the normal knee during active extension under unloaded and loaded conditions using single-plane fluoroscopy. Med Eng Phys. 2008;30:1004-12. 13. Moro-oka TA, Hamai S, Miura H, Shimoto T, Higaki H, Fregly BJ, Iwamoto Y, Banks SA. Dynamic activity dependence of in vivo normal knee kinematics. J Orthop Res. 2008;26:428-34. 14. Karrholm J, Brandsson S, Freeman MAR. Tibiofemoral movement 4: changes of axial rotation caused by forced rotation at the weight-bearing knee studied by RSA. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:1201-3.

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15. Hill PF, Vedi V, Williams A, Iwaki H, Pinskerova V, Freeman MAR. Tibiofemoral movement 2: the loaded and unloaded living knee studied by MRI. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:1196-8. 16. Nakagawa S, Kadoya Y, Todo S, Kobayashi A, Sakamoto H, Freeman MAR, Yamano Y. Tibiofemoral movement 3: full flexion in the living knee studied by MRI. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:1199-2009 17. Johal P, Williams A, Wragg P, Hunt D, Gedroyc W. Tibio-femoral movement in the living knee. A study of weight bearing and non-weight bearing knee kinematics using interventional MRI. J Biomech. 2005;38: 269-76. 18. Kinzel GL, Gutkowski LJ. Joint models, degrees of freedom, and anatomical motion measurement. J Biomech Eng. 1983;105:55-62. 19. Victor J, Hoste D. Image-based computer-assisted total knee arthroplasty leads to lower variability in coronal alignment. Clin Orthop Relat Res. 2004;428: 131-9. 20. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. How precise can bony landmarks be determined on a CT scan of the knee? Knee. 2009 Feb 4 [Epub ahead of print].

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