SALUD Y BIODIVERSIDAD: RELACIONES Y SITUACIN EPIDEMIOLGICA EN YUCATN

Mara Dolores Cervera Montejano Departamento de Ecologa Humana Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional (CINVESTAV). Unidad Mrida

En Durn, R. y Mndez, M. (Eds.) Diversidad y desarrollo humano en Yucatn. CICY, PPD-FMAM, CONABIO, SEDUMA, Mrida, Yucatn (en prensa)

SALUD Y BIODIVERSIDAD: RELACIONES Y SITUACIN EPIDEMIOLGICA EN YUCATN

Mara Dolores Cervera Montejano

A lo largo de su historia, la humanidad ha experimentado cambios en las formas de enfermar y morir, o transiciones epidemiolgicas, que se relacionan con las grandes transformaciones ambientales de origen antrpico y los procesos de diferenciacin social concomitantes.(1) La primera transicin ocurre al desarrollarse la agricultura y se caracteriza por el surgimiento de las infecciones y el hambre como principales causas de enfermedad y muerte. La segunda se distingue por la emergencia de las enfermedades crnicodegenerativas (cardiovasculares y cncer, por ejemplo) como causas principales de morbi-mortalidad. Con esta transicin, la mortalidad materna y de menores de cinco aos se reduce drsticamente. En pases europeos y en Estados Unidos inicia con la Revolucin Industrial y se asocia a mejoras en las condiciones de vida; en pases en desarrollo surge despus, es ms prolongada, y se relaciona con tecnologa mdica (terapia de rehidratacin oral, inmunizaciones y antibiticos) y con inequidad social. A partir de la dcada de 1980, aparecen las enfermedades infecciosas emergentes (por ejemplo, VIH/SIDA e influenza aviar) y reemergentes (por ejemplo, clera, tuberculosis). En Mxico la transicin inicia entre las dcadas de 1930 y 1950. Se caracteriza por seguir una trayectoria polarizada y de larga duracin al registrar una superposicin prolongada sobre la transicin anterior, el resurgimiento de enfermedades infecciosas como dengue y clera, y una fuerte diferenciacin de las causas de morbi-mortalidad por regiones y estratos sociales resultado de la desigualdad social.(2) Relacionados con las transiciones, se presentan cambios en los patrones alimentarios y de actividad fsica o transiciones nutricionales (3). A la segunda transicin epidemiolgica se asocia el aumento en el consumo de carbohidratos y grasas, que se refleja en el aumento de sobrepeso y obesidad, lo que contribuye significativamente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, hipertensin y diabetes mellitus. El cambio nutricional ocurre en Europa y Estados Unidos varias dcadas antes que en pases en desarrollo. En stos, el cambio es ms acelerado; la rapidez se atribuye a la

occidentalizacin de la dieta (consumo alto de grasas saturadas, azcar refinada y alimentos procesados y bajos en fibra) como resultado de procesos de urbanizacin y globalizacin de los mercados y las comunicaciones. Al mismo tiempo, en estos pases persiste la desnutricin que, cuando se presenta durante el desarrollo fetal y los primeros aos de vida, contribuye a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y sobrepeso.(3) Mxico presenta uno de los cambios ms tardos en latinoamrica.(4) El mayor aumento de sobrepeso y obesidad ocurre a principios del siglo XXI, en especial entre la poblacin de bajos ingresos, y constituye un serio problema de salud pblica. La desnutricin ha disminuido pero es todava un problema serio, en particular entre la poblacin indgena de las reas rurales.

Prdida de biodiversidad y panorama epidemiolgico El panorama epidemiolgico actual refleja el creciente deterioro ambiental y la profundizacin de la desigualdad social que caracterizan la internacionalizacin o globalizacin de los mercados. El deterioro ambiental se relaciona con enfermedades tanto infecciosas como crnico-degenerativas (cncer, enfermedad pulmonar crnica obstructiva, enfermedad isqumica del corazn), aunque la desigualdad social matiza su presencia e impacto en las poblaciones. En particular, la prdida de biodiversidad se relaciona con un aumento de enfermedades infecciosas -en especial las zoonosis- al provocar cambios en el nmero de agentes infecciosos, hospederos y vectores, en las interacciones entre organismos y en el grado de exposicin de las poblaciones a patgenos. La relacin se ha mostrado para malaria, leishmaniasis, enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas, rabia, tripanosomiasis y fiebre del Nilo occidental.(5,6,) La occidentalizacin de la dieta se asocia con reduccin de la diversidad alimentaria y con prdida de biodiversidad, como resultado del reemplazo del policultivo tradicional de especies locales por un limitado nmero de especies asociadas a la agricultura comercial.(4) Actualmente se enfatiza la relacin entre occidentalizacin de la dieta y aumento de sobrepeso y obesidad por las proporciones epidmicas que stos han alcanzado. Sin embargo, la transformacin de la agricultura de subsistencia a

agricultura comercial en pases en desarrollo tambin ha contribuido al aumento de la desnutricin en poblaciones rurales, al sustituirse la dieta tradicional por alimentos baratos de bajo contenido nutricional e incrementarse la dependencia hacia el mercado. Es de notarse que la desnutricin no aument cuando se mantuvieron prcticas tradicionales de policultivo y produccin para autoconsumo; es decir, cuando se mantuvo la diversidad biolgica y de la dieta. (7) En un estudio realizado en localidades costeras y ganaderas de Yucatn, la mayor frecuencia de desnutricin se asoci a menor biodiversidad.(8) Las formas actuales de produccin de alimentos, por tanto, tienen consecuencias sobre la biodiversidad y sobre la salud humana. Al incrementarse el sobrepeso y la obesidad, se incrementa el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensin y dislipidemias (alteraciones en la concentracin de lpidos en sangre). La desnutricin, aun leve y moderada, se asocia con 56% de las muertes de menores de cinco aos en el mundo desarrollo emocional y cognitivo. (9) y tiene consecuencias adversas sobre el

Mortalidad y nutricin en Yucatn: quines, dnde y cmo? En la Tabla I se presenta informacin sobre mortalidad general, mortalidad infantil, ndice de riesgo nutricional, poblacin indgena e ndice de marginacin desagregada por regin productiva (metropolitana, costera, henequenera, ganadera, frutcola y milpera), as como del estado y el pas para 2005. a) El estado Yucatn sigue siendo el estado con mayor porcentaje de poblacin hablante de lengua indgena en el pas, a pesar de que en 2005 por primera vez disminuy en nmeros absolutos y no slo en proporcin. En ese mismo ao, como en 1990, 1995 y 2000, present marginacin alta y ocup el undcimo lugar en el contexto nacional. De acuerdo a su situacin epidemiolgica, el proceso de transicin se caracteriza por ser ms tardo, lento y polarizado. La mortalidad materna e infantil (menores de un ao) ha disminuido como en el resto del pas. La primera pas de 42 defunciones por 10 000 nacidos vivos registrados (nvr) en 1932 a 5.4 en 1990. Sin embargo, aument en los diez aos siguientes hasta

llegar a una tasa de 7.3 por 10 000 nvr (6.1 a nivel nacional) en 2000 y luego disminuir a 5.7 (6.3 a nivel nacional) en 2005. La mortalidad infantil pas de 160 defunciones por 1 000 nvr en 1930 a 11.6 en 2005 (16.6 a nivel nacional) y ha presentado una tendencia constante a la baja.(10) As, actualmente las tasas materna e infantil estaran por debajo de las nacionales. Sin embargo, es probable que el subregistro sea mayor en Yucatn. En el caso de la mortalidad infantil, de acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) para 2005 nacional (Tabla I). La tasa de mortalidad general de Yucatn es mayor que la nacional. En el estado, las enfermedades isqumicas del corazn y las enfermedades cerebrovasculares cobran mayor cantidad de vidas, mientras que la diabetes mellitus y las enfermedades hipertensivas son causantes de un nmero mucho menor de defunciones. Es notable la elevada tasa de mortalidad por cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado, especialmente porque en su gran mayora son consecuencia del consumo excesivo de alcohol. Se encuentran diferencias menores en las tasas de tumores malignos y de enfermedades pulmonares obstructivas crnicas. La magnitud de las diferencias en las tasas de enfermedades infecciosas y desnutricin es menor que la observada para las enfermedades crnico-degenerativas. Las correspondientes a enfermedades infecciosas intestinales, influenza y neumona y desnutricin estn por encima de las nacionales. Aunque esta ltima afecta principalmente a los menores de cinco aos, es tambin un problema entre la poblacin de 65 aos y ms, tanto en el estado como en el pas. La anemia y la septicemia (infeccin bacteriana en la sangre) presentan tasas ligeramente mayores que las nacionales. En cambio, el nmero de muertes debidas a afecciones perinatales es mucho menor que para el conjunto del pas. En 2000, Yucatn present un ndice de riesgo nutricional alto, al igual que en 1990 y 1995, pero adems la situacin nutricional empeor en la ltima dcada del sigo pasado.(12) En 2000, 101 de sus 106 municipios tenan un riesgo de desnutricin alto, muy alto o extremo. La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 reporta que 20.3% de los menores de cinco aos presentaba talla baja, 7.5% peso bajo, 0.9% bajo peso
(11)

, la tasa del estado estara ligeramente por arriba de la

para la talla y 10% sobrepeso; entre los nios de 5 a 11 aos, 23.6% presentaba talla baja y 36.3% sobrepeso u obesidad; de la poblacin de 12 a 19 aos, 38.2% tena sobrepeso u obesidad y entre la poblacin de 20 aos en adelante, 74.4% tena sobrepeso u obesidad. Todas estas cifras son mayores que las nacionales, con excepcin del peso para la talla.(13) De las enfermedades emergentes-reemergentes, la tasa de mortalidad por tuberculosis es menor a la nacional y la debida a VIH/SIDA es similar. Sin embargo, Yucatn ocupa el cuarto lugar a nivel nacional por nmero de casos acumulados (incidencia acumulada) hasta junio de 2007, con una tasa de 147.1 por 100 000 habitantes, muy por encima de la nacional de 103.6.(14) La tasa de mortalidad por insuficiencia renal est ligeramente por debajo de la nacional, no obstante que uno de los factores de riesgo es la litiasis urinaria (clculos en riones o vas urinarias), enfermedad que se presenta con mucha mayor frecuencia en el Yucatn que en el resto del pas pues se asocia a la dureza del agua, entre otros factores.(15) Las muertes por accidentes y agresiones son menos frecuentes, no as las debidas a suicidio: Yucatn es uno de los estados con ms muertes por esta causa. Se ha aducido que podra haber una relacin con la diosa maya del suicidio, Xtab. Sin embargo, hasta ahora no se han investigado a profundidad las causas.

b) Las regiones productivas La proporcin de poblacin indgena vara entre 13.2% y 74.7%. De acuerdo con el criterio de la Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas, slo las regiones metropolitana y costera del estado no son indgenas (menos de 40% de poblacin indgena). De acuerdo con el criterio del CONAPO (2000), las regiones metropolitana y costera tienen presencia indgena escasa (de 10 a 39%); las regiones henequenera, ganadera y frutcola tienen presencia media (entre 40 y 69%); y la regin milpera tiene presencia indgena predominante (70% y ms). Al igual que en el resto del pas, a mayor presencia indgena, mayor marginacin. Segn el criterio del CONAPO (2006), la regin metropolitana presenta marginacin media; la regin costera, marginacin baja; y las regiones henequenera, ganadera, frutcola y milpera registran marginacin alta. De los seis municipios con marginacin muy alta en el estado, tres se

ubican en la regin milpera y tres en la frutcola. Las variaciones en la forma de morir y en el riesgo de padecer desnutricin sugieren un mayor avance de la transicin epidemiolgica en las regiones metropolitana y costera; un mayor atraso en las regiones milpera y ganadera; y una mayor polarizacin en las regiones henequenera y frutcola, especialmente en la henequenera. El orden de las tasas de mortalidad infantil de menor a mayor corresponde al orden del porcentaje de poblacin indgena. La correspondencia entre mortalidad infantil y marginacin es similar, excepto que se invierte el orden de las regiones ganadera y frutcola. En el caso de la mortalidad general, las tasas ms bajas se presentan en las regiones con mayor presencia indgena. Las tasas de mortalidad por enfermedades crnico-degenerativas son mayores en las regiones metropolitana, costera y henequenera, siendo algunas ms altas que las estatales. La regin metropolitana destaca por su tasa de enfermedades isqumicas, en tanto las regiones henequenera y costera por sus tasas de diabetes mellitus y cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado, especialmente la henequenera. La regin frutcola presenta tambin una tasa de mortalidad por diabetes alta y el mayor nmero de defunciones debidas a enfermedades cerebrovasculares. Las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas cobran ms vidas en las regiones costera y milpera; y la insuficiencia renal, en la ganadera. Las tasas ms altas de mortalidad por enfermedades infecciosas y desnutricin as como las debidas a problemas que afectan a los menores de cinco aos (afecciones perinatales y malformaciones, deformidades y anomalas) se concentran en las regiones con presencia indgena media y predominante y con marginacin alta, con dos excepciones: las defunciones por influenza y neumona son ms frecuentes en las regiones metropolitana y costera; y las debidas a afecciones perinatales, en la costera. Las regiones metropolitana y costera tendran un riesgo alto y el resto muy alto. Entre estas ltimas, los valores del ndice para las regiones milpera y frutcola son ms cercanos al lmite inferior de la categora de riesgo extremo; es decir, el riesgo de los nios a padecer desnutricin es notablemente ms alto en estas regiones. De las enfermedades emergentes/reemergentes, la regin costera presenta una tasa mucho ms alta de mortalidad por VIH/SIDA, la cual, incluso, casi duplica la estatal

y la nacional. Le siguen las regiones metropolitana y ganadera. Esta ltima presenta la tasa ms alta de defunciones por tuberculosis, seguida por la regin milpera. Las tasas de mortalidad por accidentes y agresiones muestran pequeas variaciones. En la regin milpera se encuentra el mayor nmero de defunciones debidas a los primeros y en la henequenera las debidas a las agresiones. Las tasas ms altas de suicidio se encuentran en las regiones metropolitana, costera y henequenera.

Dnde estamos? El panorama del estado refleja la complejidad de las transiciones epidemiolgica y nutricional en nuestro pas.(2,4) Se caracteriza por su mayor presencia indgena asociada a marginacin alta. De ah que la transicin epidemiolgica sea ms tarda, lenta y polarizada, al presentarse tasas ms altas de enfermedades crnico-degenerativas, infecciosas y desnutricin. Una excepcin la constituye la diabetes mellitus que ocupa el tercer lugar como causa de defuncin, mientras que a nivel nacional es ya la primera causa. La otra excepcin son las afecciones perinatales cuya tasa se encuentra por debajo de la nacional. La magnitud de los problemas nutricionales es mayor que en el conjunto del pas y se refleja en las causas de mortalidad. Las variaciones en el momento de la transicin entre regiones permiten apreciar mejor la asociacin poblacin indgena-marginacin. Las tasas ms altas de mortalidad por enfermedades crnico-degenerativas se encuentran en regiones con menor poblacin indgena y marginacin, mientras que el mayor riesgo de desnutricin y de morir por enfermedades infecciosas, desnutricin y problemas perinatales y genticos se encuentra donde la presencia indgena y la marginacin son mayores. Estas variaciones deben entenderse en el contexto del modelo de desarrollo que al tiempo que deteriora el ambiente, incrementa o al menos mantiene la desigualdad social. El mayor avance de la transicin en las regiones metropolitana y costera refleja, por una parte, la concentracin de la riqueza, en especial en la ciudad de Mrida que es el principal polo de atraccin para la poblacin rural. Aqu la fraccin de la poblacin con mejores condiciones de vida ha finalizado la transicin y la poblacin migrante est sujeta a los efectos de la superposicin de etapas. La regin costera experiment un fuerte crecimiento econmico hasta que, a partir de los aos noventa, sobrevino la

crisis.(16) Un estudio realizado a principios de esa dcada mostr una baja frecuencia de desnutricin en menores de seis aos.(17) Los efectos de la crisis, aunados a la inmigracin proveniente de las regiones henequenera y ganadera, se reflejaron en el incremento de la mortalidad infantil en varios municipios entre 1990 y 2000.(18) La transicin aparece ms tardamente en las regiones milpera y ganadera. En la primera, aunque la principal actividad agrcola es la produccin para el autoconsumo, hay una tendencia al abandono de la milpa ante la necesidad de obtener recursos pecuniarios y la falta de programas que aprovechen saberes y prcticas locales. La regin ganadera se form a partir de la intensa transformacin y el despojo, a manos de pequeos propietarios, de un rea donde predominaba la milpa.(19) En ambos casos, la poblacin maya atraviesa la transicin en medio de los acelerados cambios derivados del proceso de globalizacin. La mayor polarizacin se encuentra donde ocurrieron las primeras transformaciones a la agricultura comercial y donde, en la actualidad, se ubican las localidades con mayor emigracin a los Estados Unidos. Las diferencias en las que se dio el cambio y el desarrollo posterior explicaran la mayor polarizacin en la regin henequenera. La historia y circunstancias actuales de las regiones son distintas, pero, en mayor o menor medida, comparten las consecuencias de los cambios en la dieta: sobrepeso y obesidad en presencia de desnutricin y prdida de biodiversidad. Los cambios afectan especialmente a la poblacin de menores ingresos que constituye la mayora del estado. Por tanto, es muy probable que la polarizacin y la duracin de la transicin epidemiolgica se mantengan o, inclusive, aumenten. La extensin de la cobertura de los servicios de salud y el impacto positivo de programas asistenciales como Oportunidades no son suficientes para mejorar este panorama. Por ejemplo, se contempla ya la posibilidad de que este ltimo programa contribuya al aumento del sobrepeso entre los beneficiarios.(20)

Literatura citada 1. Swedlund, A.C. and G.J. Armelagos. (Editores). 1990. Disease in populations in transition. Anthropological and epidemiological perspectives. Bergin & Garvey, New York.

2. Frenk, J., T. Frejka, J.L. Bobadilla, C. Stern, M. Lozano, J. Seplveda and M. Jos. 1991. The epidemiologic transition in Latin America. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana 111(6):485-496. 3. Popkin, B.M. 2002. An overview on the nutrition transition and its health implications: the Bellagio Meeting. Public Health Nutrition 5(1a):93-103. 4. Rivera, J.A., S. Barquera, F. Campirano, I. Campos, M. Safdie and V. Tovar. 2002. Epidemiological and nutritional transition in Mexico: rapid increase of noncommunicable chronic diseases and obesity. Public Health Nutrition 5(1a):113-122. 5. Dobson, A., I. Cattadori, R.D. Holt, R.S Ostfeld, F. Keesing, K. Krichbaum, J.R. Rohr, S.E. Perkins and P.J. Hudson. 2006. Sacred cows and sympathetic squirrels: The importance of biological diversity to human health. PLoS Medicine 3(6):e231. DOI: 210.1371/journal.pmed.0030231. 6. Patz, J.A., P. Daszak, G.M. Tabor, A.A. Aguirre, M. Pearl, J. Epstein, N.D. Wolfe, A.M. Kilpatrick, J. Foufopoulos, D. Molyneus and D.J. Bradley. 2004. Unhealthy landscapes: policy recommendations on land use change and infectious disease emergence. Environmental Health Perspectives 112(10):1092-1098. 7. Dewey, K.G. 1989. Nutrition and the commoditization of food systems in Latin America and the Caribbean. Social Science and Medicine 28:415-424. 8. Murgua, R.E., R. Gutirrez and R.M. Mndez. 1990. Childhood nutritional status and biodiversity changes in Yucatn, Mxico. Journal of Human Ecology 2:67-83. 9. Pelletier, D.L., E.A. Frongillo Jr., D.C. Schroeder and J.P. Habitch. 1995. The effects of malnutrition on child mortality in developing countries. Bulletin of the World Health Organization 73:443-448. 10. Cervera, M.D. y R.M. Mndez. 1999. Panorama epidemiolgico. En: Atlas de procesos territoriales de Yucatn. Facultad de Arquitectura, Universidad Autnoma de Yucatn, Mxico. Pp. 63-73. 11. CONAPO. 2007. Estimacin de la mortalidad infantil para Mxico, las entidades federativas y los municipios 2005. Base de datos. Consejo Nacional de Poblacin. http://www.conapo.gob.mx/entrada/tmi_mun_2005.pdf (30 de septiembre de 2007). 12. Roldn, A., A. Avila, A. Chvez, M. Alvarez, M. Muoz y T. Shamah. 2003. Regionalizacin de la situacin nutricional en Mxico. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn y Sociedad Latinoamericana de Nutricin, Mxico, D.F. http://www.slan.org.mx/imm.asp

13. Shamah-Levy, T., S. Villalpando-Hernndez y J.A. Rivera-Dommarco. 2007 Resultados de nutricin de la ENSANUT 2006. Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca. 14. SSA. 2007. Panorama epidemiolgico del VIH/SIDA. Yucatn 2007. Secretara de Salud. http://www.salud.yucatan.gob.mx/images/stories/pdf/Panorama%20Epidemiologico% 20VIH.pdf (30 de noviembre de 2007). 15. Medina-Escobedo, M., M. Zaidi, E. Real-de Len y S. Orozco-Rivadeneyra. 2002. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatn, Mxico, para litiasis urinaria. Salud Pblica de Mxico 44:541-545. 16. Par, L. y Fraga, J. 1994. La costa de Yucatn: desarrollo y vulnerabilidad ambiental. Instituto de Investigaciones Sociales, UNAM, Mxico, D.F. 17. Murgua, R.E. 1991. Deteccin y alerta temprana de desnutricin. Reporte de investigacin presentado a Inter-American Foundation, Mrida, Mxico. 18. Mndez, R.M., A. Garca y M.D. Cervera. 2004. Mortalidad infantil y marginacin en Yucatn. Investigaciones Geogrficas 54:140-163. 19. Fraga, J. y Cervera, M.D. 2003. Una aproximacin a la construccin de un paisaje costero en el rea maya. En: Colunga-G. M., P. y A. Larqu S., (Editores). Naturaleza y sociedad en el rea maya: Pasado, presente y futuro. Academia Mexicana de Ciencias y Centro de Investigacin Cientfica de Yucatn, Mxico, D.F. Pp. 175-188. 20. Olaiz-Fernndez, G., J. Rivera-Dommarco, T. Shamah-Levy, R. Rojas, S. Villalpando-Hernndez, M. Hernndez-Avila y J. Seplveda-Amor, (Editores). 2006. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico. http://www.insp.mx/ensanut/

10